AK1991_18_9_459-465

Ann. Kinésithér.,
1991, t.
© Masson, Paris, 1991
18, n°
9,
pp.
CONDUITE
459-465
À TENIR DEVANT ...
Contribution des étirements musculaires
au postpartum immédiat.
H. LA VERNY-COQUEREL
MC.MK.,
Écode de Cadres « Bois-Larris », B.P. 12. F60260 Lamorlaye.
Nous avons participé el la réalisation d'un
projet pour mettre au point un programme de
rééducation en postpartum immédiat sur les
bases de la méthode « d'étirements musculoaponévrotiques » proposée par M Esnault.
Pour réaliser en pratique ce programme, nous
avons passé quatre semaines dans un service
de maternité. Grâce el la collaboration des
jeunes femmes venant d'accoucher, hospitalisées en moyenne cinq jours, nous avons pu
définir les modalités d'un tel traitement,
débouchant sur ses intérêts physiologiques et
psychologiques non négligeables.
Introduction
La grossesse et l'accouchement (qu'il soit
naturel ou accompagné d'un geste chirurgical :
épisiotomie ou césarienne), engendrent chez la
femme des modifications physiologiques ostéomusculo-aponévrotiques et ligamentaires qui
nécessitent une kinésithérapie souvent délaissée.
Les « étirements musculo-aponévrotiques
raisonnés » (ou stretching) utilisés dans les
suites immédiates de couches sont effectués
activement. Technique musculaire à but proprioceptif, elle permet de corriger les troubles
importants de la statique mais surtout, accompagnée d'une participation psychologique par la
technique de groupe, elle reprogramme rapidement une perception corporelle perturbée.
Cette étude de programme de « stretching »,
par étirements analytiques, exclut classiquement
Tirés à part:
H.
LA VERNY-COQUEREL,
à
le travail dess muscles « abdominaux » et
« périnée » et ce pendant six semaines
postaccouchement, ainsi que la rééducation en
cas de problème vésical (6).
Population
29 femmes, réparties entre 20 ans et 36 ans, ont participé
à ce travail.
Ce type de rééducation est appliqué sur une population
de vingt-neuf femmes venant d'accoucher. Suivant l'accouchement, la mise en œuvre du programme est plus
ou moins immédiate :
- après un accouchement sans problème ou avec
épisiotomie dans les vingt-quatre heures;
- lors d'une césarienne: trois à quatre jours après (date
de retrait des perfusion, drain, sonde...) pendant cette
période on a travaillé le lever progressif, la reprise de la
marche et de l'autonomie.
Rappels en vue de définir les objectifs de la
méthode (6)
« L'imprégnation hormonale considérable de la grossesse entraîne des modifications de tous les tissus, alors
que l'augmentation de la taille de l'utérus vers l'avant a
modifié la répartition des charges sur l'appareillocomoteur, le relâchement des ligaments vertébraux va permettre
l'accentuation de la lordose lombaire compensatrice du
déplacement utérin vers l'avant... Les conséquences de ce
déplacement du centre de gravité donnent des répercussions sur toute la statique posturale et des
modifications au niveau de l'appareil locomoteur allant
jusqu'à entraîner des lombo-sciatalgies ... »
posturales se manifestent dans le plan
sagittal, avec renforcement de l'hyperlordose lombaire qui
l'adresse ci"dessus. changent la musculature abdominale. De ce fait, il se crée
Les modifications
460 Ann. Kinésithér., 1991, t. 18,
nO
9
une rééquilibration
rachidienne
par un déplacement
arrière de la ceinture scapulaire avec enroulement des
épaules accentué par l'alourdissement
de la poitrine (7).
Ainsi, la ligne de gravité qui normalement passe au
niveau de l'articulation
de la hanche, du genou, du
deuxième métatarsien est décallée : elle passe en arrière
de la coxo-fémorale, de la fémoro-tibiale (toutes les deux
demeurant
légèrement
fléchies) et par l'articulation
tibio-tarsienne (fig. 3).
D'autre
part, chez la femme enceinte la lordose
lombaire et l'antéversion
du bassin sont fortement
augmentées. Leur rôle a été mis en évidence (9) dans la
modification de la direction des forces intra-abdominales
vers la fente vulvaire et non plus vers la région
ano-coccygienne, ce qui crée une surcharge du plancher
pelvien. L'antéversion est responsable d'une surcharge de
contraintes périnéales et d'un flexum de hanches par non
utilisation des derniers degrés d'extension.
Dans le plan frontal, les côtes inférieures s'évasent
élargissant le diamètre frontal de la cage thoracique. Afin
de pallier au problème d'augmentation
de poids, une
moyenne de 12,5 kg en neuf mois (9), la femme est obligée
d'augmenter son polygone de sustentation en écartant les
pieds qui de ce fait retrouvent le même écart que la largeur
du bassin (fig. 5).
Modifications dynamiques : La marche et les mouvements sont largement perturbés. Le tronc par son état de
tension musculo-aponévrotique
entre les deux ceintures
semble former « un bloc)}. Il n'existe plus de dissociation
scapulo-pelvienne et le schéma des rotations est perturbé,
ainsi la femme ne tourne plus le haut du tronc mais pivote
d'un bloc à partir des pieds.
Cette perte de dissociation et la tension du plan
aponévrotique
antérieur
diminue d'emblée le champ
opérationnel des membres supérieurs entraînant une non
sollicitation des pectoraux en étirement.
Quant aux membres inférieurs, il existe une diminution
du pas postérieur (diminution d'extension due à l'antéversion du bassin) donnant une marche à petits pas. Une perte
d'abduction, d'adduction, et de rotations de hanches liée
à la statique pelvienne rend la démarche très particulière:
- petits pas avec appuis plantaires prudents,
- perte du pas pelvien,
- diminution du balancement des bras et de la rotation
scapulaire.
Modifications sensitivo-sensorielles : Il faut rappeler
l'importance du rôle kinesthésique des récepteurs proprioceptifs contenus dans la peau, les aponévroses, les tendons,
le périmysium et l'épimysium (tissu conjonctif intramusculaire), les capsules articulaires et les ligaments (corpuscules de Ruffini, de Pacini, de Golgi, et les terminaisons
libres ou raphé) (2).
Les récepteurs de la peau :
- au niveau des pieds : mécaniquement le déséquilibre
de la ligne de gravité (3.1.1.2.) ainsi que l'augmentation
de poids, procurent des appuis plantaires perturbés. Or,
la plante du pied est une zone tout particulièrement riche
en récepteurs
sensitifs. Ils sont donc comprimés
à
l'arrière-pied et moins sollicités à l'avant-pied. Pendant
plusieurs mois, les informations
enregistrées par ces
récepteurs sont faussées, réglant de ce fait le nouvel
équilibre postural du corps.
- Au niveau abdominal : physiologiquement,
une augmentation hormonale provoque une hyperlaxité du tissu
conjonctif permettant aisément des déséquilibres ostéomusculaires mais aussi des distensions aponévrotiques
remodelant le corps au niveau abdominal. On peut penser
que cette distension anormale hyper-sollicite puis diminue
(par épuisement) les informations
recueillies par les
récepteurs proprioceptifs.
Récepteurs au niveau musculaire :
- les petits pas de femme enceinte provoquent
une
diminution d'amplitude d'étirement des tendons et des
muscules (surtout le triceps) donnant des variations dans
les tensions et les changements de tension qui sont à
l'origine des sollicitations proprioceptives.
« L'antéversion place les ischio-jambiers sous tension quasi permanente sauf si les genoux se fléchissent, ce qui est le cas
fréquemment.
Ils peuvent alors être contracturés
et
envoyer un nombre de messages proprioceptifs
sans
adéquation avec la situation de l'instant. Il existe donc
une surcharge
proprioceptive
par contraction
quasi
permanente et compression des organes de Golgi contenus
dans le périmysium. »(3, 4).
Modifications vasculaires: L'une des caractéristiques
de
la grossesse est une augmentation du volume sanguin
maternel de trente pour cent, soit environ 1,5 1 (9). Ainsi
le réseau veineux supporte une surcharge pouvant aller
jusqu'à la lésion des parois veineuses (varices) ou la
création d'œdème.
Modifications respiratoires(10)
: elles sont d'origine
mécanique.
Comme nous l'avons vu, il existe une
évolution du gril costal influençant la respiration au cours
de la grossesse. Cependant,
la respiration
est plus
diaphragmatique que costale, entraînant un « enraidissement » par manque de mobilisation costale et thoracique.
De plus, la respiration a une fréquence plus importante,
celle-ci étant anormalement accélérée lors de l'accouchement par utilisation de la respiration dite « haletante ».
Il existe une gêne respiratoire provoquant un essoufflement dû à l'augmentation
du poids, l'anémie et les
modifications du volume sanguin.
Au cours de l'accouchement,
le travail de la paroi
abdominale est très peu perçu par la femme et pourtant
il est considérable. Mais en plus il existe un travail
musculaire du pyramidal du bassin, des fessiers du
plancher pelvien dans la contre-nutation,
ainsi qu'un
travail musculaire du diaphragme, du psoas, des sacrolombaires et long dorsal (partie thoracique), des obliques,
des grands droits, des obturateurs interne et externe lors
de la nutation (1). Tous ces muscles se contractent avec
un point fixe fémoral. Lors des poussées, il existe une
contraction
plus intense des muscles des membres
supérieurs et du cou par « traction », en chaîne fermée
associée à un travail des muscles adducteurs de cuisses.
Ann. Kinésithér., 1991, t. 18,
Un travail lombaire semble évident bien que le plus
important soit des mouvements articulaires forcés au
niveau pelvien. Les articulations sacro-iliaques, la symphise pubienne, les sacro-Iombaires et sacro-coccygiennes.
L'articulation majeure dans le mécanisme est sans conteste
la sacro-iliaque dont on décrit les mouvements de
contre-nutation et de nutation expliqués simplement par
(1) : « La contre-nutation va amener l'ouverture du
détroit supérieur dans ses diamètres et la nutation va
ouvrir le détroit inférieur. »
Après accouchement, la statique acquise au cours de
la grossesse ne change pas immédiatement. Par contre il
existe un éveil de perceptions nouvelles par la sensation
du ventre détendu et celle de lourdeur périnéale. La
marche qui était physiologique pendant la grossesse
devient « pathologique » et gauche. Plus tardivement
apparaissent des contractures au niveau des bras et du
cou, des adducteurs de hanches. Enfin la montée de lait
au bout de quelques jours alourdit la poitrine.
De plus, il est souvent reconnu en post-partum un état
dépressif (5) majoré par le fait que la jeune mère supporte
mal une hospitalisation ne se considérant pas « malade»,
trouvant les journées longues surtout quand d'autres
enfants attendent à la maison.
Effets du programme
Pour ce programme nous nous sommes inspiré de la
technique mise au point par M. Esnault en y ajoutant des
exercices gymniques préparatoires. Les principes physiologiques, mécaniques et méthodologiques de cette technique
étant connus, nous nous contenterons dans ce mémoire
d'en rappeler la définition.
Étirements actifs myotendineux et aponévrotiques liés
à des cocontractions effectuées par le sujet lui-même (4, 5).
Un groupe musculaire antagoniste, par contraction active,
déclenche une contraction et un étirement musculoaponévrotique dans le groupe musculaire agoniste.
Deux points particuliers caractérisent cette méthode:
1 - la rotation axiale de départ permet une mise en
tension étirante maximale;
2 - l'étirement est actif: c'est toujours la contraction
antagoniste volontaire qui entraîne la mise en tension
étirante du tissu contractile agoniste et du tissu non
contractile qui lui est intimement lié.
Dans le cadre du programme proposé ici, le stretching
a un but plus proprioceptif que musclant. Ainsi, l'étirement durera de trois à six secondes sans recherche
véritable d'un effet mécanique de manière à concilier
confort et efficacité de la perception.
Les exercices auront trois temps d'exécution:
1er temps : mise en tension après positionnement des
membres;
2e temps : tenu actif du mouvement;
3e temps : retour actif à la position de départ.
9 461
proposé
La jeune femme a accumulé physiquement et
psychologiquement
les problèmes de la grossesse, de l'accouchement
et ceux inhérents à
cette naissance.
Il faut maintenant, et avant son départ de la
maternité (de plus en plus tôt : après environ
cinq jours d'hospitalisation), qu'elle retrouve la
perception de son corps pour mieux le réutiliser.
EFFETS PROPRIOCEPTIFS
Effet neuromusculaire
La mise en tension étire les mécano-récepteurs
d'origine tendineuse, musculaire, conjonctive et
vasculaire, élaborant des messages kinesthésiques sur la position des segments du corps dans
l'espace et leurs déplacements (4).
Affinement
Éléments de la technique du stretching
utilisée
nO
du sens kinesthésique
Lors de la réalisation des exercices, le sujet
doit être attentif à la perception et à la
localisation de l'étirement ainsi qu'aux micromouvements qu'ils permettent. Ces perceptions
localisées sont à l'origine de la découverte et de
la maîtrise des régions du corps mal perçues au
quotidien avec mise en évidence de l'importance
des rotations dans la gestique quotidienne
jusqu'à la dissociation des ceintures scapulaire
et pelvienne.
Effet sur l'équilibre
L'équilibre est repris classiquement de la
position couchée très stable au décubitus latéral,
à genoux, debout. Puis, il sera renforcé par
l'apprentissage des appuis plantaires. La stabilité
est réapprise par étirements de l'aponévrose
plantaire associés à un étirement du triceps
sural.
EFFETS PHYSIOLOGIQUES
Doux, actif, sans à-coup, le stretching par
étirements analytiques ne présente aucun danger. Il permet un échauffement et une mobilisation des espaces de glissements profonds. Ainsi
462
Ann. Kinésithér.,
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on définit un effet antalgique sur des reglOns
courbattues (membres supérieurs, cou, adducteurs). Face à l'hyperlaxité, le stretching a un
rôle protecteur, permettant de travailler par
tension active sur un muscle en couple avec ses
antagonistes par cocontraction en restant en
dessous des amplitudes articulaires maximales.
Le travail de la statique vertébrale et du bassin
protège la région lombaire déjà fortement
sollicitée pendant la grossesse.
Grâce à la tension active (3-5), le stretching
permet d'accélérer le flux vasculaire améliorant
le problème de retour veineux. C'est une
véritable « pompe vasculaire active ».
consignes, les jeunes femmes devant focaliser
leur attention sur la perception de leurs segments
corporels.
La respiration est effectuée entre les exercices
d'étirements, de type abdominal et costal afin
de laisser les poumons reprendre leur place au
niveau thoracique et de retrouver le couple
inspiratoire poumons-diaphragme.
L'exercice en cours est arrêté s'il provoque
des douleurs au niveau de l'épisiotomie ou de
A~o _.
..1
a
EFFET PSYCHOLOGIQUE
Il ne faut pas négliger le travail en groupe dans
un gymnase permettant aux jeunes femmes
d'échapper au contexte d'hospitalisation. Le
stretching permettra de stimuler l'activité musculaire propre à chacune tout en mobilisant leur
attention sur elle-même.
b
c
e
Principes
Fm. 1. - Séance active
Différent de la progression classique du
stretching, telle qu'a pu le définir M. Esnault
dans un contexte non obstétrical, le programme
mis en œuvre débute en décubitus dorsal pour
rejoindre la station debout. Ainsi, la « position
normale de l'accouchée est d'être couchée» et
notre rôle est de lui faire retrouver la station
verticale. D'autant plus que dans les premières
heures après l'accouchement, il peut exister des
troubles orthostatiques (plus souvent observés
chez la femme ayant eu une césarienne) et
veineux au niveau des membres inférieurs. Une
sensation de lourdeur de l'abdomen reposant sur
le bassin et le périnée souvent recousu est très
désagréable et limite le temps de la verticalisation.
A tout ceci se greffe le problème esthétique
d'un ventre hypotonique qui, face à un groupe,
met la jeune femme mal à l'aise.
Au cours des exercices nous n'insistons pas
sur la respiration afin de ne pas induire de
Exercices préparatoires
aux étirements
analytiques
a) Genoux fléchis, respiration abdominale.
b) Mains derrière la nuque:
~ appuyer les coudes au sol : inspiration,
- ramener les. coudes serrés : expiration.
c) Les mains retournées, pousser vers le plafond, bien tendre
les coudres, laisser la tête au sol, et décoller les épaules.
d) Les mains face aux genoux :
- pousser une épaule vers le genou, tirer l'oreille du même
côté. Idem, côté opposé;
- les 2 épaules ensemble et tirer la tête en extension axiale
active.
e) Flexion-extension de la tibio-tarsienne. Inversion, éversion
du pied, cercles. Idem, côté opposé.
(le membre inférieur travaillé repose sur le membre inférieur
en crochet)
Effets recherchés
a) Ampliation thoracique.
b) Mobilisation des épaules, étirement passif : pectoraux,
rhomboïdes.
c) Étirements : pectoraux, biceps brachiaux, rhomboïdes.
d) Étirement axial : étirements, trapèzes, extenseurs des
membres supérieurs.
e) Travail articulaire de la tibio-tarsienne.
Ann. Kinésithér., 1991, t. 18, n° 9 463
la cicatrice de la césarienne. Il sera en général
repris les séances suivantes sans problème. Les
séances sont journalières de 45 mn, du lundi au
samedi inclus. A la fin du séjour, nous remettons
un questionnaire à chaque patiente (fig. 1 à 4).
.J l'
, .
'.
A) Motivations des femmes enceintes :
- « Est-ce important de vous occuper
de votre corps?»
.
- « En avez-vous éprouvé le besoin? »
~ ....
~,'
~
..
b
c
FIG. 2. - Étirements
Exercices d'étirements analytiques
a) En plaquant la région lombaire au sol :
En rotation interne de hanche : repousser le talon vers le
plafond.
En rotation externe de hanche : repousser le talon vers le
plafond."
b) Le talon sur le genou opposé, écarter et refermer le genou
le plus loin possible.
c) Tête étirée, nuque et épaules plaquées au sol: rouler la
tête, à droite, à gauche, en arrière, en amont.
d) Tracter le bras par le talon de la main, tracter la jambe
du même côté par le talon. Idem, bras et jambe opposée.
Effets reçherchés
a) Travail statique lombaire. Étirements : ischio-jambiers;
en DD : biceps crural, en DH : 112 tendineux, 112 membraneux.
b) Travail articulaire: abduction-rotation interne.
Travail hémi-bassin : dissociation des 2 hanches.
c) Étirements: trapèzes, paravertébraux (HT), S.C.O.M.
d) Ouverture : gril costal + hémi-corps.
Étirement : carré des lombes.
~,
•...
a
-
SYNTHÈSE DES RÉPONSES AUX
QUESTIONNAIRES
Les questionnaires ont permis de façon écrite d'objectiver ce programme. Plusieurs points ont semblé primordiaux et nous nous attacherons à leur description.
,,' ,,.
a
Appréciation des séances par les patientes
l
'
~•.....
--~
•.
b
.
FIG. 3. - Mobilisation du rachis
Exercices de mobilisation et d'étirement
a) Faire le dos rond en enfonçant les vertèbres dorsales vers
le plafond, puis le dos creux.
'b) Assis talon, une jambe en arrière sur les orteils: tendre
le genou en poussant le tàlon le plus loin possible.
Effets recherçhés
a) Perception dorso-lombaire.
ÉtireJt.lents :. grands dorsaux, paravertébraux.
b) Étirement: psoas iliaque, pas postérieur.
96,5 % OUI
96,5 % OUI
B) Réponses sur les séances de stretching
- « Les séances ont-elles comblé
ce besoin?»
pas assez de séances
- « Est-ce un moment important pendant
une journée d'hospitalisation?»
.....
- « Les séances de 45 mn sont-elles
trop longues?
.
suffisamment longues?
.
pas assez longues?»
.
62 % OUI
27,5 %
82,7 % OUI
o % OUI
58,6 % OUI
41,3 % OUI
C) Perceptions des changements physiologiques de la
jeune femme après l'accouchement
:
- « Avez-vous gardé votre marche
de femme enceinte?»
62 % OUI
- « Depuis que vous n'avez plus le bébé,
avez-vous l'impression de pouvoir
respirer à pleins poumons
62 % OUI
pas encore»
24, 1 %
D) Sensations
données par le stretching
:
- « Avez-vous pendant les exercices senti
votre corps?»
89,6 % OUI
d'étirement?»
- « Avez-vous eu une sensation
de bien-être? »
- « Après la séance êtes-vous fatiguée?
à la première heure»
- « Vous sentiez-vous en pleine
forme?»
79,3 % OUI
- « Avez-vous eu une sensation
65,5 % OUI
44,8 % OUI
51,7 % OUI
E) Étude comparative :
- Sur 14 femmes ayant déjà accouché il y a eu
rééducation immédiate
à la clinique
35,7 % OUI
continuation à la sortie
de la clinique
14 % OUI
Sur les 29 femmes de notre expérience
rééducation immédiate
à la clinique
100 % OUI
continuation à la sortie
de la clinique
65,5 % OUI
464
Ann. Kinésithér.,
1991, t. 18,
nO
9
FIG. 4. - Étirements
Exercices d'étirements
bd
~:A
A
f=. !Jt~
!
f
e
t
analytiques
a) Tenir le genou droit avec la main gauche, tirer avec le talon
de la main droite en arrière, la femme suit la main du regard.
b) Baisser le menton, tirer le sommet de la tête vers le
plafond; bras tendus en rotation interne, enfoncer les poignets
vers le sol.
c) Tenir les mains ensemble, tracter en axial.
d) Idem puis, ouverture des côtes du côté du genou arrière
et maintien de la traction.
e) Jambes tendues pieds écartés, effectuer:
- griffe des orteils, revenir;
- sur la pointe des pieds, revenir;
- sur les talons, revenir.
f) Venir sur les bords externes des pieds, les enfoncer
fortement dans le sol.
Idem pour les bords internes des pieds.
g) Genoux fléchis ouverts en dehors :
1) Étirement axial + 2) ouverture du gril costal (pousser les
côtes le plus loin possible) + 3) amener l'épaule de l'ouverture
en avant, et regarder son pied opposé en gardant la traction.
h) Sur la pointe du pied arrière, enfoncer les orteils dans le
sol.
Poser le talon (genou fléchi).
Recommencer le travail sur les orteils.
Poser le talon au sol (genou tendu).
Amener le bassin vers l'avant en chargeant le pied de la fente
avant.
Faire sentir le côté étiré par rapport à l'autre.
Idem, du côté opposé.
i) Basculer le bassin d'un côté en enfonçant la hanche.
Plier le genou du côté opposé.
Tirer les ischions en arrière.
Idem, côté opposé.
Effets recherchés
h
FIG.4
Réalisation
a) Dissociation des ceintures en vue de la marche.
b) Travail : rétroversion, extension axiale. Étirement
trapèzes.
c) et d) - Attention, césarienne à proscrire:
c) Étirement: pectoraux, aponévrose pectorale.
d) Ouverture : hémi-corps. Étirement : carré des lombes.
e) Sensation des appuis plantaires pour la marche et
l'équilibre.
f) Étirements
péroniers-latéraux,
jambier postérieur
(stabilité).
g) Temps fort : Déblocage thoracique. Étirement axial.
Étirement : grand-dorsal.
h) Placement du corps par rapport aux hanches.
Étirement : aponévrose plantaire, triceps sural (appuis
plantaires, extension du genou, équilibre).
i) Ouverture de l'hémithorax.
Mobilisation du bassin.
Étirements: adducteurs (+ ou -) ischio-jambiers.
d'une cassette vidéo
Elle a permis d'objectiver par images la
« marche » des jeunes femmes 24 heures après
accouchement, et la réharmonisation posturale
immédiate après la séance d'étirements, témoin
visuel et sonore des exercices pratiqués.
Conclusion
Une telle rééducation a été, autant pour les
jeunes mamans que le kinésithérapeute,
une
expérience enrichis sante.
Ann. Kinésithér., 1991, t. 18,
Recette finale : un nouvel éveil aux mouvements, aux perceptions par le stretching, additionné d'un maximum de dynamisme afin de se
« sentir bien dans son corps » assurent un
retour au foyer dans les meilleures conditions.
Cette étude appelle une augmentation du
nombre de préparations à l'accouchement par
étirements musculo-aponévrotiques afin de créer
une continuité dans la prise en compte de
l'évolution de la femme enceinte à la femme
accouchée.
REMERCIEMENTS. - Nous remercions
mademoiselle
Béatrice Caors, M.C.M.K. et madame Sylvie Gérard,
sage-femme, pour leur aide et leurs conseils lors de
l'élaboration de ce travail, qui s'est déroulé à la clinique
de « La Casamance»
à Aubagne (Bouches-du-Rhône)
à travers mademoiselle
Charbonnier,
responsable du
service de maternité.
nO
9
465
Références
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active. Monographie de Bois-Larris. Masson Edit., Paris,
1991.
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Masson Édit., Paris, 1979.
11. WRIGHT S. - Physiologie appliquée à la médecine. Flammarion Médecine-Sciences,
Paris, 12e Éd., 1973.
PODOLOGIE
Alain GOLDCHER
1991, 2e édition, 210 pages,
64 figures, broché, (13,5 X 21), 169 F*.
Cet Abrégé démontre que la podologie est une discipline
entière, le pied étant l'organe essentiel de la
marche. Comme tel, il est le siège de pathologies propres
et la cible de nombreuses
maladies systémiques. Les
particularités du pied sont mises en évidence dans chaque
spécialité concernée:
pédiatrie, traumatologie,
endocrinologie, neurologie, gériatrie etc. Les traitements médicaux, médicamenteux,
orthétiques et kinésithérapeutiques
sont privilégiés par rapport à la chirurgie. Cette nouvelle
édition a été revue et enrichie.
à part
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~ Prix public TTC unitaire au 01.06.1991
+ frais d'envois; pour 1 vol.
20 FF (étranger:
30 FF); pour chaque
volume supplémentaire
10 FF.
Envoi par avion: nous consulter.
Franco de port pour toute commande
supérieure
à l 000 FF.
Ci-ioint
mon chèque
de
~F
libellé
à l'ordre
de M.L.S.
MAISON
DU
LIVRE
SPËCIALISË
B.
P .
3
41353 VINEUIL
CEDEX
6