Nebenwirkungen nach Grippeschutzimpfung
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Nebenwirkungen nach Grippeschutzimpfung
Formular drucken Universitätsklinikum Würzburg Betriebsärztlicher Dienst Josef-Schneider-Str. 2, D4 Nebenwirkungen nach Grippeschutzimpfung mit Influvac Zutreffendes bitte ankreuzen, Mehrfachnennungen sind möglich. Alle Angaben sind freiwillig. Sämtliche gesammelte Daten verbleiben beim Betriebsarzt. Eine statistische Auswertung der Daten und die Weitergabe der Ergebnisse erfolgt anonymisiert. Impfung mit Influvac Datum der Impfung Wer hat die Impfung durchgeführt Station Schmerzen, Schwellung an der Einstichstelle Müdigkeit, Abgeschlagenheit Gelenk- / Gliederschmerzen Kopfschmerzen Fieber Sonstiges Arbeitsunfähigkeit Name: Vorname: Geburtsdatum: Klinik: Station: für Tage