- bei AutHilde!

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Godehardistraße 15, 31137 Hildesheim
Tel.: 05121/93 581 93 Fax: 05121/93 581 95
Mobil: 0178/1464762
E-mail: [email protected]
Steuernummer: 3023312607
Antrag auf Gewährung von Hilfe in besonderen Lebenslagen
(
) Heilpädagogische Frühförderung
(
) Heilpädagogische Förderung
(
) Autismusspezifische Förderung
(
) Lerntherapie
(
) Schulbegleitung
Kind
Vater
Mutter
1. Name
2. Vorname
3. Geburtsdatum
4. Familienstand
5. PLZ, Wohnort, Straße,
Hausnummer
6. Telefon/E-Mail
7. Staatsangehörigkeit
8. Der/die Hilfesuchende
ist versichert durch
9. Krankenkasse:
Die Mitarbeiter der AutHilde Diederich - Tödter GbR entbinde ich
von der Schweigepflicht, um einen interdisziplinären Austausch zu ermöglichen.
Dieser ist für die umfassende Förderung des Kindes notwendig.
JA_________________
_______________
Ort, Datum
NEIN_____________________
____________________________________
Unterschrift des/der Sorgeberechtigten
1
Godehardistraße 15, 31137 Hildesheim
Tel.: 05121/93 581 93 Fax: 05121/93 581 95
Mobil: 0178/1464762
E-mail: [email protected]
Steuernummer: 3023312607
Name und Anschrift der Erziehungsberechtigten
Name:____________________________________________________
Straße:___________________________________________________
Wohnort:__________________________________________________
Telefonnummer:____________________________________________
Name und Anschrift des behandelnden Arztes
Name und Anschrift:
Ärztliche Verordnung der Teilnahme
(
) Heilpädagogische Frühförderung
(
) Heilpädagogische Förderung
(
) Autismusspezifische Förderung
Name des Kindes:______________________________________________
Geb.-Datum:
Krankenkasse:
_______________________________________________
_______________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift/Stempel des Arztes/Ärztin
Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse
Die Kosten für die o. g. Maßnahme werden übernommen
_______ja
________nein
Ort, Datum
Unterschrift /Stempel der Krankenkasse
2
Godehardistraße 15, 31137 Hildesheim
Tel.: 05121/93 581 93 Fax: 05121/93 581 95
Mobil: 0178/1464762
E-mail: [email protected]
Steuernummer: 3023312607
Folgende Schritte sind bei der Antragsstellung für die FRÜHFÖRDERUNG
erforderlich:
1. Zum Haus – oder Kinderarzt zwecks Verordnung der Hausfrühförderung.
2. Antrag zur Krankenkasse schicken.
3. Antrag zum Sozialamt schicken: Wenn Wohnort im Landkreis zum:
Landkreis Hildesheim Hildesheim
Bischof-Janssen-Str. 31
31134 Hildesheim
oder wenn Wohnort im Stadtgebiet zur
Stadt Hildesheim
Hannoversche Straße 6
31134 Hildesheim
Telefon: 05121 301-4200. Fax: 05121 301-4204.
E-MAIL: [email protected]
bzw. zum zuständigen Kostenträger (je nach Landkreis)
4. Einladung folgt durch das zuständige Gesundheitsamt
WIR SIND IHNEN GERN BEHILFLICH!
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