commission éthique APSIC - congress

Atelier 9
Accompagnement de fin de vie
aux soins intensifs
Prof. Bara Ricou – Valérie Gardaz
Soins Intensifs – APSI – Genève
Journées Nationales des Soins Palliatifs 2011
CHUV – Lausanne, 1er décembre 2011
Les patients meurent aussi aux Soins Intensifs…
Genève
 Admissions: 3400-3600 / année
 Décès:
5–8%
= 180 – 300 patients/ année
=
3 – 6 patients /semaine …!!
 Canton : 3000-3100 décès / année
 10% de la population genevoise décède aux SI
SI
Bellerive
• aux HUG
REPUBLIQUE
ET CANTON
DE GENEVE
reste HUG
ETHICUS study - 37 ICUs/17 European countries
Life support was limited
– in 73% of study patients
– in 10% of ICU admissions
range
•
•
•
•
•
Unsuccessful CPR
Brain death
Withholding
Withdrawing
SDP
20 %
8%
38 %
33 %
2%
(5-48%)
(0-15%)
(16-70%)
(5-69%)
(0-19%)
Sprung C. JAMA 2003
Patients’ death - Burnout of caregivers
Switzerland: ICUs - high risk of burnout
 41% nurse-assistants
 28% nurses
 31% physicians
Known associated factors
 Mortality
 End-of-life care
 Conflicts
Poncet MC. AJRCCM 2007
Merlani P, Ricou B. AJRCCM 2011
Accompagnement de fin de vie aux soins intensifs:
aspects éthiques, légaux, déontologiques et pratiques
Situation clinique
 Homme, 22 ans, BSH, transféré aux urgences suite à un
accident de voiture à haute énergie cinétique (voiture
contre arbre)
 Intubé sur site par le SAMU (Glasgow 5/15)
 Total body CT:
lésions graves avec séquelles prévisibles
• multiples contusions hémorragiques au niveau du tronc
• œdème cérébral important
• fracas facial
Aux soins intensifs
 PIC labiles, motivant une sédation profonde:
• Propofol
• Fentanyl
 Imagerie:
• augmentation
de l‘œdème cérébral
• compression du tronc +++
Evolution à J8
• Patient intubé et ventilé
• PIC stables à 18 mmHg, sédation stoppée depuis 72
heures, coma (Glasgow 4 / 15)
• IRM: multiples plages de nécrose au niveau du tronc
cérébral, mésencéphalique et bi-hémisphérique
• EEG pathologique
Les questions à aborder d’un point de vue social
 Qui sont les proches du patient ?
Père, mère et frère du patient
 Les valeurs importantes pour le patient ?
Ils le décrivent comme quelqu’un d’actif, plein de vie
Spontanément ils nous demandent de ne pas faire « d’acharnement
thérapeutique » car il ne l’aurait jamais souhaité
 A-t-il un médecin traitant ?
Oui, l’hypothèse d’une telle situation jamais abordée
 A-t-il des directives anticipées ?
Non
Cadre éthique et légal
 Ethique
 Loi
 Directives de l’Académie Suisse des Science
Médicales (ASSM)
 Pronostic
Ethique: les principes à respecter
 Autonomie :
• Expression de la volonté présumée du patient
– Directives anticipées
– Volonté exprimée à travers les proches « il n’aurait jamais voulu ça »
 Bénéficience :
• Offrir le meilleur traitement possible
– Maintien de la vie à tout prix quelque soit le pronostic
– Valeur sacrée de la vie
 Non maléficience :
• La poursuite de ces traitements peuvent amener de la souffrance aussi
– Etat comateux, neurovégétatif
– Séquelles sévères – handicap neurocognitif, moteur
 Justice :
• On ne peut pas ne pas prendre de décision
– Équité et disponibilité de soins intensifs pour tous
Dans cette situation, les éléments décisifs d’un
point de vue éthique
• Principe de non-maléficience – séquelles irréversibles
• Principe d’autonomie – à travers sa famille
Lois : CPS 114
 Abstention, non escalade
 Retrait thérapeutique
Euthanasie passive
 Retrait thérapeutique
 + antalgie/sédation afin d’alléger les souffrances
Tolérées
(douleurs, anxiété, dyspnée)
Euthanasie active indirecte
 Donner intentionnellement la mort
INTERDITE
Euthanasie active
loi Suisse
Directives médico-éthiques
Accompagnement médical des patients en fin de vie
• la décision dernière appartient au médecin
• pas d'obligation d'utiliser toutes les ressources thérapeutiques
pour prolonger la vie si:
– affection évolue de façon irréversible vers une issue fatale
– absence de vie relationnelle consciente attendue
ultérieurement
Académie Suisse des Sciences Médicales
www.assm.ch
Dans cette situation, les éléments décisifs d’un
point de vue clinique
 au vu de l’évolution clinique, de l’étendue des lésions à
l’IRM, et du bilan para-clinique (PES, EEG), le coma est
jugé irréversible
 l’évaluation de cette situation est partagée par les équipes
de neurochirurgie et de neurologie
 aucune sanction thérapeutique complémentaire n’est
retenue
Prise de décision
Retrait thérapeutique
Aspects pratiques
SCOPE
Cathéter pour le monitorage
de la pression intra-crânienne
SNG
Tube endotrachéal
Cathéter veineux central
Cathéter artériel
VENTILATEUR
Médicaments IV continu
Que faites-vous avec le tube endotrachéal ?
Extubation ?
Si oui, pourquoi? Si non, pourquoi?
Qui le fait?
Gasping – râles agoniques
Souffrance - - - pour qui ?
Font partie du mourir en dehors des SI
Comment évaluez-vous le confort du patient ?




La sédation ?
L’anxiolyse ?
L’analgésie ?
La dyspnée ?
Avec l’échelle CPOT
Critical Care Pain Observation Tool
Analgo-sédation: principes généraux
 L’évaluation des signes de douleur et d’inconfort doit
s’appuyer sur des signes cliniques et/ou paracliniques
 Le dosage de l’antalgie iv est augementé uniquement si le
patient présente des signes de douleur ou d’inconfort
• Morphine à privilégier
 Si une anxiolyse est nécessaire, introduire une
benzodiazépine
En pratique, ce qui a été fait:
 Le patient est placé dans une chambre individuelle
 Les médecins ont modifié les prescriptions dans le dossier


informatique (arrêt des traitements) sauf le midazolam à 1
mg/h et la morphine à 3 mg/h
L’ infirmière:
• a stoppé l’alimentation, l’hydratation et tous les autres
traitements iv (vasoacatifs, etc)
• a masqué le scope (écran noir)
• a effectué les soins de confort (avec l’aide-soignant)
Le médecin et l’infirmière ont extubé le patient
binôme
 La famille a pu se réunir en toute intimité dans une salle
séparée
22 heures plus tard :
 La famille n’en peut plus
 Elle trouve que c’est inutile que cela dure encore plus

longtemps
Elle vous demande que cela finisse…
Que faites-vous?
 Vous augmentez le midazolam à 10 mg/h et la morphine

à 20 mg/h
Le patient s’arrête de respirer enfin…
Comment s’appelle ceci?
 médicaments afin d’amener la mort =
Accélérer la survenue de la mort =
Euthanasie active = homicide
INTERDITE par la loi suisse
On ne peut donc qu’attendre avec empathie . . .
Finalement, le patient décède
confortablement entouré de ses proches
Atelier
Accompagnement de
fin de vie aux soins intensifs
Formation continue en médecine intensive:
Concerne toutes les personnes s’occupant de patients et familles
stagiaires, internes, chefs de cliniques et médecins-adjoints,
Infirmières, aides-soignantes et réceptionnistes
Objectifs d’apprentissage :
- Connaître les notions éthiques et légales concernant les retraits thérapeutiques
- Connaître la procédure adoptée dans notre service
- Connaître la répartition des rôles dans l’accompagnement
GT EOL
J-M. Allet; L. Chijoli; S. Doll; J. Franco; V. Gardaz;
C. Kervella; O. Meyniel; T. Reynaud; B.Ricou
Fin de vie aux SI
Évaluation de la situation (Ms+Mj+I)
-directives anticipées?
-tuteur, représentant thérapeutique
-proches, famille
-médecin traitant
-chirurgiens, oncologues, autres spécialistes
Décision
Prise de décision en équipe (Ms+Mj+I+AS)
- synthèse d’information (Ms)
- organisation de la réunion (Ms)
Décision de la procédure à suivre en équipe (Ms+Mj+I)
-ordres médicaux dans SISIF (Ms + Mj)
Réunion avec les proches (Ms Mj+I+AS)
-circulation de l’information (IAG et R informés)
-signalétique (AS)
-documentation du retrait (Mj+I)
Implémentation
Préférences des proches (Ms, Mj+I+AS)
Chambre seule pour le patient (AS+I)
-chambre seule?
-soutien spirituel?
Chambre de repos pour les
proches? (AS+I)
Retrait en binôme( Ms ou Mj+I)
-calme, scopes éteints et alarmes off
-analgésie+/-sédation
-stop amines, déséquipement effectué
-FiO2 21%, déventilation terminale =Cobb, extubation terminale
Post mortem
Établissement du décès (Ms+Mj)
Toilette mortuaire (I+AS)
-rites religieux à respecter?
-autopsie?
-certificat de décès/constat de décès
Check list décès
Brochures - familles (R+I)
-procédures administratives
Possibilités de rencontre après le décès (Ms+ Mj / I / AS)
Note: Ms: médecin senior, Mj: médecin junior, I: infirmier/ère, AS: aide soignant(e), R: réceptioniste, IAG: infirmier gestionnaire de flux
Nous vous remercions de votre attention