Zur Begründung eines neuropsychologischen - E-LIB

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Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 58 (1), 2010, 23–34
Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 58 (1) © 2010 L.
by Tischler
V erlag Hans
et al.:
Huber,
ADHS
Hogrefe
im Jugendalter
AG , Bern
Themenschwerpunkt
ADHS im Jugendalter
Symptomwandel und Konsequenzen
für Forschung und klinische Praxis
Lars Tischler, Sören Schmidt, Franz Petermann und Ute Koglin
Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation, Universität Bremen
Zusammenfassung. Ausgehend von der Betrachtung der ADHS als Lebensspannenerkrankung geht die vorliegende Studie der Frage
nach, inwieweit Symptome einer adulten Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bereits im Jugendalter auftreten und
Folgen für die klinische Praxis haben. Auf der Basis einer Repräsentativdatenerhebung wurde eine Stichprobe von N = 140 Jungen und
Mädchen im Alter zwischen 14 und 19 Jahren erhoben. Mittels der eingesetzten Verfahren ADHS-E, SF-12, SWLS und PHQ-15 und
PHQ-9 wurden Zusammenhänge zwischen den ADHS-Symptomen im Erwachsenenalter und Lebenszufriedenheit bzw. Lebensqualität
über psychische und körperliche Symptome bei Heranwachsenden untersucht. Dabei konnte die ADHS als ein wesentlicher Faktor für
die Beeinträchtigung der Lebenszufriedenheit und Begünstigung von Depressivität in der Adoleszenz ausgemacht werden. Für die klinische Praxis ergibt sich daraus ein veränderter Blickwinkel auf die Lebenszufriedenheit von Jugendlichen im Allgemeinen und auf zusätzliche psychische Belastungen im Rahmen einer adoleszenten Form der ADHS im Besonderen.
Schlüsselwörter: ADHS, Jugendalter, Lebenszufriedenheit, Entwicklungspsychopathologie, Komorbidität
ADHD in Adolescence – Change of Symptoms and Consequences for Research and Clinical Practice
Abstract. The study presented examines whether symptoms of an adult ADHD play a role for adolescents affected by ADHD and
therefore in consequence for clinical practice if ADHD is considered as a life-span disorder. A sample of N = 140 boys and girls aged
between 14 to 19 years was collected from representative data. Connections between ADHD symptoms of adults and life satisfaction
and quality of life physical and mental symptoms of adolescents were examined with the questionnaires ADHS-E, SF-12, SWLS and
PHQ-15 and PHQ-9. The study demonstrated that ADHD impairs life satisfaction and promotes depression in adolescents. Thus, for
clinical practice a new perspective of life satisfaction of adolescents in general and additional mental strains for the adolescent form of
ADHD in particular was shown.
Keywords: ADHD, adolescence, life satisfaction, developmental psychopathology, comorbidity
In den letzten Jahren sind in der Erforschung und Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) wesentliche Fortschritte erzielt worden.
Es wurde erkannt, dass die Kriterien einer ADHS im Kindes- und Jugendalter in Teilen auch auf Erwachsene anwendbar sind. In diesem Zusammenhang rücken Symptomveränderungen und -verschiebungen in den Fokus der
Betrachtung. Es ist zu vermuten, dass sich nicht nur die
ursprünglichen Symptome aus Kindheit und Jugend in
verwandelter, abgeschwächter oder veränderter Form im
Erwachsenenalter zeigen, sondern dass den der ADHS im
Erwachsenenalter zugeordneten Symptomen auch Erscheinungsformen vorausgehen, die in der Diagnostik
der Kindheit und Jugend bisher keine, eine nur geringe
oder falsch interpretierte Rolle gespielt haben. Hier liegt
unser Augenmerk insbesondere auf Symptomen aus den
Bereichen Affekt und Emotion, die sich zusätzlich negaDOI 10.1024/1661-4747.a000003
tiv auf das subjektive Wohlbefinden der Betroffenen auswirken.
Diagnosekriterien nach ICD-10 und
DSM-IV
Die Kardinalsymptome einer hyperkinetischen Störung
bilden laut ICD-10 und DSM-IV Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität (entscheidend in beiden Klassifikationssystemen ist, dass die störungsspezifischen
Symptome gesichert bereits vor dem siebten Lebensjahr
auftreten). Sie wird in der ICD-10 auf der ersten Achse
«Klinisch-psychiatrisches Syndrom» als F90.0 «Einfache
Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung» kodiert. Unter
Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 58 (1) © 2010 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
24
L. Tischler et al.: ADHS im Jugendalter
F98.8 «Sonstige andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend» kann eine
Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität kodiert werden. Bei vorheriger, im Erwachsenenalter jedoch nicht
mehr nachweisbarer hyperkinetischer Störung ist die Folgestörung und nicht die anamnestisch bekannte zu verschlüsseln.
Das DSM-IV-TR bietet neben der weiteren Einteilung
der ADHS in Subtypen zusätzlich die Möglichkeit, bei Jugendlichen und Erwachsenen, die nicht mehr alle Symptome der ADHS in voller Ausprägung aufweisen, eine residuale oder abgeschwächte Form als «teilremittiert» zu diagnostizieren. Bei Personen, die zwar die Symptome einer
ADHS zeigen, bei Beginn jedoch sieben Jahre und älter
waren, kann die «Nicht näher bezeichnete Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung» diagnostiziert werden (314.9 DSM-IV). Allerdings bietet das DSM-IV-TR
nicht wie die ICD-10 die Möglichkeit einer Kombinationsdiagnose (etwa F90.1 «Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens»). Dies ist insbesondere unter entwicklungspsychopathologischem Gesichtspunkt von Bedeutung, da
im weiteren Verlauf einer ADHS des Kindes- und Jugendalters ins Erwachsenenalter hinein diagnostisch geklärt
werden muss, ob etwaige Fehlentwicklungen im Lebenslauf ursächlich einer ADHS oder einer Störung des Sozialverhaltens (312.8 DSM-IV) zugeordnet werden müssen
(Rösler & Retz, 2008).
Entwicklungspsychopathologie und
Symptomwandel der ADHS im
Erwachsenenalter
Die Entwicklungspsychopathologie (vgl. Petermann &
Noeker, 2008) betrachtet anhand erstellter Entwicklungsmodelle psychische Störungen über die gesamte Lebensspanne (Cicchetti, 2006). Hierbei liegt besonderes Augenmerk auf dem Vergleich normaler und abweichender Entwicklung in verschiedenen Bereichen wie etwa
Säuglingsforschung (Petermann, Petermann & Damm,
2008), externalisierendes Verhalten (Koglin & Petermann,
2004, 2008), Persönlichkeitsstörungen (Resch, Parzer &
Brunner, 2008) und weitere biopsychosoziale Faktoren.
Mehrere Studien haben die lange Zeit vorherrschende Vorstellung widerlegen können, bei der ADHS handele es sich
um ein Störungsbild, welches lediglich bei Kindern und
Jugendlichen anzutreffen und zu diagnostizieren sei (Baud,
2008; Biederman et al., 2006; Manuzza, Klein, Bessler,
Malloy & La Padula, 1993; Rasmussen & Gillberg, 2000;
Weiss, Hechtman, Milroy & Perlman, 1985). Folglich kann
die ADHS als chronische Störung mit klinischer Relevanz
in Kindheit, Jugend und auch Erwachsenenalter angesehen
werden (Sobanski et al., 2008). Ein insbesondere für die
differenzialdiagnostische Abgrenzung notwendiges
(Schulte-Körne, 2008) entwicklungspsychopathologisches
Modell der ADHS liefern Schmidt und Petermann (2008,
2009a,b).
Der Verlauf einer ADHS über die Lebensspanne ist gekennzeichnet durch Symptomwandel bzw. -verschiebung
und ein hohes Risiko, an komorbiden Störungen zu erkranken. Die Verlaufsformen einer ADHS vom Kindes- und Jugend- bis ins Erwachsenenalter lassen sich demgemäß in
drei Typen einteilen (vgl. Sobanski & Alm, 2004):
– Remission in der Adoleszenz,
– sukzessive Abnahme der Hyperaktivität bei Fortbestehen der inneren Unruhe (Heßlinger, Philipsen, Richter
& Ebert, 2003) und gestörten Aufmerksamkeitsleistungen (Aufmerksamkeitssteuerung und Aufmerksamkeitsintensität; vgl. Sturm, 2005), sowie Beeinträchtigungen
der Exekutivfunktionen, des Arbeitsgedächtnis und der
Impulskontrolle,
– Persistenz des klinisch relevanten Vollbildes bei Ausbildung komorbider Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen wie Delinquenz und Suchterkrankung.
Grundsätzlich bleiben die Kardinalsymptome Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität erhalten (Rösler
& Retz, 2006); die im Kindesalter häufig im Vordergrund
stehende Hyperaktivität nimmt im Verlauf der ADHS jedoch meist deutlich ab (Biederman et al., 2006; Spencer,
Biederman & Mick, 2007). Im Erwachsenenalter macht
sich diese eher bemerkbar als häufiges Wippen mit den Füßen, Fingertrommeln, Herumspielen an Stiften etc. (vgl.
Krause & Krause, 2009; Weiss, Hechtman & Weiss, 1999;
Wender, 1995) und persistierende innere Unruhe (Kohn &
Esser, 2008). Die Defizite in Konzentration und Aufmerksamkeitsleistung hingegen bleiben oftmals bestehen
(Adam, Döpfner & Lehmkuhl, 2002). Die auffälligsten und
für die Betroffenen sowohl in Beruf- als auch Privatleben
folgenreichsten Schwierigkeiten ergeben sich aus einer
grundlegenden Unstrukturiertheit und Unorganisiertheit
des Alltags. Erwachsene Patienten neigen zu (scheinbarer)
Vergesslichkeit und verpassen wichtige private und geschäftliche Termine. Sie halten sich nicht an Absprachen,
verlegen und verlieren wichtige Dokumente, verstricken
sich in Nebensächlichkeiten und imponieren im Allgemeinen als unzuverlässig und in ihrer Lebensführung chaotisch. Die Fähigkeit zur Handlungsplanung und damit zum
langfristigen Verfolgen und Erreichen persönlicher und beruflicher Ziele ist beeinträchtigt. Oftmals führen Betroffene
aufgrund impulsiver und riskanter Entscheidungen ein unstetes Leben und es kommt zu Schwierigkeiten in persönlichen Beziehungen (vgl. Goodman, 2007; Rösler & Retz,
2006; Schmidt & Petermann, 2008; Trott, 2006). Tabelle 1
gibt einen Überblick über das gewandelte Erscheinungsbild der ADHS im Erwachsenenalter im Vergleich zu den
Diagnosekriterien im Kindes- und Jugendalter.
Es wird deutlich, dass sich viele Symptome aus Kindheit
und Jugend im Laufe der Jahre in ihrer Manifestation abschwächen und verändern. Erwachsenen ist es partiell
möglich, ihr Leben der ADHS durch adaptives Verhalten
Tabelle 1
ADHS-Symptome im Vergleich: Kindheit/Jugend und Erwachsenenalter (nach Adler, 2007)
Symptome nach DSM-IV
Symptome im Erwachsenenalter
Unaufmerksamkeit
– Schwierigkeiten, Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten
– nicht zuhören können
– Schwierigkeiten, Aufgaben
zu Ende zu führen
– mangelndes Organisationsvermögen
– Verlieren von wichtigen Gegenständen und Dokumenten
– leicht ablenkbar und vergesslich
– schlechtes Zeitmanagement
– Schwierigkeiten, Aufgaben zu
beginnen und zu Ende zu führen,
auf andere Aufgaben umzuschwenken, sich auf mehrere Dinge gleichzeitig zu konzentrieren
– Prokrastination
– Vermeidung von Aufgaben, die
Konzentration und erhöhte Aufmerksamkeit erfordern
– adaptives Verhalten (delegieren,
Spezialisierung im Nischenberuf
usw.)
Hyperaktivität
– motorische Unruhe, Zappelig- – adaptives Verhalten (pausenloses
keit
Arbeiten, viele Aktivitäten in Be– nicht sitzen bleiben können ruf und Freizeit)
– exzessives Rennen und Klet- – Belastung des Familienlebens
tern
durch permanente Unrast
– Unvermögen, ruhig zu spie- – Vermeidung vermeintlich langlen und zu arbeiten
weiliger und bewegungsarmer Ar– immer «auf dem Sprung»
beiten und Situationen
sein, wie getrieben wirken
– Symptome äußern sich eher auf
– exzessives Reden
Gefühls- als Verhaltensebene (innere Unruhe)
Impulsivität
– mit Antworten herausplatzen
– nicht abwarten können, bis
man an der Reihe ist
– andere stören und unterbrechen
– geringe Frustrationstoleranz
(Kündigungen, Beziehungen beenden, Beherrschung verlieren, zu
schnelles Autofahren)
– übereilte Entscheidungen treffen
– andere und Tätigkeiten unterbrechen
und Coping-Strategien in Beruf und Freizeit anzupassen.
Ein gesteigertes Aktivitätsbedürfnis etwa lässt sich in gesellschaftlich akzeptierten, aktiven Berufen und Freizeitbeschäftigungen ausleben. Umgekehrt sind die Auswirkungen impulsiver Fehlentscheidungen und unangepassten
Verhaltens im Erwachsenenalter meist sehr viel umfassender als in der Kindheit und Jugend. Die Aufkündigung von
Arbeitsverhältnissen oder persönlichen Beziehungen aus
einem Impuls/mangelnder Frustrationstoleranz heraus
kann schnell unabsehbare soziale und wirtschaftliche
Zwangslagen nach sich ziehen.
Auch wenn die Symptomveränderung in der adulten
ADHS eine Diagnose nach den Kriterien der ICD-10 oder
des DSM-IV nur bedingt ermöglicht (teilremittiert, DSMIV), ist sie aufgrund regelmäßig komorbid auftretender, klinisch relevanter Störungsbilder eindeutig behandlungswürdig (Gerlach, Deckert, Rothenberger & Warnke, 2008)
und sollte ebenso zu diagnostizieren sein. Hier ist die Aussagekraft des DSM-IV begrenzt (McGough & Barkley,
2004). Auch das Festhalten an einem Störungsbeginn vor
dem siebten Lebensjahr wird diskutiert. Faraone et al.
25
(2006) befassten sich in ihrer Studie mit diesem Alterskriterium und der obligatorischen Anzahl erfüllter Diagnosekriterien des DSM-IV. Ihre Stichprobe umfasste 127 Personen, die den DSM-IV-Kriterien voll entsprachen, 79 Personen mit ADHS-Symptomatik und nicht belegtem
Störungsbeginn < 7 Jahre, 123 Normalgesunde und 41 Erwachsene mit leichter ADHS-Symptomatik bei unzureichender Anzahl erfüllter Kriterien. Die ersten beiden Gruppen wiesen ähnliche Muster psychiatrischer Komorbidität,
funktioneller Beeinträchtigung und familiärer Bedingungen auf. Dabei war bei 83 % der zweiten Gruppe ein Störungsbeginn vor dem 12. Lebensjahr belegt. Folglich empfehlen die Autoren einen Grenzwert von mindestens zwölf
Jahren. Auch McGough und McCracken (2006) sprechen
sich dafür aus, das Alterskriterium auf zwölf Jahre anzuheben oder fallen zu lassen. Dopheide und Pliszka (2009)
stellen fest, dass die medikamentöse Behandlung von
ADHD ebenso für die adulte Form mit Störungsbeginn >
7 geeignet ist, was wiederum für eine Gleichstellung < 7
und > 7 spricht. Stefanatos und Baron (2007) kritisieren,
dass die existierenden Diagnosekriterien häufig nicht das
gesamte Spektrum des Störungsbildes abdecken und oftmals keine alternativen diagnostischen Möglichkeiten aufzeigen. Es bleibt abzuwarten, inwieweit DSM-V und ICD11 hier Klärung bringen.
Prävalenz und Persistenz
Circa ein bis zwei Drittel der von ADHS betroffenen Kinder zeigen auch im Erwachsenenalter noch Symptome einer ADHS. Dies entspricht einer Prävalenz von 1 bis 6 %
in der erwachsenen Gesamtbevölkerung (Wender, Wolf &
Wasserstein, 2001). Schmidt und Petermann (2008) geben
in ihrer Übersicht eine Persistenz der Verhaltensprobleme
in 40 bis 60 % der Fälle und eine Prävalenzrate von 1 bis
4 % an. Lara et al. (2009) kommen zu einer durchschnittlichen Persistenz von 50 % bei einer Schwankung über verschiedene Länder von 32.8 bis 84.1 %. Hierbei persistierten
die Symptome des Mischtypus (314.01 DSM-IV) deutlich
stärker als die des vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typus (314.01 DSM-IV). Fayyad et al. (2007) geben die Prävalenz adulter ADHS mit 3.4 % an. Dabei steigen die Prävalenzraten von Ländern mit höheren Einkommen im Vergleich zu Ländern mit niedrigerem Einkommen an (bis
7.3 %). In einer Metaanalyse von Simon, Czobor, Balint,
Meszaros und Bitter (2009) liegt die Prävalenzrate von
ADHS im Erwachsenenalter bei 2.5 %. Dieses Ergebnis bezieht sich auf Studien, die die DSM-IV-Diagnosekriterien
für eine ADHS zugrunde gelegt haben. Andere Studien,
deren heterogene diagnostische Kriterien ein «Pooling»
ausschließen, kommen auf Prävalenzraten, die zwischen
2.5 und 42.3 % variieren. Dies zeigt die fehlende Einheitlichkeit alternativer Ansätze und macht deutlich, wie sehr
Maßstäbe für ein allgemein verbindliches diagnostisches
Vorgehen erforderlich sind.
26
Tabelle 2
Komorbiditätsraten psychiatrischer Störungen in % bei Erwachsenen mit und ohne ADHS modifiziert nach Kessler et al.
(2006)
Prävalenz anderer Störungen
bei ADHS in %
(Standardfehler)
ohne ADHS in %
(Standardfehler)
Prävalenz von ADHS
bei anderen Störungen ohne andere Störungen
in % (Standardfehler) in % (Standardfehler)
Affektive Störungen
Major Depression
18.6 (4.2)
7.8 (0.4)
9.4 (2.3)
3.7 (0.5)
Dysthymia
12.8 (3.4)
1.9 (0.2)
22.6 (5.8)
3.7 (0.5)
Bipolare Störung
19.4 (5.5)
3.1 (0.3)
21.2 (3.9)
3.5 (0.5)
Alle Affektiven Störungen
38.3 (5.5)
11.1 (0.6)
13.1 (2.3)
2.9 (0.5)
Angststörungen
Generalisierte Angststörung
8.0 (2.5)
2.6 (0.3)
11. 9 (3.9)
4.0 (0.5)
11.9 (3.0)
3.3 (0.4)
13.4 (3.4)
3.8 (0.5)
Panikstörung
8.9 (2.5)
3.1 (0.3
11.1 (3.9)
3.9 (0.5)
Agoraphobie
4.0 (2.0)
0.7 (0.1)
19.1 (9.0)
Spezifische Phobie
22.7 (4.2)
9.5 (0.6)
9.4 (1.9)
Soziale Phobie
29.3 (4.3)
7.8 (0.5)
14.0 (2.5)
3.2 (0.5)
Zwangsstörung
2.7 (2.0)
1.3 (0.4)
6.5 (5.2)
4.2 (0.5)
47.1 (5.0)
19.5 (0.7)
9.5 (1.4)
2.8 (0.5)
Alkoholabusus
5.9 (2.5)
2.4 (0.2)
9.5 (4.2)
4.0 (0.5)
Alkoholabhängigkeit
5.8 (2.9)
2.0 (0.4)
11.1 (5.9)
4.0 (0.5)
Drogenabusus
2.4 (2.3)
1.4 (0.2)
7.2 (6.6)
4.1 (0.5)
Drogenabhängigkeit
4.4 (2.3)
0.6 (0.1)
25.4 (11.7)
4.0 (0.5)
15.2 (4.8)
5.6 (0.6)
10.8 (3.6)
3.8 (0.5)
19.6 (3.8)
6.1 (0.5)
12.3 (2.5)
3.6 (0.5)
Posttraumatische Belastungsstörung
Alle Angststörungen
(0.5)
3.6 (0.5)
Substanzmissbrauch
Alle Formen von Substanzmissbrauch
Störung der Impulskontrolle
Intermittierende explosive Störung (IED)
Komorbidität
Eine besondere Rolle bei der adulten Form der ADHS
spielt das häufige Auftreten komorbider Störungen. Diese
erschweren im Hinblick auf die unterschiedlichen Symptome im Vergleich zur ADHS in Kindheit und Jugend häufig
eine exakte Diagnosestellung im Erwachsenenalter (Babcock & Ornstein, 2009; Schmidt, Brücher & Petermann,
2006; Sobanski, 2006). So stellen sich Erwachsene bspw.
wegen einer Depression ihrem behandelnden Arzt vor, weil
die augenscheinlichen Symptome eine tatsächlich ursächliche ADHS im Erwachsenenalter verdecken (McIntosh et
al., 2009). 65 bis 89 % aller Erwachsenen mit ADHS leiden
an mindestens einer weiteren psychiatrischen Erkrankung,
vor allem Affektiven Störungen, Angststörungen, Substanzmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen. Es besteht
ein deutlich erhöhtes Risiko zur Ausbildung einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung und Delinquenz (Miller et
al., 2008; Rösler & Retz, 2008). So entwickeln ca. 50 %
der Kinder mit ADHS im späteren Leben eine so genannte
Conduct Disorder; bei 20 bis 25 % kommt es zur Ausbildung einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung (Rösler &
Retz, 2008). Für die Ausbildung einer Bipolaren Störung
scheint das Vorhandensein einer ADHS im Kindesalter und
nicht ihre Persistenz ins Erwachsenenalter hinein ausschlaggebend zu sein (Rydén et al., 2009).
Kessler et al. (2006) ermittelten in einer groß angelegten
Studie (N = 3199) unter 18- bis 44-jährigen englischsprachigen Personen die Komorbiditätsraten psychiatrischer
Störungen bei 154 ADHS-Betroffenen im Vergleich zu
Nichtbetroffenen. Im Mittel über die verschiedenen Störungskategorien wiesen ADHS-Betroffene 3.7-mal häufiger Affektive Störungen (Major Depression, Dysthymia,
Bipolare Störung etc.), 2.7-mal häufiger Angststörungen
(Generalisierte Angststörung, Posttraumatische Belastungsstörung, spezifische Phobien etc.) und 2.8-mal häufiger Substanzmittelmissbrauch (Alkohol- und Drogenabhängigkeit und -sucht etc.) auf als Nichtbetroffene (s. Tabelle 2).
Komorbidität und Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch problematisch ist, dass ADHS
häufig mit anderen komorbiden Störungen einhergeht. In
der Regel kommt es zu Symptomüberschneidungen, die ei-
ne eindeutige diagnostische Abgrenzung erheblich erschweren. Im Kindesalter finden sich neben den Symptomen Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität
häufig Störungen des Sozialverhaltens, oppositionelles
Verhalten (Achse I ICD-10), umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten und sonstige Entwicklungsstörungen (Achse II ICD-10; vgl. Jacobs, Tischler &
Petermann, 2009).
Im Erwachsenenalter hingegen liegt der Schwerpunkt
auf Affektiven Störungen, Angst- und Persönlichkeitsstörungen. Erschwerend kommt hinzu, dass im Erwachsenenalter die ADHS-Symptomatik oftmals nur als Teilsyndrom
bestehen bleibt und komorbide Erkrankungen in den Vordergrund treten. Dies kann irreführend sein und konfligiert
mit den Ergebnissen zum entwicklungspsychopathologischen Charakter der ADHS. Wie oben bereits geschildert,
bietet das DSM-IV die Möglichkeit, ADHS als teilremittiert zu diagnostizieren, und wird so dem Wandel der
Symptomatik im Erwachsenenalter in Ansätzen gerecht.
Eine Kombinationsdiagnose ist jedoch nicht möglich. Für
eine angemessene Diagnose muss hier mehrfach kodiert
werden.
In der Praxis werden in der Folge häufig erweiterte, über
ICD-10 und DSM-IV hinausgehende diagnostische Maßstäbe angesetzt, die sich auch auf die typischen Symptome
aus den Bereichen Affekt und Emotion beziehen.
Lebenszufriedenheit und ADHS im
Jugendalter
Das Wohlbefinden in der Jugend wird beeinflusst neben
den allgemein steigenden Anforderungen in Schule, Freizeit und Familie (Seiffge-Krenke, 2008) auch durch die
Veränderung und Neubewertung des körperlichen Selbstkonzeptes in der Pubertät und den geringer werdenden elterlichen Einfluss auf die Lebensführung und Gesundheit
der Heranwachsenden (Nitzko & Seiffge-Krenke, 2009).
Eine solche Standortbestimmung bei gleichzeitig abnehmender Fremdstrukturierung birgt immer auch das Risiko
von Fehlentwicklungen, Versagensangst und Unsicherheit
in Fremd- und Selbstwahrnehmung und sozialen Beziehungen in sich. Hier kommt vor allem der Schule als vielschichtigem Bezugsrahmen eine außerordentliche Stellung
zu (Bilz & Melzer, 2008). Die Einbindung in eine Gruppe
Gleichaltriger hilft hier Stress zu verringern und stellt somit
eine wesentliche Bedingung für das Wohlbefinden dar
(Nitzko & Seiffge-Krenke, 2009; Sibley, Evans & Serpell,
2009). Doch gerade ADHS-betroffene Kinder und Jugendliche haben ohnehin schon mannigfaltige Probleme, die
sich negativ auf Selbstwertgefühl und soziale Interaktionen
auswirken (Schilling, Petermann & Hampel, 2006). So
werden durch ADHS beeinträchtigte Empathie, Perspektivenübernahme und soziale Wahrnehmung als negative Ein-
27
flussfaktoren auf die soziale Interaktion diskutiert (Marton,
Wiener, Rogers, Moore & Tannock, 2009).
Es ist offensichtlich, dass Lebenszufriedenheit und Lebensqualität für die Patienten und somit auch für die psychotherapeutische Versorgung von höchster Relevanz sind.
Fragestellung
Die Diagnosekriterien einer ADHS im Kindes- und Jugendalter sind in ICD-10 und DSM-IV klar vorgegeben.
Eine direkte Übertragung und Anwendung derselben auf
das Erwachsenenalter allein ist nicht ausreichend, will man
der Vielschichtigkeit dieser Erkrankung unter entwicklungspsychopathologischen Gesichtspunkten gerecht werden. Zur Diagnostik werden hier deshalb erweiterte Kriterien herangezogen (vgl. Schmidt & Petermann, 2009a).
Bei Betrachtung der ADHS in einem Lebensspannenmodell (Schmidt & Petermann, 2008) stellt das Jugendalter
eine besonders kritische Phase dar. Die emotionalen Probleme nehmen mit steigendem Alter zu. Schmidt und Petermann (2008) sehen dies im Zusammenhang mit schulischen und sozialen Problemen mit Lehrern und Mitschülern und der Etablierung eines negativen Selbstkonzepts.
Verstärkt spielen auch Delinquenz (vgl. Retz et al., 2008)
und vor allem Substanzmittelmissbrauch (Gardner, Dishion & Connell, 2008) eine Rolle. Inwieweit ist also bereits hier die Qualität von Emotion und Affekt zusätzlich
zu den Kardinalsymptomen Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität beeinträchtigt? Spielen Symptome,
wie sie im Erwachsenenalter auftreten und diagnostiziert
werden, bereits in der Jugend eine bedeutsame Rolle im
Zusammenhang mit einer ADHS?
Datengewinnung
Die zur Untersuchung herangezogenen Daten entstammen
der allgemeinen Datenerhebung des ADHS-E (Schmidt &
Petermann, 2009a), die von Juni bis August 2008 an einer
bevölkerungsrepräsentativen Zufallsstichprobe durch das
Meinungsforschungsinstitut USUMA (Berlin) ermittelt
wurden. Diese Ausgangsstichprobe umfasst 2524 Teilnehmer von 14 bis 91 Jahren aus allen Bundesländern (258
Sample-Areale) bei ausgewogener Geschlechterverteilung.
Studienassistenten suchten 4064 gültige Adressen (89 ungültig) auf und informierten die Probanden über die Untersuchung. 2524 Probanden erklärten sich bereit, an der Untersuchung mitzuwirken und füllten im Beisein der Assistenten die ausgegebenen Fragebögen aus. Die Daten von
fünf Personen waren unvollständig, so dass 2519 Datensätze in die Untersuchung eingeflossen sind.
28
Stichprobenbeschreibung
Für die vorliegende Studie wurden nur Personen im Alter
zwischen 14 und 19 (N = 142) herangezogen. Davon sind
72 (50.7 %) männlich und 70 (49.3 %) weiblich. 88 % der
Jugendlichen befinden sich in Schulausbildung oder absolvieren ein Studium, 16 (9.9 %) sind erwerbstätig, ein Jugendlicher ist ohne Arbeit. Neun (6.3 %) Jugendliche haben einen Hauptschulabschluss, 18 (12.7 %) einen Realschulabschluss, zwei das Abitur und 113 (79.6 %) sind
Schüler einer allgemeinbildenden Schule. 136 Jugendliche
besitzen die deutsche, weitere sechs (4.2 %) eine andere
Staatsbürgerschaft (türkisch, italienisch, kroatisch, sonstiges). Aufgrund fehlender Werte für zwei Jugendliche, die
von den Analysen ausgeschlossen wurden, ergibt sich ein
N = 140.
Instrumente
Das ADHS-Screening für Erwachsene (ADHS-E; Schmidt &
Petermann, 2009a) zur Erhebung von ADHS-Symptomen im
Erwachsenenalter (18–65 Jahre) ist ein mehrdimensionales
Verfahren, das über fünf Skalen nach den diagnostischen
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und den wesentlichen Diagnosekriterien der Klassifikationssysteme
ICD-10 und DSM-IV entsprechende Symptome erfasst. Über
eine Profilanalyse ist es möglich, die ADHS-Symptomatik
differenzialdiagnostisch therapie- und auch forschungsorientiert auszuwerten, sowie über einen Gesamtwert den Schweregrad der Symptomatik zu bestimmen.
Die fünf Skalen des ADHS-E erfragen Aufmerksamkeitssteuerung, Unruhe und Überaktivität, Impulskontrolle und
Disinhibition, aber auch Emotion und Affekt sowie Stresstoleranz. Die interne Konsistenz (Cronbachs α) liegt zwischen
α = .73 und α = .87, die Split-Half-Reliabilität bei rk = .81
und die Retest-Reliabilität zwischen rtt = .85 und rtt = .94.
Alle Studien zur Validitätsermittlung bestätigen dem ADHSE eine hohe Validität (Schmidt & Petermann, 2009a).
Beim SF-12 handelt es sich um die Kurzform des aus
acht Skalen bestehenden SF-36 Health Survey Fragebogens zum Gesundheitszustand (Bullinger & Kirchberger,
1998). Das Verfahren ist ab dem 14. Lebensjahr anwendbar
und erfasst krankheitsübergreifend die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten in zwölf Items. Diese beziehen sich auf körperliche und auch seelische Gesundheit
sowie entsprechende Einschränkungen in alltäglichen
häuslichen und beruflichen Tätigkeiten und Gefühlen. Die
interne Konsistenz (Cronbachs α) der Subskalen beträgt α
= .57 bis α = .94. Zur konvergenten, diskriminanten Validität und Sensitivität werden verschiedene Studien angeführt (Bullinger & Kirchberger, 1998).
Die Satisfaction With Life Scale (SWLS; Diener, Emmons, Larsen & Griffin, 1985) wurde aus der Theorie des
Subjektiven Wohlbefindens (Subjective Well-Being,
SWB) heraus entwickelt (Diener, 1984, 2000). Sie erfasst
als eindimensionales Selbstbeurteilungsinstrument die globale Lebenszufriedenheit unabhängig von emotionalem
Wohlbefinden über verschiedene Altersstufen bezogen auf
affektive und kognitiv-evaluative Elemente der Lebenszufriedenheit – die fünf Items (siebenstufige Ratingskala)
sind nicht explizit gesundheitsbezogen. Berücksichtigt
werden «Positiver Affekt», «Negativer Affekt» und
«Glück», welche das subjektive emotionale Wohlbefinden
begründen. Der kognitiv-emotionale Bestandteil beinhaltet
die allgemeine und spezifische Lebenszufriedenheit. Die
SWLS erfasst dabei ausschließlich die allgemeine Lebenszufriedenheit.
Es liegen keine Normwerte für die deutsche Version der
SWLS vor. Für die Originalversion wird eine hohe interne
Konsistenz angegeben (Diener et al., 1985); die Retest-Reliabilität über ein 4-Jahres-Intervall beträgt .58. In einer
österreichischen Studie (Sölva, Baumann & Lettner, 1995)
betrug die interne Konsistenz (Cronbachs α) zu zwei Erhebungszeitpunkten .88 bzw. .87. Die faktorielle, konvergente und diskriminante Validität werden in verschiedenen
Studien belegt (Lucas, Diener & Suh, 1996; Pavot & Diener, 1993; Pavot, Diener, Colvin & Sandvik, 1991; Sölva
et al., 1995).
Ziel des Patient Health Questionnaire™ (PHQ; Spitzer,
Kroenke & Williams, 1999) ist es, die häufigsten psychischen Störungen in der Allgemeinmedizin zu erkennen und
zu diagnostizieren. Zur Erfassung somatoformer und depressiver Symptome wurden hier die entsprechenden Fragebogenmodule PHQ-15 und PHQ-9 erhoben. Diese umfassen jeweils 15/9 Fragen mit Bezug auf die letzten
vier/zwei Wochen. Der PHQ-9 basiert direkt auf den DSMIV-Diagnosekriterien für eine Major Depression, der PHQ15 erfragt zahlreiche körperliche Beschwerden wie Bauchschmerzen, Kopfschmerzen oder Herzrasen. Für die kontinuierlichen Skalen beträgt die interne Konsistenz α = .88
für das Modul Depression, für das Modul Somatisierung α
= .79. Die Test-Retest-Reliabilität liegt hier zwischen ICC
= .81 und .96. Die Konstruktvalidität ist belegt (Gräfe, Zipfel, Herzog & Löwe, 2004; Kroenke, Spitzer & Williams,
2003; Löwe, Kroenke & Gräfe, 2005).
Auswertungsstrategie
Die Daten wurden mit dem Softwareprogramm SPSS.16
analysiert. Zunächst werden t-Tests zur Prüfung von Mittelwertsunterschieden zwischen Jungen und Mädchen
durchgeführt. Zusammenhangshypothesen werden mit
Pearsons r getestet. Um den multiplen Zusammenhang
zwischen psychischen sowie somatischen Belastungen und
ADHS-Symptomen zu analysieren, werden multiple Regressionen auf den ADHS-E-Gesamtwert berechnet. Dabei
wird ein Modell für die gesamte Stichprobe und jeweils ein
Modell für Jungen und für Mädchen berechnet.
29
Tabelle 3
Deskriptive Statistiken zum ADHS-E
MNorm
SDNorm
M
SD
MJungen
SDJungen
MMädchen
Emotion und Affekt
Skala
3.12
(2.54)
3.75
(2.81)
3.45
(3.45)
4.06
SDMädchen
(2.83)
Aufmerksamkeitssteuerung
2.56
(2.37)
3.02
(2.72)
2.94
(2.94)
3.10
(2.56)
Stresstoleranz
5.62
(2.64)
4.74
(2.40)
4.69
(4.69)
4.78
(2.54)
Impulskontrolle/Disinhibition
3.25
(2.03)
3.87
(5.51)
3.79
(3.79)
3.96
(2.12)
Unruhe und Überaktivität
3.03
(3.03)
3.06
(2.59)
2.80
(2.80)
3.33
(2.70)
Summenwert ADHS-E
17.57
(8.87)
18.44
(10.12)
17.68
Anmerkungen: Mnorm = Normstichprobe nach Schmidt & Petermann, 2009a; N = 140.
(17.68)
19.23
(9.44)
Tabelle 4
Interkorrelation der Skalen
Skalen
1. ADHS-E Emotion und Affekt
1.
2.
3.
4.
2. ADHS-E Aufmerksamkeitssteuerung
.67***
–
3. ADHS-E Stresstoleranz
.35***
.33**
–
4. ADHS-E Impulskontrolle/Disinhibition
.56***
.51***
.42***
5. ADHS-E Unruhe und Überaktivität
.68***
.64***
.30***
.51***
6. ADHS-E Summenwert
.85***
.82**
.60***
.77**
7. Körperliche Symptome (SF-12)
–.32*** –.35*** –.09
8. Psychische Symptome (SF-12)
–.35*** –.36***
9. Lebenszufriedenheit (SWLS)
–.59*** –.43*** –.10
10. Depressivität (PHQ-9)
5.
6.
7.
8.
9.
10.
–
.51***
.50***
11. Somatische Symptome (PHQ-15)
.39*** .40***
Anmerkungen: +p < .10, *p < .05,**p < .01, ***p < .001.
.01
.13
+
.16
Ergebnisse
Im Vergleich zur Normstichprobe des ADHS-E (s. Tabelle
3) liegen die Mittelwerte der Jugendlichen auf drei Skalen
etwas höher («Emotion und Affekt», «Aufmerksamkeitssteuerung» und «Impulskontrolle/Disinhibition»), nahezu
identisch auf der Skala «Unruhe und Überaktivität» und
etwas niedriger auf der Skala «Stresstoleranz». In Bezug
auf die Skala «Impulskontrolle/Disinhibition» fällt bei den
Jugendlichen eine deutlich größere Streuung der Werte im
Vergleich zur Normstichprobe auf. Jugendliche Mädchen
und Jungen unterscheiden sich nicht signifikant in der mittleren Ausprägung der Werte auf den ADHS-E-Skalen (p >
.05). Das Alter der Jugendlichen korreliert nur mit der Skala «Stresstoleranz» signifikant, und zwar in die Richtung,
dass ältere über ein größeres Ausmaß an «Stresstoleranz»
berichten (r = .19, p = .03)
Im nächsten Auswertungsschritt wurden die bivariaten
Zusammenhänge zwischen psychischen Belastungen und
den ADHS-E-Skalen berechnet (s. Tabelle 4). Es fällt auf,
dass die Skala «Stresstoleranz» des ADHS-E nicht mit körperlichen oder psychischen Symptomen im Zusammenhang
steht. Zwischen den anderen Skalen herrschen überwiegend
moderate Korrelationen. Ein starker Zusammenhang von r >
.50 besteht für zwei Skalen des ADHS-E und der Lebenszufriedenheit der Jugendlichen. Demnach gehen vermehrte
–
–
.82***
–
–.26**
–.25**
–.33***
–
–.21**
–.29*** –.32***
.25**
–
–.38*** –.55*** –.54***
.23**
.42***
–
.39***
.44***
.51*** –.56**
–.59*** –.44***
–
.34***
.34***
.42*** –.59**
–.57*** –.30*** .79***
Probleme im Bereich «Emotion und Affekt» sowie «UnruheÜberaktivität» mit einer geringen Lebenszufriedenheit einher. Ein ebenfalls starker Zusammenhang besteht zwischen
Depressivität und Problemen im Bereich «Emotion und Affekt» sowie «Aufmerksamkeitssteuerung».
Auch die linearen Regressionen auf den ADHS-E-Gesamtwert betonen den Zusammenhang zwischen einer eingeschränkten Lebenszufriedenheit der Jugendlichen und
ADHS-Symptomen (s. Tabelle 5). Im Gesamtmodell für
Jungen und Mädchen werden mit R = .63, F(5, 139) =
17.25, p < .001, rund 39 % der Varianz durch die aufgenommenen Variablen aufgeklärt. Die Skalen des SF-12 sowie somatische Beschwerden nach dem PHQ-15 hingegen
leisten in diesem Modell keinen Beitrag zur Varianzaufklärung. Zweitstärkster Prädiktor ist die Skala «Depressivität»
(PHQ-9) mit b = .28 (t = 2.33, p = .02).
Im Modell für die Jungen werden mit R = .65, F(5, 70)
= 9.68, p < .001, sogar 42 % der Varianz aufgeklärt. Allerdings leistet hier allein die Lebenszufriedenheit mit b =
–.41 (t = 4.00, p < .001) einen signifikanten Beitrag zur
Varianzaufklärung. Bei den Mädchen (Gesamtmodell: R =
.61; R2 = .37, F(5, 68) = 7.42, p < .001) zeigt sich ebenfalls
der Zusammenhang zwischen Lebenszufriedenheit und
ADHS-Symptomen (b = –.40, t = 3.10, p < .01). Die Skala
«Depressivität» verpasst knapp die Signifikanz (b = .28, t
= 1.63, p = .11).
30
Tabelle 5
Lineare Regression auf den Summenwert ADHS-E
Prädiktoren
Gesamt- Körperliche Symptome (SF-12)
modell Psychische Symptome (SF-12)
R
t
–0.50
.08
0.91
Lebenszufriedenheit (SWLS)
Jungen
b
.63 –.04
–.41
–5.25***
Depressivität (PHQ-09)
.28
2.33*
Somatische Symptome (PQH-15)
.10
0.81
.01
0.09
Körperliche Symptome (SF-12)
Psychische Symptome (SF-12)
.65
.11
–.41
0.84
–4.00***
.31
1.52
.17
0.98
.61 –.13
–0.97
Mädchen Körperliche Symptome (SF-12)
Psychische Symptome (SF-12)
.08
0.63
–.40
–3.08**
.28
1.63
–.04
Anmerkungen: *p < .05, **p < .01, ***p < .001.
–0.20
Diskussion
Ausgangspunkt unserer Untersuchung sind die Normierungsdaten des ADHS-E (Schmidt & Petermann, 2009a).
Da das Verfahren als Screeningverfahren zur Identifizierung von ADHS-Risikopatienten konzipiert wurde, ist die
Normierung an einer bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe vorgenommen worden. Die Konstruktion hingegen
erfolgte anhand einer klinischen Stichprobe. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die ADHS die Lebenszufriedenheit der
Jugendlichen stark beeinträchtigt. Dies hängt insbesondere
mit den Bereichen Emotion und Affekt zusammen. Somit
spielen hier psychische Einflussfaktoren eine Rolle, die in
den Diagnosekriterien von ICD-10 und DSM-IV für die
ADHS im Kindes- und Jugendalter noch nicht erfasst sind.
Auch der Zusammenhang mit depressiven Symptomen
kann nicht außer Acht gelassen werden.
Im Gegensatz dazu scheint die gesundheitsbezogene Lebensqualität im Kindes- und Jugendalter nicht mit der ADHS
in Zusammenhang zu stehen. Im Erwachsenenalter hingegen
kehrt sich dieses Verhältnis zunehmend um (Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler, 2010). Erwachsene sind in der
Lage, zwischen allgemeiner Unzufriedenheit und gesundheitlicher Beeinträchtigung zu differenzieren; sie können
sich mit ihrer Störung arrangieren und empfinden ihr Leben
nicht als global beeinträchtigt.
Wir vermuten, dass dies im Zusammenhang mit Krankheitseinsicht, Krankheitsverarbeitung und der sich erst im Jugendalter langsam ausbildenden reflexiven Kompetenz zu
sehen ist. Jugendliche nehmen ihre ADHS anfangs nicht oder
kaum als originär ihnen zugehörig war, vielmehr erleben sie
die Symptome in der Interaktion mit anderen oder in der beeinträchtigten Fähigkeit, etwa sich in der Schule angemessen
mit dem Lehrstoff auseinander zu setzen.
Der Leidensweg betroffener Jugendlicher beginnt oft
schon in der Kindheit: Mit dem Besuch des Kindergartens
kommt es meist erstmalig zum Eintritt in komplexere soziale
Gruppensysteme, die über die bekannte familiäre Struktur
hinausgehen. Die Kinder müssen sich in der Gruppe behaupten und werden verglichen – in ihrem sozialen und kognitiven
Entwicklungsstand. Hier kommt es dann zu ersten Auffälligkeiten: Aufmerksamkeitsgestörte Kinder sind von der Vielzahl der Reize oft überfordert und reagieren mit sozialem
Rückzug oder im Gegenteil mit aufbrausendem Trotzverhalten. Die darauf folgenden Gespräche der Eltern mit den Erzieherinnen und Erziehern sind im klinischen Erstgespräch
rückblickend häufig die ersten Anzeichen für das Vorliegen
oder Entstehen einer ADHS und beginnender komorbider
Beeinträchtigungen im Sozialverhalten.
Einen weiteren kritischen Abschnitt stellen die ersten
Schuljahre dar. Hier treten mit steigenden Leistungsansprüchen oftmals die neuropsychologischen Funktionsdefizite
der betroffenen Kinder in den Vordergrund (vgl. Knievel &
Petermann, 2008). Zu ersten Auffälligkeiten im Sozialverhalten tritt nun ein defizitäres Arbeits- und Lernverhalten. War
der Lernstoff zunächst meist zu bewältigen, imponieren die
Kinder jetzt als deutlich unkonzentriert. Es kommt zu Frustrationserlebnissen, die eindeutig auf das eigene Können und
Verhalten bezogen werden, da die nun auftretenden Schwierigkeiten nicht in einer mangelhaften sozialen Interaktion begründet liegen. Zu dieser Zeit werden die Kinder und ihre
Eltern oft erstmals in ambulanten Einrichtungen vorstellig
(vgl. Jacobs et al., 2009).
Erfahren die Kinder und Eltern aus den verschiedensten
Gründen in den folgenden Jahren keine Hilfe und Unterstützung, kommt es bis ins Jugendalter und das Erwachsenenalter
hinein immer wieder zu frustrierenden Erlebnissen, die zu
einem negativen Selbsterleben führen. Depressive Symptome sind eine mögliche Folge und im Jugendalter auch in
Kombination mit hyperkinetischen Störungen und Störungen
des Sozialverhaltens sehr verbreitet (vgl. Groen & Petermann, 2008). Die Erfassung depressiver Symptome in der
Diagnostik, aber auch entsprechende therapeutische Interventionen im Rahmen einer ADHS-Behandlung erscheinen
nach unseren Ergebnissen besonders bei Mädchen sinnvoll.
Führt man sich vor Augen, dass unsere Ergebnisse aus der
Untersuchung einer nicht-klinischen Stichprobe stammen,
gewinnen die aufgezeigten Zusammenhänge eindeutig an
Relevanz. Es ist von großem Interesse für die Erforschung
der ADHS und ihrer Komorbiditäten im Jugendalter, inwieweit unsere Ergebnisse durch Untersuchungen an einer klinischen Stichprobe gestützt werden.
Schlussfolgerungen für die klinische
Praxis
Unsere Ergebnisse zeigen, dass eine Erweiterung der Diagnostik und Therapie von Jugendlichen um Kriterien aus
den Bereichen Emotion und Affekt sinnvoll ist und lassen
die beeinträchtigte Lebenszufriedenheit als eine das Störungsbild begleitende Konstante klar hervortreten. Somit
erhält die Lebenszufriedenheit in der Arbeit mit ADHS-Patienten einen sowohl diagnostisch als auch therapeutisch
nicht zu vernachlässigen Stellenwert.
In der Anamnese (auch des erwachsenen Patienten) treten Schwierigkeiten insbesondere in den bereits angesprochenen kritischen Phasen Kindergarten, erste Schuljahre
und Adoleszenz deutlich zutage. Diese Schwierigkeiten
sollten hier immer mit Blick auf die Aufmerksamkeitsfunktionen und emotional-affektive Beeinträchtigungen gesehen werden. Die Lebenszufriedenheit sollte ein zentraler
Punkt der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
sein. Nur so ist es möglich, die Ausbildung und Etablierung
komorbider klinischer Vollbilder wirksam bereits im Kindes- und Jugendalter zu verhindern bzw. ihnen im Erwachsenenalter entgegenzuwirken.
Zukünftig sollten Jugendliche mit ADHS im Rahmen
von Längsschnittstudien bei wichtigen Lebensübergängen
begleitet werden, wie dem Übergang in den Beruf oder das
Studium. In allen Bereichen, die Umstrukturierung, Wegfall von Strukturen und Neustrukturierung mit sich bringen,
sind ADHS-Betroffene einem zusätzlichen gesundheitlichen Risiko ausgesetzt, das sich negativ auf die Lebenszufriedenheit auswirkt. Dies hat wechselseitige Folgen für
das soziale und berufliche Auftreten und die Partnerschaft.
Zusammenfassend lassen die vorliegenden Ergebnisse
Phänomene des Jugendalters, die wir bislang unter anderen
Sichtweisen interpretierten (z. B. Jugendalter als krisenhafte Entwicklungsphase), in einem neuen Blickwinkel erscheinen. Es bedarf auch für das Jugendalter einer Bewusstheit für die ADHS. Jugendliche sind besonders gefährdet, an der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben zu
scheitern, auch hinsichtlich der Ausbildung von Suchterkrankungen und Alkoholabusus.
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1–16.
Dipl.-Psych. Lars Tischler
Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation
Universität Bremen
Grazer Str. 2
D-28359 Bremen
E-Mail: [email protected]
CME-Fragen
1. Worin besteht häufig der Symptomwandel einer ADHS
vom Jugend- ins Erwachsenenalter? (mehrere Antworten sind richtig)
A. Die motorische Unruhe nimmt ab.
B. Es kommt zu komorbiden Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen.
C. Die Aufmerksamkeitsleistungen der Betroffenen steigen wieder.
D. Impulsives Verhalten nimmt ab.
E. Es kommt zur Ausbildung von Tic-Störungen.
2. Welches sind häufige komorbide Erkrankungen bei einer
ADHS im Erwachsenenalter? (mehrere Antworten sind
richtig)
A. Agoraphobie
B. Antisoziale Persönlichkeitsstörung
C. Enuresis
D. Substanzmissbrauch
E. Teilleistungsstörungen
3. Ab welchem Alter sollten die ADHS-Symptome nach
ICD-10 und DSM-IV für eine Diagnose vorliegen bzw.
vorgelegen haben?
A. < 7 Jahre
B. < 10 Jahre
C. < 12 Jahre
D. < 15 Jahre
E. < 20 Jahre
4. Welches sind Symptome einer ADHS laut ICD-10 und
DSM-IV? (mehrere Antworten sind richtig)
A. Hyperaktivität
B. Impulsivität
C. Selbstverletzendes Verhalten
D. Unaufmerksamkeit
E. Emotionale Instabilität
5. Wann treten ADHS-Symptome im Leben Betroffener
auf?
A. ADHS-Symptome treten nur in der Jugendzeit auf.
B. ADHS-Symptome werden häufig erst im Erwachsenenalter sichtbar.
C. ADHS-Symptome zeigen sich über die Lebensspanne.
D. ADHS-Symptome zeigen sich in der Regel nur im
Kindesalter.
E. ADHS-Symptome zeigen sich zyklisch.
34
Zeitschrift fr Neuropsychologie, 22 (2), 2011, 75 – 85
Originalartikel
Evaluation des
neuropsychologischen
Gruppenprogramms ATTENTIONER
zur Aufmerksamkeitstherapie bei
Kindern und Jugendlichen
Lars Tischler, Norbert Karpinski und Franz Petermann
Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation, Universität Bremen
Zusammenfassung. Das neuropsychologische Gruppentraining ATTENTIONER zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit
Aufmerksamkeitsstçrungen ermçglicht die gezielte Therapie der Aufmerksamkeitssteuerung. Die vorliegende Studie untersucht an einer
Stichprobe von N = 17 Jungen und Mdchen im Alter von sieben bis 13 Jahren, die am ATTENTIONER-Training teilgenommen haben,
mittels der TAP Vernderungen in der Aufmerksamkeitssteuerung (Geteilte Aufmerksamkeit und Go/Nogo 1/2) in einem Pr-Pr-Post
Design. Neben Verbesserungen in der parallelen Reizverarbeitung konnte insbesondere die Inhibitionsfhigkeit der Kinder deutlich
gesteigert werden. Dies ist von besonderer Bedeutung fr die Rolle impulsiven Verhaltens etwa bei Stçrungen des Sozialverhaltens.
Schlsselwçrter: ADHS, Aufmerksamkeit, Therapieeffekte, Neuropsychologie, Verhaltenstherapie
Evaluation of the Neuropsychological Group Training ATTENTIONER for Attention Therapy with Children and Adolescents
Abstract. The neuropsychological group training ATTENTIONER to treat children and adolescents with attention deficit disorders
allows the targeted treatment of attention control. The present study examined a sample of N = 17 boys and girls aged seven to 13 years who
participated in the ATTENTIONER-training. By means of the TAP the changes in the attention control (Divided Attention and Go/Nogo
1
/2) were investigated in a pre-pre-post design. In addition to improvements in the parallel processing of stimuli in particular the childrens
inhibition skills increased significantly. This is of special importance to the role of impulsive behavior, such as for conduct disorders.
Keywords: ADHD, attention, therapy effects, neuropsychology, behavioral therapy
Einleitung
Aufmerksamkeitsstçrungen gehçren im Kindesalter neben
aggressiven Verhaltensstçrungen zu den hufigsten Verhaltensstçrungen und Grnden, therapeutische Einrichtungen aufzusuchen (Dçpfner, Banaschewski & SonugaBarke, 2008; Petermann, U. et al., 2007). Dabei schwanken
die weltweiten Prvalenzangaben im Mittel zwischen vier
und zehn Prozent (Skounti, Philalithis & Galanakis, 2007).
Polanczyk, Lima, Horta, Biederman und Rohde (2007)
geben die Prvalenz der ADHS mit 5,29 % an. Variierende
Angaben resultieren aus den verschiedenen Erhebungsmethoden und den zugrundegelegten Diagnosekriterien,
DOI 10.1024/1016-264X/a000036
wie sie in ICD und DSM festgelegt sind (vgl. etwa Tischler,
Schmidt, Petermann & Koglin, 2010). In der ICD-10 wird
die ADHS unterschieden in die „Einfache Aktivitts- und
Aufmerksamkeitsstçrung“ (F90.0) und die „Hyperkinetische Stçrung des Sozialverhaltens“ als mçgliche Kombinationsdiagnose (F90.1). Einen Ansatz zur differenzierteren Betrachtung der Aufmerksamkeitsstçrung bietet die
ICD-10 mit der mçglichen Kodierung einer „Aufmerksamkeitsstçrung ohne Hyperaktivitt“ (F98.8) unter dem
Begriff „sonstige nher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Stçrungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend“.
Das DSM-IV-TR bietet die Mçglichkeit einer Unterteilung
in die Subtypen „Combined Type“, „Predominantly Inat-
Z. Neuropsychol. 22 (2) 2011 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
76
L. Tischler et al.: ATTENTIONER-Programm
tentive Type“ und „Predominantly Hyperactive-Impulsive
Type“. Die Annahme von Subtypen wurde in den vergangenen Jahre intensiv diskutiert (Clarke, Berry, McCarthy &
Selikowitz, 2003; zusammenfassend Petermann & Hampel,
2009).
Diagnostisch strittig ist ebenfalls die Altersgrenze bei
Stçrungsbeginn (age of onset): Die ICD-10 sieht vor, dass
die Symptome bereits vor dem siebten Lebensjahr aufgetreten sein mssen. Entsprechende Hinweise finden sich
hufig in Anamnesegesprchen mit den Eltern und/oder
Entwicklungsberichten aus dem Kindergarten. Das DSMIV-TR hingegen bietet auch bei spterem Stçrungsbeginn
die Mçglichkeit, „Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder NOS [Not Otherwise Specified]“ zu diagnostizieren,
oder bei teilweisem Fehlen von Symptomen „In Partial
Remission“. Neuere Untersuchungen konnten zeigen, dass
ADHS-Symptome in der Regel bereits mit sieben Jahren
vorliegen, auch wenn Erwachsene die Stçrung im Nachhinein nur bis ins Alter von 12 Jahren zurck verfolgen
kçnnen (Polanczyk et al., 2010). Auch konnte gezeigt
werden, dass ein ADHS-Screening im Alter von fnfeinhalb und sieben Jahren keine zuverlssigen Aussagen ber
eine ADHS im Alter von 10 Jahren zulsst (Holmberg,
Sundelin & Hjern, 2010). Beide Studien sprechen fr eine
Aufweichung des Alterskriteriums in der ADHS-Diagnostik.
Die Kardinalsymptome der Aufmerksamkeitsstçrung
sind Unaufmerksamkeit, Impulsivitt und Hyperaktivitt.
Betroffene Kinder kçnnen sich nicht ber einen angemessenen Zeitraum auf eine Aufgabe konzentrieren, sind leicht
ablenkbar oder wirken abwesend und vertrumt; sie platzen in Gesprche hinein, kçnnen nicht abwarten oder
scharren fortwhrend mit den Fßen, kçnnen nicht stillsitzen und wirken wie getrieben. Insbesondere motorische
Unruhe und impulsives Verhalten sind – etwa im Schulunterricht – leicht zu beobachten und fhren hufig schnell
zu Konflikten und Aggressionen. Die Aufmerksamkeitsstçrung ohne Hyperaktivitt (ADS; vorwiegend unaufmerksamer Typ, DSM-IV-TR) ist hingegen schwieriger zu
erkennen, da betroffene Schler in der Klasse seltener als
stçrend empfunden werden. Mit steigenden Leistungsanforderungen in den dritten und vierten Klassen treten die
Defizite in den Aufmerksamkeitsfunktionen jedoch deutlicher zu Tage (Knievel & Petermann, 2008). Die Aufmerksamkeitsstçrung hat nun deutlich negativen Einfluss
auf die schulische Leistungsfhigkeit und den Erwerb der
Kulturtechniken (Lesen, Schreiben, Rechnen), aber auch
das Verhalten in Schule, Freizeit und Familie ist betroffen.
Neben umschriebenen Entwicklungsstçrungen schulischer
Fertigkeiten (Lese- und Rechtschreibstçrung, isolierte
Rechtschreibstçrung, Rechenstçrung, kombinierte Stçrungen schulischer Fertigkeiten) treten daher hufig komorbid emotionale und Verhaltensstçrungen auf. In dieser
Zeit wird ber den Besuch weiterfhrender Schulen entschieden. Dies verstrkt den Leidensdruck der Betroffenen
und ihrer Familien oftmals entscheidend, sodass die Kinder
nun in psychologischen Einrichtungen vorgestellt werden
(Jacobs, Tischler & Petermann, 2009).
Die Folgen fr Kinder mit Aufmerksamkeitsstçrungen
sind breit gefchert und erstrecken sich nicht selten ber
das Jugendalter bis in das Erwachsenenalter hinein (Petermann, 2010; Schmidt & Petermann, 2009; Tischler et al.,
2010). Auch die komorbiden Stçrungen, wie etwa die Leseund Rechtschreibstçrung, kçnnen das Leben der Betroffenen zustzlich nachhaltig negativ beeinflussen (Esser,
Wyschkon & Schmidt, 2002). Die Kardinalsymptome der
ADHS bleiben im Erwachsenenalter grundstzlich bestehen (Rçsler & Retz, 2006). Die Hyperaktivitt nimmt im
Erwachsenenalter jedoch meist stetig ab und weicht einer
inneren Unruhe (Biederman et al., 2006; Kohn & Esser,
2008; Spencer, Biederman & Mick, 2007), die sich etwa in
Fingertrommeln und Wippen mit den Fßen ußert
(Krause & Krause, 2009; Wender, 1995). So kommt es im
Erwachsenenalter neben Remissionen und Persistieren des
klinischen Vollbildes in der Regel zu einem Fortbestehen
der gestçrten Aufmerksamkeitsleitungen bei zustzlichen
Beeintrchtigungen der Exekutivfunktionen, des Arbeitsgedchtnisses und der Impulskontrolle (vgl. Sobanski &
Alm, 2004). In der klinische Praxis des Kindesalters berichten Eltern und Lehrer immer wieder von problematischem, impulsivem Verhalten ADHS-betroffener Kinder,
das eine wesentliche Belastung im Schulalltag darstellt:
Die Kinder kçnnen nicht abwarten, bis sie an der Reihe
sind, fahren anderen Kindern ber den Mund oder platzen
mit Beleidigungen heraus. Aus solchen Handlungen entstehen schnell negative Interaktionsmuster: Das impulsive
Kind fhlt sich zu Unrecht ausgeschlossen und feindselig
behandelt und bildet in der Folge eine externalisierende
Verhaltensstçrung aus. Witthçft, Koglin und Petermann
(2010) beschreiben anhand einer Metanalyse ber acht
epidemiologische Studien (N = 29980) eine hohe Komorbiditt von ADHS und aggressivem Verhalten bis in das
Erwachsenenalter hinein.
Neuropsychologie der
Aufmerksamkeit
Es wird deutlich, wie Aufmerksamkeits- und komorbide
Stçrungen die psychische Entwicklung von Kindern hin zu
Jugendlichen und Erwachsenen beeintrchtigen kçnnen
(Petermann & Lehmkuhl, 2009). Als Kernelemente des
Stçrungsbildes bleiben die gestçrte Aufmerksamkeit und
eine mangelhafte Impulskontrolle jedoch bestehen. Gerade hier also sollten Diagnostik und Intervention ansetzen –
dies vor allem im Kindesalter: Aus den Betrachtungen der
ADHS ber die Lebesspanne ist bekannt, dass im Erwachsenenalter insbesondere die emotionalen und affektiven Probleme zu psychischen Belastungen und beeintrchtigter Lebensqualitt fhren (vgl. etwa Schmidt,
Waldmann, Petermann & Brhler, 2010). Im Kindesalter
besteht die Mçglichkeit, zunchst die basal-funktionalen
Aufmerksamkeitsressourcen zu verbessern, bevor es zu
massierten Ausprgungen sekundrer beziehungsweise
komorbider Stçrungen kommt.
Aufmerksamkeit besteht dabei aus mehreren Komponenten, wie Sturm (2009) es in seiner Taxonomie der Aufmerksamkeit beschrieben hat. Demnach lsst sich Aufmerksamkeit zunchst einteilen in Aufmerksamkeitsintensitt, rumliche Aufmerksamkeit und Aufmerksamkeitsselektivitt (vgl. Hampel, Petermann & Desman,
2009). Aufmerksamkeitsintensitt kann unterschieden
werden in kurzfristige Aktivierungsbereitschaft (Alertness
– tonisch, phasisch und intrinsisch) und lngerfristige
Aufrechterhaltung von Aufmerksamkeit. Diese kann wiederum differenziert werden in die Fhigkeit, die Aufmerksamkeit bei niedriger (Vigilanz) und hoher (Daueraufmerksamkeit) Reizdichte aufrechtzuerhalten. Unter
Aufmerksamkeitsselektivitt
(Aufmerksamkeitssteuerung) werden die Fokussierung und die Aufteilung der
Aufmerksamkeit zusammengefasst. Unter fokussierter
Aufmerksamkeit wird die Fhigkeit verstanden, die Aufmerksamkeit auf bestimmte relevante Reize zu zentrieren
und irrelevante Stçrreize auszublenden. Dies bezieht
ebenso die Fhigkeit mit ein, den Aufmerksamkeitsfokus
zu wechseln und verschiedene Reize nacheinander zu fokussieren. Die Fhigkeit zur geteilten Aufmerksamkeit
meint die Fhigkeit zur parallelen Reizverarbeitung (statt
serieller Reizverarbeitung oder Reizausblendung). Fr die
parallele Reizverarbeitung ist neben der Komplexitt der
zu verarbeitenden Reize und den zur Verfgung stehenden
Aufmerksamkeitsressourcen vor allem auch der Grad an
Interferenz, also die hnlichkeit der Reize oder Aufgabenstellungen, entscheidend. Die rumliche Aufmerksamkeit umfasst die Fhigkeit, den Aufmerksamkeitsfokus
rumlich zu verschieben. Die verdeckte Aufmerksamkeitsverschiebung findet dabei vor der offenen, okulomotorischen statt (vgl. Posner & Petersen, 1990).
Das neuropsychologische
Gruppenprogramm ATTENTIONER
Mit dem ATTENTIONER-Programm (Jacobs & Petermann, 2008a) steht ein Vorgehen zur Verfgung, das sich
gezielt auf die Funktionen der selektiven Aufmerksamkeit
bezieht. Somit behandelt es genau diejenigen Stçrungsbereiche einer ADHS, die vom Kindes- ber das Jugend- bis
ins Erwachsenenalter hinein persistieren und auch fr die
Ausbildung etwa aggressiven Verhaltens diskutiert werden
(vgl. etwa Witthçft, Koglin & Petermann, 2011; Witthçft
et al., 2010). Das neuropsychologische Training, das in
einen verhaltenstherapeutischen Rahmen eingebunden ist,
besteht aus 15 Sitzungen 50 Minuten. Es wird von einem
Elterntraining flankiert (fnf Sitzungen 100 Minuten).
Die bungen zielen auf eine Verbesserung der parallelen
Reizverarbeitung, Impulskontrolle und Aufmerksamkeitsfokussierung ab: Die Kinder lernen in Vierergruppen
irrelevante Reize auszublenden, sich auf zwei Dinge
gleichzeitig zu konzentrieren und impulsive (Orientierungs-)reaktionen zu unterdrcken. Das Gruppensetting
erzeugt einen Wettbewerbscharakter und erleichtert den
77
Transfer des Erlernten in den Alltag (Schule). ber ein
Response-Cost-Token-System erhalten die Kinder Rckmeldung ber ihre Leistungen. Dies bezieht sich sowohl auf
die funktionale Bewltigung der Aufgabenstellungen als
auch auf das Verhalten in der Gruppe und gegenber den
Teampartnern. Dies untersttzt die Kinder dabei, die effizientesten Lçsungs- und Handlungsstrategien zu etablieren. Das Belohnungssystem erhçht die Motivation, sich
den Aufgaben zu stellen, und die Fhigkeit Frustrationen
auszuhalten.
Das begleitende, psychoedukative Elterntraining beinhaltet Informationen und Aufgaben zum Stçrungsbild,
aber auch bungen zur Situationsanalyse, Kommunikation
und Dynamik in der Familie. Die Eltern lernen ber die
Beziehung zu ihrem Kind und ihre eigene Rolle in der innerfamiliren Interaktion zu reflektieren. Sie lernen, sich
und ihr Verhalten sowie ihr Kind und sein Verhalten zu
verstehen und anzunehmen, um in einem weiteren Schritt
auch außerhalb des Training weiter zu arbeiten (zur
Wirksamkeit von Elterntrainings [bei ADHS] vgl. etwa
Kaymak zmen, 2009; Lauth, Grimm & Otte, 2007 sowie
zusammenfassend Petermann, Petermann & Franz, 2010).
Die Wirksamkeit des neuropsychologischen Gruppentrainings ATTENTIONER wurde bereits in einfachen PrPostmessungen untersucht (Jacobs & Petermann, 2007a,
2007b). Die Aufmerksamkeitsleistungen wurden direkt vor
(Eingangsdiagnostik) und direkt nach dem Training (Abschlussdiagnostik) mit der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprfung, TAP (Zimmermann & Fimm, 2002), gemessen. Es zeigten sich deutliche Verbesserungen in der fokussierten und geteilten Aufmerksamkeit (Subtests „Go/
Nogo 1/2“ und „Geteilte Aufmerksamkeit“). Vergleichbare
Therapieeffekte wurden erzielt, wenn die Abschlussuntersuchung durchschnittlich zehn Wochen nach Beendigung
der Therapie durchgefhrt wurde. In einer weiteren Untersuchung konnten ebenfalls bedeutsame Langzeiteffekte
des ATTENTIONER-Programms nachgewiesen werden
(Jacobs & Petermann, 2008b). Die Aufmerksamkeitsleistungen der Kinder wurden zunchst wieder vor und direkt
nach dem Training erhoben. Eine Follow-up-Untersuchung
erfolgte 10 bis 76 Monate nach der ersten Nachtestung. Bei
ber 85 % der Patienten zeigten sich die Ergebnisse der
Follow-up-Untersuchung seit Beendigung der Intervention
stabil im nicht klinisch relevanten Durchschnittsbereich.
Fragestellung
In der hier vorliegenden Studie sollen die in den Pr- und
Postmessungen erzielten Ergebnisse zur Wirksamkeit des
ATTENTIONER-Programms (Jacobs & Petermann,
2007a, 2007b) in einem Pr-pr-post-Design (Quasi-Kontrollgruppen-Design) besttigt werden. Es wird geprft, ob
die Wartezeit zwischen der Eingangsdiagnostik (T1) und
der Diagnostik direkt vor Beginn des ATTENTIONERProgramms (T2) einen Einfluss auf die Aufmerksamkeitsleistungen der Kinder hat. Es wird angenommen, dass sich
zwischen den Untersuchungszeitpunkten T1 und T2 keine
78
Verbesserung der Aufmerksamkeitsleistungen (Geteilte
Aufmerksamkeit, Go/Nogo 1/2) nachweisen lsst. Des
Weiteren wird angenommen, dass es in der Postmessung T3
zu signifikanten Ergebnissen kommt, die auf die Teilnahme
am ATTENTIONER-Programm zurckzufhren sind.
Methode
Das Untersuchungsdesign umfasst drei Messzeitpunkte T1
(Eingangsdiagnostik), T2 (direkt vor der Intervention) und
T3 (Abschlussdiagnostik nach der Intervention). Die
Wartezeit zwischen T1 und T2 betrgt gemittelt 214 Tage,
zwischen T2 und T3 190 Tage. Keines der Kinder wurde
zustzlich medikamentçs behandelt. Alle Untersuchungen
umfassten die Untertests Geteilte Aufmerksamkeit und
Go/Nogo 1/2 der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprfung
(TAP, Zimmermann & Fimm, 2002). Als klinisch auffllig
wurden in der TAP zu allen drei Messzeitpunkten Ergebnisse unterhalb einem T-Wert von 40 in einem der Kennwerte Median, Standardabweichung, Auslassungen und
Fehler betrachtet. Die Diagnose Aufmerksamkeitsstçrung
(T1) wurde anhand von Informationen und Ergebnissen
aus anamnestischen Interviews mit den Eltern/Bezugspersonen, Verhaltensbeobachtung whrend der Untersuchung, Fragebogenerhebungen von Lehrern und Bezugspersonen (SDQ [Goodman, 1997] und Fremdbeurteilungsfragebogen SSV und HKS des DISYPS-KJ [Dçpfner
& Lehmkuhl, 2000]) sowie der TAP gestellt. Die Ergebnisse der Fragebogenerhebungen und die Verhaltensbeobachtung korrespondieren mit den TAP-Ergebnissen. In
der Eingangsdiagnostik T1 wurden zustzlich die Subtests
Alertness und Vigilanz der TAP durchgefhrt: Kinder mit
einer primren Stçrung der Aufmerksamkeitsintensitt
wurden nicht in die Untersuchung aufgenommen. Das allgemeine Intelligenzniveau der Untersuchungsteilnehmer
wurde mit dem HAWIK-IV (Petermann & Petermann,
2008) erhoben. Das Leistungsprofil des HAWIK-IV ermçglicht eine erste Einschtzung der Aufmerksamkeitsressourcen eines Probanden anhand von vier differenzierten Subtestindizes (Sprachverstndnis, Wahrnehmungsgebundenes Logisches Denken, Arbeitsgedchtnis und Verarbeitungsgeschwindigkeit). Nach der Eingangsuntersuchung
wurden die Patienten auf die Warteliste fr das ATTENTIONER-Programm gesetzt. T2 erfolgte direkt vor der
ersten Trainingseinheit des ATTENTIONER, T3 sukzessive nach der letzten Trainingseinheit.
Stichprobe
Die Rekrutierung der Stichprobe erfolgte randomisiert
ber die Anmeldungen in der Psychologischen Kinderambulanz der Universitt Bremen. Bei allen Kindern
wurde nach ICD-10 eine Einfache Aktivitts- und Aufmerksamkeitsstçrung (F90.0), eine Hyperkinetische Stçrung des Sozialverhaltens (F90.1) oder eine Aufmerksamkeitsstçrung ohne Hyperaktivitt (F98.8). diagnostiziert.
Alle Kinder wiesen Symptome einer Aufmerksamkeitsstçrung bereits vor dem siebten Lebensjahr auf. Zum
Messpunkt T1 waren die Kinder zwischen 7;6 und 13;11
Jahren alt (Mittelwert 9.2 Jahre). Die Stichprobe umfasst
17 Kinder (davon fnf Mdchen). Die Kinder besuchten
die dritte bis achte Klasse, die durchschnittliche Intelligenz
lag im HAWIK-IV bei einem IQ von 105. Folgende gemittelten IQ-Werte wurden in den Subtestindices erreicht:
Sprachverstndnis = 105, Wahrnehmungsgebundenes Logisches Denken = 116, Arbeitsgedchtnis = 99, Verarbeitungsgeschwindigkeit = 99. Unterschiedliche Studien zeigen, dass Kinder mit Aufmerksamkeitsstçrungen in der
Verarbeitungsgeschwindigkeit und der Arbeitsgedchtnisleistung niedrigere Ergebnisse erzielen (Hellwig-Brida,
Daseking, Petermann & Goldbeck, 2010; Petermann &
Petermann, 2008). Dies lsst sich tendenziell auch fr die
hier vorliegende Stichprobe aufmerksamkeitsgestçrter
Kinder feststellen. Auf eine Einteilung der Untersuchungsgruppe in Slow-Responder (hier N = 3) und FastResponder (vgl. Jacobs & Petermann, 2008b) wurde aufgrund der Stichprobenbeschaffenheit verzichtet. Die drei
identifizierten Kinder wurden nicht in die Untersuchung
aufgenommen.
Auswertungsstrategie
Die Daten wurden mit dem Softwareprogramm PASW
Statistics 18 analysiert und ausgewertet. Zunchst wurde
eine einfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung
(T1-T2-T3) durchgefhrt. ber Tests der Innersubjektkontraste wurde der Vernderungsverlauf ber die drei
Messzeitpunkte untersucht (T1-T2 und T2-T3). Wegen des
geringen Stichprobenumfangs wurde eine GreenhouseGeisser-Korrektur durchgefhrt. Eta-Quadrat (h2) wurde
zur besseren Vergleichbarkeit der Effektstrke in Cohens
d (Cohen, 1988) umgerechnet. Zur Bestimmung eines
eventuellen Einflusses von Intelligenz, Alter und Wartezeiten ber die Messzeitpunkte wurden diese Variablen als
Kovariaten in das varianzanalytische Modell aufgenommen. Das Geschlecht wurde als Zwischensubjektfaktor
integriert.
Ergebnisse
Tabelle 1 zeigt die Mittelwerte (Standardabweichungen)
der TAP-Testkennwerte aller drei Messzeitpunkte. Im
Subtest Geteilte Aufmerksamkeit zeigen sich stetige Verbesserungen in der Standardabweichung in Millisekunden
und in den Fehlern. Die Ergebnisse im Median und in den
Auslassungen sind schwankend. Im Vergleich T1-T3
kommt es jedoch zu einer Leistungssteigerung. Die Auslassungen hingegen verringern sich bereits deutlich von T1
zu T2, auch ohne dass eine Intervention stattgefunden hat
(T1 = 7.82, T2 = 4.94). Tabelle 2 veranschaulicht die geschlechtsspezifischen Unterschiede. Whrend sich bei den
Mdchen die Anzahl der Auslassungen von T1 zu T2 na-
79
Tabelle 1
Deskriptive Kennwerte der Untertests Geteilte Aufmerksamkeit und Go/Nogo 1/2 der TAP ber drei Messzeitpunkte T1 bis T3 (N = 17)
Geteilte Aufmerksamkeit
Testkennwert
M (SD):
T1
T2
T3
Median in Millisekunden
809.82 (106.45)
779.26 (97.47)
791.96 (106.86)
Standardabweichung in Millisekunden
304.14 (105.34)
289.30 (77.07)
258.40 (93.59)
Auslassungen (Rohwerte)
7.82 (5.67)
4.94 (3.31)
5.12 (3.39)
Fehler (Rohwerte)
4.71 (4.55)
2.88 (3.22)
1.41 (1.06)
Go/Nogo 1/2
Testkennwert
M (SD):
T1
T2
T3
Median in Millisekunden
410.97 (123.92)
478.03 (144.52)
510.66 (77.27)
Standardabweichung in Millisekunden
121.84 (29.76)
139.09 (47.66)
112.00 (25.27)
3.53 (3.45)
1.94 (2.63)
.35 (.61)
10.47 (6.21)
8.35 (5.89)
4.12 (4.26)
Auslassungen (Rohwerte)
Fehler (Rohwerte)
Tabelle 2
Mittelwertsvergleiche (Standardabweichung) nach Geschlecht in den Untertests Geteilte Aufmerksamkeit und Go/Nogo 1/2 ber drei
Messzeitpunkte T1 bis T3 (Mdchen/Jungen/gesamt) (N = 17)
Geteilte Aufmerksamkeit
Testkennwert
T1
Auslassungen (M)
14.8/4.92/7.82
7.6/6.37/6.73
7.4/4.17/5.12
(3.83/3.18/5.67)
(2.51/8.74/7.38)
(1.52/3.54/3.39)
3.4/5.58/4.94
3.0/2.83/2.88
1.8/1.25/1.41
(2.19/4.98/4.39)
(4.0/3.04/3.22)
(.1.3/97/1.06)
2.2/4.08/3.53
1.4/2.17/1.94
.60/.25/.35
(2.68/3.68/3.45)
(1.52/3.01/2.63)
(.89/.45/.61)
Fehler (M)
T2
T3
1
Go/Nogo /2
Auslassungen (M)
Fehler (M)
8.4/11.33/10.47
9.2/8.0/8.35
5.6/3.5/4.12
(6.43/6.18/6.21)
(9.52/4.13/5.89)
(5.55/3.71/4.26)
hezu halbiert (14.8/7.6), um dann annherungsweise konstant zu bleiben (T3 = 7.4), verschlechtern sich die Ergebnisse bei den Jungen von T1 zu T2 (4.92/6.37) um dann
besser zu werden (T3 = 4.17). Bei den Fehlern hingegen
verhlt es sich genau entgegengesetzt: Hier sind es die
Jungen, die von T1 zu T2 nur noch die Hlfte der Fehler
machen (5.58/2.83), whrend die Leistung der Mdchen
gering ansteigt (3.4/3.0). Eindeutiger stellen sich die Ergebnisse fr den Subtest Go/Nogo 1/2 dar. Es kommt zu
einer deutlichen Verlangsamung der Reaktionsgeschwindigkeit (Median in Millisekunden). Von T1 bis T3 steigt die
Reaktionszeit um 100 Millisekunden an. Im Gegenzug
machen die Kinder fortwhrend weniger Auslassungen und
weniger Fehler. Die Standardabweichung der entsprechenden Werte sinkt ebenfalls, was dafr spricht, dass sich
die Kinder in ihren Leistungen annhern. Diese Ergebnisse
sind wahrscheinlich auf einen Rckgang impulsiven Reaktionsverhaltens zurck zu fhren. Tabelle 3 zeigt die
bertragung dieser Ergebnisse auf ein tatschlich aufflliges Abschneiden in den TAP-Untertests ber die drei
Messzeitpunkte. Im Untertest Geteilte Aufmerksamkeit
zeigen sich tendenzielle Verbesserungen in den Auslassungen und eindeutige Verbesserungen in der Fehlerzahl:
Zum Messzeitpunkt T3 erbringt kein Kind auffllige Ergebnisse in der Fehlerzahl. Im Untertests Go/Nogo 1/2
kommt es zu eindrcklich weniger Auslassungen und
Fehlern. Die Standardabweichung zeigt sich ber die drei
Messzeitpunkte schwankend, die Reaktionsgeschwindigkeit steigt an.
Die varianzanalytische berprfung dieser Ergebnisse
liefert entsprechende Signifikanzen und Effektstrken
(vgl. Tab. 4). Die Standardabweichung konnte im Untertest
Geteilte Aufmerksamkeit signifikant verbessert werden
(p < .05). Mit d = .29 ergibt sich ein kleiner Effekt. Fr den
Median konnte kein signifikantes Ergebnis festgestellt
werden. Große Effekte ergeben sich erwartungsgemß bei
80
Tabelle 3
Auffllige Ergebnisse in den Untertests Geteilte Aufmerksamkeit und Go/Nogo 1/2 der TAP ber drei Messzeitpunkte T1 bis T3 (TWert < 40) (N = 17)
Auffllige Patienten im Untertest Geteilte Aufmerksamkeit
T1
T2
T3
Median
1
1
2
Standardabweichung
3
1
3
Auslassungen
6
2
3
6
3
0
T1
T2
T3
Median
0
2
2
Standardabweichung
1
6
1
Auslassungen
11
8
4
Fehler
13
10
2
Fehler
1
Auffllige Patienten im Untertest Go/Nogo /2
den Auslassungen von T1 zu T2 (p < .01; F = 11.15; h2 = .41;
d = 1.67). Hier finden sich ebenfalls signifikante Ergebnisse
in der zweifaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor (Messergebnis*Geschlecht).
Weitere geschlechtsspezifische Unterschiede konnten
nicht aufgedeckt werden. Von T2 zu T3 zeigt sich keine
signifikante Vernderung. Die Fehlerzahl im Untertest
Auslassungen reduziert sich von T2 zu T3 (p < .05) beziehungsweise ber alle Messzeitpunkte (p < .01) signifikant
(Effektstrke d = 1.43/1.27). Fr die Standardabweichungen im Untertest Go/Nogo 1/2 ergeben sich keine signifikanten Vernderungen. Starke Effekte zeigen sich bei den
weiteren Testkennwerten. Die Verlangsamung der Reaktionszeit im Untertest Go/Nogo 1/2 betrgt gemittelt von T2
zu T3 32.63 Millisekunden (d = 1.34). Die Reduzierung der
Auslassungen ergibt mit F = 15.47 (p < .01) eine Effektstrke von h2 = .49 und d = 1.97. Ein deutlicher Effekt zeigt
sich bei den Fehlern (vgl. Tab. 4).
Ein signifikanter Einfluss der Intelligenz (HAWIK-IV)
konnte nicht festgestellt werden. Der „grçßte“ Einfluss ist
auf den Subtestindex Arbeitsgedchtnis zurckzufhren
(F = .86; p = .44 [TAP, Go/Nogo 1/2, Fehler]). Bei der abhngigen Variablen TAP, Go/Nogo 1/2, Auslassungen wurde
ein signifikanter Einfluss der Kovariate Wartezeit festgestellt (F = 4.04; p = .04). Ein Einfluss des Testalters auf die
Testleistung konnte nicht nachgewiesen werden.
Diskussion
Das neuropsychologische ATTENTIONER-Programm
wird zur therapeutischen Intervention bei Stçrungen in der
Aufmerksamkeitssteuerung eingesetzt. In der Eingangsdiagnostik wurde – mit Blick auf kognitive Kompensationsmçglichkeiten fr durch eine Aufmerksamkeitsstçrung
bedingte Symptome – der HAWIK-IV (Petermann & Petermann, 2008) durchgefhrt. Unterschiedliche Studien
zeigen, dass Kinder mit Aufmerksamkeitsstçrungen in der
Regel in den Subtestindizes Verarbeitungsgeschwindigkeit
und Arbeitsgedchtnis geringere Ergebnisse erzielen
(Hellwig-Brida et al., 2010; Petermann & Toussaint, 2009;
Toussaint & Petermann, 2010). Dies lsst sich tendenziell
auch fr die hier vorliegende Stichprobe aufmerksamkeitsgestçrter Kinder feststellen.
In dieser Untersuchung zeigen sich vor allem bedeutsame Verbesserungen in der Inhibitionsfhigkeit bei Kindern (Fehlerreduktion Untertest Go/Nogo 1/2). Einige
Kinder verbesserten sich jedoch deutlich in der parallelen
Reizverarbeitung (Untertest Geteilte Aufmerksamkeit),
bevor mit dem ATTENTIONER-Programm begonnen
wurde. Es gelang den Autoren nicht, diese Effekte mit der
Lnge der Wartezeit oder einseitig geschlechtsbezogenen
Einflssen zu begrnden. Auch mit Bezug auf Intelligenz
(HAWIK-IV), Schulklasse und Alter konnten keine Ergebnisse erzielt werden. Allerdings fllt auf, dass sich die
Mdchen bis zum Messzeitpunkt T2 vor allem in der Auslassungszahl der Geteilten Aufmerksamkeit verbesserten,
whrend die Jungen vor allem ihre Fehlerzahl reduzieren
konnten. Lsst man das Geschlecht außer Betracht, zeigen
sich bereits erste Verbesserungen in der Aufmerksamkeitssteuerung, wenn aufgrund der Diagnosestellung und
des anschließenden intensiven Beratungsgesprchs mit
dem Therapeuten eine Sensibilitt fr das Stçrungsbild
entsteht. Es ist auch mçglich, dass die Kinder sich aufgrund
der nunmehr bekannten/vertrauten Umgebung in den folgenden Untersuchungssituationen besser konzentrieren
kçnnen. Dies kann allerdings nicht erklren, warum Jungen
und Mdchen dieser Stichprobe sich in ihrer Entwicklung
von T1 zu T2 so klar voneinander unterscheiden. Von T1 zu
T3 zeigt sich in beiden Untertests eine Verlngerung der
Reaktionszeiten, die als Verbesserung der Inhibitionsfhigkeit gesehen wird. In der Regel lernen die Kinder
whrend des ATTENTIONER-Programms schnell, dass
impulsives Reaktionsverhalten zu mehr Fehlern fhrt. Sie
verlangsamen entsprechend ihr Arbeitstempo, um nach
einiger bung allmhlich wieder schneller zu werden. Ein
solcher bungseffekt kann fr die TAP-Testung ausgeschlossen werden: Die Wartezeit hat keinen Einfluss auf
die Fehlerzahl, die erzielten Aufmerksamkeitsverbesserungen (T2 zu T3) sind stabil. Diese Untersuchung lsst
81
Tabelle 4
Varianzanalyse mit Messwiederholung (T1-T2-T3) aller durchgefhrten TAP-Untertests und innersubjektive Kontraste zu den einzelnen Messzeitpunkten (T1-T2 und T2-T3) (N = 17)
Geteilte Aufmerksamkeit – Standardabweichung
Messzeitpunkt
df
F
h2
T1-T2-T3
2
2.18
.12
T1-T2
1
.35
.02
T2-T3
1
5.39*
.25
.29
Messzeitpunkt
df
F
h2
d
T1-T2-T3
2
.96
.39
T1-T2
1
1.55
.09
T2-T3
1
.02
.001
F
h2
d
6.87**
.30
1.31
1.67
d
Geteilte Aufmerksamkeit – Median
Geteilte Aufmerksamkeit – Auslassungen
Messzeitpunkt
df
+
T1-T2-T3
1.47
T1-T2
1
11.15**
.41
T2-T3
1
2.90
.15
Geteilte Aufmerksamkeit – Fehler
Messzeitpunkt
df
F
h2
d
T1-T2-T3
2
6.46**
.29
1.27
T1-T2
1
4.38
.22
1
8.16*
.34
1.43
df
F
h2
d
T2-T3
1
Go/Nogo /2 – Standardabweichung
Messzeitpunkt
+
.18
T1-T2-T3
1.49
3.38
T1-T2
1
2.07
.11
1
5.82
.27
Messzeitpunkt
df
F
h2
d
T1-T2-T3
2
5.90**
.27
1.21
T1-T2
1
4.80*
.23
1.10
T2-T3
1
7.17*
.31
1.34
Messzeitpunkt
df
F
h2
d
T1-T2-T3
2
8.94**
.36
1.50
T1-T2
1
3.94
.20
1
15.47**
.49
1.97
Messzeitpunkt
df
F
h2
d
T1-T2-T3
2
14.08***
.47
1.31
T1-T2
1
T2-T3
1
Go/Nogo /2 – Median
Go/Nogo 1/2 – Auslassungen
T2-T3
1
Go/Nogo /2 – Fehler
3.82
.19
82
Tabelle 4
Varianzanalyse mit Messwiederholung (T1-T2-T3) aller durchgefhrten TAP-Untertests und innersubjektive Kontraste zu den einzelnen Messzeitpunkten (T1-T2 und T2-T3) (N = 17) (Fortsetzung)
Go/Nogo 1/2 – Fehler
Messzeitpunkt
df
F
h2
d
T2-T3
1
20.80***
.57
2.28
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001, + Greenhouse-Geisser-Korrektur
vermuten, dass es mçglich ist, die Kernsymptome einer
Aufmerksamkeitsstçrung mit dem ATTENTIONER effektiv zu behandeln. Fraglich bleibt, was die positiven
Vernderungen in der parallelen Reizverarbeitung ausgelçst hat. Dennoch ist zu betonen, dass sich die Leistungen
der Kinder durch die Intervention weiter zu verbessern
scheinen. Die klare Verbesserung der Inhibitionsfhigkeit
whrend des ATTENTIONER-Trainings ist zudem von
besonderer Bedeutung im Zusammenhang mit der Ausbildung und Etablierung komorbider Verhaltensstçrungen
(etwa Stçrung des Sozialverhaltens), da betroffene Kinder
etwa in der Schule und auch im spteren Leben vor allem
durch impulsives Verhalten in soziale Konflikte geraten
(vgl. Rçsler & Retz, 2007; Schmidt & Petermann, 2009;
Tischler et al., 2010).
Limitation der Studie
Die vorliegende Studie weist mit N = 17 eine kleine Stichprobengrçße auf. Die ursprngliche Stichprobengrçße
umfasste 28 Kinder. Sieben Kinder haben nicht an der
Abschlussuntersuchung T3 teilgenommen: Vier Familien
war der zeitliche Aufwand zu groß, erneut nach Bremen zu
reisen, drei Eltern gaben an, ihr Kind nicht unnçtigen zustzlichen Untersuchungen aussetzen zu wollen. Bei einem
Kind kam es im Laufe einer anschließenden Verhaltenseinzeltherapie komorbider Stçrungen zu ausgeprgtem
oppositionellem Trotzverhalten, das eine angemessene
Durchfhrung der Abschlussdiagnostik verunmçglichte.
Ein Kind war nach Angabe der Eltern zu mde, um engagiert mitzuarbeiten, und zwei Familien waren nicht mehr
erreichbar.
Ein weiteres Problem stellen die hohe Altersheterogenitt und die unterschiedlich langen Wartezeiten dar.
Varianzanalytisch konnten mit Blick auf das Alter der
Kinder keine signifikanten Beziehungen zur Testleistung
aufgedeckt werden, dennoch kçnnen Entwicklungseffekte
anhand der vorliegenden Stichprobe nicht ausgeschlossen
werden. Aufgrund des geringen Stichprobenumfangs kann
der dargestellte Effekt der Wartezeit an dieser Stelle nicht
erschçpfend interpretiert werden. Die Geschlechterverteilung ist unausgeglichen, entspricht jedoch tendenziell
den allgemeinen Prvalenzraten von Aufmerksamkeitsstçrungen. Ebenfalls wirkt sich die Zusammensetzung der
Inanspruchnahmepopulation der Psychologischen Kinderambulanz der Universitt Bremen aus (Jacobs et al.,
2009).
Die Eingangsuntersuchungen wurden von verschiedenen Diagnostikern durchfhrt. Trotz gegebener Durchfhrungsobjektivitt der TAP durch am Bildschirm prsentierte Instruktionen und der computerisierten Durchfhrung kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Kinder
unterschiedlich auf den Wechsel des Testleiters reagierten.
Eine weitere Limitation stellt das Fehlen einer Kontrollgruppe dar. Dies schrnkt die Validitt der Untersuchungsergebnisse ein, da nicht mit Sicherheit gezeigt werden kann, dass die erzielten Effekte auf die therapeutische
Intervention zurckzufhren sind.
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Dipl.-Psych. Lars Tischler
Zentrum fr Klinische Psychologie und Rehabilitation
Universitt Bremen
Grazer Strasse 6
DE-28359 Bremen
[email protected]
84
CME-Fragen
1. Welches Alter gibt die ICD-10 fr den Stçrungsbeginn
einer ADHS an?
A Stçrungsbeginn vor dem fnften Lebensjahr.
B Stçrungsbeginn in der Kindheit und Jugend.
C Stçrungsbeginn bis zum zwçlften Lebensjahr.
D Stçrungsbeginn im Erwachsenenalter bei partieller
Symptomatik.
E Stçrungsbeginn vor dem siebten Lebensjahr.
2. ber welche Altersabschnitte erstreckt sich die ADHS?
A Die ADHS stellt eine Lebensspannenerkrankung dar
und besteht bis ins Erwachsenenalter hinein.
B Die ADHS stellt eine Stçrung ausschließlich des
Kindesalters dar.
C Die ADHS stellt eine Stçrung ausschließlich des Jugendalters dar.
D Die ADHS stellt eine Stçrung ausschließlich des
Kindes- und Jugendalters dar.
E Die ADHS stellt eine Stçrung ausschließlich des Jugend- und Erwachsenenalters dar.
3. Wie lauten die Kardinalsymptome der ADHS?
A Unaufmerksamkeit, Vergesslichkeit und Ablenkbarkeit.
B Hyperaktivitt, Ablenkbarkeit und Antriebsbereitschaftminderung.
C Impulsivitt, Aggression und Unaufmerksamkeit.
D Unaufmerksamkeit, Hyperaktivitt und Vergesslichkeit.
E Unaufmerksamkeit, Impulsivitt und Hyperaktivitt.
4. Wie nennt man die lngerfristige Aufrechterhaltung der
Aufmerksamkeit bei niedriger Reizdichte?
A Alertness
B Vigilanz
C Hypofokussierung
D Daueraufmerksamkeit
E tonisches Arousal
5. Welche Symptome der ADHS nehmen ins Erwachsenenalter hinein meist stetig ab?
A Unaufmerksamkeit
B komorbide Stçrungen
C Impulsivitt
D Hyperaktivitt
E Aktivierungsbereitschaft
85
Um Ihr CME-Zertifikat zu erhalten (mind. 3 richtige Antworten), schicken Sie bitte den ausgefüllten Fragebogen mit einem frankierten Rückumschlag bis zum 13.07.2011 an die
nebenstehende Adresse. Später eintreffende Antworten können nicht berücksichtigt werden.
Herr Prof. Dr. Lutz Jäncke
Universität Zürich, Institut für Psychologie
Abteilung Neuropsychologie
Binzmühlestr. 14
Postfach 25
CH-8050 Zürich
Die Ärztekammer Niedersachsen erkennt hiermit 1 Fortbildungspunkt an.
Evaluation des neuropsychologischen Gruppenprogramms ATTENTIONER zur Aufmerksamkeitstherapie bei Kindern und Jugendlichen
Die Antworten bitte deutlich ankreuzen!
1
2
3
4
5
Stempel
a.
b.
c.
d.
e.
Zeitschrift für
Neuropsychologie
2/2011
Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet
zu haben.
Name
Berufsbezeichnung, Titel
Straße, Nr.
Datum
Unterschrift
PLZ/Ort
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B9E
&
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Zur Begründung eines neuropsychologischen - E-LIB

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Berufe - 1 © Jacques Poitou, 2001.