Demande préalable de prise en charge FIF PL

FIF
Fonds Interprofessionnel de Formation des Professionnels Libéraux
PL
35-37, rue Vivienne - 75083 PARIS Cedex 02 - Tél. : 01 55 80 50 00 - Fax : 01 55 80 50 29 - www.fifpl.fr
Agréé par arrêté ministériel du 17 mars 1993 publié au J.O. le 25 mars 1993. SIRET : 398 110 965 00033
N° DE DOSSIER SECTION (réservé au FIF PL)
SANT
SANT
DEMANDE PREALABLE DE PRISE EN CHARGE D’UNE ACTION DE FORMATION
sous réserve d’acceptation par la Commission Professionnelle, selon critères de prise en charge de la profession concernée
Toute demande reçue après la date du dernier jour de formation (cachet de réception faisant foi) sera systématiquement refusée
IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL LIBERAL
CODE SIRET PERSONNEL DU PARTICIPANT A LA FORMATION /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/
(14 chiffres à demander à l’INSEE de votre région)
NOM DE VOTRE STRUCTURE
................................................................................................................................................................................................................................
NOM - PRENOM DU PARTICIPANT
ACTIVITE
ADRESSE
VILLE
................................................................................................................NÉ
(E) LE
.............................................SEXE
.....................................................................................................................................................................................................CODE
....................................................................................................................................................................................CODE
H ❏
F
❏
NAF /__/ /__/ /__/ /__/ /__/
POSTAL /__/ /__/ /__/ /__/ /__/
................................................................TEL. .....................................................FAX ....................................................E-MAIL ......................................................................
❏ ASSUJETTI A LA TVA
❏ NON ASSUJETTI A LA TVA
ORGANISATION DU STAGE
INTITULE DE LA FORMATION
.............................................................................................................................................................................................................................................
ORGANISME DE FORMATION
............................................................................................................................................................................................................................................
NUMERO DE DECLARATION D’ACTIVITE DE L’ORGANISME
NOMBRE DE JOURS ENTIERS
/__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/
...........................................................................................
DATE DE DEBUT DE STAGE /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/
NOMBRE D’HEURES DE FORMATION
❏ DANS L’ENTREPRISE
ADRESSE
+ NOMBRE DE DEMI-JOURNEES .....................................................
DATE DE FIN DE STAGE /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ /__/
........................................................................................................................................................................................................................
❏ DANS UN CENTRE DE FORMATION
...................................................................................................................CODE
❏ FORMATION A DISTANCE / E-LEARNING
POSTAL /__/ /__/ /__/ /__/ /__/ VILLE
..................................................
Seules sont éligibles les formations d’une durée minimale de 6 h sur une journée ou cycle de 8 h par module successif de 2 h minimum
COÛT FACTURE PAR L’ORGANISME DE FORMATION
MONTANT
.............................................................................................................................H.T.
MONTANT ...............................................................................................................T.T.C.
PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE
- Devis de l’organisme de formation ou convention de stage
- Programme détaillé de la formation
- Photocopie de l’attestation de versement de la contribution à la formation professionnelle (URSSAF) ou attestation
d’exonération de cette contribution (à réclamer à votre caisse URSSAF si cette Attestation ne vous a pas été adressée)
- Relevé d’identité bancaire
PIECES A FOURNIR A LA FIN DU STAGE
Dès la fin du stage et après réception de l’accord de prise en charge vous indiquant le n° de dossier à rappeler impérativement,
transmettez-nous les documents suivants :
- Photocopie de la facture acquittée par l’organisme précisant l’intitulé, les dates de formation, les nom et prénom du ou des participant(s)
- Photocopie de l’attestation de présence précisant l’intitulé, les dates de formation, les nom et prénom du participant
Faute d’avoir reçu ces documents dans les 2 mois suivant la fin de la formation, le dossier sera annulé et ne donnera
lieu de ce fait à aucun paiement.
(réservé au FIF PL)
DATE DE LA COMMISSION : ................................................................
NOM DU REPRÉSENTANT : ..................................................................
❏ Accord
0 Prioritaire
0 Non prioritaire
❏ Refus
❏ Délégation
A : ..............................................................................................
Le : ...........................................................................................
Signature du demandeur
POUR TOUTE DEMANDE
DE DOSSIER DE PRISE
EN CHARGE
Après nous avoir adressé un dossier
de prise en charge et seulement
Site Internet :
après nous avoir adressé
votre dossier,
www.fifpl.fr
ou par fax au :
01 55 80 50 29
ou par tél. au :
01 55 80 50 00
pour tout renseignement, vous pouvez
contacter, de 10h00 à 13h00,
la personne responsable de votre profession
SECTION SANTÉ
8690 EK Masseurs Kinésithérapeutes
Rééducateurs
8690 DS Sages-Femmes
4773 ZP Pharmaciens
8690 FD Diététiciens
8610 ZH Activités Hospitalières
Yann CREPET
Michelle PERTHUIS
Tél. 01 55 80 50 19
8623 ZD Chirurgiens-Dentistes
Sandrine FAGE
Tél. 01 55 80 50 16
Guillaume LE BRUN
Tél. 01 55 80 50 20
Yohan FOUQUET
Tél. 01 55 80 50 42
8690 DI Infirmiers
8690 EP Pédicures-Podologues
Bruno LAMAGAT
Tél. 01 55 80 50 36
Tél. 01 55 80 50 02
7500 ZV Vétérinaires
8690 ER Orthoptistes
8690 BL Biologistes
Irène HAMELIN
Tél. 01 55 80 50 31
8690 EO Orthophonistes
Ana CARDOSO
Tél. 01 55 80 50 17
PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION
COMMENT FAIRE ?
Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales
ATTESTATION DE VERSEMENT
URSSAF
Contribution à un fonds d’assurance formation des non salariés
l’u.r. vous informe
AVANT LA FORMATION
Références du document
DEMANDE PRÉALABLE COMPLÉTÉE
Numéro cotisant :
Période :
CODE SIRET INDIVIDUEL
CODE NAF
☞
☞
(voir attestation de versement URSSAF)
Numéro SIRET :
NAF :
Votre correspondant
Date : .../.../...
OBJET : Attestation de versement
Madame, Monsieur,
Nous accusons réception de votre versement relatif à la contribution FAF
dûe au titre de votre activité de l’année :
Cette attestation vous est délivrée pour permettre de justifier du droit à la
formation.
JOINDRE A LA DEMANDE
CONSERVEZ-EN éventuellement une copie, IL NE SERA PAS DELIVRE DE
DUPLICATA.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de notre considération
distinguée.
La Direction.
DEVIS de la formation
(coût individuel)
PROGRAMME DETAILLÉ de la formation
PHOTOCOPIE DE L’ATTESTATION DE VERSEMENT URSSAF
(A RECLAMER A VOTRE CAISSE URSSAF SI CETTE ATTESTATION NE VOUS A PAS ETE ADRESSEE)
ou - attestation d’exonération
o u - a t t e s t a t i o n d ’ i n s c r i p t i o n a u C e n t r e d e F o r m a l i t é s U R S S A F p o ur l e s n o u v e a u x
professionnels libéraux
ou - avis de prélèvement de cotisations URSSAF
RELEVÉ D ’ I D E N T I T É B A N C A I R E
APRÈS LA FORMATION
et après réception de l’accord de prise en charge
RAPPELER LE NUMERO DE DOSSIER ET JOINDRE :
PHOTOCOPIE DE LA FACTURE ACQUITTÉE PAR L’ORGANISME PRÉCISANT L’INTITULÉ,
LES DATES DE FORMATION, LES NOM ET PRENOM DU OU DES PARTICIPANT(S)
PHOTOCOPIE DE L’ATTESTATION DE PRÉSENCE PRÉCISANT L’INTITULÉ, LES DATES
DE FORMATION, LES NOM ET PRÉNOM DU PARTICIPANT
N’HESITEZ PAS A CONSULTER NOTRE SITE INTERNET : www.fifpl.fr
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Fonds Interprofessionnel de Formation des Professionnels Libéraux
35-37, rue Vivienne - 75083 PARIS Cedex 02
Tél. : 01 55 80 50 00 - Fax : 01 55 80 50 29
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Réalisation CPi - 01 34 04 00 33 - 04/2008
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