Fragebogen zur Lebensgeschichte Jugendliche

FragebogenzurLebensgeschichteder/desJugendlichen
LiebeElternundAngehörige,
dieser Fragebogen soll uns einen Überblick über die Entwicklung Ihrer Tochter/ Ihres Sohnes und ihre/
seineLebens-undFamiliensituationermöglichen.ErerleichtertdieDiagnostik,BeratungundBehandlung.
DeshalbsolltenSiedieFragenzuhausesogenauwiemöglichbeantworten.
WirbehandelnalleInformationenstrengvertraulichimSinnederärztlichenSchweigepflichtundgebensie
nurmitIhremEinverständnisweiter.
Bitte wundern Sie sich nicht, dass wir Ihnen keine Fragen zum Grund der Vorstellung stellen. Diesen
besprechenwirausführlichmitIhnenimErstgespräch.
VielenDankfürIhreMüheundIhrEngagement!
ausgefülltam:……………………………….
NachnameIhrerTochter/IhresSohnes:………………………………………..Vorname:……………………………………………
Geb.am:…………………………………………………………Geschlecht:□weiblich□männlich
Straße:………………………………………………………….. PLZ,Ort:………………………………………………..………………………….
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Gibtesetwas,dasSiegerneohneIhrKindmitunsbesprechenmöchten? □ja□nein
(WirwerdenIhrenWunschberücksichtigenunddasErstgesprächentsprechendgestalten.)
WaserhoffenSiesichammeistenvonderVorstellunginunsererPraxis?
WasdenkenSie,wasihreTochter/IhrSohnoderihreFamilieamehestenbenötigen?
□einegründlicheUntersuchung□abwartenunddenVerlaufbeobachten□wirsindfüralleOptionenoffen
□Ergotherapie□Psychotherapie□Elternberatung□Gruppentherapie□einMedikament
□Krankenhausbehandlung□Kur□eineschulischeVeränderung□eineVeränderunginderFamilie
□Lerntherapie□Anderes:
PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam1
Vater:Alter…………….□leiblich□Stiefvater□Pflegevater
KurzeAngabenzuAdresse,Beruf,GesundheitundLebenssituationdesVatersundderBeziehungzumPatienten
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Mutter:Alter…………….□leiblich□Stiefmutter□Pflegemutter
KurzeAngabenzuAdresse,Beruf,GesundheitundLebenssituationdesVatersundderBeziehungzumPatienten
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Elternlebengemeinsam□ja□nein
Wolebtdie/derJugendlicheKind(Stadtteil):……………………………………………………□Wohnung□Haus
eigenesZimmer□ja□nein
TV,PC,SpielekonsoleimZimmer□ja□nein(Wielangebeschäftigtessichtäglichdamit?.…………………………………)
BeigetrenntlebendenEltern
Weristsorgeberechtigt?……………………………………………………………………………………………………………………..
Seitwanngetrennt/geschieden?…………………………………………………………………………………………………………
Besuchsregelung:
Geschwister:(Alter,Name;Halb-/Stiefgeschwister,BesonderheiteninderBeziehung,Konflikte)
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WeiterewichtigeBezugspersonen(Großeltern,PartnerInnenderEltern,ErzieherIn,LehrerIn,FreundInnen):
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GibtodergabesbesondereBelastungeninderFamilie(dauerndeKonflikteinderFamilie,körperlicheoderseelische
Erkrankungenetc.):Wennja,welcheundwenbetreffend?
PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam2
VorerkrankungendesKindes
Hausarzt:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LetztekörperlicheUntersuchung(imJahr):………………….Auffälligkeiten:…..……………….……………………….
ChronischeErkrankungen(Diabetes,Asthma,Herzerkrankungen,Epilepsieetc.):etc.):
NimmtIhrKindzurzeitMedikamenteeinundwennja,welche?
Krankenhausaufenthalte/Operationen(wo,wann,warum?):
Unfälle(welcherArt,wann?):…………………………………………………………………………………………………………………….
UntersuchungbeimAugenarzt(wo,wann,Ergebnis):……………………………………………………………………………….
UntersuchungbeiHNO-Arzt(wo,wann,Ergebnis):……………………………………………………………………………………
GibtesBesonderheitenindersexuellenEntwicklung(z.B.frühekörperlicheReife)?□nein
□ja,undzwar
AuffälligkeitenimSchlaf:□nein
□ja,undzwar…………………………………………………………….
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□Einschlafprobleme □Durchschlafprobleme□Zähneknirschen □Schnarchen
□Atemaussetzer
□schlagartigeBewegungenArme/Beine
□Einnässen
□sehrunruhigeTräume
□Schreien
□Schlafwandeln
KurzlebigekörperlicheBeschwerden: □nein□ja,undzwar:……………………………………………………….
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□Kopfschmerzen
□Bauchschmerzen
□Schwindel □Schwäche
□Herzrasen/-beschwerden □Kurzatmigkeit
KrankheitsgeschichteinderFamilie:(bitteggf.weitereInformationenausführen)
GibtesFamilienangehörigemitpsychischenErkrankungen? □nein□ja
GibtesFamilienangehörigemitseltenenErkrankungenoderErberkrankungen?□nein□ja
GibtesFamilienangehörigemitungewöhnlichenHerz-/Kreislauferkrankungen(z.B.früherHerzinfarkt,
Herzrhythmusstörungen)?□nein□ja
PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam3
ErfolgenaktuellodererfolgtenfrüherBehandlungendurch:
(ggf.NamedesBehandlers/Praxis,Behandlungvon-bis,AnlassderBehandlung,hilfreich?)
□Psychotherapie:
□Ergotherapie:
□Logopädie: □Andere:
FrühkindlicheEntwicklung:
GabesBesonderheitenwährendderSchwangerschaftoderGeburt
(z.B.körperlicheund/oderseelischeBeschwerden,ErkrankungenderMutterwährendderSchwangerschaft,
Medikamenteneinnahme;schädigendeEinflüssewieAlkohol,Zigaretten,KomplikationenwährendodernachderGeburt)?
□nein□ja,undzwar
BestandenindenerstenLebensjahrenEntwicklungsauffälligkeiten?
(z.B.Ernährung,motorischeEntwicklung,Sprache,Sauberkeit,Kontaktverhalten,Hören,Sehenetc.)
□nein□ja,undzwar:
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Kinderkrippen-,Kindergarten-undSchulbesuch:
Krippenbesuch/Tagesmutter:□ja,ab……Jahren□nein
Auffälligkeiten/Schwierigkeiten:………………………………………………………………………………………………………….
Kindergartenbesuch:□ja,ab……Jahren□nein
Auffälligkeiten/Schwierigkeiten:
PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam4
SchulischeEntwicklung:
Einschulungsalter:……. zurückgestellt□nein□ja,…………………………………………………………………
Klassenwiederholung:□nein □ja,…………………………………………………………………………………………………….
Umschulung:□nein
□ja,…………………………………………………………………………………………………………………
Ganztagsschule:□nein□ja,……………………………………………………………………………………………………………….
Förderunterricht:□nein□ja,……………………………………………………………………………………………………………
Nachhilfe:□nein□ja,……………………………………………………………………………………………………………………….
Klassenkonferenz:□nein□ja,………………………………………………………………………………………………………….
ZusätzlicheschulischeFörderungzuHause:□nein□ja,………………………………………………………………….
KontakteundaußerschulischeAktivitäten
Hobbies(Musikinstrument,Sportverein,Choretc.)
□nein□ja(Häufigkeit/StundenproWoche),…..…………………………………………………………………………………….
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Womitbeschäftigter/siesichamliebsten?
□Lesen□Fernsehen□Fußball□Schwimmen□Radfahren□Freunde□Malen□Musizieren
□PC/Konsole Sonstiges:…………………………………………………………………………………………………………………….
□KeinebesonderenInteressen
Kontakte
KommtIhrKindsozialgutzurecht?□ja
□wennnein,welcheProblemegibtesgenau?(z.B.aggressiv,Außenseiter,unsicher,wenigFreunde,
Diebstähle,Lügeno.ä.)?
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WelcheStärkenundFähigkeitenhatIhrKind?
PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam5
FallsSiediesfürsinnvoll/hilfreichist,könnenSiedieu.g.Entwicklungslinieausfüllen.
BittetragenSieaufderlinkenSeiteausIhrerSichtrelevanteVeränderungenimUmfeldihresKindesein
(z.B.Umzüge,Einschulung,Krankheit,familiäreVeränderungenetc.)undrechtsausIhrerSichtrelevante
Veränderungen in der Entwicklung und Verhalten ihres Kindes. Ordnen sie diese entsprechend der
EinteilungderEntwicklungslinievonGeburtbisheute.
(s.ggf.BeispieleinerEntwicklungslinieaufunsererInternetseite)
Entwicklungslinie
Heute
Geburt
PraxisDr.Just&sozialpsychiatrischesTeam6