2004, cahier 1: Espérance de vie et surmortalité

2004/1
Bulletin des
assureurs Vie destiné
aux médecins suisses
Espérance de vie
et surmortalité
Supplément du Bulletin des médecins suisses
No 27, 30 juin 2004
Schweizerischer Versicherungsverband
Association Suisse d’Assurances
Associazione Svizzera d’Assicurazioni
2
Sommaire
Editeur ASA Association Suisse
d’Assurances
Dr méd. Jan von Overbeck
Principes de sélection, de tarification
et d’acceptation en assurance vie
4
1941 – 1998 édité par les assureurs Vie
La commission responsable de la parution
du «Bulletin» se compose comme suit:
• Josef Kreienbühl, PAX, président
Dr méd. et Dr sc. math. Christian Jaggy,
Dr méd. Jan von Overbeck
Influence d’une surcharge pondérale
sur la mortalité
24
• Karl Groner, Zurich
• Dr méd. Thomas Mall, Bâloise
• Dr méd. Jan von Overbeck, Swiss Re
• Peter Suter, Winterthur
Dr méd. Vladimir Kaplan
L’importance du souffle cardiaque
systolique du point de vue
de l’assureur privé
32
Rédaction Jörg Kistler, dr phil.
C.-F.-Meyer-Strasse 14
8022 Zurich, téléphone 01-208 28 28
E-mail [email protected]
Imprimerie Dürrenmatt Druck AG
3074 Muri-Berne
Tirage 5500 exemplaires
PD Dr méd. Markus Schneemann,
Dr méd. Michael Brändle,
Dr méd. Jan von Overbeck
Assurance vie pour patients atteints
de diabète sucré: quel est le degré
du risque de mortalité?
40
Dr méd. Thomas Mall
Le cas pratique
48
3
Editorial
Chère lectrice, cher lecteur,
L’assurance vie doit connaître le plus exactement possible l’état de santé
du proposant si elle entend exiger des primes adaptées au risque. Selon
le montant du risque à assurer, il faut entreprendre à cet effet un examen
médical plus ou moins poussé. Les résultats de celui - ci constituent la
base sur laquelle l’examinateur des risques pourra décider si une assurance est possible et, le cas échéant, à quelles conditions.
Bien que la majorité des clients soient assurés aux conditions normales,
le processus de l’examen du risque ne cesse d’engendrer des incompréhensions. Ce n’est pas le montant de la surprime qui suscite avant tout
une telle réaction, mais bien l’évaluation différente du risque, suivant
que l’on se place du point de vue de la médecine clinique ou de la médecine de l’assurance.
Ainsi, alors qu’un certain état représente un grand succès pour la médecine, par exemple parce qu’en présence d’une maladie, la chance de survie augmente sous certaines conditions définies précisément, ce même
état n’est toujours pas assurable pour l’assurance vie, en raison de la
longue durée d’un contrat d’assurance. En réalité, la médecine de l’assurance suit et accompagne toujours de très près de tels progrès réalisés
dans les traitements afin de pouvoir tirer, le moment venu, les conclusions nécessaires du point de vue de l’assurabilité.
Chères lectrices et chers lecteurs, pour pouvoir vous donner une idée des
mécanismes de l’assurance vie, le présent numéro vous présente dans le
détail ce que fait l’examinateur des risques et à quoi sert le rapport de
l’examen médical. Trois autres articles montrent, à l’appui d’exemples
choisis, l’importance d’un constat précis et font clairement comprendre
pourquoi ce même constat interdit une fois la conclusion d’une assurance - maladie alors qu’une autre fois, la possibilité d’assurer existe sous
certaines limitations.
Jörg Kistler, dr phil.
4
Principes de sélection, de tarification
et d’acceptation en assurance vie
Dr méd. Jan von Overbeck,
Swiss Re
Introduction
Jusqu’aux premières années de ce
siècle, les assureurs acceptaient les
risques normaux et refusaient les
autres purement et simplement. Mais
bientôt, il est apparu que ce système
sans nuances ne convenait pas au
public, cadrait mal avec les progrès de
la science médicale et privait les assureurs d’un volume appréciable d’affaires. Ainsi la sélection des risques dit
aggravés a été développée. La sélection produit des résultats bien meilleurs que ne l’imagine le grand public:
environ 94% des propositions d’assurance peuvent être acceptées au tarif
normal, 4% des proposants reçoivent
la couverture souhaitée moyennant
une surprime et 2% des propositions
seulement doivent être ajournées ou
refusées.
La sélection du risque est un processus d’identification et de classification
des risques présentés à l’assureur.
L’âge, le sexe et des diverses habitudes sont utilisés pour déterminer la
prime de base pour un risque normal.
Les risques aggravés font l’objet d’une
surprime. En fonction du type d’affaires, chaque compagnie utilisera différentes normes de sélection selon l’âge
et le montant à assurer. L’assurance
sur la vie n’est pas une spéculation
hasardeuse sur les chances de survie
d’un individu. Ses bases sont établies
avec une rigueur mathématique: elles
s’appuient en effet sur la statistiques
et le calcul des probabilités. La conclusion d’une assurance s’inscrit aujourd’hui dans ce qu’on appelle la gestion
des risques, qui constitue, à son tour,
une des possibilités de maîtriser les risques. Ainsi, un risque inévitable ou non
supportable par un individu est transféré à une communauté de risques, la
compagnie d’assurance faisant, en
l’occurrence, office de fiduciaire.
La notion d’assurance remonte aux
origines de la marine marchande.
Apprenant que leurs navires de commerce avaient péri en mer, les propriétaires durent convenir qu’ils étaient incapables de supporter à eux seuls les
conséquences matérielles de ces pertes. Ils constituèrent une communauté
de risques où le risque financier était
équitablement réparti entre les membres afin de le rendre supportable
pour tout un chacun. Ce principe de la
solidarité (les bons risques paient
pour les mauvais) ainsi que la loi des
grands nombres (vu le nombre croissant de personnes rejoignant la communauté, le nombre de sinistres effectifs diverge de moins en moins du
nombre de sinistres escomptés) constituent les éléments fondamentaux de
l’assurance.
5
Si l’assurance vie était obligatoire et si
les habitants d’un pays étaient tous,
sans exception, assurés depuis l’âge
de 20 ans, par exemple, les assureurs
vie auraient un travail simple. Les propositions, déclarations et examens
médicaux seraient inutiles et les compagnies se borneraient à émettre chaque jour, automatiquement, les polices nouvelles dont les primes seraient
facilement calculées d’après la table de
mortalité de la population générale.
Mais, dans un régime d’économie
libre, nul n’est contraint de s’assurer
sur la vie. Ceux qui s’assurent le font
pour des raisons diverses: protection,
épargne, éducation des enfants,
garantie bancaire etc., mais tous ne
constituent pas, pour l’assureur, des
risques de même qualité. A côté de la
grande majorité des bien portants, il y
a les malades, les victimes d’accidents, les infirmes, les gens qui exercent une profession dangereuse, ceux
qui mènent une vie agitée, bref tous
ceux dont la longévité moyenne est
vraisemblablement modifiée et que
l’on désigne sous le vocable «risques
aggravés». Il faut s’attendre à les voir
s’intéresser tout particulièrement à
l’assurance vie pour en tirer un maximum de profit.
Ce petit groupe de clients – à peine
10% – complique beaucoup la tâche
de l’assureur. D’abord, ce dernier doit
les détecter, ce qui n’est pas toujours
facile car ils tentent de se dissimuler.
Ensuite, il ne peut les traiter comme les
autres et les accepter au tarif normal:
ce serait compromettre l’équilibre
financier de ses opérations, ses prévisions étant fondées sur la mortalité
d’assurés supposés normaux. Ce serait attirer dans sa compagnie tous les
aggravés refusés par les autres assureurs avec les conséquences financières que l’on devine (anti-sélection).
Enfin, ce serait injuste à l’égard des
assurés normaux qui ne tarderaient
pas à rechercher un autre assureur.
En effet, l’assurance est fondée sur
le principe de la mutualité. Ce principe
n’implique pas que les bons risques
payent pour les mauvais; il signifie
simplement que, dans des groupes
homogènes, le grand nombre des
assurés paie pour une minorité de
malchanceux. D’autre part, l’assureur
ne peut systématiquement refuser les
aggravés. Ce serait contraire à la tendance actuelle d’étendre sans cesse
le champ d’action de l’assurance. Ce
serait peu équitable à l’égard de personnes qui, justement, ont plus que
d’autres besoin d’une police d’assurance. Sur le plan commercial, ce serait
également une erreur car la compagnie se priverait elle-même d’affaires
6
relativement nombreuses et généralement satisfaisantes si elles étaient
traitées avec discernement.
Il en résulte que
1 pour un assureur qui veut sauvegarder la qualité de son portefeuille et veiller à l’équilibre entre
les primes encaissées et les
prestations qu’il doit aux assurés,
la sélection est une nécessité;
2 les risques aggravés forment un
groupe à part et doivent être
étudiés, tarifés et compensés
spécialement par un personnel
qualifié.
Les risques aggravés
Le risque aggravé se définit essentiellement par rapport au risque normal.
Mais qu’est-ce qu’un risque normal?
C’est un proposant dont la mortalité
n’est pas supérieure à celle utilisée
dans le calcul du tarif: son hérédité
est sans particularité, il n’a pas eu de
maladies ni d’accidents graves, il n’est
ni gros ni trop maigre, ses déclarations
et sa visite médicale ne présentent
rien de particulier, sa profession n’est
pas dangereuse et ses habitudes n’ont
rien de suspect.
Le risque aggravé, au contraire, n’est
pas conforme à la moyenne. Soit dans
sa santé actuelle ou passée, soit dans
son hérédité, ses habitudes, sa profession, il présente des anomalies susceptibles d’abréger théoriquement sa
vie. Son pronostic vital est diminué.
Les risques aggravés sont donc ceux
qui comportent un danger particulier
et qui, par une mortalité moyenne
supérieure, troubleraient les prévisions de l’assureur s’ils étaient acceptés au même titre que les normaux. En
d’autres termes, ils se distinguent des
risques normaux par leur surmortalité
probable.
Alors qu’on suppose que la qualité de
tous les risques normaux est la même
en moyenne et ne diffère que par l’âge
des assurés, celle des aggravés est
essentiellement variable. Il y a d’abord
une zone floue où les quasi-normaux
voisinent avec les aggravés légers ou
«cas limites». Ensuite, vient une large
zone occupée par les risques franchement, puis lourdement aggravés. Enfin, nous trouvons les risques très
fortement aggravés, ou «cas extrêmes», qui précèdent les risques inassurables. En général, les surprimes
croissent avec le degré d’aggravation.
Depuis 10 à 20 ans, la tendance est de
refuser le moins d’aggravés possible.
Alors que les diabétiques, les cancéreux, les coronariens étaient impitoyablement rejetés, ils sont aujourd’hui
acceptés sous certaines conditions.
7
D’un autre côté, l’assureur n’acceptait
pour ainsi dire jamais de risques dont
la surmortalité dépassait 250%, alors
qu’il n’est pas rare aujourd’hui de
délivrer des polices à des assurés dont
la surmortalité atteint 500%. Mais
évidemment, il y a des limites: on n’assure pas une maison en flammes. L’important est de réunir des risques assez
nombreux pour que les à-coups de la
mortalité se fondent dans une moyenne régulière.
L’assurance repose avant tout sur la loi
des grands nombres. L’assurance est
la compensation des effets du hasard
par la mutualité organisée selon les
lois de la statistique. Cette définition
se réfère à la régularité statistique, laquelle, par le rassemblement des risques et par le jeu de la mutualité, est
venue remplacer l’irrégularité du jeu
primitif. En effet, l’assureur n’envisage
pas des cas isolés, ni des séries, mais
des ensembles statistiques. Il ne faut
donc jamais perdre de vue la notion de
groupe, et c’est parfois difficile, surtout en matière de sélection des risques où se posent bien souvent des
problèmes particuliers.
Les médecins cliniciens et les assurés
ont beaucoup de peine à voir la situation sous cet angle. Et pourtant, les
notions de groupe d’assurés, d’âge
moyen, de mortalité moyenne et de
survie moyenne probable, sont essentielles pour comprendre les mécanismes de l’assurance vie, à la médecine
d’assurance et aux règles de la sélection et de la tarification.
Le travail du tarificateur consiste donc
à grouper les aggravés selon le danger
qu’ils présentent. A la lumière des expériences et des statistiques, il cherche à déterminer leur surmortalité
probable et forme ainsi des classes,
aussi homogènes que possible, qui
simplifient la gestion du portefeuille
des aggravés. L’expérience démontre
que sur 100 propositions, il faut s’attendre normalement à en voir 10 qui
posent des problèmes et qui doivent
être tarifées. De ces 10, 1 à 2 sont
acceptées au tarif normal, 1 à 2 sont
refusées ou ajournées, les autres
étant acceptées avec surprime. De ces
6 à 8 candidats surprimés, 1 à 2 refusent de signer leur police, de sorte
qu’un portefeuille habituel compte
entre 4 et 7% d’aggravés.
Le rôle du médecin examinateur
Le document de base de la sélection
médicale est le rapport médical que le
médecin examinateur rédige après
avoir interrogé et examiné le candidat.
Le rôle du médecin est donc capital. La
qualité de son travail, l’exactitude et la
conscience qu’il y met, ont une inci-
8
dence directe sur les décisions de la
compagnie, comme sur ses résultats
financiers.
La grande majorité des médecins examinateurs font leur travail correctement et s’acquittent, en général, parfaitement des obligations du contrat
d’expertise qui les lie à l’assureur.
Mais il peut arriver que le médecin ne
voie pas toujours très bien ce qu’on
attend de lui, ni de son intervention:
l’assureur ayant dans ce cas négligé
de lui fournir les explications nécessaires. Or les médecins cliniciens connaissent mal les particularités de la
médecine d’assurance.
L’assureur fait appel au médecin clinicien pour l’aider à évaluer la longévité
probable des futurs assurés. Nous
disons bien «l’aider», car ce problème
doit être résolu à un autre niveau par
le tarificateur et le médecin conseil qui
étudient le rapport du médecin examinateur. En effet, ce dernier, faute de
bases techniques et statistiques, ne
peut guère se prononcer sur cette
question. En revanche, ce qu’on attend de lui est très important, car il est
seul à pouvoir le faire, il s’agit de fournir des données exactes.
Chacun connaît les formulaires de rapport médical que le médecin examinateur doit remplir. Ils se composent de
deux parties. La première concerne
l’interrogatoire du candidat, la seconde son examen clinique. L’interférence
entre ces deux parties est d’ailleurs
évidente: les déclarations du candidat
inciteront le médecin à examiner tout
spécialement certains organes et,
réciproquement, l’examen clinique le
conduira à poser des questions supplémentaires.
Ce dont l’assureur a besoin, c’est d’un
tableau objectif et complet de l’état de
santé antérieur et actuel du futur assuré. Plus précisément, il doit être parfaitement renseigné:
1 sur la personne, son mode de vie,
son hérédité et ses antécédents
personnels. Le rapport contient
une série de questions que le
médecin doit poser d’une manière
précise et intelligible. Il doit noter
exactement les réponses et obtenir tous les détails (avec les dates)
sur les accidents, les opérations,
les maladies, leur évolution, leur
traitement, leur durée, le résultat
des examens spéciaux, les séquelles, etc.
2 sur l’état actuel du candidat. Le
médecin doit procéder à l’examen
systématique du candidat déshabillé et répondre ensuite à
toutes les questions figurant dans
la seconde partie du rapport.
Il ajoute brièvement son avis per-
9
sonnel sur la qualité du risque et
peut-être sur la nécessité d’un
examen complémentaire pour
établir un diagnostic précis, mais
cela toujours dans la perspective
du pronostic vital éloigné de
l’intéressé.
Il ne nous appartient pas d’entrer ici
dans le détail de cet interrogatoire, ni
de cet examen clinique. Limitons-nous
à faire quelques remarques générales:
(a) Le rapport médical n’est pas destiné au candidat, ni à l’agent, mais au
service médical de la compagnie. Il est
d’ailleurs confidentiel. Le médecin
examinateur doit donc s’abstenir, à
l’égard du candidat, de tout commentaire sur le résultat de son expertise,
car son avis n’est pas déterminant et
l’appréciation finale du risque ne lui
appartient pas. C’est l’assureur qui ,
pouvant obtenir d’autres informations
(rapports antérieurs, situation financière, moralité, etc.), tranchera en dernier ressort.
(b) Le rapport médical est examiné
successivement par deux ou trois personnes, et même davantage s’il s’agit
d’un risque aggravé ou d’une affaire à
capital élevé. Il doit donc être lisible,
exact et complet, pour que l’assureur
puisse se prononcer sur l’acceptation
du risque.
(c) Un rapport illisible, imprécis ou
insuffisant: fait perdre un temps précieux à tous ceux qui doivent l’étudier;
oblige la compagnie à demander des
explications au médecin examinateur;
peut conduire à une tarification plus
sévère si le cas n’est pas clair; indispose le candidat; retarde l’émission
de la police.
(d) Nous comprenons très bien que
certains médecins soient déconcertés
par le côté administratif du travail
qu’on leur demande. Rappelons cependant que l’assurance vie implique
un certain degré de simplification, de
normalisation et de mécanisation; les
éléments des rapports médicaux servent au classement rationnel des risques dans des groupes homogènes
pour faciliter la tarification objective
des candidats, la gestion du portefeuille, la surveillance des résultats
techniques et les travaux statistiques
sur la mortalité.
Nous espérons qu’à la lumière de ces
explications, les médecins examinateurs saisiront mieux le but et l’importance de la visite médicale et comprendront également qu’elle n’est ni
un simulacre, ni une formalité vaine,
ni un aspect mineur de la médecine.
La perspective est différente, mais
l’examen médical équivaut à une con-
10
sultation. Car enfin, interroger une
personne sur ses antécédents et procéder à son examen somatique, n’est
ce pas là le type même de l’acte médical?
Selection du risque
La sélection du risque est un processus d’identification et de classification
des risques présentés à l’assureur.
L’âge, le sexe et des diverses habitudes (par exemple consommation de
tabac, sports, etc.) sont utilisés pour
déterminer la prime de base pour un
risque normal. Les risques aggravés
font l’objet d’une surprime. En fonction du type d’affaires, chaque compagnie utilisera différentes normes de
sélection selon l’âge et le montant à
assurer.
Tout d’abord il est indispensable de
déterminer l’intérêt assurable avant
de conclure une police d’assurance. Il
s’agit de démontrer que le bénéficiaire
du contrat subirait un réel préjudice en
cas de réalisation du risque. En fait, le
bénéficiaire devrait avoir intérêt à ce
que le risque ne se réalise pas. Dans ce
contexte il est nécessaire de tenir
compte de l’anti-sélection. L’antisélection est la tendance qu’ont les
personnes présentant un risque plus
élevé que la moyenne, à solliciter ou
maintenir une couverture d’assurance
conséquente, par rapport à celles qui
présentent un risque moins élevé que
la moyenne. La dissimulation d’informations ou la fausse déclaration sont
des formes d’anti-sélection.
La classification tient compte de facteurs d’ordre médical et nonmédical.
La proposition d’assurance comprenant des informations médicales et
nonmédicales, est l’instrument de
base en vue de la conclusion du contrat d’assurance et est souvent la
source d’information la plus importante à la disposition du tarificateur.
Chaque question doit servir à évaluer
le risque et le tarificateur doit être formé à lire entre les lignes, afin d’exploiter pleinement son contenu. Sur la
base des informations obtenues dans
la proposition d’assurance, il est parfois nécessaire de clarifier certains
points au moyen de questionnaires
supplémentaires. Ils doivent être signés par le proposant et font partie intégrante de la proposition. Les questionnaires sont fréquemment utilisés pour
obtenir des précisions complémentaires sur l’état de santé du candidat, ou
encore sur des particularités relatives
à un risque nonmédical tel que la
pratique d’un sport dangereux ou d’un
loisir comme l’aviation, sur un éventuel risque de séjour ou encore sur la
situation financière du candidat. La
11
nature et l’étendue de la sélection
médicale varient selon l’âge du proposant et le montant à assurer. Elles
dépendent également du rapport
coût/bénéfice que l’on peut en attendre («Protective value»).
Pour éviter l’antisélection, la compagnie d’assurances doit être au moins
aussi bien informée que le proposant
lui-même; en outre, il lui faut avoir une
idée aussi précise que possible du risque à assurer pour qu’elle puisse calculer la prime correspondante. Les
déclarations du candidat sur son état
de santé, sur les maladies contractées, les traitements suivis ou les diagnostics établis (obligation légale de
déclarer) constituent la base de l’analyse médicale du risque. Suite à ces
déclarations, l’assureur peut parfois
estimer nécessaire de demander un
supplément d’information aux médecins traitants ou aux hôpitaux, à condition que le candidat lui ait, au préalable, donné son accord. Selon les circonstances (surtout lorsque de fortes
sommes sont en jeu), l’assureur peut
exiger un examen médical et des investigations complémentaires (par ex.
analyses de laboratoire, électrocardiogramme).
Les candidats à l’assurance décès sont
répartis en différents groupes, le critère n’étant pas l’identité des mala-
dies ou des résultats d’analyse, mais
le risque de mortalité moyen. Il est bien
sûr impossible de calculer l’espérance
de vie d’une personne isolée. La répartition par groupes et le calcul de la surprime ne reflètent pas le pronostic vital
d’un individu, mais le pronostic vital
moyen du groupe considéré.
Ce mode de sélection produit des
résultats bien meilleurs que ne l’imagine le grand public:
environ 94% des propositions
d’assurance peuvent être acceptées au tarif normal,
environ 4% des proposants
reçoivent la couverture souhaitée
moyennant une surprime,
environ 2% des propositions
seulement doivent être ajournées
ou refusées.
La tarification
Pour payer la prestation convenue en
cas de sinistre, la compagnie d’assurance a besoin de fonds; à cet effet,
elle encaisse des primes, à savoir des
versements faits régulièrement par les
personnes qu’elle assure. Les primes
à payer par les assurés sont calculées
en fonction de la somme assurée et de
la probabilité selon laquelle le sinistre
assuré peut survenir pendant la durée
du contrat, déclenchant alors le paiement de la prestation convenue.
12
En assurance vie, où la prestation
assurée doit être versée en cas de
décès de l’assuré, c’est la mortalité de
l’assuré qui constitue la probabilité
de survenance du sinistre. A travers
les recensements de population et
l’analyse des registres d’état civil
(naissances, décès), l’office des statistiques d’un pays donné peut déterminer la probabilité de décès de la population sur une année, en fonction de
l’âge et du sexe, pour établir ensuite
une table de mortalité. Si, par exemple, sur 100 000 hommes âgés de
43 ans, on enregistre 300 décès au
cours d’une année (les défunts n’ayant
donc pas atteint l’âge de 44 ans), il en
résulte une mortalité de 0,003 ou de
3 pour mille pour les hommes âgés de
43 ans (voir figures 1 et 2).
Figure 1: Mesure de la mortalité
qx =
dx
lx
qx = Probabilité de décès entre
âge x et x + 1
dx = Nombre de décès entre
âge x et âge x + 1
lx = Nombre de personnes vivant
à l’âge x
Pour que les primes encaissées et les
prestations à verser s’équilibrent, il
est impératif que le collectif d’assurés
ait une structure de risques analogue
à celle de la population qui a permis
d’élaborer les taux de primes (par
exemple, pour le risque décès, il ne
doit pas y avoir de déviation importante entre le nombre de décès effectifs et le nombre théorique de décès
attendus tel qu’il ressort des tables de
mortalité).
Dans le cas de l’assurance sociale,
cette condition est réalisée, étant
donné le caractère obligatoire de cette
assurance. Par contre, en assurance
privée, l’adhésion est facultative et
ceci induit un biais, à savoir que les
personnes ayant une espérance de vie
réduite désirent prioritairement s’assurer. Si cela devait se produire, les
compagnies d’assurance se retrouveraient tôt ou tard en difficultés financières.
Une compagnie d’assurance ne peut
atteindre son objectif fondamental, à
savoir offrir à un maximum de personnes une couverture d’assurance au
meilleur prix possible, que si les primes proposées sont adaptées aux
risques. Si elle accepte des personnes
ayant une mortalité élevée (ou, en
d’autres termes, une espérance de vie
réduite), elle doit leur demander des
13
Mortalité
(qx en 1000)
Figure 2: Mortalité population Suisse
10
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
Age (x) 0
qx =
5
10
15
primes plus élevées. Il serait injuste de
faire supporter par la grande majorité
des assurés en bonne santé la totalité
des frais additionnels occasionnés par
les personnes qui, dès le départ, présentaient un risque de décès plus
élevé. Les preneurs d’assurance en
bonne santé chercheraient alors une
autre forme de couverture de risque
(par ex. placements en titres ou immobiliers), l’assureur se retrouvant
uniquement avec des mauvais risques
et dans l’impossibilité de les compenser.
Pour éviter cet écueil, on répartit les
différents preneurs d’assurance en
groupes de risques similaires et c’est
au sein de chaque groupe que fonctionne le principe de solidarité évoqué
20
dx
lx
25
30
35
40
45
ci-dessus. Les candidats à l’assurance
présentent, dans leur grande majorité,
une espérance de vie plus ou moins
normale et peuvent donc être assurés
au tarif normal. Seule une minorité de
proposants présente un risque de
décès augmenté. Ce risque accru est
compensé, moyennant une surprime.
Le risque est classé dans un groupe
d’assurés dont la surmortalité moyenne est voisine de celle obtenue pour le
risque tarifé. Ces groupes ou classes
de risques aggravés sont commodes,
entre autres, pour calculer la compensation du risque. Ces classes ne contiennent pas les assurés souffrant
d’une même maladie, mais rassemblent ceux dont la surmortalité probable est la même: 25%, 50%, 75%,
50
55
60
14
Figure 3: Classes de risques aggravés
Standard
Risques aggravés
Surmortalité
+100% +200% +300% +400% +500%
1,5
Proportion mortalité attendue
100%, 150%, 200%, 250%, 300%,
400%, 500%, 600%, etc., jusqu’à
1000% et même plus (voir figure 3).
La tarification numérique
La majorité des tarifications décès
repose sur le système de la tarification
numérique. La mortalité de base correspond à celle que prévoient les
tables de mortalité utilisées par l’ensemble des compagnies d’assurances. Chaque facteur qui affecte cette
mortalité de base est exprimé de manière numérique en pourcentage de la
mortalité normale et représente le
taux de surmortalité (voir figure 4).
En parlant de surmortalité, on se réfère implicitement à un point de comparaison: la «mortalité normale». Il est
évident que la mortalité normale ne
peut pas être représentée par une
table d’un emploi universel: des facteurs d’hygiène, climatiques, sociaux,
culturels, etc. ainsi que les critères de
Figure 4: Mesure de la mortalité des risques aggravés
Taux de mortalité (MR)
base
qss
x = ax · qx
Mortalité des risques «substandard»
est exprimée en pourcentage de la
mortalité de base.
Taux de surmortalité (EDR)
base
qss
+ EDRx
x = qx
Mortalité des risques aggravés est
exprimée en mortalité fixe s’ajoutant à la surmortalité de base.
15
sélection propres à chaque compagnie conduisent à des écarts sensibles
de la mortalité qui pourrait être considérée comme normale, non seulement
pour des pays différents mais encore
pour des sociétés d’une même région.
Il peut ainsi arriver que deux compagnies voisines aient des expériences
de mortalité inégales si, par exemple,
leur clientèle appartient à des couches
de population différentes. En principe
donc, la mortalité normale est la mortalité moyenne des assurés qu’une
compagnie accepte aux conditions de
son tarif, sans surprime ni restrictions.
Exemple: Nous avons 10 000 assurés
de 50 ans et nous voyons qu’il en
meure 100 par an. Parallèlement, nous
prenons 10 000 assurés de 50 ans
également, mais tous atteints d’un
souffle cardiaque bien déterminé, et
nous constatons qu’il en meurt 175
chaque année. Les 75 sinistres excédentaires peuvent raisonnablement
être imputés au souffle cardiaque,
dont la présence, chez tous les assurés du groupe, se traduit par une
surmortalité de 75% par rapport à la
mortalité normale. Nous ne savons
rien sur la longévité propre à chacun
des 10 000 assurés cardiaques, car
dans ce groupe, comme dans le
groupe témoin des normaux, la mort
frappe au hasard. Mais nous connaissons la surmortalité moyenne de
groupe et cela nous suffit: nous devrons compter, chaque année, avec
175 sinistres environ au lieu de 100.
Ces 175 assurés mourront, comme
tout le monde, d’insuffisance respiratoire, d’accident, d’urémie et de toutes
les maladies imaginables, avec une
forte proportion de troubles cardiovasculaires. La cause du décès est ici
sans importance. Ce qui compte, c’est
le total des sinistres observés, élément essentiel des prévisions de l’assureur (voir figures 5 et 6).
Le fait que la mortalité normale dépende – en plus des facteurs d’environnement – de la pratique de la compagnie en matière de sélection, met
en exergue l’interdépendance qui
existe entre l’actuaire et le service
d’acceptation: l’actuaire, en choisissant les bases techniques des tarifs,
doit tenir compte des critères adoptés
par les responsables de la sélection et
de la tarification; de son côté, le service d’acceptation doit adapter ses
méthodes de travail et ses appréciations aux bases techniques arrêtées.
En fait, dans la plupart des pays, les
bases techniques des tarifs – en particulier la table de mortalité – sont fixées
par l’autorité de surveillance en matière d’assurance. Il n’en reste pas
16
Figure 5: Taux de survie Taux de surmortalité
1000 patients observés pendant une année
990 survivants en fait
996 survivants attendus selon la table de mortalité standard
Taux de survie:
990/996 = 99,2%
Taux de surmortalité: 10/4 = 250% !
moins que des différences dans l’expérience de mortalité peuvent subsister entre compagnies, en raison des
critères de sélection appliqués par
chacune d’elles.
Par définition, la surmortalité d’un
risque donné est égale à la différence
entre la mortalité effective d’un ensemble de personnes présentant une
aggravation égale à celle du risque
considéré (en raison de l’âge, d’une
affection particulière, etc.) et la mortalité normale. Théoriquement, la solution la plus correcte consisterait à
classer les risques aggravés selon
l’affection présentée, et à construire
une table de mortalité propre à chaque
groupe. Cependant, il serait également nécessaire d’établir des tables
spéciales pour les groupes dans lesquels interviennent simultanément
plusieurs affections, et il faudrait
même encore créer d’autres tables, si
ces affections étaient interdépendantes. En pratique, ce procédé est toutefois irréalisable, en raison du nombre
élevé de groupes qui devraient être
constitués et de l’effectif relativement
restreint des personnes que l’on y
trouverait (par exemple les maladies
rares).
Il s’agit en fait d’établir une relation
aussi simple que possible entre la
mortalité aggravée et la mortalité normale. A cet effet, chaque catégorie
d’aggravés est observée durant une
certaine période et le nombre de décès
survenus est comparé à celui des
décès attendus selon la mortalité normale. On appelle alors coefficient de
mortalité le rapport entre les décès
effectifs et les décès attendus (voir
figures 1 et 4).
En fait, il serait peu réaliste de prétendre que le taux de surmortalité
résultant d’une aggravation ou d’une
combinaison d’aggravations donnée
est, par exemple, exactement de
223%; il serait en effet vain de vouloir
travailler avec une telle précision,
alors que les informations sur lesquelles s’appuie le tarificateur sont
souvent incomplètes et que le
Manuel de tarification laisse place à
17
Figure 6: Mortalité et surmortalité (SM)
Standard
Aggravés
0,12
Surprime: 726%
Mortalité
(en ‰)
0,10
669%
351%
351%
0,08
0,06
0,04
0,02
0
Age
30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68
l’appréciation personnelle du tarificateur et du médecin. Ces raisons
techniques, ainsi que la nécessité
pratique de restreindre le nombre de
groupes d’aggravés, ont conduit à
limiter le nombre des classes, ce qui
permet d’ailleurs d’absorber certains
écarts d’appréciation dans la tarification.
Le risque est classé dans un groupe
d’assurés dont la surmortalité moyenne probable est connue. Il ne reste plus
qu’à traduire celle-ci en une surprime
calculée en ‰ (pour mille) du capital.
C’est donc un problème actuariel.
La prime de tarif applicable aux ris-
ques normaux repose essentiellement
sur le nombre annuel de décès attendus suivant la table de mortalité
adoptée. La probabilité de décès d’un
assuré d’âge x pendant l’année, ou le
taux de mortalité à l’âge x, qui permet
de déterminer le nombre de décès qui
surviendront probablement, pendant
un an, parmi un groupe de personnes
de même âge, est habituellement représentée par le symbole qx.
Pour définir la mortalité qx* d’un
aggravé, la méthode la plus largement
répandue consiste à la considérer
comme un multiple, indépendant de
l’âge, de la mortalité de base. Cette
18
relation s’exprime sous la forme suivante:
qx* = (1 + surmortalité) · qx
Si la surmortalité est par exemple de
50, 75 ou 100%, la mortalité aggravée
correspondante est de 1,5 qx, 1,75 qx,
2 qx. La surprime, c’est-à-dire le montant additionnel à percevoir pour
couvrir le surcroît de risque, est par
définition la différence entre la prime
aggravée (calculée à partir du qx*) et la
prime normale (basée sur le qx). Elle ne
dépend pas uniquement de l’aggravation du candidat, mais est fonction de
son âge, du genre d’assurance et de la
durée du contrat. Elle est l’expression
commerciale de la surmortalité d’un
groupe d’assurés.
Le système, qui consiste à modifier la
mortalité de base par multiplication,
repose sur l’hypothèse que, pendant
toute la durée de la police, le taux de
surmortalité est indépendant de l’âge
d’entrée et demeure constant par rapport à la mortalité normale. Si cette
hypothèse n’est pas toujours vérifiée,
il faut reconnaître qu’elle s’avère acceptable dans la grande majorité des
cas et qu’elle permet des calculs d’une
approximation suffisante. Comme la
prime, la surprime est donc déterminée à la souscription du contrat et, en
principe, ne varie plus jusqu’à la fin du
paiement des primes.
Le système de tarification numérique a
toutefois ses limites, dans la mesure
où les taux de surmortalité en pourcentage sont dépendants de l’âge. En
effet, le taux de surmortalité est proportionnel au taux de mortalité de
base, et c’est pourquoi plus l’âge du
candidat est élevé, plus la surprime
aura tendance à augmenter. Aussi,
pour certaines affections, le taux de
surmortalité n’est pas adapté à certains risques aggravés qui diminuent
avec le temps. Pour de telles affections, des surprimes temporaires sont
recommandées. Lorsque la surmortalité est concentrée dans les premières
années, l’utilisation des surprimes
temporaires se justifie pleinement.
Elles évitent ainsi les demandes de
révision qui peuvent survenir lorsque
des surprimes permanentes sont
appliquées à des risques de surmortalité qui diminuent fortement.
Dans certaines circonstances, des surprimes permanentes sont recommandées essentiellement pour deux raisons: d’une part, pour tenir compte du
taux de mortalité élevé indépendamment de l’âge d’entrée, et d’autre part,
afin de pouvoir renoncer à des taux
de surmortalité dont le pourcentage
serait extrêment élevé pour des grou-
19
pes de jeunes candidats (exemple:
transplantation rénale chez de très
jeunes candidats). Par surprime permanente, il faut comprendre surprime,
exprimée en pour mille, indépendamment de l’âge d’entrée et de la durée
de l’assurance et applicable pendant
toute la durée du contrat.
Les chiffres et la réalité clinique
Au stade de l’examen de son dossier
médical, le proposant ne fait pas encore partie d’un groupe. Il n’est pas
encore classé et l’interprétation des
observations faites par le médecin
examinateur n’a rien d’abstrait, ni de
théorique. Le tarificateur détermine et
apprécie la nature, l’importance et, le
cas échéant, l’interdépendance des
facteurs aggravants. Débrouiller les
faits, vérifier les dates, faire préciser
certains points, étudier et comparer
les résultats des examens spéciaux,
en exiger d’autres, faire confirmer une
guérison, évaluer les séquelles, prévoir l’allure d’une évolution, supputer
le danger de récidives ou de complications; bref, se faire une idée exacte
et complète du risque en cernant les
questions, voilà le travail d’analyse
que doit faire le tarificateur. On voit,
par là, toute l’importance d’un rapport
médical bien fait. On note aussi que
l’aide du médecin conseil est indis-
pensable. Ce n’est qu’après ce temps
de réflexion que les taux des diverses
surmortalités spécifiques peuvent
être mis en regard des raisons d’aggravation, avec les correctifs qu’imposent le jugement clinique et la technique de l’assurance vie.
Lorsque deux ou plusieurs facteurs
sont interdépendants, l’addition doit
être corrigée (généralement en plus)
pour tenir compte de cette interdépendance.
Exemples: L’hypertension associée à
l’albuminurie entraîne une surmortalité plus importante que la somme des
taux de l’hypertension et de l’albuminurie isolées. De même, un foie
malade chez un cafetier; une lourde
hérédité mentale et une tentative de
suicide; un emphysème pulmonaire et
une hypertrophie du cœur, etc.
Lorsqu’un risque présente une série
de petites aggravations entraînant
chacune un taux de surmortalité très
bas (10 à 20%), on peut être tenté de
l’accepter au tarif normal sous prétexte qu’aucun de ces facteurs n’est
déterminant. Certes, le candidat doit
bénéficier d’un préjugé favorable.
Mais il faut bien examiner l’ensemble
du risque; on peut être, en effet, en
présence d’un terrain propice aux
20
maladies et chacune de ces petites
aggravations peut être la porte ouverte à des complications susceptibles d’assombrir le pronostic vital à
long terme.
On voit par là que nous sommes loin
d’une vulgaire addition de quelques
taux de surmortalité puisés machinalement dans un barème. Ainsi, ce que
la méthode numérique peut avoir de
trop rigoureux est tempéré par le jugement clinique. Tout cela exige du tarificateur une solide formation technique, une parfaite connaissance du
marché de l’assurance vie, une longue
expérience, beaucoup de jugement et
de souplesse.
Exemple: Employé de banque de
40 ans. Assurance temporaire d’un
durée de 25 ans. Capital: CHF
250 000.–. Père et mère bien portants
(70 et 69 ans). Cinq frères et sœurs
plus âgés en bonne santé. Poids:
95 kg. Taille: 1,65 m. Tension artérielle:
137/87. Puls: 76. Présente depuis
18 mois un diabète bien équilibré
avec 40 unités d’insuline. Glycosurie
rare, maximum: 4 grammes par litre.
Glycémie: 7 mmol/l.
Nous avons:
Mortalité de base
Constitution
Profession
Diabète
Mortalité totale
Surmortalité
100%
135%
110%
185%
320%
220%
Conclusion
La conclusion d’une assurance s’inscrit aujourd’hui dans ce qu’on appelle
la gestion des risques, qui constitue, à
son tour, une des possibilités de maîtriser les risques. Pour payer la prestation convenue en cas de sinistre, la
compagnie d’assurances a besoin de
fonds; à cet effet, elle encaisse des
primes, à savoir des versements faits
régulièrement par les personnes
qu’elle assure. Pour que les primes
encaissées et les prestations à verser
s’équilibrent, il est impératif que le collectif d’assurés ait une structure de risques analogue à celle de la population
qui a permis d’élaborer les taux de
primes (par exemple, pour le risque
décès, il ne doit pas y avoir de déviation importante entre le nombre de
défunts effectifs et le nombre théorique qui ressort des tables de mortalité). Pour éviter l’antisélection, la
compagnie d’assurances doit être au
moins aussi bien informée que le proposant lui-même; en outre, il lui faut
21
% survie
Figure 7: Points de vue divergents
100
190
180
170
160
150
140
130
120
110
110
Point du vue du clinicien
Stade A
Point de vue de l’assureur
Penser à la mortalité de base!
Stade B
Années
avoir une idée aussi précise que possible du risque à assurer pour qu’elle
puisse calculer la prime correspondante. Les déclarations du candidat
sur son état de santé, sur les maladies
contractées, les traitements suivis
ou les diagnostics établis (obligation
légale de déclarer) constituent la base
de l’analyse médicale du risque.
Une source importante de malentendus entre médecin clinicien et le médecin d’assurance existe sur la différence
entre le concept du taux de survie à
5 ans (ou 10 ans) et la notion de surmortalité utilisée par les médecins
d’assurance. Le taux de survie est la
mesure usuelle (courbe de survie) en
médecine clinique pour exprimer par
exemple le taux de succès thérapeutique après un suivi de 5 ans. Ainsi, la
lecture de la courbe de survie de
la figure 7 permet d’exprimer deux
points de vue opposés mais en «image
miroir»: un taux de survie à 5 ans de
80% (clinicien) ou un taux de mortalité de 20% après cinq ans (assureur).
Les résultats sont rarement stratifiés
par classe d’âge, notion essentielle
pour le médecin d’assurance. En effet,
pour calculer la surmortalité celui-ci
aura besoin du nombre de décès pour
une classe d’âge précise. Le tableau 1
permet de lire les taux de surmortalité
(abscisse) en fonction de l’âge d’un
client souffrant d’une affection associée avec un taux de survie donné
(ordonnée). On constate que pour un
même taux de survie, la surmortalité
est dépendante de l’âge. Une seconde
différence importante entre le méde-
22
Tableau 1: Survie à 5 ans et surmortalité en fonction de l’âge
5 ans probabilité de survie (en %)
Age
95%
90%
20
538
1203
25
518
1162
30
542
1212
35
492
1109
40
359
1837
45
210
1532
50
092
1292
85%
1898
1836
1912
1754
1337
1870
1502
cin clinicien et le médecin d’assurance
est l’intérêt que l’assureur a pour les
études avec un long suivi, bien supérieur à 5 ans car les contrats sont
souvent établis pour de très longues
durées. La compréhension de ces
deux éléments essentiels permet
d’établir le débat sur une base solide
et d’éviter de nombreuses joutes oratoires.
L’assurance décès a traditionnellement été considérée comme une
marchandise et non comme une prétention ou un droit de l’homme. Le
partage des risques est le principe de
base qui régit l’assurance décès. En
d’autres termes, chaque assuré contribue financièrement en proportion
de sa part de risque. Dans l’analyse du
risque, une décision d’acceptation se
fonde sur le principe de la réciprocité
ou symétrie de l’information, à savoir,
80%
2627
2543
2646
2431
1861
1224
1721
75%
3393
3285
3418
3142
2411
1595
1952
70%
4201
4068
4232
3892
2992
1988
1195
l’assuré et l’assureur possèdent les
mêmes informations. Actuellement,
de nouveaux défis apparaissent en
relation avec le droit à l’information et
le droit de tarifer qui sont largement
remis en cause en raison des changements d’opinion concernant le droit
à l’assurance. En effet, le développement rapide de la technologie génétique, la diminution des prestations
obligatoires versées par les assurances sociales et la question de
l’atteinte à la vie privée influencent
manifestement le débat.
23
24
Influence d’une surcharge
pondérale sur la mortalité
Dr méd. et Dr sc. math.
Christian Jaggy,
Dr méd. Jan von Overbeck,
Swiss Re
Le rapport entre une surcharge pondérale et la mortalité fait l’objet de
débats controversés à l’heure actuelle
entre les diverses disciplines. Dans
la littérature médicale, l’influence de
l’augmentation du Body Mass Index
(BMI) sur une morbidité et mortalité
qui s’accroissent est étudiée moyennant inclusion de variables associées.
Dans le domaine «Public Health», les
coûts constamment à la hausse enregistrés au sein du système de santé
sont imputés pour une large part à la
surcharge pondérale. Ceci a manifestement une énorme influence sur diverses autres branches de l’économie.
Il suffit d’évoquer, par exemple, les
Consumer Health Products (produits
de consommation de santé), les cures
d’amaigrissement, les assurances vie,
les pertes d’emploi, etc. Occasionnellement, la politique s’en mêle afin de
créer par exemple une base de départ
qui soit claire pour la jurisprudence
sous l’angle de la responsabilité personnelle de l’individu et de son comportement face à la santé.
Dans l’économie de l’assurance, le rapport quantitatif entre une surcharge
pondérale et les conséquences y afférentes pour la santé sont d’une importance vitale. La personne cherchant
un contrat doit d’abord pouvoir s’assurer contre une prime équitable et,
d’autre part, l’entreprise d’assurance
doit évidemment être en mesure de
tirer un profit de son affaire. En conséquence, les bases de calcul au moment de la conclusion de l’assurance
doivent permettre de prévoir aussi bien
que possible des tendances (trends)
futures, sur le long terme. Il s’agit de
présenter ici des aspects fondamentaux entre l’excès de poids et la mortalité dans le domaine de l’assurance.
Mesure appropriée de la masse
corporelle
D’abord se pose la question de savoir
quelle mesure de la masse corporelle
permet de décrire de façon appropriée
une masse graisseuse excédentaire
dans le corps. Dans le cas le plus favorable, il devrait être possible de comparer, au moyen de cette mesure, des
individus de diverses statures, plutôt imposantes, indépendamment du
sexe, de l’âge et de la race. La mesure
(ou indice) la plus fréquemment utilisée est actuellement le Body Mass
Index (poids [kg])/taille [m])2. Depuis
longtemps, le BMI est utilisé aux fins
de classifier la masse graisseuse
(peut-être) normale, resp. anormale
du corps d’individus d’origine caucasienne. Comme le BMI est employé de
nos jours tout à fait mécaniquement, il
faut bien se poser quelques questions
25
critiques en ce qui concerne la valeur
de cette mesure. Est-ce que la normalisation du poids à l’aide du carré de la
taille est la meilleure mesure pour
décrire le rapport entre structure du
corps et mortalité? Est-ce que cette
mesure est adéquate pour tenir compte d’une éventuelle différence de sexe
ainsi que de la redistribution des graisses en fonction du vieillissement?
Qu’en est-il de la description pour des
individus de diverses origines ethniques? Une chose est claire au sujet
de toutes ces questions: il n’existe pas
d’indice de masse corporelle satisfaisant à toutes les exigences. Le BMI
s’est cependant révélé comme une
mesure simple et excellente pour la
répartition des risques de Caucasiens;
d’innombrables études l’ont prouvé.
Mais ceci est moins clair pour d’autres
races. En particulier pour des femmes
d’origine asiatique, la mesure poids/
taille est peut-être mieux à même de
procéder à une stratification des risques en regard de la masse graisseuse
(étude non publiée de la Swiss Re).
Même l’OMS a récemment fait référence à une publication du Lancet
selon laquelle, moyennant conservation du BMI en tant que mesure de la
masse corporelle, d’autres valeurs
limites s’imposent, suivant que l’on
soit asiatique ou caucasien (1).
Mis à part le BMI, il y a encore d’autres
indices de la masse corporelle tels
que, par ex., la taille au niveau du
ventre ou le quotient taille-hanche.
Ces mesures contiennent, quelque
soit le BMI, des informations concernant la mortalité. Par exemple, dans
une étude de Gill, il a été montré qu’un
individu, en dépit d’un BMI normal,
peut très bien avoir une taille excessive à la hauteur du ventre ou un
quotient élevé taille-hanche, ce qui
implique logiquement un risque de
mortalité accru (2). Mais pour les
considérations qui suivent, on ne discutera plus ici que du BMI.
Cause d’une masse graisseuse
excédentaire dans le corps
Sans vouloir entrer dans le détail des
causes d’un excès de masse graisseuse, il est évident que le corps, en
cas de bilan calorifique satisfaisant
(acquisition consommation) stocke,
selon la prédisposition génétique,
davantage de dépôts de graisse.
S’agissant du bilan calorifique, les
usages diététiques impliquant une
grande consommation de corps gras
ainsi que le manque de mouvement,
bref notre style de vie, sont d’une
importance exceptionnelle. Comme
une masse graisseuse excédentaire
dans le corps paraît familière (même
26
après correction sous l’angle des habitudes alimentaires et de l’activité
physique), une modulation génétique
d’un bilan calorifique positif paraît
évidente. Dans l’intervalle, jusqu’à
200 gènes ont déjà été identifiés, qui
sont impliqués dans ce processus. La
recherche portant sur les fondements
génétiques fait l’objet de travaux intenses mais on ne peut pas encore
considérer que la solution ait été
trouvée.
Deux résultats récemment publiés –
en rapport avec la leptine – doivent
être décrits ici comme exemplaires. La
leptine (hormone) est synthétisée
dans les adipocytes; elle stimule dans
le nucleus arcuatus de l’hypothalamus des cellules anorexigènes (coupant l’appétit) et supprime l’activité
des cellules orexigènes (stimulant
l’appétit). Dans une expérience sur
des souris, Pinto a prouvé que la leptine influence fortement dans cette
région la plasticité synaptique (3).
Le manque de leptine aiguise nettement la sensation de faim. Dans une
deuxième expérience, Bouret a prouvé, à nouveau sur des souris, que la
leptine, hormis la plasticité synaptique chez les adultes, est aussi un
facteur important de croissance
neurotrophique dans la période néonatale (4). L’absence de leptine dans
cette phase entraîne une perte irréversible du changement nécessaire de la
connexion neuronale des cellules pour
la régulation ultérieure. On attend
avec impatience de savoir si ces résultats se traduiront de manière analogue chez les humains.
Prévalence de surpoids
et d’obésité
Pour pouvoir analyser plus simplement l’influence d’un accroissement
du BMI sur la mortalité, il faut d’abord
étudier la prévalence d’un tel accroissement. Selon les directives de l’OMS,
les groupes BMI suivants sont définis:
Sous-poids
Poids normal
Surpoids
Obésité
BMI <18,5 kg/m2
BMI 18,5 – 24,9 kg/m2
BMI 25,0 – 29,9 kg/m2
BMI ≥30,0 kg/m2
L’obésité est encore subdivisée en
degré I (BMI 30,0 – 34,9 kg/m2), degré II (BMI 35,0 – 39,9 kg/m2) et obésité morbide (BMI ≥ 40 kg/m2).
Selon les estimations de l’OMS, il y a
actuellement environ 1 milliard d’hommes souffrant de surcharge pondérale
et 300 millions de personnes obèses.
Aux USA en particulier, la prévalence
de la surcharge pondérale se situe à
33,6% (sans obésité), et celle d’obé-
27
Hommes
Surpoids
33,1%
35,5%
37,5%
Année
1992
1997
2002
Obésité
6,1%
6,7%
7,9%
Femmes
Surpoids
17,1%
21,2%
21,8%
Obésité
4,7%
7,0%
7,5%
Source: Office fédéral de la statistique: Enquête suisse sur la santé 2002
sité à 30,9%. En Suisse, l’Enquête
suisse sur la santé 2002 donne les
chiffres suivants: 29,4% pour la
surcharge pondérale et 7,7% pour
l’obésité (5). Hormis la prévalence au
demeurant déjà élevée, la tendance
qui continuera à s’accentuer revêt
une grande importance, spécialement
pour les assurances vie. C’est ce que
reflète le tableau (en haut) concernant
la population suisse.
L’augmentation du surpoids et de
l’obésité chez les enfants représente
un danger supplémentaire, car une
surcharge pondérale dans l’enfance
entraîne très vraisemblablement une
augmentation du BMI à l’âge adulte.
Surmortalité en cas de BMI excessif
Mis à part le nombre croissant d’individus présentant un BMI excessif,
le risque relatif de mortalité lié à un
surpoids représente pratiquement,
par rapport aux personnes de poids
normal, la deuxième dimension pour
l’appréciation quantitative globale.
Dans de nombreuses études, l’association entre un poids excédentaire
Hazard ratio
Risque de mortalité selon âge: hommes USA
Age 30 – 44
Age 45 – 54
BMI
Age 55 – 64
Age 65 – 74
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
<19
19 – 22
22 – 25
25 – 27
Source: Stevens J, NEJM 1998, groupe de référence BMI 19,0 – 21,9 kg/m2
27 – 29
29 – 32
>32
28
Age
Base-mortalité
Risque relatif
40
60
13,2‰
15,6‰
2,0
1,5
quadragénaires, mais de 7,8‰ pour
les sexagénaires.
Ce qui est exemplaire ici, c’est l’association BMI-mortalité, moyennant inclusion de l’âge. De manière générale,
toute variable qui est associée à un
surpoids et à la mortalité devrait être
contrôlée. Ceci est illustré dans le
graphique suivant:
Evénement
Décès
Facteur de
risque BMI
et une mortalité supérieure est prouvée. Par exemple, Stevens a analysé
dans une étude américaine à large
spectre l’influence de l’âge sur le
rapport entre BMI et mortalité (6). Il a
été prouvé dans cette étude que le
risque relatif de mortalité lié à l’obésité versus un BMI normal recule avec
l’âge.
Ceci n’est pas spécialement étonnant,
puisque cette observation est également faite pour nombre d’autres
atteintes à la santé. Mais on ne saurait
oublier que la croissance absolue de la
mortalité peut cependant augmenter
avec l’âge. Il s’agit d’expliquer ce phénomène à l’appui d’un exemple. Selon
l’étude de Stevens, le risque relatif est
à peu près de 2 pour une personne de
40 ans avec un BMI 30, par rapport au
groupe de référence; pour une personne de 60 ans, il approche de 1,5. La
mortalité absolue pour les quadragénaires se situe à peu près à 3,2‰ et,
pour les sexagénaires, près de 15,6‰
selon la mortalité de la population aux
USA. La croissance de la mortalité en
chiffres absolus imputée à un surpoids
est par conséquent de 3,2‰ chez les
Croissance de la mortalité
en chiffres absolus
3,2‰
7,8‰
Covariance
Age
D’autres variables, qui doivent être
prises en considération sous ce rapport sont par exemple le statut de
fumeur, l’anamnèse familiale et la
période du calendrier (sur la base de
l’amélioration générale de la mortalité). Par ailleurs, des variables devraient également faire l’objet d’études sur le «causal pathway» entre le
BMI et le décès, telles que l’hypertonie, le diabète et l’hyperlipidémie.
Mais pour le moment, il n’y a pas encore à notre connaissance dans la
littérature médicale des études ana-
29
lysant globalement toutes les variables mentionnées. Il serait très important, par ex. dans le domaine Public
Health, de pouvoir évaluer dans quelle mesure l’effet délétère du surpoids
est transmis par l’hypertension, le
diabète et l’hyperlipidémie. Peut-être
obtient-on plus par une bonne médication adressée à ces trois valeurs que
par une intervention sur la réduction
du poids.
Sans parler de la mortalité plus élevée
due aux incidents cardiovasculaires
qui sont liés avec un BMI excessif, il
a été démontré dans deux études
publiées récemment seulement par
Pan (7) et Calle (8) que même la mortalité due au cancer s’accroît en cas
d’obésité, par rapport à un poids
normal. Les risques relatifs évoluent
entre 1,09 et 1,62, en fonction du sexe
et du degré d’obésité. Calle a notamment évalué qu’aux USA, environ 14%
et 20% de la mortalité causée par le
cancer chez les hommes, resp. les
femmes, sont imputables à la surcharge pondérale.
Conclusion
En dépit de la prévalence croissante de
l’excès de poids et de la surmortalité
qui y est attachée, la mortalité s’est
améliorée au cours des dernières
années. Mais cette amélioration a été
freinée par l’étendue endémique de la
hausse du BMI. Le graphique suivant
permet d’illustrer ceci pour la population masculine des USA. D’abord
figure le taux de mortalité effectivement observé, standardisé en fonction
de l’âge (normalisé selon la répartition
des âges de la population masculine
Mortalité
(par 1000)
Mortalité des hommes USA 1979 – 2001 (standardisée selon l’âge)
Mortalité observée
Modèle
14
12
10
18
16
14
10
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
Taux de mortalité observés, modélisés et normalisés en fonction de l’âge pour la population masculine US
(normalisés selon la répartition des âges de la population masculine US en l’an 2000).
Source: Centers for Disease Control and Prevention US; Modell: Swiss Re
1997
1999
2001
30
US en l’an 2000). D’autre part, les taux
de mortalité standardisés calculés
sous forme de modèles, également
normalisés en fonction de l’âge, sont
présentés. Pour le modèle, la prévalence du surpoids et de l’obésité
demeure constante, et elle commence
en 1979.
Ce graphique montre nettement quelle influence joue un surpoids sur la
mortalité. Comme la prévalence de la
surcharge pondérale et de l’obésité
continue à augmenter, en particulier
chez les enfants, on n’est pas en mesure de prévoir quelle sera l’étendue
future de cette endémie. A titre de
corollaire pour l’économie de l’assurance, il en découle obligatoirement
que les risques liés à un BMI excessif
doivent faire l’objet d’une tarification
adéquate et d’une constante réappréciation. Pour quiconque s’intéresse à
une plus ample discussion sur l’association du BMI et de la mortalité ainsi
que sur leur incidence dans la branche
des assurances, renvoi est fait à la
publication Swiss Re signée Eng (9).
31
Bibliographie
1 OMS expert consultation:
Appropriate body-mass index for
Asian populations and its implications for policy and intervention
strategies.
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2 Gill T: Body mass index, waist hip
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3 Pinto S: Rapid Rewiring of Arcuate
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4 Bouret S: Trophic Action of Leptin
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Regulate Feeding.
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5 Office fédéral de la statistique:
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thème 4: Etat de la santé.
6 Stevens J: The Effect of Age on the
Association between Body-Mass
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7 Pan S: Association of Obesity and
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159: 259 – 68.
8 Calle E: Overweight, Obesity and
Mortality from Cancer in a
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U.S. Adults. New England Journal
of Medicine 2003;
348: 1625 – 1638.
9 Eng E: Too big to ignore: the
impact of obesity on mortality
trends. Swiss Re Publikation 2004,
[email protected].
32
L’importance du souffle cardiaque
systolique du point de vue de
l’assureur privé
Dr méd. Vladimir Kaplan,
Universitätsspital Zurich
Un diagnostic précis d’éventuels
souffles au cœur est d’une importance vitale lors de l’appréciation
d’une proposition d’assurance.
Alors que dans quelques cas,
une acceptation de la proposition
est possible, elle doit être refusée
ou différée dans d’autres.
L’auscultation du cœur joue un rôle
important dans le diagnostic de maladies de cet organe. Mais son importance a nettement diminué durant les
10 à 20 dernières années en raison du
recours fréquent à l’échocardiographie Doppler. Parallèlement à cette
évolution, l’art médical de l’auscultation cardiaque s’est étiolé et la
confiance dans les constats effectués
physiquement a disparu.
Le souffle cardiaque systolique est le
bilan anormal le plus fréquemment
établi lors de l’auscultation du cœur
(Bruns and Van Der Hauwaert 1958).
Sa prévalence est évaluée jusqu’à
50% chez les enfants et à 40% chez
les adultes (Etchells, Bell et al. 1997).
Chez les personnes relativement jeunes, plus de 80% des souffles cardiaques systoliques sont sans suite
clinique et sans importance sur le plan
du pronostic (innocent murmurs),
(Etchells, Bell et al. 1997); il faut souvent les mettre en rapport avec un flux
physiologique accru du sang dans les
valvules semilunaires (Shaver 1995).
Chez des patients plus âgés par
contre, plus de la moitié des souffles
au cœur systoliques sont associés
à un risque cardiovasculaire accentué
ou traduisent même l’existence d’une
grave maladie du cœur (Etchells, Bell
et al. 1997).
Si un souffle cardiaque systolique
est décelé lors de l’examen médical
accompagnant la proposition d’assurance, l’underwriter (celui qui signe la
police) et le médecin-conseil font face
à un dilemme. En effet, pour gagner
des clients, ils aimeraient offrir les
prestations d’assurance aux conditions standard au plus grand nombre
possible de proposants, car le souffle
cardiaque systolique n’est pas lié,
chez la plupart des preneurs d’assurance, à un risque accru. Mais d’un
autre côté, ils doivent constater le plus
précisément et le plus efficacement
possible l’état de santé de preneurs
d’assurance présentant un risque
plus marqué, donc aussi des clients
atteints d’un souffle cardiaque systolique; le cas échéant, ils devront adapter en conséquence la prime d’assurance au risque.
Ce recensement optimal et efficace du
risque n’est possible que sur la base
d’indications complémentaires détail-
33
lées dans le rapport d’examen médical
établi pour la proposition d’assurance. Si ce rapport ne contient pas les
données en question, l’underwriter et
le médecin-conseil ont le choix entre
diverses options: soit offrir une acceptation aux conditions standard, même
en cas d’évaluation insuffisante du
risque et, par conséquent, exposer à
des pertes l’ensemble des assurés
présentant des risques «normaux»
(autrement dit primes plus chères),
soit procéder à une inclusion arbitraire dans un groupe de risques plus
élevés, soit ajourner la proposition
d’assurance et exiger des examens
complémentaires (échocardiographie
Doppler), ou encore rejeter totalement
la proposition.
La perception du risque
Les aspects suivants d’un souffle au
cœur sont importants pour une perception correcte du risque et doivent
figurer dans le rapport d’examen
médical dressé pour la proposition
d’assurance.
L’attribution d’un souffle au cœur au
cycle cardiaque en question (systolique, diastolique, systolique-diastolique) est de la plus grande importance. Les souffles au cœur qui ne se
limitent pas à la systole impliquent
presque toujours un caractère patho-
logique et nécessitent des éclaircissements complémentaires. Les souffles
cardiaques systoliques commencent
au premier ou après le premier bruit
cardiaque (ou bruit du souffle) et
prennent fin avant le 2e bruit cardiaque ou avec celui-ci. L’attribution
certaine à la systole se fait le mieux
par la palpation simultanée du pouls
carotidien ou radial. Cette attribution
peut notamment s’avérer difficile
chez des patients souffrant de tachycardie et nécessite beaucoup de
minutie.
La classification complémentaire des
souffles cardiaques systoliques dans
l’optique d’une perception correcte
du risque dépend d’un rapport précis –
du point de vue temps – entre le souffle au cœur et les bruits cardiaques
(du souffle).
Souffle à l’expulsion systolique
Les souffles à l’expulsion systolique
sont conditionnés par des turbulences
dans le flux à travers les valvules
semilunaires. Ils commencent après
le premier bruit cardiaque et prennent
fin avant le 2ème (souffles mi-systoliques). L’intensité du souffle à l’expulsion augmente pendant la phase
initiale d’expulsion et retombe pendant la prochaine phase d’expulsion,
ce qui révèle la caractéristique typique
34
crescendo-decrescendo du souffle.
Les raisons essentielles d’un souffle
à l’expulsion systolique sont:
1. le souffle au cœur fonctionnel
(innocent murmur)
2. la sclérose de l’aorte
3. la sténose valvulaire de l’aorte
Souffle au reflux systolique
Les souffles au reflux systolique apparaissent lorsque le sang revient d’un
système à haute tension (ventricule
gauche ou droit) dans un système à
basse tension. Il commence après le
premier bruit cardiaque et prend fin
avec le 2ème (souffles holosystoliques
ou pansystoliques). Les raisons essentielles d’un souffle à l’expulsion
systolique sont:
1. l’insuffisance mitrale
2. l’insuffisance tricuspidaline
3. le défaut du septum interventriculaire
En cas de souffles systoliques précoces, il s’agit la plupart du temps de
souffles au reflux. Ils commencent
avec le premier bruit cardiaque, ne
diminuent pas jusqu’au 2e et présentent une configuration decrescendo.
La cause en est le plus souvent une
grave insuffisance mitrale ou tricupidaline ou un gros défaut du septum
interventriculaire avec compensation
précoce de la pression. Même le souffle systolique tardif est généralement
un souffle à l’expulsion. Il commence
de façon nettement réduite depuis le
1er bruit cardiaque, finit avec le 2e et
révèle en général une configuration
crescendo. Les causes les plus fréquentes en sont le prolapsus de la valvule mitrale, la dysfonction du muscle
papillaire, qui apparaît en règle générale dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu, et rarement le prolapsus
de la valve tricuspidale.
La distinction entre les souffles à l’expulsion ou au reflux systolique n’est
pas toujours aisée. Le souffle à l’expulsion d’une sténose de l’aorte peut,
dans la zone du sommet du cœur,
avoir des caractéristiques similaires
à celles d’un souffle au reflux d’une
insuffisance mitrale. Cette distinction
est cependant importante car tous
les souffles au reflux systolique, pour
autant que leur étiologie ne soit pas
connue, nécessitent des élucidations
complémentaires. Les caractéristiques suivantes se sont avérées lors
de la différenciation entre le souffle
systolique à l’expulsion et au reflux:
1. un 2e bruit cardiaque nettement
audible dans la zone du sommet
du cœur fera parler d’un souffle
à l’expulsion,
35
2. l’intensité d’un souffle à l’expulsion, mais non pas celle d’un
souffle au reflux, augmente avec
la durée du cycle cardiaque
(autrement dit, le battement de
cœur postectopique ou un intervalle TA prolongé pour d’autres
raisons entraînent une augmentation de l’intensité d’un souffle
à l’expulsion),
3. une hausse de «l’afterload»
(hand grip) renforce l’intensité du
souffle au reflux et peut affaiblir
celle du souffle à l’expulsion.
Pour la proposition d’assurance, c’est
surtout la distinction entre les trois
souffles à l’expulsion les plus fréquents qui est importante. Tous les
autres souffles nécessitent, déjà pour
des raisons médicales, d’autres éclaircissements, le plus souvent au moyen
d’une échocardiographie Doppler.
Le souffle au cœur fonctionnel
(innocent murmur)
Un souffle cardiaque systolique sans
danger est typiquement un souffle à
l’expulsion mi-systolique. Ce n’est pas
la qualité ni l’intensité du souffle à
l’expulsion mais l’absence de tout
symptôme cardiovasculaire et d’autres constats pathologiques annexes
(bruit cardiaque supplémentaire,
absence de bruit cardiaque, souffle
diastolique, signe d’une hypertrophie
du ventricule gauche) qui font parler
d’un souffle cardiaque systolique inoffensif. Chez des patients présentant
un flux sanguin accru aux valvules
semilunaires (fièvre, anémie, grossesse, thyreotoxicose), le souffle fonctionnel à l’expulsion est spécialement
fréquent.
La sclérose de l’aorte
En cas de sclérose de l’aorte, il y a un
épaississement (sclérose) et un raidissement des valvules semilunaires de
l’aorte sans conséquences hémodynamiques. Il n’y a donc pas d’obstruction (sténose) dans le système d’expulsion du ventriculaire gauche. La
prévalence chez des personnes relativement âgées est évaluée entre 25%
et 50% (Stewart, Siscovick et al. 1997,
Otto, Lind et al. 1999). La sclérose de
l’aorte est le plus souvent découverte
de façon aléatoire dans le cadre d’un
examen physique comme un léger
souffle à l’expulsion systolique avec
punctum maximum sur la zone de la
2ème intercostale droite. Le 2ème bruit
cardiaque normal et une absence de
rayonnement dans l’artère carotide
droite rendent probable une sclérose
de l’aorte alors qu’une sténose de
l’aorte s’avère plutôt invraisemblable
36
dans ces conditions (Etchells, Glenns
et al. 1998). L’examen physique n’est
cependant ni sensitif, ni spécifique
pour le diagnostic d’une sclérose de
l’aorte. Même s’il n’existe que de minimes plaintes cardio-respiratoires, il
faut également des éclaircissements
complémentaires au moyen d’une
échocardiographie, afin d’exclure avec
sécurité une sténose de l’aorte. La
délimitation avec un souffle fonctionnel à l’expulsion n’est pas possible
non plus sur la base d’un examen
physique.
Aujourd’hui la sclérose de l’aorte est
de plus en plus diagnostiquée dans le
cadre d’une échocardiographie exécutée sur la base d’une autre indication. Le diagnostic de la sclérose de
l’aorte revêt une importance pour le
pronostic parce que, d’une part, elle
progresse toujours plus fréquemment
pour devenir une sténose de l’aorte
(Cosmi, Kort et al. 2002) et elle entraîne par ailleurs le risque accru d’un
incident cardiovasculaire (Otto, Lind
et al. 1999). Ainsi, il a été possible
de montrer dans la «Cardiovascular
Health Study» que pour des sujets de
plus de 65 ans, la preuve par échocardiographie d’une sclérose de l’aorte
était associée dans 50% des cas à une
surmortalité cardiovasculaire, et ce
indépendamment des autres facteurs
de risques cardiovasculaires (Otto,
Lind et al. 1999).
La sténose valvulaire de l’aorte
La sténose valvulaire de l’aorte est une
cause fréquente, surtout auprès des
personnes âgées, du souffle à l’expulsion systolique. Ainsi dans «Helsinki
Aging Study», une sténose de l’aorte
a été constatée chez 5% des participants qui étaient âgés de plus de
75 ans (Lindroos, Kupari et al. 1993). Le
cours naturel d’une sténose de l’aorte
consiste en une longue période asymptomatique, pendant laquelle des incidents intermédiaires cardiaques
(sudden cardiac death) sont rarement
observés (Kelly, Rothbart et al. 1988)
(Pellika, Nishimura et al. 1990). Dès
que des symptômes tels que la dyspnée liée à l’effort, l’angina pectoris,
et les syncopes d’effort apparaissent,
la mortalité due à la sténose de l’aorte
croît de manière spectaculaire et
atteint 50% dans les 3 ans suivant le
début des symptômes (Horstkotte and
Loogen 1988). La preuve d’une grave
sténose de l’aorte est donc importante. Malgré tout, ce diagnostic n’est
posé qu’après le décès, dans une proportion allant jusqu’à 50% des cas
(Andersen, Hansen et al. 1975). Les
raisons en résident d’abord dans les
capacités cliniques différentes des
37
médecins et, par ailleurs, dans la
limitation de l’examen physique luimême.
La majorité des patients présentant
une sténose de l’aorte moyenne à
grave ont un souffle systolique à l’expulsion (Roldan, Shively et al. 1996).
Occasionnellement, un frémissement
est audible. L’intensité du souffle est
sans corrélation avec la gravité de la
sténose de l’aorte, en particulier chez
les patients dont la fonction du ventricule gauche est limitée (Aronow et
Kronzon 1991). Hormis le souffle à l’ex-
pulsion, la localisation du punctum maximum dans la zone de la 2ème intercostale droite, la lente augmentation
de l’onde du pouls carotidien (pulsus
tardus), la faible amplitude du pouls
carotidien (pulsus parvus) et le 2ème
bruit cardiaque affaibli ou manquant,
sont des constats pathologiques complémentaires typiques en cas de sténose de l’aorte. Si trois ou quatre de
ces constats existent, la probabilité de
l’existence d’une sténose de l’aorte
est très grande (Etchells, Glenns et al.
1998). Par contre, en cas d’absence de
Illustration: Strategie bei Abklärung der Herzgeräusche
(adapté de Bonow et al. ACC/AHA Task Force Report.
JACC; 5: 1486 – 1582.)
Souffle cardiaque
systolique
Degré 1 ou 2
et souffle à l’expulsion
asymptomatique et pas
de constats pathologiques annexes
symptomatique
ou constats pathologiques annexes
pas d’autres
éclaircissements
Echocardiographie
diastolique ou
systolique-diastolique
Degré 3 et plus
ou pas de souffle
à l’expulsion
Echocardiographie
Echocardiographie
38
rayonnement du souffle systolique
dans l’artère carotide droite, une sténose de l’aorte est très invraisemblable (Etchells, Glenns et al. 1998).
Conclusion
Sans indications précises, la perception correcte du risque n’est pas possible en présence d’un souffle au
cœur. C’est un avantage pour le proposant que le constat médical contienne des indications aussi exactes et
complètes que possible, qui permettent une évaluation correcte et efficace du risque à assurer. Si un souffle
au coeur est constaté, il y a lieu de répondre aux questions suivantes:
1. le proposant est-il complètement
asymptomatique?
2. S’agit-il d’un souffle cardiaque
systolique?
3. Le souffle au cœur a-t-il un caractère d’expulsion?
4. Est-ce que le volume est inférieur
à 3/6?
5. Est-ce que le 2ème bruit cardiaque
est inaudible?
6. Est-ce que le bruit est localisé
au-dessus du cœur et un rayonnement dans l’artère carotide droite
fait-il défaut?
7. D’autres constats tels que l’ECG,
les radios du thorax et l’ergométrie sont-ils normaux?
A condition que toutes ces questions
reçoivent une réponse positive, l’underwriter et le médecin-conseil peuvent admettre qu’il s’agit d’un souffle
au cœur fonctionnel chez une personne relativement jeune, ou d’une sclérose de l’aorte chez un proposant plus
âgé, et ils accepteront la proposition
d’assurance aux conditions adéquates. Dans tous les autres cas, ils
doivent ajourner la proposition et
requérir une échocardiographie, ou
éventuellement refuser totalement
la proposition.
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40
Assurance vie pour patients
atteints de diabète sucré: quel est
le degré du risque de mortalité?
PD Dr méd.
Markus Schneemann,
Universitätsspital Zurich
Dr méd. Michael Brändle,
Kantonsspital St-Gall
Dr méd. Jan von Overbeck,
Swiss Re
Le diabète sucré est une maladie affectant le métabolisme des hydrates de
carbone, caractérisée par une hyperglycémie liée à un mauvais fonctionnement de l’insuline et/ou de la production d’insuline (absence d’insuline). Le dénommé type 1 du diabète
sucré (environ 5% – 10% des patients
souffrant du diabète sucré) est toujours insulinodépendant et apparaît
souvent chez de jeunes sujets déjà.
L’origine du diabète de type 1 est
imputable à un trouble auto-immun
des cellules b produisant l’insuline.
Plus de 80% des patients atteints du
diabète sucré souffrent du dénommé
diabète de type 2, qui commence le
plus souvent après l’âge de 20 ans.
Sur le plan pathophysiologique, il est
observé une résistance à l’insuline
ainsi qu’un trouble de la sécrétion de
l’insuline.
Une nouvelle classification du diabète
sucré a été proposée en 1997 par
l’American Diabetes Association. Il y
est fait une distinction entre quatre
groupes: diabète sucré type 1, type 2,
forme spécifique (notamment MODY =
maturity-onset diabetes of the young)
et diabète de gestation. Les notions
telles que le diabète sucré insulinodépendant DID, le diabète non insulinodépendant ne doivent plus être utilisées. Pour la pose du diagnostic, il
s’agit d’utiliser le taux de glucose à
jeun dans le plasma et, en deuxième
lieu, le test oral de la tolérance au
glucose. Les critères de diagnostic ont
été affinés une nouvelle fois en 2003
(voir figure 1).
Figure 1: Critères de diagnostic de l’American Diabetes Association
(1997/2003)
A Taux de glucose à jeun dans le plasma
Normal
<100 mg/dl
= <5,6 mmol/l
Troubles du taux de glucose à jeun 100 – 125 mg/dl = 5,6 – 6,9 mmol/l
Diabète sucré
≥126 mg/dl
= ≥7,0 mmol/l
B Taux de glucose postprandial dans le plasma (‚random’)
Diabète sucré
>200 mg/dl
= ≥11,1 mmol/l
+ Symptômes de l’hyperglycémie (soif, polyurie, perte de poids, troubles de la vue)
C Test oral de tolérance au glucose 2 heures post (OGT)
Moindre tolérance au glucose
140 – 200 mg/dl = 7,8 – 11,1 mmol/l
Diabète sucré
>200 mg/dl
= ≥11,1 mmol/l
41
L’introduction de ces critères plus
stricts, différents des anciens critères
de l’OMS et qui sont fondés sur le taux
glycémique à jeun au lieu du taux de
glucose après test oral de tolérance
au glucose entraîne une prévalence
du diabète sucré augmentée jusqu’à
deux fois chez des personnes d’âge
moyen. Dans une analyse réalisée sur
plus de 4000 membres, dans le cadre
de l’US American Cardiovascular
Health Study, cette prévalence a
cependant diminué de 14,8% à 7,7%
chez des sujets de <65 ans. Par
ailleurs, les valeurs du test oral de
résistance au glucose sont mieux
documentées en tant qu’indications
prédictives du risque cardiovasculaire et de la mortalité du diabète
sucré que les nouveaux taux de
glucose à jeun. L’hémoglobine A1c
ne sera partie intégrante de l’arsenal
des armes diagnostiques qu’après
une standardisation à l’échelle mondiale.
A cette échelle précisément, telle en
est l’évaluation, 150 millions de personnes souffrent du diabète et, parallèlement à la hausse du nombre des
patients présentant surcharge pondérale et obésité, l’incidence et la prévalence du diabète doublera encore
dans le 20 prochaines années. Dans
les pays industrialisés, le diabète re-
présente globalement la quatrième
cause de décès la plus fréquente.
Le diabète sucré est une maladie chronique du métabolisme engendrant
des séquelles tardives sur plusieurs
systèmes organiques de haute morbidité. Il constitue une facteur de risque
important pour le développement
des maladies cardiovasculaires, pour
l’infarctus, l’attaque cérébrale et les
maladies artérielles oblitérantes périphériques, avec une morbidité et
mortalité considérables. Hormis cela,
la néphropathie diabétique, la neuropathie et la rétinopathie sont d’une
grande importance pour la morbidité
des diabétiques. Une thérapie intensive avec régime et activité physique,un
autocontrôle du taux de glycémie, des
médicaments tels que des sulfonylurées, biguanides ou insuline permettent de retarder le développement de
la plupart des complications tardives.
Mais ces améliorations exercent-elles
une influence sur la mortalité?
Pour les assureurs revient sans cesse
la question de savoir si et dans quelle
mesure des patients souffrant du
diabète sucré représentent un risque
accru de décès ou d’invalidité. Dans le
contexte de moyens thérapeutiques
améliorés, il est aussi bien dans l’intérêt des diabétiques que de celui des
assureurs d’exiger des primes appro-
42
priées, autrement dit ni trop élevées,
ni trop basses.
Dans la suite de cet article, nous n’examinerons que la mortalité, et non pas
l’invalidité ni la morbidité, en tant que
séquelle du diabète sucré.
En dépit d’une thérapie qui ne cesse
de s’améliorer, les diabétiques représentent, dans le collectif des assurés
Vie en Europe centrale, un taux de mortalité deux fois plus élevé que les nondiabétiques (figure 2). Ces données
sont fondées sur la statistique médicale de Life&Health de la Swiss Re.
De 1956 à 1996, 133 cas de décès se
sont produits chez des diabétiques, en
comparaison de 58 décès imputables
à la mortalité normale. Cette surmortalité demeure inchangée, même
après correction des facteurs de risque que sont ladite fumée et l’hypertension. Chose intéressante, dite surmortalité concerne non seulement les
causes de décès cardiovasculaires,
mais aussi tous les autres groupes de
causes de décès. Les données de
l’étude de tarification vie 2000 sont
basées sur les données des statistiques médicales de Life&Health,
Swiss Re, avec env. 200 000 polices
évaluées, 1 400 000 années d’observation et, en moyenne, 7 ans d’observation par police. A titre de point de
référence, est utilisée la table de mortalité interne de Swiss Re SR 78/82.
Les cas de décès attendus = nombre
de cas de décès attendus selon mortalité normale (taux de mortalité =
Figure 2: Mortalité d’hommes réassurés en Europe, avec diabète sucré
(Swiss Re, Etude de tarification vie 2000)
Cas de décès
1956 – 1976
1976 – 1996
Total
Causes de décès
Tumeurs
Circulation
Accident/meurtre
Suicide
Autres maladies
Cas de décès
réels
178
155
133
Cas de décès
attendus
39
19
58
Taux
de mortalité
200%
290%
230%
126
151
118
119
129
16
19
13
15
15
160%
270%
150%
170%
580%
43
100%, voir figure 2). Des études
récentes en provenance de Suède,
signées Weiderpass et al., réalisées
sur une cohorte de plus de 140 000
patients atteints du diabète sucré, qui
ont été hospitalisés au moins une fois
entre 1965 et 1983 et suivis jusqu’en
1989, ont même montré une surmortalité supérieure au double pour les
diabétiques, en comparaison de la
mortalité normale. Les Standardized
Mortality Ratios (SMR) étaient de
2,62 (95% intervalle de confiance
2,58 – 2,67) pour les hommes et de
3,23 (95% intervalle de confiance
3,18 – 3,28) pour les femmes. Pour les
patients insulinodépendants, un SMR
de 10,2 (95% intervalle de confiance
9,5 – 11,0) a même été révélé.
Ces derniers temps, référence a été
faite à l’importance d’une thérapie
intensive du diabète sucré avec une
valeur glycémique préprandiale visée
de 5 à 7 mmol/l ou un HbA1c – valeur
cible de moins de 7%.
Shaughnessy und Slawson décrivent
dans une étude récemment publiée
dans le British Medical Journal les
résultats de la «United Kingdom
Prospective Diabetes Study» (UKPDS,
publiée depuis 1998) et leur relation
dans la littérature médicale (1999 –
2002). De nombreux résultats portant
sur la mortalité et figurant dans cette
étude ne sont pas mentionnés ni
décrits dans les «reviews» sur le diabète sucré de type 2. Or, ce sont précisément les données concernant la
mortalité qui s’avèrent importantes
pour les patients et s’appliquent en
tant que dénommées POEMS: patient
oriented evidence that matters. Les
données sur la mortalité intéressent
aussi au premier chef les assureurs
vie.
Cette étude UKPDS avait été lancée
en 1977 et est jusqu’à présent la seule
qui tente de déterminer si une thérapie
intensive du diabète, avec pour but un
taux de glycémie à jeun inférieur à
6 mmol/l, apporterait un avantage
au plan de la survie. Plus de 5000
patients ont été inclus et observés en
moyenne pendant plus de 10,7 ans.
Les résultats furent intéressants et
décevants à la fois.
En effet, la thérapie intensifiée, avec
un taux de glycémie à jeun inférieur à
6 mmol/l, n’a eu aucune influence sur
la mortalité globale! Pour 1000 années
patients, il y a eu dans le groupe de
contrôle 18,9 cas de décès, alors que
dans le groupe de personnes bénéficiant d’un traitement intensif pour
diabétiques de type 2, il y en a eu 17,9,
soit une différence insignifiante (p =
0,44). Ce résultat n’a été mentionné
que dans 6 «reviews» seulement sur
44
35, qui pourtant sont bien notées
(1999 – 2002) et traitent des résultats
de l’UKPDS et de la thérapie du diabète sucré!
Chez les patients en surcharge pondérale, l’administration de Metformine,
seul médicament bien connu, a amélioré significativement sur le plan
statistique la mortalité globale (p =
0,021), avec 141 cas de besoin de
traitement (Number needed to treat
[NNT]). La Metformine a par ailleurs
fortement diminué les incidents dus
au diabète chez les patients souffrant
d’un surpoids et d’un diabète sucré de
type 2 (p = 0,0034; NNT = 74). Un traitement intensif de l’hypertension a
réduit aussi bien le nombre total
d’incidents que celui de la mortalité
imputable au diabète. Le contrôle de
l’hypertension a eu, au total, une suite
plus marquée sur les incidents que le
contrôle du diabète (24% de réduction du risque en comparaison de
12%). Le traitement à l’insuline ou aux
sulfonylurées a produit une diminution notable des complications microvasculaires, comme des traitements
au laser pour une rétinopathie diabétique ou une microalbuminurie. Le
traitement intensif du diabète n’a eu
aucun effet sur la perte de la vision.
Dans l’UKPDS, les patients non traités
avec la Metformine ont pris, sur une
durée de 10 ans, 3,1 kg supplémentaires en moyenne, par rapport au
poids des autres patients. Des changements de la valeur HbA1c sont restés sans corrélation avec le résultat.
S’agissant de la réduction de la mortalité, les résultats de l’UKPDS sont
décevants. Seule la Metformine chez
des diabétiques en surcharge pondérale et un contrôle de la tension ont eu
une incidence positive sur la mortalité
chez les patients atteints du diabète
de type 2. Il faut constater à vrai dire
que la différence de la valeur HbA1c
entre le groupe de personnes traitées
intensivement et celui soumis à une
thérapie conventionnelle n’était que
de 0,9%.
En résumé, les données concernant
la mortalité, qu’elles émanent de
l’assurance Vie ou d’études épidémiologiques, sont unanimes sur le fait
que les patients touchés par le diabète
sucré présentent un taux accru de
mortalité. Pour l’appréciation du
risque, ce n’est pas seulement le diabète lui-même, mais surtout le traitement et le contrôle d’autres facteurs
de risques cardiovasculaires et les
comorbidités (hypertension, surpoids, lipidité, fumée) qui sont d’une
grande importance.
Du point de vue de l’assureur vie
et des assurés, il apparaît judicieux
45
d’assurer des patients souffrant du
diabète sucré, mais à des conditions
prenant en compte le risque accru
de mortalité pour le diabète sucré en
tant que tel, et surtout aussi pour les
comorbidités présentes (hypertension, surpoids, lipidité, fumée). Comme aujourd’hui, les patients atteints
du diabète sucré de type 2 sont traités
plus fréquemment et plus tôt à l’insuline qu’ils ne l’étaient 20 ans auparavant seulement, la thérapie à l’insuline
ne constitue pas à elle seule une contre-indication pour une assurance vie.
Trois assertions essentielles
de l’United Kingdom Prospective
Diabetes Study
Le contrôle de glycémie intensifié
atteint dans l’UKPDS ne réduit pas
la surmortalité existante chez
les diabètes sucrés de type 2.
Pour des patients en surcharge
pondérale avec diabète sucré
de type 2, la Metformine est
le seul médicament à diminuer
la mortalité.
Une tension artérielle bien contrôlée chez des patients avec diabète
sucré de type 2 et hypertension
réduit les complications du diabète dans la même mesure, voire
davantage encore, que le contrôle
du sucre sanguin.
Synthèse
Le diabète sucré est la maladie du métabolisme la plus fréquente et la plus
importante, avec une incidence et une
prévalence croissantes à l’échelle
mondiale. On estime que dans le
20 prochaines années, la prévalence –
aujourd’hui de 150 millions de personnes – doublera. Depuis 1997, sur les
recommandations de l’American Diabetes Association, il est conseillé de
plus en plus de recourir, aux fins de
diagnostic, aux valeurs de glycémie à
jeun dans le plasma et, en deuxième
lieu, aux valeurs du test oral de tolérance au glucose. Le type 1 (perte des
cellules produisant l’insuline) représente 5 à 10%, alors que le type 2 (troubles de la sécrétion de l’insuline et
résistance à l’insuline) constitue 80 à
90 % de tous les cas de diabète sucré.
Diverses études épidémiologiques
ainsi que des données des assureurs
vie montrent une mortalité accrue – au
moins à raison de 2 fois – pour des
personnes atteintes du diabète sucré
de type 2 par rapport aux non-diabétiques. Les études qui ont analysé les
effets de la thérapie intensifiée pour le
contrôle du glucose en cas de diabète
sucré de type 2 n’ont malheureusement pas pu atteindre à ce jour une
quelconque amélioration de la mortalité, ni de l’incidence de complications
46
macrovasculaires. Seule la Metformine a permis d’influencer positivement
la mortalité chez des diabétiques de
type 2 en surcharge pondérale, dans
l’UKPDS. Le contrôle de facteurs de
risques comorbides cardiovasculaires
ainsi qu’une bonne intervention sur la
pression sanguine en cas d’hypertension ont amené une diminution de la
mortalité. Dans le suivi des patients
souffrant de diabète sucré de type 2,
ne sont pas seulement déterminants
la thérapie intensive et le contrôle de
l’hypoglycémie, mais aussi la réduction complémentaire et le contrôle de
comorbidités telles que l’hypertension, le surpoids, l’hypercholestérolémie et ladite fumée.
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48
Le cas pratique
Dr méd. Thomas Mall,
Bâle
A l’occasion de la tarification de propositions d’assurance, un problème
similaire se présente souvent. Le
patient ou son médecin n’ont pas le
même point de vue que l’examinateur
des risques lorsqu’il s’agit de définir
clairement un état ou un tableau de la
maladie. Ceci est certes explicable
sous divers angles, mais engendre
néanmoins des réactions fréquentes
de totale incompréhension.
Voici un cas concret pour illustrer ce
propos.
Un architecte de 27 ans dépose une
proposition d’assurance pour une couverture vie de plus de CHF 100 000.–
ainsi que pour des rentes d’incapacité
de gain de CHF 12 000.– par an, avec
délai d’attente de deux ans et, enfin, pour une assurance d’indemnité
journalière maladie de CHF 60 000.–
par an assortie d’un délai d’attente
de 30 jours. L’assurance doit durer
jusqu’à l’âge de 65 ans, soit pendant
38 ans.
Les éclaircissements obtenus du médecin de famille font état d’un status
après manipulations en raison d’un
blocage de l’articulation iliosacrale
survenu deux mois auparavant, ainsi
que d’un diagnostic de prolapsus de
la valvule mitrale antérieure (ptose
mitrale) avec légère insuffisance, posé
deux ans avant la proposition.
Le cardiologue consulté relève que
nulle thérapie spécifique n’est nécessaire, le pronostic étant généralement
bon, le patient pouvant par ailleurs
faire du sport. Le proposant pratique
effectivement un sport de haut niveau
depuis 8 ans, sans plainte aucune.
Il accorde si peu d’importance au
constat qu’il omet même de le signaler
dans la proposition d’assurance.
Conformément aux critères de tarification en vigueur pour toutes les assurances, l’examinateur des risques en
arrive à la conclusion que s’agissant
de l’assurance pour le cas du décès,
une surprime doit être perçue et que
les prestations de l’assurance d’incapacité de gain ne sont pas assurables
pour le moment.
Cette décision suscite l’incompréhension du proposant. Le fossé entre l’appréciation clinique (bon pronostic, pas
de limitations de l’activité physique,
pas de thérapie spécifique) et l’examen du risque (notamment pas d’assurance des prestations d’incapacité
de gain) est trop grand. Mais il s’explique par la longue durée du contrat
(38 ans), le jeune âge du proposant
(par ex. sur le plan statistique, une personne de 65 ans perd moins d’années
de vie qu’un sujet de 20 ans pour une
maladie comme le SIDA ou le cancer),
et par une somme relativement élevée
49
(38 x CHF 72 000.– = CHF 2 736 000.–
pour les prestations d’incapacité de
gain). L’assurance doit prendre en
considération d’éventuelles péjorations futures de l’état de santé au
moment de la conclusion déjà, car il ne
lui sera plus possible de le faire ultérieurement, ce qui revêt une importance particulière en cas d’assurance
de longue durée.
On ne peut attendre du proposant qu’il
se déclare satisfait de telles considérations. Mais la présentation du cas a
pour but d’éveiller auprès du corps
médical une certaine compréhension
pour les processus de réflexion à la
base de la décision de l’assureur, en
matière d’acceptation du risque. Schweizerischer Versicherungsverband
Association Suisse d’Assurances
Associazione Svizzera d’Assicurazioni