Formular zur Beantragung oder Änderung des

Formular zur Beantragung oder Änderung des Dauerzulagenverfahrens
1. Angaben zum Antragsteller (erforderlich bei Beantragung der Grundzulage)
Zulagenberechtigt
unmittelbar
mittelbar
Tätigkeitsstatus
selbständig
angestellt
Beamter, Richter oder Soldat2
Titel, Vorname, Nachname
Geburtsname
Geburtsort
Familienstand ledig
verheiratet
geschieden
verwitwet
verpartnert1
Steuernummer
sonstige
Finanzamt
Steueridentifikationsnummer
1
angestellt ö. D.
Sozialversicherungsnummer
Nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Bitte Einwilligungserklärung für Beamte, Richter und Soldaten (gem. § 10a Abs. 1 S. 1, 2. Halbs. EStG) abgeben.
2
2. Angaben zum Ehepartner/eingetragenen Lebenspartner
Anrede Herr Frau
Titel, Vorname, Nachname
Geburtsdatum
(erforderlich bei Beantragung der Kinderzulage bzw. bei mittelbarer Zulagenberechtigung)
Geburtsname
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Steueridentifikationsnummer
Sozialversicherungsnummer
3. Angaben zum Kind (erforderlich bei Beantragung der Kinderzulage)
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Vorname, Nachname
Geburtsdatum
Steueridentifikationsnummer
Familienkasse (z. B. Agentur für Arbeit)
Kindergeldnummer/Personalnummer
Anspruchszeitraum (von–bis)
–
Monat
Jahr
–
Monat
Jahr
Monat
Jahr
–
Monat
Jahr
Monat
Jahr
Monat
Jahr
Kindergeldberechtigter (Name)
4. Unterschriften
Bei leiblichen Eltern, Adoptiveltern oder Pflegeeltern, die miteinander verheiratet sind, nicht dauernd getrennt leben und ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Mitgliedstaat
der Europäischen Union oder einem Staat haben, auf den das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR-Abkommen) anwendbar ist, steht die Kinderzulage – unabhängig
von der Festsetzung des Kindergelds – der Mutter zu. Auf Antrag beider Eltern kann die Kinderzulage vom Vater in Anspruch genommen werden. Bei eheähnlichen Lebensgemeinschaften
kann der Vater des Kindes nur die Kinderzulage beantragen, wenn er Kindergeldberechtigter ist und das Kindergeld bezieht.
Ich (Ehefrau) stimme zu, dass – bis auf Widerruf – mein von mir nicht dauernd getrennt lebender Ehemann für die o.g. Kinder die Kinderzulage erhält. Die Zustimmung gilt bis auf Widerruf
auch für die Folgejahre, wenn mein Ehemann seinem Anbieter eine Vollmacht zur formlosen Antragstellung erteilt hat. Der Widerruf muss spätestens am 31. Dezember des Beitragsjahres,
für das die Zustimmung nicht mehr gelten soll, beim Anbieter des Ehemanns vorliegen.
Datum
Unterschrift der Ehefrau
Ich (Antragsteller) versichere, dass ich die Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass die Angabe falscher Tatsachen sowie das Unter­
lassen einer Anzeige über die Änderung der Verhältnisse strafrechtliche Folgen nach sich ziehen können und ggf. Einfluss auf die Förderungen (Zulagenförderung und steuerliche Förderung)
haben.
Datum
Unterschrift der Antragstellers
Die 10 goldenen Zulagenregeln:
Herausgegeben von:
Heidelberger Lebensversicherung AG • Forum 7 • 69126 Heidelberg
Tel. (06221) 872–2222 • Fax (06221) 872–2902
Eingetragen im Handelsregister Mannheim unter HRB 334289
www.heidelberger-leben.de
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HGF200/0714
1. Nur bei Vollständigkeit der Angaben wird die Zulage gewährt. Hierzu gehört insbesondere die Angabe des vollständigen Namens (nicht nur Rufname etc.).
2.Bei mittelbaren und verheirateten Zulagenberechtigten sind stets die Angaben des Ehepartners/eingetragenen Lebenspartners zu ergänzen. Gleiches gilt bei Beantragung der Kinderzulagen.
3. Die Kinderzulage kann nur von einer Person beantragt werden.
4.Die Kinderzulage kann von der Frau nur auf den nicht dauernd getrennt lebenden Ehemann übertragen werden. Bei eheähnlichen Lebensgemeinschaften kann der Vater des
Kindes nur die Kinderzulage beantragen, wenn er Kindergeldberechtigter ist und das Kindergeld bezieht.
5. Bei „Zuständige Familienkasse“ bitte nicht die Krankenkasse eintragen, sondern die Institution, von welcher das Kindergeld bezogen wird (i.d.R. die örtliche Agentur für Arbeit).
6. Bei Beamten entspricht die Kindergeldnummer in der Regel der Personalnummer, die zuständige Familienkasse in der Regel dem zuständigen Dienstherren.
7. Falls der Versicherungsnehmer zum aufgeführten Personenkreis der Beamten usw. gehört, bitte an die Einverständniserklärung an die Besoldungsstelle denken.
8.Bitte immer die Sozialversicherungsnummer angeben, um das Beantragungsprozedere zu beschleunigen (auch wenn die Sozialversicherungsnummer zurzeit nicht benötigt wird,
verliert sie nicht an Gültigkeit).
9. Finanzamt und Steuernummer bitte nur gemeinsam oder gar nicht angeben.
10. Bitte Unterschriftsdatum und Unterschrift nicht vergessen.