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MODE OPERATOIRE
Politique de confidentialité
Le soussigné_____________________ né dans le __________________ né en________________
assisté traitement en milieu hospitalier à la SOC_________________________________________
1. Je déclare que j'ai reçu l'information reffered à l'article 13 du décret -loi n . N. 196/2003 et de
consentir au traitement des données personnelles et sensibles à la façon dont à l' entreprise
générale , ainsi que la communication de données sur les sujets indiqués dans le présent document ,
y compris la Practitioner_______________________________ général
OUI
NON
cocher
2 . Je suis d'accord à donner des informations sur mon état de santé uniquement:
M./ Madam_______________addresse________________tèléphone______________________
M./ Madam_______________addresse________________tèléphone______________________
M./ Madam_______________addresse________________tèléphone______________________
3 . Je suis d'accord à donner des informations sur ma présence à l'hôpital .
OUI
NON
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_______
( DATE )
______________________________________
(SIGNATURE DU PATIENTS HOSPITALISES OU QUI FAIT VECI)
_____________________________
(SIGNATURE DE QUI COLLECTE LE CONSENTEMENT)
ANNULATION
Je déclare de retirer la décision au point
_______
( DATE )
______________________________________
(SIGNATURE DU PATIENTS HOSPITALISES OU QUI FAIT VECI)
2
3
cocher
_____________________________
(SIGNATURE DE QUI COLLECTE LE CONSENTEMENT)