Anmeldung - Theodor-Heuss-Realschule Leverkusen

Stadt
Leverkusen
Wiembachallee 42  51379 Leverkusen  Telefon 02171/72560  FAX: 02171/725630
Mail: [email protected]  www.theodor-heuss-realschule-lev.de
Anmeldung
 NW-Klasse  Bilinguale-Klasse
(wird von der Schule ausgefüllt)
Schüler/innendaten
Name:
weiblich 
Vorname:
männlich 
ja 
Spätaussiedler:
Straße:
PLZ/Ort:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
nein 
1.Staatsangehörigkeit:
2.Staatsangehörigkeit:
Religion:
☐ römisch-katholisch
☐ evangelisch
☐ syrisch-orthodox
☐ andere Konfession: ________________________________________
☐ islamisch
☐ alevitisch
☐ jüdisch
☐ orthodox
☐ ohne Konfession
Bitte nur ausfüllen, wenn Migrationshintergrund vorhanden:
Herkunftsland:
Sprache in der Familie:
Geburtsland der Mutter:
Geburtsland des Vaters:
Zuzugsjahr:
Zuzugsjahr:
Erziehungsberechtigte
Art der Erziehungsberechtigung: Eltern gemeinsam 
Mutter 
Vater 
Sonstige: ____________________________________________
Name:
(Mutter)
Vorname:
Name:
(Vater)
Vorname:
Name:
(sonstige)
Art der Erziehungsberechtigung:
Vorname:
Straße:
PLZ/Ort:
Adresse eintragen, wenn von der obigen
Schüleranschrift abweicht.
Telefonnummer privat und dienstlich:
E-Mail:
Bitte Rückseite beachten!
Handynummer (im Notfall zu verständigen):
-2-
Grundschuldaten
Datum der Ersteinschulung:
Grundschulwechsel ja/nein
Grundschulklasse wiederholt:
Name der ersten Grundschule:
Wann:
ja/nein
Bestand während der Grundschulzeit sonderpädagogischer Förderbedarf?
wenn ja, Name der Grundschule:
letzter Grundschulklassenlehrer (bitte in Druckbuchstaben schreiben):
Wenn ja, in welchen Schuljahren:
ja/nein
Leverkusen, ____________________________
____________________________________________
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten
 - Teilnahme am Tag der offenen Tür (05.12.2015)
 - Schülerticketantrag
 - Antrag für die Übermittag-Betreuung
 - Antrag für ein Schließfach
Ich bin damit einverstanden, dass Fotos meines Kindes von Schulfesten,
Projektwochen, Sportfesten usw. mit Namensnennung veröffentlicht werden.
Leverkusen, ____________________________
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Unterschrift eines Erziehungsberechtigten