Fiche de demande individuelle de formation

A retourner au Département Formation Continue du CREAI de Picardie par courrier :
6 rue des deux ponts - 80000 AMIENS
Par fax : 03 22 52 61 99
Ou par mail : [email protected]
Fiche de demande individuelle de formation – 2015
SURVEILLANT(E) DE NUIT - MAITRE / MAITRESSE DE MAISON
Référentiels CPNE (175 heures)
Participant à la formation :
Nom :__________________________________________________ Prénom :_______________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Tél : ____________________________________________________Mail :_________________________________________________
Cocher la case correspondant à votre situation :
 Salarié
 Demandeur d’emploi. N°identifiant :___________________ Pôle Emploi de rattachement : _____________________________
Etablissement employeur :
Nom de l’établissement :__________________________________________________________________________________________
Nom du directeur :_______________________________________________________________________________________________
Nom du correspondant formation :__________________________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________________________
Code postal : _____________________________________________Ville : ________________________________________________
Téléphone :_______________________________________________Fax : ________________________________________________
Courriel :______________________________________________________________________________________________________
Contribuant au CREAI : Oui
Non
Financement de la formation :
Nom de l’organisme financeur :_____________________________________________________________________________________
Adresse :______________________________________________________________________________________________________
Code postal : _____________________________________________ Ville : ________________________________________________
Tél :__________________________________________________________________________________________________________
Modalités de prise en charge :
 Plan de formation
 DIF
 CIF CDD/ CIF CDI
 Financement Pôle Emploi
 Financement du Conseil Régional de Picardie
 Financement personnel
 Autres financements :____________________________________________________________________________________
Formation pour laquelle l’inscription est demandée : Coût 2 012,50€ TTC par stagiaire pour la totalité du cycle (175 heures).
 Le salarié a déjà suivi une formation dans un domaine similaire à la formation envisagée :
-  NON
-  OUI
Choix de la session de formation : cochez la case correspondant à votre choix
SURVEILLANT(E) DE NUIT
 SNA 2015-1 AMIENS
MAITRE (SSE) DE MAISON
 MM 2015-1 AMIENS
SURVEILLANT(E) DE NUIT
 SNA 2015-2 AMIENS
 SNA 2015-2 LAON
SURVEILLANT(E) DE NUIT
 SNA 2015-3 AMIENS
Signature de l’intéressé :
Lu 16 au 20 mars 2015
Lu 20 au Ve 24 avril 2015
Lu 18 au Ve 22 mai 2015
Lu 15 au Ve 19 juin 2015
Lu 14 au Ve 18 septembre 2015
Lu 13 au Ve 17 avril 2015
Lu 18 au Ve 22 mai 2015
Lu 22 au Ve 26 juin 2015
Lu 14 au Ve 18 septembre 2015
Lu 12 au Ve 16 octobre 2015
Lu 01 au Ve 05 juin 2015
Lu 07 au Ve 11 septembre 2015
Lu 05 au Ve 09 octobre 2015
Lu 02 au Ve 06 novembre 2015
Lu 30 novembre au Ve 04 décembre 2015
Lu 07 au Ve 11 septembre 2015
Lu 12 au Ve 16 octobre 2015
Lu 02 au Ve 06 novembre 2015
Lu 07 au Ve 11 décembre 2015
Lu 11 au Ve 15 janvier 2016
Cachet de l’établissement et signature du
responsable
Département Formation Continue CREAI-IRFFE - 6 rue des deux ponts - 80000 Amiens
 03 22 66 33 96 -  03 22 52 61 99 - http://www.irffe.fr/ - http://www.creai-picardie.fr
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