district escaut - Olympique Club Avesnois club de football Cambrésis

CANDIDATURE D’ARBITRE AUXILIAIRE SAISON 2013/2014
Nom :………………………………………………………………………………………….
Prénom :………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
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Code Postal : |___|___|___|___|___|
Ville…………………………………………………….
Date de naissance :........................................................................................................................
Nationalité :……………………………………………………………………………………...
Nom du club d’appartenance :…………………………………………………………………
Fonction dans ce club :…………………………………………………………………………
N° de licence :………………………………………………………………………………….
Date d’envoi : ………………………………………………
Signature du Candidat
Cachet du club et signature du Président
PIECES A FOURNIR :
- 1 Photo
- 1 Certificat médical de moins d’un an
- La photocopie de la licence
- 1 Enveloppe timbrée à l’adresse du Candidat
- 1 chèque de 15 Euro à l’ordre du District Escaut
A retourner en SIMPLE EXEMPLAIRE au siège du District Escaut de Football au plus tard le 27 mai 2013
DISTRICT ESCAUT DE FOOTBALL
PLACE Achille CARON BP139 59590 RAISMES 03.27.45.83.83  03.27.25.57.14
Site Internet : escaut.fff.fr E-mail : [email protected]