Erteilung Einzugsermächtigung und SEPA

Erteilung Einzugsermächtigung und SEPA-Lastschriftmandat
Gemeinde Cremlingen
Tel.Nr. 05306/80234
Gemeindekasse
Fax.Nr. 05306/80266
Ostdeutsche Straße 22
38162 Cremlingen
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE66CRE00000350600
Mandatsreferenz: ________________________________
(Dieses Feld bitte freilassen –wird von der Gemeindekasse Cremlingen vergeben!)
Kassenkonto/Objekt-Nr. etc. und Zahlungspflichtiger _______________________________
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Name und Vorname (Kontoinhaber)
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Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
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Ort, Datum
Unterschrift
1. Einzugsermächtigung
Ich ermächtige die Gemeinde Cremlingen widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei
Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen.
2. SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige die Gemeinde Cremlingen, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Gemeinde Cremlingen auf mein
Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung
des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
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Kreditinstitut (Name)
(BIC = 11-stellig)
IBAN: DE____|________|________|________|________|____ (22-stellig)
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Kto.Nr.
BLZ
Durch meine Unterschrift verpflichte ich mich, für ausreichend Deckung auf dem angegebenen Konto
zu sorgen und evtl. Kosten, die infolge mangels Deckung entstehen, zu übernehmen, sowie
Änderungen der Bankverbindung der Gemeindekasse Cremlingen umgehend mitzuteilen.
Die Kündigung der Einzugsermächtigung/des SEPA-Lastschriftmandats muss schriftlich erfolgen.
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Ort, Datum
Unterschrift