Die wichtigsten sonographischen Untersuchungen im Repertoire

Refresher Course Nr. 39
Aktuelles Wissen für Anästhesisten
April 2013 · Nürnberg
Die wichtigsten sonographischen Untersuchungen
im Repertoire des Anästhesisten und Intensivmediziners
M. Schreiber · C. A. Greim
Anästhesiologisch fokussierte Sonographie
Der fokussierte Einsatz der Sonographie in der Anästhesie und
Intensivmedizin erfolgt seit einigen Jahren auf dem Boden von
breitgefächerten wissenschaftlichen Erkenntnissen, die zunehmend in evidenzbasierte Empfehlungen einfließen [1,2,3,4,5].
Damit einher geht eine wachsende Popularität der Ultraschallverfahren, die sich vor allem mit dem Anwenderkomfort, mit
dem Sicherheitsaspekt und vielen weiteren Vorteilen eines
sonographischen Point-of-Care (POC) Einsatzes erklärt.
Zahlreiche akutmedizinische Fragestellungen lassen sich heute
mit Hilfe von kleinen kompakten und qualitativ hochwertigen,
dennoch aber preiswerten Sonographie-Geräten direkt am Bett
des Patienten beantworten. Die im Echtzeitverfahren laufend
aktualisierten Ultraschallbilder können sofort ausgewertet werden und sind die ideale Grundlage für eine schnelle Diagnostik
oder die Identifikation von Zielstrukturen bei Punktionsverfahren. Damit hat die POC-Sonographie das Instrumentarium der
Anästhesisten gleichermaßen wie das Handwerkszeug der In­‑
tensiv- und Notfallmediziner beträchtlich erweitert.
Mit der modular aufgebauten Seminarreihe „Anästhesie Fokussierte Sonographie“ (AFS) setzt die DGAI seit 2011 ein Ausbildungskonzept um, das den Weiterbildungsassistenten und
den Fachärzten in der Anästhesiologie in zertifizierten Kursen
die wichtigsten Anwendungen von Ultraschallverfahren vermittelt (www.ak-ultraschall.dgai.de) [6]. Die sonographischen
Verfahren lassen sich nach den Tätigkeitsbereichen innerhalb
der Anästhesiologie einordnen und werden in den fünf AFSModulen systematisch abgebildet.
Im Rahmen der perioperativen Anästhesie dominieren die
Anwendungen für die ultraschallgestützte zentralvenöse
Kanülierung und die Regionalanästhesie. Diese werden in
den Modulen Gefäß- und Neurosonographie unterrichtet.
Die Module Kardiosonographie und Thorakoabdominelle
Sonographie beziehen sich hauptsächlich auf fokussierende
Ultraschalluntersuchungen in der Intensiv- und Notfallmedizin. Hier greift das POC-Konzept der Sonographie besonders
bei der Diagnostik einer hämodynamischen Instabilität durch
eine zielgerichtete Echokardiographie (FEEL = focused echocardiographic evaluation in life support), eine umschriebene
Sonographie des Abdomens zur Abklärung innerer Blutungen
(FAST = focused assessment with sonography for trauma), oder
zum Ausschluss eines Pneumothorax, für den FAST sinnvollerweise durch eine zusätzliche Thoraxsonographie ergänzt wird
(e-FAST = extended FAST).
Die folgenden Kapitel geben einen Überblick über die wichtigsten AFS-Verfahren und stellen sie in den Kontext zu ihren
Anwendungen.
Technische Voraussetzungen
Um eine hohe Bildauflösung zu erreichen, verwendet man bei
der sonographischen Darstellung schallkopfnaher Strukturen
(z.B. in der Gefäß- und Neurosonographie) den hochfrequenten Bereich, bei tiefer gelegenen Organen (z.B. in der Ab­‑
domensonographie) den niedrigfrequenten Bereich der Ultraschall-Bandbreite. Den physikalischen Gesetzen folgend geht
eine Erhöhung der Frequenz mit einer Verminderung der Eindringtiefe einher, und umgekehrt. Während bei der Gefäß- und
Neurosonographie aus diesem Grund die Frequenzen von 7,512,5 MHz bevorzugt werden, eignen sich für die Thorax- und
die Abdomensonographie somit bevorzugt Frequenzen von 2
bis 5 MHz. Lineare Schallköpfe sind für die im Folgenden dargestellten Verfahren grundsätzlich besser geeignet als Sektorscanner, da letztere die geeigneten Reflexionsbedingungen nur
im Zentrum, nicht aber in den Randgebieten des Schallfeldes
aufweisen. Sektorscanner haben allerdings den Vorteil, dass
sie durch enge Fenster hindurch, z.B. zwischen zwei Rippen,
einen sich in der Tiefe verbreiternden Bildsektor erzeugen.
Sonographie als Hilfe bei Anlage eines
Zentralvenenkatheters
Die ultraschallgestützte Punktion der V. jugularis interna (VJI)
oder V. subclavia zur Anlage eines Zentralvenenkatheters (ZVK)
ist eine wichtige Maßnahme der perioperativen und intensivmedizinschen Behandlung, die bei richtiger Indikationsstellung
einen hohen Patientennutzen hat, und deren Komplikations­‑
rate nach der aktuellen internationalen Studienlage bei Ein­‑
satz der Sonographie deutlich reduziert ist [7,8]. In England
werden die ZVKs gemäß den Empfehlungen des National
Institute for Clinical Excellence (NICE) heute regelhaft unter
sonographischer Kontrolle gelegt, sofern Geräte verfügbar sind
[9]. Auch in Deutschland ist ein Trend zum routinemäßigen
Einsatz der Ultraschallbildgebung bei einer ZVK-Anlage er­kennbar [10].
Die praktische Durchführung der ZVK-Anlage mit Unterstützung der Sonographie unterscheidet sich zunächst nicht
grundlegend von derjenigen in Landmarkentechnik. Die Orien­‑
tierung an den anatomischen Strukturen des Patienten ist von
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Nutzen, um den Schallkopf auf der Suche nach den Zielstrukturen richtig zu positionieren. Im klassischen Ansatz ohne
Ultraschall erwartet der Anästhesist einen normalen topographischen Verlauf und ein offenes Lumen der VJI und punktiert
entsprechend der gängigen Lehrinhalte „blind“ in die Tiefe der
Halsregion. Mehrere Studien zeigen jedoch, dass die VJI bei
bis zu 16% der Patienten vom normalen Verlauf abweicht oder
pathologisch nachteilig verändert ist [11]. Die beobachteten
Varianten lagen von „nicht darstellbar oder thrombosiert“ bis
hin zu einer stark nach medial bis posterior abweichenden Lage
der VJI ggü. der A. communis. Auch ohne weitere Studienlage
lässt sich die Begründung des NICE zur routinemäßigen Sonographie bei der ZVK-Anlage insofern leicht nachvollziehen.
Ob die Gefäßpunktion direkt unter sonographischer Kontrolle
der Nadelführung erfolgt, oder ob die Sonographie nur zur
orientierenden Darstellung des angezielten Blutgefässes eingesetzt wird und die Punktion anschließend „blind“ erfolgt, liegt
derzeit im Ermessen des verantwortlichen Arztes. Die aktuelle
Studienlage lässt jedoch vermuten, dass die sonographisch direkt
überwachte Nadelführung die Komplikationsrate nochmals
niedriger ausfallen lässt als die sonographisch lediglich orientierende Untersuchung vor der anschließenden „Blindpunktion“
[12]. Besonders profitieren Patienten mit Adipositas permagna,
bei Zustand nach Strumektomie oder Neck Dissection, oder
nach mehrfach vorangegangener VJI-Kanülierung bei der ZVKAnlage von dem Vorteil der sonographischen Bildgebung.
Der sichere Umgang mit der Punktionskanüle ist ein wichtiger
Baustein der erfolgreichen ZVK-Anlage. Der Anwender muss
die jeweilige Position der Nadelspitze beim Vorschieben der
Punktionskanüle durch Kenntnisse der Sonoanatomie antizipieren und so eine akzidentelle Fehlpunktion vermeiden.
In der Darstellungstechnik lassen sich zwei sonographische
Abbildung 1
A
B
Vorgehensweisen unterscheiden: Die „In-Plane“-Führung der
Kanüle meint die Führung der Punktionsnadel in der Schallebene, d.h. im günstigsten Falle ist die Nadel im Bild in toto
darstellbar (Abb. 1A). Dies erleichtert eine sichere Navigation
der Spitze zur Zielstruktur. Bei der „Out-of-Plane“-Technik liegt
die Schallebene orthogonal, d.h. quer zum Verlauf des Blutgefässes und zur Kanülenführung, so dass die Punktionskanüle
selbst nur dann sichtbar wird, wenn sie die Schallebene kreuzt
(Abb. 1B). Hieraus resultiert das Risiko, dass die Kanülenspitze
über die Schallebene hinaus in tiefere Regionen vorgeschoben
wird als beabsichtigt, und auf diese Weise Komplikationen wie
ein Pneumothorax entstehen.
Für alle sonographisch direkt überwachten Punktionstechniken
gilt die Einhaltung steriler Kautelen. Hierzu sind üblicherweise
Hautdesinfektion, Lochtuch, sterile Einmalhandschuhe, steriler
Schallkopfüberzug und steriles Nadel- und Spritzenmaterial
notwendig. Bei Anlage eines Katheters ist das Tragen eines
sterilen Kittels gemäß den Richtlinien des RKI (Robert-KochInstitut) obligat.
Ultraschall in der Regionalanästhesie
Die immense Bedeutung der Sonographie für die Regionalanästhesie ist unbestritten und schlägt sich in dezidierten
tech­nischen Beschreibungen nieder [13]. Der Vorteil der sono­‑
graphiegestützen Regionalanästhesie besteht gegenüber der
landmarkenorientierten Methode mit unterstützender Nerven­
stimulation vor allem in einer signifikanten Reduktion neurologischer Komplikationen [14,15].
Das Repertoire an Nervenblockaden für den anästhesiologischen Regel- und Bereitschaftsdienst lässt sich auf jeweils zwei
Blocktechniken der oberen und unteren Extremität beschränken, die in der „Werkzeugkiste“ des Facharztes nicht fehlen
sollten. Im Bereich der oberen Extremität handelt es sich um
die interscalenäre Blockade des Plexus brachialis und die des
Plexus axillaris, bei den Blockaden der unteren Extremität um
die Blockaden des N. femoralis und die des N. ischiadicus.
Die praktische Umsetzung aller ultraschallgestützten Nervenblockaden gelingt zum einen durch gute anatomische Kenntnisse, und zum anderen durch die Orientierung an bekannten
topographischen Landmarken. Das Erlernen des manuellen Vor­‑
gehens bzw. der praktischen Umsetzung bedarf der Anleitung
durch einen erfahrenen Supervisor und setzt theoretisches Basis­
wissen voraus [16]. Die sonographisch gestützten Blockadetechniken unterscheiden sich in ihrem Schwierigkeitsgrad, eine
Übersicht zeigt jedoch, dass die wichtigsten Blockaden mit
Ausnahme des Ischiadikus-Blocks unter die Kategorie „leicht“
fallen (siehe Tab. 1).
Out-of-Plane Nadelführung (A) und In-Plane Nadelführung (B) nach Gray
et al. [18].
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Eine erfolgreiche Blockadetechnik mit Unterstützung der Sonographie setzt fundierte Kenntnisse über das sonographische Erscheinungsbild der Nerven voraus. Da die meisten peripheren
Nerven aus verschiedenen Gewebeanteilen konstruiert sind,
reflektieren diese die Ultraschallwellen auf unterschiedliche
Weise. Nervenfasern und Nervenfaserbündel (Trunci) geben
ein geringes Echo und sind deshalb im sonographischen Bild
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Tabelle 1
Schwierigkeitsgrad sonographisch assistierter Nervenblockaden nach
Ermert et al. [17].
leicht
mittel
schwer
Skalenusblock
supraklavikulärer Block
Plexus-cervicalis Block
Axillarisblock
Obturatoriusblock
Psoas-KompartmentBlock
periphere Armnerven
Ischiadicusblock
Ischiadicusblock
Femoralisblock
periphere Unterschenkelnerven
Sapheusblock
hypoechogen (Beispiel Plexus brachialis, siehe Abb. 2). In
größerkalibrigen Nerven mit vielen Faszikeln sind sie von stärker
echogenem Bindegewebe umgeben, so dass der Nerv im sonographischen Querschnittsbild ein Honigwabenmuster aufweist
(Beispiel N. medianus, siehe Abb. 3) [18]. Aus verschiedenen
Einschallwinkeln stellen Nerven sich jedoch in unterschiedlich
echogener Struktur dar, so dass ihr sonographisches Bild variiert.
Dieser Umstand wird als Anisotropie bezeichnet.
Die Nadelführung erfolgt bei der sonographisch überwachten
Nervenblockade ähnlich wie bei der Gefäßpunktion direkt
in der Schallebene oder hierzu orthogonal, und bedient sich
desselben Glossars. Wie bei der ultraschallgestützten Punktion
von zentralen oder peripheren Blutgefäßen muss der Anwender auch beim neurosonographischen Punktionsverfahren die
Nadelspitze kontrollieren, um Komplikationen wie eine Nervenverletzung oder ein Blockadeversagen zu vermeiden. Eine
bewährte Technik zur indirekten Darstellung der Kanülenspitze
ist die Injektion einer geringen Menge Lokalanästhetikum, deren Ausbreitung sonographisch verfolgt wird und als Indikator
der Nadelspitzenposition dient. Die Kanülenspitze selbst ist
meist nur schwer zu identifizieren, doch bietet die Industrie
bereits spezielle echogene Kanülen an, die zu einer Erleichterung der Nadelführung beitragen.
Sowohl die „In-Plane“- als auch die „Out-of-Plane“-Technik
sind für die meisten Blockaden sicher anwendbar und werden
in den gängigen Kursformaten unterrichtet. Welche der Techniken bei welcher Blockade zur Anwendung kommt, unterliegt
den Gepflogenheiten der durchführenden Anästhesisten.
Im Hinblick auf hygienische Aspekte gelten die oben bereits
erwähnten Regeln. Nach der Anlage eines Katheters muss
der Patient aufgrund des Infektionsrisikos engmaschig visitiert
werden. Zu beachten sind ferner die Risiken für Hämatombildung, Intoxikationen, allergische Reaktionen, sowie die
katheterinduzierten Probleme, wie Fehllagen, Dislokationen,
Druckschäden, Blutgefäßverletzungen u.v.m. [19]. Kritisch zu
bedenken ist, dass auch mit sonographischer Kontrolle akzidentielle Nervenpunktionen nicht sicher vermieden werden
können [20].
Interskalenäre Blockade des Plexus brachialis
Der Plexus brachialis wird von den Nervenwurzeln C5 – Th1
gebildet. C5 und C6 bilden den Truncus superior, C8 und Th1
den Truncus inferior. Der Truncus medius wird lediglich aus
C7 gebildet. Diese drei Trunci verlaufen zwischen den Mm.
scalenus anterior und medius bis zur ersten Rippe, wo sie die
Clavicula unterkreuzen und sich der A. subclavia anschließen.
Ähnlich eines elektrischen Kabelbaumes, der vom Hauptverteiler entspringt, verzweigt sich das Geflecht und übernimmt
die komplette sensible und motorische Innervation des Armes.
Eine interskalenäre Blockade des Plexus breitet sich über die
Dermatome C5-C8 aus [21].
Den Punktionsort identifiziert man durch Aufsetzen des Linearschallkopfes im Bereich der medialen Clavicula mit Focus auf
die A. subclavia. Von dieser Position aus kann durch Schwenken und Drehen der Sonde nach medio-kranial zwischen den
Mm. scaleni anterior und medius eine perlenkettenartige Struk­
tur mit meist echoarmen Signalen gefunden werden (Abb. 3).
Mit einem linearen 10 MHz-Schallkopf gelingt eine gute sonographische Darstellung des Plexus brachialis oftmals auch bei
Abbildung 2
Abbildung 3
Typische Anlotung des interscalenären Plexus brachialis.
Honigwabenmuster am Beispiel des N. medianus.
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extrem adipösen Patienten [22]. Bei schwieriger Identifizierung
des Plexus kann zunächst die A. carotis communis als medial
gelegene Leitstruktur dargestellt werden, bevor der Schallkopf
über dem M. sternocleidomastoideus nach lateral verschoben
wird. Die richtige Einstichposition befindet sich auf Höhe des
Krikoids und damit auch auf Höhe des Austritts der Nervenwurzel C6, sowie dorsal der V. jugularis externa.
Die bekannten Komplikationen der beschriebenen Punktionstechnik, u.a. Pneumothorax [23], Gefäß- und Nervenverletzungen [24], Phrenicusparese [25] oder spinale und epidurale
Fehlpunktionen [26] sind auch durch den Einsatz der Sonographie nicht sicher zu vermeiden.
Blockade des Plexus axillaris
Nach seinem Verlauf unterhalb der Clavicula nach lateral in
die Axilla schließt der Plexus brachialis sich der A. subclavia
an. Unmittelbar vor Eintritt in die Axilla spaltet er sich ein weiteres Mal auf und wird ab hier als Plexus axillaris bezeichnet.
In diesem Bereich haben sich aus den Trunci die drei Faszikel
gebildet, aus denen u.a. die peripheren Nn. medianus, radialis,
ulnaris und musculocutaneus entspringen. Ihre Reizleitung
wird im Bereich der A. axillaris mit den üblichen Techniken
mit oder ohne Zuhilfenahme der Sonographie blockiert. Als
Erfolgsindikatoren dienen Parästhesien und auftretende Paresen
in den Versorgungsgebieten der jeweiligen Nerven.
Den Blockadeort erhält man durch Aufsetzen des Linearschall­
kopfes in der Axilla, soweit proximal wie es die konstitutionellen Gegebenheiten erlauben, bis im Ultraschallbild die
gesuchten nervalen Strukturen gut abgrenzbar sind [27]. Der
Fokus liegt hierbei auf der A. axillaris, die von den Nn. medianus,
ulnaris und radialis umgeben ist. Diese sind axillär meist am
echoreichen wabenartigen Schallmuster zu erkennen. Der N.
musculocutaneus ist dort zu suchen, wo er in den M. coracobrachialis eintritt. Hier zeigt er sich sonographisch ähnlich der
100
Form einer Kaulquappe (Abb. 4). Im günstigsten Fall sticht man
über der A. axillaris ein, blockiert den vom Schallkopf entferntesten unter der Arterie gelegenen N. radialis und hiernach die
meist links und rechts gelegenen Nn. medianus und ulnaris.
Hiernach sollte der weit lateral gelegene N. musculocutaneus
betäubt werden. Manchmal liegt dieser soweit von der Arterie
entfernt, dass eine zweite Punktion notwendig ist, um diesen
zu blockieren.
Eine spezielle Komplikation dieser Blockade ist die Resorption
oder akzidentielle Injektion von Lokalanästhetikum im Bereich der regionalen Venen insbesondere der V. axillaris. Zur
Vermeidung einer systemischen Intoxikation sind mehrfache
Aspirationstests vor Injektion unabdingbar [28].
Blockade des N. femoralis
Der N. femoralis entspringt mit seinen Anteilen aus den Nervenwurzeln L2 – L4 dem Plexus lumbosacralis. Von Beginn des
Austritts aus der Lendenwirbelsäule verläuft er mit dem M.
psoas major bzw. später dem M. iliopsoas durch die unter dem
Leistenband gelegene Lacuna musculorum in direkter Nachbarschaft zur Lacuna vasorum, welche A. und V. femoralis beinhaltet. Die Lagebeziehung wird durch das allseits bekannte
Akronym IVAN – Innen, Vene, Arterie, Nerv beschrieben. Da
sich der N. femoralis unmittelbar kaudal des Leistenbandes in
verschiedene kleine Äste aufspaltet, ist der Bereich der Lacuna
musculorum als Blockadeort für die alltäglichen Belange von
Bedeutung. Im Bereich des distalen Femurs entspringt aus dem
N. femoralis der N. saphenus, welcher für die Blockadewirkung
der kompletten unteren Extremität von Bedeutung ist.
Die Punktionsstelle zur Betäubung des N. femoralis erhält man
durch Aufsetzen des Linearschallkopfes einige Zentimeter unterhalb des Leistenbandes (Abb. 5). Der sonographische Fokus
liegt hierbei auf der A. femoralis. Hat man diese dargestellt,
sieht man in der Regel die klassische anatomische Aufteilung
Abbildung 4
Abbildung 5
Kaulquappenartiges Erscheinungsbild des N. musculocutaneus.
Typische Ultraschallposition bei Punktion des N. femoralis.
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nach dem IVAN-Akronym, d.h. der N. femoralis stellt sich
lateral der Arterie als dreieckige wabenförmige echoreiche
Struktur dar, die auf dem M. iliopsoas liegt.
Abbildung 6
In vielen Fällen, z.B. bei größeren Knieoperationen, wird der
Femoralisblock mit dem Ischiadicusblock kombiniert, um eine
möglichst vollständige Anästhesie der unteren Extremität zu
gewährleisten. Indikationen für die alleinige Blockierung des
N. femoralis sind u.a. die Kniearthroskopien mit Interventionen
im Bereich der ventralen Gelenkanteile, wie der vorderen
Kreuzbandplastik, Biopsien oder als schmerztherapeutische
Intervention.
Blockade des N. ischiadicus
Der N. ischiadicus entspringt aus den Nervenwurzeln L4 – S3
und formiert sich im Plexus lumbosacralis. Er verläuft im Gegensatz zum N. femoralis auf der dorsalen Seite der unteren
Extremität und somit meist auch dorsal des Femurs. In der
Glutealregion beginnt er seinen rückwärtigen Verlauf mit dem
Durchtritt durch das Foramen infrapiriforme und zieht mit der
Ischiocruralmuskulatur zur Kniekehle, wo er in direkter Lagebeziehung zur A. poplitea steht. Etwa auf dieser Höhe teilt sich
der Ischiadicus in die beiden Nn. peroneus und tibialis.
Als dickster und längster Nerv des menschlichen Körpers sind
die Orte, an denen der N. ischiadicus blockiert werden kann,
vielfältig. Klinisch etabliert sind die proximale und die distale
Blockade.
Für die Darstellung des proximalen Anteils des N. ischiadicus
kann wegen seines dicken Kalibers auch ein Sektorscanner
bzw. Konvexschallkopf eingesetzt werden. In dessen zentralem
Schallfeld wird der Nerv gut sichtbar, wenn die Schallebene
im rechten Winkel zur Nervenachse steht. Aufgrund der tiefen
Lage des proximalen N. ischiadicus ist seine Blockade auch bei
Einsatz der Sonographie häufig der Kategorie „schwer“ zuzu-
B-Bild des proximalen N. ischiadicus erstellt mit einer 3,0 Mhz Konvexschallsonde.
ordnen, weil die Nadelführung über eine verhältnismäßig weite
Wegstrecke erfolgt und in der Tiefe schwer zu korrigieren ist.
Die häufig durchgeführten Verfahren zur Blockade des N.
ischiadicus sind die proximal anteriore Punktion in Höhe des
ersten Femurdrittels und die distale Punktion in der Regio
poplitea. Die erstgenannte Methode hat den Vorteil, dass der
Patient in Rücklage verbleiben kann und keine aufwändigen
Lagerungsmanöver notwendig sind. Die Punktionsstelle am
Oberschenkel findet man mit Hilfe des Schallkopfes ca. 1015 cm distal des Leistenbandes. Hier lässt sich der N. ischia­
dicus in einer Tiefe von ca. 5-15 cm medial des Femurs als
echoreiche Struktur finden (siehe Abb. 6).
Abbildung 7
A
B
Distaler N. ischiadicus kranial (A) und kaudal (B) der Bifurkation.
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Das Os femorale stellt bei dieser Anlotung die Fokusstruktur
dar. Bei der sonographischen Identifizierung des N. ischiadicus
besteht die Gefahr der Verwechslung mit Muskelsehnen, die
den N. ischiadicus im Verlauf halbmondförmig begleiten. Hier
empfehlen sich Lagerungsmanöver oder als Differenzierungshilfe das Verfolgen der Strukturen nach kaudal und kranial
(siehe Abb. 7).
Im Gegensatz zu allen vorher beschriebenen Blockaden, sollte
die Lagerung des Patienten für die Durchführung einer distalen
N. Ischiadikus – Blockade optimiert werden. Um den Punk­
tionsort für die distale Blockade 5-10 cm oberhalb der Kniekehle zugänglich zu machen, kann der Patient beispielsweise
in die Seitenlage verbracht werden, so dass die zu blockierende
Extremität oben liegt. Zum Erhalt guter Schallbedingungen
sollte das Bein des Patienten leicht gebeugt sein. Alternativ
kann man den Patienten in Bauchlage bringen – auch hierbei
muss das Bein gebeugt gelagert werden – oder ihn in Rücklage
belassen und das Bein in Hüfte und Knie um jeweils ca. 90°
beugen, ggf. mit Hilfe von Anbauarmaturen am OP-Tisch. Die
Notwendigkeit dieser Lagerungsmanöver weist diese Blockade
nach Tabelle 1 die Schweregradskategorie „mittel“ zu.
Der Fokus liegt beim Anloten auf der A. poplitea, welche mit
dem Linearschallkopf aufzusuchen ist. Schallkopfnah erscheint
der distale N. ischiadicus in Form einer echoreichen wabenförmigen Struktur über der Arterie. Der proximal des Knies
gelegene Punktionsort muss dort gewählt werden, wo sich der
N. ischiadicus noch nicht in seine beiden Anteile N. peroneus
und N. tibialis aufgespalten hat, da sonst der Blockadeerfolg
gefährdet ist. Aus diesem Grund hat die sonographische Dar­‑
stellung des Nervenverlaufs nach proximal und kaudal bei der
Anästhesie des distalen N. ischiadicus einen hohen Stellenwert. Die Tabellen 2 und 3 zeigen die klinischen Anwendungsmöglichkeiten der beiden Ischiadicusblockaden und liefern
Ratschläge zum sonographischen Vorgehen.
Tabelle 2
Klassische Anwendungsmöglichkeiten der Ischiadicusblockaden
proximal anteriore Blockade
distale Blockade
Mit Nervus Femoralisblockade
alle Operationen an der unteren
Extremität ab ca. distalem Femur
Mit Nervus Saphenusblockade
alle Operationen am kompletten
Unterschenkel
Kniegelenksendoprothetik
Weberfrakturen
Kniegelenksathroskopien am
dorsalen Gelenkanteil
Sehnenverletzungen
Invasive Schmerztherapie
Sprunggelenksathroskopien
Fußkorrekturen
Tabelle 3
Tipps und Tricks - Box Neurosonographie
Sonographiegerät und Bildoptimierungsmöglichkeiten kennen!
Grundsätzlich lohnen sich bei gelenkfernen Frakturen die nervalen
Blockaden im Sinne eines sogenannten „Single Shot“ und bei
gelenknahen oder -beteiligenden Frakturen, sowie Gelenkoperationen
die Anlage eines Katheters zur kontinuierlichen Applikation von
Regionalanästhetikum.
Grundsätzlich in Gefäßnähe mehrmals aspirieren, um akzidentielle
Injektionen in Gefäße zu vermeiden, was mit schweren cardiopulmonalen Komplikationen behaftet sein kann.
Bei schwierigen Sichtverhältnissen kann der Nervenstimulator
weiterhin ein Hilfsmittel sein und sollte ggf. nach ausgeschöpfter
Bildoptimierung zum Einsatz kommen.
Je weiter die Blockade vom Torso und Wirbelsäule entfernt ist, desto
geringer ist das Risiko für schwerwiegende Komplikationen.
Wichtige Grundsätze sind Lagerungsmanöver der Extremität u.o.
Verfolgen des Nerven nach proximal und distal.
Darstellen oder antizipieren der Nadelspitzenposition! Ggf. durch
geringe Applikation von Lokalanästhetikum.
Begleitstrukturen der Nerven kennen!
Abbildung 8
Alter Leitsatz: Nerven supraclaviculär echoarm (schwarz),
infraclaviculär echoreich (weiß) trifft nicht immer, aber dennoch in
den meisten Fällen zu.
Niemals Nerven suchen, wo anatomisch keine sein können!
Sonographie als Triagierungshilfe in der
Intensiv- und Notfallmedizin
Typische Ultraschallposition des distalen Ischiadicus.
102
Im Bereich der Intensiv- und Notfallmedizin etabliert sich
in der Zusammenarbeit von Anästhesisten, Chirurgen und
Internisten derzeit ein interdisziplinäres Ultraschallkonzept,
das im Sinne einer akutmedizinischen POC-Diagnostik z.B. in
der Zentralen Notaufnahme zum Tragen kommt [29]. Hierbei
zielt der fokussierte Einsatz der Sonographie auf eine schnelle
Diagnostik im Sinne einer Triagierungshilfe und dient der
raschen Entscheidungsfindung in medizinisch kritischen Situa­
tionen.
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Die im Folgenden beschriebenen Ultraschalltechniken sollten
aus diesem Grund zu den praktischen Fertigkeiten des intensivund notfallmedizinisch tätigen Anästhesisten gehören. Als Ausbildungsgrundlage dienen neben dem Training am Arbeitsplatz
die von der DGAI entwickelten AFS-Kursmodule; auch die von
der DEGUM angebotenen Ultraschallkurse der Sektion Anästhesiologie und des Arbeitskreises Notfallsonographie sind zur
Erlangung von Kenntnissen und Fertigkeiten gut geeignet [30].
Abbildung 10
Sonographie zur Diagnostik eines Pneumothorax
Nach wie vor gilt die Befundung einer Thorax-Röntgenaufnahme
als Goldstandard für die Detektion eines Pneumothorax. Der
erhebliche Personal- und Zeitaufwand hierfür ist geläufig. Mit
der Thorax-Sonographie hat sich in den vergangenen Jahren
eine interessante diagnostische Option im Sinne einer POCDiagnostik ergeben, obwohl die Lunge wegen ihres Luft- bzw.
Gasgehaltes grundsätzlich ein schlecht sonographisch dar­stell­
bares Organ ist. In einigen Notaufnahme profitieren Traumapatienten jedoch heute bereits von einer ultraschallgestützen
Pneumothoraxdiagnostik, die dem konventionellen Röntgen in
Sensitivität und Spezifität sogar überlegen sein könnte [31]. Auch
bei kritisch Kranken in der Intensivmedizin ließ die Anzahl
von Röntgen- und CT-Untersuchungen sich durch den Einsatz
der Sonographie ohne Rückgang korrekt gestellter Diagnosen
reduzieren [32].
Seashore-Sign.
Abbildung 11
In der praktischen Durchführung teilt man beim Patienten in
Rücklage den Thorax in 4 Quadranten analog dem Abdomen
ein (Abb. 9).
Zuerst wird z.B. mit einem 10-MHz-Linearschallkopf die
höchst­gelegene Thoraxregion geschallt (Eindringtiefe 5 cm),
da sich hier die Luft vorwiegend sammelt; danach werden die
benachbarten Anteile untersucht. Im sonographischen Bild­‑
modus (B-mode) sucht man grob orientierend nach sogenannten Bat-Signs. Sie entsprechen dem Schallschatten zweier be­‑
nachbarter Rippen und einem median gelegenen Lungenareal
Abbildung 9
Unterteilung des Hemithorax in 4 sonographische Quadranten.
Stratosphere-Sign.
mit schallkopfnah gelegener echogener Pleura, die ein Bild
ergeben, welches an eine Fledermaus erinnert. Ist ein Pleura­
gleiten zu erkennen, schließt dieses einen Pneumothorax mit
hoher Wahrscheinlichkeit aus. Ergänzend wird der sonographisch eindimensionale M-Mode eingesetzt, um nach dem
sogenannten Seashore-Sign zu suchen, das an einen Sandstrand mit Horizont erinnert (Abb. 10). Das Seashore-Sign ist
das M-mode-Äquivalent zum Lungengleiten im B-mode und
schließt einen Pneumothorax im untersuchten Thoraxareal aus.
Sieht man hier aber das Stratosphere-Sign (Abb. 11), so handelt
es sich um einen unphysiologischen Zustand, der hochgradig
pneumothoraxverdächtig ist. Findet man im M-Mode ein Areal,
das fluktuierend beide Zeichen enthält, spricht man vom sogenannten Lungenpunkt, der beweisend für einen Pneumothorax
ist. Somit beruht die komplette Pneumothoraxdiagnostik mit
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Tabelle 4
Abbildung 12
Pneumothoraxkriterien
Diagnosekriterien
Ausschlußkriterien
Indizien
Vorhandensein
Lungenpunkt
Vorhandensein
Lungenpuls
Stratosphere-Sign
Fehlendes Pleura­
gleiten
Vorhandensein
Pleuragleiten
Fehlen von B-Linien
Vorhandensein B-Linien
Fehlender Lungenpuls
Hilfe des Ultraschalls auf der Interpretation von sonographischen Artefakten, die jeweils charakteristisch im B-Mode bzw.
M-Mode zu sehen sind (siehe Tab. 4).
Die Lungensonographie zum Pneumothoraxausschluß ist ein
leicht zu erlernendes Verfahren, zu dessen Potential auch die
fokussierte Diagnostik eines Pleuraergusses oder eines inter­
stitiellen Syndroms, verursacht durch ein Lungenödem, gehört,
ebenso wie die Erkennung einer interstitiellen Pneumonie oder
einer Lungenfibrose. Eine Übersicht zur Evidenz der POCLungensonographie findet sich in einem 2012 veröffentlichten
internationalen Konsenspapier, welches auch die Durchführung
und Deutung der Pneumothoraxdiagnostik beinhaltet [33].
FAST – Focused Assessment with Sonography
in Trauma
Die sogenannte FAST-Untersuchung [34], die wie die ultraschallgestützte Pneumothoraxdiagnostik im AFS-Modul Thorakoabdominelle Sonographie verankert ist, dient der Detektion
freier Flüssigkeit im Abdomen und ist heute bereits fester Be­‑
standteil des „Primary Survey“ im Schockraummanagement
gemäß ATLS und ETC [35]. Bei hämodynamisch instabilen
Patienten lässt sich mittels FAST ggf. ein zeitaufwendiges
Ab­domen-CT umgehen und eine Notfallindikation zur Laparotomie stellen. Der Zeitgewinn ist für das Schockraummanagement von großem Vorteil: Nachweislich alle 3 Minuten ohne
effektive Behandlung sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit
des Patienten mit einem isoliertem Abdominaltrauma um 1%
[36].
Eine FAST-Untersuchung kann auch bei nicht-polytraumatisierten Patienten hilfreich sein, um Aszites, intraperitoneale
Blutungen, Pleura- oder Perikardergüsse auszuschließen [37].
Die Untersuchung erfolgt standardisiert in einer sequentiellen
Anwendung von fünf Schallfenstern (siehe Abb. 12 und Tab. 5).
Mit einer Sensitivität und Spezifität von 63-89% stellt die FASTSonographie eine hochwertige Methode des intraabdominellen Flüssigkeitsnachweises dar. Bei negativer FAST kann damit
eine Blutung zwar nicht ausgeschlossen werden, so dass bei
entsprechendem klinischem Verdacht zwingend von eine CT
erfolgen muss. Bei einer positiven FAST kann jedoch mit hoher
Sicherheit von einer intraabdominellen Blutung ausgegangen
werden [38]. Diese Fakten machen die FAST-Untersuchung zu
104
Typische FAST-Anlotungspunkte nach Breitkreutz et al. [43].
Tabelle 5
Fragestellung und angelotete Organe bei den typischen FAST-Schallkopfpositionen.
Erläuterung FAST-Positionen
Nr.
Fragestellung
Strukturen
Bezeichnung
1
Pleuraerguss?
Leber und
Lungenartefakt
rechter Pleurarandwinkel
2
Flüssigkeitssaum
zwischen Leber
und Niere?
Leber und rechte
Niere
Morrison-Pouch
3
Pleuraerguss?
Milz und
Lungenartefakt
linker Pleurarandwinkel
4
Flüssigkeitssaum
zwischen Milz
und Niere?
Milz und linke
Niere
Koller-Pouch
5
Blasenstatus,
Flüssigkeit in
Blasenumgebung?
Harnblase, ggf.
Uterus
Douglas-Raum
einer wichtigen sonographischen Methode in der Hand aller
Anästhesisten, die in der Intensiv- und Notfall- bzw. Akutmedizin tätig sein.
Problemfokussierte transthorakale Echokardiographie (TTE)
In den vergangenen Jahren lag die anästhesiologische Ultraschalldomäne im Bereich der perioperativen transösophageale
Echokardiographie, meist im Rahmen kardiochirurgischer Ein­‑
griffe. Angesichts der zwar geringen, aber dennoch bestehenden
Invasivität des Verfahrens, des Begleitaufwandes, der Kosten
und der hohen Anforderungen an den Untersucher, entwickelte
sich das Interesse von Anästhesisten und Intensivmedizinern
hin zur problemfokussierten transthorakalen Echokardiographie
(TTE). Die TTE kann heute mit qualitativ hochwertigen, dennoch
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preiswerten portablen Geräten ebenso wie die FAST als POCDiagnostik durchgeführt werden. Das Konzept basiert auf einem fokussierten echokardiographischen Untersuchungsgang
im perioperativen Geschehen [39]. Im Gegensatz zu einer
ausführlichen kardiologischen Untersuchung, die nicht selten
ca. 30 Minuten in Anspruch nimmt und umfassend die
strukturellen und funktionellen sonographischen Details des
Herzen beschreibt, soll die anästhesiologisch fokussierte TTE
in weniger als 5 Minuten die nötigen Informationen für akute
Probleme liefern. Für diese orientierende reduzierte Untersuchung wird die Abkürzung FATE (Focused assessed trans­
thoracic echocardiography) genutzt [40]. Das neuerdings auch
bemühte Kürzel FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation
in Life Support) leitet sich aus der Anwendung von FATE bei
laufender Reanimation her. Beide Konzepte können die um­
fassende kardiologische TTE nicht ersetzen, die ggf. unter
elektiven Bedingungen nachgeholt werden muss.
Wichtige Fragen, die mit einer problemorientierten TTE-Unter­
suchungstechnik beantwortet werden sollen, sind:
• Ursache einer unerklärten hämodynamischen Instabilität –
Mit der sogenannten Eye-ball-Technik wird die Pumpfunktion des linken Ventrikels mit dem bloßen Auge erfasst und
vom Untersucher mit Erfahrungswerten bei Normalbefund
verglichen [41]. Auch regionale Wandbewegungsstörungen
können mit dieser Methode leicht beschrieben werden.
• Einschätzung des Volumenstatus – Für die Einschätzung
des Volumenstatus ist in erster Linie die Anlotung des linken
Ventrikels im Querschnitt auf Höhe der Papillarmuskel von
Bedeutung. Berühren sich diese im B-Mode spricht man
vom Bild der „Kissing-papillaries“ welches für eine schlechte
Ventrikelfüllung und somit für eine Hypovolämie spricht.
• Akute Lungenembolie – Besteht klinischer Verdacht auf
eine akute Lungenembolie, werden zunächst im apikalen
Vier-Kammer-Blick die Ventrikel miteinander verglichen.
Erscheint der rechte größer als der linke Ventrikel, und
bestehen zudem eine neu aufgetretene Trikuspidalklappeninsuffizienz und eine Ventrikelseptumvorwölbung nach
linksventrikulär, ist eine Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstraktes hoch wahrscheinlich. Setzt sich der
Druck im rechten Herzen in das Hohlvenensystem fort, so
kann die Vena cava inferior ebenso vergrößert sein.
• Diagnostik eines Perikardergusses – Die Blickdiagnose
einer schwarzen bzw. echofreien epikardialen Randzone
weist auf einen Perikarderguß hin. Klinisch relevant ist weniger die genaue Abschätzung des Ergußvolumens, sondern
die raumgreifende Wirkung des Ergusses auf die Herzkammern. Als Ursache für eine hämodynamische Instabilität
lässt sich in der TTE u. Ustd. ein hierdurch bedingter Kollaps
des rechten Vorhofes nachweisen. Nimmt der Erguss zu,
kann auch der rechte Ventrikel kollabieren. Der durch den
erhöhten intraatrialen Druck entstehende Rückstau des
Blutvolumens in die Hohlvenen zeigt sich sonographisch in
einer Kaliberzunahme der V. cava inferior.
Die meisten Patienten in der Notfall- und Intensivmedizin
werden in Rücklagerung maschinell beatmet. Die 4 häufigsten
Abbildung 13
Subcostale Schallkopfposition im epigastralen Winkel.
Abbildung 14
Konzeptioneller Vorschlag für eine ALS-konforme integration von FEEL
in den Ablauf der Reanimation nach Breitkreutz et al. [43].
Fragestellungen bei instabiler Hämodynamik lassen sich meist
im subcostalen Vier-Kammer-Blick beantworten, der zur gro­
ben Orientierung dient und relativ leicht durchzuführen ist
[42] (Abb. 13).
Für die weiterführenden Standardschnitte der TTE ist ein Verbringen des Patienten in Linksseitenlage und eine Elevation des
linken Armes notwendig. Mit den apikalen und parasternalen
Einstellungen der Kammern in der Längs- und Kurzachse wird
die Untersuchung komplettiert. Die weiterführenden Schnitte
der Echokardiographie sind unter http://www.fpnotebook.com/
mobile/CV/Rad/TrnsthrcEchcrdgrm.htm gut illustriert.
Ein spezieller Stellenwert der fokussierten TTE besteht bei einer
kardiopulmonalen Reanimation, weil sie hier eine diagnostische Lücke schließen kann. Im Bereich der defibrillierbaren
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Rythmusstörungen führt die EKG-Diagnostik zur therapeutischen Intervention. Handelt es sich aber um eine nicht-de­‑
fibrillierbare Rhythmusstörung, wie der Asystolie oder pulslosen elektrischen Aktivität, so ist der behandelnde Arzt in
diesem Arm des ALS-Algorithmus „blind“.
Für diesen Fall sind Vorschläge unterbreitet worden, die Sonographie im Sinne einer fokussierten TTE (FFEL, siehe oben) in
den Algorithmus einzubinden (siehe Abb. 14). Im Rahmen der
10sekündigen Pulskontrolle, welche nach 2 Minuten CPR angezeigt ist, kann die FEEL ohne Verlängerung der sogenannten
Hands-off-time in das ALS-Konzept eingebunden werden [43].
Die problemorientierte transthorakale Echokardiographie ist
für die Evaluation und Intervention in Akutsituationen und bei
vital bedrohlichen Notfällen ein Hilfsmittel, welches einfach
und schnell sowie non-invasiv zu handhaben ist. Insbesondere
bei der Abklärung von Schockursachen und als diagnostisches
Hilfsmittel bei der Reanimation könnte sie sich zu einem für
den Akutmediziner unverzichtbaren Werkzeug entwickeln
[44,45].
Zusammenfassung
Der gegenwärtige Stellenwert der Sonographie für das perioperative Procedere beruht hauptsächlich auf der Mobilität der
Geräte, auf deren Potential für die Patientensicherheit z.B. bei
ZVK-Anlagen, sowie auf dem Zugewinn für die Regionalanästhesie.
In der Intensiv- und Notfallmedizin hat die Sonographie mit
der stetigen qualitativen Verbesserung und dem zunehmenden
technischen Komfort der portablen Ultraschallgeräte die Rolle
eines akustischen Stethoskops angenommen und steht bereits
jetzt in Konkurrenz zu einigen klassischen Untersuchungen
wie der Auskultation und der Röntgenuntersuchung.
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