Antrag auf Versetzung an eine andere Schule innerhalb

Hinweise
1. Reichen Sie bitte Ihren Antrag mit einer Kopie ein.
Notwendige Erläuterungen und Belege heften Sie
jeweils an den Antrag und die Kopie.
2. Füllen Sie bitte den Vordruck gut lesbar aus.
3. Der Antrag soll spätestens am 31.01. des Jahres
beim Landesschulamt eingegangen sein.
Antrag auf Versetzung
an eine andere Schule innerhalb
des Landes Sachsen-Anhalt
Posteingangsstempel Landesschulamt
Landesschulamt Sachsen-Anhalt
Ref. 21
Ernst-Kamieth-Straße 2
06112 Halle (Saale)
auf dem Dienstweg
Landesschulamt Sachsen-Anhalt
Nebenstelle Magdeburg
Ref. 21
Turmschanzenstr.32
39114 Magdeburg
auf dem Dienstweg
Angaben zur Person
Familienname
Vorname(n)
1
Geburtsdatum
2
Familienstand
3
Kinder (Anzahl, Alter)
4
5
Derzeitige Privatanschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
6
Telefon (mit Vorwahl)
Ggf. künftige Privatanschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
7
Telefon (mit Vorwahl)
Ausbildung
2. Staatsprüfung Lehramt für
Abschlussjahr
Fächer/Fachrichtungen
Staatsexamen oder Diplom
Abschlussjahr
Fächer/Fachrichtungen
andere/weitere Ausbildung
Abschlussjahr
Fächer/Fachrichtungen
weitere Ausbildung
Abschlussjahr
Fächer/Fachrichtungen
8
9
10
11
Angaben zur Beschäftigung
Einstellung in den öffentlichen Schuldienst nach Abschluss der Ausbildung am
12
Unterrichtspraxis (Schulform/Schulart, Schulstufe; Fächer/Fachrichtungen)
13
14
Umfang der derzeitigen Beschäftigung
volle Beschäftigung
Teilzeitbeschäftigung mit
Wochenstunden
Beurlaubungen - Grund und Dauer der Beurlaubung (jeweils von - bis)
15
Stammschule (Schulname, Postleitzahl, Ort) - bei Beurlaubung letzte Schule 16
LSchA, Ref. 21 - Fbl. 02
Blatt 1/2 25.01.2012
Beurlaubung
Angaben zur letzten Versetzung
bisher keine Versetzung
letzte Versetzung erfolgte am
von (Schule, Ort)
17
nach (Schule, Ort)
Einsatzwunsch
Termin
18
01.August 20..
Gewünschter Dienstort (Postleitzahl, Ort), ggf. Schule
19
20
Einverständnis mit einem Einsatz im Umkreis
ja, sofern notwendig, in folgenden Orten/Kreisen
nein
Bisherige Anträge (Termine)
21
Antragsbegründung (bitte ausführlich erläutern, ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt)
22
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
Stellungnahme der Schulleiterin/des Schulleiters :
Bearbeitungsvermerk des Landesschulamtes, Ref. 21
LSchA, Ref. 21 - Fbl. 02
Blatt 2/2 25.01.2012