Syndrome cardio-rénal

Syndrome cardio-rénal
Bruno Moulin
Service de Néphrologie et Transplantation
CHU Strasbourg
CUEN, 8 Février 2015
PLAN

Définitions

Epidémiologie

Mécanismes physiopathologiques

Diagnostic

Traitements
SCR-CUEN- 08.02.15
1
DEFINITIONS
SCR-CUEN- 08.02.15
Le syndrome cardio-rénal
« Disorders of heart and kidneys whereby acute or
chronic dysfunction in one organ may induce acute or
chronic dysfunction of the other …»
Ronco C, McCullough P et al. European Heart Journal, 2010






Un sujet de débat « moderne » pour
cardiologues et néphrologues
Une épidémiologie particulière
Une classification récente
De beaux schémas…
Une physiopathologie simpliste revisitée
De nouvelles pistes diagnostiques et
thérapeutiques ?
SCR-CUEN- 08.02.15
2
Les Syndromes Cardio-Rénaux
SCR-CUEN- 08.02.15
Syndrome cardio-rénal de type V
Insuffisance
cardiaque
Activation système ∑
Stress neuro-hormonal
Inflammation
Maladies systémiques
Diabète
Amylose
Vascularite
Sepsis
Effets hémodynamiques
Hypoperfusion
 PPR - RVR
Ischémie/Reperfusion
Hypoxie
Stress oxydant
Toxines urémqiues
Lésions/Dysfonction
d’organe
Toxines exogènes
Protéines héminiques,
antibiotiques, PCI
LPS/endotoxines
Activation monocytes
Cytokines
Insuffisance
rénale
SCR-CUEN- 08.02.15
3
Syndrome Cardio-Rénal de Type 1
1.Choc cardiogénique
2.Décompensation
aiguë (/Chronique)
3.OAP hypertensif
avec FEVG
préservée
4.Insuffisance
Cardiaque Dte
sévère
Hypoperfusion R
Ischémie aiguë
Nécrose/apoptose
IRA
Résistance ANP/BNP
Biomarqueurs
KIM-1
Cystatine-C
N-GAL
Créatinine
SCR-CUEN- 08.02.15
Syndrome Cardio-Rénal de Type 2
Susceptibilité
accrue aux
agressions
Hypoperfusion chronique
apoptose
Insuffisance
cardiaque
chronique
Lésion
parenchymateuse
Hypoperfusion chronique
RVR augmentées
Pression veineuse R
augmentée
Sclérose/fibrose
Progression
MRC
SCR-CUEN- 08.02.15
4
Epidémiologie
SCR-CUEN- 08.02.15
Prévalence -Pronostic

Prédicteurs de mortalité








S Créatinine (-)
Age (-)
Sexe (F)
NYHA (-)
ß- (+)
Spironolactone (+)
Dysfonction Systolique (-)
IEC (+)
%
100
p=0,0001
80
>90 ml/min
60
60-89 ml/min
30-59 ml/min
40
20
<30 ml/min
(+) protecteur
(-) aggravant
0
3
6
Years
9
12
McAlister et al, Circulation 2004
SCR-CUEN- 08.02.15
5
Causes de l’IRA - USIN - CHU de Strasbourg
(1/1/06-31/12/09) – 388 patients


Syndrome cardio-rénal = 10 %
Mortalité = 33%
Syndrome hépato-rénal
2%
Interstitielle
5%
Syndrome
cardio-rénal
10%
Fonctionnelle
28%
Précipitation intratubulaire 10%
Vasculaire
4%
Glomérulaire
6%
Obstructive
8%
NTA mixte
6%
NTA toxique
9%
NTA ischémique
12%
Thèse C Borni-Duval 2011
SCR-CUEN- 08.02.15
MECANISMES
SCR-CUEN- 08.02.15
6
Quel est le profil hémodynamique de
l’insuffisant cardiaque ?









Débit cardiaque
Débit sanguin rénal
Eau totale
Volume extra-cellulaire
Volume plasmatique
Pression auriculaire droite
Pression auriculaire gauche
Résistances systémiques périphériques
Pression artérielle
SCR-CUEN- 08.02.15
Anand, Curr Opin Cardiol 1997
SCR-CUEN- 08.02.15
7
Au départ, un phénomène adaptatif (Frank-Starling)
Normal
100
A
VES,
ml
50
C
Insuffisance cardiaque modérée
Insuffisance cardiaque sévère
B
DIURETIQUES et/ou
ULTRAFILTRATION
10
20
PTDVG, mmHg
La normalisation (B C) de la fonction cardiaque
passe par une augmentation de la PTDVG
secondaire à la rétention de Na-H2O
SCR-CUEN- 08.02.15
Le débit plasmatique rénal baisse avec
le débit cardiaque
Mesures des paramètres
hémodynamiques cardiaques et
rénaux chez 36 insuffisants
cardiaques
r= 0,63
Renal plasma flow ml/min/1.73 m2

Cardiac index l/min/m2
Merrill, JCI 1946; 25: 389-400
SCR-CUEN- 08.02.15
8
RELATION IC/DFG


DFG/DPR (FF) 
r = 0.35
Cardiac index l/min/m2
Glomerular Filtration Rate ml/min/1.73 m2

34 pts
Ins card (NYHA II à IV)
DFG (Inuline)
DSR (Hippuran)
Glomerular Filtration Rate
ml/min/1.73 m2

r = 0.85
Renal blood flow ml/min/1.73 m2
Cody et al - Kidney Int 1988; 34: 361-367
SCR-CUEN- 08.02.15
Adaptation de l’hémodynamique glomérulaire à
une baisse de pression dans l’artère rénale
Effet d'un bloqueur du SRA
IEC ou ARAII
PAM 
AII
Rénine
Débit Plasmatique Rénal 
RA 
PFG= Pression de Filtration Glomérulaire
DFG= Débit de Filtration Glomérulaire

RE 

PFG
PFG
DFG


= IRA fonctionnelle
sévère
SCR-CUEN- 08.02.15
9
Le cercle vicieux de l'insuffisance cardiaque:
facteurs hémodynamiques et neuro-humoraux
DC ±
DC
Pressions

Pressions droites
 Rétention
Rénale de Na+
Volume

Volume circulant
efficace
P Perf Rénale
P
(PPR = PAMPAM-POD
POD))
AVP
AVP
SN

SN∑
∑
SRAA

SRAA
SCR-CUEN- 08.02.15
Un rôle pour la congestion veineuse
Les déterminants de la pression de
perfusion rénale dans l'insuffisance
cardiaque
Congestive Heart Failure
 PVR

 RR
 AII

 DSR
 DFG
SCR-CUEN- 08.02.15
Right atrium
PPR = PAM - POD (= PVR)
Controls
Maxwell et al - JCI 1950
10
Effet additif de la baisse du DC et de
l’augmentation des pressions droites


51 pts avec Ins card (HTP)
Méthodes

Swan-Ganz





POD
Index cardiaque
DFG(iothalamate)
DSR (Hippuran)
Objectif: relation entre DFG et
POD
Damman et al, Eur J Heart Failure 2007
SCR-CUEN- 08.02.15
2 mécanismes :
- La baisse du DC et de la PAM
- La congestion veineuse
Baisse du DC
 Débit cardiaque
 Volume circulant efficace
(PAM)
 DSR et du DPR
 Ac va on du SRAA et du SN∑
 Réponse inflammatoire
 DFG
 Rétention de Na et H2O
 Oedèmes et pré-charge
 Post-charge
COEUR





REIN
Congestion veineuse et hyperpression veineuse  PIA
Gradient de perfusion AV (Pression de perfusion rénale)
Œdème interstitiel rénal
Ac va on du SRAA et du SN∑
Réponse inflammatoire
Congestion veineuse
SCR-CUEN- 08.02.15
11
DIAGNOSTIC
SCR-CUEN- 08.02.15
L'insuffisance rénale de l'insuffisant
cardiaque
 Fonctionnelle
Fonarow. Am J Med 2006; 119(12)
= hypoperfusion rénale (// baisse du DC)
 Aggravée par: diurétiques, bloqueurs du SRAA,
AINS…

 Organique (nécrose tubulaire aiguë)
Hypotension prolongée (bas débit cardiaque,
déplétion trop sévère ), chirurgie cardiaque
 Néphropathie vasculaire préexistante
 AINS, PCI, CsA, Tacro
 Embolies de cristaux de Cholestérol

SCR-CUEN- 08.02.15
12
Homme de 65 ans, CM ischémique,
FEVG <30%

Douleur thoracique,
coronarographie
TT : Furosémide 80mgx2/j, …
PA = 100/60 mmHg
Crépitants aux bases OMI,
Turgescence jugulaire…
V 1L

IRA F ou IRA O ?




Unités
Plasma
Urines
(V=
1L)
Pt
Créatinine
µmol/l
200
8 000
Urée/Créat =
50-100
Urée
mmol/l
25
300
Na+
mmol/l
132
30
K+
mmol/l
5,8
15
Cl-
mmol/l
90
80
mOsmol/kg
H2O
278
540
Osmolalité
(mesurée)
Na/K>1
FE Na >1%
U/P Osm=2
Quoi d’autre…
FE Urée = 30% (IRAF)
SCR-CUEN- 08.02.15
Distinguer l’IRA Fonctionnelle de la
nécrose tubulaire


Contexte :


Paramètres biologiques :
hypoperfusion prolongée ++, PCI,
amines pressives, chirurgie CV
Paramètres cliniques:

PA , hémodynamique centrale, signes
d’IC droite…
Créatininémie
DFGe peu fiable
Urée/Créatinine
S (en µmol/L)
FE Na+
Na+/K+
urinaire
IRA F
NTA
normale ou
peu 

> 100
< 50
<1%
> 1-2 %
<1
>1
U/P urée
> 10
< 10
U/P créatinine
> 30
< 30
U/P osmoles
FE Urée
>2
<2
<30%
>40%
SCR-CUEN- 08.02.15
13
IRA chez l'insuffisant cardiaque normotendu

Terrains à risque


Lésions vasculaires chroniques :
HTA, IRC, Sujets âgés, HTA maligne
Obstruction vasculaire: SAR
100/70
125/73
90
Modificateurs de
l'autorégulation rénale: AINS,
•
Situations d'hypoperfusion rénale
•
•
IEC/ARA2
•
•
•
•
Abuelo, NEJM 2007; 357: 797-805
, Insuffisance cardiaque congestive
Cirrhose, sepsis,
Diurétiques
Troubles digestifs
Déplétion sodée (régime strict)
…
SCR-CUEN- 08.02.15
OPTIMIZE-HF : un seuil plus élevé <138 mEq/L ?

Risque de décès ou de réhospitalisation =
+8%/-3mmol/L
Gheorghiade al, E Heart J 2007
PARIS SFHTA 18.12.14
14
TRAITEMENTS
SCR-CUEN- 08.02.15
Evaluer le profil hémodynamique du
patient : Conséquences thérapeutiques
Congestion au repos
Hypoperfusion au
repos
NON
OUI
Chaud et sec
Chaud et Humide
Congestion:
NON
OUI
Froid et sec
Froid et Humide
Orthopnée
Turg. Jug.
Oedème
Hépatomégalie
Ascite
Râles
Galop
Hypoperfusion:
Pression pulsée
Extrémités froides
Obnubilation
Hypotension (IEC)
Hyponatrémie
IRA fonctionelle
Damman et al, Eur J Heart Failure 2007
SCR-CUEN- 08.02.15
15
TRAITEMENTS du SCR
Réduction de la pré-charge


Repos au lit, RSS
Diurétiques de l’anse:



Combinaison de diurétiques:




Intraveineux : Bolus ou continu
2-2.5 x dose orale
± Thiazides
± Antialdostérones
Réduction de la post-charge
(+pré)





Vasodilatateurs/Nitrés
BNP
Inotropes
Bloqueurs du SRA
(IEC/ARA2)
ß-bloquants
IEC/ARA2
Résistance aux diurétiques:


Ultrafiltration
hémofiltration, dialyse péritonéale,
hémodialyse…
SCR-CUEN- 08.02.15
Traitement du SCR de type 1

Traitements émergents









Antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine
Peptides natriurétiques, neseritide
Antagonistes de l‘endothéline-1
Antagoniste des récepteurs A1-adénosine: rolofylline
Dopamine à dose rénale
Levosimendan
Relaxine
…
Dénervation rénale
SCR-CUEN- 08.02.15
16
Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated
Heart Failure


Dose Trial: randomisé, contrôlé, 308 IC décompensées
Méthodes



Résultats





Furosémide IVSE vs Bolus (/12h) faible et forte dose (x2.5 DO)
Critères jugement: symptômes et créatinine à 72H
Pas de différence IVSE vs Bolus et Forte vs faible dose
Furo: 330 vs 750mg (/72h)
Tendance amélioration dyspnée avec forte dose
Mortalité + hospit + USIC= 43%
Conclusions: Diurétique de l’anse en bolus & IVSE: même
efficacité
Felker GM. NEJM 2011
SCR-CUEN- 08.02.15
SCR-CUEN- 08.02.15
17
RESISTANCE AUX DIURETIQUES de l'ANSE = THIAZIDIQUES
Tube distal
Branche Large Ascendante
Début
tt par Furo
Traitement
chronique
F
Na+
Na+
F
Na+
Na+
F
Na+
Oster, Ann Intern Med 1983
Na+
T
SCR-CUEN- 08.02.15
Association furosémide & HCTZ dans l’IC réfractaire




20 patients IC sévère NYHA 3-4, FE<25%
Résistance Furosémide (250mg-4g/j) + Diurétique épargneur de K,
Restriction sodée, perte de poids 0,6 Kg/j, NaU 53±32 mmol/j
Résultats






HCTZ 25-100mg/j, 3 -12j
Perte de poids 6,7±3,3 Kg/j
FE Na: de 3,3± 3,2% à 11,5±90%
Cl Créat 32,7 à 27,6 ml/min
Effet secondaire: HypoK
Conclusions: Efficacité de la combinaison de diurétiques pour traiter une
résistance aux diurétiques de l’anse
Dormans TPJ. Eur Heart J. 1996
SCR-CUEN- 08.02.15
18
Potentialiser l'effet des diurétiques de
l'anse en pratique (= Inhiber l'effet
compensateur distal)
= Hydrochlorothiazide (25 à 50mg/j)
± Anti-aldostérone (≤ 25mg) jusqu’à
DFG = 30-40 mL/min (surveillance K+)
SCR-CUEN- 08.02.15
Stratégie d’utilisation des diurétiques dans
l’insuffisance cardiaque



Le même malade va nécessiter durant un an des périodes
d'hospitalisation de plus en plus fréquentes avec à chaque
fois une augmentation graduelle de la posologie du
Furosémide.
Lors de sa dernière hospitalisation, la décompensation
cardiaque est majeure avec un très important syndrome
oedémateux (+20kg). (FEVG=18%). PA = 96/60 mmHg- OMI
- TJ++
L'hypothèse d'une transplantation cardiaque était envisagée
(VO2 max :10l/kg/min) mais l'état actuel du malade contreindique cette perspective.
38
19
Stratégie de traitement du syndrome
oedémateux de l’insuffisance cardiaque (5)
Son traitement diurétique actuel institué en cardiologie
comporte:





Furosémide 500 mg/j x2
Esidrex®: 25 mg/j
Enalapril 20 mg /j
Carvedilol 12,5mgx2/j
Biologie:
 Sang:




Pcr 300µmol/l, urée: 40 mmol/l,
Na:126mEq/l, K/5,6mEq/l; HCO3-: 30mEq/l
Urines:


diurèse: 500ml/j
Na: 3mEq/l
39
La situation est préoccupante… vous avez
proposé…




D’augmenter les doses de diurétiques de l’anse ?
D’introduire de la dopamine à faible dose ?
Une soustraction extra-corporelle ?
Une greffe cardiaque
40
20
Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive de
la surcharge volémique par l’ultrafiltration lente
SCUF
Hémofiltration/ Hémodialyse
Interstitial
Space (Edema)
Na
P
H2O
Na
UF
K
K
PR
P
Na Vascular
Space
Vascular
Space
Na
SCR-CUEN- 08.02.15
100
90
80
70
60
50
SCUF
T0
mm Hg
30
FC, PAM, PPR mm Hg
110
100
90
80
70
60
50
T40
pression oreillette
droite
40
UF
Isolée
Lente
bat / min
120
110 FC
100
PAM
90
80
70 PPR
60
Poids
kg
40 mm Hg
30
pression capillaire
pulmonaire
20
20
10
10
0
0
l / mn / m2
ml / 24 h
index cardiaque
diurèse
4
lasilix 500 mg / 24 h
3
2
1
0
avt
pdt
après
avt
pdt
après
SCR-CUEN- 08.02.15
21
Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive de la
surcharge volémique par l’ultrafiltration lente



32 pts insuffisants cardiaques
(Classe II-IV NYHA)
UF 500ml/h (baisse de 50%
de la POD)
Patients analysés en 3
groupes selon diurèse initiale
4
A
C
B
2
0
1
3
Diurèse avant ultrafiltration (L/j)
Marenzi, Am J Med, 1993
SCR-CUEN- 08.02.15
Rompre le cercle infernal:
l'intervention du néphrologue
ETUDE HEMODYNAMIQUE


10 (/32) patients avec ICC
(Classe III-IV NYHA)
Diurèse < 1000ml/j
Baseline
HF
PAM (mm Hg)
85 ± 12
83 ±1 3
PAP (mm Hg)
41 ± 8
33 ± 9*
PCP (mm Hg)
29 ± 6
21 ± 7*
POD (mm Hg)
19 ± 7
10 ± 6 *
IC (L/min/m2)
2.0 ± 0.6
1.9 ± 0.7
1 600 ± 358
1.888 ± 622
61±14
73 ± 15*
RVS
(dynes.s.cm-5)
PPR (mm Hg)
UF (ml)
3 024 ± 1388
Marenzi, Am J Med, 1993
SCR-CUEN- 08.02.15
22
Diurétiques vs Ultrafiltration
Limites des Diurétiques
Avantages de l’Ultrafiltration

Elimination d’urines hypotoniques

Ultrafiltrat isotonique au plasma

Résistance aux diurétiques: absence de
recommandations

Contrôle précis du débit et du volume
d’UF

Anomalies électrolytiques (Na, K)

Absence d’effets sur les électrolytes

Insuffisance rénale fonctionnelle/NTA

Améliore le DFG

Activation neuro-hormonale

Absence d’activation neurohormonale

Sécurité et efficacité non démontrée
dans des essais randomisés


Photosensitivité, rash cutané, toxicité
auditive
Essais contrôlés randomisés
démontrant efficacité, sécurité et
amélioration à long-terme
SCR-CUEN- 08.02.15
Ultrafiltration vs Diurétiques de l’anse (DA)- The UNLOAD
Study: perte de poids et diminution des réhospitalisations

200 pts insuffisants cardiaques








A 48h -5L
63 ± 15 ans
FEVG ≤40% = 71%
Inflation hydro-sodée ++
Pcréat < 220 µmol/L
-3,1L
UF seule versus DA IV
Pas de différence sur les
variations de créatininémie
Plus d’hypokaliémie avec DA
Costanzo MR et al, J Am Coll Cardiol 2007
18%
32%
SCR-CUEN- 08.02.15
23
Treatment of Congestion in Congestive Heart
Failure
Ultrafiltration Is the Only Rational Initial
Treatment of Volume Overload in
Decompensated Heart Failure
Bradley A. Bart, MD
Circ Heart Fail. 2009;2:499-504
SCR-CUEN- 08.02.15
Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with Cardiorenal
Syndrome (CARESS-HF): « Un vrai résultat mais un faux
message… »



Randomisation: 94 pts x 2
TT pharmacologique vs UF
(Aquadex®)
Contexte :



insuffisance cardiaque aiguë (SCA 50 à
70%)
Persistance de signes de congestion
SERUM CREATININE
BODY WEIGHT
Critère principal à H96 (suivi 60j):


∆ Créatinine
∆ Poids
Bart NEJM 2012
SCR-CUEN- 08.02.15
24
Problèmes avec CARRESS-HF





Diurèse moyenne des patients = 2,8
à 3,3 L entre J1 et J4
Créatinine moyenne = 170µmol/L
Pas de différence avec cystatine C
Diurèse moindre dans le groupe UF…
Différence Créatinine (UF vs DIU) =
20 µmol/L : signification clinique ?





Drogues vasoactives : 12% (Diu) vs
0% (UF)
23% UF crossover vers DIU
39% UF reçoivent aussi des DIU
avant H96
Efficacité clinique des 2 méthodes
(absence de congestion à J4)= 10%
1/3 des patients décèdent ou sont
réhospitalisés
SCR-CUEN- 08.02.15
Quelles modalités techniques

Faible débit sanguin
possible : 30-50 mL/min
Débit UF variable 150mL à
500 mL/H
Risque d’une UF trop
rapide : aggravation
hypovolémie efficace (NTA)

Surveillance HTC



3 mL/min
16 mL/min
SCR-CUEN- 08.02.15
25
Syndrome Cardio-Rénal et DP
Importance de la congestion
veineuse

126 pts avec IC Réfractaire
Âge: 72±11 et DFGe: 33,5±15,1

Mortalité à 1 an = 42%
➚ FEVG de 20±6% à 30±10%
➘ hospitalisation pour IC Aiguë
de 3,3±2,6 à 0,3±0,5 J/mois-pt
(Gnanaraj JF, KI 2013(83):384-91)
(Courivaud C, PDI 2013)
SCR-CUEN- 08.02.15
INDICATIONS PRATIQUES de l’UF
Indications





Insuffisance cardiaque
congestive
Traitement médical maximal (?)
Résistance aux diurétiques
(NaU<50 mEq/L – V <1L/j)
PAs maintenue >90 mmHg
Hématocrite <40%
Contre-indications




Accès veineux
Hypotension sévère (PAS<85
mmHg)
Hémoconcentration
Choc cardiogénique
Insuffisance rénale « sévère »
et/ou THE
(Hémofiltration/Dialyse)
SCR-CUEN- 08.02.15
26
Place des Vaptans : The EVEREST Study





4133 patients
H pour Insuffisance
cardiaque
Tolvaptan 30mg/j vs PBO
60j
Suivi 10 mois


Modifications poids, NA, Urée,
Créatinine (• Tolvapatan; • Placebo)
Nap
Poids
Uréep
Créatininep
Décès ttes causes
Décès CV ou H pour IC
Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.
SCR-CUEN- 08.02.15
Place des Vaptans : The EVEREST
Study

Aucune différence sur les 2 critères principaux


Décès ttes causes
Décès CV ou Hospitalisation pour ins cardiaque
Mortalité toute cause
Mortalité CV ou
hospitalisation pour IC
Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.
SCR-CUEN- 08.02.15
27
Effect of Nesiritide in Patients
with Acute Decompensated Heart Failure


ASCEND-HF Trial, randomisé, double aveugle, multicentrique
Méthodes:



Résultats:





n=7 141 ICD aiguë, neseritide (BNP recombinant) vs placebo
Critère jugement principal: dyspnée à H6 et 24; Hospit et mortalité à J30
Amélioration modérée de la dyspnée H6 et 24, NS
Hospitalisation+décès à J30: 9,4 vs 10,1%, NS
IRA 31,4 vs 29,5%, NS
HypoTA 26% vs 15%, p<0.0001
Conclusions: Neseritide n’est pas recommandé dans le TT de
l’ICD
O’Connor CM. NEJM 2011

Méthodes:

360 patients IC+DFGe 15-60 mL/min:



SCR-CUEN- 08.02.15
Diurétiques + : Dopa 2mg/kg/min ou Nesiritide 0.005mg/kg/min.
Critères jugement: volume urines des 72H, ΔCystatine C
Résultats:
Mortalité, Hospitalisation, dose diurétiques… NS

Conclusions: Dopa et Nesiritide faible dose n’améliorent pas la
fonction rénale et la déplétion Chen HH. JAMA 2013 Online SCR-CUEN- 08.02.15
28
Conclusions
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Syndrome cardio-rénal est fréquent
Physiopathologie complexe , mécanismes
intriqués
L’insuffisance rénale aggrave le pronostic
Le traitement repose sur les diurétiques
(BLA) à fortes doses IV
± associés aux diurétiques TZD et/ou
antialdostérones
L’ultrafiltration est requise pour passer un
cap en cas de résistance au traitement
médical MAXIMAL
Traitement émergents prometteurs mais
non encore validés
Ouvrir les vannes !
SCR-CUEN- 08.02.15
Merci
Questions …?
29