Programmlinie I. - IV. PWK-Fahrtkostenerstattung gemäß

Formular zur Belegliste FB 4
Programmlinie I. - IV.
PWK-Fahrtkostenerstattung gemäß Bewilligungsbescheid Nr. ...........................
( * Genus: Das generische Maskulinum wird aus Gründen der Vereinfachung für alle Personen verwendet.)
Name, Anschrift des Bewilligungsempfängers
Typ und Kfz.-Kennzeichen des Fahrzeugs ………………………………….…………..……………………
Halter des Kfz …………………………………………………………………….…..…………………………..
Reiseziel (Ort der Begegnung) …………………………………………………………………………………..
Tag und Ort der Abfahrt ………………….…………………..………… km-Stand …………………………...
Tag und Ort der Rückkehr ………………….…………………..……… km-Stand ……………………….…..
Fahrtroute ……………….….…………………………………………………………………………..…….……
Namen der beförderten Personen (ggf. Liste beifügen)
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Berechnung des Zuschusses
50 % des Höchstbetrages pro Teilnehmer gemäß Fahrtkostentabelle = ……………………… €
…… beförderte Personen x ………..….. € (50 % des Höchstbetrages) = …………….……….… €
□ Barauszahlung:
□ Überweisung:
Betrag erhalten am …………………….…
überwiesen am …………………………….
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Unterschrift des Empfängers
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Unterschrift des Überweisungsbefugten