Fragebogen Kinder
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Fragebogen Kinder
Lindenallee 10 b 47608 Geldern Tel. 0 28 31-1 33 76 40 Fax :0 28 31-1 33 76 41 Handy: 01 76-32 48 51 17 Sandy Passura Heil- und Chiropraktikerin 1 Sehr geehrte Eltern, in diesem Anamnesebogen stellen wir Ihnen eine Anzahl von Fragen, die Sie bitte nach bestem Wissen beantworten sollen. Je kleiner unser Patient ist, desto mehr sind wir auf Ihre Beobachtungsgabe angewiesen. Sie erleichtern uns hierdurch die Untersuchung und vereinfachen uns die Behandlung, selbst wenn Sie nicht alle Fragen sofort ganz genau beantworten können. Wenn Sie sich bei einer Frage unsicher sind, machen Sie sich einfach einen Vermerk und wir klären, dies in unserem persönlichen Gespräch. Anamnesebogen Kinder Name, Vorname des Kindes……...……………………………………………………………………………………………. Geburtsdatum:………………………………………………………………………………………….. Namen der Eltern:……………………………………………………………………………………… Geburtsdatum:…………………………………………………………………..……………………… Adresse:…………………………………………………………………………………………………. Telefonnummer:………………………………………………………………………………………... Aktuelles Gewicht…………………… Aktuelle Größe……………….…….. Schwerwiegende Erkrankungen……………………………………………….………………………………………….. Allergien/ Unverträglichkeiten: …………………………………………………………………………………………………………… Operationen/Unfälle:…………………………………………………………………………………… Bisherige Therapie: Krankengymnastik, Osteopathie, Logopädie, Ergotherapie etc. …………………………………………………………………………………………………………… Kinderarzt:………………………………………………………………………………………………. _____________________________________________________________________________________ Sparkasse Bottrop Kontonr: 11023 BLZ: 424 512 20 E- Mail: [email protected] Internet: www.chiropraxis-passura.de Lindenallee 10 b 47608 Geldern Tel. 0 28 31-1 33 76 40 Fax :0 28 31-1 33 76 41 Handy: 01 76-32 48 51 17 Sandy Passura Heil- und Chiropraktikerin 1 Krankenversicherung • Gesetzlich versichert bei: ___________________________________________________________ • Privat versichert bei: _______________________________________________________________ • Zusatzversicherung für Heilpraktiker, bei: ______________________________________________ Abrechnung Wir weisen darauf hin, dass die entstehenden Kosten in der Regel nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Bitte klären Sie vor! Behandlungsbeginn, ob und in welcher Höhe ihre Krankenkasse (Privat) oder Zusatzversicherung die Kosten übernimmt. Bei Privat/ Zusatzversicherten rechnet unsere Praxis nach der Gebührenverordnung der Heilpraktiker (GebüH) ab. Gesetzlich Versicherte erhalten eine Selbstzahler Rechnung. Erkundigen Sie sich bitte vor Ort nach den Preisen. Die aktuellen Preise erhalten Sie am Empfang. Die Bezahlung erfolgt unmittelbar nach erfolgter Leistung mittels EC oder in bar. Terminvereinbarung Unsere Praxis ist eine reine Terminpraxis. Wir sind stets bemüht, lange Wartezeiten zu vermeiden, daher bitten wir Sie, sich frühzeitig einen Termin zu vereinbaren. Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass wir nach BGB/§252 berechtigt sind, Praxisausfallkosten in Höhe der Behandlungsgebühr, in Rechnung zu stellen, falls der Termin nicht 24 Std. vorher abgesagt wird. Aufklärung Chiropraktik ich weise Sie darauf hin, dass in meiner Praxis sehr sanfte und sichere Methoden der Amerikanischen Chiropraktik angewendet werden. Dennoch muss ich Sie laut Gesetz (Urteil OLG Düsseldorf 08.07.1993 302/91 und OLG Stuttgard 20.02.1997 14U 44/96) darauf hinweisen, dass trotz sachgemäßer und fehlerfreier Durchführung es in sehr seltenen Fällen zu folgenden Schäden kommen kann: Abriss-Anriss der Halsschlagader, Schlaganfall, Embolie Bandscheibenschäden, spinale Wurzelkompression aufgrund eines Bandscheibenvorfalles _____________________________________________________________________________________ Sparkasse Bottrop Kontonr: 11023 BLZ: 424 512 20 E- Mail: [email protected] Internet: www.chiropraxis-passura.de Lindenallee 10 b 47608 Geldern Tel. 0 28 31-1 33 76 40 Fax :0 28 31-1 33 76 41 Handy: 01 76-32 48 51 17 Sandy Passura Heil- und Chiropraktikerin 1 Aktuelle Beobachtungen/Auffälligkeiten: Einseitige Haltung des Kopfes Ihr Kind blick nur zu einer Seite Ihr Kind dreht sich nur auf eine Seite Kind hat eine angespannte Rückenmuskulatur Kind liegt wie eine C- Form auf dem Rücken Arme werden gleichermaßen bewegt Beine werden gleichermaßen bewegt Gibt es/gab es Probleme bei der Hüftentwicklung □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja re re re re li li li li □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein re/ li weniger re/ li weniger Weitere Therapie……………………………………….…… Abgeflachter Hinterkopf Eine Kopfseite flacher ist, Schädel asymmetrisch ist Haarlose Stellen am Kopf „Schreibaby“ 3 Monatskoliken Kind kann gut auf dem Bauch liegen Stützt Ihr Kind den Kopf häufig ab □ ja re li □ nein □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja re re li li re li □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein Schläft ihr Kind gut ein □ ja □ nein wie lange dauert es………………………………. Schläft ihr Kind gut durch □ ja □ nein wie häufig wird es wach………………………….. Nimmt Ihr Kind eine bestimmte Schlafhaltung ein □ ja re li □ nein □ ja □ ja re li □ nein □ nein Weitere Beobachtungen Gibt es/gab es Fehlstellungen des Fußes Empfindlichkeiten am Nacken z.B. beim Anziehen Vermehrtes Schwitzen im Nacken Gibt es/gab es Schwierigkeiten beim Stillen z.B. nur einseitiges Trinken möglich Schwierigkeiten beim Trinken/Essen □ ja □ ja □ nein □ nein □ ja □ nein welcher Art………………………………………… Häufige Infekte Racheninfekte Pulmonale Infekte Kopfschmerzen Neurodermitis Knirscht Ihr Kind mit den Zähnen Schnarcht Ihr Kind nachts □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein _____________________________________________________________________________________ Sparkasse Bottrop Kontonr: 11023 BLZ: 424 512 20 E- Mail: [email protected] Internet: www.chiropraxis-passura.de Lindenallee 10 b 47608 Geldern Tel. 0 28 31-1 33 76 40 Fax :0 28 31-1 33 76 41 Handy: 01 76-32 48 51 17 Sandy Passura Heil- und Chiropraktikerin 1 Läuft Ihr Kind vermehrt auf den Zehenspitzen Ist ihr Kind eher ruhig und gelassen Ist Ihr Kind sehr lebendig/ hyperaktiv Kann sich Ihr Kind gut konzentrieren Zeigt Ihr Kind unangemessene Angstreaktionen Ist Ihr Kind motorisch normal entwickelt Ist Ihr Kind sensorisch normal entwickelt □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein Seit wann haben Sie Symptome das erste Mal bemerkt:………………………………………………. Wer hat es bemerkt /Sie selbst, Kinderarzt, Hebamme, Ergotherapeut, Logopäde, Freunde, Bekannte) …………………………………………………………………………………………………………………… Trägt ihr Kind eine Brille Ist ihr Kind in Kieferorthopädischer Behandlung Trägt ihr Kind eine Zahnspange Trägt ihr Kind Einlagen □ ja □ ja □ ja □ ja □ nein □ nein □ nein □ nein Die Geburt Alter bei Geburt:…………………Jahre Größe………..……..……m Gewicht: Start………..……kg/Ende……………….kg Schwangerschaft:………………..………….. Schwangerschaftsdauer:…………………Woche n. Geburtsgewicht des Kindes……………….…….g Größe:…………..……….…....cm Kopfumpfang…………..…….cm Komplikationen während der Schwangerschaft: Schwangerschaftsdiabetes Häufige Harnwegsinfekte Vorzeitige Wehen Muttermundschwäche □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein Andere Besonderheiten……………………………………………………………………………….……………….. Dauer der Geburt in Std:……………………… Preßwehen in Std……………………….………… Saugglocken/Zangengeburt □ ja □ nein _____________________________________________________________________________________ Sparkasse Bottrop Kontonr: 11023 BLZ: 424 512 20 E- Mail: [email protected] Internet: www.chiropraxis-passura.de Lindenallee 10 b 47608 Geldern Tel. 0 28 31-1 33 76 40 Fax :0 28 31-1 33 76 41 Handy: 01 76-32 48 51 17 Sandy Passura Heil- und Chiropraktikerin 1 Notfallkaiserschnitt Zwillingsgeburt Kristellerhandgriff Mehrlingsgeburt Gab es bei dem Kind ein Geburtstrauma Sturzgeburt Komplikationen während der Geburt □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein □ nein …………………………………………………………………………………………………………………….. Normale Entwicklung des Kindes im Wochenbett □ ja □ nein Familienanamnese Gibt es/ gab es bereits Wirbelsäulenerkrankungen in der Familie (Skoliose, Beckenschiefstand, Beinlängendifferenz etc.) □ ja □ nein ……………………………………………………… Wurden diese behandelt □ ja □ nein wie………………………………………..………… Ich wurde über evtl. Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen ausführlich in Kenntnis gesetzt. Ich hatte ausreichend Zeit, die mir erklärten Therapieverfahren und deren Komplikationen, Risiken, Nutzen und Alternativen in Ruhe und Freiwillig zu überlegen und erkläre mich nun mit der Behandlung einverstanden. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder Behandlungen (z.B. Chemotherapie/ Bestrahlung etc.) abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in eigener Verantwortung und nicht auf anraten unserer Praxis. Weiter bestätige ich die Richtigkeit der von mir/uns aufgeführten Angaben. Geldern, den Unterschrift………………………………………… (Erziehungsberechtigte bei Minderjährigkeit) _____________________________________________________________________________________ Sparkasse Bottrop Kontonr: 11023 BLZ: 424 512 20 E- Mail: [email protected] Internet: www.chiropraxis-passura.de