- Staatsanwaltschaften

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(Absender)
Staatsanwaltschaft Verden
Johanniswall 8
27283 Verden (Aller)
Geschäfts-Nr.: NZS _________ Js __________________________
(bitte unbedingt ausfüllen)
Hiermit stelle ich, ________________________________________________,
wohnhaft _______________________________________________________,
den Antrag, die noch ausstehende Summe
in monatlichen Raten in Höhe von ___________ €, erstmalig ab ____________,
zahlen zu dürfen.
Meine Zahlungsbereitschaft zeige ich an durch Zahlung von _____________ €,
die ich heute bei
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vornehmen werde.
Meine finanzielle Situation schildere ich wie aus der Anlage (Fragebogen
wirtschaftliche Verhältnisse), bzw. belege ich durch Vorlage von:
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(Ort, Datum)
Ratenzahlungsantrag
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(Unterschrift