Intensive Care Unit Street: ICU street

IIIeClinical Specialities
profiter de l’expérience du registre en matière d’évaluation des
pratiques en population. Mais elle est aussi bénéfique au registre en
lui facilitant l’accès à des informations habituellement dispersées.
Intensive Care Unit Street: ICU street
019
OPTIMISATION OF IMAGING ORDERS IN INTENSIVE CARE
UNITS
OPTIMISATION DES PRESCRIPTIONS D’IMAGERIE EN
RÉANIMATION
doi:10.1136/qshc.2010.041624.19
Jean-Jacques Lehot, Didier Revel, Philippe Douek, Heuclin Catherine, FrançoisPierrick Desgranges, Jean Neidecker. Groupement Hospitalier Est HCL, Bron Cedex,
France
Background and objectives X-rays account for a large fraction of
intensive care unit (ICU) costs. Unnecessary orders pointlessly
increase the workload of technicians and lead to unnecessary
exposure of patients to radiation. The underlying reason for the
order is often a fear of a missed diagnosis. No account is taken of the
advances made in bedside echography. We undertook a feasibility
study in a postoperative acute care unit in cardiovascular and
thoracic surgery, in order to evaluate whether intensivists would
agree to reducing x-ray orders and to assess the consequences of such
a policy on patient outcomes.
Programme The programme started on 21 December 2006, with two
to three staff meetings a year in order to analyse prescriptions for
bedside x-rays and TDM. The analysis was performed by consultants, residents and registrars (intensivists, radiologists). The radiologists presented the findings at each meeting. Systematic orders
were discouraged and targeted orders were encouraged. Systematic
bedside X-rays after central catheter insertion were kept for reasons
of safety. Nurses were told not to ask for bedside X-rays that had not
been ordered by a physician. All new residents were informed about
the programme and were trained in thoracic ultrasound scanning.
Progress was also monitored during monthly morbidity-mortality
meetings.
Results
induit un surcroît de travail pour les manipulateurs d’électroradiologie et une irradiation inutile des patients. Ces prescriptions
sont habituellement justifiées par la crainte de méconnaître une
pathologie. Cependant, cette habitude ne tient pas compte du
développement de l’échographie thoracique. Une étude de faisabilité
a été menée dans un centre de responsabilité (CR) de réanimation
post-chirurgie cardiovasculaire et thoracique afin de savoir si des
réanimateurs hospitaliers accepteraient une telle politique et si cette
dernière avait des conséquences sur la qualité des soins.
Programme Ce programme a été initié le 21 décembre 2006 avec
deux à trois réunions annuelles de concertation portant sur les actes
d’imagerie. Les responsables du service de radiologie participaient à
ces réunions afin d’étayer la démarche et d’en suivre les effets sur le
volume des prescriptions. Il était demandé aux médecins de ne pas
prescrire de radiographie au lit sans motivation et aux infirmiers de
ne pas demander d’examen non prescrit. A chaque début de
semestre, une information était donnée aux nouveaux internes.
Parallèlement, une réunion mensuelle de morbi-mortalité permettait
de monitorer les effets de cette politique.
Résultats L’activité et les résultats médico-économiques du CR sont
résumés dans le tableau:
Année
2006
2007
2008
Nombre moyen de lits en
service
Nombre de patients
admis
Age moyen (ans)
28.8
27.6
27.3
1728
1754
1813
Production totale (ICR)
Radiographies (ICR)
Nombre de TDM
53.3
52.8
59.7
2643181
267529
2544141
249638
2733860
241457
516
473
429
Discussion En dépit d’une augmentation de l’activité et de l’âge des
patients, la consommation d’actes d’imagerie dans le CR a diminué
de 10% concernant les radiographies au lit et de 16,8% concernant
les tomodensitométries. Ceci a permis de diminuer l’irradiation des
patients et de réduire la charge de travail des manipulateurs d’électroradiologie. Parallèlement, il n’a pas été mis en évidence d’augmentation de morbi-mortalité et de décès potentiellement évitables.
Par contre, les échographies thoraciques examinant les plèvres et le
parenchyme pulmonaire se sont développées, permettant ainsi un
meilleur apprentissage des internes.
2006
2007
2008
Number of open beds (mean)
Number of patients
28.8
1728
27.6
1754
27.3
1813
Mean age of patients (yr)
Total production of ICU (RCI)
53.3
2643181
52.8
2544141
59.7
2733860
IMPACT D’UN AUDIT CLINIQUE SUR LA PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR EN RÉANIMATION
Bedside X-rays (RCI)
Number of TDM
267529
516
249638
473
241457
429
doi:10.1136/qshc.2010.041624.20
RCI, Relative Complexity Index.
Discussion and conclusion Despite the increase in activity and in
mean patient age, bedside X-rays decreased by 10% and bedside
TDM by 16.8%, leading to a reduction in patient exposure to radiation and in staff workload. No increase in morbidity, mortality and
potentially avoidable deaths was observed. The use of thoracic
ultrasound scanning for pulmonary and pleural imaging however
increased and proved to be a valuable tool. For this trend to
continue, it is essential that physicians be able to share their experience and that students and registrars be taught better targeting of
medical orders.
Contexte Les examens d’imagerie représentent une part importante
des dépenses des services de réanimation. Or, la surprescription
A66
030
IMPACT OF A CLINICAL AUDIT ON PANE MANAGEMENT IN
INTENSIVE CARE
1
Bahloul Hichem, 2Decerle Martine, 3Maioli Bélinda, 4Mofredj Ali. 1Anesthésie-Réanimation, Service de Réanimation, Centre Hospitalier général, Salon de Provence,
France; 2Infirmière, Service de Réanimation, Centre Hospitalier général, Salon de
Provence, France; 3Cadre De Santé, Service de Réanimation, Centre Hospitalier
général, Salon de Provence, France; 4Réanimateur Médical, Service de Réanimation,
Centre Hospitalier général, Salon de Provence, France
Background and objectives Acutely and critically ill patients are
often subjected to painful diagnostic and treatment procedures.1
Regrettably, the pain remains underestimated and a major part of
these patients do not benefit from analgesic treatment during the
potentially painful cares.2 Nevertheless, an adequate relief of this
pain would result in a better patient’s comfort, a strengthened
efficiency of his therapeutics, and a reduction of potential harmful
complications. In this context, we planed an audit to fix our habits
Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1
IIIeClinical Specialities
on evaluating and managing pain in our ICU. Thirty patient’s files
were selected randomly, over a period of 3 months. Our questionnaire was derived from the reference table on management of
the postoperative pain (http://www.has-sante.fr).
Results Only 40% of our patients were evaluated for pain, in a non
systematic way. The used scale has never been specified in the
patient’s file. The pain was measured at the rest only in 20% of the
cases. Pain related to invasive procedures has never been considered.
None of the available scales was used to monitor sedation in
ventilated patients. Forty-three per cent of the patients benefited
from an analgesic treatment, but only a half of them had an actual
evaluation of the pain. Vigilance on medication-related adverse
effects, if present, has never been transcribed in patient’s files. A
‘pain team’ was then structured and a specific training was planed
for our nurses. A new sheet for daily surveillance, with a macrotarget on patient’s pain, was organised, allowing bringing an
improvement of nurses’ transmissions. Therapeutic protocols taking
into account all the invasive procedures performed in our unit,
including sedation for ventilated patient, were elaborated.
The second evaluation, performed a few months later, revealed a
significant improvement in pain evaluation and relief in our patients
(table 1). 94% of the patients are now systematically evaluated for
pain (p<0.001). The pain is measured at rest and during the care in
67% to 70% of the cases (p<0.001)). Analgesics prescription
complies with the established rules of prescription in 84% of
patients (p¼0.002). Their administration conformed to the
prescription in 96% of the cases (p<0.001), and the surveillance of
their related adverse events was transcribed in 72% of the cases.
Discussion The first results of our audit, as in the DOLOPLUS study,
showed that the evaluation and the relief of pain were perfectible in
our unit. These results provoked an important awareness within the
team with subsequently substantial modifications in our daily
practices. Beyond, the important efforts and the time dedicated to
the changes increased the feeling of ‘caring’ among our nurses. The
2nd evaluation revealed all the utility and finality of the supplied
efforts, strengthened the quality of our, and brought the satisfaction
of a better work.
Conclusion Our approach resulted in a better relief of pain in our
ICU. Some efforts should be made again, but the awareness
engendered by the audit would be a positive vector. This approach
should be generalised to almost all of our care procedures with the
underlying objective to improve the quality of caring our patients.
Contexte, objectif Les techniques de réanimation sont, par nature,
invasives et une majeure partie de nos soins induisent une douleur
certaine chez nos patients.1 Malheureusement, celle-ci demeure sous
évaluée et la majeure partie des patients ne bénéfice d’aucun
traitement antalgique lors de soins potentiellement douloureux.2
Pourtant, une prise en charge de cette douleur, que le patient soit
sous sédatifs ou non, devrait déboucher sur un meilleur confort pour
le patient, une efficacité renforcée des thérapeutiques essentielles
pour sa pathologie, et une réduction des complications potentielles.
Dans ce contexte, nous avons voulu faire un état des lieux dans
notre service. Nous avons initié une démarche d’audit clinique ciblé
sur 30 dossiers, sélectionnés de manière aléatoire, sur une période de
3 mois. Le questionnaire utilisé a été inspiré par le référentiel sur la
douleur post-opératoire (Site HAS).
Résultats Seulement 40% des patients sont évalués pour la douleur
et de manière non systématique. L’échelle utilisée n’est jamais
spécifiée. La douleur n’est mesurée au repos que dans 20% des cas. La
douleur liée aux gestes invasifs n’est jamais prise en compte. Aucune
échelle n’est utilisée pour le monitorage de l’analgésie-sédation des
patients ventilés. 43% des patients bénéficient d’un traitement
antalgique et seulement la moitié d’entre eux ont une évaluation de
la douleur. La surveillance des effets indésirables, si elle est effectuée,
Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1
n’est jamais retranscrite dans les dossiers. Ces résultats nous incitent
à structurer une équipe « douleur » avec un plan de formation
spécifique aux infirmiers de réanimation. Une nouvelle feuille de
surveillance journalière est mise en place, permettant d’apporter une
amélioration des transmissions, avec une macro-cible obligatoire sur
la douleur. Des protocoles thérapeutiques tenant compte de tous les
gestes invasifs, y compris l’analgésie-sédation des patients ventilés,
sont élaborés.
Une 2e évaluation, réalisée quelques mois plus tard, révèle une
amélioration significative de la prise en charge de la douleur en
réanimation (Tableau 1). 94% des patients sont maintenant évalués
systématiquement pour la douleur (p<0.001). La douleur est
mesurée au repos et lors des soins dans 67% à 70% des cas (p<
0.001)). La prescription des antalgiques est conforme aux règles de
prescription dans 84% des dossiers (p¼ 0.002) et leur administration
dans 96% des cas (p< 0.001). La surveillance des effets indésirables
est transcrite dans les dossiers dans 72% des cas.
Discussion Les premiers résultats, à l’image de l’étude DOLOPLUS,2
montrent que l’évaluation et la prise en charge de la douleur sont
très modestes dans un service où les patients souffrent beaucoup. Ils
sont à l’origine d’une prise de conscience importante au sein de
l’équipe avec comme résultats des modifications substantielles dans
nos pratiques quotidiennes. Au-delà, les efforts importants et le
temps consacré au changement ont accru le sentiment du « prendre
soin » chez nos soignants. Les résultats de la 2e évaluation révèlent
toute l’utilité des efforts fournis, assoit la qualité des soins apportés
au patient et apportent la satisfaction d’un travail mieux fait.
Conclusion Notre démarche a abouti à une meilleure prise en charge
de la douleur dans notre service. Des progrès doivent encore être faits
mais la prise de conscience engendrée par l’audit est un vecteur
positif. Bien que lourde de réalisation, cette démarche devrait être
généralisée à la plupart de nos soins avec comme objectif essentiel
l’amélioration de la qualité des soins prodigués aux patients.
REFERENCES
1.
2.
Puntillo K, Morris A, Thompson C, et al. Pain behaviors observed during six common
procedures: results from Thunder Project II. Crit Care Med 2004;32:421e7.
Payen JF, Chanques G, Mantz J, et al. Current practices in sedation and analgesia for
mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based
study. Anesthesiology 2007;106:687e95.
137
ADAPTING THE ISO 9001:2000 STANDARD TO THE
MANAGEMENT OF MECHANICAL VENTILATION IN AN
INTENSIVE CARE UNIT
ADAPTATION DE LA NORME ISO 9001:2000 AU
MANAGEMENT DE LA VENTILATION MÉCANIQUE
doi:10.1136/qshc.2010.041624.21
Boudjit Lotfi, Ouchtati Mohamed, Aberkane Abdelhamid. CHU Ben Badis de
Constantine, Algérie
Background and objectives Health professionals must implement
quality improvement initiatives in order to provide evidence for the
delivery of quality care and to justify expenditure. Although this is
possible in developed countries, developing countries with limited
resources remain sceptical even though the introduction of standards would markedly improve quality and reduce wastage.
To convince others of the need for standards, a research team
decided to get to grips with quality management and opted to
implement ISO 9001 requirements (version 2000) in a intensive care
unit. They chose a key process in the delivery of care, namely,
mechanical ventilation (MV). The objectives were: (i) to adapt ISO
A67
IIIeClinical Specialities
9001 requirements to the delivery of care, (ii) to improve the quality
of MV.
Programme We used a ‘process approach’ in four steps:
1. Drafting a description of the process of MV,
2. Planning how MV should be carried out: establishing
requirements and quality objectives, constructing quality
indicators, drafting documents on quality and recording, and
training of residents. We performed a first self-assessment of
practice in July 2007 as well as a survey of the occurrence of
five complications chosen as outcome indicators: ventilatorassociated pneumonia (VAP), unplanned extubations, failed
planned extubations, pneumothorax and ventilator failures
during MV.
3. Implementation of the protocols that we developed (October
2007),
4. Regular monthly monitoring of indicators with a view to
mastering and improving the process; a second self-assessment was performed 8 months later.
Results Indicators improved after 14 months of monitoring.
Compliance with criteria increased from 10% to 80% and cases of
complications per 1000 ventilator days decreased from 42.88 to 16.8
cases for VAP (RR: 0.39, p¼0?), from 10.9 to 4 for unplanned
extubations (RR: 0.36, p¼0.044), from 5.5 to 0.35 for pneumothorax
(RR: 0.07, p¼0.018) and from 9.12 to 1.1 for ventilator failures (RR:
0.12, p¼0.003). However, failed planned extubations (% of patients
extubated) increased from 25% to 21.8% (ns).
Discussion and conclusion Apart from a few paragraphs of Article 7
not applicable to the healthcare sector, all ISO 9001: 2000 requirements can be adapted to healthcare without the exclusions affecting
conformity with ISO 9001:2000. Quality management led to a
significant reduction in the complications of mechanical ventilation
except for failed planned extubations. The improvement in quality
of care was thus significant. Any inefficiencies and lack of resources
of the health system are not an obstacle to applying quality
management. On the contrary, this is fertile ground where small
improvement actions can produce big results in terms of improving
quality of care and resource utilisation.
Contextes et objectifs Les professionnels de la santé doivent adopter
des démarches qualité, dans le but de prouver l’assurance de la
qualité des soins et de justifier les dépenses. Si la démarche est
possible au niveau des pays développés, elle est l’objet de scepticisme
au niveau des pays en développement et à ressources limitées et ce,
malgré un besoin de normalisation qui permettrait d’améliorer la
qualité et de réduire des gaspis notables.
Afin de convaincre, une équipe de recherche a décidé de s’initier au
management de la qualité, elle a opté pour la mise en œuvre des
exigences de la Norme ISO 9001 version 2000 en réanimation
médicale. La démarche a intéressé, dans un premier temps, un sous
processus important de l’activité de soins, il s’agit de la ventilation
mécanique (VM).
Deux objectifs étaient poursuivis: l’adaptation des exigences de la
Norme ISO 9001: 2000 aux activités de soins et l’amélioration de la
qualité de la VM.
Programme La méthode de travail a consisté en une ‘approche
processus’. Elle s’est déroulée selon les étapes suivantes:
1. la description du processus de ‘Conduite de la VM’, par la
rédaction de sa procédure,
2. la planification de la conduite de la VM: par la définition des
exigences et des objectifs qualités avec construction des
indicateurs; l’élaboration des documents qualité et d’enregistrement, la formation des résidents et, l’analyse du
processus, par une auto-évaluation initiale des pratiques
(réalisée le mois de juillet 2007), associée a une enquête
d’incidence portant sur les cinq complications, choisies
A68
comme indicateurs de résultats: pneumopathies acquises
sous VM (PAVM); accidents d’extubation; échecs d’extubation programmées; pneumothorax et pannes des respirateurs
en cours de VM.
3. la mise en application, octobre 2007, des protocoles élaborés,
4. la maitrise et l’amélioration du processus, était assurée par la
planification et le suivi régulier des indicateurs (relevé
mensuel et réalisation d’une 2ème auto-évaluation huit
mois après).
Résultats Les résultats de la qualité de la VM, sont marqués par une
amélioration des indicateurs après 14 mois de suivi: amélioration du
taux de suivi des critères de la procédure (80% vs 10%) et réduction
des incidences des complications, exprimées en nombre de cas pour
1000 jours de VM: les PAVM passent de 42,88 cas à 16,8 (Risque
Relatif de 0,39 p¼0), les accidents d’extubation de 10,9 cas à 4 (RR ¼
0,36 p¼0,044), les pneumothorax de 5,5 cas à 0,35 (RR à 0,07
p¼0,018) et les pannes des respirateurs de 9,12 cas à 1,1 (RR¼0,12
p¼0,003). Les échecs d’extubations programmées (exprimés en %
des patients extubés) passent de 25% à 21,8% (ns).
Discussion et conclusion A l’exclusion de quelques paragraphes de
l’article 7, non applicables au secteur des soins de santé, toutes les
exigences de la Norme ISO 9001: 2000 sont adaptables, sans que ces
exclusions n’affectent la conformité à la Norme ISO 9001: 2000.
Si on excepte les échecs des extubation programmées, l’impact de
ce management de la qualité s’est traduit par une réduction,
statistiquement significative, de toutes les complications de la
ventilation mécanique.
L’amélioration de la qualité des soins a été importante. Les
dysfonctionnements et le manque de ressources sanitaires ne sont
pas un obstacle au recours au management de la qualité. Elles sont
plutôt un terrain fertile où des petites actions d’amélioration
donnent des résultats très importants en termes d’amélioration de la
qualité des soins et d’économie des ressources.
Les pays de la francophonie, qui se réfèrent à la HAS, peuvent
initier des actions de management de la qualité en tout bénéfice.
168
IMPACT OF MORBIDITY AND MORTALITY CONFERENCES
ON THE INCIDENCE OF ADVERSE EVENTS IN AN INTENSIVE
CARE UNIT (ICU)
IMPACT DES REVUES DE MORBIMORTALITÉ SUR
L’INCIDENCE DES ÉVÉNEMENTS IATROGÈNES DANS UN
SERVICE DE RÉANIMATION
doi:10.1136/qshc.2010.041624.22
Benoı̂t Misset, Cédric Bruel, Samia Touati, Martine Dumain, Marie-Luce Moulard,
François Philippart, Maı̈té Garrouste-Orgeas, Jean Carlet. Réanimation, Groupe
Hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris, France
Context and objectives Mortality is the principal indicator used to
assess the performance of Intensive Care Units (ICU), through the
ratio between observed and predicted mortality with the Simplified
Acute Physiology Score II (SAPS II) at admission, called Standardised Mortality Ratio (SMR). The differences in case-mix make it
difficult to compare two ICUs with the SMR only, and the
progressive improvement of the prognosis due to medical progress
make historical comparisons difficult to perform within a single
ICU. The incidence of several well defined and supposedly avoidable
adverse events is another marker of quality of care. The aim of the
study was to assess the impact of morbidity and mortality conferences (MMC) on adverse events in our ICU.
Program The follow-up of several adverse events has been performed
prospectively in our ICU since 2000, on patients with a ICU length
of stay over 48 h. We implemented MMC in 2003 according to
methods similar to the ones currently promoted by the French
Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1
IIIeClinical Specialities
Authority for Health. The files of all the patients deceased in the
ICU are analysed. The meetings take place every 6 weeks. The
intensive care physicians and the interns are invited to participate.
The conclusions of the sessions are recorded in an electronic database. The cases in which the treatment was considered inadequate
or associated with an adverse event led to adjustment of existing
procedures. The adverse events which were used as indicators in the
entire population were accidental removal of the tracheal tubes and
secondary pneumothoraces, on an electronic database, prospectively
completed for all patients hospitalised for more than 48 h, except
during the summer months of vacations.
Results Among 486 deceased patients, 406 stays were analysed
(83%). The therapy was considered inadequate or associated with an
adverse event in 61 patients (15%). The adverse event played a
significant role in the death in 22 patients (6%) and was considered
avoidable in 21 (6%). It both played a significant role and was
considered avoidable in 11 patients (3%). The principal adverse
events in the patients discussed during a MMC were pneumothorax
(n¼13), haemorrhage (n¼9), accidental removal or difficult placement of tracheal tube (n¼9), cardiac arrest (n¼8) and drug allergy or
overdose (n¼8). During the study period, in the entire admitted
population, the incidence of accidental removal or difficult placement
of the tracheal tube decreased progressively from 14% to 8% and the
incidence of secondary pneumothoraces from 4% to 1%. The ratio
between observed and predicted mortality decreased from 1.05 to 0.6.
Discussion The causal relationship between MMC implementation
and the decrease in adverse events is likely. However, other aspects
of the quality culture of our ICU may have played a role. The main
technical limitations of our study were the absence of measurement
of the compliance to the procedures, and the impossibility to
measure the adverse events exhaustively.
Conclusion The prospective analysis of the causes of death in our
ICU was associated with a reduction of the adverse events occurring
in our entire population.
Contexte et objectifs La mortalité est le principal indicateur pour
mesurer la performance des services de réanimation, au travers du
rapport entre mortalité observée et mortalité prédite par le score
SAPS II à l’admission ou Standardised Mortality Ratio (SMR). Les
différences de case mix rendent impossibles la comparaison entre
deux services avec le seul SMR, et l’amélioration progressive du
pronostic au cours des années grâce aux progrès médicaux rendent
difficiles les comparaisons historiques au sein d’un même service.
L’incidence de certains événements iatrogènes bien définis et
supposés évitables est un autre marqueur de la qualité des prises en
charge. Le but de ce travail a été d’évaluer l’impact des revues
de morbi-mortalité sur la iatrogénie dans notre service de
réanimation.
Programme Le suivi de certains événements indésirables est effectué
dans notre service depuis 2000 chez tous les patients ayant une
durée de séjour supérieure à 48H. Nous avons implanté des RMM en
2003 selon une méthodologie similaire à celle qui est proposée
actuellement par la HAS. Les dossiers sont analysés pour tous les
patients décédés dans le service. Les réunions ont lieu toutes les 6
semaines. Les médecins réanimateurs et les internes participent aux
réunions. Les conclusions des séances sont archivées sur une base de
données informatique. Les cas pour lesquels le traitement a été jugé
imparfait ou associé à un événement iatrogène, ont été colligés et
aboutis à l’adaptation des procédures existantes. Les événements
iatrogènes suivis sur l’ensemble de la population sont les extubations
accidentelles et les pneumothorax secondaires, au moyen d’une base
de données informatisée, renseignée prospectivement. Ce recueil est
effectué chez les patients hospitalisés plus de 48H, en dehors de la
période estivale de congés.
Résultats Parmi les 486 patients décédés, 406 séjours ont été analysés (83%). Le traitement a été jugé imparfait ou iatrogène chez 61
Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1
patients (15%). L’événement iatrogène a joué un rôle significatif dans
le décès chez 22 patients (6%) et a été jugé évitable chez 21 patients.
Il a joué un rôle significatif et été jugé évitable de façon simultanée
chez 11 patients (3%). Les principaux événements iatrogènes dans la
population analysée au cours de RMM, les événements iatrogènes
ont été un pneumothorax (N¼13), une hémorragie (N¼9), une
extubation accidentelle ou une difficulté d’intubation (N¼9), un
arrêt cardiaque (N¼8) et une allergie ou un surdosage médicamenteux (N¼8). Pendant la période d’étude dans l’ensemble de la
population du service, l’incidence des extubations accidentelles est
passée progressivement de 14% à 8% et l’incidence des pneumothorax de 4% à 1%. Le rapport entre mortalité observée et mortalité
prévisionnelle est passée de 1,05 à 0,6.
Discussion La relation de cause à effet entre l’implantation des
RMM et la diminution de la iatrogénie est probable. D’autres
aspects de la culture de la qualité ont cependant pu jouer un rôle. Les
principales limites techniques de notre étude ont été l’absence de
mesure de la compliance aux procédures, et l’impossibilité de
mesurer les événements iatrogènes de façon exhaustive.
Conclusion L’analyse prospective des causes des décès survenant
dans notre service de réanimation semble avoir participé à la
réduction des événements iatrogènes survenant dans l’ensemble de
notre population.
200
PROGRAMME DONOR ACTION/CRISTAL ACTION: PROGRAM
TO PREVENT THE LOSS OF CHANCE FOR PATIENTS
AWAITING TRANSPLANTS
PROGRAMME DONOR ACTION/CRISTAL ACTION: UN
PROGRAMME D’ÉVALUATION DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES DE PRISE EN CHARGE D’UN SUJET
DÉCÉDÉ EN VUE D’UN PRÉLÈVEMENT D’ORGANES, POUR
ÉVITER UNE PERTE DE CHANCE À UN PATIENT EN ATTENTE
DE GREFFE
doi:10.1136/qshc.2010.041624.23
1
Patrick Jambou, 1Demont Frédérique, 1Jocelyne Henseler, 1Jean-François Quaranta,
Carole Ichai, 3Michel Kaidomar, 4Anne-Marie Vezies, 5Emmanuel Couadau,
6
Annie Freche, 7Jammes Didier. 1CHU Nice, Hôpital CIMIEZ, Nice Cedex, France;
2
CHU Nice, Hôpital St Roch, Nice, France; 3Médecin Anesthésiste Réanimateur, Chef
de Service Réanimation, Hôpital Fréjus/St Raphael, Hôpital Bonnet, Frejus, France;
4
Médecin Urgentiste, PH Service de Réanimation, Hôpital Draguignan rte Montferrat,
Draguignan, France; 5Médecin Anesthésiste Réanimateur, PH Service de Réanimation,
Hôpital Antibes, Hôpital Antibes, Antibes Juan Les Pins, France; 6Médecin Anesthésiste
Réanimateur, Chef de service Réanimation, Hôpital Cannes, Cannes, France; 7Médecin
Urgentiste, PH Responsable du Pôle Logistique Médicale, Hôpital du Golfe de St
Tropez, Gassin, France
2
Context, objectives Intensive care staff plays a leading role in organ
donation by identifying a potential donor, insuring his medical care
and calling local transplant coordinator, to approach the close relations and engage a possible process of retrieval. However various
enquiries have put in evidence the weak knowledge of the intensive
care teams, concerning the imperatives of care of a brain death
subject, and of his close relations. Furthermore, this activity is
mostly not joined into the daily practice of the units. The result is a
lack of assessment of professional practices relating to the donation
and procurement.
A69
IIIeClinical Specialities
In front of this report, the Biomedecine Agency took a number of
initiatives to train and mobilise all the professionals of critical care
units. However, remained to set up a program of evaluation of the
professional practices concerning this activity, in order to avoid a
loss of chance to many patients in wait of transplant. That is what
allows the Donor ActionÒ program.
Program It’s an European program of insurance - quality, centred on
the process of care of a brain death subject, with the aim of an organ
retrieval process (Clinical Pathway).
Its aim is to:
< reduce the unjustified variability of the care of a potential
donor
< implement protocols of care, validated collectively by the
Société Française d’Anesthésie Réanimation, the Société de
Réanimation de Langue Française and the Biomedecine
Agency
< improve the coordination and the communication between
the actors of this care.
It allows to know ‘where, when and why’ an organ retrieval was
not successful.
Its implementation leans on the support of the director of the
establishment and the president of the CME, and on a steering
committee.
This project comes true generally on 6 to 9 months and contains
three phases: an assessment of the existing, the propositions of
corrective measures and a new performance appraisal.
The cycle continues then indefinitely, bringing the retrieval
activity in a continuous quality improvement approach. In practice
this program is intended for the Emergencies and Critical Care units.
It includes:
1. a survey of opinion, identifying the perceptions and attitudes
of staff, and highlighting their training needs.
2. A retrospective survey of each deaths over time in the care
unit concerned, measuring the difference between the
number of potential donors presumed and actually identified
during the period.
After analysis, the results are communicated to the teams, during
morbi-mortality reviews, allowing them to elaborate corrective
measures. An assessment of the impact of these new measures is
then performed by a prospective study of any new file of subject
died in the unit.
Results This program, implemented in eight critical care units of
PACA - East/High Corsica region between 2006 and 2008, allowed
an increase in 2 years of 52.5% of the number of potential donors
referred, of 95.8% of the number of retrieved donors
(13.0e27.4 pmp) and of 132% of the number of procured organs. An
increase in the number of procured organs by retrieved donors has
also been found (2.9e3.7).
Discussion, conclusion These results are partially due to the
permanent interaction that allowed this program, between the
Transplant Coordinations and the professionals of the care units.
Considering these results, this program should therefore be soon
integrated into the national tools of evaluation of the Biomedecine
Agency, under the name of ‘Cristal Action’.
Contexte, objectifs Les équipes de réanimation jouent un rôle
essentiel dans l’activité de prélèvement d’organes en identifiant un
donneur potentiel, en assurant sa prise en charge médicale, et en
alertant les coordinations hospitalières de prélèvement pour
aborder les proches et enclencher un éventuel processus de
prélèvement.
A70
Toutefois différentes enquêtes ont mis en évidence la faible
connaissance des équipes de réanimation, concernant les impératifs
de prise en charge d’un sujet en état de mort encéphalique, et de ses
proches. Par ailleurs cette activité est le plus souvent non intégrée à
la pratique quotidienne des services. Il en résulte une absence
d’évaluation des pratiques professionnelles concernant le don et le
prélèvement d’organes.
Devant ce constat, l’Agence de la Biomédecine a pris un certain
nombre d’initiatives visant à former et mobiliser l’ensemble des
professionnels de santé des unités de « soins critiques ». Toutefois,
restait à mettre en place un programme d’évaluation des pratiques
professionnelles concernant cette activité, afin d’éviter une perte de
chance aux nombreux patients en attente de greffe. C’est ce que
permet le programme Donor ActionÒ.
Programme Il s’agit d’un programme européen d’assurance-qualité,
centré sur le processus de prise en charge d’un sujet décédé en mort
encéphalique, en vue d’un prélèvement d’organes (Chemin Clinique). Son objectif est de:
< réduire la variabilité non justifiée de la prise en charge d’un
donneur potentiel,
< mettre en oeuvre des protocoles de prise en charge validés
conjointement par la Société Française d’Anesthésie-Réanimation, la Société de Réanimation de Langue Française et
l’Agence de la Biomédecine,
< améliorer la coordination et la communication entre les
acteurs de cette prise en charge.
Il permet de savoir « où, quand et pourquoi » un prélèvement
d’organes n’a pas abouti. Sa mise en place s’appuie sur l’adhésion du
directeur de l’établissement et du président de la CME, et sur un
comité de pilotage. Ce projet se réalise en général sur 6 à 9 mois et
comporte 3 phases: un bilan de l’existant, des propositions de
mesures correctives et une nouvelle évaluation des résultats. Le cycle
se poursuit alors indéfiniment faisant entrer l’activité de prélèvement dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.
En pratique ce programme est destiné aux Services d’Urgences et
de Réanimations. Il comporte:
1. une enquête d’opinion, identifiant les perceptions et les
attitudes du personnel, et mettant en lumière leurs besoins de
formation.
2. Une enquête rétrospective de chaque décès survenus pendant
une période donnée dans l’unité de soins concernée, mesurant
ainsi la différence entre le nombre de donneurs potentiels
présumés et effectivement recensés durant la période.
Après analyse, les résultats sont communiqués aux équipes, lors
de revues de morbi-mortalité, leur permettant d’élaborer des mesures
correctives. Une évaluation de l’impact de ces nouvelles mesures est
ensuite réalisée par l’étude prospective de tout nouveau dossier de
sujets décédés dans l’unité.
Résultats Ce programme, implanté dans 8 unités de soins critiques
de la région PACA-Est/Haute Corse entre 2006 et 2008, a permis une
augmentation en 2 ans de 52,5% du nombre de donneurs potentiels
recensés, de 95,8% du nombre de donneurs prélevés (13.0 à 27.4
pmp) et de 132% du nombre d’organes prélevés. Une augmentation
du nombre d’organes prélevés par sujet prélevé a également été
constatée (2,9 à 3,7).
Discussion, conclusion Ces résultats sont en partie dû à l’interaction
permanente qu’a permis ce programme, entre les Coordinations
Hospitalières et les professionnels des unités de soins. Compte tenu
de ces résultats, ce programme devrait donc être prochainement
intégré aux outils nationaux d’évaluation de l’Agence de la biomédecine, sous le nom de « Cristal Action ».
Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1
IIIeClinical Specialities
032
RISK CARTOGRAPHY AND PROFESSIONAL PRACTICE IN
THE MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
IN INTENSIVE CARE UNIT
EVALUATION DES RISQUES ET PRATIQUES
PROFESSIONNELLES DANS LA PRISE EN CHARGE DU
SEPSIS GRAVE ET DU CHOC SEPTIQUE EN RÉANIMATION
POLYVALENTE
doi:10.1136/qshc.2010.041624.24
1
1
2
Aurélie Barbe, Olivier Pichenot, Virginie Kostusiak, 1Mateu Philippe. 1Centre
hospitalier de Charleville Mézières, Charleville Mézières, France; 2Médecin Expert près
la Cour d’appel de Dijon, Cabinet médical du Parc, Brion sur Ource, France
Objectives In Intensive Care Unit (ICU), the epidemiological data
show a high incidence of severe sepsis syndromes associated with a
significant mortality rate. The quality and safety of care must be
insured by a fast and adapted management.
To ensure septic patients safety, an evaluation of the professional
practices (EPP) coupled with a cartography of risks was conducted
in the ICU of the French Hospital of Charleville-Mézières.
The attempted objectives were to perform an inventory of the
practices by taking into account the therapeutic aspects and the
timing of care, and by analysing risks, in order to offer a plan for
improvement of practices.
Program During a 5 months period, a clinical audit and a clinical
pathway were realised on 17 patients presenting a severe sepsis or a
sepsis shock. The clinical audit included clinical data, haemodynamic, biological and antibiotic management modalities. To optimise the evaluation of this support, the clinical pathway included
the EPP criteria at the 1st, the 6th, and the 24 h after diagnosis.
The preliminary analysis of risks (PAR) allowed to define a
cartography of dangerous situations (DS) according to gravity of the
consequences (delay of care, impact on the organisation of the care,
loss of chance, adverse effects) and to their likelihood (percentage of
the patients presenting a severe sepsis). The hierarchical organisation of risks was realised according to three levels of approval of
the risk (C1: acceptable, C2: admissible, C3: unacceptable).
Results The results show an incidence of sepsis and sepsis shock of
10%, and a mortality rate of 35% among this population. In the
clinical audit, four criteria were not fulfilled (conformity rate <60%)
for example “antibiotic treatment” showing a critical threshold of
35%. The analysis of the clinical pathway reveals that none of the
criteria was present for the 60% threshold with a critical threshold
<35% for the SvO2 criteria and < 6% for the titration of fluid
therapy.
The PAR highlights the critical stage of care management (1 h:
40% of DS, and between 1 and 6 h: 38%) as well as the dangerous
elements (clinical practices and technological equipments: 50% DS).
The cartography of initial risks shows the following distribution of
the DS: C1: 9%, C2: 38%, C3: 53%.
The improvement plan contains 47 actions concerning organization, actors knowledge, investment, and quality indicators. The
impact of the plan is measured by determining the residual criticality of identified scenarios stemming from the residual gravity of
the consequences and their likelihood after establishment of the
actions.
This action plan allows removing unacceptable DS and considerably increases the number of acceptable situations from 9 to 60%
(C1: 60%, C2: 40%, C3: 0%).
Discussion The level of safety practice defined by the disappearance
of the C3 risks, is applicable only if the actors know and apply
actions of improvement. The motivation and the accompaniment of
the professionals in this plan of reduction of risk remain an ines-
Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1
capable way for quality and safety of practice. The hierarchical
organization of the risks is a management tool helping to argue
choices and requests of investment by introducing criteria of gravity
for consequences for the patient.
Conclusion The economic context and the research for safety practice push the ICU practitioners to wonder about their practices. The
realisation of evaluations and analysis of risks allows to define and
to implement safety practices for care. The quantitative aspects,
based upon retrospective studies, coupled with the qualitative
aspects (identified by the criteria of gravity) allow to define the
impacts of the actions on quality and safety of the patients. The
association of an EPP and a cartography of risks allows to research
for the underlying causes of dangerous situations and to set up an
action plan. Its efficiency should be evaluated with results for all the
displayed actions at the end of 2010.
Objectifs En réanimation, les données épidémiologiques montrent
une incidence élevée des syndromes septiques graves associée à un
taux de mortalité important. La qualité et la sécurité des soins doit
être assurée par une prise en charge rapide et adaptée. Dans le but de
garantir aux patients septiques une prise en charge optimale, dans le
service de Réanimation Polyvalente du Centre Hospitalier de Charleville-Mézières, une évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
couplée à une cartographie des risques a été réalisée.
Les objectifs fixés étaient de réaliser un état des lieux des pratiques
en prenant en compte l’aspect thérapeutique et la rapidité de prise
en charge, et une analyse des risques, afin de proposer un plan
d’amélioration des pratiques.
Programme Pendant 5 mois, un audit clinique et un chemin clinique
ont été réalisés sur 17 patients présentant un sepsis grave ou un choc
septique. L’audit ciblé prend en compte les données patients, les
modalités de prise en charge hémodynamique, biologique et antibiotique. Pour affiner l’évaluation de cette prise en charge, le chemin
clinique inclut les critères EPP durant la 1ère, la 6ème, et 24ème
heure (h) suivant le diagnostic.
L’analyse préliminaire des risques (APR) a permis de définir une
cartographie des situations dangereuses (SD) en fonction de la
gravité des conséquences (retard de prise en charge, impact sur
l’organisation des soins, pertes de chance, séquelles) et leurs vraisemblances (pourcentage des patients présentant un sepsis grave). La
hiérarchisation des risques est réalisée selon 3 niveaux d’acceptation
du risque (C1:Acceptable, C2:Tolérable, C3:Inacceptable).
Résultats Les résultats montrent un taux d’incidence du sepsis ou
choc septique de 10%, une mortalité associée au sepsis de 35%. Dans
l’audit ciblé, 4 critères n’étaient pas remplis (taux de conformité
<60%) avec pour le critère «antibiothérapie» un seuil critique de
35%. L’analyse du chemin clinique a révélé qu’aucun des critères
n’était présent pour le seuil de 60% avec un seuil critique <35% pour
la SvO2 et <6% pour la titration du remplissage.
L’APR a permis de mettre en évidence les phases critiques de la
prise en charge (1ère h: 40% de SD, et entre la 1ère et 6ème h: 38%)
ainsi que les éléments dangereux (pratiques cliniques et équipements
technologiques: 50% SD).
La cartographie des risques initiaux montre la répartition des SD
suivante: C1: 9%, C2: 38%, C3: 53%.
Le plan d’amélioration comporte 47 actions portant sur l’organisation, les connaissances et compétences des acteurs, l’investissement, et les indicateurs qualité. L’impact du plan a été mesuré en
déterminant la criticité résiduelle des scénarii identifiés issue de la
gravité résiduelle des conséquences et leurs vraisemblances après
mise en place des actions.
Ce plan d’action permet de faire disparaitre les SD inacceptable et
d’augmenter considérablement le nombre de situations acceptables
de 9 à 60% (C1: 60%, C2: 40%, C3: 0%).
A71
IIIeClinical Specialities
Discussion Le niveau de sécurité défini par la disparition des risques
C3, n’est valable que si l’ensemble les acteurs de cette prise en charge
connaissent et appliquent les actions d’améliorations. La motivation
et l’accompagnement des professionnels dans ce plan de réduction de
risque restent une voie incontournable de la qualité et de la sécurité
des soins.
La hiérarchisation des risques est un outil de management
permettant d’argumenter les choix et les demandes d’investissement
en introduisant les critères de gravité des conséquences pour le
patient.
Conclusion Le contexte économique et la recherche du « Safety
practice » poussent les réanimateurs à s’interroger sur leurs
pratiques. La réalisation d’évaluation et d’analyse des risques permet
de définir et de mettre en œuvre les bonnes pratiques de prise en
charge. Les aspects quantitatifs, basés sur des études rétrospectives,
couplés aux aspects qualitatifs (identifiés par les critères de gravité)
permettent de définir les impacts des actions sur la qualité et la
sécurité des patients.
L’association d’une EPP et d’une cartographie des risques permet
de rechercher les causes profondes des situations dangereuses
analysées et de mettre en place un plan d’action. Son efficacité sera
évaluée avec les résultats de l’ensemble des actions déployées sur le
terrain fin 2010.
105
EFFECTS OF A SPECIFICALLY-DESIGNED INTENSIVE CARE
INFORMATION SYSTEM LENGTH OF STAY AND MORTALITY
EVALUATION DE L’IMPACT DE L’INFORMATISATION
PERSONNALISÉE D’UN SERVICE DE RÉANIMATION SUR LA
DURÉE DE SÉJOUR ET LA MORTALITÉ
doi:10.1136/qshc.2010.041624.25
Brisson Hélène, Arbelot Charlotte, Lu Qin, Bouhemad Belaid, Vezinet Corinne,
Bodin Liliane, Movschin Marie, Rouby Jean-Jacques. Hôpital Pitié-Salpétrière, Assistance publique des Hôpitaux de Paris, Paris, France
Introduction An intensive care information system (ICIS) has
numerous advantages. It enables all the patients’ data to be collected
in a “computer file”. The automatic acquisition of data reduces
human error, and computerised physician order entry limit errors in
administering medication. Thanks to computerised data, the creation of a “clinical decision support system” enables diagnosis
optimisation and follow-up of treatments. The goal of this study
was to evaluate the impact of a personalised ICIS on critically ill
patients’ mortality and length of stay in the intensive care unit
(ICU).
Materials and methods The system chosen for Multidisciplinary ICU
(12 beds) of Pitie-Salpetriere hospital in Paris was the program
Metavision (IMDsoft, Tel Aviv, Israel). It is an adjustable system,
offering the possibility of being completely reformatted and adapted
according to specific needs. A team consisting of doctors, nurses,
auxiliary nurses, and monitors was trained for 2 weeks to use the
program. Then, for 1 month, the ICIS was personalised for the unit
before being implemented. After defining the various clinical,
biological, and radiological parameters indispensable for diagnosis
and follow-up of acute respiratory disease, haemodynamic, renal,
and hepatic failures, screens were created, integrating pertinent
parameters in the form of tables and graphics. These screens enable
all the relevant elements to be grouped together, but also allow the
visualisation of their evolution along time.
We compared the Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) and
the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) at patient’s
A72
admission, length of patients’ stay in the ICU, and mortality over
two 6-month periods: before the implementation of Metavision
from June to November 2008, and after implementation, from
March to August 2009. Data were compared between groups by a
ManneWhitney test (median and IQR 25e75%), and a c2 test. The
first 3 months following the implementation of Metavision were
not taken into account, in order to exclude the difficulties inherent
to the implementation of a new computerised system.
Results One hundred twelve patients were hospitalised between
June and November 2008, and 160 between March and November
2009. SAPS II and SOFA scores showed no difference between the
two groups: (SAPS II: 39 (26e54) vs 44 (28e59), p¼0.7, SOFA: 6
(3e10) vs 6 (4e10), p¼0.49). The length of stay in intensive care
was shortened by 2 days after implementation of Metavision: 9
(5e20) versus 7 (3.5e14), p¼0.02. A trend was observer towards a
decrease in mortality: 17% to 14.5%, p¼0.6.
Discussion The interest of the system we have chosen is its
adjustability, its ability to combine on the same screen (“clinical
decision support screen”), a high number of clinical, biological, or
radiological data. These screens enable the assessment of therapies
on patients’ organ failures. ICIS enables optimisation of patient’s
care, which may explain the reduction in duration of patients’ stay
in the ICU. It overcomes the usual limits of ICIS consist of an
imperfect adaptation to specific medical needs.
Conclusion A specifically-designed intensive care information system
enables improvement of patient care, and reduction of the length of
stay in the ICU. It requires a substantial investment from physician
regarding learning programs and creating personalised tools for
diagnosis and follow up assistance. It also requires a close collaboration between physicians and computer scientists.
Introduction L’informatisation d’un service de réanimation a de
nombreux avantages. Elle permet de rassembler dans le « dossier
informatique », toutes les données des patients. L’acquisition automatique des données diminue l’erreur humaine, et les logiciels de
prescriptions limitent les erreurs d’administration de médicament.
Grâce aux données informatisées, la création d’un « Système d’aide
aux décisions médicales » permet d’optimiser le diagnostic et le suivi
des thérapeutiques. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de
l’informatisation personnalisée du service sur la mortalité et la durée
de séjour en réanimation.
Materiel et methode Le système choisit pour informatiser le service
de Réanimation Polyvalente (12 lits) est le logiciel Métavision
(IMDsoft, Tel Aviv, Israél). Ce système est modulable. Il est livré
avec la possibilité d’être complètement remis en forme et adapté en
fonction des besoins du service. Une équipe composée de médecins,
infirmiers, aides-soigants et surveillants a été formée au logiciel
pendant deux semaines. Puis pendant un mois le dossier a été
personnalisé pour le service avant d’être implanté. L’accent a été mis
sur la création d’ « écrans d’aide au diagnostic ». Après avoir défini
les différents paramètres cliniques, biologiques et radiologiques
indispensables au diagnostic et à la prise en charge d’une pneumopathie, d’une défaillance hémodynamique, rénale et hépatique, des
écrans ont été crées en intégrant ces paramètres sous formes de
tableau et de graphique. Ces écrans permettent de regrouper tous les
éléments pertinents mais aussi de visualiser leur évolution dans le
temps.
Nous avons comparé les scores d’Indice de Gravité Simplifié (IGS)
et de défaillance d’organe (SOFA) à l’admission, la durée de séjour et
la mortalité sur deux périodes de six mois: avant l’implantation du
logiciel de juin à novembre 2008 et après l’implantation de Mars à
Août 2009. Les deux groupes de patients ont été analysés par un test
de Mann-Whitney (médiane et 25e75% Interquartile) et un test de
Chi-2. Les trois premiers mois suivant la mise en place du système
n’ont pas été pris en compte pour exclure les difficultés inhérentes à
la mise en place d’un nouveau système.
Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1
IIIeClinical Specialities
Resultats Cent douze patients ont été hospitalisés entre juin et
novembre 2008 et 160 entre mars et novembre 2009. Les scores
d’IGS et de SOFA n’étaient pas différents entre les 2 groupes: [IGS:
39 (26e54) vs 44 (28e59), p¼0.7; SOFA: 6 (3e10) vs 6 (4e10),
p¼0.49]. La durée d’hospitalisation en réanimation a été raccourcie
de 2 jours après l’implantation du logiciel: 9 (5e20) vs 7 (3.5e14),
p¼0.02. La mortalité est passée de 17% à 14.5%, p¼0.6.
Discussion L’intérêt du système que nous avons choisi est sa plasticité,
sa capacité à regrouper sur un même écran d’aide au diagnostic un
nombre d’informations très variables qu’elles soient cliniques, biologiques ou radiologiques. Ces écrans permettent précisément d’évaluer
et de suivre l’évolution des défaillances d’organes des patients. L’informatisation permet d’optimiser la prise en charge du patient ce qui
pourrait expliquer la diminution de durée séjour en réanimation. Les
limites des systèmes informatiques sont qu’ils ne sont pas crées par les
médecins et donc parfois imparfaitement adaptés aux besoins médicaux.
Conclusion L’informatisation personnalisée d’un service permet
d’améliorer la prise en charge des patients et de raccourcir la durée de
séjour en réanimation. Elle nécessite un investissement important de
la part des médecins en terme d’apprentissage du logiciel et de la
création d’outils personnalisés d’aide au diagnostic. Elle requiert
aussi une collaboration étroite entre médecins et informaticiens du
système adopté et de l’hôpital.
144
IMPROVEMENT BY THE EVALUATION OF PROFESSIONAL
PRACTICES OF DECISION MAKING OF RELATIVE TO THE
LIMITATION OR DISCONTINUANCE OF TREATMENT (LATA)
AMÉLIORATION PAR UNE EPP DES MODALITÉS DE PRISE
DE DÉCISION DE LATA EN RÉANIMATION
doi:10.1136/qshc.2010.041624.26
Larché Jérôme, Bruno Masson, Pierre Cocquet, Martine Piqué, Ginot Jean,
J-Claude Gouiry. Réanimation polyvalente, Centre Hospitalier, Narbonne, France
Literature shows that the decisions to limit or stop the therapeutic
treatment of patients (LATA) concerns, in intensive care unit (ICU),
10% of adult patients admitted and over 50% of patients who died.
The law of the 22nd of April 2005 (Law Leonetti) recognises the
necessity to prevent the use of intensive medication (meaning an
inadequate use of “prolonged artificial life support”), sharing of
sensitive medical information with families and favours the intrahospital ethical reflexion.
An evaluation of professional practises (EPP) designed to improve
the methods of decision-taking for LATA among Narbonne Hospital’s
ICU was implemented between June 2008 and November 2009.
Founded on the principles of the Law Leonetti, an evaluation form on
the practises of LATA was drafted in June 2008, containing five items:
1. The advice of the medical and Para medical team is recorded
and noted in the medical file.
2. The advice of the consultant doctor is taken into consideration.
3. The advice of proxy (family and friends) is taken into
consideration.
4. A record of evidence on decisions taken (traceability).
5. The name and function of people who participated in the
decision is written in the medical file.
This form allowed primarily a retrospective analyse of patient’s
files that were part of limited or withdrawal of medical intervention
(LATA) in 2007. This audit was followed in October 2008, within
ICU, by a promotion and propagation of the principles of the Law
Leonetti and the protocol to follow, for LATA decision-taking. A
prospective audit was then taken from November 2008 to
November 2009 to assess the impact and efficiency of these
improvement actions on LATA decision-taking process.
Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1
The principle results of this retrospective audit (n¼26 patients)
established that 58% of the files did not contain the advice of the
medical team, 73% of files did not contain the advice of consulting
doctor, 50% of cases did not contain the advice of close proxy and
only 54% of the medical files showed some traceability of the
decisions taken. And not one medical file showed the name of
persons who took the decisions for LATA.
After these results, distributed throughout the Narbonne
Hospital’s ICU, an information has been widespread to the staff in
October 2008, on Law Leonetti and on the protocol foreseen for
LATA decision-taking. From November 2008 until November 2009 a
prospective audit was performed in ICU on LATA’s policy decisions.
Out of 27 medical files examined, traceability of the medical team
and the advice of consulting doctors weres found in 96.3% (26 out
27 files), traceability of all other items was 100% of the medical
files.
The results of this EPP can be considered positive, with an
improved medical management in delicate and sensitive medical
conditions. They also favour a collective acceptancedby medical
and paramedical staff involved in ICUdof these frequent decisions
and their impact, and their heavy consequences for patients and
their families. We also consider that the quality and sharing of these
ethical reflections before a decision of LATA could perhaps moderate
the associated medico-legal risks. Although established in only one
unit, these results prompt us to implement this protocol of LATA
decision-taking within others Narbonne Hospital units.
La littérature montre que les décisions de limitation ou d’arrêt des
thérapeutiques (LATA) en réanimation concernent près de 10% des
patients adultes admis et plus de 50% des patients décédés. La loi du
22 Avril 2005 (“Loi Léonetti”) reconnaît la nécessité d’éviter l’écueil
de l’acharnement thérapeutique et d’un partage de l’information
avec les familles, et favorise la réflexion éthique interne intrahospitalière.
Une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) destinée à
améliorer les modalités de prise de décision des LATA au sein du
service de réanimation du Centre Hospitalier de Narbonne a donc été
réalisée entre juin 2008 et novembre 2009. En se basant sur le texte
de la loi Léonetti, une fiche d’évaluation des pratiques de LATA a été
rédigée en juin 2008, contenant 5 items: 1) L’avis de l’équipe médicale et para-médicale est pris en compte et figure dans le dossier; 2)
L’avis du médecin consultant est pris en compte; 3) L’avis de la
personne de confiance (ou à défaut de la famille) est pris en compte;
4) La traçabilité de la décision; 5) Le nom et la fonction des
personnes ayant participé à la réunion de prise de décision figurent
dans le dossier. Cette fiche a permis, dans un premier temps, une
analyse rétrospective des dossiers des patients ayant fait l’objet
d’une LATA en 2007. Cet audit a été suivi, en octobre 2008, d’une
information large au sein du service de réanimation sur les principes
de la loi Léonetti et le protocole de mise en œuvre à suivre pour les
décisions de LATA. Un audit prospectif a été enfin mené, de
novembre 2008 à novembre 2009, pour évaluer l’impact et l’efficacité
de ces actions d’amélioration sur les modalités de prises de décision
de LATA.
Les principaux résultats de l’audit rétrospectif (n¼26 patients)
établissaient que 58% des dossiers ne comportaient pas l’avis de
l’équipe soignante, que l’avis du médecin consultant n’était pas pris
en compte dans 73% des cas, que l’avis de la personne de confiance
ou de la famille n’était pris en compte que dans 50% des cas, que
seuls 54% des dossiers permettaient d’établir la traçabilité de la
décision, et qu’aucun nom des personnes ayant pris les décisions de
LATA n’étaient mentionnés dans les dossiers médicaux. Suite à ces
résultats, diffusés largement au sein du service de réanimation et du
CH de Narbonne, une information a été réalisée en octobre 2008 à
l’intention des personnels - et de certains intervenants extérieurs
(kinésithérapeutes, diététiciennes) - du service sur le texte de la loi
A73
IIIeClinical Specialities
Léonetti et sur le protocole envisagé (comportant les cinq items
précédemment cités) pour les prises de décision des LATA. Puis, de
novembre 2008 à novembre 2009, un audit prospectif sur les
modalités de LATA a été menée dans le service de réanimation. Sur
les 27 dossiers analysés, la traçabilité de l’équipe soignante (médicale
et paramédicale) et de l’avis du médecin consultant sont retrouvées
dans 96,3% (26 dossiers sur 27), la traçabilité de l’avis de la personne
de confiance, de la décision et les noms des personnes ayant participé
à la décision de LATA, étant possibles dans 100% des dossiers de la
période post-informationnelle.
Les résultats de cette EPP peuvent être considérés comme positifs,
associant une amélioration de la qualité de la prise en charge
médicale dans ces contextes délicats, mais aussi favorisant l’acceptation collective - au sein du personnel médical et paramédical en
réanimation - de ces décisions fréquentes, impactantes pour les
équipes et lourdes de conséquences pour les patients et leurs
familles. Nous pensons également que la qualité et le partage de la
réflexion éthique suscitée en amont, pourraient être un facteur
modérant le risque de complications médico-légales des LATA. Bien
que réalisée uniquement dans un seul service, les résultats de cette
EPP nous incitent aujourd’hui, avec le soutien de la communauté
médicale, à étendre ces modalités de prise de décision de LATA dans
d’autres services du CH de Narbonne.
213
HOW TO IMPROVE THE QUALITY OF MEDICATION
MANAGEMENT FROM PRESCRIPTION TO
ADMINISTRATION: EXPERIENCE IN A MEDICAL ICU
AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES PRESCRIPTIONS
MÉDICALES ET DE L’ADMINISTRATION DES
MÉDICAMENTS: EXPÉRIENCE DU SERVICE DE
RÉANIMATION MÉDICALE DU CHU DE POITIERS
doi:10.1136/qshc.2010.041624.27
Pinsard Michel, Veinstein Anne, Chatellier Delphine, Frat Jean Pierre,
Bescond Véronique, Grassin Joelle, Voultoury Julien, Robert René. CHU de Poitiers,
Poitiers cedex, France
Background The lack of quality observed on the prescriptions and
the errors of administration of treatments are often explained in
ICU by their multiplicity and the frequency of their modifications.
The frequency of theses errors in ICU justifies the implementation of programs of improvement of the quality in this domain1 2
Methods After an audit of the practices, we targeted the most
frequent errors and workbench of the strict rules of prescription,
retranscription and administration of medicines.
Follow-up The complexity of the analysis of a file and the wish to
set up a long-lasting procedure made choose the method of
sampling. Every month, 10 files were randomly selected and
analysed by a student in pharmacy during two consecutive days. A
grid of analysis was pre-established by the pharmacist and one ICU
MD. Each files was double-checked for validation by the pharmacist
and the ICU doctor.
A first step analysis was conducted during 9 months identifying
several types of error an then allowing the establishment of the rules
of practice and their communication to all the medical medical team
(Period 1). The results of the period 1 were compared to those of the
next 45 months (period 2).
A74
Résults Among 2374 patients admitted during period 2
(20586 days), 420 files (18%) were analysed corresponding to 4% of
days of ICU hospitalisation.
Types of errors
Period 1192
D/patients
Period 2
Absence of written prescription
Incomplète prescription
32.3%
49.5%
7%
12.5%
9.4%
1.5%
0%
1.2%
Errors of posology or medication type
Association or galenic not corresponding
Incidence of the errors of prescriptions (per
day per patient)
0.92/D. Patient
Errors of retranscription
Errors of administration
20.8%
33.3%
Incidence of the “nurse” errors (per day per
patient)
0.54/D. Patient
0.13/D. Patient
3.3%
9.2%
0.08/D. Patient
Conclusion The establishment of strict rules, the choice of documents of care adapted to the prescriptions and to the plans of care as
well as a regular follow-up of the obtained results Their communication within the team allows a very sensitive improvement of
the quality of treatments administered to the patients.
Contexte Les défauts de qualité observés sur les prescriptions médicales et les erreurs d’administration des traitements sont souvent
expliqués en Réanimation par leur multiplicité et la fréquence de
leurs modifications.
La fréquence de telles erreurs en Réanimation justifie la mise en
place de programmes d’amélioration de la qualité dans ce domaine.1 2
Programme mis en œuvre Après un audit des pratiques, nous avons
ciblé les erreurs les plus fréquentes et établi des règles strictes de
prescription, de retranscription et d’administration des médicaments .
Eléments de suivi La complexité de l’analyse d’un dossier et le
souhait de mettre en place une procédure pérenne a fait choisir la
méthode d’échantillonnage. Chaque mois, 2 journées de 10 dossiers
tirés au sort sont analysées par un étudiant en pharmacie à partir
d’une grille d’analyse préétablie par le pharmacien du CHU et un
médecin de Réanimation. Chacun des dossiers est revue pour validation par le pharmacien et le médecin du service.
L’analyse prospective a porté sur 3 trimestres précédents l’établissement des règles de pratique et leur communication à toute
l’équipe médico-soignante (Période 1) puis sur les 15 trimestres
suivants (période 2).
Résultats Parmi les 2374 patients admis durant la période 2 (20586
J), 420 dossiers (18%) ont été analysés (4% des journées).
Types d’erreurs
Absence de prescription
écrite
Prescription incomplète
Période 1 192 J/
patients
Fin Période 2
32.3%
7%
49.5%
Erreurs de posologie ou
de médicament
9.4%
Association ou galénique
non conforme
1.5%
Incidence des erreurs de
prescriptions (Par
journée patient)
0.92/J. Patient
Erreurs de retranscription
Erreurs d’administration
20.8%
33.3%
Incidence des « erreurs
infirmières » Par journée
patient
0.54/J. Patient
12.5%
0%
1.2%
0.13/J. Patient
3.3%
9.2%
0.08/J. Patient
Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1
IIIeClinical Specialities
Conclusion L’établissement de règles strictes, le choix de documents
de soins adaptés aux prescriptions et aux plans de soins ainsi qu’un
suivi régulier des résultats obtenus et leur communication au sein de
l’équipe permet une amélioration très sensible de la qualité des
traitements administrés aux patients.
REFERENCES
1.
2.
Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW. The Critical Care Safety Study: The
incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care.
Crit Care Med 2005;33:1694e700.
Van den Bemt PM. Frequency and determination of drug administration errors in the
Intensive Care Unit. Crit Care Med 2002;30:846e50.
Operating Room Street: OR Street
031
FAST-TRACK COLECTOMY: OUTCOMES AFTER
IMPLEMENTATION OF A CLINICAL PATHWAY
LA RÉHABILITATION DIGESTIVE RAPIDE EN CHIRURGIE
COLIQUE. EFFET DE LA MISE EN PLACE D’UN CHEMIN
CLINIQUE
doi:10.1136/qshc.2010.041624.28
Rio Didier, Fetu Denis, Gierens Beatrice. Centre Hopsitalier Bretagne Atlantique,
Vannes, France
Background and objective Following the publication of the ERAS
(Enhanced Recovery After Surgery) protocol by Kehlet’s group and a
preliminary test in our unit, we set up a clinical pathway in colon
surgery in order to assess clinical practices. The clinical pathway
was managed by a multidisciplinary team within the framework of
the V2 HAS accreditation procedure for health care organizations. A
French version of the ERAS protocol, adapted to the local context,
was drawn up. The entire care team was provided with information
and training relative to the protocol and to perimedullar analgesia
use. Our objective was to determine whether outcomes would be as
good as those we were obtaining without the use of the clinical
pathway (postoperative hospital stay for colon surgery reduced
from 12 days with ‘standard care’ to about 6.4 days). We wanted to
make sure that the clinical pathway would definitely reduce length
of hospital stay without increasing mortality or morbidity rates.
Programme From January 1, 2007, to December 31, 2008, we treated
147 patients with colorectal disease. Patients with colic cancer or
complicated diverticulosis scheduled for elective surgery (n¼62)
were enrolled in the clinical pathway. The ERAS protocol was
adapted to the entire population. In particular, we provided
comprehensive oral and written patient information, avoided
mechanical preparation of the bowel, offered perimedullar analgesia
whenever possible, and encouraged early postoperative feeding.
Results There were 28 women and 34 men (mean age, 67.3 years
(range 45e88)). Mean ASA score (American Society of Anesthesiologists) was 2. Mean Bone Mass Index was 27.5. Colectomy was
performed for cancer (n¼33) or diverticulosis (n¼20). Suspect
polyps were resected in 10 patients. Epidural analgesia (48 h) was
used in 33 patients. There were 35 left colectomies and 17 right
colectomies. Of the 11 laparotomies, four were conversions from a
laparoscopic procedure. The first passage of flatus occurred on
average after 1.8 days, the first stools on average after 2.35 days. One
patient died (1.6%). Morbidity was 20% (one anastomotic fistula
and one deep-seated abcess). Mean postoperative stay was 5.3 days
(median 4.0 days, range 2e26).
Discussion The introduction of a clinical pathway for fast-track
colectomy markedly reduced the length of postoperative stay
without increasing mortality and morbidity. Implementation of the
Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1
protocol enabled the application of the French Society of Digestive
Surgery’s (SFCD) 2005 good practice guidelines to the perioperative
care setting. Postoperative stay was reduced by 1.1 days.
This study helped the care team understand the principles and
advantages of practice evaluation. At the close of the study, the care
team drew up a specific written protocol for each disease treated in
the department, which gives a formal updated list of all technical
procedures. The document was amended and validated by the
medical team. It will hopefully be adopted by all the surgery
departments of our hospital.
Introduction Suite aux travaux de Kehlet et son protocole ERAS
(Enhanced recovery after surgery), ainsi qu’une expérience préliminaire informelle en chirurgie colique, nous avons mis en place un
chemin clinique formalisé servant de base à une EPP. Celle-ci
s’inscrivait dans le cadre de certification V2 et a réuni un groupe
multidisciplinaire et multiprofessionnel. Ce dernier a réécrit le
protocole ERAS en français et fixé les règles de fonctionnement. En
particulier une information/formation sur la méthode et le fonctionnement de l’ analgésie périmedullaire a été prodigué à l’ensemble
de l’équipe soignante. Nous voulions conforter notre expérience
initiale (séjour postopératoire en moyenne de 6,4 jours au lieu de
plus de 12 jours en moyenne avec une prise charge standard)) et
nous assurer que ce chemin clinique permettait de réduire de
manière certaine la durée de séjour postopératoire sans augmenter la
morbi-mortalité après colectomie en hôpital général.
Programme Du 01/01/200707 au 31/12/2008 nous avions pris en
charge 147 patients atteints de pathologie colorectale chirurgicale.
Pour des raisons d’homogénéité, seuls les patients vus de manière
élective et atteints de diverticulose compliquée ou de cancer du côlon
ont été sélectionnés. Soixante deux patients servent de base à ce
travail. Nous avons adapté pour tous les points, le protocole ERAS.
En particulier une information orale et écrite exhaustive a été
fournie. Il n’y a pas eu de préparation colique. L’analgésie péridurale
était proposée et réalisée si possible. Le jeûne était limité.
Resultats Il y avait 28 femmes et 34 hommes. L’âge moyen était de
67,3 ans (extrême 45-88). Le score ASA moyen était de 2. L’IMC
moyen était de 27,5; La colectomie a été faite 33 fois pour un cancer,
10 fois pour un ou plusieurs polypes suspects (exérèse carcinologique) et 20 fois pour une diverticulose. L’analgésie péridurale a été
faite 33 fois pour une durée de 48 heures. Il y a eu 35 colectomies
gauches et 17 colectomies droites. Il y a eu 11 laparotomies dont les
4 sont des conversions. La reprise du transit des gaz s’était fait en
moyenne en 1,8 jours. Pour les selles, le délai était de 2,35 jours en
moyenne. Il y a eu un décès (1,6%). La morbidité était de 20% (dont
une fistule anastomotique et un abcès profond). La durée moyenne
de séjour postopératoire a été de 5,3 jours (extrêmes 2-26, médiane 4
jours).
Discussion La mise en place d’un chemin clinique de réhabilitation
rapide pour les colectomies permet la réduction significative de la
durée de séjour sans augmentation de la morbi-mortalité. La
formalisation de cette démarche permet l’application des recommandations de bonne pratique dans les soins péri opératoires
(recommandations de la SFCD). Cela permet de voir la durée de
séjour postopératoire encore diminuée par rapport à l’expérience
initiale non formalisée (1,1 jours).
Ce travail par l’implication de l’équipe a permis de faire
comprendre les principes de l’évaluation et les bienfaits qu’elle
apporte. Ainsi à la suite de ce travail, les soignants se sont concertés
pour réaliser un document définissant pour chaque pathologie
traitée dans le service un protocole de prise en charge unique avec un
répertoire des gestes techniques actualisé et formalisé. Ce document
a été amendé et validé par l’équipe médicale .Il sera ensuite étendu
aux autres services du pôle de chirurgie de notre hôpital.
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