l`imagerie du spondylolisthesis par lyse isthmique

Article original
L’IMAGERIE DU SPONDYLOLISTHESIS
PAR LYSE ISTHMIQUE
ISTHMIC SPONDYLOLISTHESIS IMAGING
A. Vidal, A. Delvalle, P.M. Delforge, H. Leclet
Unité d’imagerie de l'appareil locomoteur, Institut Calot, Berck-sur-Mer
e spondylolysthésis par lyse isthmique se
définit comme le glissement d’un corps vertébral par rapport au corps vertébral sous
jacent, dans le cadre d’une lyse isthmique, équivalent
d’une fracture de fatigue de la pars interarticularis.
La pars interarticularis est la portion étroite de l’arc
postérieur située entre les apophyses articulaires postérieures supérieure et inférieure (5).
L’antélisthésis est le décalage antérieur d'un corps
vertébral par rapport au corps vertébral sous-jacent.
L
osseuse est l'examen de seconde intention, qui peut
éventuellement réorienter le diagnostic. En cas de
doute, il sera confirmé par un scanner ou une IRM.
Radiologie conventionnelle
LA SPONDYLOLYSE SANS
DEPLACEMENT
Technique
Les clichés standards en incidence de face et de profil sont centrés sur la vertèbre incriminée. Ils sont
complétés par deux clichés obliques, avec inclinaison
caudo-crâniale du rayon en incidence antéro-postérieure, pour visualiser les isthmes de face. Un cliché
de face avec compression (pour chasser les superpositions gazeuses) peut utilement compléter ce bilan.
Facilement diagnostiquée au stade d’antélisthésis, la
lyse isthmique est plus difficile à repérer au stade
précoce, avant le déplacement. Les critères diagnostiques directs ou indirects sont recherchés sur les clichés radiographiques standards. La scintigraphie
Chez l’enfant, l'adolescent et l’adulte jeune, le bilan
est parfois complété par des clichés du rachis entier
de face et de profil en charge, pour juger de la statique globale du rachis et du tronc. En effet, en cas de
déséquilibre rachidien antéro-postérieur, le spondy117
A. Vidal, A. Delvalle, P.M. Delforge, H. Leclet
Figure 1 : Clichés de trois-quart centrés sur L5. Lyse isthmique gauche.
Existence d’une solution de continuité (tête de flèche), et
d’une ostéocondensation de l’isthme.
Figure 2 : Lyse isthmique droite. Anisocorie gauche (flèche). Nodule de Gill
calcifié à droite (tête de flèche), secondaire à la lyse isthmique.
lolisthésis permet de rétablir la balance du tronc. La
lyse isthmique est alors dite obligatoire.
En effet à l’état physiologique, les contraintes mécaniques qui s’appliquent sur la colonne postérieure du
rachis sont transmises de manière bilatérale et symétrique, à chacun des 2 hémiarcs vertébraux. Lors
d’une lyse isthmique unilatérale, ces contraintes sont
déviées au seul hémiarc sain. En réaction, son pédicule se renforce et s’ostéocondense pour résister à
l'excès de charge mécanique. L’anisocorie est un
signe de souffrance pédiculaire. Elle peut précéder la
fissure en cas de bilatéralisation.
Le déplacement consécutif à la lyse isthmique entraîne une rotation du corps vertébral sus-jacent autour
du pilier postéro-latéral sain. Un décalage de l'épineuse s’observe alors (fig. 3). L'apophyse épineuse
tourne vers le côté de la lyse si elle est unilatérale, ou
vers le côté le plus déplacé, si elle est bilatérale.
Signes directs
Au stade précoce, le trait de fracture est difficile à
voir sur les incidences de face et de profil, car la lyse
est oblique au faisceau de rayons X. Les clichés
obliques montrent la solution de continuité, qui peut
se limiter à ce stade à une fissure de la corticale isthmique antéro-inférieure (fig. 1). Le diagnostic positif
est alors porté sur les signes indirects de lyse isthmique (cf. infra).
Une dysplasie lombo-sacrée est recherchée de profil.
Elle associe une concavité vers le haut du plateau
sacré, une cunéiformisation du corps vertébral de L5,
une horizontalisation du sacrum et une hyperlordose
lombaire.
Scintigraphie osseuse
Signes indirects : anisocorie et décalage des
épineuses
Les signes indirects de lyse isthmique sont l’anisocorie et le décalage des épineuses. Ces anomalies sont
visibles sur les clichés de face (2). Elles s’observent
surtout dans les spondylolyses unilatérales.
L’anisocorie (fig. 2) est le signe le plus précoce.
L'asymétrie de transparence des yeux de la vertèbre
(les pédicules) est due à une hyperostose de stress de
l’hémiarc vertébral controlatéral à la spondylolyse.
Technique
La scintigraphie osseuse au bisphosphonate marqué
au Tc 99m est l’examen de deuxième intention car sa
sensibilité est élevée. Elle est indiquée en cas de forte
suspicion clinique non confirmée par la radiologie
conventionnelle. Elle se justifie par son innocuité, en
particulier chez les sujets jeunes.
Les techniques utilisées sont la scintigraphie osseuse
conventionnelle par acquisition planaire et la tomos118
L’imagerie du spondylolisthesis par lyse isthmique
Figure 3 : Décalage de l’apophyse épineuse de L5 vers la droite (flèche), et
condensation modérée du pédicule gauche (tête de flèche). Le scanner révèle
une lyse isthmique bilatérale.
cintigraphie selon la technique de SPECT (single
photon emission computed tomography) (fig. 4a et
4b).
Figure 4 : SPECT, en coupes sagittales et transversales. Hyperfixation
scintigraphique focale postérolatérale droite de L5 (têtes de flèches),
témoin d’une lyse unilatérale récente.
Résultats
L’hyperfixation isthmique, uni ou bilatérale, reflète
l’hyperactivité ostéoblastique réparatrice. Elle permet de suspecter un état pré-fissuraire (pré-lyse), ou
de lyse récente.
Il existe de rares faux négatifs en cas de lyse ancienne. Habituellement, une lyse isthmique ancienne et
consolidée ne fixe plus.
re incriminée en inclinant le statif de l'appareil. Ces
images montrent l’ensemble de l’arc vertébral postérieur sur une seule coupe. Mais cette technique est
rarement réalisable en première intention à cause de
l'obliquité excessive de l'arc postérieur.
Signes directs
Les reconstructions sagittales mettent en évidence
une solution de continuité sur l’arc postérieur, en
avant et au dessus de l’apophyse articulaire postéroinférieure. La solution de continuité est fine. Les berges du trait de fracture sont irrégulières, sinueuses et
condensées.
L’image de l’anneau incomplet s’observe sur une
coupe transverse passant par l’ensemble de l’arc postérieur. Le canal médullaire, qui dessine normalement un anneau continu, est interrompu par le trait de
fracture isthmique (fig. 5).
Scanner
Le scanner est rarement indiqué avant le stade des
complications, sauf en cas de suspicion d’isthmolyse,
non confirmée par les clichés standards et la scintigraphie osseuse.
Technique
La technique la plus performante consiste à réaliser
une acquisition hélicoïdale dans le plan horizontal.
Des reconstructions dans d'autres plans de l'espace,
en particulier des coupes sagittales paramédianes
parallèles au grand axe du massif articulaire seront
réalisées à partir de ces coupes natives.
On peut aussi réaliser des coupes transverses
obliques dans le plan de l’arc postérieur de la vertèb-
Signes indirects
L'hypertrophie et la condensation du pédicule controlatéral à la lyse isthmique s’observent sur les coupes
transverses. C’est l’équivalent scannographique de
l’anisocorie du cliché standard (1).
119
A. Vidal, A. Delvalle, P.M. Delforge, H. Leclet
IRM
L’IRM trouve peu d’indications avant le stade des
complications.
Technique
Les techniques d'acquisition sont nombreuses. Pour
notre part, nous réalisons des coupes sagittales en
écho de spin en pondération T1 et T2, puis des coupes transversales obliques pondérées T1 et parfois
T2. Ceci est donné à titre d’exemple, car les protocoles varient suivant les équipes.
L'IRM étudie au mieux les conflits radiculaires et les
dégénérescences discales, notamment dans le cadre
des bilans préopératoires.
Signes directs et indirects
Au stade pré-fissuraire, la surcharge mécanique provoque un oedème et/ou une hémorragie locale de
l'isthme, visible sous la forme d'un signal hypo-intense en pondération T1. Ces anomalies de signal se normalisent en général 6 mois après l’apparition de la
fissure (3).
Figure 5 : Coupes transversales dans le plan de l’arc postérieur de L5.
Lyse isthmique bilatérale de L5. Signe de l’anneau incomplet.
A droite, les berges irrégulières (tête de flèche) signent une lyse récente.
A gauche, les berges corticalisées (flèche) sont le témoin d’une lyse
plus ancienne.
Figure 6 : Spondylolysthésis grade 1, selon la classification de Meyerding.
l
l
120
Figure 7 : Classification de Meyerding.
Grade 1: A/B<25%. l Grade 2: 25%<A/B<50%.
Grade 3: 50%<A/B<75%. l Grade 4: A/B>75%.
L’imagerie du spondylolisthesis par lyse isthmique
Au stade de lyse isthmique, sur les coupes transverses et coronales obliques, le trait de fracture est visible sous la forme d'une image linéaire hypointense
qui interrompt la corticale osseuse.
LA LYSE ISTHMIQUE
AU STADE DE
SPONDYLOLISTHESIS
A ce stade, les signes d’antelisthésis s’ajoutent à
ceux de spondylolyse. C'est aussi le stade des complications qui nécessitent un bilan étiologique approprié.
Radiologie standard
a
Le décalage antérieur de la vertèbre siège de la lyse
isthmique est mis en évidence sur les clichés de profil. Ce décrochage, mieux évalué à partir du milieu
du mur postérieur des vertèbres, peut être quantifié
en quatre stades par la classification de Meyerding
(fig. 6 et 7).
Classification de Meyerding:
A = distance entre les murs postérieurs des
deux vertèbres
B = diamètre antéro-postérieur de la vertèbre
sous-jacente
● Grade 1: A/B<25%
● Grade 2: 25%<A/B<50%
● Grade 3: 50%<A/B<75%
● Grade 4: A/B>75%
TDM et IRM
b
Le scanner et l’IRM sont indiqués dans le bilan des
complications du spondylolisthésis, en particulier
quand existe une compression radiculaire.
Les causes de ces compressions radiculaires sont
multiples :
● Le déplacement des fragments isthmiques, consécutif au spondylolisthésis, peut être compressif. Le
fragment isthmique supérieur, déplacé en bas et en
avant, rétréci le foramen dans son axe antéro-postérieur. Son extrémité embroche la racine. Un pincement discal par discopathie dégénérative associée
Figure 8 :
8a) Homme de 48 ans. Lomboradiculalgies compliquant un spondylolisthesis
par lyse isthmique. IRM, coupes sagittales médianes en pondération T2.
Discopathie dégénérative L5-S1 (flèche), avec perte de l’hypersignal physiologique T2 du disque,(en comparaison du disque sus-jacent L4-L5 sain)
et pincement complet du disque. Antelisthesis de L5 sur S1,
grade 2 de Meyerding.
8b) IRM, coupes sagittales latérales droites en pondération T1.
Compression de la racine L5 droite (flèche) dans son foramen.
Le foramen est diminué de calibre dans son axe antéro-postérieur,
par déplacement en bas et en avant du fragment isthmique supérieur
(tête de flèche); et dans son axe cranio-caudal, par le pincement discal.
121
A. Vidal, A. Delvalle, P.M. Delforge, H. Leclet
En pratique, en cas de suspicion clinique de lyse isthmique:
● Si les clichés standards de face, de profil et de
trois-quarts font le diagnostic, il n’est pas nécessaire
de réaliser d’autres examens.
● Si les clichés standards ne permettent pas d'affirmer la lyse isthmique, une scintigraphie osseuse est
réalisée :
● Si la scintigraphie est négative, le diagnostic est
réfuté.
● Si la scintigraphie est suffisamment évocatrice, le
diagnostic est affirmé.
● Si la scintigraphie est douteuse, mais compatible
avec une lyse isthmique, un complément par IRM ou
par scanner est réalisé.
diminue le diamètre foraminal dans son axe craniocaudal (Fig. 8a et 8b) et aggrave souvent la compression radiculaire.
● Les nodosités de Gill sont des cals fibreux isthmiques péri-fracturaires. Ils accompagnent la consolidation. Ces cals sont rarement vus sur les clichés
standards (fig.1). Il ne sont compressifs que lorsqu’ils sont antérieurs et/ou internes. Ils peuvent alors
se développer dans le foramen ou dans le récessus
latéral et venir comprimer la racine.
● Les hernies discales associées se développent à l’étage intéressé, ou aux étages sus ou sous jacents.
● L’étirement “en chevalet” des racines au niveau
sus-jacent au spondylolisthésis est dû à la distension
des racines par le déplacement des vertèbres.
En cas de complications, à type de radiculalgies ou
de lombalgies récidivantes, des clichés standards de
débrouillage sont réalisés. S'ils n’apportent pas de
renseignements suffisants, ils sont complétés par une
IRM ou un scanner. L’IRM doit être préférée, ne
serait-ce que parce qu'elle n'irradie pas.
■
CONCLUSION
La radiologie conventionnelle reste, et pour longtemps encore, l’examen de première intention malgré
les apports de la TDM et de l’IRM.
Bibliographie
1- Chevrot A., Rousselin B., Gires F., Wybier M.,
Vallée C., Pallardy G. Lyse isthmique unilatérale en
tomodensitométrie ; J. Radiol., 1988, 69, 767-769.
4- Witse L., M. D. , Widell EH., JR. , M. D.,
Jackson DW., M. D. Fatigue fracture : the basic
lesion in isthmic spondylolisthésis ; The J. of Bone
and Joint Surgery, 57-A, january 1975, 17-21.
2- Maldague B., Malghem J. La spondylolyse en
activité ; J. Radiol.,1985, 66, 263-274.
5- Manelfe C. Imagerie du rachis et de la moelle.
Vigot ; 1989.
3- Yamane T., Yoshida T. Early diagnosis of lumbar
spondylolysis by MRI ; J. of Bone and Joint Surg.
(Br), 1993, 75-B, 764-768.
6- Dietemann J.-L., Dosch J.-C., Steib J.-P.
L’imagerie du spondylolisthesis ; Masson ; 1995.
122