Eintrittserklärung in den Christliche Arbeiterjugend (CAJ

Eintrittserklärung
in den
Christliche Arbeiterjugend (CAJ) Diözesanverband Aachen e.V.
Martinstr. 6, 52062 Aachen, Tel: 0241-20328, Fax: 0241-48445
Hiermit erkläre ich
Name:
PLZ/ Wohnort:
Strasse:
Geburtsdatum:
Tel.-Nr.:
E-Mail:
Vorname:
Hausnummer:
Schule/Beruf:
Mobil:
Gruppe: (Name der Gruppe)
TatOrt: (Name des TatOrtes)
Projekt: (Name des Projektes)
sonstige Mitgliedschaft
mit einem monatlichen Mitgliedsbeitrag der Stufe
Stufe I: 2,00 € (für Nicht-Verdiener, wie SchülerInnen, Azubi's, Arbeitslose, StudentInnen)
Stufe II: 3,50 € (für Verdiener)
Stufe III: _______€ (eigenen Betrag einsetzen!)
meinen Eintritt in den CAJ Diözesanverband Aachen e.V.
Ich bin mit der Speicherung und Bearbeitung zu ausschließlich satzungsgemäßen Zwecken meiner
Daten im Rahmen des Bundesdatenschutzgesetzes einverstanden.
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Ort, Datum, eigenhändige Unterschrift
(bei unter 18-Jährigen: Unterschriften der Erziehungsberechtigten)
SEPA-Lastschriftmandat (bitte in Druckschrift ausfüllen)
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE73ZZZ00000043566
Der CAJ DV Aachen e.V. bucht die Monatsbeiträge jeweils im Halbjahr ab. Bei Stufe I sind das 12,00
€ i. Hj., Stufe II 21,00 € i. Hj. und Stufe III X € *6 i. Hj.
Ich ermächtige den CAJ Diözesanverband Aachen e.V. Zahlungen von meinem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom CAJ
Diözesanverband Aachen e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Vorname u. Name Kontoinhaber
Straße u. Hausnummer
Plz u. Ort
IBAN (steht auf dem Kontoauszug)
BIC (steht auf dem Kontoauszug)
Kreditinstitut
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Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
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Ort, Datum, Unterschrift des Kontoinhabers