universite paris 7 – denis diderot

Transcription

UNIVERSITE PARIS 7 – DENIS DIDEROT
FACULTE DE MEDECINE
Année 2008
n°
THESE POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
Présentée et soutenue publiquement le
Par :
Hélène HUYNH
Née le 3 août 1979, à Paris (75014)
ADOPTION ET TROUBLES PSYCHIATRIQUES
PENDANT L’ENFANCE ET L’ADOLESCENCE :
Une revue de la littérature
Président de jury : Professeur Antoine GUEDENEY
Directrice : Docteur Nicole GUEDENEY
DES de Psychiatrie
1
MERCI
Au Professeur A. Guedeney : pour avoir accepté les yeux fermés de présider ce
jury et m’avoir permis de bénéficier de votre expérience.
Au Docteur N. Guedeney : pour avoir spontanément accepté de diriger ce travail en
prenant en compte mes impératifs inconfortables. Merci de cet enseignement
clinique et théorique.
Au Docteur R. Dugravier : pour recoller les pots cassés.
Au Docteur L. Dubois : pour m’avoir permis de survivre à la dernière ligne droite.
A toute l’équipe du CMP Binet.
A mes parents : pour leurs encouragements et leur foi en moi.
A Anna : fidèle au poste depuis 26 ans, merci d’avoir résisté à la P1, à l’internat et à
la thèse.
A Marie, Antoine et Benjamin, pour toutes nos aventures.
A Noémie : pour tourner chaque malheur en situation positive.
Et surtout à Julien, merci d’être si sécurisant et de me permettre de réaliser mes
rêves.
2
Abréviations
Par ordre d’apparition dans le texte :
CBCL : Child Behavior CheckList
QI : Quotient Intellectuel
WISC-R: Wechsler Intelligence Scale for Children - Revisited
R-DPDQ: The Revised Denver Prescreening Developmental Questionnaire
ERA study team: English And Romanian study team
OR: Odds ratio
ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder
PIAS : Post Institutional Autistic Syndrome
CMP : Centre Médico-Psychologique
WPPSI-R: Weschsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Revisited
CP : Classe Préparatoire
CE1 : Classe Elémentaire 1
CLIS : Classe d’Intégration Scolaire
UPI : Unité Pédagogique d’Intégration
BTS : Brevet de Technicien Supérieur
3
Sommaire
MERCI ........................................................................................................................ 2
Abréviations................................................................................................................ 3
Sommaire ................................................................................................................... 4
Introduction................................................................................................................. 7
Revue de la littérature .............................................................................................. 11
1. Présentation générale des études..................................................................... 11
2. Résultats des études ......................................................................................... 29
2.1. Les 2 méta-analyses...................................................................................... 29
2.2. Les études transversales ............................................................................... 36
2.2.1. Prévalence des troubles psychiatriques en général ................................... 36
2.2.2. Résultats par type de trouble psychiatrique ............................................... 38
2.2.2.1.
Les troubles du comportement ............................................................... 39
2.2.2.2.
Les troubles de la relation d’attachement ............................................... 39
2.2.2.3.
Les troubles cognitifs et les retards de développement .......................... 41
2.2.2.4.
Les troubles psychiatriques à l’adolescence........................................... 42
2.2.3. Facteurs modulant l’apparition de troubles psychiatriques......................... 44
2.2.3.1.
Le sexe ................................................................................................... 44
2.2.3.2.
L’âge à l’adoption.................................................................................... 44
2.2.3.3.
Le pays d’origine..................................................................................... 45
2.2.3.4.
Les conditions de vie avant l’adoption .................................................... 46
2.2.3.5.
L’environnement familial ......................................................................... 47
2.3. Les études longitudinales : Evolution des troubles psychiatriques ................ 49
2.3.1. Evolution des troubles du comportement , des retards de développement et
des troubles cognitifs................................................................................................ 49
2.3.2. Evolution des troubles de l’attachement..................................................... 53
2.4. Discussion méthodologique ........................................................................... 56
2.4.1. Echantillons cliniques ................................................................................. 56
2.4.1.1.
Réalisation de l’échantillon clinique ........................................................ 56
2.4.1.2.
Origine des enfants adoptés ................................................................... 56
2.4.1.3.
Âge des adoptés..................................................................................... 57
2.4.2. Existence d’un groupe contrôle .................................................................. 58
2.4.3. Méthodes de mesure.................................................................................. 58
2.4.3.1.
Avec quoi ? ............................................................................................. 58
2.4.3.2.
Pour qui ? ............................................................................................... 59
2.4.3.3.
Par qui ? ................................................................................................. 59
3. Les études psychiatriques qui utilisent l’adoption comme modèle pour évaluer
l’influence de la génétique et de l’environnement sur l’apparition des troubles
psychiatriques........................................................................................................... 61
3.1. Comparaison d’environnements différents..................................................... 62
3.2. Les études qui comparent différents enfants d’une même fratrie. ................. 63
3.3. Les études qui comparent les traits communs entre l’enfant et la mère
biologique et entre l’enfant et la mère adoptive ........................................................ 63
Cas cliniques ............................................................................................................ 67
Edouard et Ivan, une fratrie d’enfants adoptés. ........................................................ 67
EDOUARD................................................................................................................ 67
IVAN ......................................................................................................................... 71
Discussion ................................................................................................................ 73
MAGALI, une adolescente adoptée.......................................................................... 75
4
Discussion ................................................................................................................ 78
Conclusion................................................................................................................ 81
Bibliographie............................................................................................................. 83
Résumé ...................................................................................................................100
5
Introduction
6
Introduction
L’idée de ce travail est née de la rencontre d’une patiente lors de mon
quatrième semestre d’internat en psychiatrie, dans une unité d’hospitalisation pour
adolescents.
La prise en charge de cette jeune adolescente adoptée a soulevé beaucoup de
questionnements : Est-elle plus à risque de présenter un trouble psychiatrique ?
Comment l’aider au mieux dans ce dilemme qui se joue entre ses parents adoptifs
qu’elle rejette et sa mère biologique qui l’a abandonnée ? Comment l’accompagner
dans ses questionnements identitaires ?
Puis, au fil de mes stages, j’ai continué à prendre en charge des enfants et des
adolescents adoptés, me demandant s’ils étaient plus souvent atteints de troubles
psychiatriques ou si mon expérience était biaisée par le fait que je travaille en
psychiatrie.
Il faut distinguer 2 types d’adoption : l’adoption nationale et l’adoption internationale.
Le nombre d’adoptions internationales augmente chaque année, elles impliquent
plus de 40 000 enfants par an et une centaine de pays, les raisons sont
multiples (Johnson D.E, 2005):
•
Avant tout, le désir d’être parents. Les enfants adoptables par voie nationale
sont de plus en plus rares. Les futurs parents se tournent alors vers l’adoption
internationale.
•
Le désir d’adopter des enfants jeunes. Les enfants adoptables par voie
nationale sont moins nombreux et plus âgés. Pour une grande majorité, les
7
parents préfèrent adopter un enfant jeune, ils privilégient alors, l’adoption à
l’étranger.
•
L’assurance pour les parents adoptifs que les parents biologiques ne pourront
pas reprendre l’enfant.
•
Les motivations humanitaires ou religieuses.
Les enfants abandonnés subissent de nombreuses pertes et ruptures précoces et les
enfants adoptés à l’étranger, en particulier, ont vécu dans des conditions de vie
dramatiques. Cela conduit-il à une augmentation des troubles psychiatriques par
rapport aux enfants non adoptés ? Si c’est le cas, à quel type de trouble
psychiatrique ? Y a t’il une différence entre les adoptions nationales et
internationales ? Quels sont les facteurs modulant leur apparition ? Et quelles sont
les évolutions de ces troubles psychiatriques ?
D’autre part, l’adoption est un phénomène qui conduit à s’interroger sur la part
génétique et la part environnementale des troubles psychiatriques : les enfants
adoptés ne sont pas élevés par leurs parents biologiques mais par des parents avec
lesquels ils n’ont pas de matériel génétique commun. Ces enfants peuvent servir de
modèle dans la recherche sur l’interaction gène-environnement. Quels résultats nous
donnent ils ?
C’est à ces questions que je tenterai de répondre par l’étude d’une revue de la
littérature.
8
Pour réaliser cette revue de la littérature, j’ai effectué une recherche bibliographique
à l’aide des bases de données suivantes :
•
Pubmed, en utilisant l’équation : « adoption AND mental disorders diagnosed
in childhood », et les limites suivantes : age 0-18 years ; english and french
language, de 2002 à 2007 ;
•
Pascal, en utilisant l’équation : « adoption AND trouble psychiatrique », en
anglais et en français, de 2002 à 2007 ;
•
Psycinfo,
en
utilisant
l’équation : « adoption
AND
childhood
AND
adolescence », en anglais et en français, de 2002 à 2007.
Puis j’ai élargi ma recherche aux références de ces articles et par la lecture de livres
et de rapports.
Je commencerai par vous présenter en un tableau les études majeures portant sur
les adoptés. Cette présentation globale est suivie d’une analyse des résultats des
études concernant la prévalence des troubles psychiatriques chez les enfants et les
adolescents adoptés, les facteurs intervenant dans leur apparition et leur évolution.
Une critique méthodologique des études permettra de discuter ces résultats.
Enfin, la revue de la littérature met également en lumière une autre perspective
concernant les enfants adoptés : l’adoption comme modèle d’étude de l’interaction
gène-environnement.
Une dernière partie illustrera ce travail par 3 cas cliniques : une fratrie de 2 enfants
adoptés et une adolescente adoptée.
9
Revue de la littérature
10
Revue de la littérature
1. Présentation générale des études
11
ETUDES TRANSVERSALES
AUTEURS
SUJET DE RECHERCHE
Burge P.
2007
Burrow A. et al.
2004
Cadoret R. et al.
2003
Prévalence de troubles
psychiatriques chez des
enfants en placement
définitif
Adaptation des
adolescents adoptés
Association entre le
polymorphisme d’un
transporteur de la
sérotonine, et
l’agressivité et les
troubles de l’attention et
des conduites
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
2°) Recueil des données
3°) Outils de mesures
1°) Population consultante,
échantillon aléatoire stratifié
2°) Données tirées des dossiers
médicaux
3°) Variables démographiques,
antécédents personnels et
familiaux, diagnostic
psychiatrique et projet
1°) Population générale
2°) Autoquestionnaires
3°) Mesure de l’adaptation (add
health study) : mesurant les
résultats scolaires, la
perception des relations
familiales, la santé physique et
l’ajustement psychologique
(troubles externalisés,
internalisés et dépression)
1°) Population consultante
2°) Informations sur les parents
biologiques obtenues à l’aide
du registre nationale de santé
mentale
3°)Génotypage du transporteur
de la sérotonine 5HTT chez les
enfants adoptés.
Hétéroquestionnaire pour
diagnostiquer l’ADHD
ECHANTILLON
429 enfants
ontariens (<18ans)
sous tutelle
permanente sans
accès aux parents
biologiques
609 adolescents
adoptés vs 11940
ado non adoptés
Age entre 12 et 19
ans
87 adoptés et leurs
parents adoptifs et
biologiques
RESULTATS
Prévalence des troubles mentaux :
31,7% (population générale : 14%)
○Pas de différence significative de
l’adaptation à l’adolescence chez
les adoptés par rapport aux non
adoptés
○Pas de différence entre adoption
inter-éthnique ou non
○Pas de corrélation directe entre
un polymorphisme du R-5HTT et
les troubles psychiatriques étudiés.
○Par contre, mise en évidence
d’interactions qui augmentent la
fréquence des troubles
externalisés : variant LL avec
perso anti-sociale des parents,
variant LL ou SL avec alcoolisme
des parents, SS ou SL avec sexe
masculin (risque diminué chez la
fille)
LIMITES
○Pas de vérification des
diagnostics par des
échelles d’évaluation
○Pas de population
contrôle
Pour évaluer l’ajustement
il aurait fallu mesurer :
l’identité culturelle, les
relations aux pairs, les
abus de substances et
l’activité sexuelle
○Petit échantillon.
○Etude d’un seul gène et
d’un seul
neurotransmetteur (ce qui
ne peut pas expliquer une
pathologie)
12
AUTEURS
Cantor-Graae E.
Et al.
2007
SUJET DE RECHERCHE
Risque de trouble
schizophrénique dans
une population d’adoptés
internationaux
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
2°) Utilisation du registre danois
pour trouver les adoptés à
l’étranger. Recoupement avec
les registres psychiatriques
3°) Diagnostic des dossiers
ECHANTILLON
2 groupes :
-10278 adoptés à
l’étranger
-1051377 nés au
Danemark dont
2161 ont un
frère/une sœur
adopté.
RESULTATS
Les adoptés ont un risque
supérieur pour la schizophrénie
LIMITES
○Probable
surreprésentation des
adoptés car les parents
consultent plus
○Définition imprécise de
l’adoption (nés à
l’étranger)
Age>15 ans
Elmund A et al.
2007
Placement en institution
des enfants adoptés
internationaux
2°) Utilisation des données des
registres nationaux sur les
placements entre 1973 et 2001
3°) Données des dossiers
16522 enfants
adoptés hors de
l’Europe avant l’âge
de 7 ans, comparés
à 1026523 enfants
non adoptés
○Placement après l’âge de 10 ans
(le plus souvent pour cause de
troubles du comportement
persistant) : est 5 fois supérieur en
institution et 3 fois supérieur en
famille d’accueil
○Avant l’âge de 10 ans ( le plus
souvent pour maltraitance et
négligence) : pas de différence
significative
○Facteur de risque de placement
après 10 ans : adoption tardive,
origine d’Amérique du sud, parent
adoptif célibataire et age de la
mère biologique > 35 ans à la
naissance
○Pas de connaissance
des raisons de placement
○Les indications de
placement sont
contextuelles et varient
d’un pays à l’autre : cette
étude est difficilement
transposable dans un
autre pays
13
AUTEURS
Gunnar M.R.,
And the
International
Adoption
Project Team
SUJET DE RECHERCHE
Troubles du
comportement chez les
enfants adoptés
internationaux ayant vécu
en institution
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
ECHANTILLON
2°) Questionnaires remplis par
les parents
3°) CBCL
1948 enfants
adoptés à l’étranger
(après un séjour en
institution) âgés de 4
à 18 ans
2)°Utilisation des registres
nationaux suédois
3°) diagnostic des dossiers
11320 adolescents
(23-32 ans)
Groupe contrôle de
853419 adolescents
suédois non adoptés
2°) Parents volontaires
répondent à un entretien
téléphonique
3°) Stade de développement
mesuré par la R-DPDQ, poids,
taille, antécédents médicaux
124 enfants adoptés
en Europe de l’est
entre 4 et 57 mois,
restés en institution
dans leur pays avant
adoption, âgés de
plus de 2 ans lors de
l’enquête et adoptés
par des parents
d’un haut niveau
d’éducation
2007
Hjern A et al.
2002
Prévalences des troubles
psychiatriques sévères
chez les jeunes adultes
adoptés internationaux
Judge S.
2003
Retard de développement
chez des enfants adoptés
en Europe de l’Est
RESULTATS
○Plus de risques de troubles
externalisés (OR=2), de conduites
agressifs (OR=2.1) chez les
enfants d’Europe de l’est et de
Russie que chez les enfants du
reste du monde
○L’âge à l’adoption est plus
significatif que l’histoire de
placement institutionnel.
○Age > 24 mois à l’adoption :
comportement agressif : OR=3.1 ;
conduites délinquantes : OR=2.4 ;
troubles externalisés : OR=3.1 ;
troubles de l’attention : OR=2-2.4
Les enfants adoptés à l’étranger
ont 3 à 4 fois plus de problèmes
mentaux sérieux (suicide, tentative
de suicide, admission en
psychiatrie), 5 fois plus de
dépendance aux drogues, 2 à 3
fois plus de risque de commettre
un crime, d’être alcoolique, que les
autres suédois de leur âge et de
leur milieu
61% des enfants étaient en retard
dans 3 ou 4 domaines à l’adoption
et 6 mois plus tard seulement 8%.
Le rattrapage dépend de la
sévérité du retard de départ, de
l’âge à l’adoption, du temps passé
dans la famille adoptive et ne
dépend pas du poids et de la taille
à l’adoption
LIMITES
○Interview des parents
○Seuls 65% des parents
ont répondu
○Elle ne reflète pas tous
les types de troubles
psychiatriques
(seulement troubles
sociaux, de l’attention et
du comportement)
○Pas de groupe contrôle
Echantillon issu d’une
population consultante
○Parents volontaires (non
randomisés)
○Parents très éduqués
○Mesure rétrospective de
ère
la R-DPDQ à la 1 visite
à l’orphelinat
○Peu d’informations sur
les causes de placement
à l’orphelinat
○Peu d’informations sur
les conditions de vie à
l’orphelinat
14
AUTEURS
Juffer F et al.
2004
SUJET DE RECHERCHE
Relation entre les
troubles du
comportement des
adoptés et leur profil de
résilience et leur niveau
socio-économique
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
1°) Population générale.
Randomisation des familles.
2°) Interview des parents, des
pairs et des enseignants
3°) Cotation des troubles du
comportement par la CBCL et
de la personnalité par la
« california child q set »
(remplies par la mère et
l’institutrice), le statut dans le
groupe de pairs est évalué par
une interview des pairs et la
perception de la différence
ethnique est évaluée par la
mère.
ECHANTILLON
176 enfants âgés de
7 ans et issus
d’adoption
internationale.
Adoption avant l’âge
de 6 mois.
RESULTATS
○Les enfants résilients n’ont
presque pas de problèmes de
comportement
○Les enfants qui sont dans
l’hypercontrôle ont de manière
prédominante des problèmes
internalisés (33% à l’école et 28%
à la maison)
○Les enfants qui ont un défaut de
contrôle de leurs émotions ont
plus de problèmes externalisés
(50% à l’école et 34% à la maison)
et un risque élevé de comorbidités
○Les enfants identifiés comme
rejetés ou controversés par leurs
pairs ont plus de troubles
externalisés que les populaires, les
moyens et les négligés.
○Les enfants adoptés ne subissent
pas plus de discrimination raciale
○Les enfants qui aimeraient être
blancs (46%) ont plus de
problèmes comportementaux
selon leur mère
○Les petits garçons adoptés ont
plus de problèmes
comportementaux que les petites
filles.
Les enfants provenant du Sri
Lanka ont plus de problèmes que
ceux venant de Corée du Sud ou
de Colombie
LIMITES
Pas de groupe contrôle
15
AUTEURS
Marcovitch S et
al.
1997
McGue et al.
2007
SUJET DE RECHERCHE
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
ECHANTILLON
Déterminants des
troubles du
comportement chez des
enfants roumains adoptés
2°) Hétéroquestionnaire et
évaluation de l’attachement et
du stade de développement par
des experts.
3°) Utilisation de la CBCL et
mesure du stade de
développement et de
l’attachement (« situation
étrange »)
56 enfants adoptés
en Roumanie, âgés
de 3 à 5 ans au
moment de l’étude.
Comparaison de 2
groupes : enfants
restés moins ou plus
de 6 mois en
institution avant
adoption.
Pour l’attachement,
les taux sont
comparés à un
groupe d’enfants
sains de 4 ans d’une
autre étude.
Caractéristiques des
familles adoptantes.
les adolescents, les pairs, les
parents et des experts
3°) Mesure de la
psychopathologie parentale
(par un expert), du niveau
socio-économique, du
fonctionnement familial (rempli
par adolescents et parents), du
fonctionnement avec les pairs
(par les ados), du QI (WISC)
des adolescents et des
comportement délinquants et
toxicomaniaques
(autoquestionnaires).
○409 familles avec
au moins un enfant
adopté (vers 4.7
mois)
208 familles sans
enfant adopté.
○Age : 11-21ans
○Comparaison
del’environnement
de 2 groupes:
-fratrie de 2
adolescents adoptés
ou adopté/nonadopté
-fratrie de 2
adolescents nonadoptés
RESULTATS
○Stade développemental : les
enfants qui ont séjourné moins de
6 mois en institution ont de
meilleurs résultats.
○Attachement : distribution tout à
fait inhabituelle : l’attachement
secure est moins fréquent que la
normale : 30%( vs 42% groupe
contrôle), il n’y a pas
d’attachement évitant.
○Problèmes comportementaux :
les enfants qui sont restés plus
longtemps en institution, ceux avec
un attachement insecure, ceux qui
ont de mauvais résultats
développementaux, sont ceux qui
ont le plus de problèmes
comportementaux d’après leurs
parents
○Les familles qui adoptent sont
homogènes (surtout pour le
niveau socio-économique et la
psychopathologie ). Ce qui permet
de dire que c’est un modèle
utilisable pour étudier les effets de
l’environnement partagé par la
fratrie.
○Pas de corrélation entre cet
environnement et les conduites
délinquantes, toxicomaniaques et
le QI des adolescents.
LIMITES
○Petit échantillon
○Depuis combien de tps
en famille adoptive ?
○Biais de sélection
○Pas de maltraitance.
16
AUTEURS
Miller L et al.
2005
Rettig M. et al.
2006
SUJET DE RECHERCHE
Etat de santé des enfants
adoptés au Guatemala :
comparaison entre
institution et famille
d’accueil.
Etat de santé, trouble du
sommeil et retard de
développement chez les
enfants adoptés en
Chine.
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
2°) Mesures 2 mois après
l’arrivée en famille adoptive, par
un médecin.
3°) Périmètre crânien, Taille,
Poids, développement
psychomoteur, bilan sanguin
plus sérologies.
2°) Familles contactées par
mail d’après le registre d’une
association de parents adoptant
en Chine.
3°) Questionnaire sur santé,
troubles du sommeil et
développement, rempli par les
parents.
ECHANTILLON
○103 enfants
adoptés du
Guatemala entre 3
mois et 9 ans.
○On compare 3
groupes : 25 ont
vécu à l’orphelinat,
56 étaient en
familles d’accueil et
22 ont connu les 2.
en Chine et vivant
aux USA
RESULTATS
LIMITES
○Retard de croissance (16% des
enfants pour la taille, 20% pour le
poids et 17% pour le PC) et de
développement (14% des enfants)
résultats comparables aux autres
pays.
○Meilleurs résultats pour
croissance et niveau cognitif pour
les enfants en famille d’accueil.
Pas de différence entre les 2
groupes pour le reste du
développement et le taux de
Syndrome foeto-alcoolique.
○Les enfants plus jeunes ont de
meilleurs résultats dans tous les
critères.
○Pas d’informations sur
les raisons et les
conditions de placement.
○Petite taille des
échantillons.
62% de retard de développement
91% de retard de développement
moteur
52% de trouble du sommeil
○Petit échantillon.
○Biais de recrutement
des parents.
○Mesures non
standardisées.
○Combien de temps
après l’adoption ?
17
AUTEURS
SUJET DE RECHERCHE
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
Tieman W. et al.
2006
suite des 3
études de
Verhulst de
1990
Prévalence des troubles
psychiatriques chez les
jeunes adultes adoptés
internationaux.
2°) Auto questionnaires
3°) CIDI
ECHANTILLON
Adolescents âgés
de 22 à 32 ans.
Comparaison de :
-1484 adolescents
issus d’adoption
internationale
-1695 adolescents
non adoptés
RESULTATS
LIMITES
○ Le taux de trouble anxieux est
significativement supérieur (OR:
1.52) pour les jeunes adultes
adoptés par rapport aux nonadoptés.
○Les hommes adoptés ont
significativement plus de trouble
de l’humeur que les hommes non
adoptés (OR : 3.76), alors que ce
n’est pas significatif pour les
femmes.
○Les jeunes adultes adoptés ont
plus de problèmes d’addiction que
les non-adoptés. (OR : 2.05)
○Pas de différence significative
pour les troubles externalisés.
Alors que pour la tranche d’âge
14-18 ans la différence était
significative.(Verhluis et al ; 1995)
○Si on regroupe tous les troubles
psychiatriques, on ne trouve pas
de différence significative entre les
adoptés dans une famille d’un
niveau socio-économique bas ou
moyen ; alors qu’on retrouve une
différence significative pour les
jeunes adultes adoptés dans des
familles de haut niveau socioéconomique ( OR : 2.17).
Partie II d’une étude
longitudinale. Les parents
avec le plus de troubles
psychiatriques ont
abandonné entraînant un
biais de sélection.
18
AUTEURS
Vorria P. Et al.
2006
Xing Tan T. et
al.
2007
SUJET DE RECHERCHE
Développement des
enfants adoptés après un
séjour en institution.
Troubles du
filles adoptées en Chine.
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
ECHANTILLON
2°) Entretiens au domicile par
des experts.
3°) Evaluation à l’aide
d’échelles standardisées : du
développement cognitif,de
l’attachement, de la timidité,
des troubles du comportement,
de la compréhension
émotionnelle et de la santé et
du stress des parents.
61 enfants adoptés
âgés de 4 ans,
ayant vécu au moins
les 2 premières
années de vie en
institution.
Groupe comparatif :
39 enfants élevés
dans leur famille.
les parents
3°) CBCL/1.5-5
707 filles adoptées
en Chine, âgées de
1,5 à 5,92 ans ;
dans leur famille
adoptive depuis plus
de 2 ans.
Comparaison avec
un groupe témoin
normé
RESULTATS
A 4 ans, les enfants adoptés ont
des retards de développement
cognitif, sont moins secure et
comprennent moins les émotions.
Ils ont rattrapé le retard de
croissance, sont moins timides, ont
moins de trouble du comportement
et pas de problème relationnel
avec leur enseignant.
Les enfants avec un attachement
secure dans la petite enfance
seront moins secure à l’âge de 4
ans que ceux étant insecure dans
la petite enfance.
Les filles adoptées ont de
meilleurs résultats ou similaires au
groupe contrôle pour les troubles
du comportement.
Elles ont plus de troubles du
sommeil.
LIMITES
○Petits échantillons
○Type d’adoption ?
○Pas d’information sur
les conditions de vie en
institution.
○Biais de sélection, seuls
les parents volontaires
répondent.
l’âge à l’adoption.
19
ETUDES LONGITUDINALES
AUTEURS
Bishop E.G. et
al.
2003
Burt S et al.
2007
SUJET DE RECHERCHE
Analyse génétique
développementale des
compétences cognitives
entre l’âge de 1 an et 12
ans.
Rôle de l’environnement
dans les conduites
délinquantes des
adolescents.
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
ECHANTILLON
RESULTATS
LIMITES
2°)Les enfants sont testés à 1,
2, 3, 4, 7,9 et 10 ans par des
échelles d’évaluation cognitive
3°)Bayley Mental Development
index à 1 et 2 ans, the
Stanford-Binet IQ test à 3 et 4
ans, WISC-R à 7 ans, batterie
de tests cognitifs par téléphone
à l’âge de 9 et 10 ans, et WISCR à 12 ans.
Un groupe de
jumeaux (224
monozygotes et 189
dizygotes) et un
groupe de fratries
d’adoptés nationaux
(107 paires) et de
non adoptés (87
paires)
L’influence de l’environnement
partagé est majeure pendant la
petite enfance et négligeable
après 4 ans.
Jusqu’à l’âge de 10 ans les gènes
participent fortement aux
changements cognitifs, puis cette
influence diminue
○Pas de groupe contrôle.
○Petits échantillons.
2°) Auto questionnaires et
questionnaires remplis par les
parents.
3°) Evaluation des conduites
délinquantes par les
adolescents (delinquent
behavior index) et de la relation
parent-enfant par les parents
(Parental Environment
Questionnaire)
1199 adolescents
âgés de 10à 18 ans.
Age moyen
d’adoption : 4,8
mois.
Comparaison de 2
groupes :
-familles avec fratrie
mélangeant
adopté/enfant
biologique
-familles avec fratrie
biologique
uniquement.
L’association « relation parentenfant » et « conduites
délinquantes à l’adolescence » a
au moins partiellement comme
origine l’environnement partagé
par la fratrie.
○Association mais pas de
causalité.
○Etude non extrapolable
à un autre âge.
○Mélange adoption
nationale et
internationale.
20
AUTEURS
Dance C et al.
2005
Groza V et al.
2003
Hoksbergen R
et al.
2002
SUJET DE RECHERCHE
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
Facteurs prédictifs de
durabilité d’un placement
en famille adoptive durant
l’enfance.
ECHANTILLON
RESULTATS
LIMITES
2°) 3 temps : T1 au moment de
l’adoption, T2 à la fin de la 1e
année d’adoption, T3:6ans
après.
Questionnaires parentaux
3°) Mesure des problèmes de
comportement,de la relation
parent-enfant, informations et
contacts avec la famille
biologique, …
108 familles avec un
enfant issu de
l’adoption nationale,
adopté entre l’âge
de 5 et 11ans.
Facteurs liés à la durabilité d’un
placement : âge au moment du
placement+++, nombre de
placements ultérieurs, signes
visibles d’attachement à la
nouvelle famille, troubles du
comportement de l’enfant et durée
du séjour en institution.
○Questionnaires remplis
par les parents.
○Données récupérées
indifféremment par
téléphone ou par un
expert lors d’un entretien
(inhomogène)
Facteurs prédictifs des
troubles du
enfants adoptés.
2°) 2 temps : à 6 ans et à 10
ans ;
Hétéro questionnaires
3°) CBCL
230 enfants au 1e
temps puis 165
enfants dont 102 du
1e temps, au 2e
temps.
Enfants adoptés en
Roumanie
Placés à 1 an ¾ en
moyenne
Troubles psychiatriques
en Roumanie.
1°) Population générale Parents
recrutés par bouche à oreille et
par l’intermédiaire d’une
agence d’adoption.
2°) Questionnaire rempli par les
parents.
3°) Questionnaires
74 familles avec 83
enfants adoptés en
Roumanie entre
l’âge de 1 mois et de
6,7 ans.
Les enfants sont
tous depuis plus
d’un an et demi
dans la famille.
○L’histoire institutionnelle a des
effets à long terme minimes
○Les 2 valeurs prédictives sont les
troubles du comportement
précédent et la satisfaction de la
relation parent-enfant.
○Il y a une forte corrélation entre
l’insatisfaction des parents
concernant cette relation et les
troubles du comportement de
l’enfant.
○Les parents sont d’un niveau
socio-économique inférieur aux
autres parents qui adoptent.
○87% des enfants présentaient
des troubles du comportement :
attachement indifférencié,
stéréotypies, troubles du sommeil
et de l’alimentation, à l’orphelinat.
○Récupération massive 5 ans
après : langage ( 42%vs10%),
moteur (37%vs14%), physique
(20%vs5%). Seulement
(49%vs33%) pour cognitif et
(48%vs33%) pour émotionnel.
○Pas de randomisation
○Relativement petits
échantillon
○Enfants restés peu de
temps en institution (8
mois en moyenne)
○Pas d’information sur le
recrutement des familles.
○Pas d’outil standardisé
de mesure
○Evaluation diagnostique
par les parents et non
pas par un professionnel
21
AUTEURS
Hoksbergen R
et al.
2004
Hoksbergen R
et al.
2005
Juffer F. et al.
1997
SUJET DE RECHERCHE
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
Troubles du
enfants adoptés en
Roumanie.
Parents recrutés par bouche à
oreille et par l’intermédiaire
d’une agence d’adoption.
2°) Questionnaires rempli par
les parents
3°) CBCL,NQUS et un
entretien semi-structuré.
Syndrome autistique
post-institutionnel (PIAS)
chez des enfants
roumains adoptés.
2°) 2 temps : T1 et 1,5 an plus
tard
Questionnaires remplis par les
parents
3°) Questionnaire semistructuré et “Auti-R scale”
passée 1.5 an plus tard
Attachement mère-enfant
internationaux.
2°) A 6,9 et 12 mois, étude de
la sensibilité des mères à leur
enfant A 12 et 18 mois, étude
du lien d’attachement
3°) Séances de vidéo et
d’entretiens à la maison, cotées
par l’échelle « sensitivity » et la
« situation étrange. »
ECHANTILLON
RESULTATS
LIMITES
74 familles avec 83
enfants roumains
adoptés à l’age de 1
mois jusqu’à 6,7 ans
○34% des enfants ont des
problèmes externalisés et 36% ont
un trouble psychiatrique à la CBCL
○Significativement plus d’enfants,
placés plus de 2 ans et depuis
moins de 5 ans en famille adoptive
scorent dans presque tous les
troubles cotés par la CBCL.
○Pas de problème d’éducation
perçu
ou par les pairs.
74 familles avec 83
enfants roumains
adoptés à l’age de 1
mois jusqu’à 6,7 ans
○13/80 avaient des symptômes
autistiques (PIAS)
○Attachement indéterminé peut
être un trouble persistant.
○Après 5 ans en famille adoptive,
nette amélioration voire guérison
des symptômes autistiques.
( autistes basiques)
Etude de 80 familles
ayant adopté des
enfants à l’étranger
avant l’âge de 6
mois
Pays d’origine : Sri
Lanka, Corée du
sud et Colombie.
○74% d’attachement secure à 12
mois et 75% à 18 mois, ce qui est
le même taux que la population
générale.
Pas de différence en fonction du
pays d’origine, du sexe, de l’âge à
l’arrivée, de l’ état de santé à
l’arrivée et de la présence
d’enfants biologiques à la maison
○La sensibilité des mères
adoptives est comparable à celle
des mères non-adoptives.
Etude non transposable à
des enfants adoptés plus
tard ou ayant eu
l’expérience de sévères
privations avant
l’adoption.
22
AUTEURS
O’Connor T et
al.
2003
Rutter M et al.
SUJET DE RECHERCHE
Interaction génotypeenvironnement dans
l’adaptation des enfants à
la séparation des parents.
Attachement désinhibé
chez les pré-adolescents
adoptés ayant vécu en
institution.
2007
.
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
2°) Auto questionnaire des
parents biologiques et
questionnaires remplis par les
parents adoptifs pour évaluer
les troubles du comportement
3°) ○Risque génétique : évalué
par un auto-questionnaire des
parents bio cotant les
comportement agressifs et
impulsifs.
○Risque environnemental est
défini par la séparation des
parents adoptifs. (23/171)
○CBCL passée à 12 ans.
Randomisation d’un échantillon
de 324 enfants adoptés à
l’étranger en 3 groupes
2°) 3 temps : 4 ans, 6 ans et 11
ans.
3°) Questionnaires parentaux, «
situation étrange », échelles
d’hétéro évaluation de l’enfant.
ECHANTILLON
dans la petite
enfance ( âge
moyen : 29 jours)
Randomisation d’un
échantillon de 324
enfants adoptés à
l’étranger en 3
groupes :
-58 adoptés avant 6
mois
-59 entre 6 et 24
mois
-48 entre 24 et 42
mois comparés à un
groupe contrôle de
52 enfants issus
d’adoption nationale,
adoptés avant 6
mois et n’ayant pas
connu de
maltraitance
institutionnelle.
RESULTATS
LIMITES
○Dans les familles divorcées :
corrélation entre la mauvaise
adaptation et le risque génétique.
○Dans les familles non-divorcées :
pas de corrélation.
Vulnérabilité génétique est donc
accentuée par les stress
environnementaux.
○Familles adoptives sont
à bas risque de stress
○Séparation est un stress
léger
○Petit nombre de
séparations dans
l’échantillon
L’attachement désinhibé est une
entité clinique très fortement lié au
séjour en institution.
Ce type d’attachement persiste
entre l’âge de 6 ans et 11 ans.
Le seul facteur prédictif de
persistance d’attachement
désinhibé est la durée de séjour en
institution au-delà de l’âge de 6
mois.
Petits échantillons.
23
AUTEURS
Tienari P et al.
2004
SUJET DE RECHERCHE
Interaction génotypeenvironnement dans les
troubles
schizophréniques.
2°) ○ Evaluation du risque
biologique grâce aux données
des registres psychiatriques
○ Evaluation des mesures
éducatives par des experts.
3°) ○Diagnostic du trouble
schizophrénique à l’âge de 21
ans par des critères DSM III
○Evaluation des mesures
éducatives par des entretiens et
des séances de videofeedback.
2°) questionnaires remplis par
les parents
3°) CBCL
Verhulst F.C. et
al.
1990 à 2006
1990
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
Troubles du
enfants adoptés
internationaux : étude
épidémiologique
ECHANTILLON
303 adoptés âgés
de 23 ans en
moyenne.
Comparaison de 2
groupes :
-145 adoptés à ht
risque de
schizophrénie
-158 adoptés à bas
risque
RESULTATS
Les mesures éducatives dans les
familles avec adoptés à ht risque
génétique de schizophrénie sont
prédictives du trouble
schizophrénique, mais pas pour
les adoptés à bas risque.
Les adoptés à haut risque sont
plus sensibles à leur
environnement.
LIMITES
l’enfance
○On ne peut pas faire de
rapport de causalité entre
environnement délétère
et pathologie de l’enfant.
Enfants adoptés à
l’étranger âgés de
11 à 15 ans ;
Comparaison de :
-2148 enfants
-933 enfants du
même âge de la
population générale.
Les parents rapportent
significativement plus de
problèmes externalisés que chez
les non adoptés.
Les garçons adoptés présentent
plus de 2 fois plus de syndrome
délinquant et hyper actif.
24
AUTEURS
1990
1990
SUJET DE RECHERCHE
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
ECHANTILLON
Troubles du
enfants adoptés
internationaux : influence
de l’âge à l’adoption.
Troubles du
enfants adoptés
internationaux :
diagnostic
.
Von Korff L. Et
al.
2006
Ouverture vers les
parents biologiques et
ajustement
psychologique des
adolescents adoptés.
2°) Temps 1 : questionnaire
rempli par les parents
Temps 2 , 8 ans après :
autoquestionnaire
3°) CBCL au temps 1 et Youth
self report au temps 2.
177 familles
adoptives
Adoption nationale,
avant l’âge de 1 an.
Age entre 4 et 12
ans au tps 1 et 11 et
20 ans au tps 2.
Ss groupe de 92
familles en contact
avec parents bio.
RESULTATS
Pour les 10-15 ans, plus l’enfant
est adopté tard plus il a de risques
de développer des troubles du
comportement, des émotions, et
d’avoir de mois bons résultats à
l’école.
Pour les 12-15 ans, plus l’enfant
est adopté tard, plus il aura des
scores élevés à la child behavior
checklist syndrome : plus de
délinquance et de sydrome de
non-communication (
uncommunicative syndrome)pour
les garçons et de dépression,
cruauté et syndrome schizoide
chez la fille.
Résultats convergents avec les
précédentes études : on retrouve
plus de troubles anti-sociaux,
isolement social, et troubles de
l’humeur.
Prévalence des troubles
psychiatriques à l’age de 14 ans
est de 28% (22% pour les filles et
36% pour les garçons)
Les parents ne rapportent pas de
différence significative entre
l’ouverture vers les parents
biologiques et l’ajustement des
adolescents.
Les adolescents rapportent moins
de troubles externalisés dans le
groupe resté en contact avec la
famille biologique.
LIMITES
○Pas de randomisation
○Résultats discordants
parent/enfant
25
AUTEURS
SUJET DE RECHERCHE
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
ECHANTILLON
RESULTATS
LIMITES
○Plus le temps passé en institution
est long, plus les scores de QI et
de R-DPDQ sont bas par rapport
aux groupes contrôle.
○Un environnement stimulant à
l’âge de 4,5 ans prédit moins de
problèmes exécutifs à l’âge de
10,5 ans.
○La durée d’institutionnalisation
prédit les troubles attentionnels à
l’âge de 10,5 ans.
○Petits échantillons
les parents biologiques et
sur les familles adoptives.
2 études longitudinales incluant de nombreuses équipes de recherche :
Etude
canadienne :
canadianromanian study
Ref:
1,12,22,60,65,66,
89
Les auteurs évaluent le
QI, les troubles
psychiatriques et les
troubles de l’attachement,
d’enfants roumains ayant
connu des déprivations
institutionnelles.
2°) Evaluation 11 mois après
l’adoption, à 4,5 ans et à 10,5
ans.
3°) R-DPDQ, CBCL, « situation
étrange »
Comparaison de :
○46 enfants
roumains, ayant
passé plus de 8mois
en institution avant
d’être adoptés au
Canada ;
○et 2 groupes
contrôle :
-29 enfants
roumains adoptés
avant l’âge de 4
mois (très peu de
temps en institution)
-46 enfants nés au
Canada et nonadoptés.
26
AUTEURS
The English And
Romanian study
team (ERA)
SUJET DE RECHERCHE
METHODOLOGIE :
1°) Echantillonage
RESULTATS
○165 enfants
roumains adoptés
en Angleterre dont :
-58, ont séjourné
moins de 6 mois en
institution.
-59, ont séjourné
entre 6 et 24 mois
en institution
-48, ont séjourné
entre 24 et 42
mois en institution
○Et un groupe
contrôle de 52
enfants anglais
adoptés avant 6
mois.
Etude longitudinale
prospective sur 6 ans.
Evaluation d’enfants
adoptés en Roumanie
Ref:69,74
Rutter M. (1998)
ECHANTILLON
Mesure du développement
physique et cognitif (Mc Carthy
scale) des enfants, à l’arrivée et
à l’âge de 4 ans
LIMITES
Cependant, nous n’avons
pas d’informations sur les
parents biologiques, nous
ne pouvons donc pas
évaluer la part de
l’environnement et la part
génétique du déficit.
○A l’arrivée : -50% de retard de
développement pour les enfants
restés moins de 24 mois en
institution
-90 % des enfants ayant séjourné
plus de 24 mois en institution
avaient un score<70 à la R-DPDQ
-10% des enfants avaient un poids
normal.
○A 4 ans : -Le rattrapage de la
croissance est massif (poids, taille,
périmètre cranien) : seuls 2 % des
enfants roumains restent en
dessous du 3e percentile en poids
et 1% en taille.
○au niveau cognitif : les enfants
adoptés avant 6 mois ont rattrapé
le niveau des enfants nés en
Angleterre. Les enfants adoptés
après 6 mois ont rattrapé un
27
O’Connor et al.
(2000)
Réévaluation de ces enfants à
l’âge de 6 ans avec les mêmes
échelles.
certain retard mais restent en
retard.
Le facteur prédictif du niveau
cognitif à 4 ans est l’âge à
l’adoption ; Les auteurs concluent
que la capacité de rattrapage
cognitif est liée à la maltraitance et
aux négligences subies dans
l’enfance et non pas à la
malnutrition.
Les résultats se maintiennent.
○Les enfants adoptés avant l’âge
de 6 mois ont maintenu leurs
scores de développement
physique et cognitif dans les
normes.
○Les enfants adoptés après 6
mois n’ont pas rattrapé le retard
existant à 4 ans.
Leur développement physique et
cognitif semble avoir été entravé
par les mauvais traitements
précoces et l’environnement sain
de la famille adoptive n’a pas
permis d’amélioration au-delà de 4
ans.
Abréviations : CBCL : Child Behavior CheckList
R-DPDQ : The Revised Denver Prescreening Developmental Questionnaire
WISC : Wechsler Intelligence Scale for Children
NQUS : the Nijmegen Questionnaire for the Upbringing Situation
PIAS : Post Institutional Autistic Syndrome
DSM III : Diagnostic and Statistical Manual III
CIDI : Composite International Diagnostic Interview
28
2. Résultats des études
2.1. Les 2 méta-analyses
¾ « Trouble du comportement et recours aux soins psychiatriques chez
les adoptés internationaux 46 ».
Les auteurs ont utilisé les mots clés suivants : « adopt » AND « (behavior)
problem(s) », « disorder(s) », « (mal)adjustment », « (behavioral) development »,
«clinical » OR «psychiatric (referral) », OR « mental health » dans les bases de
données :
•
MEDLINE : US National Library Of Medicine
•
PsychLit : Psychological Literature
•
ERIC : Education Resource Information Center
La période de publication est comprise entre 1950 et Janvier 2005.
Ils n’ont inclus que les études contrôlées, c’est à dire comparant les adoptés avec un
groupe contrôle de non adoptés.
La recherche n’est pas limitée à la langue anglaise.
Elle compile 64 articles sur les troubles du comportement, (soit, 25 281 cas et 80
260 sujets contrôles) et 34 articles sur le recours aux soins psychiatriques, (soit
5 092 cas et 75 858 sujets contrôles).
29
Les objectifs de la méta-analyse sont :
•
Comparer
les
troubles
du
comportement
et
le
recours
aux
soins
psychiatriques dans plusieurs groupes :
o Tous les adoptés comparés aux non adoptés ;
o Les adoptions internationales comparées aux non adoptés ;
o Les adoptions internationales comparées aux adoptions nationales ;
•
Examiner les facteurs influençant les résultats des adoptions internationales.
Pour les troubles du comportement, les auteurs distinguent :
•
Les troubles externalisés : agressivité, délinquance, hyperactivité ;
•
Les troubles internalisés : anxiété, dépression, retrait ;
•
Les troubles du comportement en général, qui regroupent les troubles
internalisés et externalisés.
Les résultats de cette méta-analyse sont :
•
Comparaison de tous les adoptés aux non adoptés :
Les adoptés présentent plus de troubles externalisés, plus de troubles internalisés et
plus de troubles du comportement en général,
que les non adoptés et sont
surreprésentés dans les structures de soins.
•
Comparaison des adoptions internationales aux non adoptés :
Les résultats sont identiques pour les adoptions internationales, mais le taux de
troubles du comportement reste bas et la majorité des sujets sont bien adaptés.
La surreprésentation des adoptés internationaux dans les structures de soins peut
s’expliquer par les caractéristiques des familles qui adoptent à l’étranger. Il s’agit le
30
plus souvent de familles éduquées, d’un bon niveau socio-économique, avec des
attentes importantes par rapport à l’enfant. Elles auront facilement recours aux soins.
•
Comparaison des adoptions internationales aux adoptions nationales :
Les adoptions internationales présentent plus fréquemment de très mauvaises
conditions de vie avant l’adoption. Paradoxalement, le taux de troubles du
comportement en général est moins élevé pour les adoptions internationales.
De même, les troubles externalisés et internalisés sont significativement inférieurs,
ainsi que le taux de recours aux soins psychiatriques.
Ces résultats ne sont pas expliqués par les conditions de vie avant l’adoption
puisqu’elles sont plus difficiles dans les adoptions internationales.
Par contre, la différence morphologique entre les parents et les enfants adoptés à
l’étranger a permis que l’adoption ne soit jamais un secret, et a donc amené plus de
confiance entre les membres de la famille.
Le risque génétique est peut être plus important dans les adoptions nationales : alors
que les enfants étrangers sont, la plupart du temps, adoptés à cause de la pauvreté,
les adoptions nationales peuvent être secondaires aux troubles psychiatriques des
parents de naissance.
•
Facteurs influençant les résultats de l’adoption internationale :
o Les mauvaises conditions de vie avant l’adoption : cela augmente le
taux de troubles externalisés mais pas des troubles internalisés ;
o Le sexe : pas de différence significative pour les troubles du
comportement en général, ni pour les troubles externalisés ou
internalisés ;
31
o L’âge à l’adoption : pas d’influence sur les troubles du comportement
o L’âge au moment de l’étude : Les adolescents présentent moins de
trouble du comportement en général que les enfants. Le taux est
comparable pour les troubles externalisés et internalisés ;
o Le temps passé dans la famille adoptive : Les adoptés restés dans la
famille adoptive plus de 12 ans ont moins de troubles du comportement
en général et de troubles externalisés que ceux adoptés depuis moins
de 12 ans. Il n’y a pas de différence significative pour les troubles
internalisés ;
o Le lieu de l’étude : On retrouve plus de troubles du comportement dans
les études sur la population adoptée aux Etats-Unis par rapport aux
enfants adoptés en Europe.
Les limites liées à la méthode sont :
•
Le faible nombre d’études sur le recours aux soins psychiatriques ;
•
Certaines études mélangent adoptions internationales et nationales ;
•
Cette étude ne peut pas être généralisée au large groupe des adoptions
chinoises car elles sont récentes et n’ont pas encore été étudiées ;
•
Les données démographiques des familles adoptantes et des familles
contrôles sont parfois inconnues. Les groupes peuvent alors ne pas être
comparables. Les parents adoptifs sont souvent plus vieux et plus riches.
32
¾ « Adoption et développement cognitif : une comparaison métaanalytique du QI et des performances scolaires des adoptés et des non
adoptés82 ».
Les auteurs ont utilisé 3 méthodes différentes pour recueillir les articles :
•
Les bases de données MEDLINE, ERIC, PsycINFO avec les mots clés
suivants : « adopt », « adopted children », « adoption », « IQ », « school
results », « academic adjustment » et les termes reliés tels que « academic
achievement » et « cognitive ability » ;
•
Les références de ces articles ;
•
Les spécialistes de la recherche sur l’adoption qui les ont aidés à sélectionner
les études pertinentes.
Les études étaient incluses dans la méta analyse si :
•
Le QI était mesuré par la WISC, les résultats académiques par les résultats
scolaires et les compétences scolaires ; ou si les études relataient les raisons
d’un échec scolaire, d’une orientation en établissement spécialisé ou de
troubles de l’apprentissage ;
•
Il existait un groupe contrôle de non adoptés ou des outils de mesures
standardisés ;
•
L’effectif était suffisant.
Etaient exclues :
•
Les études n’incluant que des enfants nécessitant un traitement. ;
•
Les études incluant des enfants exposés à des drogues, in utero ;
•
Les études incluant des enfants handicapés physiquement ou mentalement.
33
La méta-analyse regroupe 62 études comprenant 17 767 enfants adoptés.
4 hypothèses sont testées :
•
Les enfants adoptés ont un meilleur développement cognitif que leurs pairs,
restés dans des conditions de vie précaires ;
•
Le développement cognitif et du langage des enfants adoptés est moins bon
que celui de leurs pairs non adoptés ;
•
L’âge tardif lors de l’adoption, des conditions de vie défavorables avant
l’adoption, l’âge tardif lors de l’étude sont associés à un retard cognitif ;
•
Les garçons adoptés ont des retards de développement plus importants que
les filles.
Les résultats de la méta-analyse sont :
•
Pour le quotient intellectuel :
o Les enfants adoptés ont de meilleurs résultats que leurs pairs restés
dans des conditions de vie précaires ;
o Les enfants adoptés ont les mêmes résultats que leurs pairs non
adoptés du même environnement ;
o Il n’y a pas d’influence de l’âge à l’adoption, du type d’adoption
(nationale/internationale), du sexe et des antécédents de maltraitance.
•
Pour les résultats scolaires :
o Les enfants adoptés ont de meilleurs résultats que leurs pairs restés
dans des conditions de vie précaires ;
o Les enfants adoptés ne rattrapent pas tout leur retard scolaire et reste
d’un niveau inférieur aux enfants non adoptés. On peut penser que le
34
travail scolaire est parasité par des troubles socio-émotionnels chez le
jeune adopté, l’empêchant de se concentrer ;
o L’âge à l’adoption a une influence : seules les adoptions tardives (après
l’âge de 1 an) sont liées à de moins bons résultats scolaires.
Probablement parce qu’un âge tardif à l’adoption est corrélé à un risque
plus élevé de maltraitance ;
o Il n’y a pas pas d’influence du type d’adoption et du sexe. Par contre les
enfants ayant subi des maltraitances ont de moins bons résultats.
•
Pour les troubles du langage :
Les enfants adoptés présentent plus de retard de langage que leurs pairs non
adoptés.
•
Pour les troubles de l’apprentissage :
Les enfants adoptés présentent plus de trouble des apprentissages que leurs pairs
non adoptés et nécessitent plus de traitements spécialisés.
Les limites de la méthode sont :
•
Les études forment un groupe hétérogène : les enfants viennent de pays très
différents, ils ont été adoptés à des âges différents ;
•
Il y a probablement un biais de recrutement : les enfants qui sont adoptés sont
ceux qui se montrent les plus intelligents ;
•
Nous n’avons pas d’information sur le niveau cognitif des enfants avant
l’adoption.
35
2.2. Les études transversales
Les résultats des études transversales permettent de déterminer la prévalence des
troubles psychiatriques, le type de trouble retrouvé et les facteurs modulant leur
apparition.
2.2.1.
Prévalence des troubles psychiatriques en général
Il est très difficile de donner un chiffre de prévalence des troubles psychiatriques
chez les enfants et les adolescents adoptés. Peu d’études déterminent le taux de
troubles psychiatriques en général. Elles se penchent sur un type de trouble
psychiatrique en particulier (cf. chapitre 2.2.2).
J’ai trouvé 3 études épidémiologiques : 2 études s’intéressant aux jeunes adultes
(22-32 ans) : une suédoise 32, parue dans The Lancet en 2002 et une néérlandaise 79
parue dans The American Journal of Psychiatry en 2005 ; et une étude
épidémiologique néerlandaise s’intéressant aux enfants pré-adolescents 85.
¾ « Suicide, trouble psychiatrique et mauvaise adaptation sociale chez
les adoptés internationaux en Suède : une étude de cohorte. » 32
Il s’agit d’une étude de cohorte, utilisant les registres nationaux suédois.
Les auteurs ont comparé :
•
11 320 adolescents adoptés à l’étranger (22-32 ans) ;
•
853 419 adolescents suédois non adoptés.
Ils ont recoupé ces données démographiques avec les données des registres
hospitaliers.
36
Les troubles mentaux sont définis par une tentative de suicide et/ou un décès par
suicide et/ou des soins en hôpital psychiatrique.
Les résultats montrent que les enfants adoptés à l’étranger ont 3 à 4 fois plus de
problèmes mentaux sérieux.
En prévalence, on obtient :
•
4,3% à 5,3% des garçons adoptés (contre 1,2% à 1,8% dans la population
générale) ont au moins un trouble psychiatrique sévère ;
•
4,5% à 6,4% des filles adoptées (contre 1,9% à 2,6% dans la population
générale) ont au moins un trouble psychiatrique sévère.
¾ « Trouble du comportement chez les adoptés internationaux III :
diagnostic des troubles psychiatriques de l’enfant85 . »
Il s’agit du 1e temps d’une étude longitudinale prospective sur 16 ans.
•
2148 enfants adoptés à l’étranger (11à 15 ans) ;
•
933 enfants du même âge de la population générale.
La prévalence des troubles psychiatriques à l’âge de 14 ans est de 28% (22% pour
les filles et 36% pour les garçons).
37
¾ « Troubles psychiatriques chez le jeune adulte issu de l’adoption
internationale : une étude épidémiologique 79 . »
Il s’agit de la 2e partie de l’étude précédente :
•
1484 adolescents issus d’adoption internationale (22-32 ans) ;
•
1695 adolescents non adoptés.
La prévalence des troubles psychiatriques est de 29,6% contre 21,6% pour la
population générale (OR=1.67).
D’après ces études, on peut estimer la prévalence des troubles psychiatriques chez
l’adolescent et le jeune adulte adopté entre 28% et 29.6% et entre 4.3% et 6.4% pour
les troubles psychiatriques sévères. Je n’ai pas retrouvé de chiffre de prévalence
pour les enfants.
2.2.2.
Résultats par type de trouble psychiatrique
En général, chez les enfants, 3 types de troubles psychiatriques sont évalués : les
troubles du comportement, les troubles de la relation d’attachement, les troubles
cognitifs.
Chez les adolescents, les auteurs utilisent les mêmes classifications nosologiques
que chez l’adulte.
38
2.2.2.1.
Les troubles du comportement
Hoksbergen et al. (2002) étudient les troubles du comportement de 83 enfants
adoptés en Roumanie, par 74 familles, entre l’âge de 1 mois et de 6,7 ans.
Les enfants sont tous depuis plus d’un an et demi dans la famille.
87% des enfants présentent des troubles du comportement.
Ces résultats sont retrouvés dans l’étude de Verhulst et al. (1990).
La même différence significative est retrouvée pour les troubles externalisés en
particulier.
Hoksbergen (2004) reprend le même échantillon et évalue la part des troubles
externalisés, à l’aide de la CBCL : 34% des enfants ont des problèmes externalisés.
Les adolescents adoptés, quant à eux, ne montrent pas plus de troubles externalisés
que les non adoptés, d’après Tieman et al. (2006).
Les études retrouvent donc plus de troubles du comportement chez les enfants
adoptés que chez les non adoptés.
2.2.2.2.
Les troubles de la relation d’attachement
Les résultats des études dépendent de l’âge des enfants à l’adoption.
Les résultats sont identiques aux enfants non adoptés pour les enfants adoptés
avant l’âge de 6 mois : Juffer et al. (1997) retrouvent 74% d’attachement secure à 12
mois et 75% à 18 mois, ce qui est comparable au taux de la population générale.
39
Après l’âge de 6 mois, on retrouve moins d’attachement secure.
Marcovitch et al.(1997) retrouvent une distribution tout à fait inhabituelle des
différents types d’attachement : l’attachement secure est moins fréquent que la
normale : 30% ( vs 42% groupe contrôle) et il n’y a pas d’attachement évitant.
Ces résultats ne sont pas influencés par l’âge à l’adoption, ni par la durée de séjour
en institution.
Des études récentes sur l’attachement : Weitzman (2005), Howe (2003), Rutter
(2007), décrivent l’ « indiscriminate sociability » ou « indiscriminate friendliness »
chez les enfants institutionnalisés. Ces enfants ont un contact superficiel et ne
montrent pas de réciprocité dans les interactions. Le contact avec les étrangers n’est
pas guidé par un intérêt social mais dans le but d’obtenir quelque chose.
Cette entité clinique est très fortement liée à la durée du séjour en institution.
Le facteur prédictif de son maintien est une durée de séjour en institution supérieure
à 6 mois.
Certains auteurs pensent qu’il ne s’agit pas d’un trouble de l’attachement.
On peut penser que ce comportement est adapté à l’orphelinat où de nombreuses
personnes s’occupent du même enfant. Il ne l’est plus en dehors de ce contexte et
peut même être risqué (si l’enfant part avec un étranger par exemple).
Les études sur l’attachement montrent de manière consensuelle qu’il y a plus de
troubles de l’attachement chez les enfants adoptés après l’âge de 6 mois.
40
2.2.2.3.
Les troubles cognitifs et les retards de développement
Les troubles cognitifs et les retards de développement sont massifs à l’arrivée.
Les études décrivent un retard global de développement des enfants adoptés à
l’étranger à leur arrivée en famille adoptive :
Rutter et al. (1998) de l’ERA (English And Romanian) study team retrouvent, à
l’arrivée en Angleterre, 50% de retard de développement pour les enfants restés
moins de 24 mois en institution.
Rettig et al. (2006), retrouvent 62% de retard de développement et 91% de retard de
développement moteur chez 240 enfants adoptés en Chine, à leur arrivée aux USA.
Les troubles cognitifs, mesurés par le quotient intellectuel sont aussi importants :
Rutter et al. (1998) de l’ERA study team retrouvent, à l’arrivée en Angleterre, chez
90 % des enfants ayant séjourné plus de 24 mois en institution un score inférieur à
70 à la R-DPDQ.
Les enfants récupèrent rapidement ce retard développemental. D’après Judge
(2003), 61% des enfants étaient en retard dans 3 ou 4 domaines à l’adoption et 6
mois plus tard seulement 8% le sont encore.
41
2.2.2.4.
Les troubles psychiatriques à l’adolescence
Les études sur les adolescents adoptés sont moins nombreuses que sur les enfants
adoptés.
Tieman et al.(2006), dans leur étude épidémiologique décrite au chapitre 2.2.1.
retrouvent :
•
Le taux de trouble anxieux est significativement supérieur (OR: 1,52) pour les
jeunes adultes adoptés par rapport aux non adoptés ;
•
Les hommes adoptés ont significativement plus de trouble de l’humeur que les
hommes non adoptés (OR : 3,76), alors que la différence n’est pas
significative pour les femmes ;
•
Les jeunes adultes adoptés ont plus de problèmes d’addiction que les non
adoptés. (OR : 2,05) ;
•
Il n’y a pas de différence significative pour les troubles externalisés, alors que
pour la tranche d’âge 14-18 ans la différence était significative (Verhluis et al.
1995).
Cantor-Graae E. et al. (2007), ont recherché le risque de schizophrénie chez les
adolescents adoptés.
Il s’agit d’une étude de cohorte.
Ils ont utilisé les registres danois démographiques pour trouver les adoptés à
l’étranger.
Ils ont fait des recoupements avec les registres psychiatriques pour déterminer les
patients schizophrènes. Ce qui induit un biais de recrutement, puisque l’échantillon
clinique est issu d’une population consultante.
42
Ils ont comparé 2 groupes, chaque personne était âgée de plus de 15 ans :
•
10 278 adoptés à l’étranger
•
1 051 377 nés au Danemark dont 2161 ont un frère ou une sœur adopté.
Ils concluent à un risque supérieur pour les adoptés d’être schizophrènes.
Mais les adolescents sont généralement bien adaptés, comme le montre l’étude de
Burrow (2004) :
Cette étude transversale compare des adolescents de 12 à 19 ans :
•
609 adolescents adoptés ;
•
11 940 adolescents non adoptés.
Les auteurs évaluent l’adaptation des adolescents (add health study) par des autoquestionnaires mesurant les résultats scolaires, la perception des relations familiales,
la santé physique et l’ajustement psychologique (troubles externalisés, internalisés et
dépression).
Ils retrouvent une augmentation non significative de mauvaise adaptation à
l’adolescence chez les adoptés par rapport aux non adoptés.
Il n’y a pas de différence entre l’adoption internationale et l’adoption nationale.
Les adolescents adoptés présentent plus de troubles psychiatriques que les non
adoptés, notamment, plus de troubles anxieux et de troubles addictifs même s’ils
sont en général bien adaptés.
43
2.2.3.
Facteurs modulant l’apparition de troubles psychiatriques
Les facteurs qui peuvent avoir une influence sur l’apparition des troubles
psychiatriques et qui sont relevés dans les études sont : le sexe de l’enfant, l’âge à
l’adoption, le pays d’origine, les conditions de vie avant l’adoption, et l’environnement
familial.
2.2.3.1.
Le sexe
Aucune influence du sexe sur les troubles psychiatriques n’est rapportée, excepté
dans l’étude de Tieman et al. (2006) sur les jeunes adultes : les hommes adoptés ont
significativement plus de troubles de l’humeur que les hommes non adoptés (OR :
3,76), alors qu’aucune différence significative n’est retrouvée entre les jeunes
femmes adoptées et non adoptées.
2.2.3.2.
L’âge à l’adoption
L’âge de l’enfant à l’adoption n’a pas d’influence sur les troubles cognitifs.
Par contre c’est le facteur principal qui conditionne l’attachement des enfants aux
parents adoptifs et des parents aux enfants.
Plus l’enfant est adopté tôt et plus le taux d’attachement secure est élevé.
L’âge de 6-7 mois parait particulièrement charnière. Certains auteurs suggèrent
qu’avant 6 mois, les enfants n’ont pas constitué de figure d’attachement, ce sont les
parents adoptifs qui vont les constituer. (Guedeney et al. 2005)
44
Il est étonnant de voir que les études concluent à une influence de l’âge à l’adoption
sur l’apparition de troubles de l’attachement et que la méta-analyse ne permet pas
de conclure à une influence significative.
D’après l’étude de Gunnar et al.(2007), l’âge à l’adoption est plus significatif que
l’histoire de placement institutionnel sur les troubles du comportement :
Les enfants adoptés après l’âge de 24 mois présentent plus de troubles du
comportement que ceux adoptés avant 24 mois :
•
comportement agressif : OR=3,1 ;
•
conduites délinquantes : OR=2,4 ;
•
troubles externalisés : OR=3,1 ;
•
troubles de l’attention : OR=2-2,4.
Encore une fois, cette corrélation entre l’âge tardif à l’adoption et les troubles du
comportement n’est pas retrouvée dans la méta-analyse.
L’âge à l’adoption n’a pas d’influence sur les troubles cognitifs, par contre il influe
beaucoup sur les troubles de l’attachement et sur les troubles du comportement, en
particuliers les troubles externalisés.
2.2.3.3.
Le pays d’origine
Les conditions de vie sont très variables selon les pays.
Au Venezuela ou en Corée du Sud, les enfants sont préférentiellement placés en
familles d’accueil plutôt qu’en institution.
Leur niveau de développement à l’arrivée dans leur famille adoptive est meilleur que
celui des enfants provenant des pays de l’Est.
45
Gunnar et al.(2007) retrouvent plus de risque de troubles externalisés (OR=2), de
conduites agressives (OR=2,1) chez les enfants d’Europe de l’est et de Russie que
chez les enfants du reste du monde.
Cette différence peut aussi être liée à des facteurs médicaux. La consommation
d’alcool dans les pays de l’Est est très importante et augmente le nombre de
syndrome foeto-alcoolique ou d’autres pathologies liées à la consommation d’alcool
ou de drogue pendant la grossesse.
Le pays d’origine a donc une influence capitale sur l’apparition de troubles
psychiatriques.
2.2.3.4.
Les conditions de vie avant l’adoption
Il est très difficile de différencier ce qui est lié aux conditions de vie avant l’adoption
et ce qui est lié à l’âge à l’adoption, tant ces 2 facteurs sont intriqués.
Cette influence est testée dans de nombreuses études :
•
Marcovitch et al.(1997) concluent que les enfants restés plus de 6 mois en
institution ont plus de retard de développement et plus de troubles
comportementaux.
•
O’Connor et al. (2000) dans le 2e temps de l’étude ERA trouvent que les
enfants adoptés après 6 mois n’ont pas rattrapé le retard existant à 4 ans.
Leur développement physique et cognitif semble avoir été entravé par les
mauvais traitements précoces et l’environnement sain de la famille adoptive
n’a pas permis d’amélioration au-delà de 4 ans.
46
•
Mc Guiness (2006) dans sa revue de la littérature conclue que plus l’enfant
reste longtemps en orphelinat, plus les résultats sont mauvais. L’adoption est
un facteur protecteur dans l’apparition de troubles psychiatriques.
Il semble que les conditions de vie avant l’adoption soit le facteur prédictif le plus
important d’apparition de troubles psychiatriques.
2.2.3.5.
L’environnement familial
Il existe peu d’études sur les familles adoptives.
McGue et al. (2007) ont réalisé une étude transversale, qui comparait
l’environnement de 2 groupes de familles avec des adolescents âgés de 11 à 21
ans :
•
409 familles avec au moins un enfant adopté (à l’âge de 4,7 mois en
moyenne) ;
•
208 familles sans enfant adopté.
Ils ont mesuré la psychopathologie parentale, le niveau socio-économique de la
famille, le fonctionnement familial, le fonctionnement avec les pairs, le QI des
adolescents et les comportements délinquants et toxicomaniaques.
Ils concluent que :
•
Les familles qui adoptent sont homogènes (surtout
pour le niveau socio-
économique et la psychopathologie) ;
•
Il n’y a pas de corrélation entre cet environnement et les conduites
délinquantes, toxicomaniaques et le QI des adolescents.
47
Les familles qui adoptent sont en général d’un niveau socio-économique élevé ou
moyen, et sont très éduquées.
Ce sont des familles qui accèdent facilement aux soins, ce qui peut expliquer la
surreprésentation des adoptés dans les statistiques de santé mentale.
Plus que les caractéristiques des familles adoptives, le temps passé dans cet
environnement stable permet aux enfants adoptés de récupérer de leurs
traumatismes précoces.
On peut donc conclure comme Nickman (2005) , que les facteurs qui ont le plus
d’influence sur le développement sont : l’âge à l’adoption, les conditions de vie avant
l’adoption, la psychodynamique de la famille adoptive et le pays d’origine (Nickman,
2005).
48
2.3. Les études longitudinales : Evolution des troubles psychiatriques
2.3.1.
Evolution des troubles du comportement, des retards de
développement et des troubles cognitifs
Dans cette partie, il est nécessaire de détailler quelques études longitudinales
princeps, très souvent citées dans la littérature, qui ont tenté de déterminer
clairement l’évolution des troubles du comportement, des retards de développement
et des troubles cognitifs et les facteurs influençant cette évolution.
¾ The English And Romanian study team (ERA) 74,69
Il s’agit d’une étude longitudinale prospective sur 6 ans, qui a comparé:
•
165 enfants roumains adoptés en Angleterre dont :
o 58 ont séjourné moins de 6 mois en institution ;
o 59 ont séjourné entre 6 et 24 mois en institution ;
o 48 ont séjourné entre 24 et 42 mois en institution ;
•
Et un groupe contrôle de 52 enfants anglais adoptés avant 6 mois.
Rutter M. (1998) mesure le développement physique et cognitif (en utilisant la Mc
Carthy scale) des enfants, à l’arrivée et à l’âge de 4 ans :
•
A l’arrivée :
o 50% de retard de développement pour les enfants restés moins de 24
mois en institution ;
49
o 90 % des enfants ayant séjourné plus de 24 mois en institution avaient
un score inférieur à 70 à la R-DPDQ ;
o 10% des enfants avaient un poids normal.
•
A 4 ans :
o Le rattrapage de la croissance est massif (pour le poids, la taille, le
périmètre cranien) : seuls 2 % des enfants roumains restent en
dessous du 3e percentile pour le poids et 1% pour la taille ;
o Au niveau cognitif : les enfants adoptés avant 6 mois ont rattrapé le
niveau des enfants nés en Angleterre. Les enfants adoptés après 6
mois ont rattrapé un certain retard mais restent en retard.
Le facteur prédictif du niveau cognitif à 4 ans est l’âge à l’adoption. Les auteurs
concluent que la capacité de rattrapage cognitif est liée à la maltraitance et aux
négligences subis dans l’enfance et non pas à la malnutrition.
Cependant, nous n’avons pas d’informations sur les parents biologiques, nous ne
pouvons donc pas évaluer la part de l’environnement et la part génétique du déficit.
O’Connor et al. (2000) ont réévalué ces enfants à l’âge de 6 ans.
Les résultats se maintiennent :
•
Les enfants adoptés avant l’âge de 6 mois ont maintenu leurs scores de
développement physique et cognitif dans les normes ;
•
Les enfants adoptés après 6 mois n’ont pas rattrapé le retard existant à 4 ans.
50
Leur développement physique et cognitif semblent avoir été entravés par les
mauvais traitements précoces et l’environnement sain de la famille adoptive n’a pas
permis d’amélioration au-delà de 4 ans.
¾ Etude canadienne : canadian-romanian study 1,12,22,60,65,66,89
Il s’agit d’une étude longitudinale prospective de 10 ans, qui a comparé :
•
46 enfants roumains, ayant passé plus de 8mois en institution avant d’être
adoptés au Canada ;
•
2 groupes contrôles :
o 29 enfants roumains adoptés avant l’âge de 4 mois ( ayant donc passé
très peu de temps en institution) ;
o 46 enfants nés au Canada et non adoptés.
Les auteurs évaluent le QI, les troubles psychiatriques à l’aide de l a CBCL : 11 mois
après l’adoption, à 4,5 ans et à 10,5 ans.
Voici les résultats majeurs de cette étude :
•
Plus le temps passé en institution est long, plus les scores de QI et de RDPDQ sont bas par rapport aux groupes contrôles ;
•
Un environnement stimulant à l’âge de 4,5 ans prédit moins de problèmes
exécutifs à l’âge de 10,5 ans ;
•
La durée d’institutionnalisation prédit les troubles attentionnels à l’âge de 10,5
ans.
51
¾
« Experiences
de
familles
danoises
ayant
adoptés
un
enfant
roumain. »34
Les auteurs trouvent, 5 ans après le premier temps de l’étude, une récupération
massive dans plusieurs domaines :
•
Langage (42% vs 10%) ;
•
Motricité (37% vs 14%) ;
•
Développement physique (20% vs 5%) ;
•
Développement cognitif (49% vs 33%) ;
•
Régulation émotionnelle (48% vs 33%).
Les troubles du comportement, les retards de développement et les troubles cognitifs
sont massifs à l’arrivée des enfants dans leur famille adoptive cependant, ils
récupèrent rapidement. Cette récupération dépend des conditions de vie avant
l’adoption et de la durée d’institutionnalisation.
52
2.3.2.
Evolution des troubles de l’attachement
Il semble que l’évolution des troubles de l’attachement dépende de l’âge à l’adoption
et des conditions de vie avant l’adoption.
Rutter et al. (2007) ont publié une étude longitudinale prospective. Ils ont comparé
l’attachement de 2 groupes d’enfants adoptés :
•
324 enfants adoptés à l’étranger randomisés en 3 groupes :
o 58 enfants adoptés avant 6 mois ;
o 59 enfants adoptés entre 6 et 24 mois ;
o 48 enfants adoptés entre 24 et 42 mois ;
•
52 enfants issus de l’adoption nationale, adoptés avant 6 mois et n’ayant pas
connu de maltraitance institutionnelle.
L’attachement est évalué à l’aide de la « situation étrange » et d’échelles d’hétéroévaluation de l’enfant, à l’âge de 4 ans, 6 ans et 11 ans.
Les auteurs concluent que l’attachement désinhibé est une entité clinique très
fortement lié au séjour en institution.
Ce type d’attachement persiste entre l’âge de 6 ans et 11 ans.
Le seul facteur prédictif de persistance d’attachement désinhibé est la durée de
séjour en institution au-delà de l’âge de 6 mois.
Hoksbergen et al. (2005) ont suivi pendant 1 an et demi, 74 familles ayant adopté 83
enfants roumains entre l’âge de 1 mois et 6,7 ans.
13 enfants avaient des symptômes autistiques correspondant au Post Institutional
Autistic Syndrome (PIAS), décrit par Federici (1998) et associant :
•
Une perte de poids et une petite taille ;
53
•
L’enfant semble plus jeune ;
•
Un langage qui régresse aux babillages de bébé ;
•
Un comportement de passage à l’acte ;
•
Un retard de langage, des troubles de l’attention et de la concentration, un
comportement bizarre et des troubles de la mémoire et des apprentissages ;
•
Une régression à des comportements d’auto-stimulation ;
•
Si on le stoppe dans ces auto-stimulations, l’enfant va pouvoir apprendre.
Les auteurs observent qu’après 5 ans en famille adoptive, il y a une nette
amélioration voire une guérison des symptômes autistiques.
Les troubles de l’attachement évoluent favorablement après le placement en famille
adoptive. Les conditions de vie avant l’adoption sont déterminantes dans cette
évolution.
Dans leur exposé, Van Ijzendoorn et Juffer F81 se demandent si l’adoption est une
intervention efficace dans différents domaines dont l’attachement, le développement
cognitif et l’estime de soi ; voici leurs conclusions :
•
Attachement :
Il y a une différence de rattrapage entre les adoptions avant l’âge de 12 mois et
après l’âge de 12 mois. Avant 12 mois les enfants rattrapent la proportion
d’attachement secure par rapport à leurs pairs, alors que les adoptions tardives
restent en retard par rapport à leurs pairs. Leur attachement est plus souvent
désorganisé.
54
•
Développement cognitif :
Il y a un impact très positif démontré de l’adoption sur le développement cognitif et
sur la réussite scolaire, sans influence de l’âge à l’adoption.
•
Estime de soi :
Contrairement à ce qu’on peut penser, les patients adoptés n’ont pas plus de
problèmes d’estime de soi que leurs pairs non adoptés.
Ces résultats sont en accord avec l’étude de Judge S. (2003).
D’une manière générale, les études concluent à un rattrapage des retards de
développement physique et psychomoteur, à une amélioration des capacités
cognitives et des relations d’attachement après l’adoption.
L’adoption reflète l’étonnante plasticité du développement humain malgré des
événements de vie dramatiques.
55
2.4. Discussion méthodologique
Les études d’adoption sont des études complexes qui génèrent de nombreux biais
méthodologiques liés à la constitution de l’échantillon clinique, à l’existence ou non
d’un groupe contrôle ou aux outils de mesure utilisés.
2.4.1.
2.4.1.1.
Echantillons cliniques
Réalisation de l’échantillon clinique
Le principal biais retrouvé est la réalisation de l’échantillon à partir de la population
consultante 5,9,10 et non à partir de la population générale.
Très peu d’études sont randomisées, cela introduit un autre biais. Je n’ai retrouvé
que 2 études randomisées : (Rutter et al., 2007) et (Juffer et al., 2004).
2.4.1.2.
Origine des enfants adoptés
Les résultats sont différents selon que l’enfant est issu d’adoption nationale ou
d’adoption internationale. Or, certaines études mélangent les 2 types d’adoptés, ou
ne renseignent pas sur l’origine des enfants.
Au sein même des adoptions internationales, il est important de connaître le pays
d’origine. C’est très différent d’avoir vécu les premiers mois de sa vie en Chine, au
Venezuela ou en Roumanie. Les orphelins y sont traités différemment. En Corée du
sud par exemple, les enfants sont plutôt placés en familles d’accueil, alors qu’en
Roumanie, ils sont placés dans des orphelinats. Si tous les adoptés sont mélangés,
sans distinction d’origine, cela conduit à des échantillons cliniques hétérogènes.
56
2.4.1.3.
Âge des adoptés
L’échantillon clinique peut être hétérogène si les enfants étudiés sont d’âges
différents au moment de l’étude, à l’adoption, ou s’ils sont adoptés depuis plus ou
moins longtemps.
¾ Âge au moment de l’étude
L’âge au moment de l’étude permet d’ajuster l’outil de mesure.
La stratification des âges est importante parce que les problématiques sont
différentes : alors que les enfants adoptés se questionnent sur leur origine, les
adolescents se questionnent sur leur identité.
La symptomatologie évolue avec le temps.
¾ Âge à l’adoption
Comme nous l’avons vu, l’âge à l’adoption est un élément fondamental, qui peut
modifier les résultats.
Certaines études ne donnent pas de précision sur l’âge à l’adoption ou mélangent les
âges sans distinction.
¾ Temps passé dans la famille adoptive
La symptomatologie des enfants adoptés évolue rapidement.
Elle est très différente dans les tous premiers temps de l’adoption.
57
A l’arrivée dans la famille adoptive, l’enfant peut présenter des troubles de
l’alimentation, des traits autistiques, des troubles du sommeil, etc., qui se résolvent
très rapidement (Miller, 2005).
Evaluer un enfant à son arrivée ou 10 ans après l’adoption est très différent.
2.4.2.
Existence d’un groupe contrôle
Un grand nombre d’études ne comparent pas l’échantillon clinique à un groupe
contrôle, ce qui rend les résultats ininterprétables.
De plus, il faut veiller à la comparabilité des groupes contrôle au groupe étudié.
2.4.3.
2.4.3.1.
Méthodes de mesure
Avec quoi ?
Le questionnaire qui est le plus employé est le CBCL, il est standardisé et évalue les
troubles du comportement chez l’enfant.
L’évaluation cognitive se fait le plus souvent par un test de QI (Quotient Intellectuel) :
WISC-R ou R-DPDQ.
L’évaluation des troubles de l’attachement utilise « la situation étrange ».
Certaines études n’utilisent pas ces outils standardisés, il est alors très difficile
d’évaluer leur impact.
58
2.4.3.2.
Pour qui ?
Les outils d’évaluation sont différents selon l’âge de l’échantillon, surtout entre les
enfants et les adolescents.
Il est important de vérifier l’adéquation de l’outil de mesure à l’âge des enfants et des
adolescents étudiés.
2.4.3.3.
Par qui ?
Un autre biais fréquent est le biais de recueil d’informations.
Les études sur les populations jeunes utilisent des hétéro-questionnaires, remplis par
les parents le plus souvent, ou par l’école.
A l’inverse, les adolescents répondent eux-mêmes aux questionnaires.
Certaines études comparent les différents point de vue : celui de l’adopté, celui des
parents et celui des pairs.
D’autres études recueillent leurs informations dans des dossiers, de manière
rétrospective. Ceci introduit un biais de recueil des données important.
Il est aussi nécessaire de savoir comment a été fait le recueil d’informations : par un
expert au domicile, au téléphone, par courrier, etc.
59
Les résultats des études d’adoptés ne sont pas consensuels. Ceci peut être lié à des
biais méthodologiques fréquents dans ces études tels que : la grande variance des
âges à l’adoption, le mélange d’enfants issus de pays différents ou d’adoption
nationale et internationale, ou encore l’utilisation d’outils de mesure inadéquats.
Les échantillons sont alors hétérogènes et les résultats ne sont pas comparables à
ceux d’autres études.
Nous avons vu jusqu’à maintenant les études qui considèrent l’adoption
comme un événement de vie et qui étudient les troubles psychiatriques chez les
enfants et les adolescents adoptés.
Nous avons pu déterminer la prévalence des troubles psychiatriques, les facteurs
modulant leur apparition et leur évolution.
D’autres études utilisent l’adoption comme modèle pour estimer la part de la
génétique et la part de l’environnement dans l’apparition de troubles psychiatriques.
Bourgeois, dès 1975, soulignait que les vrais jumeaux et les enfants adoptés vivent
dans des situations que l’on peut qualifier d’expérimentales, l’une par caprice de la
nature, l’autre par artifice des lois humaines (un couple de parents biologiques
fournissant le patrimoine génétique et un couple de parents légal, assurant
l’apprentissage socioculturel et les interactions émotionnelles de l’enfant). Ces
enfants représentent les sujets d’étude privilégiés pour les recherches sur l’influence
de l’inné et de l’acquis. 5
Nous allons, maintenant, nous pencher sur ces études
60
3. Les études psychiatriques qui utilisent l’adoption comme modèle pour évaluer
l’influence de la génétique et de l’environnement sur l’apparition des troubles
psychiatriques
La logique de ce type d’étude est la suivante : les traits de personnalité ou le
comportement
des
individus
résultent
des
influences
génétique
ou
environnementales.
Si les gènes ont une grande influence sur certains traits de personnalité ou certains
comportements alors les individus qui ont un matériel génétique commun devraient
être plus proches que ceux qui n’ont aucun lien génétique.
A l’inverse, si l’environnement a une grande influence sur certaines caractéristiques
comportementales ou de personnalité, alors les individus élevés dans le même
environnement
devraient
être
plus
proches
que
ceux
élevés
dans
des
environnements différents.
C’est dans cette optique que sont comparés :
•
Des enfants de différents types de familles adoptives (de niveaux
socioculturels différents, par exemple) ;
•
Différents enfants d’une même fratrie ;
•
Les caractéristiques des enfants, comparés à celles de leurs parents
biologiques ou de leurs parents adoptifs.
61
3.1. Comparaison d’environnements différents
Il faut distinguer :
•
«L’environnement partagé » ( shared environment ) : comprenant le type
d’éducation, le niveau socio-économique, les conflits conjugaux et le
voisinage. Il induit des similarités entre frères et sœurs.
•
Et « l’environnement non partagé » ( nonshared environment ) : comprenant
les facteurs environnementaux différents pour chaque enfant habitant dans le
même foyer (manière dont les parents traitent différemment chaque enfant
d’une fratrie et inversement manière dont chaque enfant se sent traité
différemment de son frère ou de sa sœur, les liens entre frères et sœurs, ..). Il
induit des différences dans une même fratrie.
Les familles qui adoptent forment un groupe homogène. Le
niveau socio-
économique est moyen ou élevé et la psychopathologie familiale est similaire.
(McGue, 2007). Ceci s’explique par la sélection préalable à toute adoption.
Ces familles adoptantes sont donc un modèle utilisable pour étudier les effets de
l’environnement partagé par la fratrie.
L’étude de Bishop (2003), a suivi pendant 10 ans un groupe de jumeaux, un groupe
de fratrie d’adoptés et un groupe de non adoptés, non jumeaux. Cette étude conclue
que l’influence de l’environnement partagé sur le développement cognitif est majeure
pendant la petite enfance.
62
3.2. Les études qui comparent différents enfants d’une même fratrie.
Un procédé envisageable serait de comparer les enfants biologiques et les enfants
adoptés au sein d’une même fratrie.
Je n’ai pas recensé de telles études dans cette recherche bibliographique.
3.3. Les études qui comparent les traits communs entre l’enfant et la mère
biologique et entre l’enfant et la mère adoptive
L’influence génétique dans le développement d’un trouble schizophrénique a été
prouvée par de nombreuses études.
L’étude de Tienari (2004), nous montre le rôle de l’environnement et surtout le rôle
de l’interaction gène-environnement.
Il s’agit d’une étude longitudinale prospective de 21 ans.
2 groupes d’adolescents ont été comparés (303 adolescents âgés de 23 ans en
moyenne) :
•
145 adoptés à haut risque génétique de schizophrénie ;
•
158 adoptés à bas risque génétique de schizophrénie.
L’environnement éducatif familial est évalué par des entretiens avec des experts.
Les mesures éducatives dans les familles avec des adoptés à haut risque génétique
de schizophrénie sont prédictives du trouble schizophrénique, mais pas pour les
adoptés à bas risque.
On peut en conclure que les adoptés à haut risque sont plus sensibles à leur
environnement.
63
Cependant, cette étude ne donne pas d’information sur l’enfance de ces adolescents
et aucun rapport de causalité ne peut être établi entre un environnement délétère et
une pathologie.
D’autres études suggèrent l’héritabilité génétique du trouble bipolaire, des troubles
anxieux, du trouble hyperactif avec déficit attentionnel (ADHD), et du trouble des
conduites (Gunter, 2006).
Cadoret et al.(2006) ont étudié un polymorphisme génétique du neurotransmetteur
de la serotonine 5HTT dans une population d’enfants adoptés à risque de pathologie
psychiatrique ( ADHD et trouble des conduites évalués par un hétéro questionnaire )
Les auteurs ne retrouvent pas de corrélation directe entre un polymorphisme du
récepteur 5HTT et les troubles psychiatriques étudiés. Par contre, ils mettent en
évidence des interactions qui augmentent la fréquence des troubles externalisés :
•
variant LL avec la personnalité anti-sociale des parents ;
•
variant LL ou SL avec l’alcoolisme des parents ;
•
les variants SS ou SL avec le sexe masculin (risque diminué chez la fille).
Dans cette étude un seul gène et un seul neurotransmetteur sont étudiés, ce qui ne
permet pas d’expliquer une pathologie.
64
Plus que déterminer le rôle de la génétique et le rôle de l’environnement sur
l’apparition des pathologies psychiatriques, ces études nous éclairent sur les
interactions complexes entre les gènes et l’environnement. L’origine d’une pathologie
ne s’explique pas uniquement par les gènes ou par les facteurs environnementaux
mais par l’interaction des 2.
Dans ce domaine, les résultats sont différents des études de jumeaux, qui
estiment la part de l’héritabilité génétique bien supérieure à celle estimée par les
études d’adoptés.
Les résultats des études de jumeaux sont différents de ceux des études
d’adoptés. Probablement, parce qu’il est très difficile d’obtenir un échantillon
homogène d’adoptés. Chacun a sa propre histoire de vie, des antécédents
psychiatriques familiaux difficiles à déterminer et des conditions de vie avant et après
l’adoption très variables. Alors que les jumeaux forment des échantillons homogènes.
65
Cas cliniques
66
Cas cliniques
Edouard et Ivan, une fratrie d’enfants adoptés.
EDOUARD
Edouard est suivi au CMP petite enfance depuis 5 ans pour un trouble envahissant
du développement. Il avait initialement été adressé par la directrice de l’école
maternelle en moyenne section suite à des troubles du comportement à l’école.
Les parents d’Edouard ont décidé d’adopter après des années de tentatives de
procréation naturelle et plusieurs fécondations in vitro. Ce long parcours pour avoir
un enfant a été douloureux et vécu comme un échec. Madame est issue d’une
famille nombreuse et monsieur n’a qu’un seul frère, qui est prêtre et qui n’aura donc
pas d’enfant. Les familles de chacun ne les ont pas soutenus dans cette démarche.
Ils se sont décidés à adopter après plus de 5 ans d’essais infructueux et d’examens
médicaux qui n’aboutiront à aucun diagnostic quant à l’origine de la stérilité.
Ils ont choisi d’adopter au Guatemala, par l’intermédiaire d’une agence agréée. Des
amis du couple ont adopté un petit guatémaltèque et ont été ravis de leur
expérience, ce sont eux qui leur ont conseillé le pays.
Edouard a été placé chez une nourrice parce que sa mère était malade. Nous ne
savons rien de son père. Sa mère est décédée quelques mois après son placement.
L’adoption d’Edouard par le couple est décidé alors qu’il a 4 mois.
Malheureusement, la lourdeur des procédures administratives au Guatemala
retardera le départ d’Edouard pour la France. Il ne rejoindra le foyer familial qu’à
l’âge de 1 an.
67
Cette période d’attente a été très douloureuse et les parents parlent de « période qui
leur a été volée ».
Edouard est resté chez la même nourrice pendant toute cette période. Il a été très
investi, puisqu’elle était en larmes le jour de son départ. Les premiers moments entre
Edouard et ses parents sont racontés par la mère : « Lorsque je l’ai pris dans mes
bras, il ne bougeait pas, ne pleurait pas, ses yeux regardaient dans toutes les
directions ». Elle a vu là, les premiers signes d’un « enfant qui prenait déjà beaucoup
sur lui ».
L’adoption est un souvenir douloureux pour le couple. D’une part parce que cette
démarche a été vécue comme un échec et qu’ils l’ont vécue seuls, sans soutien
familial. Madame, surtout, a peur qu’Edouard « comble le vide de quelque chose
qu’ils n’ont pas réussi à faire ».Et d’autre part parce que le délai de 8 mois avant
d’aller chercher Edouard n’a fait que majorer la blessure de l’adoption en diminuant
leur sentiment de légitimité parental.
Nous ne connaissons pas le niveau de développement psychomoteur d’Edouard à
l’arrivée.
Les acquisitions du langage, de la marche et de la propreté se font sans problème.
Les parents ne sont absolument pas inquiets pour leur fils.
Il rentre à l’école à 3 ans, sans difficulté de séparation. Edouard a toujours été
content d’aller à l’école. Mais à la fin de la première année, les parents ont eu la
surprise de constater que leur fils n’avait effectué aucune production et n’avait laissé
aucune trace.
68
Les parents rencontrent plusieurs fois l’institutrice, en 2e année. Il fait davantage de
productions mais ne s’intègre pas dans le groupe classe : il a des comportements
d’opposition, refuse de participer et il est agressif avec les autres enfants.
A la récréation, il ne joue pas avec les autres, il reste assis sur un banc près des
adultes.
C’est en moyenne section que l’école l’adresse au CMP.
Le décalage est énorme entre ce que les parents vivent à la maison et les grosses
difficultés rapportées par l’école. Les parents ne partagent pas du tout le point de vue
de l’école.
Lorsque le passage en CP semble compromis les parents se décident tout de même
à consulter.
A l’époque de la première consultation, Edouard était fils unique, une deuxième
procédure d’adoption était en cours. Il a maintenant un petit frère de 4 ½ ans, Ivan,
lui aussi adopté.
Le premier rendez-vous est avec le Dr B., Edouard vient avec sa mère.
Edouard a un comportement très régressif, il se comporte comme un tout petit : il
vient se recroqueviller en sanglotant dans les bras de sa mère parce qu’il s’est
cogné.
Le contact existe mais il faut le rechercher. Il existe des jeux de « faire semblant ».
Le Dr B. prescrit un bilan de niveau, un bilan psychomoteur et un bilan
orthophonique
Les bilans appuient sur les difficultés relationnelles d’Edouard. Le bilan de niveau
(WPPSI-R) retrouve une efficience limite homogène.
69
Devant les difficultés relationnelles d’Edouard, le Dr B. préconise une prise en charge
de groupe, 2 fois par semaine pendant 1 an.
A l’arrêt du groupe thérapeutique, Edouard sera suivi en psychothérapie individuelle
et en rééducation de psychomotricité.
Il est orienté en CLIS en novembre 2003. Mais les parents ont du mal à renoncer à
une scolarité normale.
Edouard fera un CP et un CE1 en classe normale puis en classe d’adaptation. Ces
années seront difficiles, Edouard a des comportements de mise en danger ( il se
laisse tomber ou fait le pantin).
Il entre finalement en CLIS à la rentrée 2005.
Actuellement, Edouard a 10 ½ ans .
Son fonctionnement est plus souple, il ne se met plus en danger.
Ses comportements et ses jeux sont moins stéréotypés, il s’autonomise.
Tout l’enjeux a été de faire comprendre aux parents l’ampleur des difficultés de leur
fils et de les aider à renoncer à une scolarité normale.
Le projet est de poursuivre la scolarité en UPI.
Edouard est toujours en thérapie individuelle 2 fois par semaine et la famille est
suivie une fois par mois par le Dr D.
70
IVAN
Les parents d’Ivan et d’Edouard ont demandé au Dr D. une consultation pour Ivan,
4½ ans, qui présentait des troubles du comportement à la maison. Le Dr D. me les a
alors adressés.
Ivan est né sous X. Les parents d’Ivan n’ont aucun renseignement sur ses parents
biologiques. Après les conditions difficiles d’adoption d’Edouard, le couple a décidé
d’adopter en France.3 ans après leur demande d’accréditation, Ivan naît et il est
adopté à l’âge de 3 mois. Il rejoint immédiatement le foyer familial.
Les acquisitions du langage, de la marche et de la propreté se font normalement.
La maternelle ne signale aucun problème de comportement ou de trouble des
apprentissages. Il n’y a pas, non plus, de difficulté de séparation.
Les parents demandent, de leur propre initiative, une consultation pour Ivan au Dr D.
Je reçois Ivan avec ses 2 parents.
De prime abord, leur demande quant à cette consultation est floue. Ils viennent parce
que le Dr D. leur a proposé mais ils ne se voient pas dans un suivi au long cours
pour Ivan.
Ivan était un enfant agité et violent vers l’âge de 2-3 ans. Maintenant qu’il s’exprime,
il arrive à contenir ses colères.
Le problème principal semble être la place de chaque enfant dans la fratrie. Les
parents ont très peur qu’Ivan, plus éveillé et agité, « prenne toute la place ». Ils ne
71
savent pas comment intervenir entre les 2 frères : les séparer sans cesse, laisser
Ivan et Edouard se disputer, etc…La rivalité fraternelle est très présente, Edouard
dira en consultation qu’il « aime écraser son frère » et Ivan s’agite tellement qu’il
occupe tout l’espace du foyer.
Je peux pressentir au moment de cette consultation une autre question : « est ce
qu’Ivan aura les mêmes problèmes que son frère ? », « s’engage t’il dans une prise
en charge psychiatrique chronique comme son grand-frère ? »
Ivan a un bon contact. Il évolue bien dans la relation. Il ne présente pas de retard de
développement. Il joue, dessine, comme n’importe quel enfant de son âge.
Je rassure les parents sur l’état de santé de leur enfant. Ils semblent heureux et
soulagés. La prise en charge d’Ivan s’arrête là.
Comme souvent dans les fratries d’enfants malades, quelques consultations ont suffi
à rassurer les parents inquiets pour le plus jeune et à conforter chacun dans sa place
au sein de la famille.
72
Discussion
L’adoption d’Edouard est une adoption à haut risque de développement d’ un trouble
psychiatrique. Nous retrouvons dans cette observation plusieurs facteurs de risque :
•
Une adoption tardive
•
2 facteurs prédictifs d’un trouble de l’attachement des parents aux enfants
adoptés. (Nickman, 2005) :
o L’absence de soutien de la famille étendue
o Le long délai entre l’adoption légale de l’enfant et son placement dans
la famille adoptive. Ce délai peut compromettre le sentiment de
légitimité des parents adoptifs.
Les parents d’Edouard pointent du doigt l’attente interminable entre l’adoption à 4
mois et son arrivée en France à 1 an.
Pourtant, Edouard n’a pas vécu les premiers mois de sa vie en institution, il est resté
chez la même nourrice qui l’a investi. Lors de la séparation d’avec cette nourrice il ne
réagit pas du tout. Il s’agit là, d’un trouble lié à la rupture du lien d’attachement à
cette nourrice. Ce que nous raconte la mère peut être la 3e phase de la séquence
développée par les jeunes enfants séparés brusquement de leurs parents :
protestation, puis, désespoir et détachement, décrite par Robertson 28 .
Cela peut aussi être le premier signe d’un trouble envahissant du développement.
Il est parfois difficile de faire la différence entre un trouble réactionnel de
l’attachement et un trouble relationnel. L’évolution des troubles est un indice, on
s’attend à une évolution positive des troubles de l’attachement dans un contexte
favorable. Edouard est maintenant depuis presque 10 ans dans sa famille adoptive
et ses troubles sont encore très envahissants, ce qui est en faveur d’un trouble
envahissant du développement.
73
Le travail des pédopsychiatres qui ont suivi cette famille a été de trouver une prise en
charge adaptée au handicap d’Edouard et d’amener les parents à voir les troubles de
leur enfant et à accepter le diagnostic.
La difficulté des parents d’Edouard à renoncer à une scolarité normale illustre les
difficultés des parents adoptifs à faire le deuil d’un enfant idéalisé. Mais est ce le cas
uniquement pour les parents adoptifs ?
Ivan, quand à lui, se développe bien.
L’adoption a été précoce et Ivan s’est rapidement installé au foyer.
Tout comme son frère, il n’a pas vécu de maltraitance institutionnelle et il n’a été
placé que quelques mois.
Il rencontre des difficultés que l’on peut rapprocher de celles d’un enfant qui a un
frère très malade.
L’environnement familial est identique pour les 2 frères. Les différences portent sur
les conditions d’adoption, comme nous l’avons vu plus haut, et sur le matériel
génétique de chacun.
74
MAGALI, une adolescente adoptée
Magali, 21 ans est hospitalisée dans une unité de post-urgences pour adolescents,
suite à des troubles du comportement externalisés.
Elle est suivie par un psychiatre, Dr L., qui l’adresse pour « malaise identitaire et
conduite de type anorexique ».
Magali raconte l’histoire de son adoption avec beaucoup de tristesse et
d’incompréhension. Son récit est entrecoupé de départs tonitruants de la salle
d’entretien lorsque les larmes lui viennent.
Elle est née à Madagascar dans une famille très pauvre. Son père est décédé alors
qu’elle avait 1 mois. Sa mère, restée seule, devait subvenir aux besoins de la famille
en faisant des ménages. Le foyer est composé d’une fratrie de 10 enfants. Magali est
la plus jeune.
Elle garde des souvenirs très heureux de son enfance à Madagascar, souvenirs
probablement idéalisés.
L’adoption s’est déroulée dans des circonstances peu claires :
Magali était alors âgée de 4 ans. Il semble qu’elle était, en réalité, plus âgée et que
sa mère ait menti sur son âge pour qu’elle soit adoptée plus facilement.
Elle était malade, atteinte d’une parasitose digestive. Au moment de son départ, elle
pensait partir en France pour se soigner et revenir à Madagascar ensuite. Elle ne
savait donc pas qu’elle allait être adoptée.
75
Elle devait être adoptée avec son frère mais, au dernier moment la famille s’est
rétractée pour le fils, réclamant un dédommagement financier. Les parents adoptifs
de Magali ont refusé, son frère est resté à Madagascar. Cela augmente
l’incompréhension de Magali : pourquoi sa mère l’a t’elle abandonnée, elle, et pas
son frère ?
Une sœur de la mère, infirmière, semble être l’intermédiaire de cette adoption.
Magali a fait le trajet Madagascar-Paris, seule, sans ses parents adoptifs.
Nous savons peu de choses sur ses parents adoptifs.
Ils ont eu recours à l’adoption pour cause de stérilité. Ils sont tous les 2 enseignants
à Metz.
Ils ont adopté un autre enfant à Madagascar, quelques années plus tard. Il est âgé
de 16 ans et il est suivi par un pédopsychiatre pour des troubles du comportement à
l’école.
Magali est décrite comme une enfant facile par ses parents. Un changement brutal a
lieu à l’entrée dans l’adolescence. Elle fugue du domicile pendant quelques heures à
l’âge de 14 ans et présente des difficultés d’adaptation à son entrée au lycée.
A l’âge de 19 ans, elle décide de retourner seule à Madagascar. Elle est très déçue
par ce voyage : elle est choquée par la saleté et par la pauvreté ; elle voit sa mère
mais elle est incapable de lui parler, parce qu’elle ne parle plus et ne comprend plus
le malgache et parce qu’elle n’arrive pas à regarder sa mère dans les yeux. Elle
souffrira beaucoup de l’absence de retrouvaille avec sa mère.
76
Elle est hospitalisée en psychiatrie dès son retour, en secteur adulte, pour des
conduites anorexiques. A la sortie, elle entame un suivi en psychothérapie
individuelle.
Sur le plan scolaire, Magali est une bonne élève, elle obtient le bac L sans problème.
Elle s’oriente en faculté d’espagnol, puis en école d’infirmière et finalement elle
choisit un BTS tourisme. Elle justifie son orientation en disant qu’elle n’a pas les
moyens de voyager alors elle permet aux autres de le faire.
Pour entamer ses études de tourisme et suivre son petit ami, Magali part brutalement
de chez ses parents pour habiter à Paris. Cela se passe mal, son petit ami,
beaucoup plus âgé qu’elle, est violent. Elle se déprime et arrête de manger. Sa
psychiatre lui propose alors une hospitalisation dans une unité d’adolescents.
Les débuts de l’hospitalisation sont chaotiques. Magali se montre opposante,
agressive, sortant de tous les entretiens en claquant la porte. La symptomatologie
est dominée par les troubles du comportements externalisés et met à mal l’institution.
Tout l’enjeu est de tenir malgré ses attaques, rester en lien et continuer à la soutenir.
La mise en place d’un traitement sédatif et anxiolytique léger lui permet de s’apaiser
et d’accepter les soins.
Les permissions dans sa famille à Metz, sont des moments très difficiles. Chaque
séparation, de l’institution ou de sa famille, est anticipée et vécue très
douloureusement.
L’hospitalisation est longue, nous craignons l’installation d’une dépendance à
l’institution.
77
Nous convenons alors avec elle et avec la famille d’un contrat de temps et la date de
sortie est fixée. Après cette hospitalisation, Magali reprend sa psychothérapie et
continue ses études de tourisme.
Discussion
Nous retrouvons, à nouveau de nombreux facteurs de risque de troubles
psychiatriques, dans l’histoire de cette adoption :
•
Une adoption tardive ;
•
Des conditions d’adoption défavorables (Miller, 2005) : l’enfant n’était pas au
courant de son adoption et elle n’a pas été accompagnée pendant le voyage ;
•
Des conditions de vie misérables avant l’adoption.
Les troubles psychiatriques apparaissent brutalement à l’adolescence sous la forme
de troubles du comportement externalisés : agressivité, opposition et impulsivité.
Lors de l’hospitalisation, elle se montre autoritaire et agressive envers l’équipe,
cassant des objets et fuguant lorsqu’elle se sent débordée par les émotions.
Elle présente donc un trouble oppositionnel avec provocation (classification DSM IV).
Elle ne présente pas de trouble anxieux ni de trouble addictif qui sont les troubles les
plus fréquemment retrouvés chez les adolescents adoptés.
Les séparations et les retrouvailles avec l’institution ou avec ses parents sont à
chaque fois très difficiles : Magali semble contente de nous retrouver (elle fait un
gâteau à l’équipe par exemple) mais elle se montre très agressive. A ce titre, elle
présente un trouble de l’attachement insecure.
78
L’enfance de Magali s’est déroulée sans difficulté et les troubles sont apparus à
l’adolescence. On peut se demander si des soins préventifs, à la vue des nombreux
facteurs de risque d’apparition d’un trouble psychiatrique, auraient permis de contenir
ou d’empêcher l’apparition de ces troubles.
79
Conclusion
80
Conclusion
La difficulté majeure de ce travail a été l’hétérogénéité des résultats. Les
études sont souvent contradictoires, probablement parce que les échantillons sont
eux-mêmes hétérogènes : nombre d’études mélangent des adoptés de différents
pays et de différents âges.
Une donnée ressort : les enfants et les adolescents adoptés sont plus à risque
de troubles psychiatriques (troubles du comportement externalisés, troubles de
l’attachement, troubles des apprentissages ) que leurs pairs non adoptés.
A l’arrivée dans leur famille adoptive les troubles sont majeurs : retard global
de développement, troubles du comportement et de l’attachement. Les facteurs de
risques décrits dans les études ne sont pas consensuels mais nous pouvons
retenir que les adoptions tardives (après l’âge de 6 mois), les conditions de vie
défavorables avant l’adoption et un temps bref passé dans la famille adoptive sont
des éléments liés à une prévalence plus élevée de troubles psychiatriques.
Ainsi, la revue de la littérature confirme l’impression clinique d’une plus grande
prévalence de troubles psychiatriques chez les adoptés. Cette surreprésentation est
à modérer par les caractéristiques des familles qui adoptent. Ce sont des familles
d’un niveau socio-économique moyen ou élevé, éduquée et qui accèdent donc
facilement aux soins.
L’évolution des troubles psychiatriques est favorable. Plus les enfants passent
du temps dans leur famille adoptive, plus ils rattrapent leur retard sur leurs pairs non
adoptés. L’effet « réparateur » de cet environnement bénéfique a malgré tout des
81
limites : si le retard était trop profond ou si les maltraitances subies ont été trop
importantes ou trop longues.
Les enfants adoptés, au même titre que les jumeaux, sont un modèle d’étude
des interactions gène-environnement. Leur étude permet de déterminer la part
génétique
et
la
part
environnementale
dans
l’apparition
de
pathologies
psychiatriques.
Ce modèle a grandement été utilisé pour le déterminisme de la schizophrénie, des
troubles de l’humeur, des conduites addictives, des troubles de l’attention avec
hyperactivité et maintenant, il ouvre des pistes pour la compréhension des troubles
anxieux.
La
connaissance
des
facteurs
influençant
l’apparition
des
troubles
psychiatriques chez les enfants adoptés pourraient permettre la prévention de leur
apparition. Il est important de faire un bilan de l’état somatique et psychique de
l’enfant à son arrivée dans la famille adoptive pour repérer les situations à risque et
accompagner les familles de manière adéquate.
Si cet accompagnement n’est pas fait, cela peut conduire à l’apparition de
troubles psychiatriques à l’adolescence. En effet, cette période réactive de manière
dramatique les problématiques liées à l’adoption. On peut alors observer une
recrudescence des troubles du comportement. Il serait très intéressant de se
pencher sur l’intrication des problématiques de séparation, d’individuation, inhérente
à l’adolescence et la façon dont elles entrent en résonance avec les problématiques
d’abandon et de filiation soulevées par l’adoption.
82
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Vu :
Vu :
Le Président de Thèse
Faculté Xavier Bichat
Monsieur le Professeur Antoine
GUEDENEY
Le Doyen de la Faculté de Médecine
Paris VII – Denis Diderot
Monsieur le Professeur Benoît
SCHLEMMER
Vu et Permis d’Imprimer
Pour le Président de l’Université Paris VII – Denis Diderot
et par délégation
Le Doyen
Benoît SCHLEMMER
99
Résumé :
Cette revue de la littérature porte sur les troubles psychiatriques chez les
enfants et les adolescents adoptés. J’ai utilisé les bases de données médicales
Pubmed, Psycinfo et Pascal pour déterminer la prévalence des troubles
psychiatriques chez les enfants et les adolescents adoptés, les facteurs modulant
leur apparition et l’évolution de ces troubles. Les résultats sont illustrés par des cascliniques.
Nous rencontrons fréquemment des patients adoptés dans notre pratique
clinique parce qu’ils sont surreprésentés dans les structures de soins psychiatriques.
En effet, ils sont plus à risque de troubles psychiatriques que leurs pairs non
adoptés.
A l’arrivée dans leur famille adoptive les troubles sont majeurs : retard global
de développement, troubles du comportement et de l’attachement. Les facteurs de
risques décrits dans les études ne sont pas consensuels mais nous pouvons
retenir que les adoptions tardives (après l’âge de 6 mois) les conditions de vie
défavorables avant l’adoption et un temps bref passé dans la famille adoptive sont
des éléments liés à une prévalence plus élevée de troubles psychiatriques.
L’évolution des troubles psychiatriques est favorable. Plus les enfants passent du
temps dans leur famille adoptive, plus ils rattrapent leur retard.
D’autre part, les enfants adoptés, au même titre que les jumeaux, sont un
modèle d’étude des interactions gène-environnement. Leur étude permet de
déterminer la part génétique et la part environnementale dans l’apparition de
pathologies psychiatriques. L’influence génétique a ainsi été démontrée dans la
schizophrénie, le trouble bipolaire et ouvre des perspectives de compréhension des
pathologies addictives et de l’anxiété et du trouble attentionnel avec hyperactivité.
Cette revue de la littérature pourrait ouvrir une perspective de prévention :
repérer les situations à risque et accompagner les familles permettrait de diminuer
l’apparition des troubles psychiatriques chez les enfants adoptés et améliorer leur
prise en charge.
Mots-clés :
• adoption ;
• troubles psychiatriques ;
• enfance ;
• adolescence ;
• interaction gène-environnement.
100

universite paris 7 – denis diderot

Transcription

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