CENTRE D`EXAMEN AGREE DELF / DALF Bulletin d`Inscription

CENTRE D’EXAMEN AGREE
DELF / DALF
Bulletin d’Inscription
SESSION MAI 2016
1. RENSEIGNEMENTS :
NOM Prénom : ............................................................................................................................................
Sexe :  masculin
 féminin
Né(e) le : .......... (jour) / ..........
(mois) /
.............
(année)
............................................................................. (ville - pays)
Nationalité : ............................................................. Langue maternelle : ...................................................
Adresse postale en France : .......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Téléphone : ..................................................................................................................................................
Adresse électronique : .............................................................. @ ..............................................................
Adresse postale à l’étranger : ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
2.
INSCRIPTIONS : A PARTIR DU 20 AVRIL 2016 (Date limite d’inscription, dans la limite des places disponibles: 4 mai)
Je demande mon inscription à l’examen de niveau suivant :
DELF A1 
A2 
B1 
B2 
DALF C1 
C2 
Domaine
choisi :
 Lettres et sciences humaines
 Sciences
Unité(s) ou diplôme(s) déjà acquis :
Ancien dispositif :
 A1  A2  A3  A4  A5  A6  B1  B2  B3  B4
Nouveau dispositif :  DELF A1
 DELF A2
 DELF B1
 DELF B2
 DALF C1
N° INSCRIPTION (à compléter uniquement si vous avez déjà été inscrit(e) à un examen DELF/DALF) :
.....................................................................................................................................................................
3. PAIEMENT :
Tarif d’inscription :  A2 = 120 €
 B1/B2 = 140 €
Paiement par :
 Chèque (à l’ordre de : ‘E.I. PURPAN’)
Date paiement :
……....(jour) /……….(mois) /……………(année)
 C1/C2 = 160 €
 Espèces
4. PIECES A FOURNIR (à apporter, ou renvoyer par courrier à l’attention de Delphine SEGUI à l’adresse indiquée ci-dessous)




Bulletin d’inscription
Photocopie de votre pièce d’identité
Relevé de notes si vous avez déjà obtenu un diplôme DELF-DALF (ancien ou nouveau dispositif)
Paiement par chèque (si paiement en espèces : à donner en main propre)
Fait à .................................... Date ......... / ........ /2016
Signature :