Kontrazeption in der Adolezenz
Transcription
Kontrazeption in der Adolezenz
Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Hormonale Antikonzeption in der Adoleszenz Vortragsübersicht • • • • • PD Dr. med. Petra Stute • • • • • • Universitätsklinik für Frauenheilkunde Verhütung in der Schweiz Zuverlässigkeit von Kontrazeptiva Welche hormonalen Antikonzeptiva gibt es? Kontraindikationen Was muss man beim Wechsel von einem Präparat zum nächsten berücksichtigen? Wie kann man die Menstruation verschieben? Wann muss sofort eine COC abgesetzt werden? Muss man vor Beginn der Anwendung bestimmte Untersuchungen durchführen? Muss man man ein Monitoring durchführen? Welches Antikonzeptivum für welche Frau anhand der WHO Empfehlungen? – Die venöse Thromboembolie Was ist an der adoleszenten Frau besonders? P. Stute Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin 2 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Verhütung in der Schweiz Pearl Index (PI) Beurteilungsmaß für die Zuverlässigkeit von Verhütungsmitteln 80% 70% 60% • wenden 100 Frauen ein Jahr lang das gleiche Verhütungsmittel an und treten in diesem Zeitraum 3 Schwangerschaften auf, ist der PI 3 50% 40% • je kleiner der PI desto zuverlässiger die Verhütungsmethode 30% 20% "optimale Anwendung" (Methodensicherheit) ≠ "praxisnahe Anwendung" (Anwendungssicherheit) 10% 0% Irgendeine Methode hormonelle Methode Präservativ Unterbindung 15-34 Jahre Spirale "natürliche" Methode Andere PI ≤ 0,5 PI 2-3 PI 5-10 PI > 10 35-49 Jahre In der Schweiz verhüten die meisten Frauen im fertilen Alter mit einer hormonellen Methode. = zuverlässig = relativ zuverlässig = mittlere Zuverlässigkeit = unzuverlässig Quelle: Bundesamt für Statistik P. Stute 3 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin 4 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Wann wieviel Östrogen? Hormonelle Verhütungsmethoden • Östrogen (Ethinylestradiol (EE), Mestranol, neu: Estradiolvalerat) Zykluskontrolle EE - Dosis Hochdosiert = 50 µg Mikropille ≤ 35 µg niedrigst dosiert = 20 µg • Je geringer die EE - Dosis, desto geringer sind die kardiovaskulären Risiken. • Absolut gemessen wird das Risiko einer Patientin durch 30 µg – Präparate aber nicht klinisch relevant höher liegen als mit 20 µg – Präparaten. • Verlässliche Zahlen zu einer Risikoreduktion bzw. zu einer unterschiedlichen kontrazeptiven Sicherheit mit 20 µg bzw. 30 µg EE gibt es nicht. • Gestagen Ovulationshemmung • Mit 20 µg – EE – Präparaten ist das Risiko von Blutungsunregelmässigkeiten höher als mit 30 µg – EE – Präparaten. Wirkmechanismus • Ovulationshemmung • Beeinträchtigung von Zervikalschleim, Endometrium und Tubensekret • Hemmung der Kapazitation der Spermatozoen P. Stute P. Stute • Bei Blutungsinstabilität ist der Wechsel zu einem 30 µg – EE – Präparat sinnvoll. 5 P. Stute 6 1 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Hormonelle Verhütungsmethoden Gestagene zur Antikonzeption Östrogen + Gestagen Nortestosteronderivate • Norethisteron: NEA (1. Gen), NETA (1. Gen), Lynestrenol • Norgestrel: LNG (2. Gen) , Norgestimat (3. Gen) , Gestoden (3. Gen), Desogestrel (3. Gen) (1. Gen) • Kombinierte orale Kontrazeptiva (COC) • Vaginalring (Nuva®) • Hormonpflaster (Evra®) , Dienogest Gestagen mono Progesterondrivate • Progesteron: Dydrogesteron, Drospirenon • 17-OH-Progesteron: CPA, Megestrolazetat, MPA, CMA zu unterscheiden Transformationsdosis – Ovulationshemmdosis (anti-) östrogene, (anti-) androgene, glukokortikoide Partialwirkung P. Stute 7 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin • • • • • • 3-Monats-Spritze Implantat (Implanon®) Minipille Gestagenpille (Cerazette®) Hormonspirale (Mirena®) “Pille danach” POP = Progestin only pill P. Stute 8 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Kombinierte Kontrazeptiva: oral (COC) Kombinierte Kontrazeptiva: parenteral Ethinylestradiol (EE) + Gestagen • Monophasisch G 21 / 24 EE 21 / 24 • 2-Stufen G 11-10 EE 21 • 3-Stufen G 21 EE 21 • 2-Phasen G 15 EE 22 50µg! Vaginalring (NuvaRing®) • tägliche Freisetzung 15 µg EE + 120 µg Etonogestrel • Applikation 1x/Monat durch die Frau selbst und verbleibt 3 Wochen intravaginal • nach 3 Wochen 7-tägige ringfreie Periode mit Abbruchblutung • keine Interaktion mit Tampons und Antimykotika Nachteil bei Frauen mit Uterusprolaps, Zysto- oder Rektozele, schwerer Obstipation kann der Ring nicht richtig angewendet werden. Neu: Estradiolvalerat (E2V) + Dienogest Selten Koitusprobleme, Ringausstossen, Fremdkörpergefühl • 4-Phasen (26 aktive Tbl + 2 Plazebo) P. Stute 10 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin P. Stute 11 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Kombinierte Kontrazeptiva: parenteral Kontraindikationen für alle kombinierten Kontrazeptiva Absolute Kontraindikation • Schwangerschaft, Stillzeit • CVD und deren Risikofaktoren Verhütungspflaster (EVRA®) • • • • o RR > 160/100 mmHg o art. Hypertonie mit vaskulären Erkrankungen o Frauen > 35 Jahre, die > 15 Zigaretten pro Tag rauchen o akut / anamnestisch TE, Herzinfarkt, Apoplex o Migräne mit fokal neurologischen Symptomen o Herzvitien mit Komplikationen o schwere Hypertriglyzeridämie o grosser chirurgischer Eingriff 20 cm2 großes Matrixpflaster tägliche Freisetzung von 20 µg EE + 150 µg Norelgestromin Cave Gewicht: ≥ 90 kg reduzierte kontrazeptive Wirkung pro Zyklus 3 Pflaster, anschließend 1 Wo hormonfreies Intervall mit Abbruchsblutung • Onkologische Erkrankung Vorteile • hohe Akzeptanz, da nur Wechsel 1x pro Woche • Sport, Sauna, Whirlpool, Schwimmen = keine negativer Einfluss aufs Klebeverhalten (cave: Hautirritation 17%) P. Stute 12 o MaCa < 5 Jahren • Stoffwechselerkrankung o anamn. Herpes gestationis, progressive Otosklerose in SS o schwere Leberstörung, Lebertumor, dekomp. Zirrhose, akute Hepatitis o Diabetes mellitus mit vaskulären Komplikationen, DM > 20 Jahre P. Stute 13 2 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Gestagen mono Kontraindikationen für alle kombinierten Kontrazeptiva Relative Kontraindikation Oral „POP“ • < 3 Wochen postpartum nach Abstillen • CVD und deren Risikofaktoren • Minipille • Östrogenfreier Ovuationshemmer (Cerazette®) • („Pille danach“) o > 15 Zigaretten pro Tag o eingestellte art. Hypertonie o Thrombophlebitis, Varicosis o Hypercholesterinämie o Migräne ohne fokal neurologischen Symptomen Parenteral • Onkologische Erkrankung • Dreimonatsspritze • subdermale Implantate (Implanon®) • Spirale (Mirena®) o MaCa > 5 Jahren • Stoffwechselerkrankung o ausgeprägte Adipositas o gestörte Glukosetoleranz o therapiebedürftige Gallenblasenerkrankung o kompensierte Leberzirrhose o Epilepsie o „pilleninteragierende“ Medikamente P. Stute 14 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Gestagen mono: oral Minipille Östrogenfreier Ovulationshemmer (Cerazette®) • Levonorgestrel (0,03 mg) • Desogestrel (75 µg) Wirkmechanismus • Keine Ovulationshemmung, aber Eizellreifung gestört • Wirkung auf den Zervixschleim (zäh) • Lutealphaseninsuffizienz • Kein pillenfreies Intervall • Toleranz von +/- 1,5 Stunden! Vorteil • auch bei kardiovaskulären Risiken einsetzbar, da • kein Einfluss auf Gerinnung, Glukose und Lipide • in Stillzeit geeignet Nachteil • Zwischenblutung, Amenorrhoe, androgenetisch (SHBG sinkt und Androgene werden aus SHBG verdrängt), erhöhtes EUG Risiko Wirkmechanismus • Ovulationshemmung und gestagentypische Effekte • Kein pillenfreies Intervall • Toleranz von 12 Stunden • Vor- und Nachteile wie Minipille 16 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin P. Stute 17 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Gestagen mono: oral Gestagen mono: parenteral „Pille danach“ Dreimonatsspritze (Depot-MPA) • Ovulationshemmung • bei längerer Anwendung Amenorrhoe • LNG (1,5 mg) • Einmalige Einnahme spätestens 72 Stunden nach ungeschützten GV • PI: 98% Wirkmechanismus • Störung der Follikelreifung, Ovulation, der Spermien- und Eiwanderung • Kein Effekt bei beginnender Implantation • Führt nicht zum SS-Abbruch Indikation Östrogenunverträglichkeit, intestinale Resorptionsstörung, mangelnde Compliance Nebenwirkung ist eine messbare Abnahme der Knochendichte Nachteil nach Absetzen bis zu 22 Monate möglich bis wieder regelmäßige Ovulation Absolute Kontraindikationen • SS, Sichelzellanämie, akute fokale Migräne, Hepatitis, arterielle Erkrankung, Porphyrie Kontraindikationen SS, bei / nach Venenentzündung oder Thromboembolie, erhöhter Blutdruck, MaCa und EmCa, Fettstoffwechselstörung, Leberfunktionsstörung, 6 Wo vor OP und während der Ruhigstellung, Porphyrie, nach SS mit Ikterus, Pruritus, Otoskerose, Herpes gestationis Alternativen • Kupfer IUP oder Mifegyne innerhalb von 4-6 Tagen nach GV P. Stute 15 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Gestagen mono: oral P. Stute P. Stute 18 P. Stute 19 3 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Gestagen mono: parenteral Gestagen mono: parenteral LNG-IUP (Mirena®) Subdermale Implantation (Implanon®) • vergleichbar mit östrogenfreiem Ovulationshemmer • Tgl. Freisetzung anfangs 60-70 µg, dann 25 µg Etonogestrel • wird für 3 Jahre unter die Haut der Oberarminnenseite eingebracht (LA) Nebenwirkungen: • Akne, Blutungsstörungen, Gewichtsveränderungen, Kopfschmerzen, Mastodynie, vaginale Infektionen, Stimmungsschwankungen, Übelkeit, Libidoverlust • Wirkmechanismus: LNG 20 µg/Tag bewirkt Endometriumatrophie • Kontraindikation: Entzündung, SS, Uterusfehlbildung und –pathologika, Sondenlänge < 6 cm, nicht abgeklärte Blutungstörung • Zwischenblutungen in den ersten 3-6 Monaten häufig • Amenorrhoe möglich (20%) • Wechsel nach 5 Jahren • Schutz vor pelvic inflammatory disease • Nicht kassenpflichtig: Kontrazeption • Kassenpflichtig: Idiopathische Hypermenorrhoe, Schutz vor Endometriumshyperplasie während einer peri- / postmenopausalen ET • das Stäbchen kann „wandern“ INFOBOX: Kontrazeption und idiopathische Hypermenorrhoe Nach fünfjähriger Einlagezeit sollte das IUS entfernt und durch ein neues ersetzt werden. Schutz vor Endometriumshyperplasie während einer Östrogen-Substitutionstherapie Einlagezeit 2 Jahre. Bei einer Einlagezeit von länger als 2 Jahren ist die zuverlässige Endometriumsprotektion noch nicht ausreichend dokumentiert. P. Stute 20 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin 21 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Was tun beim Wechsel auf ein neues Einnahmeschema? Verschieben der Menstruation23,24 • mit Einphasenpräparat: – Hinausschieben: • Einnahme ohne hormonfreies Intervall mit nächster Packung fortsetzen – Vorverlegen: • 1 bis maximal 7 Pillen weglassen (21/7) • maximal 11 aktive Pillen weglassen (24/4) Pille23,24 Wechsel von einer kombinierten -> Einnahme direkt nach der letzten wirkstoffhaltigen Tablette des bisherigen Blisters -> oder nach dem einnahmefreien Intervall bzw. der Placebophase beginnen Wechsel von Gestagen-Monopräparaten23, 24 -> während der ersten 7 Tage/ bzw. 9 Tage nach dem Wechsel zusätzlich nicht-hormonal verhüten • mit Mehrphasenpräparat: – Gemäss Patienteninformation 23. Fachinformation Yasmin®, Documed Arzneimittelkompendium der Schweiz, 2007 24. Fachinformation Yaz®, Documed Arzneimittelkompendium der Schweiz, 2008 23. Fachinformation Yasmin®, Documed Arzneimittelkompendium der Schweiz, 2007 24. Fachinformation Yaz®, Documed Arzneimittelkompendium der Schweiz, 2008 P. Stute 22 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Gründe für das sofortige P. Stute P. Stute 25 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Absetzen23 Was tun vor Erstverordnung? • Erstmaliges Auftreten oder Exazerbation migräneartiger oder häufigeres Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen • Eigen- & Familienanamnese zum Ausschluss von Kontraindikationen • Plötzliche Seh-, Hör-, Sprech- oder sonstige Wahrnehmungsstörungen • Ausschluss Schwangerschaft • Erste Anzeichen von thromboembolischen Erscheinungen • Blutdruck, Größe und Gewicht • Mindestens 4 Wochen vor geplanten Operationen und während einer Immobilisation (z.B. nach Unfall oder Operation) • ggf. Labor bei auffälliger Anamnese: BZ, Lipide, Gerinnung • Signifikanter Blutdruckanstieg (bei wiederholter Messung) • Nativabstrich vor IUD, ggf. mikrobiologischer Abstrich, Ausschluss Uterusanomalie und Myome • Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus • Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung wie allgemein empfohlen Follow-Up alle 6 Monate Gewicht und RR (v.a. Kombi-Präparate) • Starke Oberbauchschmerzen oder Lebervergrösserung • Schwangerschaft oder Verdacht auf Schwangerschaft 23. Fachinformation Yasmin®, Documed Arzneimittelkompendium der Schweiz, 2007 P. Stute 26 P. Stute 27 4 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin • WHO 1 = keine Einschränkung ( A = always usable) • WHO 2 = Vorteil überwiegt meist (B = Broadly usable) • WHO 3 = Nachteil überwiegt meist; die potentielle Anwenderin muss aufgeklärt werden, dass Alternativen vorzuziehen sind. Entscheidet sie sich dennoch für diese Methode, dann muss zusätzlich überwacht werden (C = Caution / Counseling) • WHO 4 = absout kontraindiziert (D = Do not use) • „working rule“ bei multiplen Risikofaktoren – WHO 2 + WHO 2 = WHO 3 – WHO 3 + WHO 2 / 3 = WHO 4 P. Stute 28 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Guillebaud J 5th edition „Contraception“ P. Stute 29 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Rauchen und Gewicht Alter und Parität Bei Frauen sind von der Menarche bis zum 39. LJ •COC / Patch / Ring empfehlenswert (1) Bei Frauen sind altersunabhängig •Progestin-only pills und Implanon® empfehlenswert (1) Bei Frauen ist von der Menarche bis zum 17. LJ und in der Perimenopause (> 45. LJ) DMPA 2. Wahl (2) Bei Frauen ist von der Menarche bis zum 19. LJ das IUD 2. Wahl (2) • Bei jungen Frauen sind bei Nikotinabusus und Adipositas Gestagen-Monopräparate (1) COC / Patch / Ring (2) vorzuziehen. Bei Nullipara sind IUDs 2. Wahl, aber nicht kontraindiziert • COC / Patch / Ring sind jedoch nicht kontraindiziert! P. Stute 30 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin 31 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Venenerkrankungen Nach VTE: Cu-IUD (1) > LNG-IUD / POP / Implanon® / DMPA (2) COC / Patch / Ring absolut kontraindiziert (4) Tiefe Venen Kopfschmerzen und Migräne Akute VTE: Bei Kopfschmerzen (keine Migräne!) ist initial alles möglich (1) Bei Kopfschmerzen (keine Migräne!) während Therapie, dann sind COC / Patch / Ring 2. Wahl (2) Cu-IUD (1) > LNG-IUD / POP / Implanon® / DMPA (3) COC / Patch / Ring absolut kontraindiziert (4) VTE + Antikoagulation: Cu-IUD (1) > LNG-IUD / POP / Implanon® / DMPA (2) COC / Patch / Ring absolut kontraindiziert (4) Bei Migräne ohne Aura < 35. LJ initial CU-IUD / POP (1) > DMPA / Implanon® / COC / Patch / Ring (2) während Therapie Cu-IUD (1) > alle Gestagen mono (2) > COC / Patch / Ring (3) Familiäre VTE (1°): IUDs / alle Gestagen-Monopräparate (1) COC / Patch / Ring möglich (2) Thrombophilie: Cu-IUD (1) > LNG-IUD / POP / Implanon® / DMPA (2) COC / Patch / Ring absolut kontraindiziert (4) Bei Migräne mit Aura altersunabhängig initial Cu-IUD (1) > alle Gestagen mono (2) während Therapie Cu-IUD (1) > alle Gestagen mono (3) COC / Patch / Ring absolut kontraindiziert (4) P. Stute P. Stute Oberflächliche Venen Varicosis Thrombophlebitis 32 P. Stute alles ist möglich (1) IUDs / Gestagen-Monopräparate (1) COC / Patch / Ring auch möglich (2) 33 5 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Veränderung der Hämostaseparameter Qlaira vs. klassische COC Venöse Thromboembolie (VTE) Geringe Beeinflussung der Hämostaseparameter mit Qlaira® Aktivierungsmark er Prothrombin Fragment 1+2 +0.6 DreiphasenPräparat EE/LNG (n=28) +117 D-Dimer +2 +63 Prokoagulatorisch Fibrinogen +8 +28 Factor VII +14 +24 Antikoagulatorisch Antithrombin III Durchschnitt individuelle Veränderungen (%) von baseline zu Zyklus 7 Qlaira (n=30) Für Qlaira gelten die gleichen Kontraindikationen! Factor VIII +7 +8 Anti-fibrinolytisch P. Stute +0.8 -3 Protein C +8 +15 Protein S +2 -12 APC Resistenz +5 -7 Plasminogen activator inhibitor-1 Antigen +11 -36 Plasminogen activator inhibitor-1 -4 -5 28 Parke et al: Metabolic Effects of a New 4-phasic Oral Contraceptive Containing Estradiol Valerate and Dienogest, Obstet Gynecol 2008; 111(4(Suppl.)): 12S–3S (abstract plus poster) 34 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin VTE Risiko P. Stute Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Alter Risiko pro Jahr für eine VTE < 20. LJ 1 : 100 000 20. – 40. LJ 1 : 10 000 40. – 75. LJ 1 : 1 000 > 75. LJ 1 : 100 Die Suche nach dem „sicheren“ Gestagen • Im Vergleich zu LNG (2. Gen.) scheinen Gestagene der 3. Gen. mit einem höheren VTE – Risiko verbunden zu sein. • In einer weiteren Studie scheint dieses Risiko nur für Desogestrel zu gelten. Thromboserisiko unter COC • das maximale Risiko ist nach 4 Monaten erreicht • 6 – 8fache Risikoerhöhung im ersten halben bis zu 1 Jahr • 2 – 3fache Risikoerhöhung bei langfristiger Einnahme • Drei Monate nach Absetzen ist das Risiko verschwunden • Das Risiko ist abh. von der EE - Dosis • Bei Fehlen sonstiger Risikofaktoren sollte eine COC mit möglichst geringer EE – Dosis (< 30µg) eher hinsichtlich der Wirkung des Gestagens ausgewählt werden als nach dem VTE – Risiko, das dem Gestagen zugeschrieben wird. M. Ludwig, Hormonelle Kontrazeption, Optimist Verlag 2009 P. Stute 36 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin M. Ludwig, Hormonelle Kontrazeption, Optimist Verlag 2009 P. Stute M. Ludwig, Hormonelle Kontrazeption, Optimist Verlag 2009 Alter Indikationen zum Thrombophiliescreening • Mindestens 1 VTE < 50. LJ spontan oder durch Auslöser (hormonale Kontrazeption, Schwangerschaft, Wochenbett) 20 - 24 30 - 34 40 - 44 Nichtraucherin 0,4 0,6 2 Raucherin 1 2 20 Frauen mit art. Hypertonie 4 7 29 • Atypisch lokalisierte Gefässverschlüsse unabh. vom Alter (z.B. Hirnvenenthrombose) Basisrisiko für eine Thrombose ohne COC bezogen auf 100 000 Frauenjahre 3 10 20 • Nach einer Totgeburt VTE Gestagene der 1. und 2. Gen. 6 20 40 • Nach > 3 Spontanaborten Gestagene der 3. Gen. (Gestoden, Desogestrel) 8 26 52 MI und ischämischer Apoplex P. Stute 37 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Die Suche nach dem „sicheren“ Gestagen Zusätzliche Fälle durch COC bezogen auf 100 000 Frauenjahre der Anwendung im Vergleich zu Nichtanwenderinnen 35 • Rezidiv. VTE ohne Auslöser unabh. vom Alter • Bei fam. Thromboseneigung (Angehörige 1. und 2. Grades mit VTE < 50. LJ bzw. auch ältere Angehörige mit atypischen Lokalisationen) M. Ludwig, Hormonelle Kontrazeption, Optimist Verlag 2009 38 P. Stute 39 6 Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Thrombophiliescreening – aber wie? • • • • • • M. Ludwig, Hormonelle Kontrazeption, Optimist Verlag 2009 Faktor – 5 Leiden Mutation Prothrombinpolymorphismus (G20210A) Protein C und S Mangel AT III Mangel Faktor VIII Erhöhung Antiphospholipidsyndrom – Lupusantikoagulans – Anti-Cardiolipinantikörper (IgG, IgM) – ß-2-Glykoprotein-I-Antikörper (IgG) Bei einer Patientin mit negativer Eigen- oder Familienananmese bzgl. VTE hat eine vorliegende Faktor-5-Leiden-Mutation bzw. ein Prothrombinpolymorphismus wahrscheinlich wenig Relevanz für das Risiko einer Thrombose gegenüber der Allgemeinbevölkerung. Thrombophilie und hormonale Kontrazeption M. Ludwig, Hormonelle Kontrazeption, Optimist Verlag 2009 Faktor – 5 – Leiden Mutation (heterozygot) 35 – 50fach erhöhtes VTE – Risiko unter COC, wenn eine positive Eigen- oder Familienanamnese vorliegt Faktor – 5 – Leiden Mutation (homozygot) 80% bekommen unter COC eine erste VTE Prothrombin G20210A 3 – 16fach erhöhtes VTE – Risiko unter COC Protein C – Mangel Protein S - Mangel Jede hormonale Kontrazeption ist kontraindiziert AT III Mangel Unbedingt molekulargenetische Abklärung! Bei relevanter Veränderung absolute Kontraindikation Faktor – VIII - Erhöhung 13fach erhöhtes VTE – Risiko unter COC (ähnlich heterozygoter Fakt. – 5 – Leiden – Mutation) Ein generelles Thrombophiliescreening wird nicht empfohlen! P. Stute 40 P. Stute Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Inselspital Bern – Abt. für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Adoleszentinnen und hormonale Kontrazeption Zusammenfassung 41 • Es gibt eine neue COC mit E2V als Östrogenkomponente. • 47% der Mädchen bis zu 16 Jahren haben GV gehabt • COC und Knochengesundheit – In einer Studie von 1995 konnte gezeigt werden, dass unter 20 µg EE COC im Vergleich zu jungen Nichtanwenderinnen die Knochendichte weniger stark zunahm (Startalter 19 – 22 Jahre; Follow-up 5 Jahre) – Eine andere Studie setzte 20 oder 30 µg EE COC innerhalb von 3 Jahren nach der Menarche über mindestens 2 Jahre ein: auch hier lag die Knochendichte 5 – 10% unter der von Nichtanwenderinnen – das Frakturrisiko scheint aber auch bei sehr jungen Anwenderinnen (< 15 Jahre) mit 20 µg und 30 µg EE COC nicht erhöht zu sein! (nur 1 Studie!) • COC / Patch / Ring sind auch für Adoleszentinnen geeignet. • Ggf. ist in der Adoleszenz eine 30 µg COC und Kalzium / Vit D3 Supplementation zu empfehlen. • Ein generelles Thrombophiliescreening ist nicht indiziert. • Gestagene haben unterschiedliche Eigenschaften; in der Adoleszenz sollte die Wahl sich nach dem zusätzlichen Nutzen(z.B. antiandrogen) und nicht nach dem theoretischem Risikoprofil (z.B. VTE) richten. Fazit: Evtl. besser 30 µg EE COC + 1000 mg Kalzium + 800 IE Vitamin D bei sehr jungen Mädchen (bei NW spricht aber auch nichts gegen 20 µg EE COC) P. Stute 43 P. Stute 44 7