Tagesfahrt in den Freizeitpark Plohn/04.08.2009

Einwilligungserklärung
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass mein/e Sohn/Tochter
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(Name/Vorname des Kindes)
(Adresse/Tel. Nr.)
an folgender Maßnahme des FV Jugend-, Kultur- und Sozialzentrum Aue e. V.
teilnimmt:
Tagesfahrt in den Freizeitpark Plohn/04.08.2009
Abfahrt Postplatz Aue: 09.00 Uhr
Ankunft Postplatz Aue: 16.30 Uhr
Kosten: Kinder unter 4 J. 6 €
4 – 12 Jahre
22 €
13 -60 Jahre
25 €
ab 60 Jahre
22 €
Haftpflichtversicherung:
Mein Kind ist haftpflichtversichert: ja/nein
Mein Kind ist haftpflichtversichert bei: ………………………………………………..
Vor Ort:
○
○
Mein Kind darf sich im Freizeitpark alleine aufhalten (ohne Aufsichtsperson)
Mein Kind darf sich nur unter Aufsicht im Freizeitpark aufhalten
Heimweg:
○
○
Mein Kind darf allein nach Hause gehen.
Mein Kind wird am Postplatz abgeholt ……………………………………….
(Name der abholenden Person)
Bitte verständigen Sie mich bei einer Verzögerung telefonisch
(Tel. Nr.:………………………………………………)
Anmerkungen zum Kind:
Individuelle Hinweise zu Ihrem Kind nehmen wir gern entgegen. Ebenso stehen wir
Ihnen für weitere Fragen zur Verfügung (Frau Hardtmann 03771/20303).
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Bei Nichtbefolgen der Anordnungen der Begleitpersonen wir keine Haftung
übernommen!
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Ort, Datum
Unterschrift des Erziehungsberechtigten