African Surgical Outcomes Study (ASOS) Une évaluation

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African Surgical Outcomes Study (ASOS)
Une évaluation multicentrique africaine de sept jours de soins aux patients et des
outcomes cliniques après chirurgie
Protocole d’étude version 1
(traduction française de la version anglaise du 26 juin 2015)
Bruce Biccard
Thandinkosi Madiba
Co-investigateurs principaux
Bruce Biccard 26 Juin 2015
Protocole d’étude ASOS version 1 final
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Steering committee
1. Bruce Biccard MBChB FCA(SA) FFARC(I) MMedSci PhD, Department of
Anaesthetics, University of KwaZulu-Natal, Durban, South Africa
2. Thandinkosi Madiba MBChB MMed LLM PhD FCS(SA) FASCRS, HOD Department
of Surgery, University of KwaZulu-Natal, Durban, South Africa
3. RM Pearse MD(Res), Professor of Intensive Care Medicine, Queen Mary
University of London, Royal London Hospital, London, E1 1BB, United Kingdom
Bruce Biccard 26 Juin 2015
Protocole d’étude ASOS version 1 final
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Coordonnées des co-investigateurs principaux
Professeur Bruce Biccard
Perioperative Research Group,
Department of Anaesthetics
Nelson R Mandela School of Medicine
Private Bag 7, Congella, 4013
Kwazulu-Natal, South Africa
E-mail: [email protected]
Telephone: +27 (0) 76 160 6387
Facsimile: +27 (0) 31 260 4433
Professeur Thandinkosi Madiba
Professor of Surgery
Head: Department of Surgery and Durban Colorectal Unit
Director: SAMRC/UKZN Gastrointestinal Cancer Research Centre
University of KwaZulu-Natal, Durban, South Africa
E-mail: [email protected]
Telephone: +27 (0) 31 260 4257
Facsimile: +27 (0) 31 260 4389
Funders
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Table des matières
Introduction ........................................................................................................................................................................ 5
Questions de recherche.................................................................................................................................................. 7
Objectif primaire .......................................................................................................................................................... 7
Objectifs secondaires ................................................................................................................................................. 7
Méthodes.............................................................................................................................................................................. 7
Critères d’inclusion ..................................................................................................................................................... 7
Critères d’exclusion .................................................................................................................................................... 7
Centres ............................................................................................................................................................................. 7
Nombre de centres. ................................................................................................................................................ 7
Nombre de patients................................................................................................................................................ 8
Accord des Comités d'Ethique ................................................................................................................................... 8
Collecte et traitement des données ........................................................................................................................ 8
Set de données .............................................................................................................................................................. 9
Calcul de la taille d’échantillon............................................................................................................................ 10
Analyse statistique ................................................................................................................................................... 10
Mesure de l’outcome primaire ....................................................................................................................... 11
Mesure de l’outcome secondaire ................................................................................................................... 11
Organisation .................................................................................................................................................................... 11
Coordinateurs nationaux ....................................................................................................................................... 11
Coordinateurs locaux .............................................................................................................................................. 11
Gestion et propriété des données ............................................................................................................................ 12
Plan de publication ....................................................................................................................................................... 12
Références ........................................................................................................................................................................ 13
Appendix 1 ....................................................................................................................................................................... 14
African Surgical Outcomes Study (ASOS) case record form (CRF) ...................................................... 14
Appendix 2 ....................................................................................................................................................................... 15
African Surgical Outcomes Study (ASOS) Postoperative complications definitions .................... 15
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Introduction
La population opérée de chirurgie non-cardiaque représente un problème majeur de
santé publique, avec approximativement 234 millions de procédures chirurgicales
réalisées dans le monde annuellement.1 Globalement, en chirurgie non-cardiaque, la
mortalité précoce rapportée varie de 2 à 4%,2 3 avec une mortalité annuelle de 5 à 10
millions de personnes. La chirurgie est une intervention efficiente,4 même dans des pays
à bas ou moyens revenus5 et est donc considérée comme une composante principale des
soins de santé.6 La Lancet Commission on Global Surgery a été mise sur pied pour
définir la sécurité en chirurgie et pour développer des stratégies permettant son
application.6 7 Considérant la responsabilité de la chirurgie sur la santé en général, un
appel a récemment été fait pour inclure le taux mortalité péri-opératoire (TMPO)
comme un paramètre de santé globale.8 Deux paramètres de santé globale ont été
proposés : la mortalité le jour de la chirurgie et la mortalité en fin d’hospitalisation ou
30 jours après la chirurgie.8 Cependant, même si les comparaisons entre pays sont
importantes, ce qui l’est réellement pour améliorer la santé des populations est la
compréhension des déterminants de l’évolution postopératoire, afin d’améliorer les
facteurs de risque d’évolution défavorable. Malheureusement, peu de données sont
actuellement disponibles concernant les déterminants de l’évolution postopératoire
dans les pays à bas et moyens revenus, en particulier en Afrique. Ainsi, peu de données
permettent de cibler les facteurs qui doivent être améliorés pour y rendre la chirurgie
plus sure.
A contrario, l’évolution postopératoire a été bien décrite en Europe. La European
Surgical Outcomes Study (EuSOS) est l’étude prospective observationnelle la plus
grande concernant l’évolution postopératoire après chirurgie non-cardiaque, incluant
plus de 46 000 patients de plus de 16 ans dans 28 pays européens,3 apportant des
données essentielles pour la Commission on Global Surgery.3 EuSOS a montré que
l’évolution postopératoire variait considérablement entre les pays, avec jusqu’à 17 fois
plus de mortalité intra-hospitalière dans certains pays européens par rapport à
d’autres.3 Le fait que la survie des patients qui développent des complications
postopératoires varie considérablement entre hôpitaux confirme à la fois le potentiel et
le besoin d’amélioration des outcomes cliniques dans la population chirurgicale9, ce qui
pourrait avoir d’importantes implications favorable en terme de santé publique.
Il est cependant inapproprié d’extrapoler des données comme celles d’EuSOS à
l’Afrique. D’abord, en concordance avec d’autres paramètres d’évaluation de la santé
gloable, les pays africains avec un Human Development Index (HDI) plus bas ont une
mortalité significativement plus élevée que les pays avec un HDI plus élevé.10
Deuxièmement, les causes de morbidité et de mortalité de la population sont différentes
en Afrique, par rapport à l’Europe. La Global Burden of Disease Study11 suggère, par
rapport à l’Europe, une plus grande proportion de patients avec des maladies
contagieuses et des traumatismes, et, inversement, une plus faible proportion de
patients avec des maladies non-contagieuses en Afrique.12
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Ceci a d’importantes implications concernant les différences d’outcomes entre l’Europe
et l’Afrique.
Par exemple, environ deux tiers de la mortalité en Afrique du Sud est attribuable aux
maladies contagieuses (principalement à cause de la pandémie du SIDA, 794 décès par
100 000 habitants), un quart aux maladies non-contagieuses (424 par 100 000), le reste
étant attribuable aux traumatismes (107 par 100 000).13 Cependant, dans la récente
South Africa Surgical Outcomes Study (SASOS),14 deux principes importants ont été
illustrés. D’abord, la mortalité postopératoire ne reflète pas proportionnellement la
mortalité nationale telle que rapportée par la Global Burden of Disease Study.11 Bien
que le VIH soit la comorbidité la plus fréquente dans la South African Surgical Outcomes
Study (et la première cause d’années perdues en Afrique subsaharienne),11 il n’y avait
pas d’association avec la mortalité intra-hospitalière après la chirurgie. Dans SASOS, les
maladies non-contagieuses (cancer métastatique et accidents vasculaires cérébraux)
contribuaient proportionnellement plus à la mortalité péri-opératoire que les maladies
contagieuses et les traumatismes. Ensuite, les patients dans SASOS avait
significativement plus de chirurgie urgente ou vitale en comparaison à ceux dans EuSOS
(p<0.0001). Dans SASOS, le fait que la chirurgie soit urgente ou extrêmement urgente
était le facteur de risque lié à une population spécifique le plus important, avec une
mortalité de 25.5% (95% CI 5.1 - 55.8).14 Ces différences dans les caractéristiques de la
chirurgie et dans les facteurs de risque de morbidité entre SASOS et EuSOS suggèrent
que des données africaines sont nécessaires pour identifier les facteurs de risque de
morbidité qui pourraient être modifiés pour rendre la chirurgie plus sure en Afrique, et
potentiellement dans d’autres pays à bas et moyens revenus, ailleurs dans le monde.
Ces points constituent le rationnel poussant à réaliser une étude d’outcomes
postopératoires en Afrique, qui porte le nom d’African Surgical Outcomes Study (ASOS).
Une fois que nous comprendrons quelle est la morbidité et la mortalité associée à la
chirurgie en Afrique, nous serons capables d’allouer les ressources de façon appropriée
et d’envisager des interventions visant à améliorer les outcomes des patients. Cette
étude a donc d’importantes implications pour la santé publique en Afrique.
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Questions de recherche
Objectif primaire
Confirmer l’incidence des complications intra-hospitalières postopératoires chez les
patients chirurgicaux adultes en Afrique.
Objectifs secondaires
1. Confirmer le taux de mortalité, le jour opératoire, pour les patients soumis à une
chirurgie en Afrique.
2. Confirmer le taux de mortalité intra-hospitalière, pour les patients soumis à une
chirurgie en Afrique.
3. Décrire la relation entre les complications et la mortalité postopératoires.
4. Décrire la contribution relative des maladies contagieuses, non-contagieuses et
des traumatismes à la mortalité intra-hospitalière et aux admissions en unité de
soins intensifs en Afrique.
Méthodes
Etude de cohorte multicentrique africaine, nationale, chez des patients adultes (≥18
ans) soumis à une chirurgie. Cette étude sera enregistrée sur ClinicalTrials.gov.
Critères d’inclusion
Tous les patients consécutifs admis dans les centres participants soumis à une chirurgie,
élective ou non, débutant pendant une période de 7 jours, avec une nuit
d’hospitalisation planifiée après la chirurgie. La semaine de recrutement démarrera
entre février et mars 2016.
Critères d’exclusion
Les patients soumis à une chirurgie planifiée en ambulatoire, ou pour des procédures de
radiologie ne nécessitant pas d’anesthésie.
Centres
Notre plan est de recruter autant de centres que possible sur une base internationale et
de leur demander d’inclure tous les patients éligibles.
Nombre de centres.
Nous planifions de recruter autant de centres de chaque pays participant. Il est attendu
que les pays apportent des données d’au moins 10 centres. Là où des pays ont moins de
10 centres réalisant des chirurgies, au moins 50% de ces centres devront apporter des
données dans ASOS.
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Nombres de patients
Seuls les centres qui apporteront des données concernant au moins 90% des cas
chirurgicaux éligibles lors de la semaine de recrutement seront inclus dans l’analyse des
données. La semaine de recrutement pour chaque pays sera sélectionnée par le National
Leader.
Accord des Comités d’Ethique
L’obligation du recueil du consentement du patient pourra varier selon la
règlementation des pays participants. Les National Leaders s’assureront que l’accord
des Comités d’Ethique est obtenu pour leur pays et leurs centres. Les centres ne
pourront pas enregistrer de données sans accord de leur Comité d’Ethique ou sans
dispense équivalente.
Cette étude est, dans les faits, un audit clinique de grande ampleur. Il est attendu que,
dans la plupart de, sinon dans tous, les pays, il n’y aura pas d’obligation de
consentement individuel des patients, sachant que toutes les données seront
anonymisées et sont déjà collectées dans la pratique clinique de routine. Lors des
études internationales précédentes, une dispense de consentement a été accordée dans
27 des 28 pays européens participants dans l’étude EuSOS,3 et 7 des 8 comités d’ethique
dans l’étude SASOS.14
Collecte et traitement des données
Les données seront collectées dans chaque centre sur des case record forms (CRFs)
sous format papier, pour chaque patient inclus. Les CRFs papier seront stockés dans un
bureau fermé à clé dans chaque centre, vu qu’ils contiennent des données de patients
identifiables, afin de permettre un suivi des outcomes cliniques. Les données seront
alors pseudo-anonymisées par la production d’un numéro unique (code) et
retranscrites par les investigateurs locaux dans un CRF électronique en ligne. Chaque
patient ne sera identifié sur le CRF électronique que par son numéro, empêchant
l’équipe de coordination de l’étude de retracer les données jusqu’à un patient particulier
sans l’aide de l’équipe locale. Une liste des (patients) participants sera utilisée dans
chaque centre pour faire correspondre les numéros d’identification dans la base de
données avec chaque patient afin d’enregistrer les outcomes cliniques et d’apporter les
éventuelles données manquantes. L’accès au système de collecte de données sera
protégé par un identifiant et un mot de passe délivré lors du processus
d’enregistrement des investigateurs locaux. Tous les transferts électroniques de
données entre les centres participants et le centre coordinateur seront sécurisés en
utilisant un protocole de cryptage (HTTPS/SSL 3.0 ou supérieur).
Là où des centres n’auront pas accès à CRF électronique, un transfert des données
pseudo-anonymisées (codées) par facsimile (fax) sera disponible vers une machine
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sécurisée et dédiée dans le bureau de coordination. Les données pseudo-anonymisées
pourront aussi être envoyées par courrier au centre coordinateur si nécessaire.
Chaque centre complètera un screening log rapportant le nombre de patients
chirurgicaux éligibles qui auront eu une chirurgie dans le centre lors de la semaine de
recrutement.
Chaque centre conservera un fichier sécurisé incluant un protocole, un local
investigator delegation log, la documentation concernant l’accord du Comité d’Ethique
et la liste des patients.
Une fois que le coordinateur local aura confirmé que l’encodage des données est
complet pour son hôpital, il recevra une feuille de données brutes (non nettoyées) pour
vérification de leur caractère complet et exact.
Set de données
Un set de données proche de la réalité est fondamental pour le succès de cette analyse,
comme cela a été confirmé dans l’étude EuSOS où des données presque complètes
étaient disponibles pour environ 46 000 patients, et tout comme dans l’étude SASOS.
Pour cela, nous avons adopté les variables des études EuSOS, International Surgical
Outcomes Study (ISOS) et SASOS afin d’atteindre les objectifs de l’étude. Nous croyons
que ces points-clés encourageront les centres à participer, sachant que la collecte de
données ne représente pas une charge de travail excessive.
Les coordinateurs pourraient demander un nombre limité de données
complémentaires, dans certains pays, pour des analyses régionales supplémentaires.
Toutes les données complémentaires devront être discutées avec les co-investigateurs
principaux et, si nécessaire, le steering committee.
Les données suivantes, spécifiques des centres, seront collectées une fois, pour chaque
hôpital : hôpital universitaires ou non, nombre de lits, nombre de salles d’opération,
nombre et niveau des lits de soins intensifs, et type de remboursement des dépenses de
l’hôpital.
Un CRF ASOS sera complété pour chaque patient éligible qui sera soumis à une chirurgie
pendant la période de 7 jours de cohortage (appendix 1). Les patients seront suivi
jusqu’à la sortie de l’hôpital. Le suivi sera interrompu à 30 jours, c’est-à-dire que les
patients seront suivis jusqu’à leur sortie, ou pendant 30 jours si ils ne sont pas sortis
avant.
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Calcul de la taille d’échantillon
Notre plan est de recruter autant de centres que possible, dans chaque pays participant,
et de leur demander d’inclure tous les patients éligibles dans l’étude. Un minimum de 10
centres dans chaque pays sera demandé (à l’exception des pays qui ont moins de 10
centres qui réalisent des chirurgies, où il sera demandé qu’au moins 50% des centres de
chirurgie apportent des données dans ASOS). Seuls les centres qui apportent des
données concernant au moins 90% des patients éligibles seront inclus dans l’analyse. Il
n’y a pas de taille d’échantillon spécifique et les modèles statistiques seront adaptés au
taux d’évènements observés dans l’échantillon.
Analyse statistique
Les données seront présentées par pays et par régions : Nord, Ouest, Centre, Est and
Sud de l’Afrique. Toutes les données seront anonymisées concernant les institutions
avant la publication. Les variables catégorielles seront décrites en proportions et seront
comparées en utilisant des tests de chi carré. Les variables continues seront décrites en
moyennes et déviations standard en cas de distribution normale, ou en médiane et écart
interquartile en cas de distribution non-normale. Des comparaisons entre variables
continues seront réalisées à l’aide de t-tests, d’ANOVA ou de tests non-paramétriques
équivalents appropriés. Une analyse univariée sera réalisée pour tester les facteurs
associés aux complications postopératoires, aux admissions en unité de soins intensifs
et à la mortalité intra-hospitalière.
Des modèles de régression multi-niveaux hiérarchiques, ou non, seront construits pour
identifier les facteurs indépendants associés à ces outcomes, ainsi que pour ajuster les
différences, en fonction des facteurs confondants. Des facteurs seront entrés dans les
modèles en se basant sur leur relation en univarié par rapport à l’outcome (p<0.05), la
vraisemblance biologique et le faible taux de données manquantes.
Les résultats de la régression logistique seront rapportés sous forme d’odds ratios
ajustés (OR) avec leurs intervalles de confiance à 95%. Les modèles seront évalués à
l’aide d’analyses de sensibilité pour explorer les possibles interactions et tout effet sur
les résultats. Une analyse finale unique est planifiée à la fin de l’étude.
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Mesure de l’outcome primaire
Incidence de complications postopératoires intra-hospitalières chez des adultes
chirurgicaux en Afrique.
Mesure des outcomes secondaires
1. Taux de mortalité le jour de la chirurgie chez des patient opérés en Afrique.
2. Taux de mortalité intra-hospitalière pour des patients opérés en Afrique.
Organisation
Le Steering Committee sera presidé par BB et TM. La study management team sera
composée par le Steering Committee et dirigée par BB et TM. Les fonctions de cette
équipe incluront toutes les tâches administratives du projet, la communication avec les
partenaires du projet (y compris les mécènes, les membres du steering committee, les
coordinateurs nationaux et locaux, etc), le traitement et la gestion des données, la
préparation des rapports pour les sites individuels. Le Steering Committee est
responsable de la gestion et de l’interprétation scientifiques du projet. Le Steering
Committee assurera la communication avec le(s) mécène(s), la study management team
et les coordinateurs selon les besoins.
Coordinateurs nationaux
Les coordinateurs nationaux seront nommés par le steering committee, pour mener le
projet dans leurs pays respectifs ainsi que:





L’identification des coordinateurs locaux dans les hôpitaux participants
L’assistance pour traduction des documents de l’étude, si nécessaire
La distribution des manuels de recherche, eCRF et autre matériel
La vérification de l’obtention des autorisations nécessaires avant la date de
démarrage
La bonne communication avec les sites participants dans leur pays
Coordinateurs locaux
Les coordinateurs locaux dans chaque institution auront les responsabilités suivantes:





Assurer la direction de l’étude dans leur institution
Vérifier que toutes les autorisations nécessaires ont été obtenues pour leur
institution
Assurer une formation adéquate du staff impliqué avant la collecte de données
Superviser la collecte de données au quotidien et aider à la résolution des
problèmes
Agir comme garant de l’intégrité et de la qualité des données collectées
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

Assurer un encodage des eCRFs dans les délais
Communiquer avec leur coordinateur national
Gestion et propriété des données
Pour le Steering Committee, le Anaesthetic Network of South Africa (ANSA) agira
comme gardien des données. En ligne avec les principes de conservation des données et
de leur transmission, le steering committee considèrera, après publication du set de
données complet, toutes les requêtes adressées pour analyses secondaires. Le critère
essentiel considéré pour la prise décision sera la qualité et la validité de toute analyse
proposée. Seules des données résumées seront rendues publiques et strictement
anonymisées au niveau du patient et de l’institution. Les données individuelles de
patients fournies par les hôpitaux participants resteront la propriété de leurs
institutions respectives. Une fois que chaque coordinateur local aura confirmé que les
données fournies par leur hôpital sont à la fois complètes et exactes, il recevra une
feuille de données brutes (non-nettoyées) pour son hôpital.
Le set de données ASOS complet, anonymisées en ce qui concerne les patients et les
hôpitaux participants, sera rendu public et librement disponible deux ans après la
publication du rapport scientifique principal. Avant cela, le steering committee n’aura
aucune obligation de transmission de données à aucun collaborateur ni à aucune tierce
partie si il a la conviction que ce n’est pas en ligne avec le projet ASOS.
Plan de publication
Le steering committee nommera un comité de rédaction pour écrire un ou des rapports
scientifiques concernant cette investigation, qui le diffusera sans délai excessif Le
groupe sera nommé ‘The ASOS Investigators’. Il est attendu que des analyses
secondaires seront réaliées. Les ASOS Investigators auront la priorité pour mener de
telles analyses et y sont encouragés. Les opportunités de collaboration et d’autorship
seront basées sur la contribution à l’étude principale. Le steering committee
considèrera la validité scientifique et l’influence possible sur l’anonymat des centres
participants avant d’accéder à toutes requêtes. Si nécessaire, un contrat écrit préalable
déterminera les termes de telles collaborations. Le steering committee doit approuver
la version finale de tous les manuscrits incluant des données ASOS avant leur
publication. En cas de désaccord avec le steering committee, les co-investigateurs
principaux arbitreront. Toute analyse incorporant des données ASOS provenant de deux
sites ou plus seront considérées comme des analyses secondaires et soumis à ces règles.
Le Steering Committee doit approuver la version finale de tous les manuscripts avant
leur publication si ils ont un rapport avec le set de données ASOS, en tout ou en partie.
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Références
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13. WHO. www.who.int/healthinfo/statistics/bodgbddeathdalyestimates.xls (accessed
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14. Biccard BM, Madiba TE. The South African Surgical Outcomes Study: A 7-day prospective
observational cohort study. SAMJ 2015;105(6):465-75.
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Appendix 1
African Surgical Outcomes Study (ASOS) case record form (CRF)
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Appendix 2
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