Antrag auf finanzielle Unterstützung

Antrag auf finanzielle Unterstützung
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter
Patient,
WICHTIG – SIE HABEN MÖGLICHERWEISE ANSPRUCH AUF EINE KOSTENLOSE ODER VERGÜNSTIGTE BEHANDLUNG: Durch Ausfüllen dieses
Antrags helfen Sie SSM Health dabei zu bestimmen, ob Sie Anspruch auf kostenlose oder vergünstigte Dienste oder andere öffentliche
Programme haben, die Ihre Gesundheitsversorgung bezahlen. Bitte reichen Sie diesen Antrag bei dem Krankenhaus ein.
WENN SIE NICHT VERSICHERT SIND, IST KEINE SOZIALVERSICHERUNGSNUMMER ERFORDERLICH, UM ANSPRUCH AUF EINE KOSTENLOSE
ODER VERGÜNGSTIGTE VERSORGUNG ZU HABEN. Für einige öffentliche Programme ist jedoch eine Sozialversicherungsnummer
erforderlich, wie z. B. für Medicaid. Die Angabe einer Sozialversicherungsnummer ist nicht erforderlich, hilft dem Krankenhaus jedoch dabei,
einen etwaigen Anspruch Ihrerseits auf öffentliche Programme zu prüfen.
Bitte füllen Sie dieses Formular aus und reichen Sie es innerhalb von 60 Tagen nach einer Entlassung oder ambulanten Versorgung persönlich,
per Post, per E-Mail oder per Fax bei dem Krankenhaus ein, um einen Antrag auf eine kostenlose oder vergünstigte Versorgung zu stellen.
Der Patient bestätigt, alle im Antrag verlangten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben, um das Krankenhaus bei der
Prüfung des Anspruchs des Patienten auf finanzielle Unterstützung zu helfen.
CHECKLISTE:
☐ Füllen Sie den Antrag aus und unterzeichnen Sie ihn
☐ Die letzte Steuererklärung (oder Non-Filing Letter)
☐ Die detaillierten Kontoauszüge der letzten drei Monate (Spar- und Giroeinlagen)
☐ Bruttogehaltsbescheinigung der letzten zwei Monate (alle Haushaltsmitglieder)
Bitte beachten Sie: SSM Health wird nicht in der Lage sein, einen Anspruch ohne ordnungsgemäße Dokumentation zu prüfen. Bitte
vergewissern Sie sich, dass Sie alle erforderlichen Dokumente zusammengetragen haben. Wenn nicht alle erforderlichen Dokumente
übermittelt werden, führt dies zu einer verzögerten Bearbeitung Ihres Antrags.
Bitte übermitteln Sie unveränderte und nicht geheftete Kopien Ihrer Dokumentation. SSM kann keine Originaldokumente zurücksenden, die
für eine finanzielle Unterstützung benötigt werden.
Patienten mit mutmaßlichem Anspruch auf karitative Hilfe müssen diesen Antrag dennoch ausfüllen.
Wenn Sie Hilfe beim Ausfüllen Ihrer Anträge benötigen oder Fragen haben, wenden Sie sich bitte an den SSM Health Kundenservice unter +1
(855) 989-6789.
Per Post
SSM Health: Patient Business Services
Attn: Financial Assistance
PO Box 28205
St. Louis, MO 63132, USA
Per Fax
(314) 989-6734
Per E-Mail
[email protected]
Um eine Verzögerung bei der Bearbeitung Ihres Antrags zu vermeiden, füllen Sie bitte ALLE zutreffenden Felder aus.
ANTRAG AUF FINANZIELLE UNTERSTÜTZUNG
Illinois
□ Good Samaritan Regional Health Center
(Mt. Vernon)
□ St. Mary’s Hospital (Centralia)
Missouri
□ St. Francis Hospital and Health Services
□ SSM Health St. Mary’s Hospital - Audrain
□ SSM Health St. Mary’s Hospital - Jefferson City
□ SSM Cardinal Glennon Children’s Medical Center
□ SSM DePaul Health Center
Missouri
□ SSM St. Clare Health Center
□ SSM St. Joseph Health Center
□ SSM St. Joseph Health Center – Wentzville
□ SSM St. Joseph Hospital West
□ SSM St. Mary’s Health Center
Oklahoma
□ Bone & Joint St. Anthony Hospital
□ St. Anthony Hospital
□ St. Anthony Shawnee Hospital
Wisconsin
□ St. Clare Hospital
□ St. Mary’s Hospital (Madison)
□ St. Mary’s Janesville Hospital
Bürgschaftsnr.: _____________________________
(nur zur bürointerne Nutzung)
ANGABEN ZUM PATIENTEN
Name des Patienten:
Geburtsdatum
Telefonnummer
Aktuelle Anschrift:
Wohnungsnr.
Stadt/Staat/PLZ
Sozialversicherungsnummer:
Familienstatus
Angestellt:
☐Ja ☐Nein
Arbeitgeber:
Patientennummer
Mit Eltern/anderen lebend
☐Ja ☐Nein
☐Zur Miete
Wenn „Ja“, wird die Erklärung der
☐Eigentum
unterstützenden Person zum
Ausfüllen an den Patienten
gesendet
Anzahl der Familienmitglieder:
Versichert:
Haben Sie bereits einen Antrag auf
(Füllen Sie den
☐Ja ☐Nein Medicaid gestellt:
Abschnitt „Haushalt“ unten aus)
☐Ja ☐Nein
Bitte fügen Sie das Determination Letter
bei
Jahre im
Wenn Sie derzeit nicht beschäftigt sind, nennen Sie den Namen des
Dienstverhältnis?
letzten Arbeitgebers und den Zeitraum der Beschäftigung:
ANGABEN ZUM VERANTWORTLICHEN (FALLS ABWEICHEND VON PATIENT)
Name des Bürgen:
Geburtsdatum
Telefonnummer
Aktuelle Anschrift:
Wohnungsnr.
Stadt/Staat/PLZ
Patientennummer
Mit Eltern/anderen lebend
☐Ja ☐Nein
Wenn „Ja“, wird die Erklärung der
unterstützenden Person zum
Ausfüllen an den Patienten
gesendet
Familiengröße (Füllen Sie den
Versichert:
Haben Sie bereits einen Antrag auf
Abschnitt „Familie“ unten aus):
Medicaid gestellt:
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
Bitte fügen Sie das Determination Letter
bei
Jahre im
Wenn Sie derzeit nicht beschäftigt sind, nennen Sie den Namen des
Dienstverhältnis?
letzten Arbeitgebers und den Zeitraum der Beschäftigung:
☐Zur Miete
☐Eigentum
Sozialversicherungsnummer:
Angestellt:
☐Ja ☐Nein
Familienstatus
Arbeitgeber:
ANGABEN ZUM HAUSHALT
Bitte fügen Sie für weitere Haushaltsmitglieder ein separates Blatt hinzu, einschließlich aller erforderlichen Dokumente.
Nachname
Vorname
Beziehung
Geburtsdatum
Angestellt?
(Dokumentation
beifügen)
☐Ja ☐Nein
Arbeitgeber:
Selbstständig
☐Ja ☐Nein
Arbeitgeber:
☐Ja ☐Nein
Arbeitgeber:
☐Ja ☐Nein
Arbeitgeber:
Vollzeitstudent?
(Dokumentation
beifügen)
Monatliches
Einkommen
(Dokumentation
beifügen)
Angehöriger?
(Dokumentation
beifügen)
☐Ja ☐Nein
Studentenvisum?
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
Studentenvisum?
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
Studentenvisum?
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
Studentenvisum?
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
Rechtsstand
☐U.S.-Bürger
☐Legaler
Aufenthaltsstatus
☐Nicht
dokumentiert
☐U.S.-Bürger
☐Legaler
Aufenthaltsstatus
☐Nicht
dokumentiert
☐U.S.-Bürger
☐Legaler
Aufenthaltsstatus
☐Nicht
dokumentiert
☐U.S.-Bürger
☐Legaler
Aufenthaltsstatus
☐Nicht
dokumentiert
ANTRAG AUF FINANZIELLE UNTERSTÜTZUNG
Illinois
□ Good Samaritan Regional Health Center
(Mt. Vernon)
□ St. Mary’s Hospital (Centralia)
Missouri
□ St. Francis Hospital and Health Services
□ SSM Health St. Mary’s Hospital - Audrain
□ SSM Health St. Mary’s Hospital - Jefferson City
□ SSM Cardinal Glennon Children’s Medical Center
□ SSM DePaul Health Center
Missouri
□ SSM St. Clare Health Center
□ SSM St. Joseph Health Center
□ SSM St. Joseph Health Center – Wentzville
□ SSM St. Joseph Hospital West
□ SSM St. Mary’s Health Center
☐Ja ☐Nein
Arbeitgeber:
☐Ja ☐Nein
Arbeitgeber:
☐Ja ☐Nein
Arbeitgeber:
Oklahoma
□ Bone & Joint St. Anthony Hospital
□ St. Anthony Hospital
□ St. Anthony Shawnee Hospital
Wisconsin
□ St. Clare Hospital
□ St. Mary’s Hospital (Madison)
□ St. Mary’s Janesville Hospital
Bürgschaftsnr.: _____________________________
(nur zur bürointerne Nutzung)
☐Ja ☐Nein
Studentenvisum?
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
Studentenvisum?
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
Studentenvisum?
☐Ja ☐Nein
☐Ja ☐Nein
☐U.S.-Bürger
☐Legaler
Aufenthaltsstatus
☐Nicht
dokumentiert
☐U.S.-Bürger
☐Legaler
Aufenthaltsstatus
☐Nicht
dokumentiert
☐U.S.-Bürger
☐Legaler
Aufenthaltsstatus
☐Nicht
dokumentiert
Bitte reichen Sie einen Bruttoeinkommensnachweis für die folgenden Punkte ein (einschließlich, jedoch nicht beschränkt auf): Gehälter, Sozialversicherung (Bewilligungsschreiben), Pension(en),
Arbeitslosengeld/Arbeitsunfallversicherung, Alimente/Kindesunterhalt, staatliche Beihilfe, Invaliditätsleistungen, Streikgelder, Stipendien/Förderungen, Dividenden/Zinsen, Mieteinnahmen,
Bargeldbezüge usw. Internationale Studenten müssen ein Studentenvisum und den aktuellen Lehrplan vorlegen. Kontoauszüge dienen nicht als Gehaltsnachweis/-bescheinigung.
Bitte beachten Sie: Abhängig von den Umständen Ihres Antrags benötigen wir möglicherweise weitere Dokumente (wie zum Beispiel, jedoch nicht beschränkt auf: Haushaltsrechnungen,
Arztrechnungen, Einkommenserklärung/Erklärung der unterstützenden Person, Bonitätsauskünfte und sonstige Nachweise zur Unterstützung der finanziellen Bedürftigkeit).
VERMÖGENSWERTE DES HAUSHALTS
Name des
Familienmitglieds
Girokonto/-konten
Name der Bank
Kontonummer und
Kontostand
Name des
Familienmitglieds
Gesundheitssparkonto/„Flex Spending“Konto
(Wert)
Fahrzeug
(Jahr/Marke/Modell)
Sparkonto/-konten
Name der Bank
Fahrzeug
Wert
Kontonummer
und Kontostand
Immobilien
(Erstwohnsitz, Miete
usw.)
Sonstige (IRA,
CD usw.)
Kontostand
Immobilien
Wert
Sonstige/Wert
Bitte fügen Sie für weitere Informationen zu Vermögenswerten ein separates Blatt hinzu, einschließlich aller erforderlichen Dokumente.
HAUSHALTSVERBINDLICHKEITEN
Ausgaben
Wohnung
Versorgungsleistungen
Lebensmittel
Transport
Kinderbetreuung
Monatlich
Debetsaldo
ANTRAG AUF FINANZIELLE UNTERSTÜTZUNG
Illinois
□ Good Samaritan Regional Health Center
(Mt. Vernon)
□ St. Mary’s Hospital (Centralia)
Missouri
□ St. Francis Hospital and Health Services
□ SSM Health St. Mary’s Hospital - Audrain
□ SSM Health St. Mary’s Hospital - Jefferson City
□ SSM Cardinal Glennon Children’s Medical Center
□ SSM DePaul Health Center
Missouri
□ SSM St. Clare Health Center
□ SSM St. Joseph Health Center
□ SSM St. Joseph Health Center – Wentzville
□ SSM St. Joseph Hospital West
□ SSM St. Mary’s Health Center
Oklahoma
□ Bone & Joint St. Anthony Hospital
□ St. Anthony Hospital
□ St. Anthony Shawnee Hospital
Wisconsin
□ St. Clare Hospital
□ St. Mary’s Hospital (Madison)
□ St. Mary’s Janesville Hospital
Bürgschaftsnr.: _____________________________
(nur zur bürointerne Nutzung)
Darlehen
Medizinische Ausgaben
Sonstige Ausgaben (Liste)
Sonstige:
Fügen Sie für Angaben zu zusätzlichen Verbindlichkeiten ein separates Blatt bei. **Lediglich Patienten, die in Krankenhäusern in Illinois versorgt werden: Wenn ein Patient die
in 77 ILAC 4500,40 beschriebenen Kriterien für einen mutmaßlichen Anspruch erfüllt oder anderweitig einen mutmaßlichen Anspruch aufgrund des Familieneinkommens hat,
muss der Patient diesen Abschnitt des Antrags nicht ausfüllen**
PATIENTENVEREINBARUNG
Ich bestätige hiermit, dass die Angaben in diesem Antrag nach bestem Wissen wahr und richtig sind. Ich beantrage staatliche, bundesstaatliche oder lokale Unterstützung, für
die ich anspruchsberechtigt bin, zur Begleichung dieser Krankenhausrechnung. Ich verstehe, dass die gemachten Angaben durch das Krankenhaus geprüft werden können und
erlaube dem Krankenhaus, Drittparteien zu kontaktieren, um die Genauigkeit der in diesem Antrag gemachten Angaben zu prüfen. Ich verstehe, dass ich bei Angabe falscher
Informationen in diesem Antrag meinen Anspruch auf finanzielle Unterstützung verwirke, wobei jegliche mir gewährte finanzielle Unterstützung widerrufen werden kann und
ich für die Zahlung der Krankenhausrechnung verantwortlich sein werde.
__________________________________________________________
Unterschrift des Patienten
Datum
__________________________________________________________
Unterschrift des Verantwortlichen oder Ehepartners
Datum
Zusammenfassung – finanzielle Unterstützung
SSM Health verpflichtet sich, Menschen ohne Versicherung, ohne ausreichende
Versicherung, ohne Anspruch auf Regierungsprogramme, oder die anderweitig
nicht in der Lage sind, eine medizinisch notwendige Versorgung zu bezahlen,
finanziell zu unterstützen. SSM Health übernimmt medizinische Notfallsituationen
für Personen, ungeachtet ihrer Zahlungsfähigkeit.
Finanzielle Unterstützung wird gestaffelt erbracht. Jeder Finanzbedarf eines
Antragstellers basiert auf U.S.-Armutsgrenzen, bei denen das Einkommen und die
Anzahl der Familienmitglieder berücksichtigt wurden. Der Finanzbedarf
berücksichtigt nicht das Alter, das Geschlecht, die Rasse, einen Gesellschafts- oder
Migrantenstatus, die sexuelle Orientierung oder religiöse Ausrichtung. SSM Health
begrenzt den für Notfälle und medizinisch notwendige Behandlungen von
Patienten, die gemäß dieser Richtlinie Anspruch auf finanzielle Unterstützung
haben, auf höchstens die Bruttosumme für die Behandlung multipliziert mit dem
AGB-Prozentsatz.
Um einen Antrag auf finanzielle Unterstützung zu stellen, müssen Sie einen
Antrag auf finanzielle Unterstützung ausfüllen. Rufen Sie uns an unter +1 (855)
989-6789 oder besuchen Sie ssmhealth.com/financialaid für einen kostenlosen
Antrag. Die folgende Dokumentation ist Ihrem Antrag beizufügen:
* Auszüge für Giro- und Sparkonten (letzten drei Monate)
* Einkommensnachweis (letzten beiden Monate)
* Die letztjährige Steuererklärung oder das Non-Filing Letter.
Nicht versicherte Patienten erhalten automatisch einen Nachlass auf ihre
Rechnung. Dies wird auf Ihrer Schlussrechnung vermerkt. Hierdurch wird Ihr
Anspruch auf finanzielle Unterstützung nicht verwirkt. Bei nicht versicherten
Patienten greift die finanzielle Unterstützung nach Anrechnung des Nachlasses.
Patienten ohne ausreichenden Versicherungsschutz haben möglicherweise
ebenfalls Anspruch auf Beihilfe.
Unsere Finanzberater können Ihnen helfen, Ihren Anspruch auf finanzielle
Unterstützung zu prüfen. Fall zutreffend können sie Ihnen beim Antrag auf
Medicaid oder bei der Ausarbeitung eines Zahlungsplans helfen.
Patienten müssen mit dem Beantragungsprozess für finanzielle Unterstützung von
SSM Health kooperieren. Ein Anspruch auf finanzielle Unterstützung ist
möglicherweise auf Einwohner in den primären Dienstleistungsbereichen der
Behandlungsstandorte von SSM Health begrenzt. Wenn ein Patient offenbar
Anspruch auf finanzielle Unterstützung hat, jedoch keine Nachweise vorlegen
kann, kann SSM Health externe Agenturen mit der Prüfung des Anspruchs
beauftragen.
Die Übersetzung der Richtlinie zur finanziellen Unterstützung, der Abrechnungsund Inkassorichtlinie, der Klartextzusammenfassung und des Antrags auf
finanzielle Unterstützung ist unter ssmhealth.com/financialaid in folgenden
Sprachen verfügbar: Spanisch, Deutsch, Chinesisch, Vietnamesisch, Französisch,
Serbokroatisch, Koreanisch, Russisch, Tagalog, Arabisch, Hmong, Laotisch
Auf Anfrage erhalten Sie eine kostenlose Kopie unserer Abrechnungs- und
Inkassorichtlinie, welche die Maßnahmen durch SSM Health im Falle der
Nichtzahlung beschreibt.
SSM Health kann die Kriterien zur Bestimmung des Anspruchs auf finanzielle
Unterstützung jederzeit überarbeiten.
Reichen Sie den Antrag und alle benötigten Dokumentationen per Post, E-Mail, Fax
oder persönlich ein. Seien Sie versichert, dass SSM Health die Sensibilität Ihrer
personenbezogenen Daten versteht und sich bemüht, den Schutz Ihrer Daten zu
gewährleisten.
ANTRAG AUF FINANZIELLE UNTERSTÜTZUNG
Illinois
□ Good Samaritan Regional Health Center
(Mt. Vernon)
□ St. Mary’s Hospital (Centralia)
Missouri
□ St. Francis Hospital and Health Services
□ SSM Health St. Mary’s Hospital - Audrain
□ SSM Health St. Mary’s Hospital - Jefferson City
□ SSM Cardinal Glennon Children’s Medical Center
□ SSM DePaul Health Center
Missouri
□ SSM St. Clare Health Center
□ SSM St. Joseph Health Center
□ SSM St. Joseph Health Center – Wentzville
□ SSM St. Joseph Hospital West
□ SSM St. Mary’s Health Center
Per Post
SSM Health: Patient Business Services
Attn: Financial Assistance
PO Box 28205
St. Louis, MO 63132, USA
Oklahoma
□ Bone & Joint St. Anthony Hospital
□ St. Anthony Hospital
□ St. Anthony Shawnee Hospital
Wisconsin
□ St. Clare Hospital
□ St. Mary’s Hospital (Madison)
□ St. Mary’s Janesville Hospital
Bürgschaftsnr.: _____________________________
(nur zur bürointerne Nutzung)
Per Fax
(314) 989-6734
Per E-Mail
[email protected]
Persönlich
Bitte wenden Sie sich an den Finanzberater in der Einrichtung, in der Sie versorgt werden. Die jeweiligen Adressen finden Sie nachstehend.
Wisconsin
Missouri
Missouri
Oklahoma
SSM St. Mary’s Health Center
6420 Clayton Rd.
Richmond Heights, MO 63117, USA
Bone & Joint St. Anthony Hospital
1111 N. Dewey Ave.
Oklahoma City, OK 73103, USA
St. Clare Hospital
707 14th St.
Baraboo, WI 53913, USA
SSM Cardinal Glennon Children’s
Medical Center
145 S. Grand Blvd.
St. Louis, MO 63104, USA
St. Mary’s Hospital
700 S. Park St.
Madison, WI 53715, USA
SSM DePaul Health Center
12303 DePaul Dr.
St. Louis, MO 63044, USA
St. Mary’s Janesville Hospital
3400 E. Racine St.
Janesville, WI 53546, USA
SSM St. Joseph Health Center
300 First Capitol Drive
St. Charles, MO 63301, USA
SSM Health St. Mary’s Hospital Jefferson City
2505 Mission Dr.
Jefferson City, MO 65109, USA
SSM St. Joseph Health Center –
Wentzville
500 Medical Drive
Wentzville, MO 63385, USA
SSM Health St. Mary’s Hospital –
Audrain
620 E. Monroe
Mexico, MO 65265, USA
SSM St. Joseph Hospital West
100 Medical Plaza
Lake Saint Louis, MO 63367, USA
St. Francis Hospital and Health
Services
2016 South Main Street
Maryville, MO 64468, USA
Illinois
St. Mary’s Hospital - Centralia
400 N. Pleasant Ave
Centralia, IL 62801, USA
Good Samaritan Regional Medical
Center - Mount Vernon
1 Good Samaritan Way
Mount Vernon, IL 62864, USA
SSM St. Clare Health Center
1015 Bowles Ave.
Fenton, MO 63026, USA
St. Anthony Hospital
1000 N. Lee
Oklahoma City, OK 73102, USA
St. Anthony Shawnee Hospital
1102 W. Macarthur St.
Shawnee, OK 74804, USA