place de la mesotherapie dans le traitement de la douleur

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE PARIS VI
FACULTE DE MEDECINE PITIE-SALPETRIERE
PLACE DE LA MESOTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT DE LA
DOULEUR RHUMATISMALE CHEZ LA PERSONNE AGEE EN
INSTITUTION
( à propos de 3 cas)
Mémoire pour l’obtention du DIU de mésothérapie
Dr Patrick RAMON
DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE MESOTHERAPIE
Responsable universitaire le Professeur MICHEL PERRIGOT
Mai 2003
1
SOMMAIRE
I. INTRODUCTION............................................................................................... 3
II.
METHODOLOGIE ........................................................................................ 4
A.
LES PATIENTES..................................................................................
PATIENTES.................................................................................. 5
‰
Madame F… Raymonde ....................................................................................... 5
‰
Madame G… Emilienne ................................................................................... 5
‰
Madame B…. Adrienne ....................................................................................... 6
B.
LE PROTOCOLE ................................................................................. 7
III. LES SEANCES ET CALCUL DU SCORE ................................. 10
IV. CONCLUSION .................................................................................................. 15
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................... 17
2
I. INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur de la personne âgée est
complexe car conditionnée par des particularités :
- physiologiques, il existe en effet une diminution de la masse
maigre et de l’eau corporelle
- pathologiques, par la fréquence de la poly pathologie
- et physiopathologiques, parce que l’autonomie
et les
fonctions intellectuelles sont plus au moins bien conservées
entraînant une difficulté d’expression et d’évaluation de la
douleur.
Cette prise en charge doit être adaptée pour éviter une descente
par étapes vers une vie ‘rétrécie’ où les limitations de l’autonomie
s’accumulent aggravant l’isolement et menaçant l’indépendance.
La fréquence de la douleur augmente avec l’age et il y a une
prévalence de 60% de la douleur articulaire et rhumatismale .
L’aménagement du cadre de vie, l’intervention quotidienne d’un
service de soin à domicile, de travailleuses familiales, le
téléalarme, le soutien familial, tendent actuellement à favoriser le
maintien des personnes âgées à leur domicile le plus longtemps
possible ; de ce fait celles qui entrent en institution sont de plus
en plus dépendantes et âgées (moyenne d’age 92 ans) la plupart
présentent une poly pathologie et sont donc poly médicamentés
avec le risque d’interaction médicamenteuse propre à l’age,
- prise multiple de médicaments dans la journée,
- effets secondaires
- de surdosage
- de répercussion sur les fonctions cognitives et sur l’équilibre
sociofamilial.
-
Le traitement habituel de ces
douleurs fait appel aux
médicaments symptomatiques :
- les antalgiques de niveau 1(le paracétamol) qui permettent
souvent d’abaisser la douleur à un niveau acceptable et qui
3
sont dénués d’effets sur la mémoire ou les fonctions
cognitives.
- les myorelaxants
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés
pour des périodes courtes en tenant compte de leur toxicité
digestive et rénale accrue chez les personnes âgées.
- Les infiltrations locales
D’autres types de thérapeutiques peuvent permettre de soulager
la douleur :
- l’acupuncture,
- la rééducation fonctionnelle (massages, physiothérapie …)
qui a un double intérêt, elle renforce les muscles du tronc,
indispensables au bon maintien de la colonne vertébrale et
apprend à utiliser le rachis dans de meilleures conditions
ergonomiques,
- la mésothérapie qui est une allopathie injectable par voie
intra dermique et sous cutanée, superficielle, locorégionale,
polyvalente et micro dosée.
II. METHODOLOGIE
J’ai choisi, avec leur accord, trois résidentes souffrant de
pathologie
rhumatismale
chronique
et
présentant
une
exacerbation récente de la douleur (demande de consultation).
Elles sont autonomes, avec une fonction intellectuelle conservée,
permettant de remplir de façon cohérente une échelle
d’évaluation de la douleur et du retentissement somatique,
psychomoteur et psychosocial.
Deux échelles comportementales sont disponibles : DOLOPLUS et
ECPA (échelle comportementale de la douleur pour personnes
âgées)
Pour ce travail, j’ai choisi DOLOPLUS (annexe 1, 2 et 3) utilisée à
J0, J8, J15 et J45 avec surveillance de l’évolution du score et de la
consommation d’antalgiques par la patiente.
4
A. LES PATIENTES
‰
Madame F… Raymonde
Née en 1918 elle souffre d’une myocardiopathie ancienne traitée
par préviscan, digoxine lasilix et triatec, elle a une prothèse totale
de hanche à droite et présente depuis plus de 20 ans une arthrose
vertébrale cervicale et dorsale (documentée), nécessitant la prise
d’antalgiques lors des crises douloureuses.
Depuis 2 jours elle présente une poussée douloureuse et vient me
voir en consultation pour une prescription d’antalgiques.
‰
Madame G…
Emilienne
Née en 1918, elle est traitée pour une maladie de parkinson
(mopodar) et une hyperthyroïdie (levothyrox).
Elle présente depuis 3 à 4 jours une douleur lombaire sur un
terrain d’arthrose vertébrale postérieure (documentée) et prend 3
grammes de paracétamol par jour pour soulager la douleur.
5
‰
Madame B…. Adrienne
Née en 1912, elle a une hypertension artérielle légère traitée par
IEC et une arthrose vertébrale lombo sacrée ancienne
(documentée) avec crise douloureuse aiguë depuis 2 jours ayant
nécessité la prise de dextropropoxyphène paracétamol, 6
comprimés par jour.
Je propose donc à ces trois patientes, avec leur accord, un
traitement par mésothérapie.
6
B. LE PROTOCOLE
Afin d’avoir des résultats exploitables, j’utilise un protocole
identique et reproductible avec un traitement de la poussée aiguë
suivie d‘un traitement de fond de l’arthrose par la mésothérapie.
A J0, J8 et J15 j’utilise le mélange (traitement de la poussée
aiguë)…
- Mésocaine 1% une ampoule
- piroxicam
une ampoule
- calcitonine saumon 100ui une ampoule
…avec la technique MPS (mésothérapie ponctuelle systématique)
qui est une technique thérapeutique constituée d’injections dermo
hypodermiques en des points fixes, objectifs et reproductibles
nécessaires et suffisant. (Dr MREJEN)
Je termine la séance avec un nappage épidermique (Dr PERRIN) qui
est un procédé d’injections loco régionales peu profondes (1 mm)
se pratiquant avec une seconde seringue (mesocaine 1% une
ampoule + coltramyl une ampoule) et une aiguille de 13 mm,
appliquée tangentiellement à la peau.
A J30, J38 et J45 j’utilise les mélanges suivants (traitement de
fond de l’arthrose) …
J30
- thiocolchinoside une ampoule
- calcitonine
une ampoule
- mésocaine 1%
une ampoule
J38
- torental un millilitre
- mésocaine 1% 3 ml
- calcitonine de saumon 3 ml
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J45
- fonzylane 1ml
- dicynone 1 ml
- calcitonine de saumon 3 ml
… avec la technique MPS et éventuellement reprise de la séquence
après une fenêtre thérapeutique de 30 jours.
Depuis 15 ans environ je me sert du pistolet DHN 3 avec des Kits
à usage unique et des aiguilles de 6 mm pour la technique MPS .
Les produits utilisés ont naturellement tous l’AMM en injectable et
sont couramment utilisés en mésothérapie :
- la mésocaine
injectable à 0,5 ou 1 %
lidocaine pure sans conservateur, utilisée
pour son effet d’atténuation de la
douleur au point d’injection et son rôle de
modificateur de membrane.
- le piroxicam
il est important pour son effet anti-inflammatoire
dans les poussées aiguës arthrosiques.
- le thiocolchicoside
qui a des effets décontracturants non sédatif en
pathologie rhumatismale
- la calcitonine de saumon
c’est un très bon antalgique, antiarthrosique efficace
dans l’arthrose
- le buflomedil ( Fonzylane)
il a un rôle important dans la micro circulation, les
maladies dégénératives (arthrose) et il facilite les
échanges capillaires dermiques.
- le pentoxifylline ( torental)
8
pour les problèmes d’artériopathie , les maladies
dégénératives (arthrose) très utilisé chez la personne
âgée.
Ces produits sont utilisés selon les règles de la pharmacopée en
mésothérapie (compatibilité chimique des mélanges ) et n’ont pas
d’effet de passage hépatique, pas de métabolites, pas
d’élimination rénale immédiate, ils sont disponibles à 100% et
surtout avec un suivi thérapeutique à 100% .
J’utilise de façon habituelle la Biseptine en spray
pour la
désinfection locale, je demande que les patientes portent des
sous vêtements coton propre (après une toilette complète
effectuée par le personnel aide soignant) et n’autorise aucun
produit local (gel anti-inflammatoire) le jour de la séance.
Pour un meilleur confort, les patientes sont assises sur le divan
d’examen avec une explication claire de la technique utilisée.
9
III
IIII.
II. L
LE
ES SE
S
EANCES E
ET
TC
CA
ALCUL D
DU
US
SC
CORE
LES
SEANCES
CALCUL
SCORE
¾ Madame F…. Raymonde
Cette patiente se plaint de cervicalgies basses et douleur de la
charnière cervico dorsale ; la recherche clinique de la souffrance
intervertébrale dégénérative montre une sensibilité épineuse de
C4 à D2 avec une tendino myalgie des muscles latéro vertébraux
de C4 à D2 ; la mobilité vertébrale passive et active est
douloureuse cliniquement, il est difficile de préciser les douleurs
rapportées et pour ce travail je vais piquer uniquement les points
de SID avec un nappage épidermique de la région, en utilisant une
deuxième seringue avec thiocolchocoside
ml et mésocaine 1%
ml.
Point plexique
cervicale supérieure
Point plexique
cervicale inférieure
MPS
Nappage
épidermique
10
LES SCORES DOLOPLUS ( annexe 4 )
- J0 le score est à 13 avec 3 grammes de paracétamol par jour
1(2) 2(1) 3(0) 4(1) 5(1) 6(2) 7(2) 8(1) 9(1) 10(2)
- J8 le score est 6 avec 1 gramme de paracétamol par jour
1(1) 2(0) 3(0) 4(0) 5(1) 6(1) 7(1) 8(1) 9(1) 10(0)
- J15 le score est à 5 sans prise d’antalgiques
1(0) 2(0) 3(0) 4(0) 5(1) 6(1) 7(1) 8(1) 9(1) 10(0)
- J45 le score est à 4 sans prise d’antalgiques
1(0) 2(0) 3(0) 4(0) 5(1) 6(1) 7(1) 8(1) 9(0) 10(0)
Il existe une amélioration certaine de la symptomatologie, dés le
lendemain la patiente a réduit de façon spontanée la prise de
paracétamol en arrêtant complètement le dixième jour avec un
score DOLOPLUS diminuant de moitié dés le huitième jour.
J’ai entrepris ensuite le traitement de fond selon le protocole
choisi.
¾ Madame G … Emilienne
11
L’examen à la recherche des SID montre une souffrance lombaire
de L3 à S1 sans signes cliniques d’irradiation, douleur de type
mécanique gênant la patiente la nuit (aux changements de
position) et entraînant une insomnie inhabituelle et donc la
consommation de dextropropxyphne paracétamol.
Je pique donc avec la même technique en regard du ligament inter
épineux, en regard de l’articulation postérieure et des
tendinomyalgies et ligamentites médianes para vertébrales à 5 et
8 cm environ (points précisés à l ‘examen clinique ) suivi d un
nappage épidermique de la région lombaire et sacrée avec un
mélange décontracturant avec une deuxième seringue.
MPS
Nappage
épidermique
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LES SCORES DOLOPLUS ( annexe 5 )
- J0 le score est à 16 avec 6 comprimés de dextropropoxyphene
paracétamol par jour
1(3) 2(2) 3(1) 4(1) 5(2) 6(2) 7(1) 8(1) 9(2) 10(1)
- J8 le score est à 10 avec 2 comprimés de dextropropoxyphene
paracétamol le soir
1(1) 2(1) 3(1) 4(1) 5(1) 6(1) 7(1) 8(1) 9(1) 10(1)
- J15 le score est à 5 sans prise d’antalgique
1(0) 2(2) 3(0) 4(0) 5(1) 6(1) 7(1) 8(0) 9(1) 10(1)
- J45 le score est à 3 sans prise d’antalgique
1(0) 2(0) 3(0) 4(0) 5(1) 6(1) 7(0) 8(0) 9(1) 10(0)
Les résultats sont dans ce cas très satisfaisants ; avec une baisse
significative du score DOLOPLUS passant de 16 à 5 de J0 à J15 et
surtout diminution de la consommation d’antalgiques et arrêt
complet le neuvième jour.
J’ai entrepris ensuite le traitement de fond de son arthrose selon
le même protocole.
¾ Madame B…… Adrienne
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La patiente se plaint de douleur lombaire basse d’allure
mécaniques depuis 2 jours sans irradiation précise mais
nécessitant là encore la prise d’antalgiques (6 comprimés de
dextropropoxyphene paracétamol par jour).
L’examen clinique retrouve des SID au niveau L4 L5 et S1, avec
une mobilité active et passive douloureuse, et je commence la
mésothérapie selon le même protocole de L2 à S1 avec le nappage
épidermique de la région.
MPS
Nappage
épidermique
LES SCORES DOLOPLUS ( annexe 6 )
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- J0 le score est à 20 avec donc 6 comprimés
dextropropoxyphene paracétamol par jour
1(3) 2(2) 3(1) 4(2) 5(2) 6(2) 7(2) 8(2) 9(2) 10(2)
de
- J8 le score est à 11 avec 1 comprimé de paracétamol 1 gramme
matin et soir
1(2) 2(1) 3(1) 4(1) 5(1) 6(1) 7(1) 8(1) 9(1) 10(1)
- J15 le score est à 2 et depuis la 2 séance pas d’antalgiques
consommés.
1(1) 2(0) 3(0) 4(0) 5(0) 6(1) 7(0) 8(0) 9(0) 10(0)
- J45 on retrouve le même score sans traitement antalgique.
Le score DOLOPLUS passe de 20 à 2 en 15 jours avec une
diminution importante de la prise d’antalgiques dés le deuxième
jour.
IV. CONCLUSION
15
La douleur ne doit pas être banalisée et il n’est pas normal
de souffrir quand on est âgé, même et surtout si les causes de
douleur sont plus fréquentes dans cette tranche d’age ; en cas de
difficulté de communication verbale, des échelles d’évaluation ont
été validées récemment.
L’échelle DOLOPLUS à permis d’évaluer globalement et
simplement l’intérêt de la mésothérapie dans le traitement de la
douleur rhumatismale chez la personne âgée.
Les scores ont diminué de façon significative dés la première
séance pour ses trois patientes avec disparition rapide de la
douleur et surtout baisse de la consommation d’antalgiques (en
évitant l’utilisation per os d’anti-inflammatoire).
Aucun effets secondaires liés à la mésothérapie n’est
apparus (pas d’allergie, de réaction douloureuse à la piqûre…).
La mésothérapie est un traitement de première intention
dans la douleur rhumatismale, efficace, reproductible et sans
effets secondaires, enrichissant l’arsenal thérapeutique du
médecin pour lutter contre la douleur.
16
BIBLIOGRAPHIE
-F HIRSZOWSKI, F DIEZ, F BOUREAU << La douleur, le réseau et le
médecin généraliste>> février 2001
-Y HUTEAU << La pharmacopée en mésothérapie >> Société
française de mésothérapie 3 édition 2000/2001
-DOCUMENT ANAES << Evaluation et suivi de la douleur chronique
chez l’adulte >> 1999
-P KHALIFA, AVENTIS PHARMA << Douleurs rhumatologiques et
vieillissement >> 3 trimestre 2000
-D MREJEN, JJ PERRIN << Atlas de mésothérapie du rachis >>
congrès national de la société Française de mésothérapie, Paris
2003
-D MREJEN << Mésothérapie ponctuelle systématisée>> Edition
médiffusion 1987
-Professeur PERRIGOT, Dr LAURENT << DIU de mésothérapie
université Paris VI, faculté Pitié-salpétrière, année universitaire
2002/2003>>
17
ANNEXE 1
ANNEXE 2
18
19
ANNEXE 3
ANNEXE 4
20
ANNEXE 5
21
22
ANNEXE 6
23