12 - Rückvergütung Hausgeburten_rimborso parto
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12 - Rückvergütung Hausgeburten_rimborso parto
G E S U N D H E I T S B E Z I RK COMPRENSORIO SANITARIO DI B OZ E N BOLZANO Verwaltungsbereich Settore Amministrativo Bezirksabteilung Leistungen und Territorium Ripartizione Comprensoriale Prestazioni e Territorio Antrag um teilweise Rückvergütung von Hausgeburten an den Gesundheitsbezirk von Richiesta di rimborso parziale delle spese di parto a domicilio al Comprensorio Sanitario di Ich unterfertigte ............................................ La sottoscritta …………………………………………………….. .................................................................... .................................................................... geboren am .................................................. nata il …………………………………………………………………… in ................................................................ a ………………………….………………………………………………. wohnhaft in .................................................. residente a …………………………………………………………… Personalausweis für Krankenbetreuung tessera personale per l’assistenza sanitaria Nr. .............................................................. n. …………………………………………………………………………. erkläre dichiara dass ich am .................................................. di avere partorito a domicilio in data …………..…. Zuhause ein Neugeborenes namens ................. il/la neonato/a di nome ……………………………………… .................................................................... ……………………………………………………………………………… geboren e di essere stata assistita dall’ostetrica libero habe und von der freiberuflichen Hebamme ..................................................... professionista …………………………………………….………. ............................................ assistiert wurde. …………………………………………………………………….……… Es wird hiermit um die Rückvergütung laut Con la presente chiede il rimborso ai sensi Artikel 21, Absatz3. der Landesgesetzes vom 18. dell’articolo 21, comma 3, della legge provinciale August 1988, Nr 33 angesucht. 18 agosto 1988, n. 33. Ich bitte den Betrag auf folgendes Bankkonto zu überweisen: Si prega di versare l’importo sul seguente conto corrente: Kontoinhaber / Intestatario del conto: ………………………………………………………………... IBAN Unterschrift ................................................. Firma ……………………………………..…………………………. Datum ........................................................ Data …………………………………………………………………… Anlage: beglichene Rechnung der Hebamme Allegato: fattura saldata dell’ostetrica