Januar 2014 - Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

Transcription

Rheinisches Ärzteblatt
Amtliche Bekanntmachungen
Ausschreibungen von Vertragsarztsitzen für die Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind
Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein schreibt auf
Antrag der betreffenden Ärzte, bzw. deren Erben, die folgenden Vertragsarztsitze zur Übernahme durch Nachfolger aus:
Bewerbungen richten Sie bitte innerhalb der angegebenen
Fristen (Posteingangsstempel der KV Nordrhein) an:
Bewerbungen für den Bereich Düsseldorf:
KV Nordrhein, Bezirksstelle Düsseldorf, Niederlassungsberatung, Frau Pawelski/Herrn Bäcker/Frau Wellner,
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf,
Tel.: 0211 5970-8516/ -8517/ -8518 Fax: 0211 5970-9981
Bewerbungen für den Bereich Köln:
KV Nordrhein, Bezirksstelle Köln, Frau Ratgeber/Frau Spix/
Herrn Strehlow, Sedanstraße 10 – 16, 50668 Köln,
Tel.: 0221 7763-6533/ -6537/ -6515, Fax: 0221 7763-6500
Wir weisen darauf hin, dass sich auch die in den Wartelisten eingetragenen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bei Interesse
um den betreffenden Vertragsarztsitz bewerben müssen.
Außerdem sind Bewerbungen von Internisten, die hausärztlich
tätig werden möchten, auf ausgeschriebene Sitze von Allgemeinmedizinern beziehungsweise Bewerbungen von Allgemeinmedizinern auf ausgeschriebene Sitze von Internisten
-hausärztliche Versorgung- möglich.
Im Bereich Düsseldorf
Bewerbungsfrist:
Bis 03.01.2014
Stadt Wuppertal
Facharzt/-ärztin für
Innere Medizin
-hausärztliche VersorgungChiffre: W 001/14
Stadt Essen
Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
(hälftiger Versorgungsauftrag)
Chiffre: Z 003/14
Rheinisches Ärzteblatt 1/2014
Bezirk der Kassenärztlichen
Vereinigung Nordrhein
Pathologie
(hälftiger Versorgungsauftrag; Einstieg in eine Berufsausübungsgemeinschaft)
Chiffre: Z 004/14
Kreis Wesel
(Mittelbereich Hamminkeln)
Allgemeinmedizin (hälftiger
Versorgungsauftrag)
Chiffre: Z 005/14
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Kreis Wesel
(Mittelbereich Dinslaken)
Innere Medizin
-hausärztliche VersorgungChiffre: Z 006/14
Bewerbungsfrist:
Bis 10.01.2014
Stadt Essen
Allgemeinmedizin
Chiffre: Z 002/14
Im Bereich Köln
Bewerbungsfrist:
Bis 27.12.2013
Mittelbereich Bonn
Facharzt/-ärztin für Allgemeinmedizin (Einzelpraxis)
Chiffre: 004/2014
Stadt Bonn
Orthopädie (Einzelpraxis)
Chiffre: 008/2014
Rhein-Sieg-Kreis
Frauenheilkunde und
Geburtshilfe (Einzelpraxis)
Chiffre: 009/2014
Mittelbereich Köln
Allgemeinmedizin
(Ausschreibung eines auf die
Hälfte beschränkten Versorgungsauftrages; Einzelpraxis)
Chiffre: 010/2014
Stadt Aachen
Frauenheilkunde und
Geburtshilfe (Ausschreibung
eines auf die Hälfte
beschränkten Versorgungsauftrages; Einzelpraxis)
Chiffre: 011/2014
Kreis Euskirchen
Facharzt/-ärztin für Urologie
(Ausschreibung eines auf die
Hälfte beschränkten Versorgungsauftrages; Einzelpraxis)
Chiffre: 012/2014
Mittelbereich Wipperfürth
Innere Medizin -hausärztliche Versorgung(Einzelpraxis)
Chiffre: 013/2014
Mittelbereich Leverkusen
Allgemeinmedizin (Berufsausübungsgemeinschaft)
Chiffre: 015/2014
Rhein-Erft-Kreis
Augenheilkunde (Ausschreibung eines auf die Hälfte beschränkten Versorgungsauftrage; überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft)
Chiffre: 016/2014
Mittelbereich Erftstadt
Praktische(r) Arzt/Ärztin
(Einzelpraxis)
Chiffre: 007/2014
Mittelbereich Aachen
Praktische(r) Arzt/Ärztin
(Einzelpraxis)
Chiffre: 014/2014
Gemäß § 99 Abs. 1 Satz 7 SGB V wird der nachstehende im
Einvernehmen zwischen der KV Nordrhein und den nordrheinischen Krankenkassenverbänden aufgestellte Bedarfsplan bekannt gegeben.
Bedarfsplan zur Sicherstellung
der vertragsärztlichen Versorgung
in Nordrhein
nach § 99 SGB V nach Maßgabe der Bedarfsplanungs-Richtlinie
(BP-RL) in der Fassung vom 20.12.2012
in der Fassung vom 07.06.2013
1) Ziele der Bedarfsplanung
Bewerbungsfrist:
Bis 03.01.2014
Mittelbereich Bonn
Allgemeinmedizin (Berufsausübungsgemeinschaft)
Chiffre: 002/2014
Bewerbungsfrist:
Bis 10.01.2014
Stadt Köln
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
(Einzelpraxis)
Chiffre: 001/2014
Mittelbereich Köln
Arzt/Ärztin
(Einzelpraxis)
Chiffre: 003/2014
Rhein-Erft-Kreis
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
(Einzelpraxis)
Chiffre: 005/2014
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Mittelbereich Köln
Innere Medizin
-hausärztliche Versorgung(Einzelpraxis)
Chiffre: 006/2014
Die Bedarfsplanung regelt die Verteilung der niedergelassenen Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Sie berücksichtigt außerdem den Beitrag, der durch ermächtigte
Ärzte und Einrichtungen in der ambulanten Versorgung geleistet wird. Das SGB V sieht darüber hinaus vor, Leistungen im
spezialfachärztlichen Bereich (nach § 116 b SGB V) bei der
Ermittlung des Versorgungsgrads mit zu berücksichtigen. Da
dieser Punkt bislang noch nicht in der Bedarfsplanungs-Richtlinie geregelt ist, sind hierfür zu einem späteren Zeitpunkt
Regelungen zu treffen. Im Rahmen des Versorgungsstrukturgesetzes hat der Gesetzgeber die Möglichkeit geregelt von den
bundesweiten Vorgaben zur Bedarfsplanung wenn nötig abzuweichen, um regionale Besonderheiten zu berücksichtigen.
Die Bedarfsplanung ist ein Instrument um ein bedarfsgerechtes medizinisches Angebot für Patientinnen und Patienten bereit zu stellen. Arztsitze sollen insbesondere an
den Orten angesiedelt werden, wo sie für einen möglichst
großen Teil der Bevölkerung am besten zu erreichen sind.
Auf diese Weise können diese Praxen effizient betrieben
werden. Hierbei spielen regionale Zentren, wie beispielsweise Mittelzentren oder Oberzentren, eine wichtige Rolle.
Eine wohnortnahe Versorgung ist insbesondere im hausärztlichen und kinderärztlichen Bereich sicherzustellen.
Regelungen der Bedarfsplanung haben langfristige Auswirkungen auf bestehende Versorgungsstrukturen. Im Hinblick
auf die Herausforderungen, die der demografische Wandel
mit sich bringt, erfordert eine bedarfsgerechte Planung ein
vorrauschauendes Handeln. Dies ist notwendig, um die
gute ambulante Versorgung in Nordrhein fortzusetzen.
Eine wichtige Zielsetzung ist es, eine gleichmäßige Verteilung der Ärzte zu ermöglichen. Hierfür hat der Gesetzgeber
den Akteuren der Selbstverwaltung Instrumente zum Abbau
von Überversorgung an die Hand gegeben. Wenn die Zulassungsausschüsse darüber entscheiden, ob ein Praxissitz,
der aufgegeben wird, erneut auszuschreiben ist, ist darum
auch der Versorgungsgrad in der entsprechenden Region eines der zu berücksichtigenden Kriterien. Die Interessen der
Beteiligten sind hierbei im Einzelfall abzuwägen. Der Abbau von Überversorgung kann helfen Ärzte, die sich neu
niederlassen, in die Regionen zu lenken, wo ein besonderer
Bedarf an zusätzlichen Ärzten besteht.
In der Vergangenheit hat man für das Ruhrgebiet abweichende Regelungen im Gegensatz zum Rest der Bundesrepublik in Bezug auf die Bedarfsplanung getroffen. Dies war
der besonderen Bevölkerungsdichte geschuldet und berücksichtigte die gegebenen geografischen Besonderheiten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich vorgenommen die Versorgungssituation dieser Region innerhalb der
nächsten fünf Jahre zu prüfen. Sollte er keine weiteren
Entscheidungen treffen, entfallen nach Ende 2017 die derzeitig gültigen speziellen Vorgaben. In einem solchen Fall
wäre damit zu rechnen, dass ein Sogeffekt entstehen könnte, mit einer Ärzteverlagerung weg vom ländlichen Raum in
dieses Ballungszentrum. Die Akteure der Bedarfsplanung
sind daher gefordert, die Überprüfung der Versorgungssituation aktiv zu begleiten. Ziel muss es sein, die Bedarfsplanung so zu regeln, dass eine gleichmäßige und bedarfsgerechte Versorgung in ganz Nordrhein – unter Beachtung
der Besonderheiten des Ruhrgebietes – sichergestellt wird.
2) Regionale Versorgungssituation
(§ 12 Abs. 3 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte)
a. Ärztliche Versorgung insgesamt
In Nordrhein leben rund 9,4 Millionen Menschen. Davon sind
fast 8 Millionen in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Ihre ambulante Versorgung wird von 18.500 Vertragsärzten, psychologischen Psychotherapeuten, Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten und ermächtigten Krankenhausärzten sichergestellt. Dabei schwankte in 2010 der
Anteil an Hausärzten je 100.000 Einwohnern zwischen 51,9
im Kreis Wesel und 72,5 in den Städten Aachen und Bonn.
Ein entscheidendes Kriterium für die Beurteilung der Versorgungssituation ist die Altersstruktur der Ärzteschaft. Ende 2010 waren fast 20 % der niedergelassenen Vertragsärzte über 60 Jahre alt. Wenn es um die Zukunft der hausärztlichen Versorgung geht, ist dies ein zentraler Punkt für
die Beurteilung der Entwicklung der Versorgungssituation.
Die Planungsblätter nach Anlage 1 der BedarfsplanungsRichtlinie geben hierüber nähere Auskunft und unterstüt-
zen dadurch kontinuierlich die Zulassungsausschüsse bei
der Beurteilung der Versorgungssituation.
Jährlich werden rund 60,7 Millionen Behandlungsfälle im
ambulanten Bereich abgerechnet.
Daneben erbringen 56 Psychiatrische Institutsambulanzen,
28 Sozialpädiatrische Zentren, 3 Kinderspezialambulanzen
und 21 Hochschulambulanzen Leistungen im ambulanten
Bereich. Ambulante Operationen nach § 115b SGB V werden
von 175 Krankenhäusern erbracht. Die Dialyseversorgung
wird von insgesamt 105 Einrichtungen durchgeführt. Hierbei handelt es sich um 76 ambulante Einrichtungen und
29 teilstationäre Institutionen.
Die nordrheinische stationäre Versorgung wird durch 201
Krankenhäuser gewährleistet. Jährlich werden hier rund
2,2 Millionen Behandlungsfälle versorgt. Die zukünftige
Krankenhausplanung des Landes Nordrhein-Westfalen (ab
2015) zielt darauf ab landesweit mehrere tausend Krankenhausbetten abzubauen. Nach den derzeitigen Plänen wären
insbesondere die Bereiche der Geburtshilfe und der Chirurgie vom Abbau betroffen. In den Bereichen der geriatrischen, neurologischen und psychischen Versorgung sollen
hingegen Kapazitäten aufgebaut werden.
b. Demografie
Die amtlichen Vorausberechnungen zur Bevölkerungsentwicklung prognostizieren bis zum Jahr 2030 einen Bevölkerungsrückgang um 1,3 % für Nordrhein. Hiervon sind die einzelnen
Regionen sehr unterschiedlich betroffen. Für das Ruhrgebiet
geht man von einem Bevölkerungsrückgang um 7 % aus. Die
stärksten Ausreißer sind Remscheid (-16 %) und der Oberbergischer Kreis (-12 %). Mit einem erheblichen Bevölkerungszuwachs wird in den kreisfreien Städte Köln (+10 %) und Bonn
(+11 %) gerechnet. Keine Veränderung bzw. ein Zuwachs von
max. 1 % wird in den folgenden Regionen erwartet: RheinSieg-Kreis, Leverkusen, Aachen, Rhein-Kreis Neuss und Kleve.
Neben dem zu erwartenden Bevölkerungsrückgang ist eine
Verschiebung der Altersverteilung der Bevölkerung wahrscheinlich. Diese Herausforderungen sind zu bedenken,
wenn es darum geht über regionale Abweichungen zur Bedarfsplanungs-Richtlinie zu entscheiden.
c. Geografische Besonderheiten
Nordrhein-Westfalen ist das bevölkerungsreichste Bundesland. Die nordrheinische Infrastruktur ist umfangreich und sehr
gut ausgebaut. Dies schafft eine besondere Mobilität für die
Bevölkerung und eine starke Vernetzung der einzelnen Regionen. Die guten Verkehrsanbindungen ermöglichen Patientinnen und Patienten einen vergleichsweise guten Zugang zu medizinischen Angeboten, die einige Kilometer entfernt sind –
beispielsweise im Bereich der spezialisierten Leistungen. Der
ländliche Raum besitzt im Bundesvergleich eine überdurchschnittliche Einwohnerdichte und ist begünstigt durch eine
große, gut in der Fläche verteilte Anzahl von Mittelzentren.
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Wichtige Zentren sind die kreisfreien Städte Aachen, Bonn,
Düsseldorf, Köln, Mönchengladbach und Krefeld. Im Bergischen Land sind es die Städte Wuppertal, Remscheid und
Solingen, die umliegende Bereiche mitversorgen. Eine weitere wichtige Region stellt das Ruhrgebiet mit den Städten
Duisburg, Essen, Oberhausen, und Mülheim a. d. Ruhr dar.
Ein großer Teil des westlichen Gebietes von Nordrhein
grenzt an die Niederlande und an Belgien. Hier gibt es ebenso stark besiedelte und ländlichere Regionen.
3) Bedarfsplanung
Die Bedarfsplanung basiert auf der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BP-RL) die vom Gemeinsamen Bundesausschuss am
20. Dezember 2012 verabschiedet worden ist.
a. Berücksichtigung von ermächtigten Ärzten und Ärzten in
ermächtigten Einrichtungen nach § 22 BP-RL
Eine Anrechnung von ermächtigten Ärzten erfolgt nach den
folgenden Maßgaben:
Ärzte, die die gesamte Breite ihres Fachgebietes abdecken,
werden mit einem hälftigen Versorgungsauftrag angerechnet, wenn sie mehr als 25 % und bis zu 75 % Behandlungsfälle gemessen am Durchschnitt der Arztgruppe versorgen.
Erbringen sie mehr als 75 % Behandlungsfälle gemessen am
Durchschnitt der Arztgruppe, erfolgt die Anrechnung mit
einem vollen Versorgungsauftrag.
Alle weiteren ermächtigten Ärzte, die auf diese Weise nicht
berücksichtigt werden, werden mit dem Faktor 0,1 auf
den Versorgungsgrad der entsprechenden Arztgruppe angerechnet.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat angekündigt, innerhalb der ersten Jahreshälfte 2013 Regelungen für ein bundesweit einheitliches Vorgehen bei der Berücksichtigung
der ambulanten Leistungen in ermächtigten Einrichtungen
zu treffen. Es erscheint sinnvoll, eine solche Regelung
abzuwarten und in Abhängigkeit davon ggf. noch eine
regionale Festlegung vorzunehmen. Das gilt auch für den
Fall, dass es nicht zu einer entsprechenden Regelung durch
den Gemeinsamen Bundesausschuss kommt.
b. Hausärztliche Versorgung
Entsprechend der Bedarfsplanungs-Richtlinie wird bei den
Berechnungen der neue Demografiefaktor berücksichtigt.
Im hausärztlichen Bereich kommt § 67 BP-RL, die Versorgungssteuerung in besonderen Fällen, zur Anwendung.
Somit werden Planungsbereiche bis zum 30.06.2016 mit
einem Versorgungsgrad ab 100 % gesperrt. Dies soll ermöglichen, dass ein größerer Anreiz besteht sich in Mittelbereichen mit einem Versorgungsgrad von unter 100 % niederzulassen.
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c. Allgemeine und spezialisierte fachärztliche Versorgung
Die Regelungen der Bedarfsplanungs-Richtlinie werden ohne Abweichungen angewandt. Der Demografiefaktor wird
berücksichtigt und es finden keine Übergangsregelungen
nach den § 65-67 BP-RL Anwendung.
d. Gesonderte fachärztliche Versorgung
Die Planung der Neurochirurgen, Nuklearmediziner, Physikalischen und Rehabilitationsmediziner sowie der Strahlentherapeuten erfolgt entsprechend den Vorgaben der Bedarfsplanungs-Richtlinie für den Planungsbereich der KVRegion Nordrhein.
Demgegenüber haben sich die Kassenärztliche Vereinigung
Nordrhein, die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe und die nordrhein-westfälischen Krankenkassen/-verbände mit Zustimmung des Ministeriums für Gesundheit,
Emanzipation, Pflege und Alter (MGEPA) darauf verständigt, für vier Arztgruppen dieser Versorgungsebene eine
Planung auf Grundlage eines das Land Nordrhein-Westfalen
umfassenden Planungsbereiches durchzuführen. Dabei
handelt es sich um die:
• Humangenetiker
• Laborärzte
• Pathologen
• Transfusionsmediziner
Zuständiger Landesausschuss auch für die zuletzt genannten vier Arztgruppen ist der Landesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen Nordrhein.
4) Planungsblätter
Die Planungsblätter sind als Anlagen 1 und 2.2 beigefügt.
Hierzu wird angemerkt:
Zweimal jährlich werden die Planungsblätter nach Anlage
2.2 aktualisiert und veröffentlicht. Dabei wird jeweils auf
den letzten amtlichen Stand der Bevölkerungszahlen Bezug
genommen (§ 17 BP-RL). Das statistische Landesamt Nordrhein-Westfalen (IT NRW) gibt die Einwohnerzahlen mit
Stand vom 30.06. und 31.12. eines Jahres bekannt. Der
Anteil der weiblichen Bevölkerung, der maßgeblich für die
Bedarfsplanung der Frauenärzte ist, kann ebenfalls aus diesen Statistiken entnommen werden. Die Einwohnerzahlen
der Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahre für die Berechnung des Versorgungsgrades der Kinderärzte und der
Kinder- und Jugendpsychiater werden hingegen einmal
jährlich mit Bezug auf den Bevölkerungsstand zum 31.12.
ausgewiesen.
5) Inkrafttreten
Dieser Bedarfsplan tritt am 14.06.2013 vorbehaltlich der
Nichtbeanstandung durch die zuständige Aufsichtsbehörde
in Kraft. Hieraufhin ist er umgehend in den amtlichen
Düsseldorf, den 14.06.2013
Psychotherapeuten z. H. Herrn Volkmer,
Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf,
Tel.: 0211 5970-8511/ -8531 bzw. -8523 (Psychotherapie),
Fax: 0211 5970-85 55
Den vollständigen Bedarfsplan mit den zugehörigen Planungsblättern gemäß Anlage 2.2 der Bedarfsplanungs-Richtlinie finden Sie auf der Homepage der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein unter www.kvno.de.
Bewerbungen für den Bereich Köln:
KV Nordrhein, Zulassungsausschuss für Ärzte Köln,
z. H. Frau Ratgeber / Herrn Strehlow,
Sedanstraße 10-16, 50668 Köln,
Tel.: 0221 7763-6533/ -6515, Fax: 0221 7763-6500
Bekanntmachungen zu veröffentlichen und online von der
Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung zu stellen.
Im Bereich Düsseldorf
Veröffentlichung von durch den
Landesausschuss frei gegebenen
Vertragsarztsitzen (Aufhebungsbeschluss)
Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht gemäß § 26
Abs. 4 der Bedarfsplanungs-Richtlinie die Entscheidungskriterien der Zulassungsausschüsse bei der Auswahl der geeigneten
Bewerber sowie die Fristen für eine Bewerbung auf die frei
gewordenen Vertragsarztsitze:
Unter mehreren Bewerbern für eine (Neu-)Zulassung entscheidet der Zulassungsausschuss nach pflichtgemäßem Ermessen
unter Berücksichtigung folgender Kriterien:
• berufliche Eignung,
• Dauer der bisherigen ärztlichen Tätigkeit,
• Approbationsalter,
• Dauer der Eintragung in die Warteliste gemäß § 103 Abs. 5
Satz 1 SGB V,
• bestmögliche Versorgung der Versicherten im Hinblick auf
die räumliche Wahl des Vertragsarztsitzes,
• Entscheidung nach Versorgungsgesichtspunkten (z. B. Fachgebietsschwerpunkt, Barrierefreiheit).
Wird der Überversorgungsgrad bereits mit einer hälftigen Zulassung überschritten, kommt nur eine Zulassung mit hälftigem
Versorgungsauftrag oder eine hälftige Genehmigung in Betracht. Im Hinblick auf die Prospektivität der Bedarfsplanung
eines Planungsbereichs sollen Möglichkeiten der Befristung
von Zulassungen nach § 19 Abs. 4 Zulassungsverordnung für
Vertragsärzte (Ärzte-ZV) geprüft werden.
Es wird darauf hingewiesen, dass vorrangig vor Neuanträgen
die Zulassungs- und Leistungsbegrenzungen der bisher im „Jobsharing“ zugelassenen oder angestellten Vertragsärzte, und
zwar in der Reihenfolge der jeweils längsten Dauer der gemeinsamen Berufsausübung und maximal bis zur Anzahl der durch
den Landesausschuss freigegebenen Vertragsarztsitze, enden.
Bewerbungen richten Sie bitte innerhalb der angegebenen
Fristen an:
Bewerbungen für den Bereich Düsseldorf:
KV Nordrhein, Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf,
z. H. Frau Matuschek / Frau Schwartz / für die Arztgruppe der
Bewerbungsfrist: 31.01.2014
(Posteingangsstempel)
Kreis / kreisfreie Stadt
Rhein-Kreis Neuss
0,5 Augenärzte
Im Bereich Köln
Bewerbungsfrist: 31.01.2014
(Posteingangsstempel)
Mittelbereich
0,5 Hausärzte Baesweiler
0,5 Hausärzte Euskirchen
Beschluss des Landesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen
aus November 2013
Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat die
Sperrung bzw. Öffnung von Planungsbereichen für die Niederlassung als Vertragsarzt verfügt. Die für eine Arztgruppe offenen Planungsbereiche sind farblich hinterlegt. Sofern für einen
für Hausärzte offenen Planungsbereich keine konkrete Anzahl
an freien Sitzen angegeben ist, ist derzeit die Niederlassung als
Hausarzt ohne Einschränkung möglich, solange der Landesausschuss keine erstmalige Sperrung dieses Planungsbereiches
angeordnet hat.
Die Frist zur Einreichung eines Zulassungsantrages auf frei gewordene Vertragsarztsitze beträgt in der Regel sechs Wochen
und ist im Einzelfall der Veröffentlichung des Aufhebungsbeschlusses des Landesausschusses im Rheinischen Ärzteblatt zu
entnehmen. Auf die weiteren Ausführungen im Rahmen der Veröffentlichung des Aufhebungsbeschlusses wird verwiesen. Bei
Interesse kann beim zuständigen Zulassungsausschuss erfragt
werden, ob die zum genannten Beschlusszeitpunkt als frei ausgewiesenen Vertragsarztsitze noch frei sind.
65
Hausärztliche Versorgung
Stand 01.11.2013
Stand 01.11.2013
Mittelbereich
Städte und Gemeinden
im Planungsbereich
Aachen
Aachen, Stadt
gesperrt
Alsdorf
Alsdorf, Stadt
gesperrt
Bad Honnef
Bad Honnef, Stadt
gesperrt
Baesweiler
Baesweiler, Stadt
0,5
Bedburg
Bedburg, Stadt Elsdorf
3,5
Hausärzte
Bergheim
Bergheim, Stadt
Bergisch-Gladbach/
Overath
Bergisch Gladbach, Stadt
Kürten
Odenthal
Overath, Stadt
Bonn
Bonn, Stadt
Alfter
Wachtberg
gesperrt
Bornheim
Bornheim, Stadt
gesperrt
Brühl
Brühl, Stadt
gesperrt
Dinslaken
Dinslaken, Stadt
Hünxe
gesperrt
Dormagen
Dormagen
gesperrt
Duisburg
Duisburg, Stadt
gesperrt
Düren
Düren, Stadt
Heimbach, Stadt
Hürtgenwald
Inden
Kreuzau
Langerwehe
Merzenich
Nideggen Stadt
Niederzier
Nörvenich
Vettweiß
gesperrt
Düsseldorf
Düsseldorf, Stadt
gesperrt
Eitorf
Eitorf
Windeck
gesperrt
Emmerich
Emmerich am Rhein, Stadt
Rees, Stadt
gesperrt
Engelskirchen
Engelskirchen
Lindlar
gesperrt
Erftstadt
Erftstadt, Stadt
gesperrt
Erkelenz
Erkelenz, Stadt
0,5
Erkrath
Erkrath, Stadt
Eschweiler
Eschweiler, Stadt
Essen
Essen, Stadt
66
gesperrt
Mittelbereich
im Planungsbereich
Hausärzte
Euskirchen
Bad Münstereifel, Stadt
Euskirchen, Stadt
Weilerswist
Zülpich, Stadt
0,5
Frechen
Frechen, Stadt
Geilenkirchen
2,0
Geldern
Goch
Grevenbroich
Gummersbach
gesperrt
Gangelt
Geilenkirchen, Stadt
Selfkant
Geldern, Stadt
Issum
Kerken
Rheurdt
Straelen, Stadt
Wachtendonk
Goch, Stadt
Uedem
Weeze
Grevenbroich, Stadt
Jüchen
Rommerskirchen
Bergneustadt, Stadt
Gummersbach, Stadt
Marienheide
Reichshof
Wiehl, Stadt
gesperrt
2,0
1,0
Haan
Haan, Stadt
1,5
Heiligenhaus
Heiligenhaus, Stadt
2,0
Heinsberg
Hennef
Heinsberg, Stadt
Waldfeucht
Wassenberg, Stadt
Hennef (Sieg), Stadt
Ruppichteroth
gesperrt
5,5
Herzogenrath
Herzogenrath, Stadt
gesperrt
Hilden
Hilden, Stadt
gesperrt
Hückelhoven
Hückelhoven, Stadt
gesperrt
Hürth
Hürth, Stadt
gesperrt
Jülich
Aldenhoven,
Jülich, Stadt
Linnich, Stadt
Titz
gesperrt
Kaarst
Kaarst, Stadt
8,0
Kamp-Lintfort
Kamp-Lintfort, Stadt
1,0
0,5
Kempen
Grefrath
Kempen, Stadt
gesperrt
0,5
Kerpen
Kerpen, Stadt
0,5
Kevelaer
Kevelaer, Stadt
gesperrt
gesperrt
Stand 01.11.2013
Stand 01.11.2013
Mittelbereich
im Planungsbereich
Kleve
Bedburg-Hau
Kalkar, Stadt
Kleve, Stadt
Kranenburg
Hausärzte
Köln
Köln, Stadt
Rösrath, Stadt
gesperrt
Königswinter
Königswinter, Stadt
gesperrt
Korschenbroich
Korschenbroich, Stadt
Krefeld
Krefeld, Stadt
gesperrt
Langenfeld
Langenfeld, Stadt
gesperrt
Leichlingen
Leichlingen, Stadt
gesperrt
Leverkusen
Leverkusen, Stadt
Burscheid, Stadt
gesperrt
Mechernich
Mechernich, Stadt
gesperrt
Meerbusch
Meerbusch, Stadt
gesperrt
Mettmann
Mettmann, Stadt
1,5
Moers
Moers, Stadt
gesperrt
Mönchengladbach
Mönchengladbach, Stadt
gesperrt
Monheim
Monheim, Stadt
Monschau
Monschau, Stadt
Roetgen
Simmerath
1,5
Mülheim
Mülheim, Stadt
gesperrt
Nettetal
Brüggen
Nettetal, Stadt
gesperrt
Neukirchen-Vluyn
Neukirchen-Vluyn, Stadt
gesperrt
Mittelbereich
im Planungsbereich
Schleiden
Blankenheim
Dahlem
Hellenthal
Kall
Nettersheim
Schleiden, Stadt
gesperrt
Schwalmtal
Niederkrüchten
Schwalmtal
gesperrt
Siegburg/Lohmar
Lohmar, Stadt
Much
Neunkichen-Seelscheid
Siegburg, Stadt
gesperrt
Solingen
Solingen, Stadt
gesperrt
St. Augustin
St. Augustin, Stadt
Stolberg
Stolberg, Stadt
gesperrt
Tönisvorst
Tönisvorst, Stadt
gesperrt
Troisdorf
Troisdorf, Stadt
gesperrt
Übach-Palenberg
Übach-Palenberg, Stadt
gesperrt
Velbert
Velbert, Stadt
gesperrt
Viersen
Viersen, Stadt
gesperrt
Voerde
Voerde, Stadt
0,5
Waldbröl
Morsbach
Nümbrecht
Waldbröl, Stadt
2,0
Wegberg
Wegberg, Stadt
1,0
Wermelskirchen
Wermelskirchen, Stadt
2,5
Wesel/Hamminkeln
Wesel, Stadt
Hamminkeln, Stadt
Schermbeck
gesperrt
Wesseling
Wesseling, Stadt
gesperrt
Willich
Willich, Stadt
1,0
0,5
1,0
Neuss
Neuss, Stadt
Niederkassel
Niederkassel, Stadt
4,5
Oberhausen
Oberhausen, Stadt
gesperrt
Pulheim
Pulheim, Stadt
gesperrt
Radevormwald
Radevormwald, Stadt
gesperrt
Wipperfürth
Hückeswagen, Stadt
Wipperfürth, Stadt
Ratingen
Ratingen, Stadt
gesperrt
Wülfrath
Wülfrath, Stadt
Remscheid
Remscheid, Stadt
gesperrt
Wuppertal
Wuppertal, Stadt
gesperrt
Meckenheim, Stadt
Rheinbach, Stadt
Swisttal
Würselen
Würselen, Stadt
gesperrt
Rheinbach
gesperrt
Xanten
Sonsbeck
Xanten, Stadt
gesperrt
Alpen
Rheinberg, Stadt
gesperrt
Rheinberg
gesperrt
Hausärzte
7,0
gesperrt
1,0
67
der Ärzte und Krankenkassen aus
November 2013
Sperrung bzw. Öffnung von Planungsbereichen für die Niederlassung als Vertragsarzt verfügt. Die für eine Arztgruppe offenen Planungsbereiche sind farblich hinterlegt.
Allgemeine fachärztliche Versorgung
Stand 01.11.2013
Name des
Planungsbereichs
Arztgruppe
Augenärzte
Chirurgen
Frauenärzte
Hautärzte
HNO-Ärzte
Aachen, Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Aachen, Kreis
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Bonn, Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Düren, Kreis
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Düsseldorf, Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Duisburg, Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Essen, Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Euskirchen, Kreis
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Heinsberg, Kreis
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Kleve, Kreis
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Köln,Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Krefeld, Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Leverkusen, Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Mettmann, Kreis
1,0
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Mülheim, Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Oberberg. Kreis
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Oberhausen, Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Remscheid, Stadt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Rhein.-Berg. Kreis
0,5
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Rhein-Erft-Kreis
Rhein-Kreis Neuss
0,5
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Rhein-Sieg-Kreis
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Solingen, Stadt
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Viersen, Kreis
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0,5
Wesel, Kreis
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Wuppertal, Stadt
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gesperrt
Stand 01.11.2013
Name des
Planungsbereichs
Arztgruppe
Nervenärzte
Orthopäden
Psychotherapeuten
Urologen
Kinderärzte
Aachen, Stadt
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Aachen, Kreis
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68
Stand 01.11.2013
Arztgruppe
Name des
Planungsbereichs
2
Nervenärzte
Orthopäden
Psychotherapeuten
Urologen
Kinderärzte
Bonn, Stadt
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Düren, Kreis
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Düsseldorf, Stadt
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Köln,Stadt
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Krefeld, Stadt
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Leverkusen, Stadt
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Mettmann, Kreis
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Mülheim, Stadt
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Oberberg. Kreis
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Oberhausen, Stadt
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Remscheid, Stadt
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Rhein.-Berg. Kreis
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Rhein-Erft-Kreis
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2
Rhein-Kreis Neuss
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Rhein-Sieg-Kreis
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Solingen, Stadt
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Viersen, Kreis
gesperrt
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Wesel, Kreis
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Wuppertal, Stadt
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gesperrt
Freie Sitze im Rahmen der Quote für Leistungserbringer, die
ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch
behandeln
November 2013
20%-Quote
Anzahl
1
Planungsbereich:
Rhein-Kreis Neuss
Spezialisierte fachärztliche Versorgung
Stichtag
01.11.2013
Arztgruppe
Name der Raumordnungsregion
Kreise und kreisfreie
Städte im Planungsbereich
Aachen
Aachen, Kreis
Aachen, Stadt
Düren
Euskirchen
Heinsberg
Anästhesisten
Fachinternisten
Kinder- und
Jugendpsychiater
Radiologen
gesperrt
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gesperrt
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69
spezialisierte fachärztliche Versorgung
Stichtag
01.11.2013
Arztgruppe
Name der Raumordnungsregion
Kreise und kreisfreie
Städte im Planungsbereich
Anästhesisten
Fachinternisten
Kinder- und
Jugendpsychiater
Radiologen
Bonn
Bonn
Rhein-Sieg-Kreis
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gesperrt
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Duisburg/Essen
Duisburg
Essen
Kleve
Mülheim
Oberhausen
Wesel
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Düsseldorf
Düsseldorf
Krefeld
Mettmann
Mönchengladbach
Remscheid
Rhein-Kreis
Neuss
Solingen
Viersen
Wuppertal
gesperrt
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gesperrt
gesperrt
Köln
Köln
Leverkusen
Oberberg. Kreis
Rhein.-Berg. Kreis
Rhein-Erft-Kreis
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
November 2013
Gesonderte fachärztliche Versorgung
Stand 01.11.2013
Planungsbereich
Nordrhein
Arztgruppe
Neurochirurgen
Nuklearmediziner
gesperrt
gesperrt
Stand 01.11.2013
Planungsbereich
Nordrhein-Westfalen
70
Physikalische und
Strahlentherapeuten
Rehabilitative Mediziner
13,5
gesperrt
Arztgruppe
Humangenetiker
Laborärzte
Pathologen
Transfusionsmediziner
gesperrt
gesperrt
gesperrt
gesperrt
Honorarverteilungsmaßstab der
Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
IV.
Die Anlage 1 wird um den Spiegelstrich:
„Übergangsregelung zur Vergütung der erweiterten BasisUltraschalluntersuchung im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinie“
Die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein hat in ihrer Sitzung am 29.11.2013 unter Beibehaltung des HVM im Übrigen folgende Änderungen beschlossen:
ergänzt.
Der HVM
•
in der Fassung des Rheinischen Ärzteblattes 7/2013,
Seite 57 ff. unter Berücksichtigung der Änderungen des
HVM durch Beschluss der Vertreterversammlung in der
Sitzung am 13.09.2013 mit Wirkung zum 01.07.2013
wird mit Wirkung zum 01.07.2013
und
•
in der Fassung des Rheinischen Ärzteblattes 10/2013,
Seite 57 ff. wird mit Wirkung zum 01.10.2013
in den nachfolgend benannten Regelungen wie folgt modifiziert:
I.
II.
In der Anlage 1 wird der „Strukturvertrag zur Versorgung
des diabetischen Fußsyndroms (AOK, SVLFG)“ durch
„Strukturvertrag zur Versorgung des diabetischen Fußsyndroms (AOK, SVLFG, Knappschaft)“ ersetzt.
Honorarverteilungsmaßstab der
Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
Die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein hat in ihrer Sitzung am 29.11.2013 unter Beibehaltung des HVM im Übrigen folgende Änderungen beschlossen:
Der HVM in der Fassung des Rheinischen Ärzteblattes 10/2013,
Seite 57 ff. unter Berücksichtigung der Änderungen des HVM
durch Beschluss der Vertreterversammlung in der Sitzung am
29.11.2013 mit Wirkung zum 01.10.2013 wird mit Wirkung zum
01.01.2014 in den nachfolgend benannten Regelungen wie
folgt modifiziert:
I.
In § 1 Abs. 1) Satz 2 wird die Passage „bzw. Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV)“ ersatzlos gestrichen.
In der Anlage 1 wird der Spiegelstrich
II.
In § 1 Abs. 5a) Satz 2 wird die Passage „bzw. § 21 Abs. 8
Nr. 1 EKV“ ersatzlos gestrichen.
„Dialyse St. Antonius Hospital bzw. Patientenheimversorgung Bad Homburg nach den Nrn. 90110, 90110E,
90115 - 90118, 90123E - 90126E, 90128E - 90136E,
90140E - 90155E und 90156E - 90157E“
III. In § 3 Abs. 3) Satz 3 wird der Begriff „Vertrages“ durch
„Honorarverteilungsmaßstabes“ ersetzt.
durch
IV.
„Dialyse St. Antonius Hospital bzw. Patientenheimversorgung Bad Homburg nach den Nrn. 90110, 90110E bzw.
90142E, 90144E - 90157E, Kap. 40.14 EBM“
ersetzt.
III. In der Anlage 1 wird der Spiegelstrich
„Leistungen der Abschnitte 4.5.4 und 13.3.6 EBM“
durch
„Leistungen der Abschnitte 4.5.4 und 13.3.6 EBM sowie
der GOP 01321 EBM* und Nr. 01321H* (*nur in Verbindung mit Leistungen nach Kap. 40.14 EBM und mit einer
entsprechenden Genehmigung gem. Anlage 9.1 BMV)“
ersetzt.
§ 5 Abs. 1) wird wie folgt neu gefasst:
§5
Arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina und
qualifikationsgebundene Zusatzvolumina
1) Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung
Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der
vertragsärztlichen Tätigkeit werden für die Vergütung
der vertragsärztlichen Leistungen arzt- und praxisbezogene RLV und QZV vorgegeben. Die Berechnung und
Anpassung der RLV und QZV ergibt sich aus den nachfolgenden Bestimmungen.
Die RLV werden quartalsweise je Arzt für die in der Anlage 2 benannten Arztgruppen ermittelt und festgesetzt. Hierbei, wie auch bei den QZV ist der Umfang
der Tätigkeit des einzelnen Arztes in der Regel laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid zu berück-
71
sichtigen. Angestellte Ärzte erhalten ein RLV/QZV mit
dem Prozentsatz, mit dem der Angestellte in der Bedarfsplanung berücksichtigt wird. Für die arztbezogene Ermittlung und Festsetzung eines QZV muss der
einzelne Arzt mindestens eine Leistung des entsprechenden QZV im jeweiligen Vorjahresquartal erbracht
haben und die zutreffende Gebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung führen und nachweisen, dass er im
Abrechnungsquartal die Qualifikationsgenehmigung
nach §§ 135 Abs. 2, 137 SGB V besitzt oder eine Zusatzbezeichnung führt.
Für Vertragsärzte, die außer in ihrer Arztpraxis auch
in einer oder mehreren Teil-BAG tätig sind, wird ein
gesamtes RLV für die vom jeweiligen Vertragsarzt in
der Arztpraxis und in der(n) Teil-BAG erbrachten
Leistungen ermittelt.
Im Falle des Abschlusses von Verträgen nach den
§§ 63 ff., 73b, 73c und 140 ff. SGB V erfolgt die Bereinigung der arzt- und praxisbezogenen RLV/QZV u.a.
nach den auf Bundesebene und/oder Landesebene
hierzu vereinbarten Regelungen.
V.
In § 5 Abs. 2) wird jeweils der Begriff „Vertrages“ durch
„Honorarverteilungsmaßstabes“ ersetzt.
VI.
In § 5 Abs. 3) wird in der Überschrift „Arztpraxisbezogene Mitteilung“ durch „Praxisbezogene Mitteilung“ ersetzt.
VII. § 5 Abs. 4) wird wie folgt neu gefasst:
4) RLV bei Neuzulassung und Umwandlung der
Kooperationsform
Ärzten, die erstmalig im Planungsbereich zugelassen
sind, wird für die Dauer von 16 Quartalen das RLV nachträglich berechnet und bei der Abrechnung zugrunde
gelegt. Hierbei werden die aktuellen Fallzahlen mit
dem entsprechenden Fallwert der Arztgruppe – unter
Berücksichtigung der allgemeinen Berechnungsvorschriften – multipliziert. Dabei erhält die Praxis insgesamt maximal die aktuell abgerechnete Fallzahl. Das
kann dazu führen, dass weniger Fälle bei der Quartalsabrechnung berücksichtigt werden, als in der Mitteilung über das RLV/QZV ausgewiesen wurden. Für Ärzte,
die nicht erstmalig neu zugelassen sind, ist ein eventueller Fallzahlanstieg jedoch auf ihre Vorjahresquartalswerte beschränkt. Die erstmalige Anstellung im
Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein –
mit Ausnahme der Anstellung i.S.d. § 101 Abs. 1 Nr. 5
SGB V – steht der Neuzulassung gleich. Die Umwandlung einer Zulassung in ein Angestelltenverhältnis ist
keine Neuzulassung im vorgenannten Sinne. Bei Umwandlung der Kooperationsform sowie Bildung und
Trennung von BAG gelten die Gesamtwerte grundsätz-
72
lich fort. Die Regelung findet auf die Mitteilung von
QZV entsprechende Anwendung.
VIII. § 6 Abs. 1) wird wie folgt neu gefasst:
§6
Härtefallregelungen
1) Härteklausel
Auf Antrag können die arzt- und/oder praxisbezogenen Fallzahlen auf die aktuelle Fallzahl des Abrechnungsquartals angehoben werden. Voraussetzung ist
ein vom Antragsteller aus den folgenden Gründen
nicht zu vertretender außergewöhnlicher Fallzahlrückgang in der Vergangenheit oder ein aktueller außergewöhnlicher Fallzahlanstieg.
Eine außergewöhnliche Änderung der Fallzahl (Rückgang bzw. Erhöhung) liegt vor, wenn diese 20% der
Fallzahl der Praxis im Vorvorjahresquartal (Rückgang) bzw. im Vorjahresquartal (Anstieg) beträgt. Dabei gilt, dass Praxen unterhalb der durchschnittlichen
arztgruppenspezifischen Fallzahl lediglich 20% der
Fallzahl der Praxis und Praxen oberhalb der durchschnittlichen arztgruppenspezifischen Fallzahl 20%
des Durchschnitts nachweisen müssen, um eine außergewöhnliche Fallzahländerung belegen zu können.
Für BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten werden für das Vorliegen des 20%-Kriteriums die Arztgruppendurchschnitte je Arzt additiv betrachtet. Die
Bewilligung erfolgt je nach Dauer des Vorliegens des
Grundes für bis zu vier aufeinanderfolgende Quartale.
Die Antragstellung ist nur bis zum Ende des Quartals,
für das die Härtefallregelung erstmals beantragt ist,
zulässig; ein erneuter Antrag kann frühestens nach
Ablauf von vier Quartalen für die Zukunft gestellt werden. Lässt sich das Vorliegen dieser Voraussetzung
noch nicht feststellen, weil der Grund nicht in der Vergangenheit liegt, ist diese Voraussetzung der Bewilligung der aktuellen Fallzahlen als Bedingung beizufügen.
a) Die Bewilligung kann nur aus folgenden Gründen
erfolgen:
aa. Gründe, die zu einem Fallzahlrückgang in der Vergangenheit geführt haben
• Erziehung eines Kindes bis zur Vollendung des
3. Lebensjahres (§ 32 Abs. 2 Nr. 2 Ärzte-ZV)
• Pflege eines pflegedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer
von sechs Monaten (§ 32 Abs. 2 Nr. 3 Ärzte-ZV)
• schwere Erkrankung/Todesfälle im unmittelbaren familiären Umfeld
• eigene Krankheit des Arztes, die zur Arbeitsunfähigkeit führt
• uneigennützige Tätigkeit des Arztes, insbesondere nachgewiesenes soziales Engagement durch
ärztliche Tätigkeit im Rahmen eines Hilfsprojektes
• Sicherstellung in einer anderen Praxis im KVBezirk bei akuter, schwerer Erkrankung oder
Tod des dort tätigen Vertragsarztes
• nachgewiesener Ausfall eines für die Leistungserbringung notwendigen medizinisch-technischen Gerätes
lassung oder einer Anstellung eine Erhöhung aus
Gründen der Sicherstellung der medizinischen Versorgung im Sinne des Abs. 2 notwendig ist.
IX.
„Die vg. Fallwerte gelten erst mit Wirkung ab dem
01.01.2014; bis zum 31.12.2013 behalten die Fallwerte
aus dem HVM für III/2013 in der Fassung durch Beschluss
der VV am 13.09.2013 ihre Gültigkeit. Letzteres gilt ebenfalls für durch Bescheid im Einzelfall festgesetzte Fallwerte“
bb. Gründe, die im aktuellen Quartal liegen und zu
einem Fallzahlanstieg führen
• urlaubs- und krankheitsbedingte Vertretung
eines Arztes der eigenen BAG oder einer Arztpraxis in der näheren Umgebung der Arztpraxis.
Angegebene Zeiten von Vertretung oder Krankheit werden nur berücksichtigt, wenn sie zusammenhängend länger als eine Woche dauern
und die Anzahl der Vertreterfälle des entsprechenden Vorjahresquartals überschritten ist.
Die anerkannten Mehrfälle werden im entsprechenden Quartal des nächsten Jahres nicht fortgeschrieben
• Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten angestellten Tätigkeit eines Arztes der eigenen
BAG oder in der näheren Umgebung der Arztpraxis. Die Aufgabe einer Zulassung in o.g.
Sinn liegt vor, wenn die Praxis nicht durch
einen Nachfolger fortgeführt oder die Zulassung
nicht in ein Angestelltenverhältnis umgewandelt wird
• gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur
• Verlegung einer Praxis im Umfeld aus dem Einzugsbereich hinaus
• Eröffnung einer Zweigpraxis, die nicht nur die
Versorgungslage verbessert, sondern der Sicherstellung dient, weil in ihr Leistungen angeboten
werden, die ansonsten in zumutbarer Entfernung nicht erbracht werden.
b) Die Bewilligung ist ausgeschlossen bei:
• Umbau in der Praxis oder von Teilen und/oder
Umzug der Praxis
• räumliche oder personelle Umstrukturierung
der Praxis
• verlängerte bzw. veränderte Öffnungszeiten
• persönliche Fort- und/oder Weiterbildung zusammenhängend von weniger als einer Woche
• in Fällen höherer Gewalt (Witterungsbedingungen, etc.)
• Ausfall von nichtärztlichen Mitarbeitern.
In § 7 Abs. 2b) entfällt der Hinweis
ersatzlos.
X.
In § 7 Abs. 2f) wird im ersten Satz „Abs. 1e) bis m) und
Abs. 2e) bis y)“ durch „Abs. 1c) bis e) und Abs. 2c) bis f)“,
im Satz 5 „nach Abs. 1k) und Abs. 2v)“ durch „nach Abs.
1d), 2. Spiegelstrich und Abs. 2d), 7. Spiegelstrich“ und
im Satz 6 „gemäß Abs. 2x)“ durch „gemäß Abs. 2d), 8.
Spiegelstrich“ ersetzt.
XI.
In § 8 Abs. 1 wird der Begriff „Vertragspartner“ durch
„Partner der Gesamtverträge“ ersetzt.
XII. In § 8 Abs. 4b) wird die Passage „bzw. § 33 Abs. 2, 6 und
7 EKV“ ersatzlos gestrichen.
XIII. § 9 Abs. 1 wird wie folgt neu gefasst:
§9
Erstattung von Kosten
Die Kosten für Materialien, die gemäß Abschnitt 7.3 EBM
nicht in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten
sind und auch nicht über Sprechstundenbedarf bezogen
werden können, werden gesondert nach Maßgabe des
§ 44 Abs. 6 BMV-Ä in nachgewiesener Höhe abgerechnet,
soweit die Partner der Gesamtverträge nichts Abweichendes vereinbart haben.
Telefonkosten, die entstehen, wenn der behandelnde Arzt
mit dem Krankenhaus zu einer erforderlichen stationären
Behandlung Rücksprache nehmen muss, werden nach
Maßgabe von Anlage 1 erstattet. Der Arzt hat in der Abrechnung pro Gebühreneinheit die Nr. 80230 einzutragen.
Durch die Fallzahlerhöhung bleibt eine für den Fall
des sog. Job Sharing bestehende Leistungsbeschränkung unberührt, soweit nicht bei Aufgabe einer Zu-
73
XIV. Der § 12 erhält folgende Fassung:
§ 12
Laufzeit
d)
Dieser HVM tritt zum 01.01.2014 in Kraft
XV.
In Anlage 3 erhält die Überschrift folgende Fassung:
ANLAGE 3
des HVM mit Wirkung ab dem 01.01.2014
Ermittlung und Bildung der Regelleistungsvolumina (RLV) und
qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (QZV) aus der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung
XVI. In Anlage 3 erhält Schritt 2 folgende Fassung:
e)
Schritt 2 Berechnung des RLV-/QZV-Verteilungsvolumens
je Versorgungsbereich
Im Anschluss daran wird das Vergütungsvolumen
1) des hausärztlichen Grundbetrages gemindert um
a) 2% für die abgestaffelt zu vergütenden Leistungen,
b) Rückstellungen
• zur Berücksichtigung einer Zunahme von an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzten, für Sicherstellungsaufgaben (z.B. Gewährung von Ausnahmen, nachträglich erfolgende
Honorarkorrekturen aus Vorquartalen), zum Ausgleich für die Gewährung von Ausnahmeregelungen nach den §§ 6 bis 6b HVM, zum Ausgleich von
Fehlschätzungen sowie für Entschädigungen in
der Höhe des Verkehrswertes einer Arztpraxis im
Sinn des § 103 Abs. 3a Satz 8 SGB V,
• für die zu erwartenden Zahlungen für die Kooperationszuschläge bei BAG, MVZ und Arztpraxen mit angestellten Ärzten,
• für die zu erwartenden bereichsspezifischen
Zahlungen im Rahmen der überbezirklichen
Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 75 Abs. 7 und 7a SGB V
c) die Vergütungsvolumina sog. freier Leistungen,
mithin für
• nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie der nicht in § 87b
Abs. 2 Satz 3 SGB V genannten Arztgruppen, soweit die Leistungen nicht in Anlage 4 aufgeführt
sind, auf Basis des Vorjahresquartals,
• Besuche nach den GOP 01410 bis 01413 und
01415 EBM,
• die unvorhergesehene Inanspruchnahme nach
den GOP 01100, 01101, 01102 EBM,
74
f)
g)
• Leistungen der schmerztherapeutischen speziellen Versorgung nach den GOP 30700 bis
30708 EBM
die Vergütungsvolumina für jeweils eigenständige
Kontingente, gebildet aus dem jeweiligen Leistungsbedarf des Vorjahresquartals multipliziert
mit dem im Abrechnungsquartal regional vereinbarten Punktwert, abgesenkt um 10%, für
• schmerztherapeutische spezielle Behandlungen
nach den GOP 30710 bis 30760 EBM,
• Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte,
ermächtigten Krankenhäuser, Einrichtungen
und Institutionen, die wegen einer begrenzten
Ermächtigung auf wenige Einzelleistungen kein
RLV erhalten,
• Leistungen auf Überweisungsfällen zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen (z.B. computergestützte Auswertung eines kontinuierlich aufgezeichneten LangzeitEKG von mindestens 18 Stunden) sowie von Auftragsleistungen nach den GOP 01826, 01827,
01829, 01840, 01915 EBM
den Anteil an dem je KV-Bezirk bereitgestellten Betrag gemäß Beschluss des Bewertungsausschuss
in seiner 295. Sitzung auf den hausärztlichen Versorgungsbereich entfallenden Betrag für die Vergütung der Leistungen der Geriatrie, Palliativmedizin und Sozialpädiatrie der Abschnitte 3.2.4,
3.2.5, 4.2.4, 4.2.5 EBM fortentwickelt um die nach
§ 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 bis 5 SGB V zwischen den
Vertragspartnern festgelegte Veränderungsrate
für 2014 mit der Maßgabe, dass das Volumen als
eigenständiges Kontingent geführt wird
die Vergütungen für Kostenpauschalen des Kapitels
40 EBM mit Ausnahme der in Anlage 1 benannten
Kostenpauschalen auf Basis des Vorjahresquartals
die zu erwartenden Zahlungen für u. a. folgende
Vereinbarungen:
• belegärztliche Leistungen innerhalb der MGV
(§ 8 HVM)
• Pauschalerstattung für suprapubische Katheter
• Sozialpsychiatrie-Vereinbarung
• Leistungen nach den GOP 30920, 30922 und
30924 EBM
• Onkologie-Vereinbarung.
2) des fachärztlichen Grundbetrages gemindert um
a) 2% für die abgestaffelt zu vergütenden Leistungen,
b) Rückstellungen
• zur Berücksichtigung einer Zunahme von an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzten, für Sicherstellungsaufgaben (z.B. Gewährung von Ausnahmen, nachträglich erfolgende
Honorarkorrekturen aus Vorquartalen), zum Ausgleich für die Gewährung von Ausnahmeregelungen nach den §§ 6 bis 6b HVM, zum Ausgleich von
Fehlschätzungen sowie für Entschädigungen in
der Höhe des Verkehrswertes einer Arztpraxis im
Sinn des § 103 Abs. 3a Satz 8 SGB V,
• für die zu erwartenden Zahlungen für die Kooperationszuschläge bei BAG, MVZ und Arztpraxen mit angestellten Ärzten,
• für die zu erwartenden bereichsspezifischen
Zahlungen im Rahmen der überbezirklichen
Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 75 Abs. 7 und 7a SGB V
c) die Vergütungsvolumina sog. freier Leistungen,
mithin für
• nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie aller Fachärzte mit
Ausnahme der probatorischen Sitzungen nach
der GOP 35150 EBM der in § 87b Abs. 2
Satz 3 SGB V genannten Arztgruppen, soweit die
Leistungen nicht in Anlage 4 aufgeführt sind,
auf Basis des Vorjahresquartals,
• Besuche nach den GOP 01410 bis 01413 und
01415 EBM,
• die unvorhergesehene Inanspruchnahme nach
den GOP 01100, 01101, 01102 EBM,
• Leistungen der schmerztherapeutischen speziellen Versorgung nach den GOP 30700 bis
30708 EBM,
• die GOP 01320 für ermächtigte Ärzte, Krankenhäuser und Institute
d) die Vergütungsvolumina für jeweils eigenständige
mit dem im Abrechnungsquartal regional vereinbarten Punktwert, abgesenkt um 10%, für
• Leistungen der Fachärzte für Strahlentherapie,
• Leistungen der Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie sowie der Fachärzte für Transfusionsmedizin, die nicht bereits im nach Teil B der Vorgaben KBV gebildeten Vergütungsvolumen des
Grundbetrags „Labor“ enthalten sind,
• Leistungen der Fachärzte für Innere Medizin mit
(Versorgungs-) Schwerpunkt Nephrologie, soweit
die Leistungen nicht in Anlage 1 aufgeführt sind,
• schmerztherapeutische spezielle Behandlungen
nach den GOP 30710 bis 30760 EBM,
• Leistungen auf Überweisungsfällen zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen (z.B. computergestützte Auswertung eines kontinuierlich aufgezeichneten LangzeitEKG von mindestens 18 Stunden) sowie von Auftragsleistungen nach den GOP 01826, 01827,
01829, 01840, 01915 EBM,
• Leistungen des Kapitels 19 EBM,
• Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte,
ermächtigten Krankenhäuser, Einrichtungen
und Institutionen, die wegen einer begrenzten
Ermächtigung auf wenige Einzelleistungen kein
RLV erhalten,
• Leistungen von Vertragsärzten, die gemäß
§ 73 SGB V dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören und eine Ausnahmeregelung zur
Durchführung und Abrechnung von Leistungen,
die dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet sind, erhalten haben (sog. KO-Leistungen),
e) das Vergütungsvolumen für das eigenständige Kontingent für Leistungen der Humangenetischen Beratungen und der Zytogenetik nach den GOP 11210
bis 11212, 11230 bis 11232, 11310 bis 11312, 01837
EBM, gebildet aus dem Leistungsbedarf des Vorjahresquartals multipliziert mit dem im Abrechnungsquartal regional vereinbarten Punktwert
f) die Vergütungsvolumina für jeweils eigenständige
mit dem im Abrechnungsquartal regional vereinbarten Punktwert, abgesenkt um 12,5%, für
• die GOP 13300 und 13301 für die Fachärzte für
Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Angiologie, die in gefäßchirurgischen Praxen tätig sind,
• die Excision nach den GOP 10343 und 10344 im
Rahmen des Hautkrebs-Screenings,
• Leistungen der Sonographie nach den GOP
33060, 33061, 33070, 33072, 33073, 33075,
33076 und 30500 EBM durch die Fachärzte für
Gefäßchirurgie,
• Leistungen der Sonographie mittels Duplex-Verfahren nach den GOP 33070, 33071 und 33075
EBM für Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für
Psychiatrie und Neurologie sowie für Fachärzte,
die sowohl als Facharzt für Neurologie, als auch
als Facharzt für Psychiatrie zugelassen sind,
und Nervenärzte mit Ausnahme der Fachärzte
für Psychiatrie und Fachärzte für Psychiatrie
und Psychotherapie,
• Leistungen der Anästhesie bei zahnärztlicher
Behandlung nach den GOP 05330, 05331,
05340, 05341 und 05350 EBM, soweit sie nicht
im Zusammenhang mit einer Leistung nach dem
Katalog zu § 115b SGB V (Anlage 1) erbracht
wurden,
• Leistungen der Polysomnographie (GOP 30901
EBM)
g) die Vergütungsvolumina für förderungswürdige
Leistungen und in sonstigen Fällen, mithin
• das Vergütungsvolumen, welches sich in der Differenz aus der Betrachtung der Anteile an den
RLV-Vergütungsvolumina für Leistungen nach
den Abschnitten 1.7.5 bis 1.7.7 EBM im Abrechnungsquartal und dem Volumen ergibt, welches
sich ermittelt, wenn diese Leistungen auf Basis
des Vorjahresquartals mit dem im Abrechnungsquartal jeweils geltenden regional vereinbarten Punktwert bewertet und um 12,5% abgesenkt werden,
• das Vergütungsvolumen, welches sich für die
Fachärzte für Physikalisch-rehabilitative Medizin in der Differenz aus der Betrachtung der Anteile der RLV-Vergütungsvolumina im Abrechnungsquartal und dem Volumen ergibt, welches
sich ermittelt, wenn der RLV-relevante Leistungsbedarf des Vorjahresquartals mit dem im
75
Abrechnungsquartal jeweils geltenden regional
vereinbarten Punktwert bewertet und um 12,5%
abgesenkt wird,
• das Vergütungsvolumen für Leistungen der Teilradiologie, welches sich in der Differenz aus der
Betrachtung der Anteile an den QZV-Vergütungsvolumina und dem Volumen ergibt, welches sich ermittelt, wenn diese Leistungen auf
Basis des Vorjahresquartals mit dem im Abrechnungsquartal jeweils geltenden regional vereinbarten Punktwert bewertet werden und um 5%
abgesenkt wird,
• das Vergütungsvolumen für Leistungen der Akupunktur nach Abschnitt 30.7.3 EBM welches sich
in der Differenz aus der Betrachtung der Anteile
an den QZV-Vergütungsvolumina und dem Volumen ergibt, welches sich ermittelt, wenn diese
Leistungen auf Basis des Vorjahresquartals mit
dem im Abrechnungsquartal jeweils geltenden
regional vereinbarten Punktwert bewertet und
um 12,5% abgesenkt werden
h) die Vergütungen für Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM mit Ausnahme der in Anlage 1 benannten Kostenpauschalen auf Basis des Vorjahresquartals,
i) die zu erwartenden Zahlungen für u. a. folgende
Vereinbarungen:
• belegärztliche Leistungen innerhalb der MGV
(§ 8 HVM)
• Pauschalerstattung für suprapubische Katheter
• Sozialpsychiatrie-Vereinbarung
• Leistungen nach den GOP 30920, 30922 und
30924 EBM
• Onkologie-Vereinbarung
• Vereinbarung über die Durchführung und Abrechnung ambulant durchgeführter netzhautund glaskörperchirurgischer Eingriffe (vitreoretinale Chirurgie).
Der zur Bildung der eigenständigen Kontingente in
Punkt f) und der Vergütungsvolumina in Punkt g) herangezogene Punktwert, der sich aus der prozentualen
Absenkung des regional vereinbarten Punktwertes ermittelt, entspricht mindestens dem Wert des sich rechnerisch ergebenden Durchschnittspunktwertes im fachärztlichen Versorgungsbereich (rDPW). Dieser berechnet sich durch Division des RLV/QZV-Vergütungsvolumen mit dem RLV/QZV-Leistungsbedarfs des Vorjahresquartals. D.h., die Bildung der jeweils eigenständigen
Kontingente bzw. Vergütungsvolumina mit einem
Punktwert unterhalb des rDPW ist ausgeschlossen.
Für das Quartal II/2014 verändern sich die prozentualen Absenkungen des regional vereinbarten Punktwertes in Punkt f) und g) von 12,5% auf 15% sowie von
5% auf 10%, werden aber ebenfalls begrenzt auf den
sich im Abrechnungsquartal ergebenden rDPW.
Ab dem Quartal III/2014 werden die in Punkt f) gebildeten eigenständigen Kontingente mit dem rDPW
gebildet; Punkt g) entfällt ersatzlos.
76
XVII. In Anlage 3 erhält Schritt 3 Abs. 2a) folgende Fassung:
a) Bildung von Vergütungsvolumina für förderungswürdige Leistungen und in sonstigen Fällen
Innerhalb der fachärztlichen arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumina werden bei den
• Fachärzten für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Hämatologie/Onkologie die
praxisklinische Betreuung und Beobachtung nach
den GOP 01510 bis 01512 EBM,
• Fachärzten für Augenheilkunde die Strukturpauschale nach der GOP 06225 EBM,
• Fachärzten für Nervenheilkunde sowie für Neurologie die MRT-Leistungen nach den GOP 34410 bis
34460 EBM
in eigenständigen Anteilen geführt, welche auf Basis
des Leistungsbedarfs des jeweiligen Vorjahresquartals gebildet und mit dem rDPW bzw. bei den Neurologen und Nervenärzten mit dem jeweils geltenden regional vereinbarten Punktwert bewertet werden, im
1. Quartal 2014 abgesenkt um 12,5%, im 2. Quartal
2014 abgesenkt um 15% jeweils aber begrenzt auf
den aktuellen rDPW (vgl. Schritt 2 Abs. 2 a.E.) sowie
ab dem 3. Quartal 2014 bewertet mit dem rDPW.
Für die Verteilungsvolumina der Fachärzte für Diagnostische Radiologie und Fachärzte für Nuklearmedizin wird jeweils festgestellt, dass ein überwiegender Teil der Fachärzte für Diagnostische Radiologie
und Fachärzte für Nuklearmedizin in der Regel einen
überwiegenden Teil der Leistungen in den QZV abrechnet und die Regelung, wonach Kooperationszuschläge nicht auf die QZV angewendet werden
(§ 5 Abs. 3a) HVM), zu überproportional nachteiligen
Auswirkungen führt. Deshalb werden diese arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumina aus dem Volumen nach Schritt 2, Abs. 2c) erhöht. Das Erhöhungsvolumen bemisst sich nach den Zahlungen, die im entsprechenden Quartal des Bezugszeitraumes III/2009
bis II/2010 als Aufschläge bei BAG, MVZ und Arztpraxen mit angestellten Ärzten gewährt worden sind, abzüglich des Volumens, welches im jeweiligen Abrechnungsquartal für die entsprechenden Aufschläge zu
zahlen ist.
XVIII.
In Anlage 3 erhält Schritt 3 Abs. 2b) folgende Fassung:
b) Vergütungsbereiche für RLV und QZV
Die arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumina
werden sodann für die Vergütung ärztlicher Leistungen innerhalb der RLV sowie für die Vergütung innerhalb der QZV aufgeteilt, wobei der Leistungsbedarf
des Vorjahresquartals zu Grunde gelegt wird.
Für den Fall, dass infolge von Selektivverträgen eine
Anpassung der RLV- und QZV-Berechnung erfolgen
muss, wird vor Aufteilung auf die Vergütungsbereiche
für RLV sowie QZV arztgruppenspezifisch zunächst die
Summe in Abzug gebracht, die sich nach den jeweili-
gen MGV-Bereinigungsverträgen als Bereinigungsbetrag für RLV- und/oder QZV-Leistungen ergibt; insoweit
wird auf den Anhang 1 zu dieser Anlage verwiesen.
Zulasten des RLV-Vergütungsvolumens aller Fachärzte
für Kinder- und Jugendmedizin wird das Vergütungsvolumen für den 40%-igen Aufschlag auf die Versichertenpauschalen nach Abschnitt 4.1 Nr. 4 EBM auf Basis
des Vorjahresquartals, soweit dieser durch Fachärzte
für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neuropädiatrie bzw. Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie abgerechnet worden ist, in das QZV-Vergütungsvolumen neuropädiatrische Leistungen bzw. pädiatrisch-pneumologische Leistungen einbezogen.
Dem RLV-Vergütungsvolumen der
• Fachärzte für Frauenheilkunde wird das Volumen
gemäß Schritt 2, Abs. 2g), 1. Spiegelstrich
• Fachärzte für Physikalisch-rehabilitative Medizin
wird das Volumen gemäß Schritt 2, Abs. 2g),
2. Spiegelstrich
zugeführt.
Den arztgruppenspezifischen QZV-Vergütungsvolumina für Leistungen der Teilradiologie wird das Volumen
gemäß Schritt 2, Abs. 2g), 3. Spiegelstrich zugeführt.
Von dem unter Schritt 2, Abs. 2g), 4. Spiegelstrich in
Abzug gebrachten Volumen für Leistungen der Akupunktur nach Abschnitt 30.7.3 EBM wird der Betrag,
der sich arztgruppenspezifisch nach Multiplikation
des jeweiligen Leistungsbedarfs des Vorjahresquartals mit dem im Abrechnungsquartal regional vereinbarten Punktwert und dem Faktor 0,075 ergibt, entsprechend den RLV-Vergütungsvolumina der Arztgruppen zugeführt, für die ein QZV Akupunktur nach
Anlage 4 vorgesehen ist. Das im Übrigen in Schritt 2,
Abs. 2g), 4. Spiegelstrich in Abzug gebrachte Volumen wird ebenfalls arztgruppenspezifisch den QZVVergütungsvolumina zugeführt. Ab dem 2. Quartal
2014 verringert sich der vorgenannte Faktor auf 0,05.
Ab dem 3. Quartal 2014 entfällt die Zuführung der vorgenannten Volumina ersatzlos.
XIX. In Anlage 3 erhält Schritt 4 folgende Fassung:
Schritt 4 Ermittlung RLV- und QZV-relevanter Fälle
Die für die RLV-relevanten Fälle einer Arztpraxis sind deren kurativ-ambulante Behandlungsfälle. Ein Behandlungsfall ist gemäß § 21 Abs. 1 BMV-Ä die Behandlung
desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in
einem Kalendervierteljahr zulasten derselben Krankenkasse, während der Arztfall gemäß § 21 Abs. 1b BMV-Ä die
Behandlung desselben Versicherten durch denselben an
der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt in
einem Kalendervierteljahr zulasten derselben Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte umfasst. Von den RLV-relevanten Fällen sind aller-
dings ausgenommen die Notfälle im organisierten Notfalldienst (Muster 19a der Vordruckvereinbarung), es sei
denn, es handelt sich um eigene Patienten, und Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten
Untersuchungsergebnissen und Fälle, in denen ausschließlich Leistungen und Kostenerstattungen, die nicht
dem RLV unterliegen, abgerechnet werden.
Zur Umsetzung des Arztbezuges ist die Bemessung des
RLV mit den RLV-Fällen vorgegeben.
• In Einzelpraxen entspricht die Zahl der RLV-Fälle der
Zahl der Behandlungsfälle gemäß Satz 2.
• In BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten entspricht die Zahl der RLV-Fälle eines Arztes der Zahl
der Behandlungsfälle gemäß Satz 2 der Arztpraxis
multipliziert mit seinem Anteil an der RLV-relevanten
Arztfallzahl der Praxis. Die Summe der RLV-Fälle einer
Arztpraxis entspricht damit immer der Anzahl der
RLV-relevanten Behandlungsfälle der Arztpraxis.
Die Umsetzung des Arztbezuges erfolgt bei den QZV entsprechend den Regelungen bei den RLV, es sei denn, dass
die QZV je Leistungsfall berechnet und zugewiesen werden. Ein Leistungsfall liegt vor, sofern im Behandlungsfall
des Vorjahresquartals mindestens eine Leistung des Leistungskatalogs des entsprechenden QZV abgerechnet und
vergütet worden ist.
XX. In Anlage 3 erhält Schritt 6 Abs. 1) folgende Fassung:
Schritt 6 Berechnung der arzt- und praxisbezogenen
RLV und QZV
1) Berechnung des RLV nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V mit
der morbiditätsbezogenen Differenzierung des RLV
nach Altersklassen
Die Höhe des RLV eines Arztes einer der in Anlage 2 zu
diesem HVM benannten Arztgruppen ergibt sich aus
der Multiplikation des quartalsweise gültigen arztgruppenspezifischen RLV-Fallwertes und der RLV-Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal.
Bei der Ermittlung des RLV wird betreffend der Zuordnung des arztgruppenspezifischen Fallwertes für
Ärzte, die mit mehreren Fachgebieten zugelassen
sind, auf den Schwerpunkt der Tätigkeit gemessen am
Gesamtleistungsbedarf der jeweils zuletzt abgerechneten vier aufeinander folgenden Quartale abgestellt.
Der für einen Arzt zutreffende arztgruppenspezifische
Fallwert wird für jeden über 150% der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Arztgruppe hinausgehenden
RLV-Fall wie folgt gemindert:
• um 25% für RLV-Fälle über 150% bis 170% der
durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Arztgruppe,
• um 50% für RLV-Fälle über 170% bis 200% der
durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Arztgruppe,
77
um 75% für RLV-Fälle über 200% der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Arztgruppe.
Bei BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten erfolgt die Minderung des für die Ärzte einer Arztgruppe zutreffenden Fallwertes für jeden über 150% der
Summe der durchschnittlichen RLV-Fallzahlen aller
fachgleichen Ärzte der Praxis hinausgehenden RLVFall.
der IKK classic, Dresden
Die durchschnittliche RLV-Fallzahl der Arztgruppe ergibt sich dabei aus der Division der RLV/QZV-Fälle der
Arztgruppe im Vorjahresquartal und der Anzahl der
Ärzte; bei der Bestimmung der Anzahl der Ärzte ist der
Umfang der Tätigkeit laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid berücksichtigt.
- andererseits -
•
Bei angestellten Ärzten i.S.d. § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
wird bei dem anstellenden Arzt für die Berechnung
des RLV die durchschnittliche RLV-Fallzahl der Arztgruppe vor Abstaffelung verdoppelt, sofern der
Angestellte vollzeitig tätig ist; ansonsten nach dem
Umfang seiner Beschäftigung. Die Fälle dieser angestellten Ärzte werden dem anstellenden Arzt für
die Ermittlung der RLV-relevanten Arztfälle zugeordnet. Gleiches gilt für die Jobsharing-Ärzte i.S.d.
§ 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V.
Das so ermittelte RLV je Arzt wird mit dem sich aus der
morbiditätsbezogenen Differenzierung des RLV nach
Altersklassen ergebenden Gewichtungsfaktor multipliziert. Dieser Faktor errechnet sich im Wesentlichen
aus dem durchschnittlichen Leistungsbedarf je Versichertem des Arztes dividiert durch den durchschnittlichen Leistungsbedarf je Versichertem der jeweiligen
Arztgruppe.
der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und
Gartenbau als Landwirtschaftliche Krankenkasse, Kassel
der Knappschaft, Bochum
dem BKK-Landesverband NORDWEST, Essen
Anlagen:
Anlage 1
Anlage 2
Anlage 3a/b
Anlage 4
Teilnahmeerklärung für Haus- und/oder Fachärzte
Teilnahmeerklärung für QPÄ
Qualitätsindikatoren (Dokumentationen)
Vergütungsvereinbarung
Erläuterungen
•
•
•
•
•
AAPV
APD
EBM
G-BA
ICD-10-GM
• MMST
• QPA/QPÄ
• SAPV
• SGB V
= allgemeine ambulante Palliativversorgung
= Ambulanter Pflegedienst
= Einheitlicher Bewertungsmaßstab
= Gemeinsamer Bundesausschuss
= International Code of Disease German
Modification
= Mini-Mental-Status-Test
= qualifizierter Palliativ-Arzt/qualifizierte
Palliativärzte
= spezialisierte ambulante Palliativversorgung
= Sozialgesetzbuch V
In diesem Vertrag wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit
durchgehend die männliche Form verwendet. Selbstverständlich sind damit immer Personen beider Geschlechter gemeint.
Präambel
Strukturvertrag nach § 73a SGB V
zur qualifizierten allgemeinen
ambulanten Palliativversorgung
von schwerstkranken und sterbenden
Menschen
zwischen
Eine wesentliche Aufgabe der Palliativversorgung ist es, den
fließenden Übergang zwischen einer kurativen und einer palliativen Behandlung von schwerstkranken und sterbenden
Patienten zu gewährleisten, um die Leiden und Schmerzen zu
lindern sowie eine der Situation angemessene Lebensqualität
zu sichern. Dabei ist den körperlichen, psychischen, sozialen
und spirituellen Bedürfnissen der Patienten sowie der ihnen
nahe stehenden Personen zu entsprechen sowie den persönlichen, kulturellen und ggf. religiösen Werten und Überzeugungen einfühlsam zu begegnen.
der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Düsseldorf
- einerseits und
der AOK Rheinland/Hamburg
Die Gesundheitskasse, Düsseldorf
78
In Anlehnung an die Richtlinie des G-BA geht dieser Vertrag davon aus, dass nur ein kleiner Anteil dieser Patienten eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) am Lebensende benötigt. Der überwiegende Teil der schwerstkranken und
sterbenden Patienten kann vom vertrauten Haus- und/oder
Facharzt oder QPA in enger Kooperation mit APD und anderen
Gesundheitsberufen adäquat ambulant versorgt werden.
Auf der Grundlage des § 73a SGB V fördert dieser Strukturvertrag die allgemeine ambulante Palliativversorgung, damit
schwerstkranke und sterbende Menschen in Würde in ihrer
selbst gewählten Umgebung vom Arzt ihres Vertrauens betreut
werden können. Für Patienten, die am Ende ihres Lebens intensivere Versorgung benötigen, schafft dieser Strukturvertrag
einen fließenden Übergang von der allgemeinen zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung, um eine koordinierte
Betreuung ohne Brüche zu ermöglichen.
§1
Ziele des Vertrages
Ziel des Vertrages ist eine qualifizierte allgemeine ambulante
Palliativversorgung von unheilbar kranken Menschen in der
letzten Phase ihres Lebens. Die Versorgung nach diesem Vertrag soll ein Sterben zu Hause bzw. in selbst gewählter Umgebung ermöglichen. Ausgehend von den bestehenden und bewährten Versorgungsstrukturen und dem Engagement vieler
Ärzte wird die allgemeine ambulante Palliativversorgung durch
die Strukturierung der Versorgungsabläufe gestärkt und die
Versorgungsqualität erhöht.
Ziel ist es die teilweise entstehende Unsicherheit im Umgang mit
Extremsituationen für den Patienten und seine Angehörigen zu
überwinden sowie für den Patienten belastende Krankenhausaufenthalte, Einsätze von Rettungsdiensten und Krankentransporte zu vermeiden. Der Erhalt des gewohnten häuslichen Umfelds für unheilbar kranke Menschen wird durch eine optimal
aufeinander abgestimmte medikamentöse Therapie unterstützt.
§2
Übergangsregelung für die Teilnahme der bisher an
Palliativverträgen teilnehmenden Haus- und/oder Fachärzte
sowie QPÄ
Teilnehmende Ärzte des zum 31.12.2013 beendeten Vertrages
über die palliativmedizinische und palliativpflegerische Versorgung gemäß § 73c SGB V in Verzahnung zur Vereinbarung
über die Hausarztzentrierte Versorgung gemäß § 73b SGB V
i. V. m. §§ 140a ff. SGB V zwischen den Vertragsparteien: dem
Hausarzt Dr. Hansen, Alsdorf, der AOK Rheinland – Die Gesundheitskasse, der Innungskrankenkasse Nordrhein, der
Landwirtschaftliche Krankenkasse NRW, der Knappschaft und
der KV Nordrhein vom 22.12.2005 sind berechtigt auch an diesem Vertrag übergangslos teilzunehmen; ein erneutes Genehmigungsverfahren findet nicht statt.
wünscht sein. Folgende Bedingungen müssen zum Zeitpunkt der Indikationsstellung erfüllt sein:
• Kurative Behandlungen sind ausgeschöpft und nicht mehr
angezeigt oder vom Patienten nicht mehr erwünscht
• Eine stationäre Behandlung ist nicht erforderlich und
führt erwartungsgemäß nicht zu einer Verbesserung des
Gesundheitszustandes des Patienten
• Der Allgemeinzustand des Patienten ist stark reduziert, er
benötigt regelmäßig eine ärztliche Behandlung und nach
Einschätzung des behandelnden Arztes ist die Lebenserwartung des Patienten auf wenige Tage, Wochen oder Monate gesunken
• Eine Vollversorgung im Rahmen der SAPV ist (noch) nicht
angezeigt.
2. Die Notwendigkeit einer ambulanten Palliativversorgung
kann sich insbesondere bei folgenden Krankheitsbildern ergeben:
• Fortgeschrittene Krebserkrankung
• Vollbild der Infektionskrankheit AIDS
• Erkrankung des Nervensystems mit unaufhaltsamen fortschreitenden Lähmungen
• Endzustand einer chronischen Nieren-, Leber-, Herz- oder
Lungenerkrankung
• fortgeschrittene schwere Demenz entsprechend der S 3Leitlinie „Demenzen mit weniger als 10 Punkten im MMST“
3. Mit der Erkrankung sind für Patienten, ihre Angehörigen
und ihnen nahe stehende Personen häufig psychosoziale
und ggf. religiös-spirituelle Bedürfnisse verbunden, die in
der Betreuung zu berücksichtigen sind.
§4
Ermittlung des Patientenwillens
1. Die Bedürfnisse des Patienten stehen im Mittelpunkt dieses
Versorgungskonzeptes. Die Ermittlung seines Willens bzw.
seines mutmaßlichen Willens ist Kern der Beratungsgespräche nach diesem Vertrag. Vorhandene Vorsorgeverfügungen des Patienten, insbesondere eine Patientenverfügung und/oder eine Vorsorgevollmacht sind zu beachten.
2. Sofern der Patient nicht einwilligungsfähig ist, ist der Patientenwille gemäß § 1901 b BGB festzustellen. Im Weiteren sind die Empfehlungen der Bundesärztekammer und der
Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer
zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis zu beachten.
§3
Zielgruppe „zu versorgende Patienten“
1. Die in diesem Vertrag geregelte Versorgungsstruktur dient
den Bedürfnissen von schwerstkranken und sterbenden Patienten grds. mit Vollendung des 18. Lebensjahres mit einer
fortschreitenden lebensbegrenzenden Erkrankung. Eine
AAPV muss indiziert, möglich und vom Patienten ge-
§5
Teilnahme der Patienten
1. Teilnahmeberechtigt sind Versicherte der vertragsschließenden Krankenkassen, die zu der nach § 3 zu versorgenden Zielgruppe gehören.
79
2. Die Teilnahme des Patienten ist freiwillig und kann jederzeit mit sofortiger Wirkung durch Erklärung gegenüber dem
betreuenden Haus- und/oder Facharzt oder QPA durch den
Patienten zurückgezogen werden.
3. Der betreuende Haus- und/oder Facharzt hat seinem Koordinator in der Versorgungsregion (vgl. § 11) eine Mitteilung
über die Aufnahme des Patienten innerhalb von drei Arbeitstagen zu übersenden. Die Mitteilung dient der Information der an diesem Vertrag teilnehmenden Hausund/oder Fachärzte sowie QPÄ in der Versorgungsregion für
den Fall der Übernahme der Behandlung. Hiermit soll
sichergestellt werden, dass auch bei einem Wechsel des betreuenden Haus- und/oder Facharztes oder QPA dieser über
Diagnose und bereits eingeleitete und ggfs. erforderliche
Behandlungsschritte umfassend informiert ist.
4. Die Inhalte der Mitteilung über den in der Versorgungsregion nach diesem Vertrag aufgenommenen Patienten bzw.
über die Art der Übermittelung dieser Information werden
zwischen den Vertragsparteien bis zum 31. Dezember 2013
abgestimmt, eine Umsetzung ist für den 01. April 2014 geplant. Datenschutzrechtliche Bestimmungen werden dabei
beachtet.
5. Patienten, die bereits an dem nach § 2 beendeten Vertrag
teilgenommen haben, nehmen an diesem Vertrag weiterhin
teil.
6. Die Teilnahme an diesem Vertrag wird beendet durch:
• Erklärung des Patienten nach Absatz 2
• Wechsel des Versicherten zu einer nicht am Vertrag teilnehmenden Krankenkasse
• Versterben des Patienten
7. Erfolgt eine additiv unterstützende Teilversorgung des
Patienten im Rahmen der SAPV wird die Teilnahme des
Patienten an diesem Vertrag nicht beendet.
§6
Teilnahmevoraussetzungen für Haus- und/oder Fachärzte
als behandelnde Ärzte
1. Die Teilnahme an diesem Vertrag ist für Haus- und/oder
Fachärzte freiwillig. Teilnahmeberechtigt sind die Hausund/oder Fachärzte, die gegenüber der KV Nordrhein die
Absolvierung einer 40-stündigen Kursweiterbildung Palliativ-Medizin (Curriculum der DGP und BÄK) nachgewiesen
haben.
2. Die teilnahmeinteressierten Haus- und/oder Fachärzte beantragen ihre Teilnahme gegenüber der KV Nordrhein
schriftlich. Mit dem Antrag (Anlage 1) akzeptieren sie die
Inhalte des Vertrages und beauftragen die KV Nordrhein mit
der Durchführung des Vertrages und der Abrechnung der
Zusatzvergütung.
80
Über die Teilnahme der Haus- und/oder Fachärzte an diesem Vertrag entscheidet die KV Nordrhein im Auftrag der
teilnehmenden Krankenkassen. Über die Entscheidung erhält der Haus- und/oder Facharzt eine schriftliche Mitteilung, in der der Beginn der Vertragsteilnahme festgelegt
wird. Die KV Nordrhein übermittelt den Krankenkassen monatlich eine Übersicht der teilnehmenden Ärzte entsprechend § 16 Abs. 1.
3. Der Haus-und/oder Facharzt kann seine Teilnahme an dem
Vertrag mit einer Frist von vier Wochen zum Quartalsende
schriftlich kündigen.
§7
Aufgaben der teilnehmenden Haus- und/oder Fachärzte
1. Der teilnehmende Haus- und/oder Facharzt bildet gemeinsam mit einem ambulanten palliativpflegerischen Dienst
die kooperative Basis der Versorgung in der Versorgungsregion. Er kann, je nach den gegebenen Anforderungen an
die Versorgung des Patienten, einen QPA oder andere in der
Versorgungsregion beteiligte Kooperationspartner hinzuziehen. Dabei sollte er sich an den vorhandenen regionalen
Versorgungsstrukturen orientieren.
2. Der teilnehmende Haus- und/oder Facharzt übernimmt folgende Aufgaben:
• Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen
• Koordination bei der Inanspruchnahme unterschiedlicher
Leistungserbringer und Versorgungsebenen
• Betreuung und Beratung seiner Patienten sowie deren
Angehörige
• Erstellung der Dokumentation nach Anlage 3a/b, ggfs. in
Absprache mit dem QPA
3. Darüber hinaus nehmen die teilnahmeberechtigten Hausund/oder Fachärzte an palliativmedizinischen Fortbildungen bzw. Qualitätszirkeln (mindestens zweimal jährlich)
und multidisziplinären Fallkonferenzen teil.
§8
Teilnahmevoraussetzungen QPÄ
1. Die Teilnahme an diesem Vertrag ist für Vertragsärzte freiwillig. Teilnahmeberechtigt sind diejenigen Vertragsärzte,
die die Zusatzweiterbildung „Palliativ-Medizin“ nach der
Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer abgeschlossen haben.
2. Anforderungen bzw. Voraussetzungen für die Anerkennung
als QPA sind:
• Nachweis einer entsprechenden Qualifikation
• Verpflichtung zur sektorübergreifenden Kooperation im
Sinne der Integrierten Versorgung
• Verpflichtung zur Teilnahme an einer Regelung zur „Rundum-die-Uhr-Betreuung“
• Verpflichtung zur inter- und multidisziplinären Zusammenarbeit
• Verpflichtung zur Vernetzung in der Versorgungsregion
• Kontinuierliche Fortbildung
• Regelmäßige Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen
3. Die teilnahmeinteressierten Vertragsärzte beantragen ihre
Teilnahme gegenüber der KV Nordrhein schriftlich. Mit dem
Antrag (Anlage 2) akzeptieren sie die Inhalte des Vertrages
und beauftragen die KV Nordrhein mit der Durchführung
des Vertrages und der Abrechnung der Zusatzvergütung.
Über die Teilnahme der Vertragsärzte an diesem Vertrag
entscheidet die KV Nordrhein im Auftrag der teilnehmenden
Krankenkassen. Über die Entscheidung erhält der Vertragsarzt eine schriftliche Mitteilung, in der der Beginn der Vertragsteilnahme festgelegt wird. Die KV Nordrhein übermittelt den Krankenkassen monatlich eine Übersicht der teilnehmenden Ärzte entsprechend § 16 Abs. 1.
4. Der Vertragsarzt kann seine Teilnahme an diesem Vertrag
mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Kalenderhalbjahres schriftlich kündigen.
§9
Aufgaben der teilnehmenden QPÄ
1. Der QPA wird auf Anforderung des behandelnden Hausund/oder Facharztes tätig.
2. Sofern er eigene Patienten betreut, ist er als Hausund/oder Facharzt bzw. als QPA tätig.
3. Er wird beratend und/oder mitbehandelnd in solchen Fällen
tätig, bei denen spezielle palliativmedizinische Kenntnisse
für die Symptomkontrolle erforderlich sind.
4. Die QPÄ in der Region kooperieren untereinander, um eine
bestmögliche Erreichbarkeit in Problemfällen für Pflegekräfte, Haus- und Fachärzte und Betroffene zu bieten.
Auch durch den hohen Grad der Erreichbarkeit bei bestmöglicher Kompetenz stellen der QPA bzw. die QPÄ in der
Region eine optimale Schnittstelle zwischen ambulantem
und stationärem Sektor dar.
5. Zu den Schwerpunktaufgaben der QPÄ gehören unter anderem:
• Rund-um-die-Uhr-Bereitschaft für die nach § 3 teilnehmenden Patienten der Versorgungsregion
• Einstellung und/oder Beratung zur Schmerztherapie und
Symptomkontrolle
• Verordnung von Medikamentenapplikationen über Pumpensysteme unter besonderer Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes
• Beratung zur künstlichen Ernährung und Flüssigkeitsgabe
in der letzten Lebensphase
• Beurteilung und Einleitung einer palliativen Wundbehandlung
• Erstellung der Dokumentation nach Anlage 3a/b, ggfs. in
Absprache mit dem Haus- und/oder Facharzt
Weitere Aufgaben können im Einzelfall sein:
• Palliativmedizinische Beratung von Patienten und Angehörigen
• Unterstützung in der Aufklärung der Patienten, der Vermittlung „schlechter Nachrichten“ und Information über
die Änderung des Therapiezieles
• Beratung bei der Erstellung einer Patientenverfügung
• Beratung bei ethischen Konflikten (ethisches Fallgespräch)
6. Die an diesem Vertrag teilnahmeberechtigten QPÄ nehmen
an palliativmedizinischen Fortbildungen bzw. Qualitätszirkeln (mindestens zweimal jährlich) und multidisziplinären
Fallkonferenzen teil.
7. Die QPÄ übernehmen im Regelfall die Leitung und Koordinierung des multidisziplinären Treffens in der jeweiligen
Versorgungsregion nach § 11. Sie wählen hierfür aus ihrer
Mitte einen verantwortlichen Kollegen (Koordinator), soweit
auf regionaler Ebene nichts Abweichendes vereinbart wurde.
§ 10
Teilnahmevoraussetzung des ambulanten
palliativpflegerischen Dienstes (APD) als
beteiligter Kooperationspartner
1. Die Beteiligung des APD ist freiwillig. APD können Teil eines ambulanten Pflegedienstes sein.
2. Teilnehmen können APD, die den Vertrag über die ambulanten palliativpflegerischen Leistungen nach § 132a Abs. 2
SGB V mit den nordrhein-westfälischen Krankenkassen/verbänden abgeschlossen haben.
§ 11
Zusammenarbeit in der
Versorgungsregion/Kooperationsregeln
1. Um die palliativmedizinische und palliativpflegerische Versorgung im Sinne einer integrativen qualitätsgesicherten
Versorgungsregion umzusetzen, ist die Zusammenarbeit aller beteiligten Kooperationspartner erforderlich. Hierzu
werden auf regionaler Ebene Kooperationen aus teilnahmeberechtigten Haus- und/oder Fachärzten und QPÄ sowie
mindestens einem APD gebildet. In der Zusammenarbeit
der Akteure vor Ort ist insbesondere ein guter Informationsaustausch zu praktizieren.
2. Die Versorgungsregionen sollen die gewachsenen Strukturen vor Ort berücksichtigen und hierbei hat die ambulante
Versorgung den Vorrang.
81
3. Um die nach § 12 genannten Aufgaben und Anforderungen
an die Versorgungsregionen umzusetzen, berät die KV Nordrhein die beteiligten Kooperationspartner. Die KV Nordrhein
unterstützt alle beteiligten Kooperationspartner bei der
Bildung von Versorgungsregionen auf regionaler Ebene und
stellt ihr Know-how zur Verfügung sowie moderiert im Bedarfsfall Konferenzen in den Versorgungsregionen.
4. Sind betreuende Angehörige in die Versorgung eingebunden, gehört die Anleitung und Unterstützung dieser zu den
Aufgaben des Arztes. Dabei sollte er regelmäßig auf externe
Hilfsangebote hinweisen, um einer Überforderung der Angehörigen vorzubeugen. Dazu gehört ggf. auch der Hinweis
auf psychotherapeutische oder psychosoziale und hospizliche Betreuungs- und Hilfsangebote für die Angehörigen.
5. Der teilnehmende Vertragsarzt und APD sind kooperativ für
den Patienten in der ambulanten Versorgung tätig. In diesem Sinne arbeitet der teilnehmende Arzt orientiert am individuellen Fall nach Bedarf mit weiteren Vertragsärzten
oder Vertragspsychotherapeuten zusammen. Neben der Zusammenarbeit mit (Fach-) Ärzten und ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten hinsichtlich indikationsspezifischer Therapien kann sich der teilnehmende Arzt bei
besonderen Fragen der Schmerztherapie oder Palliativversorgung von Fachärzten mit den entsprechenden Weiterbildungen unterstützen lassen. Die Zusammenarbeit dient
ausschließlich der Verbesserung der Versorgungsqualität
des Patienten. Berufsrechtliche und gesetzliche Bestimmungen, insbesondere § 128 SGB V sind zu beachten.
6. Verschlechtert sich der Gesamtzustand des Patienten so,
dass ein Anspruch auf eine Teil- oder Vollversorgung im
Rahmen der SAPV besteht, leitet der teilnehmende Arzt im
Einverständnis mit dem Patienten den Wechsel der Versorgung des Patienten durch ein Palliative-Care-Team ein. Dabei hat er die Richtlinien des G-BA in der geltenden Fassung
zu berücksichtigen. Insbesondere in folgenden Situationen
sollte geprüft werden, ob Teil- bzw. Vollversorgung durch
ein Palliative-Care-Team angebracht ist, d. h. ob mindestens eine
• ausgeprägte Schmerzsymptomatik
• ausgeprägte neurologische / psychiatrische / psychische
Symptomatik
• ausgeprägte respiratorische / kardiale Symptomatik
• ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik
• ausgeprägte ulzerierende / exulzerierende Symptomatik
• ausgeprägte urogenitale Symptomatik
vorliegt.
§ 12
Aufgaben in der Versorgungsregion
1. An die Versorgungsregionen werden folgende Koordinationsaufgaben und Anforderungen gestellt:
82
• Klare Benennung und Zuordnung der Koordinationsfunktionen
• Zentrale Anlaufstelle
• Erstellung eines örtlichen abgestimmten Notfallplanes
• Koordinierung einer Vertretungsregelung
• Organisation der Fallkonferenzen
• Informationsbereitstellung zur Inanspruchnahme von Versorgungsmöglichkeiten
• Überleitung stationäre/ambulante Betreuung
• Organisation hospizlicher Mitbetreuung
• Patienten- und Angehörigen-Beratung
• Vermittlung psychosozialer und spiritueller Begleitung
• Vermittlung Sanitätshäuser, Apotheker etc.
• Info-Hotline für Palliativmedizin und -pflege
• Weiterleitung Adressen, QPA-Dienstpläne, Pflegedienste
(palliative care)
• Dokumentation, Evaluation, Qualitätssicherung
2. Die Leitung und Koordinierung der Versorgungsregion
übernimmt im Regelfall ein QPA, soweit auf regionaler Ebene nichts Abweichendes vereinbart wurde.
§ 13
Versorgungsqualität
1. Zur Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
und der Ziele des Vertrages vereinbaren die Vertragspartner folgende Maßnahmen:
• Unterstützung der interdisziplinären Zusammenarbeit
durch die in § 11 vorgesehenen Kooperationen,
• effiziente Programmsteuerung durch die KV Nordrhein,
• Einrichtung eines Beirates der Vertragspartner nach § 14,
• Gewährleistung einer aktuellen Information der Ärzte zu
wesentlichen Inhalten und Änderungen dieses Vertrages,
• Regelmäßige Erstellung eines Qualitätsberichts durch die
Vertragspartner,
• Unterstützung der Vertragsärzte bei der Einhaltung der
geforderten Aufgaben und Qualifikationen
2. Die KV Nordrhein hat eine Informationsplattform (zu Verträgen, Teilnehmern, APD etc.) für die teilnehmenden Hausund/oder Fachärzte sowie die QPÄ auf Ihrer Webseite unter
www.kvno.de eingerichtet.
3. Der teilnehmende Haus- und/oder Facharzt oder QPA erhebt
zu Beginn Qualitätsindikatoren in Form einer Erstdokumentation im Rahmen der AAPV (Aufnahme/Wiederaufnahme Anlage 3a) bzw. zur Beendigung (Abschlussdokumentation Anlage
3b) der Betreuung für jeden teilnehmenden Patienten.
4. Die Dokumentationen sind entweder in Papierform oder
elektronisch unter Wahrung des Datenschutzes an die KV
Nordrhein zu übersenden.
5. Die Dokumentationen werden in der Regel durch den Hausund/oder Facharzt, ggfs. in Absprache mit dem QPA innerhalb der ersten 14 Tage nach Aufnahme/Wiederaufnahme in
die AAPV (Anlage 3a) und bei Beendigung des Krankheitsfall erstellt (Anlage 3b).
6. Die Übersendung der Dokumentation nach Anlage 3a soll
am Ende des Quartals der Aufnahme/Wiederaufnahme in
die AAPV erfolgen, die Abschlussdokumentation nach Anlage 3b ist im Quartal der Beendigung des Krankheitsfalls zu
übersenden.
7. Im Hinblick auf die Ziele und Inhalte des Vertrages sind die
Qualitätsindikatoren die Grundlage zur regelmäßigen Bewertung sowie ggf. der Weiterentwicklung des Versorgungskonzeptes durch die Vertragspartner.
8. Die Dokumentationen nach Anlage 3a/b werden als Basis
für die Erstellung des jährlichen Qualitätsberichts genutzt.
§ 14
Beirat
1. Zur Umsetzung und Durchführung dieses Vertrages wird ein
Beirat bei der KV Nordrhein gebildet.
2. Dem Beirat gehören
a. zwei Vertreter der KV Nordrhein,
b. ein an der Hausarztzentrierten Versorgung mit der KV
Nordrhein teilnehmender Hausarzt,
c. ein QPA sowie
d. vier Vertreter der Krankenkassen an.
Darüber hinaus wird ein kooptierter Vertreter des APD in
beratender Funktion den Beirat begleiten.
3. Entscheidungen werden im Konsens getroffen. Über die
Sitzverteilung auf Krankenkassenseite verständigen sich
die Krankenkassen.
4. Der bei der KV Nordrhein errichtete Beirat zur Begleitung
dieses Vertrages wird bei Bedarf Anpassungen des Vertrages an die regionalen und überregionalen Versorgungsbedürfnisse empfehlen.
5. Auf Verlangen eines Vertragspartners ist der Beirat einzuberufen; der Beirat tagt mindestens einmal jährlich.
§ 15
Wirtschaftlichkeitsgebot
Sollten durch die Umsetzung dieses Vertrages zusätzliche ärztliche Leistungen und zusätzliche Verordnungen von Arznei- und
Heilmitteln durch die Ärzte erforderlich werden und dies zu einem Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren nach § 106 SGB V führen, gelten die gesetzlichen Regelungen entsprechend und unverändert fort. Praxisbesonderheiten sind bei umfangreicher
Palliativtätigkeit entsprechend den bestehenden Regelungen
zu berücksichtigen. Die teilnehmenden Haus- und/oder Fachärzte verpflichten sich, eine sowohl bedarfsgerechte und wirtschaftliche als auch qualitätsgesicherte Versorgung vorzunehmen, die sich an den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen und an den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen/Gemeinsamen Bundesausschuss orientiert.
§ 16
Verzeichnis der vertragsteilnehmenden Haus- und/oder
Fachärzte, QPÄ und APD in der jeweiligen Versorgungsregion
1. Über die teilnehmenden und ausscheidenden Haus- und/
oder Fachärzte oder QPÄ unter besonderer Berücksichtigung der Koordinatoren führt die KV Nordrhein eine elektronische Datei. Die KV Nordrhein stellt die aktuelle
Fassung dieser Datei den teilnehmenden Krankenkassen
monatlich auf ihrem bei ihr eingerichteten SFTP Server zur
Verfügung.
2. Über die teilnehmenden und ausgeschiedenen APD führen
die Krankenkassen ein gemeinsames Verzeichnis. Die Krankenkassen stellen die aktuelle Fassung dieses Verzeichnisses der KV Nordrhein monatlich in elektronischer Form zur
Verfügung.
3. Über die teilnehmenden und ausgeschiedenen weiteren Kooperationspartner dieses Vertrages führen die Krankenkassen ein einheitliches Verzeichnis. Die Krankenkassen stellen die aktuelle Fassung dieses Verzeichnisses der KV Nordrhein monatlich in elektronischer Form zur Verfügung.
4. Die KV Nordrhein wird die Verzeichnisse nach Abs. 2 und 3
in geeigneter Form den teilnehmenden Haus- und/oder
Fachärzten sowie QPÄ zur Verfügung stellen.
6. Zu den Aufgaben des Beirates gehören unter anderem
• Unterstützung zur Strukturierung der Versorgungsabläufe
• die Begleitung des Vertrages sowie Empfehlungen zu Vertragserweiterungen
• die Koordination und Begleitung der Arbeit der Qualitätszirkel, Fallkonferenzen, Konferenzen in der Versorgungsregion sowie Unterstützung zur Lösung von Problemfeldern
• die Festlegung von Korrekturmechanismen bei erkennbaren Fehlsteuerungen
• die Empfehlung an die vertragsteilnehmenden Krankenkassen zum Abschluss eines Kooperationsvertrages
• Bewertung des jährlichen Qualitätsberichts
§ 17
Beitritt weiterer Krankenkassen
1. Weitere Krankenkassen können nur beitreten, wenn alle
Vertragsparteien dem Beitritt schriftlich zustimmen.
2. Jede Krankenkasse nach Absatz 1 kann ihre Teilnahme
schriftlich gegenüber allen Vertragsparteien und den an
diesem Vertrag teilnehmenden Leistungserbringern kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt vier Wochen zum Ende des
Quartals.
83
§ 18
Vergütung und Rechnungslegung
1. Die Vergütungen für die nach diesem Vertrag zu erbringenden Leistungen sowie die Anforderungen an die Rechnungslegung ergeben sich aus Anlage 4 und erfolgen seitens der
Krankenkassen gegenüber der KV Nordrhein außerhalb der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.
2. Die in diesem Vertrag vereinbarten Vergütungen gemäß Absatz 1 regeln die über die Regelversorgung hinausgehenden
Leistungen der AAPV.
§ 19
Vertragsverletzung
1. Verstößt ein Haus- und/oder Facharzt oder QPA nach diesem Vertrag gegen gesetzliche und/oder berufsrechtliche
Verpflichtungen und/oder gegen die Inhalte dieses Vertrages, können neben möglichen gesetzlichen und/oder berufsrechtlichen Maßnahmen folgende Maßnahmen ergriffen
werden:
• Aufforderung durch die KV Nordrhein bzw. die Vertragspartner, die vertraglichen Pflichten einzuhalten
• Keine Vergütung bzw. nachträgliche Korrektur bereits erfolgter Vergütungen für abgerechnete Pauschalen gemäß
§ 18 in Verbindung mit Anlage 4
• Widerruf der Teilnahmegenehmigung, wobei die Vertragsärzte nach diesem Absatz sich für diesen Fall damit
einverstanden erklären, nach dem Widerruf keinerlei Leistungen nach diesem Vertrag gegenüber den Vertragspartnern abzurechnen bzw. eine Vergütung hierfür zu verlangen
2 Die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen bleibt
unberührt.
§ 20
Inkrafttreten / Kündigung
1. Der Vertrag tritt zum 01.01.2014 in Kraft und ersetzt den
bisherigen Vertrag vom 22.12.2005.
2. Der Vertrag kann unter Einhaltung einer Frist von 3 Monaten schriftlich zum Ende eines Kalenderhalbjahres gekündigt werden.
3. Das Recht zur außerordentlichen Kündigung dieses Vertrages aus wichtigem Grund bleibt unberührt.
4. Soweit die Vergütungen nach diesem Vertrag durch Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes berührt werden, verständigen sich die Vertragspartner unverzüglich
über eine Anpassung der Vergütungsregelung. Falls eine
Anpassung nicht möglich ist, besteht ein außerordentliches
Kündigungsrecht für die Vertragspartner.
84
§ 21
Schlussbestimmungen
1. Die Anlagen 1 bis 4 sind Bestandteil dieses Vertrages.
2. Sofern durch gesetzliche Änderungen oder Richtlinien die
Inhalte dieses Vertrages ganz oder teilweise Gegenstand
der Regelversorgung werden, vereinbaren die Vertragspartner eine Anpassung dieses Vertrages.
3. Ist eine Anpassung einvernehmlich nicht vereinbar, kann
der Vertrag außerordentlich mit sofortiger Wirkung gekündigt werden.
4. Mündliche Nebenabreden zu diesem Vertrag sind nicht getroffen worden. Änderungen und/oder Ergänzungen dieses
Vertrages einschließlich dieser Schriftformklausel sowie
ihrer Aufhebung bedürfen der Schriftform.
§ 22
Salvatorische Klausel
Sollte eine Bestimmung dieses Vertrages unwirksam sein oder
werden oder der Vertrag unvollständig sein, so wird er in seinen übrigen Inhalten davon nicht berührt. Die unwirksame
oder fehlende Bestimmung wird durch eine solche Bestimmung
ersetzt, die dem Sinn und Zweck unwirksamer Bestimmungen
in rechtswirksamer Weise und wirtschaftlich am nächsten
kommt. Gleiches gilt für etwaige Vertragslücken.
Düsseldorf, Kassel, Bochum, den 04.12.2013
Kassenärztliche Vereinigung
Nordrhein
Dr. med. Peter Potthoff
Vorsitzender des Vorstandes
Nordrhein
Bernhard Brautmeier
Vorstand
AOK Rheinland/Hamburg
Die Gesundheitskasse
Matthias Mohrmann
Mitglied des Vorstandes
Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau
als Landwirtschaftliche Krankenkasse
Frank Krenz
IKK classic
Andreas Woggon
Geschäftsbereichsleiter
Vertragspartner Nordrhein
Knappschaft
Bettina am Orde
Direktorin
IKK-Landesverband NORDWEST
Ass. jur. Dietmar Kämper
Geschäftsbereichsleitung
Anlage 1
Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme und Abrechnung von Leistungen
gemäß des Strukturvertrages über die palliativmedizinische und palliativpflegerische Versorgung
nach § 73a SGB V zwischen der
Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, AOK Rheinland/Hamburg, IKK classic,
Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Landwirtschaftliche Krankenkasse,
Knappschaft und BKK-Landesverband NORDWEST
Ich beantrage die Teilnahme am o. g. Vertrag als
HAUSARZT Titel
Vorname
FACHARZT Name
Straße/Nr.
PLZ/Ort
Telefon Nr.
Fax Nr.
E-Mail:
Lebenslange Arzt-Nr. (LAN)
Betriebsstätten Nr. (BSNR)
Berufsausübungsgemeinschaft mit:
Ich habe einen 40-stündigen Kurs zur Weiterbildung in der Palliativmedizin absolviert.
(Nachweis liegt bei.)
1. Mir sind die Ziele und Inhalte des Vertrages zur palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung bekannt, insbesondere:
• dass meine Teilnahme freiwillig ist
• dass mit schriftlicher Mitteilung der KV Nordrhein
der Beginn meiner Vertragsteilnahme festgelegt
wird
• dass bei einem Verstoß gegen meine vertraglichen
Verpflichtungen keine Vergütung gezahlt bzw. eine
nachträgliche Korrektur bereits erfolgter Vergütungen für abgerechnete Pauschalen veranlasst oder
dass die Teilnahme- und Abrechnungsgenehmigung widerrufen werden kann
• welche vertraglichen Aufgaben ich als Haus- und/
oder Facharzt gemäß § 7 zu erfüllen habe
• dass ich für die Erfüllung meiner Aufgaben eine
Vergütung erhalte; abrechnungsfähig sind nur
Leistungen für die eine gesicherte ICD Diagnose
(ICD-10-GM) besteht.
2. Ich werde an multidisziplinären Fallkonferenzen sowie an einem Qualitätszirkel/Fortbildungen teilnehmen, in welchem das Thema „Palliativmedizin“ berücksichtigt wird. Pro Kalenderjahr sind mindestens
zwei Qualitätszirkelsitzungen zu absolvieren.
3. Gleichfalls bin ich mit der Weitergabe meines Namens
und meiner Praxisanschrift an die beteiligten Krankenkassen sowie an die teilnehmenden Patienten einverstanden.
4. Ich beauftrage die KV Nordrhein mit der Durchführung
des o. g. Vertrages.
Ich verpflichte mich zur Einhaltung aller Regelungen des Vertrages.
Ort/Datum
Unterschrift
Stempel Arzt/Berufsausübungsgemeinschaft
85
Anlage 2
Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme und Abrechnung von Leistungen
gemäß des Strukturvertrages über die palliativmedizinische und palliativpflegerische Versorgung
Ich beantrage die Teilnahme am o. g. Vertrag als
Qualifizierter Palliativ-Arzt
Titel
Vorname
Name
Straße/Nr.
PLZ/Ort
Telefon Nr.
Fax Nr.
E-Mail:
Lebenslange Arzt-Nr. (LAN)
Betriebsstätten Nr. (BSNR)
Berufsausübungsgemeinschaft mit:
Ich habe die Zusatzweiterbildung „Palliativ-Medizin“ nach der Weiterbildungsordnung der
Ärztekammer abgeschlossen.
(Nachweis liegt bei.)
1. Mir sind die Ziele und Inhalte des Vertrages zur
palliativmedizinischen und palliativpflegerischen
Versorgung bekannt, insbesondere:
• dass meine Teilnahme freiwillig ist
• dass mit schriftlicher Mitteilung der KV Nordrhein
der Beginn meiner Vertragsteilnahme festgelegt
wird
• dass bei einem Verstoß gegen meine vertraglichen
Verpflichtungen keine Vergütung gezahlt bzw. eine
nachträgliche Korrektur bereits erfolgter Vergütungen für abgerechnete Pauschalen veranlasst oder
dass die Teilnahme- und Abrechnungsgenehmigung widerrufen werden kann
• welche vertraglichen Aufgaben ich als qualifizierter Palliativ-Arzt gemäß § 9 zu erfüllen habe
• dass ich für die Erfüllung meiner Aufgaben eine
Vergütung erhalte; abrechnungsfähig sind nur
Leistungen für die eine gesicherte ICD Diagnose
(ICD-10-GM) besteht.
2. Ich verpflichte mich u. a.:
• an palliativmedizinischen Fortbildungen bzw. multidisziplinären Fallkonferenzen sowie an einem Qualitätszirkel teilzunehmen, in welchem das Thema
„Palliativmedizin“ berücksichtigt wird
• an einer Regelung zur „Rund-um-die-Uhr-Betreuung“
teilzunehmen
• zur regelmäßigen Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen sowie zur standardisierten Dokumentation
3. Gleichfalls bin ich mit der Weitergabe meines Namens und meiner Praxisanschrift an die beteiligten
Krankenkassen sowie an die teilnehmenden Patienten einverstanden.
4. Ich beauftrage die KV Nordrhein mit der Durchführung des o. g. Vertrages.
Ich verpflichte mich zur Einhaltung aller Regelungen des Vertrages.
Ort/Datum
86
Unterschrift
Stempel Arzt/Berufsausübungsgemeinschaft
Anlage 3 a
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Status
Datum
Qualitätsindikatoren – Erstdokumentation im Rahmen der AAPV
zum Strukturvertrag über die palliativmedizinische und palliativpflegerische Versorgung
Nr.
1
Sachverhalt
Bitte ankreuzen bzw. ausfüllen
Aufnahme in die AAPV
Datum der Aufnahme
Erstaufnahme Wiederaufnahme
2
Betreuungsort
3
Patient betreut als
Haus-/Facharzt
4
Angehörige im Betreuungsprozess einbezogen
ja nein
keine Angehörigen
5
Hauptdiagnose
zu Hause
Betreutes wohnen
Pflege/- Seniorenheim
Kurzzeitpflege
Hospiz
QPA
Erstdiagnose (nur Monat und Jahr)
(ICD-10)
6
Beteiligte der AAPV Versorgung
7
Schmerztherapie erforderlich
ja
8
Art der Schmerztherapie
Analgetika WHO -Stufen 1 / 2 / 3 Physiotherapie
Sonstige
9
Applikationsform Medikation
Wundtherapie
ja
10
QPA
Palliativpflegedienst
Psychotherapeut/psychosoziale Fachdienste
Ehrenamtliche Hospizbegleitung
SAPV-Teilversorgung/Beratung PCT
nein
oral/PEG
transdermal
parenteral
Schmerzpumpe
nein
87
Anlage 3 b
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Arzt-Nr.
Status
Datum
Qualitätsindikatoren – Abschlussdokumentation AAPV
zum Strukturvertrag über die palliativmedizinische und palliativpflegerische Versorgung
Nr.
Sachverhalt
Bitte ankreuzen bzw. ausfüllen
1
Beendigung der AAPV- Versorgung
Datum der Beendigung
Grund der Beendigung:
Überleitung in Regelversorgung
Überleitung in die SAPV-Vollversorgung
Ausscheiden/Tod
2
Sterbedatum
nicht bekannt
3
Sterbeort
4
Angehörige im Betreuungsprozess einbezogen
ja nein
keine Angehörigen
Anlage 4
Vergütungsvereinbarung
§1
Vergütungsvoraussetzungen
1. Abrechnungsfähig sind nur Leistungen, für die eine gesicherte ICD-Diagnose gemäß des jeweils gültigen Kataloges
für Diagnosen (ICD-10-GM) vorliegt und die vertragsgemäß
erbracht worden sind.
88
zu Hause
Betreutes wohnen
Pflege-/ Seniorenheim
Kurzzeitpflege
Hospiz
Palliativstation
Krankenhaus (nicht Palliativstation)
nicht bekannt
2. Die Abrechnung inhaltsgleicher Leistungen (z. B. Hausbesuche, Wegegelder) nach diesem Vertrag und weiterer Sonderverträge (z. B. Hausarztzentrierte Versorgung, Integrierte
Versorgung, Pflegeheime) ist unzulässig.
3. Die EBM-Nummern 03370, 03371, 03372, 03373, 04370,
04371, 04372 und 04373 sind neben der Vergütung dieses
Vertrages nicht abrechnungsfähig, wenn für den Patienten
bereits Leistungen dieses Vertrages erbracht wurden.
4. Die Vergütungen nach dieser Anlage werden von den teilnehmenden Krankenkassen als Einzelleistung außerhalb
der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung finanziert.
§2
Vergütungsregelungen für behandelnde Haus- und/oder
Fachärzte
1. Für die nach diesem Vertrag vorgesehene Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen sowie die Betreuung und Beratung der Patienten und
deren Angehörigen erhält der Haus- und/oder Facharzt eine
Vergütungspauschale in Höhe von 50,00 Euro je Behandlungsquartal und Behandlungsfall, die über die Symbolnummer 92110 abgerechnet wird.
2. Für jeden Hausbesuch nach den EBM-Nummern 01410 oder
01413 erhalten die teilnehmenden Haus- und/oder Fachärzte einen zusätzlichen Pauschalzuschlag in Höhe von
35,00 Euro. Hierfür wird zusätzlich die Symbolnummer
92111 abgerechnet.
Für jeden Dringlichkeitsbesuch nach den EBM-Nummern
01411, 01412 oder 01415 erhalten die teilnehmenden
Haus- und/oder Fachärzte einen zusätzlichen Pauschalzuschlag in Höhe von 35,00 Euro. Hierfür wird zusätzlich die
Symbolnummer 92102 abgerechnet.
3. Jeder Dringlichkeitsbesuch nach den EBM-Nummern 01411,
01412 oder 01415 wird mit einem Punktwert von 14,451 CT
vergütet. Die Vergütung des erhöhten Punktwerts erfolgt
gleichfalls als Einzelleistung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.
4. Sofern der Haus- und/oder Facharzt die Überleitung des Patienten in die ambulante Versorgung mit dem behandelnden Krankenhausarzt bzw. verantwortlichen Arzt der Palliativ-Station oder Hospiz-Einrichtung telefonisch abgestimmt
hat, erhält er 18,00 Euro. Die Pauschale wird über die Symbolnummer 92113 abgerechnet.
5. Für das telefonische Konsil mit einem mitbehandelnden
QPA oder anderen Kooperationspartnern erfolgt eine Vergütung in Höhe von 18,00 Euro je Telefonat. Die Pauschale
wird über die Symbolnummer 92118 abgerechnet.
6. Der betreuende Haus- und/oder Facharzt hat seinem Koordinator eine Mitteilung über die Aufnahme des Patienten
innerhalb von drei Arbeitstagen zu übersenden. Die Mitteilung dient der Information der an diesem Vertrag teilnehmenden Haus- und/oder Fachärzte sowie QPÄ in der Versorgungsregion für den Fall der Übernahme der Behandlung. Hiermit soll sichergestellt werden, dass auch bei einem Wechsel des betreuenden Haus- und/oder Facharztes
oder QPA dieser über Diagnose und bereits eingeleitete und
ggfs. erforderliche Behandlungsschritte umfassend informiert ist. Datenschutz- und berufsrechtliche Bestimmungen
werden dabei beachtet.
Die Abrechnung der Mitteilung nach SNR 92120 ist in Abhängigkeit des § 5 Abs. 1 des Vertrages frühestens ab
01.04.2014 möglich.
7. Für die Erstellung der Dokumentationen nach Anlage 3a/b
und Übermittlung zur Auswertung an die KV Nordrhein
durch den betreuenden Haus- und/oder Facharzt kann je
Patient und je Dokumentation (Erst- sowie Abschlussdokumentation) eine Aufwandspauschale von 5,00 Euro nach
der Symbolnummer 92121/92122 abgerechnet werden. Je
Patient werden eine Erst- und eine Abschlussdokumentation erstellt und honoriert. Es bedarf daher der Abstimmung
zwischen Haus- und/oder Facharzt und dem QPA.
8. Im Rahmen der additiv unterstützenden Teilversorgung
(SAPV) sind Leistungen dieses Vertrages entsprechend Anlage 4 sowie des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes
durch den betreuenden Haus- und/oder Facharzt weiterhin
abrechnungsfähig; dies gilt nicht für die EBM-Nummern
03370, 03371, 03372, 03373, 04370, 04371, 04372 und
04373, wenn für den Patienten bereits Leistungen nach diesem Vertrag erbracht wurden.
9. Im Rahmen der SAPV-Vollversorgung durch ein PalliativeCare-Team sind Leistungen dieses Vertrages durch den betreuenden Haus- und/oder Facharzt nicht abrechnungsfähig. Leistungen des betreuenden Haus- und/oder Facharztes nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab sind weiterhin abrechnungsfähig, dies gilt nicht für die EBM-Nummern 03370, 00371, 03372, 03373, 04370, 04371, 04372
und 04373.
Zusätzlich zu den EBM-Nummern/Symbolnummern können die
gefahrenen Kilometer (Hin- und Rückweg) zu den Besuchsorten
berechnet werden.
Vergütung für den Haus-/Facharzt
Symbolnummer
(SNR)
Vergütung
i.V. mit
EBM-Nr.
Zusätzliche Aufwandspauschale für Dringlichkeits92102
besuche nach den EBM-Nr.
01411, 01412 oder 01415
35,00 €
01411
01412
01415
92110
Koordination, Betreuung und
Beratung des Patienten/der
Angehörigen
50,00 €
–
92111
Zusätzliche Aufwandspauschale für Hausbesuche nach
EBM-Nr. 01410 oder 01413
35,00 €
01410
01413
92113
Telefonische Krankenhausüberleitung
18,00 €
–
92118
Konsil mit dem QPA oder weiteren Kooperationspartnern
18,00 €
–
92120
Mitteilung an den Koordinator,
einmalig im Krankheitsfall
5,00 €
–
Legende
89
Symbolnummer
(SNR)
Legende
i.V. mit
Vergütung
EBM-Nr.
92121
Erstellung und Versand der
Erstdokumentation nach
Anlage 3a (wenn keine
Dokumentation durch den
QPA erfolgt)
5,00 €
–
92122
Abschlussdokumentation
nach Anlage 3b (wenn keine
QPA erfolgt)
5,00 €
–
§3
Vergütungsregelung für QPÄ
1. Der QPA erhält für ein Konsilium am Bett des Kranken mit
dem behandelnden Haus- und/oder Facharzt oder dem APD
oder anderen Kooperationspartnern je angefallenem Einsatz eine Pauschale von 45,00 Euro nach der Symbolnummer 92114.
2. Für jeden Hausbesuch nach der EBM-Nr. 01410 oder 01413
kann zusätzlich die Symbolnummer 92111 in Höhe von
35,00 Euro abgerechnet werden.
3. Für jeden Dringlichkeitsbesuch nach den EBM-Nummern
01411, 01412 oder 01415 erhalten die teilnehmenden QPÄ
einen zusätzlichen Pauschalzuschlag in Höhe von 35,00
Euro. Hierfür wird zusätzlich die Symbolnummer 92102 abgerechnet.
4. Jeder Dringlichkeitsbesuch nach den EBM-Nummern 01411,
01412 oder 01415 wird mit einem Punktwert von 14,451 CT
vergütet. Die Vergütung des erhöhten Punktwerts erfolgt
gleichfalls als Einzelleistung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.
5. Für die Überleitung des Patienten in die ambulante Versorgung und die damit einhergehende telefonische Abstimmung mit dem behandelnden Krankenhausarzt bzw. verantwortlichen Arzt der Palliativ-Station oder Hospiz-Einrichtung, erhält der QPA eine Pauschale je Aufenthalt des Patienten in Höhe von 18,00 Euro. Die Pauschale wird über
die Symbolnummer 92113 abgerechnet.
6. Die QPÄ erhalten je Patient im Behandlungsfall (Quartal) eine Bereitschaftspauschale für das Vorhalten einer ständigen Erreichbarkeit (Rund-um-die-Uhr-Erreichbarkeit) in
Höhe von 100,00 Euro. Diese Bereitschaftspauschale wird
nach der Symbolnummer 92115 abgerechnet. Eine Vergütung erfolgt nur in den Behandlungsfällen, in denen am gleichen Tag zusätzlich eine Leistung dieses Vertrages oder
nach dem EBM erbracht wurde. Hiermit wird sichergestellt,
dass der Patient abgesehen von z. B. Urlaubs- oder Krankheitszeiten immer seinen QPA erreichen kann.
90
7. Für die telefonische Beratung des Patienten oder der Angehörigen bzw. für das telefonische Konsil mit einem mitbehandelnden Haus- und/oder Facharzt oder anderen
Kooperationspartnern erfolgt eine Vergütung in Höhe von
18,00 Euro je Telefonat. Die Pauschale wird über die
Symbolnummer 92116 abgerechnet.
8. Der betreuende QPA im Rahmen seiner Tätigkeit als Hausund/oder Facharzt hat seinem Koordinator eine Mitteilung
über die Aufnahme der eigenen Patienten innerhalb von
drei Arbeitstagen zu übersenden. Die Mitteilung dient der
Information der an diesem Vertrag teilnehmenden Hausund/oder Fachärzte sowie QPÄ in der Versorgungsregion für
den Fall der Übernahme der Behandlung. Hiermit soll sichergestellt werden, dass auch bei einem Wechsel des betreuenden Haus- und/oder Facharztes oder QPA dieser über
Diagnose und bereits eingeleitete und ggfs. erforderliche
Behandlungsschritte umfassend informiert ist. Datenschutz- und berufsrechtliche Bestimmungen werden dabei
beachtet.
Die Abrechnung der Mitteilung nach SNR 92120 ist in Abhängigkeit zu § 5 Abs. 1 des Vertrages frühestens ab
01.04.2014 möglich.
9. Für die Erstellung der Dokumentationen nach Anlage 3a/b
und Übermittlung zur Auswertung an die KV Nordrhein
durch den betreuenden QPA kann je Patient und je Dokumentation (Erst- und Abschlussdokumentation) eine Aufwandspauschale von 5,00 Euro nach der Symbolnummer
92121/92122 abgerechnet werden. Je Patient werden eine
Erst- und eine Abschlussdokumentation erstellt und honoriert. Es bedarf daher der Abstimmung zwischen QPA und
Haus- und/oder Facharzt.
10. Im Rahmen der additiv unterstützenden Teilversorgung
(SAPV) sind Leistungen dieses Vertrages nach Anlage 4 sowie des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes durch den betreuenden QPA (auch im Rahmen der Betreuung eigener Patienten als Haus- und/oder Facharzt) weiterhin abrechnungsfähig; dies gilt nicht für die EBM-Nummern 03370,
03371, 03372, 03373, 04370, 04371, 04372 und 04373
wenn für den Patienten bereits Leistungen nach diesem
Vertrag erbracht wurden.
11. Im Rahmen der SAPV-Vollversorgung durch ein PalliativeCare-Team sind Leistungen dieses Vertrages durch den betreuenden QPA (auch im Rahmen der Betreuung eigener Patienten als Haus- und/oder Facharzt) nicht abrechnungsfähig. Leistungen des betreuenden QPA (auch im Rahmen der
Betreuung eigener Patienten als Haus- und/oder Facharzt)
nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab sind weiterhin
abrechnungsfähig, dies gilt nicht für die EBM-Nummern
03370, 03371, 03372, 03373, 04370, 04371, 04372 und
04373.
Zusätzlich zu den EBM-Nummern/Symbolnummern können die
gefahrenen Kilometer (Hin- und Rückweg) zu den Besuchsorten
berechnet werden.
Vergütung für den Qualifizierten
Palliativarzt
Symbolnummer
(SNR)
setzungen und Aufgaben nach dem Inhalt des Vertrages
nachweislich erfüllt und die Tätigkeit gegenüber der KV
Nordrhein vorab angezeigt wird.
Vergütung
i.V. mit
EBM-Nr.
Zusätzliche Aufwandspauschale für Dringlichkeits92102
besuche nach den EBM-Nr.
01411, 01412 oder 01415
35,00 €
01411
01412
01415
92111
Zusätzliche Aufwandspauschale für Hausbesuche nach
EBM-Nr. 01410 oder 01413
35,00 €
01410
01413
Symbolnummer
(SNR)
92113
Telefonische Krankenhausüberleitung
18,00 €
–
92117
92114
Zusätzliche Aufwandspauschale für das Konsilium
am Bett des Kranken
45,00 €
–
92115
Bereitschaftspauschale, nur
abrechnungsfähig i. V. mit
einer anderen Leistung des
Vertrages oder einer
EBM-Ziffer, max. 4-mal im
Krankheitsfall
100,00 €
–
92116
Telefonisches Konsil
18,00 €
–
5,00 €
–
92121
Erstdokumentation nach
Anlage 3a (wenn keine
Haus- und/oder Facharzt
erfolgt)
5,00 €
–
92122
Abschlussdokumentation
nach Anlage 3b (wenn keine
Haus- und/oder Facharzt
erfolgt)
5,00 €
–
Legende
Mitteilung an den
92120 Koordinator, einmalig im
Krankheitsfall
Vergütung für den Koordinator
Legende
Vergütung
Koordinationspauschale für die Versor55,00 €
gungsregion, einmalig im Krankheitsfall
§5
Kostendeckung, Beitragssatzstabilität
§4
Vergütungsregelung für die Koordinatortätigkeit
1. Für die Koordination der Zusammenarbeit nach § 12 der am
Vertrag teilnehmenden Vertragsärzte der jeweiligen Versorgungsregion kann einmalig im Krankheitsfall je Patient
durch den Koordinator eine Pauschale in Höhe von 55,00
Euro nach der Symbolnummer 92117 abgerechnet werden.
Die Pauschale ist nur abrechnungsfähig, wenn in der Versorgungsregion, welche der Koordinator leitet, die Voraus-
2. Die Abrechnung der Koordinationspauschale nach SNR 92117
ist in Abhängigkeit zu § 5 Abs. 1 des Vertrages frühestens
ab 01.04.2014 möglich.
1. Die Vertragspartner beachten den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 73a SGB V in Verbindung mit § 71 Abs. 1
SGB V.
2. Diese Vergütungsvereinbarung ist so gestaltet, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen sind. Anhand der vertraglich vereinbarten Leistungen zur AAPV, gehen die Vertragspartner davon aus, dass mittels entsprechender Auswertungen, Einsparungen in den Bereichen Krankenhausaufenthalte, Kosten für Rettungstransporte oder Krankentransporte
generiert werden können. Mit den Vertragsinhalten erhalten
Versicherte eine Versorgung, die eine Lücke in der Regelversorgung schließt, wobei Versicherte durch die AAPV eine umfangreiche ambulante Versorgung erfahren, deren Schweregrad noch nicht der gesetzlich verankerten Spezialisierten
ambulanten Palliativversorgung, jedoch deutlich dem über
den Anforderungen der Regelversorgung entspricht.
§6
Rechnungslegung
1. Die erbrachten Leistungen sind von den teilnehmenden Ärzten im Rahmen der regulären Abrechnung über die KV Nordrhein abzurechnen. Die KV Nordrhein erhebt von den teilnehmenden Ärzten einen Verwaltungskostenbeitrag auf die
vereinbarten Vergütungspauschalen nach dieser Anlage
entsprechend der Satzung der KV Nordrhein in der jeweils
gültigen Fassung.
2. Der Datenaustausch zum Abrechnungsverfahren erfolgt auf
der Grundlage des Vertrages über den Datenträgeraustausch auf Datenträgern. Die Abrechnung der in diesem Vertrag vereinbarten Vergütungen erfolgt gemäß § 295 SGB V
über die KV Nordrhein.
91
3. Hinsichtlich der Abrechnung der KV Nordrhein, der Zahlungstermine, der rechnerisch/sachlichen Berichtigung u.a.
gegenüber den teilnehmenden Krankenkassen gelten die
Bestimmungen des jeweiligen Gesamtvertrages. Die KV
Nordrhein rechnet die Vergütungspauschalen mit der Quartalsabrechnung gegenüber den teilnehmenden Krankenkassen ab. Die Gebühren-Nummern werden im KT-Viewer unter
Kontenart 400, Pseudokapitel 92, Abschnitt 14 unter Angabe der Häufigkeit ausgewiesen.
Düsseldorf, Kassel, Bochum, den 04.12.2013
Nordrhein
Nordrhein
Bernhard Brautmeier
Vorstand
Matthias Mohrmann
Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau
als Landwirtschaftliche Krankenkasse
Frank Krenz
IKK classic
Andreas Woggon
Geschäftsbereichsleiter
Vertragspartner Nordrhein
Knappschaft
Bettina am Orde
Direktorin
BKK-Landesverband NORDWEST
Ass. jur. Dietmar Kämper
Geschäftsbereichsleitung
Soweit in diesem Vertrag personenbezogene Bezeichnungen im
Maskulin stehen, wird diese Form verallgemeinernd verwendet
und bezieht sich auf beide Geschlechter.
Präambel
Hautkrebs zählt zu den in den letzten Jahren schnell zunehmenden Krebsarten; zugleich ist Hautkrebs aber auch die
Krebsart, für die bei einer gezielten Früherkennung nachweislich große Heilungschancen bestehen.
Mit diesem Vertrag verfolgen die HEK und die KV Nordrhein vor
dem Hintergrund steigender Umweltbelastungen und eines geänderten Freizeitverhaltens gerade jugendlicher Personenkreise (ausgiebiges Sonnenbaden, Nutzen von Solarien) das Ziel,
zu einer weiteren Senkung neuer Hautkrebserkrankungen beizutragen.
Die vertragsschließenden Parteien vereinbaren ergänzend zur
Hautkrebsvorsorge im Rahmen der KrebsfrüherkennungsRichtlinien bei Versicherten im Alter von 18 bis 34 Jahren durch
gezielte Früherkennungsuntersuchungen
•
•
•
Hautkrebs in einem frühen Stadium zu erkennen
den Informationsstand einzelner Versicherter zur allgemeinen Prävention zu erhöhen sowie
eine gezielte Sensibilisierung potenziell gefährdeter Personen zu erreichen
Hierzu sind neben der ärztlichen Untersuchung durch fachlich
geeignete Ärzte die Versicherten über ihr persönliches Hautkrebsrisiko und über geeignete Schutzmaßnahmen zur Verhütung bösartiger Hautkrebserkrankungen zu beraten. Bei festgestellten Hauterkrankungen sind die Versicherten einer kurativen Behandlung zuzuführen.
Die Auflichtmikroskopie unterstützt den Arzt im Rahmen der
Hautkrebsvorsorge-Untersuchung bei der Unterscheidung zwischen einer harmlosen und gefährlichen Hautveränderung.
Vertrag nach § 73c SGB V
über die Durchführung eines ergänzenden
Hautkrebsvorsorge-Verfahrens
zwischen der
Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Düsseldorf
vertreten durch den Vorstand
-nachstehend KV Nordrhein genannt-
und der
§1
Geltungsbereich des Vertrages
Der Vertrag findet Anwendung für die nach § 3 berechtigten
Vertragsärzte im Bereich der KV Nordrhein.
§2
Anspruchsberechtigter Personenkreis
(1) Anspruchsberechtigt sind alle zum Zeitpunkt der Untersuchung bei der HEK versicherten Personen – unabhängig von
ihrem Wohnort – ab Vollendung des 18. Lebensjahres bis
zur Vollendung des 35. Lebensjahres.
HEK - Hanseatische Krankenkasse, Hamburg
-nachstehend HEK genannt-
92
(2) Die HEK informiert ihre Versicherten hierüber in geeigneter
Weise. Die Teilnahme der Versicherten an diesem Vertrag
erfolgt freiwillig durch eine Teilnahmeerklärung (Anlage 1).
(4) Ärztlich notwendige Maßnahmen der Therapie und Nachsorge, die mit dieser Untersuchung aufgezeigt werden, sind
nicht Gegenstand dieses Vertrages.
§3
Zur Durchführung berechtigte Vertragsärzte
(5) Bei medizinisch begründeter Notwendigkeit sind die erforderlichen Daten - mit Einverständnis des Versicherten - dem
weiterbehandelnden Arzt zur Verfügung zu stellen.
(1) Zur Durchführung der Untersuchung gemäß § 4 dieses Vertrages sind zugelassene, in einer Praxis angestellte oder in
einem MVZ tätige Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten berechtigt.
(2) Die KV Nordrhein informiert alle betreffenden Vertragsärzte über diesen Vertrag. Die Teilnahme des Vertragsarztes ist
freiwillig. Die Teilnahme der Vertragsärzte nach Abs. 1 erfolgt durch Abrechnung der in § 5 aufgeführten Symbolnummer (SNR) (im Sinne des konkludenten Handelns) gegenüber der KV Nordrhein.
(3) Zusätzlich muss der Arzt an einer zertifizierten Fortbildung
für das Hautkrebsscreening entsprechend der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie in der jeweils gültigen Fassung teilgenommen haben.
§4
Umfang des Leistungsanspruchs
(1) Der anspruchsberechtigte Personenkreis (§ 2 dieses Vertrages) hat alle zwei Jahre Anspruch auf eine prophylaktische Untersuchung durch einen zur Durchführung berechtigten Vertragsarzt (§ 3 dieses Vertrages); diese umfasst
a) Information der Versicherten zum Versorgungsangebot
und zur Anspruchsberechtigung
b) die Anamnese
c) eine körperliche Untersuchung (visuelle Ganzkörperinspektion der gesamten Haut einschließlich des behaarten Kopfes sowie aller Intertrigines)
d) die erstmalige Hauttypbestimmung
e) die vollständige Dokumentation
f) die ggf. medizinisch erforderliche Auflichtmikroskopie
(2) Darüber hinaus besteht Anspruch auf eine Beratung über
das Ergebnis der vorgenannten Maßnahmen. Dabei hat der
Arzt insbesondere das individuelle Risikoprofil des Versicherten anzusprechen sowie diesen auf Möglichkeiten und
Hilfen zur Vermeidung und zum Abbau gesundheitsschädlicher Verhaltensweisen hinzuweisen.
(3) Ergeben die Maßnahmen das Vorliegen oder den Verdacht
auf das Vorliegen einer Krankheit, so hat der teilnehmende
Arzt dafür Sorge zu tragen, dass in diesen Fällen der Versicherte unverzüglich im Rahmen der Krankenbehandlung einer weitergehenden, gezielten Diagnostik und ggf. Therapie
zugeführt wird.
§5
Abrechnung und Vergütung
(1) Abrechnungs- und vergütungsfähig sind die in § 4 aufgeführten ärztlichen Leistungen, wenn sie im Rahmen dieser
Vereinbarung vollständig erbracht werden.
(2) Die Teilnahmeerklärungen der Versicherten übermittelt der
Vertragsarzt direkt per Fax an die HEK (040 65696-1201).
(3) Die erbrachten Leistungen gem. § 4 können alle zwei Jahre
von den Vertragsärzten mit den Symbol-Nr. 01745H (Frauen) bzw. 01745I (Männer) sowie die ggf. medizinisch erforderliche Auflichtmikroskopie mit der Symbol-Nr. 92700 im
Rahmen der Quartalsabrechnung über die KV Nordrhein abgerechnet werden. Die Buchstabenkennzeichnung erfolgt
durch die KV Nordrhein automatisch im Rahmen der Abrechnung.
(4) Die KV Nordrhein erhebt von den teilnehmenden Ärzten
einen Verwaltungskostenbeitrag auf die vereinbarten Vergütungspauschalen nach Abs. 5 entsprechend der Satzung
der KV Nordrhein in der jeweils gültigen Fassung.
(5) Die im Rahmen dieser Vereinbarung abrechenbaren Leistungen werden über Pauschalvergütungen abgegolten. Die
HEK entrichtet zur Abgeltung der erbrachten ärztlichen
Leistungen jeweils eine Pauschale in Höhe von 26,00 € pro
Fall. Wird die Hautkrebsvorsorge-Untersuchung mittels
Auflichtmikroskopie erbracht, so ist diese mit einem Zuschlag von 8,00 Euro pro Fall abrechenbar. Eine parallele
privatärztliche Abrechnung nach GOÄ ist ausgeschlossen.
(6) Die Vergütung erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung nach §§ 87 ff. SGB V.
(7) Die KV Nordrhein stellt der HEK die Erstattung der nach
Abs. 5 abgerechneten Vergütungen zusätzlich zur Gesamtvergütung in Rechnung. Das Honorarvolumen für die Vergütung der Leistungen dieses Vertrages wird detailliert nach
Mitgliedern, Familienversicherten und Rentnern im Formblatt 3 in der Kontenart 409 erfasst und separat in der Ebene 6 ausgewiesen.
(8) Hinsichtlich der Abrechnung, der Zahlungstermine, der
rechnerisch/sachlichen Berichtigung gelten die Bestimmungen des Gesamtvertrages zwischen dem Verband der
Ersatzkassen e.V. (vdek) und der KV Nordrhein.
93
§6
Datenschutz
führung einer Auflichtmikroskopie im Rahmen einer Hautkrebsvorsorge-Untersuchung vom 1. September 2012 ab.
Bei der Durchführung und Dokumentation der Behandlung sowie der Weitergabe von Verwaltungsdaten und medizinischen
Daten bleiben die ärztliche Schweigepflicht und das Sozialgeheimnis unberührt und sind von allen Vertragspartnern zu beachten.
(2) Die Kündigungsfrist dieses Vertrages beträgt drei Monate
zum Ende des Kalendervierteljahres.
(3) Im Falle einer Änderung der für diesen Vertrag maßgebenden rechtlichen Rahmenbedingungen werden sich die Vertragspartner kurzfristig über eine mögliche Fortführung
bzw. Änderung dieses Vertrages verständigen.
§7
Düsseldorf, Hamburg, 06.11.2013
Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam
sein oder werden bzw. Lücken enthalten, so wird die Gültigkeit
des Vertrages im Übrigen nicht berührt. Die Vertragspartner
verpflichten sich, etwaige unwirksame oder undurchführbare
Vertragsbestimmungen bzw. vorhandene Lücken zu ersetzen
oder zu ergänzen, die dem Zweck des Vertrages am Nächsten
kommen.
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Bernhard Brautmeier
Vorstandsvorsitzender
Vorstand
HEK - Hanseatische Krankenkasse
Jens Luther
Vorstand
§8
Inkrafttreten / Kündigung
Anlagenverzeichnis
(1) Dieser Vertrag tritt am 1. Oktober 2013 in Kraft und löst damit den Vertrag gemäß §§ 82/ 83 SGB V über die Durchführung eines ergänzenden Hautkrebsvorsorge-Verfahrens
vom 1. September 2012 sowie den Vertrag über die Durch-
Anlage 1 – Teilnahmeerklärung Versicherter
Anlage 2 – Patienteninformation zum Datenschutz
Anlage 1
geb. am
Kassen-Nr.
Vertragsarzt-Nr.
Versicherten-Nr.
VK gültig bis
Status
Datum
Bitte Teilnahmeerklärung per
Fax an die HEK
040 65696-1201
Vertrag gemäß § 73c SGB V über die Durchführung eines ergänzenden
Hautkrebsvorsorge-Verfahrens zwischen der KV Nordrhein und der HEK
1.
Teilnahmebedingungen
Durch die Teilnahme an diesem Vertrag habe ich das Recht, alle zwei Jahre über meine Krankenversichertenkarte eine Hautkrebsvorsorgeuntersuchung bei einem speziell ausgebildeten Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten in Anspruch zu
nehmen.
siehe auch nächste Seite – die Formulare finden Sie auch unter www.kvno.de
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Ich wünsche eine Behandlung auf Grundlage des vorgenannten Versorgungsangebotes. Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an
diesem Vertrag freiwillig ist und sie mit dem Tag der Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung beginnt.
Hiermit erkläre ich, dass
•
•
•
•
ich bei der HEK versichert bin,
ich ausführlich über den Leistungsumfang dieses Vertrages informiert wurde,
ich mich verpflichte nur die nach diesem Vertrag zur Durchführung des Hautkrebsvorsorge-Verfahren berechtigten
Fachärzte aufzusuchen und andere Ärzte nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen,
ich mich für mindestens ein Jahr an diesen Vertrag binde.
Mir ist außerdem bekannt, dass
•
•
mit Ende meiner Mitgliedschaft bei der HEK die Teilnahme am Vertrag endet,
ich frühestens mit einer Frist von vier Wochen vor Ablauf des ersten Teilnahmejahres meine Teilnahme schriftlich gegenüber der HEK kündigen kann. Weiteres regelt die Satzung der HEK.
Sie können Ihre Teilnahmeerklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax,
E-Mail) gegenüber der HEK widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung. Zur Wahrung der
Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an:
HEK - Hanseatische Krankenkasse, Wandsbeker Zollstraße 86-90, 22041 Hamburg.
2.
Einwilligung zur Datenverarbeitung
Meine Teilnahmeerklärung wird meiner Krankenkasse übermittelt. Die Patienteninformation zum Datenschutz habe ich erhalten. Mit der beschriebenen Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der Teilnahme am Versorgungsvertrag bin
ich einverstanden.
Ort, Datum
Unterschrift Versicherte/r
Anlage 2
Patienteninformation zum Datenschutz
Im Folgenden informieren wir Sie über Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen des Vertrages über die Durchführung des ergänzenden Hautkrebsvorsorge-Verfahrens zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und der
HEK.
I. Welche Ihrer Daten werden zu welchen Zwecken an welche
Stelle übermittelt?
1. Teilnahmeerklärung Versicherte
Ihre unterschriebene Teilnahmeerklärung wird durch den von
Ihnen gewählten Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten direkt per Fax an die HEK gesandt. Dort werden die Daten
der Teilnahmeerklärung hinsichtlich des Bestehens einer
Versicherung bei der HEK geprüft.
2. Abrechnung
Damit Ihr gewählter Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten eine Vergütung für seine Leistungen erhält, muss er eine
Abrechnung erstellen. Hierzu übermittelt der Arzt gem. § 295 a
SGB V Ihre Daten verschlüsselt an die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein. Dort werden die Abrechnungsdaten entschlüsselt und auf Richtigkeit geprüft. Anschließend erstellt
die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein aus den erhaltenen
Daten eine Abrechnungsdatei nach § 295 SGB V, die sie der HEK
verschlüsselt zur Verfügung stellt. Auf Grundlage dieser Abrechnungsdatei zahlt die HEK die Vergütung an Ihren Arzt.
Folgende persönliche Patienten- und Teilnahmeangaben werden hierfür übermittelt: Name, Geschlecht, Kontaktdaten, Geburtsdatum, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Gültigkeit der Krankenversicherungskarte, Art
der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Gebührennummern
und ihr Wert; Diagnosen nach ICD 10 je Behandlungstag mit
Datumsangabe; Überweisungen und Unfallkennzeichen unter
Angabe des Abrechnungsquartals.
II. Ihre Einwilligung in die Datenverarbeitung
Sie erklären Ihre Einwilligung in diese Verarbeitung Ihrer Daten mit Ihrer schriftlichen Teilnahmeerklärung am Vertrag.
Zugleich entbinden Sie insoweit Ihren Arzt von seiner Schweigepflicht.
95
2. Die in § 7 Abs. 3 beschriebene Teilnahmeerklärung nach Anlage 2 wird durch die aktualisierte Anlage 2 dieses Vertrages ersetzt.
3. § 16 Abs. 1 wird wie folgt neu gefasst:
Der Vertrag tritt zum 01.07.2013 in Kraft.
1. Ergänzungsvertrag
4. § 16 Abs. 2 wird wie folgt neu gefasst:
Der Vertrag kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist
von 3 Monaten zum Quartalsende gekündigt werden, frühestens jedoch zum 31.12.2013.
zwischen
der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Düsseldorf
- im Folgenden KV Nordrhein genannt -
und
der BARMER GEK
- im Folgenden BEK GEK genannt -
kommen.
zum Vertrag vom 13.05.2011 nach § 73c SGB V
über die Durchführung einer Tonsillotomie
im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung
Die Vertragspartner dieses Ergänzungsvertrages haben sich
verständigt, die Anlage 2 und 2.1 zum Vertrag vom 13.05.2011
zu ändern. Im Einzelnen haben sie dazu die nachstehenden Bestimmungen getroffen. Im Übrigen gelten die bisherigen Regelungen fort.
1. Die in § 5 Abs. 3 Satz 2 beschriebene Versicherteninformation nach Anlage 2.1 wird durch die aktualisierte Anlage 2.1
ersetzt.
Bernhard Brautmeier
Vorstand
BARMER GEK
Heiner Beckmann
Landesgeschäftsführer NRW
Anlage 2
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Arzt-Nr.
Status
Datum
Anlage 2 zum Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung
einer Tonsillotomie im Rahmen der besonderen ambulanten
ärztlichen Versorgung gültig ab dem 01.04.2011
Teilnahmeerklärung und Einverständnis der/des Sorgeberechtigen zur Teilnahme der/des Versicherten an dem Vertrag und
zur Datenverarbeitung
Vertragskennzeichen:
Erklärung zur Teilnahme
Hiermit erkläre ich, dass ich bei der BARMER GEK versichert bin.
Erklärung der/des Sorgeberechtigten:
• In Kenntnis der Teilnahmevoraussetzungen und der Leistungsinhalte erkläre/n ich/wir hiermit als Sorgeberechtigte/r die Teilnahme meines/unseres Kindes an dem Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung.
96
Die Teilnahmevoraussetzungen und die Leistungsinhalte sind im Einzelnen in der Anlage zu dieser Teilnahme- und
Einwilligungserklärung aufgeführt.
• Der Arzt meines/unseres Kindes hat mich/uns in einem persönlichen Gespräch ausführlich und umfassend über die
Möglichkeiten und Voraussetzungen einer Inanspruchnahme der von dem Vertrag umfassten Leistungen sowie der
Vor- und Nachteile einschließlich der möglichen Risiken und Komplikationen einer Tonsillotomie informiert.
• Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, die vertraglich vorgesehenen Leistungen nur durch am Vertrag teilnehmende Vertragsärzte und andere ärztliche Leistungserbringer nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen.
Dies gilt nicht für die Inanspruchnahme von Ärzten im Notfall und von ärztlichen Notfalldiensten. Mit der Behandlung durch die beteiligten Vertragsärzte bin ich einverstanden.
• Mir ist bekannt, dass ich an diese Verpflichtung und diese Wahl mindestens 12 Monate gebunden bin. Die Teilnahme
an dem Vertrag ist freiwillig und beginnt mit dem Tag der Unterzeichnung dieser Teilnahme- und Einwilligungserklärung.
• Meine/unsere Erklärung zu der Teilnahme an dem Vertrag kann ich/können wir mit einer Frist von vier Wochen zum
Quartalsende mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, frühestens jedoch nach Ablauf eines Jahres. Den Widerruf richte ich/richten wir in schriftlicher Form an die BARMER GEK.
• Die Teilnahme an dem Vertrag endet
a) mit dem Wechsel meines/unseres Kindes zu einem nicht beteiligten Kostenträger
b) mit dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V
c) mit vollständiger Leistungserbringung der nach diesem Vertrag vorgesehenen Leistungen
Die Belehrung über mein Widerrufsrecht habe ich zur Kenntnis genommen.
Belehrung über Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach Abgabe zu widerrufen. Der Widerruf bedarf keiner Begründung und ist schriftlich oder zur Niederschrift bei Ihrer Kasse zu erklären. Zur Einhaltung der Frist,
genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung. Im Fall eines wirksamen Widerrufs trägt die BARMER GEK
für bereits erbrachte ärztliche Leistungen nach diesem Vertrag die entstandenen Kosten. Machen Sie keinen Gebrauch
von Ihrem Widerrufsrecht, sind Sie nach Ablauf der Frist mindestens ein Jahr an Ihre Teilnahmeerklärung gebunden.
Bitte das heutige Datum eintragen
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Unterschrift Versicherte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in für die Erklärung zur Teilnahme
Nur vom Arzt auszufüllen
Ich bestätige, dass ich für den/die vorgenannte/n Versicherte/n die sich aus dem Vertrag gemäß § 73c SGB V ergebenden besonderen Aufgaben wahrnehme und die/den Versicherte/n bzw. die/den gesetzlichen Vertreter/in über die Erhebung, Verarbeitung, Übermittlung und Nutzung der Daten im Rahmen der Teilnahme umfassend aufgeklärt habe. Ich
bestätige mein Pflichten nach § 35 SGB I und § 80 SGB X einzuhalten.
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Stempel der Arztpraxis
Unterschrift
Anlage zur Teilnahme- und Einverständniserklärung
Teilnahmevoraussetzungen
Teilnahmeberechtigt sind alle bei der BARMER GEK in Nordrhein Versicherten, die mindestens das 2. Lebensjahr vollendet
haben, jedoch noch nicht das siebte Lebensjahr vollendet haben.
Vertragliche Leistungen
Im Rahmen des Vertrages über die Durchführung einer Tonsillotomie haben die teilnahmeberechtigten Versicherten Anspruch auf folgende Leistungen:
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•
Die Durchführung einer Tonsillotomie sowie die Durchführung etwaiger erforderlicher Kombinationseingriffe (Adenotomie, Parazentese mit Legen einer Paukendrainage) durch einen am Vertrag teilnehmenden HNO-Arzt
Die Durchführung von drei postoperativen Nachbehandlungen. Die Durchführung der ersten Nachbehandlung erfolgt
durch den Arzt, der den Eingriff vorgenommen hat. Die weiteren zwei Nachbehandlungen können auch von einem
konservativ tätigen Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde erbracht werden. Für die Durchführung der Nachbehandlungen gelten folgende Zeitabstände:
1. Nachbehandlung: 1 bis 2 Tage nach erfolgter Operation
2. Nachbehandlung: 1 Woche nach erfolgter Operation
3. Nachbehandlung: 4 bis 6 Wochen nach erfolgter Operation
Ein umfassendes Aufklärungsgespräch über die Inanspruchnahme der von dem Vertrag umfassten Leistungen sowie
die Vor- und Nachteile einschließlich der möglichen Risiken und Komplikationen einer Tonsillotomie. Im Nachgang zu
dem Aufklärungsgespräch erhalten die Sorgeberechtigten ein Informationsblatt mit einem Überblick über das Krankheitsbild und die Symptome der Tonsillenhyperplasie, über den geplanten Eingriff und die Inhalte und Leistungen nach
diesem Vertrag
Die Aushändigung eines Merkblatts mit postoperativen Verhaltensregeln und Informationen über mögliche selten auftretende Komplikationen. Das Merkblatt enthält zudem eine Telefonnummer des HNO-Arztes, unter welcher dieser bis
24 Stunden nach der Operation telefonisch erreichbar ist
Befundkontrolle/Anruf des Arztes am Operationstag
•
•
•
•
Einverständniserklärung zu datenschutzrechtlichen Bestimmungen
Die Ziele, der Zweck, die Art der Daten und die Verarbeitungswege einschließlich der Beteiligten habe ich der ausgehändigten Patienteninformation entnommen.
Ich bin mit der nachstehend beschriebenen und in der Patienteninformation erläuterten Erhebung, Verarbeitung, Nutzung und Übermittlung meiner personenbezogenen Daten zur Einhaltung der Verfahrensabläufe dieser besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung im Rahmen der Teilnahme einverstanden.
Mir ist bekannt, dass meine teilnehmende Ärztin bzw. mein teilnehmender Arzt der beruflichen Schweigepflicht unterliegt. Meine behandelnde Ärztin bzw. mein behandelnder Arzt erhebt die für die Behandlung notwendigen Daten.
Diese Daten gehören zur gängigen medizinischen Dokumentation und dienen dazu, die Qualität der Behandlung zu
sichern.
Meine Ärztin bzw. mein Arzt ist befugt, die für die Abrechnung der Leistungen erforderlichen Daten über die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein an die BARMER GEK zum Zwecke der Abrechnung zu übermitteln.
Die BARMER GEK darf meiner Ärztin bzw. meinem Arzt eine Mitteilung machen, wenn eine Ablehnung bzw. Beendigung
meiner Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung „Tonsillotomievertrag" ausgesprochen wird.
Meine Ärztin bzw. mein behandelnder Arzt übersendet meine Teilnahmeerklärung und Einverständniserklärung zur
Datenverarbeitung an die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein.
Ist eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durch die BARMER GEK veranlasst
worden, darf die Krankenkasse medizinische Unterlagen in einem verschlossenen Umschlag annehmen und an den
prüfenden Arzt weiterleiten.
Meine für den Vertrag auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§ 304 SGB V i.V. mit § 84 SGB X) erhobenen
und gespeicherten Daten werden bei meinem Ausscheiden aus dem Vertrag gelöscht, soweit sie für die Erfüllung der
gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden, jedoch spätestens 10 Jahre nach Teilnahmeende.
Ich willige in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten zum Zwecke der Vertragsumsetzung, Leistungsabrechnung, Abrechnungsprüfung und Evaluation ein.
Der Widerruf der Verwendung meiner Daten zur Evaluation führt nicht zur Beendigung meiner Teilnahme an der
besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung.
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Unterschrift Versicherte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in für die Einverständniserklärung zum Datenschutz
Anlage 2.1
Versicherteninformation Nordrhein
Versicherteninformation
Versorgungsvertrag Tonsillotomie
Wie können Sie bzw. Ihr Kind an dem Versorgungsvertrag
Tonsillotomie teilnehmen?
Zur Teilnahme an dem Versorgungsvertrag Tonsillotomie
müssen Sie lediglich folgende Voraussetzungen erfüllen:
• Sie bzw. Ihr Kind ist Versicherter der Barmer GEK in Nordrhein
• Ihr Kind hat das 2. Lebensjahr erreicht und das 7. Lebensjahr noch nicht vollendet
• Sie haben die beigefügte Teilnahmeerklärung ausgefüllt
und unterschrieben an Ihren HNO-Arzt übergeben
Ihre Teilnahme an dem Versorgungsvertrag Tonsillotomie
ist selbstverständlich freiwillig.
Liebe Eltern und Sorgeberechtigte!
Ihr Arzt hat bei Ihrem Kind vergrößerte Gaumenmandeln
diagnostiziert. Vergrößerte Gaumenmandeln (Tonsillenhyperplasie) bei Kindern in diesem Alter sind nicht ungewöhnlich und
eine Folge der hohen immunologischen Aktivität speziell bei jüngeren Kindern, da sich ihr Immunsystem noch im Aufbau befindet.
Die Mandeln zählen zu den lymphatischen Organen und dienen
als solche der primären Auseinandersetzung des Körpers mit
Antigenen. Durch die regelmäßige Konfrontation mit möglichen
Krankheitserregern (zum Beispiel Viren oder Bakterien) kommt
es zu einer physiologischen Größenzunahme der Gaumenmandeln. Diese Größenzunahme an sich ist keine Krankheit, die
Mandeln sind nicht entzündet wie bei einer Mandelentzündung. Sie sind lediglich vergrößert.
Erreicht die Tonsillenhyperplasie jedoch eine bestimmte Größe,
kann es zu Funktionsstörungen und zu behandlungsbedürftigen Begleiterscheinungen kommen. Sie bemerken dies beispielsweise an deutlichen nächtlichen Schnarchgeräuschen
Ihres Kindes, zum Teil kann es sogar zu Atemaussetzern kommen, an häufigen Mittelohrinfekten oder an Sprech- und Artikulationsstörungen bis hin zu Gedeihstörungen.
Durch die Tonsillotomie, also der bloßen Verkleinerung der
Gaumenmandeln, bleibt die immunologische Funktion des
Mandelgewebes erhalten. Die Tonsillotomie ist damit eine
echte Alternative zur vollständigen Entfernung der Gaumenmandeln, soweit es lediglich um die Verminderung der übermäßigen Größe der Mandeln geht.
Neue Leistung Tonsillotomie ab dem 1. April 2011
Die Tonsillotomie ist eine Leistung, die nicht zur medizinischen
Regelversorgung gehört. Deshalb wird der Eingriff auch nicht
von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen. Vielleicht
haben Sie schon einmal den Begriff IGeL-Leistung gehört. IGeLLeistung steht für individuelle Gesundheitsleistung und bezeichnet Leistungen, die von Ärzten gegen Selbstzahlung angeboten werden, so wie beispielsweise auch die Tonsillotomie.
Ab dem 1. April 2011 bieten Ihnen die Barmer GEK, die
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein und Ihr HNO-Arzt den
Versorgungsvertrag Tonsillotomie an. Bei Ihrer Teilnahme an
diesem Vertrag haben Sie einen Anspruch auf volle Kostenerstattung des Eingriffs. Ihr HNO-Arzt führt die Operation durch
und rechnet diese wie jeden anderen Arztbesuch auch über ihre Krankenkasse ab. Sie bekommen keine Rechnung, weder von
Ihrem HNO-Arzt noch von Ihrer Krankenkasse.
Ihre Teilnahmeerklärung schickt die Ärztin bzw. der Arzt zur
Prüfung an die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein.
Wird die Teilnahme abgelehnt (z.B. ungeklärter Versichertenstatus, kein Leistungsanspruch gegenüber der BARMER
GEK) erhalten Sie eine Mitteilung durch die BARMER GEK.
Ihre Teilnahme endet automatisch
• mit Abschluss der gesamten Behandlung (inkl. Nachuntersuchungen)
• mit dem Ende des Versicherungsverhältnisses bei der
BARMER GEK
• mit dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs
nach § 19 SGB V
• mit Ende des Selektivvertrages
• mit dem Widerruf Ihrer Einwilligungserklärung in die
Datenverwendung
Ihre Teilnahme endet dagegen nicht automatisch, wenn
• die Ärztin bzw. der Arzt nicht mehr an dem Selektivvertrag teilnimmt
• das Arzt-Patienten-Verhältnis nachhaltig gestört ist,
• Sie die Einwilligung in die Datenverwendung zur Evaluation widerrufen
In diesen besonderen Fällen können Sie vor Ablauf des Teilnahmejahres aus dem Selektivvertrag entlassen werden.
Hierzu wenden Sie sich bitte an die BARMER GEK.
Eine erneute Teilnahme am Versorgungsvertrag Tonsillotomie ist nur nach besonderer Zustimmung der BARMER GEK
möglich.
Welche Leistungen beinhaltet der Versorgungsvertrag
Tonsillotomie?
Der Versorgungsvertrag Tonsillotomie beinhaltet folgende
Leistungen, die von Ihnen ab dem Zeitpunkt Ihrer Teilnahme in Anspruch genommen werden können:
• Die Durchführung einer Tonsillotomie sowie die Durchführung etwaiger erforderlicher Kombinationseingriffe
(Adenotomie, Parazentese mit Legen einer Paukendrainage) durch einen am Vertrag teilnehmenden HNO-Arzt
• Die Durchführung von drei postoperativen Nachbehandlungen
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• Ein umfassendes Aufklärungsgespräch über die Inanspruchnahme der von dem Vertrag umfassten Leistungen
und Aushändigung dieses Merkblatts
• Die Aushändigung eines Merkblatts mit postoperativen
Verhaltensregeln und Informationen über mögliche selten auftretende Komplikationen. Das Merkblatt enthält
zudem eine Telefonnummer des HNO-Arztes, unter welcher dieser bis 24 Stunden nach der Operation telefonisch für Sie erreichbar ist
• Befundbericht / Anruf des Arztes am Operationstag
Patienteninformation zur Datenverarbeitung
Eine neue gesetzliche Regelung (§ 295 a SGB V) sieht vor, dass
alle Patientinnen und Patienten, die an einem Selektivvertrag
teilnehmen, genau über die Datenverarbeitung informiert
werden müssen. Deshalb lesen Sie bitte diese Patienteninformation sorgfältig durch.
Teilnahmeerklärung
Ihre Teilnahmeerklärung wird durch die Praxis an die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein geschickt. Dort werden die
Daten der Teilnahmeerklärung geprüft und gespeichert.
Übermittelt werden Ihre Daten (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Versicherten-Nr.), Daten zu Ihrer gewählten Ärztin bzw.
Ihrem gewählten Arzt, Ihr Teilnahmebeginn sowie ein Merkmal, das erkennen lässt, dass Sie am Selektivvertrag teilnehmen. Ihrer Ärztin bzw. Ihrem Arzt wird eine eventuelle Ablehnung (ohne Angabe von Gründen) oder eine noch nicht abgeschlossene Prüfung mitgeteilt.
Abrechnung
Damit Ihre Ärztin bzw. Ihr Arzt eine Vergütung für die Leistungen erhält, muss sie bzw. er eine Abrechnung maschinell verwertbar auf Datenträger erstellen.
Die BARMER GEK hat den/die teilnehmenden Leistungserbringer umfassend vertraglich zur Einhaltung sämtlicher Datenschutzbestimmungen verpflichtet.
Im Rahmen der Abrechnung übermittelt Ihre Ärztin bzw. Ihr
Arzt gem. § 295 Abs. 1 SGB V Ihre Daten über die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein an die BARMER GEK. Dort werden
die Abrechnungsdaten auf Richtigkeit geprüft.
Folgende persönliche Patienten- und Teilnahmeangaben werden hierfür übermittelt: Name, Vorname, Geburtsdatum, Postleitzahl Wohnort, Geschlecht, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmedaten, Gültigkeit
der Krankenversicherungskarte, Art der Inanspruchnahme,
Behandlungstag, Gebührennummern, Angaben zu den für sie
dokumentierten Leistungen, Verordnungsdaten, Diagnosen
nach ICD-10 je Behandlungstag mit Datumsangabe, Überweisungen unter Angabe des Abrechnungsquartals.
100
Gemäß § 295a Abs. 1 SGB V ist dieser Abrechnungsweg nur zulässig, soweit Sie in die damit verbundene Datenübermittlung
eingewilligt haben. Die Einwilligungserklärung ist Bestandteil
der Teilnahmeerklärung.
Verarbeitung und Nutzung Ihrer Leistungs- und Abrechnungsdaten bei der BARMER GEK
Im Sozialgesetzbuch V wird die Datenerhebung, -verarbeitung
und -nutzung durch die Krankenkasse für den Selektivvertrag
sowie für die Abrechnung der erbrachten ärztlichen Leistungen
geregelt. Für die Teilnahme an der besonderen ambulanten
ärztlichen Versorgung ist es erforderlich, dass Sie zusätzlich
eine Einwilligungserklärung für die nicht gesetzlich geregelte
Datenverwendung bei der BARMER GEK abgeben. Ihre Einwilligungserklärung ist Bestandteil der Teilnahmeerklärung. Sie
können die Einwilligung jederzeit widerrufen. Eine Teilnahme
an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung endet
automatisch bzw. ist dann aber nicht mehr möglich.
Evaluation (Wissenschaftliche Begleitung)
Sollten der Selektivvertrag oder Ihre Behandlungsdaten durch
ein unabhängiges Institut wissenschaftlich bewertet werden,
ist sichergestellt, dass Ihre Verordnungs- und Diagnosedaten
nur pseudonymisiert weitergeleitet werden. Für das Institut
sind die Daten anonym, ein Bezug zu Ihrer Person ist für das Institut sowie für jede weitere Nutzung dieser Daten ausgeschlossen. Die Gesamtergebnisse der wissenschaftlichen Auswertung werden anschließend, z. B. in der Mitgliederzeitschrift, veröffentlicht oder dienen der Kontrolle und Vergütung
von Qualitätsindikatoren, die zu erbringen sich die Ärzte verpflichtet haben.
Prüfung durch den MDK und externe Gutachter
Ist eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder durch externe Gutachter durch die
BARMER GEK veranlasst worden, z.B. bei der Frage nach der
Notwendigkeit einer Einweisung in ein Krankenhaus, ist die
Krankenkasse dazu befugt medizinische Unterlagen von der
Praxis in einem verschlossenen Umschlag anzunehmen und an
den prüfenden Arzt weiter zu leiten.
Der Arzt des MDK bzw. der externe Gutachter ist zur Einhaltung
der ärztlichen Schweigepflicht verpflichtet.
Schweigepflicht und Datenlöschung
Im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung
ist die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung der Ärzte und dem allgemeinen Strafrecht gewährleistet. Für personenbezogene Dokumentationen in der
Arztpraxis finden die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen unter
Berücksichtigung der berufsrechtlichen Vorschriften Anwendung.
Die Teilnahmeerklärung sowie die maschinell gespeicherten
Daten werden auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§ 304 SGB V i. V. mit § 84 SGB X) bei einer Ablehnung Ihrer Teilnahme an oder bei Ihrem Ausscheiden aus dem Selektivvertrag gelöscht, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Spätestens
jedoch 10 Jahre nach Beendigung Ihrer Teilnahme an der
besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung müssen diese
Daten gelöscht werden.
Wir wünschen Ihnen und Ihrem Kind alles Gute!
Ihre
Ihre
BARMER GEK
Die Vertragspartner dieses Ergänzungsvertrages haben sich verständigt, die Anlage 2 zum Vertrag vom 28.11.2011 zu ändern. Im
Einzelnen haben sie dazu die nachstehenden Bestimmungen getroffen. Im Übrigen gelten die bisherigen Regelungen fort.
1. Die in § 5 Abs. 3 Satz 2 und in § 7 Abs. 3 beschriebene Teilnahmeerklärung nach Anlage 2 wird mit Wirkung zum
1.10.2013 durch die aktualisierte Anlage 2 ersetzt.
2. Neuformulierung des § 7 Abs. 1:
Teilnahmeberechtigt sind alle bei der Knappschaft Versicherten, die mindestens das zweite Lebensjahr, jedoch
noch nicht das siebte Lebensjahr vollendet haben.
3. Neuformulierung des § 7 Abs. 4:
Die Teilnahme des Versicherten endet ein Jahr nach der Einschreibung bzw. mit dem Wechsel des Versicherten zu einem nicht beteiligten Kostenträger oder mit dem Ende des
nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V.
1. Ergänzungsvertrag
zwischen
der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein,
40474 Düsseldorf
- im Folgenden KV Nordrhein genannt und
der Knappschaft
Knappschaftstraße 1, 44789 Bochum
vertreten durch das zuständige Mitglied der Geschäftsführung
- im Folgenden Knappschaft genannt -
zum Vertrag vom 28.11.2011 nach § 73c SGB V
über die Durchführung einer Tonsillotomie
kommen.
Düsseldorf, Bochum, den 06.11.2013
Bernhard Brautmeier
Vorstand
Knappschaft
Bettina am Orde
Direktorin
Anlage 2
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Arzt-Nr.
Status
Datum
Teilnahme- und Einwilligungserklärung
der/des Sorgeberechtigten zur Teilnahme der/des Versicherten
an dem Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie
gültig ab 01.10.2011
101
1. Erklärung der/des Sorgeberechtigten zur Teilnahme der/des Versicherten
• Hiermit erkläre ich, dass ich bei der Knappschaft versichert bin.
• In Kenntnis der Teilnahmevoraussetzungen und der Leistungsinhalte erkläre/n wir/ich hiermit als Sorgeberechtigte/r die Teilnahme meines/unseres Kindes an dem Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung.
Die Teilnahmevoraussetzungen und die Leistungsinhalte sind im Einzelnen in der Anlage zu dieser Teilnahme- und
Einwilligungserklärung aufgeführt.
• Der Arzt meines/unseres Kindes hat mich/uns in einem persönlichen Gespräch ausführlich und umfassend über die
Möglichkeiten und Voraussetzungen einer Inanspruchnahme der von dem Vertrag umfassten Leistungen sowie der
Vor- und Nachteile einschließlich der möglichen Risiken und Komplikationen einer Tonsillotomie informiert. Mir ist
bekannt, dass ich verpflichtet bin, die vertraglich vorgesehenen Leistungen nur durch am Vertrag teilnehmende
Vertragsärzte und andere ärztliche Leistungserbringer nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen. Dies gilt
nicht für die Inanspruchnahme von Ärzten im Notfall und von ärztlichen Notfalldiensten. Mit der Behandlung durch
die beteiligten Vertragsärzte bin ich einverstanden.
• Die Teilnahme an dem Vertrag ist freiwillig und beginnt mit dem Tag der Unterzeichnung dieser Teilnahme- und
Einwilligungserklärung.
• Belehrung über Widerrufsrecht
Meine/unsere Erklärung zu der Teilnahme an dem Vertrag kann ich/können wir innerhalb von zwei Wochen ohne
Angaben von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) gegenüber der Knappschaft widerrufen. Die Widerrufsfrist
beginnt mit dem Tag der Abgabe dieser Teilnahmeerklärung. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige
Absendung des Widerrufs.
Der Widerruf ist zu richten an: Knappschaft, Knappschaftstr. 1, Dezernat VIII.3.1, 44799 Bochum. Der Widerruf kann
bei der Knappschaft auch zur Niederschrift erklärt werden.
Im Fall eines wirksamen Widerrufs trägt die Knappschaft für bereits erbrachte ärztliche Leistungen nach diesem
Vertrag die entstandenen Kosten.
• Wir/ich erkläre(n), dass unser/mein Kind hinsichtlich der im Rahmen des Vertrages nach §73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie durchzuführenden Leistungen nur die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und
andere ärztliche Leistungserbringer nur auf Überweisung in Anspruch nimmt. An diese Verpflichtung ist unser/mein
Kind mindestens ein Jahr gebunden.
• Die Teilnahme an dem Vertrag endet
a) ein Jahr nach Abgabe der Teilnahmerklärung
b) mit dem Wechsel meines/unseres Kindes zu einem nicht beteiligten Kostenträger
c) mit dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V
, den
Ort,
Datum
Unterschrift der/des Sorgeberechtigten
2. Erklärung der/des Sorgeberechtigten zur Einwilligung der/des Versicherten
• Die Ziele, der Zweck, die Art der Daten und die Verarbeitungswege einschließlich der Beteiligten habe ich der ausgehändigten Patienteninformation entnommen.
• Ich bin mit der nachstehend beschriebenen und in der Patienteninformation erläuterten Erhebung, Verarbeitung,
Nutzung und Übermittlung meiner personenbezogenen Daten zur Einhaltung der Verfahrensabläufe dieser besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung im Rahmen der Teilnahme einverstanden.
102
• Mir ist bekannt, dass meine teilnehmende Ärztin bzw. mein teilnehmender Arzt der beruflichen Schweigepflicht unterliegt. Meine behandelnde Ärztin bzw. mein behandelnder Arzt erhebt die für die Behandlung notwendigen Daten.
Diese Daten gehören zur gängigen medizinischen Dokumentation und dienen dazu, die Qualität der Behandlung zu
sichern.
• Meine Ärztin bzw. mein Arzt ist befugt, die für die Abrechnung der Leistungen erforderlichen Daten über die Kassenärztliche Vereinigung an die KNAPPSCHAFT zum Zwecke der Abrechnung zu übermitteln.
• Die KNAPPSCHAFT darf meiner Ärztin bzw. meinem Arzt eine Mitteilung machen, wenn eine Ablehnung bzw.
Beendigung meiner Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung „Tonsillotomievertrag" ausgesprochen wird.
• Meine Ärztin bzw. mein behandelnder Arzt darf meine Teilnahmeerklärung und Einverständniserklärung zur Datenverarbeitung an die KNAPPSCHAFT zu übermitteln.
• Ist eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durch die KNAPPSCHAFT veranlasst worden, darf die Krankenkasse medizinische Unterlagen in einem verschlossenen Umschlag annehmen und an
den prüfenden Arzt weiterleiten.
• Meine für den Vertrag auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§ 304 SGB V i.V. mit § 84 SGB X) erhobenen und gespeicherten Daten werden bei meinem Ausscheiden aus dem Vertrag gelöscht, soweit sie für die
Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden, jedoch spätestens 10 Jahre nach Teilnahmeende.
• Ich willige in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten zum Zwecke der Vertragsumsetzung,
Leistungsabrechnung, Abrechnungsprüfung und Evaluation ein.
• Der Widerruf der Verwendung meiner Daten zur Evaluation führt nicht zur Beendigung meiner Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung.
Die Hinweise zum Datenschutz in der Anlage zu dieser Teilnahme- und Einwilligungserklärung habe ich/haben wir
gelesen und verstanden.
• Sollte die zweite und dritte postoperative Nachbehandlung anstatt vom Operateur von einem nachbehandelnden
HNO-Arzt durchgeführt werden, willige ich/willigen wir in die Übermittlung des Befundes von dem nachbehandelnden HNO-Arzt an den Operateur ein.
, den
Ort,
Datum
Unterschrift der/des Sorgeberechtigten
Information für den einschreibenden Arzt:
Bitte senden Sie die unterschriebene Teilnahmeerklärung spätestens monatlich an die für Sie zuständige Bezirksstelle der
KV Nordrhein.
103
Anlage zur Teilnahme- und Einwilligungserklärung
Teilnahmevoraussetzungen
• Teilnahmeberechtigt sind alle bei der Knappschaft Versicherten, die mindestens das zweite jedoch noch nicht das siebte
Lebensjahr vollendet haben
Vertragliche Leistungen
Im Rahmen des Vertrages haben die teilnahmeberechtigten Versicherten Anspruch auf folgende Leistungen:
• Die Durchführung einer Tonsillotomie sowie die Durchführung etwaiger erforderlicher Kombinationseingriffe (Adenotomie, Parazentese mit Legen einer Paukendrainage) durch einen am Vertrag teilnehmenden HNO-Arzt
• Die Durchführung von drei postoperativen Nachbehandlungen. Die Durchführung der ersten Nachbehandlung erfolgt
durch den Arzt, der den Eingriff vorgenommen hat. Die weiteren zwei Nachbehandlungen können auch von einem konservativ tätigen Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde mit Vertragsarztsitz in Nordrhein erbracht werden. Für die
Durchführung der Nachbehandlungen gelten folgende Zeitabstände:
1. Nachbehandlung: 1 bis 2 Tage nach erfolgter Operation
2. Nachbehandlung: 1 Woche nach erfolgter Operation
3. Nachbehandlung: 4 bis 6 Wochen nach erfolgter Operation
• Ein umfassendes Aufklärungsgespräch über die Inanspruchnahme der von dem Vertrag umfassten Leistungen sowie die Vorund Nachteile einschließlich der möglichen Risiken und Komplikationen einer Tonsillotomie. Im Nachgang zu dem Aufklärungsgespräch erhalten die Sorgeberechtigten ein Informationsblatt mit einem Überblick über das Krankheitsbild und die
Symptome der Tonsillenhyperplasie, über den geplanten Eingriff und die Inhalte und Leistungen nach diesem Vertrag
• Die Aushändigung eines Merkblatts mit postoperativen Verhaltensregeln und Informationen über mögliche selten auftretende Komplikationen. Das Merkblatt enthält zudem eine Telefonnummer des HNO-Arztes, unter welcher dieser bis
24 Stunden nach der Operation telefonisch erreichbar ist
• Befundkontrolle/Anruf des Arztes am Operationstags
Hinweise zum Datenschutz
Die Krankenkassen können ihren Versicherten die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung durch den Abschluss
von Verträgen auf der Grundlage von § 73c SGB V anbieten. Gegenstand der Verträge können Versorgungsaufträge sein, die
sowohl die gesamte ambulante ärztliche Versorgung als auch einzelne Bereiche der ambulanten ärztlichen Versorgung umfassen. Eine Teilnahme der Versicherten an dieser Art von Verträgen ist immer freiwillig. Daher müssen die Versicherten auch
mittels einer separaten Teilnahme- und Einwilligungserklärung ihre Teilnahme an dem Vertrag und ihre Einwilligung zu der
vorgesehenen Verarbeitung der Patientendaten erklären. Ohne diese Erklärungen ist eine Teilnahme an dieser Art von
Verträgen nicht möglich (die notwendige ärztliche Behandlung erfolgt dann im Rahmen der sonst für die vertragsärztliche
Versorgung geltenden Regelungen). Eine automatische Teilnahme an den Verträgen nach § 73c SGB V besteht nicht.
Im Rahmen der Verträge nach § 73c SGB V liegt der Sicherstellungsauftrag bei den Krankenkassen. Daher benötigt die
Krankenkasse die personenbezogenen Daten, die im Rahmen der Teilnahmeerklärung erfragt werden.
Dem an dem Vertrag teilnehmenden Arzt obliegt eine Dokumentationspflicht seiner prä-, intra- und postoperativ erbrachten Leistungen. Diese Dokumentationspflicht dient der Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur kontinuierlichen Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung. Die erhobenen Daten werden
pseudonymisiert, d.h. ohne Patientenbezug, erhoben und auf direktem Wege an die Kassenärztliche Vereinung Nordrhein
weitergeleitet. Bei jedem Bearbeitungsschritt werden strengste gesetzliche Sicherheitsvorschriften beachtet. Der Schutz
Ihrer Daten ist immer gewährleistet. Die Schweigepflicht Ihres Arztes bleibt unberührt.
Die im Rahmen des Vertrages zur Durchführung einer Tonsillotomie erfassten pseudonymisierten Informationen werden
anschließend in anonymisierter Form wissenschaftlich ausgewertet. Für diese Evaluation wird eine externe, unabhängige Institution beauftragt. Die Ergebnisse der Evaluation werden anschließend zum Beispiel in der Mitgliederzeitschrift
Ihrer Krankenkasse oder im Internet auf den Seiten der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein veröffentlicht.
104
Verwaltungskostensatz
der KV Nordrhein
Zur Deckung der Verwaltungskosten des Geschäftsjahres
2014 von EUR 99.245.000,00, die nicht durch Einnahmen
bzw. durch Auflösung von Rückstellungen oder Entnahme
aus dem Vermögen gedeckt werden, wird ein Verwaltungskostensatz gemäß § 13 Abs. 2 der Satzung in Höhe von 3,5 %
des Arztumsatzes festgelegt.
Mitglieder, die ihre Abrechnung IT-unterstützt vornehmen,
zahlen 2,8 %. Für Online-Abrechnungen mit digitaler Gesamtaufstellung unter Verwendung einer qualifizierten Signatur,
wird ein Verwaltungskostensatz von 2,5 % erhoben. Für Abrechnungen über eToken, KV SafeNet und / oder D2D gilt ein
Verwaltungskostensatz von 2,7 %.
bei wird auf § 16 Abs. 2 der Satzung der KV Nordrhein Bezug genommen.
Die Regelungen zu den §§ 7, 8 und 10 werden teilweise wie
folgt neu gefasst:
§7
Vergütung und Abrechnung
Neufassung des ersten Satzes in Absatz 1:
Die AOK vergütet den teilnehmenden ophthalmochirurgisch tätigen Operateuren für den gesamten in diesem
Vertrag dargestellten Leistungsinhalt einschließlich aller anstehenden Sachkosten eine ambulante Operationspauschale in Höhe von 709,00 € je durchgeführter
Katarakt-Operation.
§8
Finanzierung
Neufassung des Absatzes 1:
Die Anzahl der Kataraktoperationen wird je Kalenderjahr auf max. 18.586 Eingriffe p.a. begrenzt. Die AOK
wird hierfür insgesamt max. 13.177.474,00 € je Kalenderjahr nach Maßgabe der nachfolgenden Regelungen
zur Verfügung stellen.
§ 10
Inkrafttreten, Laufzeit und Kündigung
Die Vereinbarung tritt mit Wirkung zum 01. Januar 2014
in Kraft. Eine Kündigung ist mit einer Kündigungsfrist
von drei Monaten zum Quartalsende, frühestens jedoch
zum 31.12.2014, möglich.
Zusätzliche Verwaltungskostensätze für Praxisnetze / Notfallpraxen im Bereich der KV Nordrhein werden zur Deckung
der dort anfallenden Kosten lt. § 13 Abs. 3 der Satzung der
KV Nordrhein bei Bedarf vom Vorstand festgesetzt.
Zweite Änderungsvereinbarung
zwischen
der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf
- im Folgenden KV Nordrhein genannt -
Sollten gesetzliche Änderungen (SGB V), Änderungen
des EBM oder andere vertragliche Regelungen Auswirkungen auf die Inhalte dieses Vertrages haben, kann er
- abweichend von Abs. 1 - früher als zum 31.12.2014 mit
einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende gekündigt
werden.
und
der AOK Rheinland/Hamburg – Die Gesundheitskasse
Kasernenstr. 61, 40213 Düsseldorf
- im Folgenden AOK genannt -
zum Vertrag über die Förderung ambulant durchgeführter
Kataraktoperationen in der vertragsärztlichen Versorgung
gemäß § 73 c SGB V
Bernhard Brautmeier
Vorstand
Matthias Mohrmann
Die Vertragspartner dieser Vereinbarung verständigen sich
zum Vertrag über die Förderung ambulant durchgeführter Kataraktoperationen in der vertragsärztlichen Versorgung nach
§ 73 c SGB V vom 22.02.2006 in der Fassung der ersten Änderungsvereinbarung vom 27.08.2010 auf die nachstehend näher
beschriebenen Änderungen mit Wirkung zum 01.01.2014; hier-
105

Januar 2014 - Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

Transcription

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