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ARMV - PACA Aix en Provence le 08/02/2014 Prise en charge de la TVP après la phase initiale Comment prévenir le syndrome post-thrombotique ? des membres inférieurs chez l’adulte (Séquelles de TVP chez l’enfant, Séquelles de TVP M.Sup exclues) F. BECKER Service d’Angiologie et d’Hémostase, HUG, Genève Questions préalables De quoi parlons-nous ? Qu’est-ce que le syndrome post-thrombotique ? Pourquoi vouloir prévenir un syndrome postthrombotique ? FB - 140208 Questions préalables De quoi parlons-nous ? Qu’est-ce que le syndrome post-thrombotique ? Il n’a jamais été établi de définition claire …. Pourquoi chercher à prévenir un syndrome postthrombotique ? A la lecture des critères retenus dans les études randomisées, plus particulièrement dans l’étude SOX (Lancet 2014), l’objectif n’est pas plus clair ! FB - 140208 Un peu d’histoire pour comprendre FB - 140208 Ulcère veineux : une histoire ancienne Hippocrate avait fait le lien entre varices et ulcère. Il préconisait l’usage de bandage rigide et l’application d’une éponge imbibée de vinaigre sur l’ulcère, sous le bandage. Il recommandait la cautérisation des plaies et la piqure des veines au couteau Gui de Chauliac (1298-1368) utilisait un bandage rigidifié par une plaque de plomb (ancêtre de la botte de Unna) Fabrizi d’Aquapendente utilisait une guêtre de cuir de chien lacé (ancêtre du CirCaid), procédé repris par Wiseman (1621-1676). Guêtre de Wiseman - CirCaid (NB: ces dispositifs n’ont pas de pied !). FB - 140208 Ulcère veineux : une histoire ancienne Wiseman* . s’interroge sur la genèse d’ulcères manifestement veineux sans varices visibles, ayant découvert les travaux de Fabrizi d’Acquapendente il imagine que le mécanisme en cause pourrait être dans un défaut des valves profondes ... . décrit la « grosse jambe blanche (laiteuse) post-partum » * Richard Wiseman (1621-1676), Sergeant Surgeon de Charles II, travaillait au St Thomas Hospital de Londres où l’on retrouvera au XXème Kinmonth, Cockett, Browse, Lea Thomas, Burnand ... FB - 140208 Ulcère veineux : le tournant L’époque moderne commence avec J. Gay (1867) et J.K. Spencer (1868) qui pointent -la grande fréquence des varices évoluant longtemps sans se compliquer d’ulcères, -le rôle probablement prédominant d’anomalies du réseaux veineux profond et notamment des valves. Ils introduisent les termes venous ulcer (plutôt que varicuous ulcer) et post-thrombotic legs. J. Homans (1917) qui décrit la jambe post-thrombotique (la recanalisation avec destruction valvulaire est fréquente après TVP et est la source des ulcères veineux survenant après TVP dixit) Cid Dos Santos (1938): Phlébographie Wood et Pollak (1949): Mesure de pression veineuse ambulatoire. FB - 140208 G. BAUER (Acta Chirurgica Scandinavia 1942) 1 Travail princeps 300 phlébographies de patients avec TVP (Phlegmasia Alba Dolens) traitée avant l’ère de l’héparine 100 patients ayant conservés une grosse jambe A 5 ans 45% ont une hypodermite 20% ont un ulcère A 10 ans 72% ont eu une hypodermite 52% ont un ulcère G. BAUER (Acta Chirurgica Scandinavia 1942) 2 des conclusions excessives qui ont malheureusement été reçues 5/5 ! FAUX FB - 140208 Le plus souvent les segments veineux thrombosés se recanalisent, mais plus le traitement AC est instauré tardivement plus le risque de recanalisation avec perte de la fonction valvulaire est élevé. G. BAUER (Acta Chirurgica Scandinavia 1942) 3 des conclusions excessives qui ont malheureusement été reçues 5/5 ! FAUX FB - 140208 Le réseau saphène peut assurer une fonction vicariante en phase précoce, mais la vicariance chronique est rare (< 5%). La suite la plus fréquente est l’accélération d’une varicose saphène G. BAUER (Acta Chirurgica Scandinavia 1942) 4 des conclusions excessives qui ont malheureusement été reçues 5/5 ! FAUX FB - 140208 La moitié des ulcères veineux sont liés à une incontinence saphène avec reflux de perforante(s) distale(s). Prévalence IS élevée x risque faible = Prévalence PTS faible x risque élevé Adressée pour ulcères post-thrombotiques récidivants rebelles … "Séquelles de phlébite" peut être ?? Mais surtout ISI bilatérale majeure méconnue ... ! FB - 140208 Document F.Becker G. BAUER (Acta Chirurgica Scandinavia 1942) 5 Mais aussi ... Après avoir traité 38 cas de TVP par Héparine*, comparés à 19 cas traités « comme auparavant ». -à 18 mois: 8/38 oédème persistant (21%), 0 trouble trophique chez les « héparinés » -à 24-30 mois: 14 hypodermites dont 3 avec ulcères chez les 19 « nonhéparinés » * Nous sommes en 1940-41, l’Héparine vient d’être introduite FB - 140208 VRAI Plus le Tt anticoagulant est instauré précocement, mieux il est suivi, moindre est le risque de PTS. Ancienneté de la TVP NL Browse, M Lea Thomas 1974-80: Relation nette entre l’âge du thrombus (jugé en phlébographie au Dg de TVP) et le risque ultérieur d’IVC. FB - 140208 Qualité du Traitement Anticoagulant et Risque de Syndrome Post-Thrombotique %age de temps avec INR < 2 OR 95% IC > 30% vs ≤ 30% 1.89 1.10 – 3.23 > 40% vs ≤ 40% 2.12 1.22 – 3.67 > 50% vs ≤ 50% 2.43 1.36 – 4.32 > 60% vs ≤ 60% 2.55 1.38 – 4.70 > 70% vs ≤ 70% 3.01 1.46 – 6.20 > 80% vs ≤ 80% 2.89 1.25 – 6.69 > 90% vs ≤ 90% 3.69 1.29 – 10.53 244 patients, 1er épisode de TVP proximale traité ≥ 3 mois (INR cible 2 à 3), Sur l’ensemble des cas: 60% du temps dans l’INR cible, 28% des patients ont passé plus de 50% du temps avec INR < 2 81 patients (33%) avec PTS à un suivi médian de 4.9 ans (score de Prandoni) FB-140208 van Dongen et al. J Thromb Haemost 2005 (3) Prévention du SPT: Message 1 1- Combattre l’idée que les troubles trophiques veineux sont l’apanage des séquelles de TVP … et qu’il n’y a rien à faire. 2-Chez un patient ayant eu une TVP.mi documentée ou ayant été dans une situation à risque élevé de TVP (PTG par ex.), l’apparition de signes objectifs d’IVC doit faire évoquer un SPT. 3-La précocité et la qualité du traitement AC conditionne le risque de SPT. FB - 140208 Séquelles de Thrombose Veineuse Profonde, Maladie Post-Thrombotique Syndrome Post-Thrombotique The post-thrombotic syndrome is more easily understood as the Calf Pump Failure Syndrome (N.L. Browse, 1989) FB - 140208 Prévention du SPT: Message 2 1- Veiller à la valeur de la pompe musculo-aponévrotique du mollet, à la liberté de la tibio-tarsienne 2- Recommander marche régulière, natation, … et exercices de flexion-extension de la TT. FB - 140208 Présentation Clinique FB - 140208 SPT / Maladie PT / Séquelles de TVP Syndrome post-thrombotique Ensemble de séquelles Cliniques de TVP à un moment donné. Maladie post-thrombotique Processus évolutif allant des formes asymptomatiques (séquelles de TVP) aux formes terminales (IVC C5-C6 avec ankylose complète de cheville) en passant par différentes formes anatomo-cliniques. Un délai minimal de (2 à) 5 ans « était » nécessaire pour juger du risque de syndrome/maladie post-thrombotique. Qu’en reste-t-il aujourd’hui ?? FB - 140208 MPT, SPT: Expression Clinique (IVC) La Maladie Post-Thrombotique est en règle une forme étiologique d’IVC, elle peut . rester longtemps a- ou pauci-symptomatique (les lésions sont présentes mais cliniquement silencieuses) . évoluer en suivant les différents stades de l’IVC. . s’exprimer par un ulcère post-traumatique inaugural. Le délai d’apparition des troubles trophiques varie de 1 à 10-20 ans (majoritairement: 2 à 5 ans) Parfois, il s’agit d’un syndrome de claudication veineuse ... FB - 140208 MPT, SPT: Expression Clinique (CV) Parfois, il s’agit d’un syndrome de claudication veineuse La claudication apparait assez précocement, à la reprise d’une activité physique normale, mais . le plus souvent, il s’agit d’une séméiologie mineure à modérée réagissant bien à la contention-compression associée à l’entrainement à la marche. . rarement la claudication, la douleur musculaire tensive à l’effort (mollet / cuisse) est d’emblée très gênante et résiste au traitement médical bien conduit. Ces cas se recrutent parmi les TVP obstructives cyaniques avec obstruction d’un collecteur veineux (PV unique, CFV) sans thrombose distale. FB - 140208 MVC, IVC et Ulcères veineux Schématiquement MVC, IVC 50 à 60% de la population adulte ≈ 2% du coût total de la Santé 2% des IVC ≈ 60% du coût de l’IVC ≈ 100% du Handicap, de l’Invalidité Ulcères (C5, C6) ≈ liés à l’IVC FB - 140208 Rabe et al Int Angiol 2012 Apr, / Phlebology 2010 Oct L’ère des essais cliniques Brandjes, Prandoni, Arpaia, Aschwanden FB - 140208 Définition (2, Ere des essais) Kolbach DN et al. Definition of the post-thrombotic syndrome, differences between existing classifications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 Widmer (1981), Porter-ISVS (1988), Villalta-Prandoni (1994, 1996), Brandjes (1997), CEAP (1994, 2004), Venous Severity Score (2000). → Corrélations avec la PVA mais chevauchements ++ → Pas d’avantage clair d’un score par rapport aux autres. Kahn SR et al. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: recommendation for standardization. JTH 2009 ▪ Le score de Villalta est préconisé (simplicité, antériorité). ▪ L’accent est mis sur le caractère évolutif et fluctuant du PTS et sur la prise en compte de l’évolution du score avec le temps. ▪ Données complémentaires: siège des lésions majeures, reflux. FB-0140208 Brandjes et al. Randomised trial of effect of compression stocking in patients with symptomatic proximal DVT. Lancet 1997 194 patients randomisés CC vs pas de CC sur 315 patients consécutifs avec 1er épisode TVP proximale symptomatique (77 refus, 44 exclus) Bas sur mesure (métier à plat, 40 mmHg cheville, 36 puis 21 mmHg au mollet) pendant au moins 2 ans SPT selon échelle de Brandjes 11.5% 20% 23.5% 47% HR 0.42 95%CI 0.27-0.66 FB-0140208 HR 0.49 95%CI 0.25-0.95 Score de Brandjes FB - 140208 Lancet 1997 Prandoni et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome. Ann Intern Med 2004 180 patients randomisés CC vs pas de CC sur 268 patients avec 1ère TVP proximale symptomatique (7 refus, 81 exclus), suivi 5 ans. Bas CC préfabriqués (métier à plat, 30-40 mmHg à la cheville) portés au minimum 2 ans SPT selon score de Villalta 49% 25% HR 0.49 95%CI 0.29-0.84 FB-0140208 PTS sévère: 11% (contrôles) vs 3% (CC) Score de Villalta (Fiche d’évaluation standardisée de l’étude Prandoni) 5 Symptômes Douleurs, Crampes, Lourdeurs de jambe Paresthésies, Prurit 6 Signes Oédème pré-tibial, Hyperpigmentation, Rougeur,Douleur à la pression du mollet Induration cutanée, Ulcère. Chaque symptôme / signe est côté de 0 (absent ou mineur) à 3 (sévère). Score établi sur 2 visites consécutives. Ulcère ouvert/fermé ou Score ≥ 15 = SPT sévère Score entre 5 et 14 = SPT léger ou modéré Score ≤ 4 = Pas de SPT FB-0140208 Score de Villalta publié uniquement sous forme d’abstract in Haemostasis 1994; 24: 158 FB-0140208 Prévention du Syndrome Post-Thrombotique Port d’une contention élastique (30 à 40 mmHg à la cheville = classe III-IV française. Tissage à plat) pendant au moins 2 ans après TVP proximale symptomatique réduit de 55% l’incidence du syndrome postthrombotique Recommandation de grade A (plusieurs études de niveau I) NNT (tout SPT): 5 (4 à 7) NNT (SPT sévère): 13 (8 à 34) FB-0140208 Chest 2008 3.1 Elastic Stockings and Compression Bandages To Prevent PTS For a patient who has had a symptomatic proximal DVT, we recommend the use of an elastic compression stocking with an ankle pressure gradient of 30 to 40 mmHg if feasible (Grade 1A). Compression therapy, which may include use of bandages acutely, should be started as soon as feasible after starting anticoagulant therapy and should be continued for a minimum of 2 years, and longer if patients have symptoms of the PTS. (Note: feasibility, both short and long term, refers to ability of patients and their caregivers to apply and remove stockings.) Underlying values and preferences: This recommendation attaches a relatively high value to long-term prevention of the PTS and a low value to the burden (eg, inconvenience or discomfort) associated with wearing stockings. FB-0140208 PTS = Post-Thrombotic Syndrome Chest 2012 Elastic Stockings and Compression Bandages To Prevent PTS FB-0140208 PTS = Post-Thrombotic Syndrome Arpaia, Aschvanden Arpaia G. et al. Efficacy of elastic compression stockings used early or after resolution of the edema on recanalization after DVT: the COM.PRE trial. Blood Coag Fibrinol 2007 Bas (25-33 mmHg à la cheville) + marche (dés que possible) 73 patients, 75 TVP (45 TVP proximales, 30 TVP distales) randomisés CVE dés le Dg de TVP vs à j14 Taux de recanalisation plus élevé dans le bras CVE immédiate Aschwanden M. et al. Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae, RCT. J Vasc Surg 2008 169 patients avec TVP proximale (1er épisode ou récidive), d’abord traités par Héparine-AVK, Compression, randomisés à 6 mois de la TVP pas de bas ou bas 26-36 mmHg (métier à plat). Suivi moy.: 3.2 ans Critère de jugement apparition d’un PTS C4-C6 CEAP: 13% dans le bras intervention vs 20% dans le bras contrôle (moins 35%). FB-0140208 L’ère des essais cliniques SOX Après SOX FB - 140208 Lancet Dec. 2013 ep SOX: Remise en cause ou pétard mouillé ? FB - 140208 Figure 2: Cumulative incidence of post-thrombotic syndrome The primary outcome (A; Ginsberg’s criteria) was first assessed at the 6 month visit and each 6 months thereafter. Cumulative incidence of PTS (at 750 days) was 14·2% in active ECS versus 12·7% in placebo ECS (hazard ratio [HR] adjusted for centre 1·13, 95% CI 0·73–1·76; p=0·58). Ginsberg’s criteria (Critère principal de SOX) PTS was diagnosed with Ginsberg’s criteria of ipsilateral pain and swelling of at least 1 month’s duration that are typical in character (worse at the end of the day or with prolonged sitting or standing, and better after a night’s rest and leg elevation) Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001; 161: 2105–09. FB - 140208 SOX: Remise en cause ou pétard mouillé ? FB - 140208 Figure 2: Cumulative incidence of post-thrombotic syndrome The secondary outcome (B), PTS diagnosed using Villalta’s criteria, was first assessed at the 6 month visit and each 6 months thereafter. Cumulative incidence of PTS by Villalta’s criteria (Villalta score ≥5 or ulcer at or after the 6 month visit; at 750 days) was 52,6% in active ECS versus 52,3% in placebo ECS. Mild-to-moderate PTS ? FB - 140208 Kolbach DN et al. Definition of the PTS. Differences between existing classifications. EJVES 2005 oct SOX, des doutes ! Distribution des bas Compliance au traitement CC Identification des bas: 30-40 mmHg vs placebo (5 mmHg) Taux d’ulcères à 2 ans FB - 140208 Ref Etude DURAC (AVK 6 sem vs 6 mois), 10 ans après 897 patients randomisés dans DURAC I • 790 1er épisode de TVP phlébographiquement prouvée, • 107 1er épisode d’EP documentée VP 545 évalués à 10 ans (61%) Motifs de non-suivi: récidive de TVP homolatérale (18%), décès (74%), perdus de vue (5%), autres (3%) Taux de SPT à 10 ans (Evaluation sur C de CEAP) Tout SPT: 56 % SPT sévère (C5-C6): 6 % Non différent selon la durée du Tt AVK (6 sem vs 6 mois) Récurrence MTEv: 29 % Décès: 28,5 % FB-140208 Schulman S. et al., J Thromb Haemost 2006 Etude DURAC (AVK 6 sem vs 6 mois), 10 ans après FB-140208 Schulman S. et al., J Thromb Haemost 2006 L’après SOX ... Dogmatique ou Pragmatique ? Dogmatique, Retour à la case départ ? Pragmatique, Mais quel est l’objectif ?! Prévention de tout IVC ou Prévention de trouble trophique (hypodermite, ulcère) ? FB-0140208 Option pragmatique Traitement initial de la TVP (3 à 6 mois) CC adaptée aux signes - pas de grosse jambe: CC classe II - grosse jambe: bandage puis CC classe II ou III A l’issue du traitement: bilan lésionnel (Clinique + ED, voire photo face médiale de cheville) Par la suite, on cible la prévention des TT Si asymptomatique ou pas de changement: pas de CC Si apparition de signes d’IVC (corona phlebectatica, dermite ocre) ou de reflux dans la gouttière Ti.Post.: Reprise de CC adaptée aux signes. FB-0140208 The Rotterdam approach « In compression therapy it is important to find a balance between the stiffness and the elasticity of the material used for compression ». Tt initial: HBPM puis AVK + Compression par bandages ou bas (suivant si oédème/grosse jambe) + déambulation Dés que l’œdème est complètement réduit, port diurne d’un bas délivrant 23 à 32 mmHg (classe II CEN) pour 2 ans Si œdème distal → bas délivrant 34 à 46 mmHg (classe III CEN) Au terme de ces deux ans ▪ l’ex. ED est normal → le patient peut arrêter la CVE ▪ il existe un reflux (gouttière Ti.Post) ± obstruction → la compression est poursuivie. FB-0140208 Wentel TD, Neumann HAM Sem Thromb Hemost 2006 TVP distales symptomatiques Aucune étude n’a porté spécifiquement sur la prévention du SPT chez le patient avec TVP distale. Néanmoins, il faut distinguer 2 cas de figures ▪ TVP distales étendues pour laquelle la problématique en matière de SPT ne semble pas très différente de celle des TVP proximales. Le Consensus dirigé par Partsch ne fait d’ailleurs pas la distinction entre TVP distales et TVP proximales pour ce qui est de l’indication et du bénéfice de la CVE dans la prévention du syndrome post-thrombotique. Prandoni et Kahn dans un travail récent ont la même attitude (Réf. infra). ▪ TVP distales segmentaires courtes des veines jambières, TVP des veines musculaires nous n’avons pas d’argument pour imposer le port de chaussette ou bas de compression forte sur le moyen et long terme. Le port de chaussette ou bas de CVE de classe 2 en phase aiguë et pour la durée du traitement peut être recommandé par accord professionnel FB-0140208 Partsch H. et al. Intern Angiol 2008; 27(3): 193:219) Prandoni P., Kahn S.R. Br J Haematol 2009; 145: 286-95 TVP asymptomatiques ??? Pas d’études spécifiques Probablement pas très différent des TVP symptomatiques mais reste à démontrer sauf peut être TVP distales en orthopédie-traumato (risque faible ?) (Cf Persson LM. et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 August) FB-0140208