SEPA-Basislastschrift-Mandat für wiederkehrende

SEPA-Basislastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen
A
Name
WMF Betriebskrankenkasse
Zahlungsempfänger
Straße
B
Eberhardstraße
PLZ
Ort
73312
Geislingen
Gläubiger-Identifikationsnummer
DE46ZZZ00000147163
SEPA-Lastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen
Ich ermächtige / wir ermächtigen die WMF Betriebskrankenkasse fällige Zahlungen von meinem/unserem
Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich / weisen wir mein /unser Kreditinstitut an, die von
der WMF Betriebskrankenkasse auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis:
Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
C
Zahlungsart/Art der Laufzeit
Wiederkehrende Zahlung
D
Einmalige Zahlung
Art des Mandates
Rahmenmandat
Einzelmandat
Angabe des Mandatsgegenstandes bei Einzelmandat:
______________________________________
E
Zahlungspflichtige/r
Name
F
Mandatsreferenz / Betriebsnummer / Mitgliedsnummer
Name
Kontoinhaber/in
Straße
PLZ
Ort
Name des Zahlungsdienstleister / Kreditinstitutes des Zahlungspflichtigen
BIC (Internationale Bankleitzahl des Zahlungsdienstleisters / Kreditinstitutes )
Ort, Datum, Unterschrift ggf. Firmenstempel
IBAN (Internationale Bankkontonummer)