Formular zur Umzugsmeldung
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Formular zur Umzugsmeldung
Anmeldung, Abmeldung und Umzugsmeldung Strom- und Erdgasbezug (Bitte zutreffenden Teil des Formulars vollständig ausfüllen) Anmeldung für neue Verbrauchsstelle (bei Einzug bitte ausfüllen) Vorname, Name Geburtsdatum (freiwillig) Einzugsdatum ggf. ehemalige Kundennummer Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Rechnungsanschrift (falls abweichend) Straße, Hausnummer Rechnungsanschrift (falls abweichend) Postleitzahl, Ort Vormieter (wenn bekannt) Name des Hauseigentümers, Anschrift Telefonnummer (für Rückfragen) Bedarfsart (bitte ankreuzen): Haushalt Wärmeanlage Landwirtschaft Gewerbe/Sonstiges ,00 € gewünschter Abschlag in EUR: Strom-Zählernummer Strom-HT-Übergabestand Strom-NT-Übergabestand (falls vorhanden) Gas-Zählernummer Gas-Zählerstand nur Kochen mit Gas Gasheizung SEPA-Lastschrift Verfahren Ich/Wir ermächtige(n) die Energieversorgung Pirna GmbH, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich mein/wir unser Kreditinstitut an, die von der Energieversorgung Pirna GmbH auf mein/unser Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. (Gläubiger-Identifikationssnummer der Energieversorgung Pirna GmbH: DE54ZZZ00000059234) Kreditinstitut Kontoinhaber gültig ab IBAN BIC Unterschrift des Kontoinhabers Abmeldung für bisherige Verbrauchsstelle (bei Auszug bitte ausfüllen) Vorname, Name Geburtsdatum (freiwillig) Auszugsdatum (Wohnungsübergabe) Kundennummer Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Name des Hauseigentümers Anschrift des Hauseigentümers Strom-Zählernummer Strom-HT-Übergabestand Gas-Zählernummer Gas-Zählerstand Telefonnummer (für Rückfragen) Strom-NT-Übergabestand (falls vorhanden) Rechnungsadresse für Zustellung der Schlussrechnung: Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Die für das Vertragsverhältnis erforderlichen personenbezogenen Daten werden nach Vorschrift des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) zweckgebunden erhoben, verarbeitet und gespeichert. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben. , Ort den Datum Unterschrift des Kunden/Stempel Energieversorgung Pirna GmbH, Seminarstr. 18b, 01796 Pirna Tel. 0800 5891403 (kostenfrei) Fax 03501 764-249 www.ev-pirna.de, [email protected]