A Closer Look - Boston Scientific

A Closer Look
ZUSAMMENFASSUNG
Dieser Artikel beschreibt die
programmierbaren Funktionen für
Herzschrittmacher- und Defibrillatoren von
Boston Scientific, die entworfen wurden,
um bei der Beherrschung der retrograden
Leitung zu helfen, beziehungsweise
Herzschrittmacherinduzierte Tachykardien
(PMT) zu beenden oder zu vermeiden.
Es werden ebenfalls Hinweise gegeben zur
Auswertung von aufgezeichneten PMTEpisoden und zur Unterscheidung, ob
diese Episoden aufgrund einer retrograden
Leitung oder eines normalen Trackings
intrinsischer atrialer Ereignisse erfolgte.
Gilt für folgende Produkte
Alle Zweikammer-Herzschrittmacher und Defibrillatoren von Boston Scientific
Folgende sind Warenzeichen der Cardiac
Pacemakers Inc., einem Unternehmen von
Boston Scientific: ZOOM® LATITUDE®
Einige der in diesem Artikel genannten Produkte
sind möglicherweise nicht in allen Ländern
zugelassen. Umfassende Informationen zum
Gerätebetrieb finden Sie in der vollständigen
Gebrauchsanweisung unter:
www.bostonscientific.com/cardiac-rhythmresources/
international-manuals.html.
VORSICHT: Dieses Produkt darf nur durch oder
im Auftrag eines Arztes erworben werden.
Indikationen, Kontraindikationen,
Vorsichtsmaßnahmen und Warnhinweise
entnehmen Sie bitte der Produkt-Etikettierung.
Alle Grafiken stammen von der Boston
Scientific Corporation, außer dies wird
anders vermerkt.
CRT-D: Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator (Cardiale
Resynchronisationstherapie mit Defibrillatorfunktion)
CRT-P: Cardiac Resynchronization Therapy Pacemaker (Cardiale
Resynchronisationstherapie mit Herzschrittmacherfunktion)
ICD: Implantable Cardioverter Defibrillator (Implantierbarer
Cardioverter/Defibrillator)
Kontaktinformationen
America
(Karibik, und Mittelamerika, Nord-und Südamerika)
www.bostonscientific.com
Technischer Service
LATITUDE® Klinischer Support
1.800.CARDIAC (227.3422)
+1.651.582.4000
Patienten Service
1.866.484.3268
Europa, Naher Osten, Afrika
Technischer Service
+32 2 416 7222
[email protected]
LATITUDE Klinischer Support
[email protected]
Asien-Pazifik
Technischer Service
+61 2 8063 8299
[email protected]
LATITUDE Klinischer Support
[email protected]
[email protected] (Japan)
© 2012 by Boston Scientific Corporation
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25. Juni 2012
Herzschrittmacherinduzierte Tachykardie
(PMT) und Zweikammer-Herzschrittmacher
und Defibrillatoren
Retrograde Leitung und PMT
Patienten mit Herzschrittmacher und Defibrillatoren können die AV-Synchronität
aus mehreren Gründen verlieren, z.B. durch Vorhofflimmern, AV-Block,
ventrikuläre Extrasystolen (PVC), atriales Oversensing oder ineffektive atrialen
Stimulation. Wenn beim Patienten beim Auftreten eines AV-Synchronitätverlusts
eine intakte retrograde Leitungsbahn vorliegt, kann sich die asynchrone
ventrikuläre Stimulation retrograd zum Atrium ausbreiten, und zu vorzeitigen
atrialen Depolarisation führen. Wenn der Herzschrittmacher oder der
Defibrillator des Patienten auf DDD/R- oder VDD/R-Stimulationsmodus
programmiert ist und das retrograd geleitete atriale Ereignis außerhalb der
atrialen Refraktärperiode wahrgenommen wird, dann wird er nach Ablauf der
AV-Verzögerung den Ventrikel stimulieren. Der wiederholte Zyklus der
Wahrnehmung und Tracking der retrograden Erregung (Atriales Sensing,
ventrikuläre Stimulation) ist als Herzschrittmacherinduzierte Tachykardie (PMT)
bekannt, und kann weiterhin fortgesetzt werden, bis die retrograde Leitung
verloren geht oder das Atrium refraktär wird. PMT kann zu ventrikulären
Stimulationfrequenzen bis zur oberen Grenzfrequenz (MTR) führen.
Programmierbare Parameter und Funktionen zur
Steuerung der Gerätereaktion auf retrograde Leitung zur
Terminierung von PMTs
Die Messung der retrograden Leitungszeit des Patienten ist bei der
Programmierung der Refraktärperioden und weiterer Parameter, welche die
Reaktion des Herzschrittmachers bei Auftreten von PMTs steuern, hilfreich.
Zum Beispiel könnten Sie ggf. Folgendes verwenden:
 Bestimmte Refraktärperioden, um die Wahrscheinlichkeit des Trackings
von retrograden Ereignissen zu verringern:
o
Verlängerte PVARP (Post-ventrikuläre atriale Refraktärzeit)
o
Dynamische PVARP
o
PVARP nach VES/SVES
 Frequenzglättung, um die Reaktion des Herzschrittmachers auf
Schwankungen der Stimulationsfrequenz aufgrund von retrograder
Leitung besser kontrollieren zu können.
 Ein asynchroner Modus (z. B., VVI/R, DDI/R), um das atriale Tracking zu
beseitigen, wenn die PMT nicht mittels anderer Programmieroptionen
kontrolliert werden kann.
Die retrograden Leitungszeiten des Patienten können sich im Laufe des Lebens
aufgrund der gesundheitlichen Situation verändern. Gelegentlich besteht die
Notwendigkeit einer erneuten Bewertung des Patienten und einer
Neuprogrammierung des Geräts, um sich an die veränderten retrograden
Leitungsszeiten des Patienten anzupassen.
Die Herzschrittmacher und Defibrillatoren von Boston Scientific beinhalten
eine Funktion zur PMT-Terminierung, in Situationen, in welchen andere
Programmieroptionen des Geräts das Zustandekommen einer retrograden
Leitung nicht verhindern konnten. PMT-Terminierung ist ein Algorithmus,
der entworfen wurde, um PMTs innerhalb von 16 Zyklen zu erkennen und zu
beenden, wenn beide folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
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1. Sechzehn aufeinanderfolgende AS (atrial wahrgenommene) Ereignisse, gefolgt von VP (ventrikuläre
Stimulations-) Ereignissen an der MTR.
2. Alle 16 VA-Intervalle schwanken nicht um mehr als 32 ms vom gemessenen Baseline-Intervall.
HINWEIS: Das gemessene Baseline-Intervall welches für die Stabilitätsanalyse verwendet wird, kann je
nach verwendetem Gerätemodell variieren.
Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind wird die PVARP für einen Zyklus auf 500 ms verlängert, um das
Tracking des retrograden Ereignisses zu verhindern (Abbildung 1). Das Fehlen des nachfolgenden stimulierten
ventrikulären Ereignisses beendet somit die kreisende Erregung.
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
16 aufeinander folgende Schläge erfüllen die
Kriterien einer PMT-Episode.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
PVARP Verlängerung
auf 500 ms für einen
Zyklus; der (AS) Marker
zeigt, dass das
retrograde AS in die
verlängerte PVARP fällt
und nicht zur
Stimulation des
Ventrikels genutzt wird.
Abbildung 1. Beispiel einer PMT-Terminierung, durch Verlängerung der PVARP bei einem CRT-D.
Obwohl die PMT-Intervallevaluierung dazu beiträgt, echte PMTs (stabile VA-Intervalle) von einem Verhalten im
oberen Frequenzbereich, aufgrund von Sinustachykardie oder Belastungsreaktion (typischerweise instabile
VA-Intervalle), zu unterscheiden, ist es möglich, dass gelegentlich, die intrinsische atriale Frequenz eines
Patienten die PMT-Erkennungskriterien erfüllt. In solchen Fällen wird der Algorithmus den Rhythmus als PMT
erkennen, und im 16. Zyklus die PVARP verlängern (Abbildung 2).
Die PMT-Kriterien wurden erfüllt und die PVARP verlängert sich für
einen Zyklus auf 500 ms; der (AS)-Marker zeigt, dass das retrograde
AS in die verlängerten PVARP fällt und nicht getrackt wird.
PVARP Verlängerung
fand statt
Der AP-Sr-Marker, der
nach der Terminierung
folgt, zeigt an, dass dies ein
durch den Sensor
gesteuerter Rhythmus ist,
durch körperlicher Aktivität
des Patienten verursacht
(z.B. Sport). Wenn die
intrinsische Frequenz
weiterhin die PMT-Kriterien
erfüllt, wird sich die PVARP
16 Zyklen später verlängert.
Abbildung 2. Beispiel einer PMT-Episode, die aufgrund von Tracking einer normalen
intrinsischen atrialen Aktivität erfolgte (EGM von DR-Herzschrittmacher)
PMT Episodeanalyse
Die im Gerät gespeicherten PMT-Episoden können bewertet werden, um festzustellen ob die Speicherung der
Episode aufgrund einer PMT, verursacht durch eine retrograde Leitung erfolgte, oder ob die Episode aufgrund
des Trackings von intrinsischen atrialen Ereignissen stattfand (z.B., eine Sinustachykardie ≥ MTR während
körperlicher Belastung).
Wenn eine PMT gespeichert wurde, kann der Kliniker das Elektrogramm bewerten und/oder einen Reizschwellentest
ausführen, um die ordnungsgemäße atrialen Stimulation und Wahrnehmung zu bestätigen. Falls keine gespeicherten
Elektrogramme zur Beurteilung vorhanden sind, bietet Tabelle 1 Informationen, wie die Echtzeitdiagnose beim
®
®
ZOOM LATITUDE -Programmer zur VA-Intervall-Bewertung verwendet werden kann. Bei der Bewertung von
Herzschrittmacherdiagnosen muss die Anzeige der Ereignis-Marker am Programmiergerät eingestellt sein.
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Tabelle 1. Verwendung des ZOOM LATITUDE Programmiergerätes, zur VA-Intervall-Bewertung.
Suche nach retrograder Leitung durch temporäre Programmierung des Aggregates auf Wahrnehmung im Atrium und
ventrikulärer Stimulation bei unterschiedlichen Frequenzen.
A.
Zugriff auf den Bildschirm der temporären Parametern des Geräts
B.
Programmieren Sie das Gerät auf die entsprechende atriale Wahrnehmung, die atriale Marker zur Intervall-Evaluierung
bietet.
 Wählen Sie Brady-Parameter > Temporäre Parameter aus.
 Für Herzschrittmacher — wählen Sie VDD
 Für Defibrillatoren — wählen Sie VDD oder VVI
C.
E.
F.
Programmieren Sie die PVARP auf einen Wert, der kürzer als die durchschnittliche retrograde Leitungszeit ist.
HINWEIS: Die wissenschaftliche Literatur weist auf eine durchschnittliche retrograde Leitungszeit von 235 ± 50 ms
(mit einem Bereich von 110-450 ms).2
Wählen Sie eine unteren Grenzfrequenz (LRL) so, dass eine Stimulation oberhalb der intrinsischen atrialen Frequenz
sichergestellt ist (z. B., 90, 100, 110,…).
Bei Herzschrittmachern, schalten Sie die Echtzeit-Intervalle ein.
Starten Sie den Ausdruck des Echtzeit-EKG.
G.
H.
Wählen Sie Start aus, um die temporären Parameter zu aktivieren.
Sobald die Prüfung für die bestimmte LRL Frequenz abgeschlossen ist:
I.
J.
Beenden Sie den Ausdruck des Echtzeit-Elektrogramms.
Wiederholen Sie die Schritte D-H mit Anwendung von verschiedenen Werten der LRL, weil die retrograde Leitung bei
verschiedenen Frequenzen eintreten kann.
A.
Untersuchen Sie den EKG-Streifen nach einer
stabilen VA-Leitung (VP gefolgt von einem
AS-Ereignis).
Suchen Sie nach stabilen und konsistenten
Intervallen, die auf eine retrograde Leitung
deuten (Abbildung 3).
D.
 Wählen Sie Abbrechen am Programmer-Bildschirm aus, oder entfernen Sie den Programmierkopf.
B.
Beispiel II
A
V
Stabile VA-Intervalle
Abbildung 3. Beispiel einer retrograden Leitung bei stabilen
Intervallen (Herzschrittmacher EGM).
Nach der Bewertung der VA-Intervalle nehmen Sie ggf. entsprechende Änderungen vor.
Wenn eine retrograde Leitung festgestellt wird:
Vergleichen Sie die retrograde VA-Intervallzeit mit der
programmierten Refraktärzeit (PVARP, dynamische PVARP
und/oder PVARP nach VES). Achten Sie auf die
Programmierung einer minimalen Refraktärzeit, die länger
ist als das retrograde VA-Intervall.
Wenn keine retrograde Leitung festgestellt wird:
Die PMT-Episode könnte aufgrund des normalen Trackings von
intrinsischen atrialen Frequenzen gespeichert worden sein.
Überprüfen Sie die Histogramme des Aggregates und stellen
Sie fest, wie oft die ventrikuläre Frequenz an der MTR liegt und
erwägen Sie, ob eine Erhöhung der MTR klinisch sinnvoll wäre.
HINWEIS: Bei der Anpassung der minimalen Refraktärzeit
kann die totale atriale Refraktärzeit (TARP = AV
Verzögerung + PVARP) eine Anpassung der MTR erfordern,
sodass ein unerwünschtes Verhalten an der oberen
Grenzfrequenz, wie z.B. ein 2:1-Block, minimiert wird.
HINWEIS: Wenn das Arrhythmie-Logbuch eine großen Anzahl
von PMT-Episoden, aufgrund von Tracking der intrinsischen
atrialen Frequenzen aufweist, dann kann die PMT-Speicherung
des Geräts auf AUS gestellt werden, um Speicherplatz im
Arrhythmie-Logbuch zu sparen.
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