Basiswissen CED-Erkrankungen

BASISWISSEN CED
Diagnose, Therapieoptionen, Verlaufskontrolle
Dr. Sigrid Sokele
I.Medizinische Abteilung mit Gastroenterologie
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem
Zentrum Rosenhügel
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
CED = Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen
IBD = Inflammatory Bowel Disease
IBDU
„unclassified“
MORBUS
CROHN
COLITIS
ULCEROSA
Bei 5-10%
Unterscheidung
nicht möglich
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
MORBUS CROHN + COLITIS ULCEROSA
• In urbanen Regionen, Wohlstandsgesellschaften
• Nord-Süd Gefälle
• 2,5 – 3 Millionen Betroffene in Europa
The burden of inflammatory bowel disease in Europe; Burisch et al,May 2013, JCC Vol. 7 Issue 4
MORBUS CROHN + COLITIS ULCEROSA
• Inzidenz:
Colitis ulcerosa 4,8 / 100.000 / Jahr
Morbus Crohn 6,7 / 100.000 / Jahr
• Prävalenz: vermutlich 32.000 – 60.000 Pat. in Österreich
• Mittleres Alter bei Diagnose:
CU 39 Jahre
MC 29 Jahre
8,5 % bei Diagnose < 18 Jahre
Incidence of inflammatory bowel disease in the province of Styria, Austria, from 1997 to 2007:
A population-based study; Petritsch et al, Feb. 2013, JCC Vol. 7 Issue 1
MORBUS CROHN + COLITIS ULCEROSA
GENETIK
(NOD2,
ATG16L1,
IL23R,…)
UMWELTFAKTOREN
(Diät,
Rauchen,
AB, Inf….)
Veränderung der MICROBIOTA
(↑ Enterobacterien,↑ Ruminococcus gn.,
↓ Faecalibakterien pr.,) → gestörte
Darmbarriere
CED
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
COLITIS ULCEROSA
BEFALLSMUSTER:
 Kontinuierliche Entzündung der
Mucosa/Submukosa
 Colonbefall von dist. nach prox. reichend
 Rektumbefall
Histo: Kryptenabszesse, Granulozyteninfiltration
COLITIS ULCEROSA
o Proktitis – 0-15 cm oral der Linea dentata
o Proktosigmoiditis – 0-35 cm oral der Linea dentata
→ bei ca. 54% der Erkrankten
o Linksseitige Kolitis – bis zur linken Flexur
→ bei ca. 28% der Erkrankten
o Extensive disease – über die linke Flexur hinaus (Pancolitis)
→ bei ca. 18% der Erkrankten
o Backwash Ileitis – Entzündung des Ileums durch Reflux des
Koloninhalts
COLITIS ULCEROSA
Fibrinbeläge
Ulzera
Aufgehobene
Gefäßzeichung
COLITIS ULCEROSA
Pseudopolypen
Blutungen
COLITIS ULCEROSA
SYMPTOME:
• Blutabgänge
• Durchfall
• Bauchschmerzen
• Analfissuren
• Fieber
• Anämie
• Gewichtsverlust
• Gelenkschmerzen
• Augenentzündungen
• Hautveränderungen
COLITIS ULCEROSA
Komplikationen:
→ Colorektalcarcinom
Risikofaktoren: Dauer und Ausdehnung der Colitis,
assoziierte Erkrankungen (PSC), pos. Familienanamnese,
Entzündungsgrad
CRC Risiko steigt nach 8-10 Jahren CU
Inzidenz für ein CRC von 2,5 % nach 20 Erkrankungsjahren,
7,6 % nach 30 Jahren,10,8 % nach 40 Jahren.
SURVEILLANCE-COLOSKOPIEN
COLITIS ULCEROSA
Komplikationen:
→ Fulminante Colitis
Tachykardie > 90/min,
Fieber >37,8 °C
Hb < 10,5 g/dl,
BSG > 30 mmHg
> 6 blutige Stühle/Tag
→schwerer Schub mit Zeichen der systemischen Toxizität
Gefahr des toxischen Megacolons, Sepsis, Perforation
Vital bedrohliche Komplikation!!
THERAPIE COLITIS ULCEROSA
INDUKTIONSTHERAPIE
Mild bis moderat aktiv:
• Proktitis:
5-ASA topisch (supp., Schaum), 5-ASA oral (> 2 g/d),
topische Steroide
• Linksseitige + extensive Colitis:
5-ASA oral (> 2g/d), 5-ASA topisch (Schaum, Klysmen)
THERAPIE COLITIS ULCEROSA
INDUKTIONSTHERAPIE
Moderat bis schwer aktiv:
• Syst. STEROIDE p.o. 1 mg/kg/d
wöchentliche Reduktion, Dauer < 12 Wochen
zusätzliche Substitution von Calcium + Vitamin D
THERAPIE COLITIS ULCEROSA
Hochgradig aktiv, fulminanter Schub:
• i.v. STEROIDE (1 mg/kg/d)
• i.v. CYCLOSPORIN A (2-4 mg/kg)
oder TACROLIMUS (Spiegel 10-15 ng/ml)
• INFLIXIMAB
• COLEKTOMIE (Stuhlfrequenz >8/d, CRP > 45mg/l am
Tag 3 → 85% Colektomie-Wahrscheinlichkeit
THERAPIE COLITIS ULCEROSA
REMISSIONSERHALTUNG
• 5-ASA oral > 1,2 g/d, topisch > 3g/Wo
• E. COLI Nissle 200 mg/d (bei 5-ASA Unverträglichkeit)
• AZATHIOPRIN 2-2,5 mg/kg,
6-MERCAPTOPURIN 1-1,5 mg/kg
THERAPIE COLITIS ULCEROSA
REMISSIONSERHALTUNG
• INFLIXIMAB
i.v., 5 mg/kg alle 8 Wochen nach Induktion (0-2-6),
Prämedikation mit Cortison
• ADALIMUMAB
Induktion 160 mg /80 mg, s.c. 40 mg alle 2 Wochen,
• GOLIMUMAB
Induktion 200 mg /100 mg Woche 0 und 2, dann 50 oder 100
mg s.c. alle 4 Wochen
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
MORBUS CROHN
BEFALLSMUSTER:
 Gesamter GI-Trakt
 Diskontinuierlicher Befall
 Segmentaler Befall
 Transmuraler Befall
Histo: Granulome, Fissuren,…
MORBUS CROHN
Lokalisation:
o Ileum + Kolon 40-55%
o terminales Ileum 25-40%
o Kolon 15-35%
o Magen 2%
o Ösophagus 1%
MORBUS CROHN
Pflastersteinrelief
Ulzera/Aphthen
Petechien
MORBUS CROHN
Diskontiunität
Kontaktvulnerabilität
MORBUS CROHN
SYMPTOME:
• Durchfall (> 80% im akuten Schub wässriger Stuhl mit
Schleim)
• Bauchschmerzen im rechten Unterbauch
• Gewichtsverlust
• Stuhlgang nach den Mahlzeiten, Unterbrechung der
Nachtruhe
• Kolon: blutiger Durchfall
• Dünndarm: Malabsorption, Eisenmangel, Vit B12 Mangel
• Subfebrile Temp. in aktiver Phase, hohes Fieber bei
Fisteln, Abszessen
MORBUS CROHN
VERLAUFSFORMEN:
1. Akut rezidivierender Verlauf (50-60%): gutes
Ansprechen auf Steroide im Schub, danach Remission,
< 2 Schübe/Jahr
2. Chronisch aktiver Verlauf (40-50%): pers./rez.
Symptome > 6 Monate unter adäquater Therapie
- steroidabhängig (Rezidiv bei Dosisreduktion)
- steroidrefraktär (kein Ansprechen auf Steroide)
3. Nichtpenetrierender/nicht strikturierender Verlauf
4. Penetrierend/fistulierender Verlauf
5. Strikturierender Verlauf
MORBUS CROHN
Komplikationen:
→ Fisteln (perianal, enteroenteral, rektovaginal,...) +/Abszess
langjähriger anorektaler, fistulierender M. Crohn mit
erhöhtem Risiko für Fistelcarcinome assoziiert
→ Perforation
→ Colorektales Carcinom
→ Stenosen - akut entzündlich, narbig
MORBUS CROHN
OPERATIONEN:
ICR, Strikturoplastik, Hemikolektomie, Fisteldrainagen,…
• OP bei 70-90% der Patienten
• Bei 20-30% der Patienten > 2 Operationen
THERAPIE M. CROHN
INDUKTIONSTHERAPIE
Milde bis moderate Erkrankung:
• Gastroduodenal: PPI
• Ileozoekal: Mesalazin (bis 4,5 g/d), Budosan (9 mg/d)
• Colon: Sulfasalazin, Mesalazin
Moderat bis schwer aktive Erkrankung:
• Systemische Steroide p.o. (Prednisolon 1mg/kg KG),
Ausschleichen < 12 Wochen, + Calcium + Vit D
THERAPIE M. CROHN
REMISSIONSERHALTUNG
• (5-ASA)
• AZATHIOPRIN 2-2,5 mg/kg oder
6-MERCAPTOPURIN 1-1,5 mg/kg
• METHOTREXAT (+ Folsäure) 25mg s.c./i.m. 1x/Woche
für 16 Wo. dann15 mg 1x/Woche
THERAPIE M. CROHN
REMISSIONSERHALTUNG
• TNF alpha Blocker - INFLIXIMAB (5 mg/kg, Wo 0-2-6
alle 8 Wochen i.v.)
- ADALIMUMAB (160/80mg, 40mg
alle 2 Wochen s.c.)
• Kombination (TNFα-Blocker + Thioguanine)
Progression of digestive damage and
inflammatory activity in a theoretical
patient with Crohn’s disease
Stricture
Surgery
Fistula / abscess
Stricture
Disease
onset
Diagnosis
Pre-clinical
Inflammatory activity
(CDAI, CDEIS, CRP)
Digestive damage
Inflammation is ongoing and resulting tissue damage is cumulative
Early
disease
Clinical
CDAI: Crohn’s disease activity index; CDEIS: Crohn’s disease endoscopic index of severity; CRP: C-reactive protein
Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2010; epub 28 Nov 2010
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Step up vs. Top Down Therapie
AntiTNF
Anti-TNF
AZA, 6MP,
MTX
AZA, 6-MP,
MTX
Steroide
Kombo
5-ASA, SAP
Steroide
Lichtenstein et al., Inflamm Bowel Dis. 2004
Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf
• Junges Alter bei Erkrankungsbeginn (< 40 Jahre)
• Perianale Manifestation
• Steroidbedarf bei Erstmanifestation
• Dünndarmbefall
• Nikotinabusus
Beaugerie et al., Predictors of Crohn´s disease, Gastroenterology 2006
Wann sollte man mit Anti-TNF Therapie beginnen?
Luminaler M. Crohn
Keine Risikofaktoren
Langjährige, stabile
Erkrankung
Geringe Ausdehnung
Seltener Relaps
Risikofaktoren
Fehlendes Ansprechen auf
konventionelle Therapie
Vorangegangene
Operationen
5-ASA, AZA, 6-MP, MTX
Anti-TNF + Thiopurine
Keine Remission nach 3-6
Mo: Anti-TNF / Kombo
Kamm et al., Practical Application of Anti-TNF Therapy for Luminal Crohn´s
Disease, Inflamm Bowel Dis. 2011
Immunsuppressive Therapie bei CED
• Impfungen empfohlen (Hepatitis, FSME, Influenza,
Pneumokokken) – ABER KEINE Lebendimpfungen
(Gelbfieber, Varicellen,..)
• Vorsicht bei Reisen in TBC-Gebiete bei TNF alpha
Blockern
• Nahrungsmittelhygiene (kein rohes Fleisch, keine rohen
Eier, Schimmelkäse,..)
Immunsuppressive Therapie bei CED
• Jährliche Kontrollen bei Hautarzt und Gynäkologen
• Regelmäßige Labor-Kontrollen (alle 2 Mo., bei AZA/6-MP
mgl. Pankreatitis, Leukopenie, NRH….)
• Bei Fieber, schwerer Erkrankung, Abszess vorzeitig
Antibiose – ev. Ther. pausieren
• Regelmäßige Kontrollen in einer CED-Ambulanz
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIONEN
• Hautmanifestationen
Pyoderma gangränosum, Erythema nodosum, Psoriasis, Rosacea
• Gelenksmanifestationen
Spondylitis, Sakroilitis, Entesiopathie, Arthritis (Typ 1 + 2)
• Augenmanifestationen
Uveitis, Episkleritis, Konjunktivitis
EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIONEN
• Manifestationen an Leber, Gallengängen
Primär sklerosierende Cholangitis (CAVE erhöhtes CA-Risiko),
Pankreatitis
• Assoziierte Erkrankungen
Osteoporose, Eisenmangelanämie,
Gallen/Nierensteine,
Vit B12/Folsäure Mangel
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
DIFFERENTIALDIAGNOSEN
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Infektiöse Darmerkrankungen
NSAR-Kolitis
Divertikulitis
Ischämische Kolitis
Mikroskopische (kollagene) Kolitis
Zöliakie
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
M. Behcet
Reizdarmsyndrom
Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO)
DIAGNOSTIK
• Gastro/Ileocoloskopie (StufenPEs bestimmen
Ausdehnung!)
• Kapselendoskopie,
Doppelballonenteroskopie
• Labor: BB, CRP, BSG, CD64,
ANCA, ASCA, Vit B12, Folsäure,
Albumin, Eisenstoffwechsel, Vit D
• Stuhl auf pathogene Keime, Clostr. diff, Parasiten, Viren
CALPROTECTIN:
• Fäkaler Biomarker - Zytoplasmabestandteil neutrophiler
Granulozyten, steigt bei Leukozytenmigration durch
Darmwand
• Ind.: VerlaufsKO postOP, KO
unter Therapie, Abklärung
IBS
• < 30mcg/g
30 – 300 mcg/g
> 300 mcg/g
keine Entzündung
milde – moderate Entzündung
starke Entzündung
DIAGNOSTIK
• MR/CT –Enteroklysma
• Sonographie Abdomen
• Laktose/Fruktose Atemtest
• Glukose H2-Test
• Pankreas Elastase im Stuhl
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
VERLAUFSKONTROLLEN
Unter immunsuppressiver Therapie:
Laborkontrollen (AZA/6-MP, Woche 1-2-4-8, dann
alle 8 Wochen)
Jährliche Gyn. und Hautarzt-Kontrollen
Regelmäßige Kontrollen in der CED-Ambulanz
VERLAUFSKONTROLLEN
COLOSKOPIE-KONTROLLEN:
→ 6-8 Jahre nach EM Screening-Coloskopie zur
Erhebung des CRC-Risikoprofils
→ Surveillance-Coloskopie:
bei niedrigem Risiko
bei hohem Risiko
bei PSC
im 3-4 Jahresintervall
im 1-2 Jahresintervall
jährlich
Bei endoskopischer und histologischer Proktitis KEINE
Surveillance nötig.
VERLAUFSKONTROLLEN
Kolorektales Karzinom – Screening und Surveillance bei CED, Konsensus der Arbeitsgruppe für chronisch
entzündliche Darmerkrankungen der ÖGGH 2013
MORBUS CROHN
COLITIS ULCEROSA
o Segmentaler Befall
o Kontinuierlicher Befall
o Transmurale Entzündung
o Mukosale Entzündung
o Gesamter GI-Trakt
o Colonbefall, dist.→ prox.
o Durchfall, Schmerzen
o Blutiger Durchfall
o Kompl.: Fisteln,
o Kompl.: CRC, Stenosen,
Abszesse, Stenosen,
CRC, Malabsorption
o Risikofaktor Rauchen
Megacolon
o Ev. Schub bei Nikotinstop
DANKE für die Aufmerksamkeit
Sigrid Sokele I.Med. Abt. KH Hietzing, [email protected]