L`événement indésirable : de sa déclaration à son analyse

L’événement indésirable :
de sa déclaration à son analyse
SOFGRES
Gilbert MOUNIER, GM Conseil
[email protected]
22 mars 2012- ARS Poitou Charentes
Plan de l’exposé
● Enjeux
● Mise en œuvre
● Réflexions
2
Enjeux
Le patient/résident au centre des préoccupations
3
Enjeux
Epidémiologie
Etude Nationale des Evénements Indésirables liés aux
processus de Soins (ENEIS) 2009
6,2 EIG / 1000 jours hospitalisations
9,2
chirurgie
4,7
médecine
soit
1EIG tous les 5 jours
dans un service d’hospitalisation de plus de 30 lits
275000 à 395000 EIG par an sont survenus pendant une
hospitalisation,
dont 95 000 à 180 000 EIG peuvent être considérés comme
évitables.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er761.pdf
4
Enjeux
Epidémiologie
ENEIS 2005
85% des EIG
= problème d’organisation de la prise en charge
Trois grands mécanismes ou exposition :
Interventions chirurgicales (50%)
Médicaments (30%)
Infections liées aux soins (20%) 4200 décès directs
5
Enjeux
Epidémiologie
Un coût estimé à plus de 700 M €
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er784.pdf
6
Enjeux
Epidémiologie
Zoom sur l’escarre
Hôpital de Domme de 193 lits
Analyse de 30 dossiers
Coûts réels
(temps du personnel, médicaments, pansements, location du
matériel spécifique pour les patients ayant des escarres)
des mesures de prévention du risque d'escarres 3,42 €/jour
du traitement d'une escarre non infectée
23,03 €/jour
d'une escarre infectée par une bactérie multi résistante
75,62 €/jour
Colloque sur la sécurité du patient DGOS 23 novembre 2011
7
Enjeux
Epidémiologie
Zoom sur le médicament
Polymédication des personnes âgées de 75 ans et plus Enquête de pratique
URML Alsace/URCAM Alsace
8
Enjeux
Contexte réglementaire en sanitaire
Loi HPST n°2009-879 du 21 juillet 2009
Article L. 6111-2
politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques liés aux
activités = missions de tous les établissements de santé
Article L.6143-7
décision conjointe directeur/président de la conférence médicale
d’établissement sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de
la sécurité des soins
Article L. 6144-1
rôles renforcés et identiques des commissions médicales et conférences
médicales sur l’amélioration continue de la qualité des soins
Article L. 6161-2
obligation de transparence avec la diffusion publique des indicateurs
9
Enjeux
Contexte réglementaire en sanitaire
Loi HPST n°2009-879 du 21 juillet 2009
Décret n° 2009-1763 du 30 décembre 2009 relatif aux dispositions
applicables en cas de non-respect de la mise à disposition du public par
les établissements de santé des résultats des indicateurs de qualité et de
sécurité des soins
Instruction N°DGOS/PF2/2011/211 du 6 JUIN 2011 relative aux
modalités pratiques de mise à la disposition du public par l’établissement
de santé, des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
Arrêté du 6 janvier 2012 fixant les conditions dans lesquelles
l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés
chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
PLATINES : PLATeforme d'INformations sur les Etablissements de Santé
MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) et SSR (Soins de Suite et de
Réadaptation)
10
http://www.platines.sante.gouv.fr/
Enjeux
Contexte réglementaire en sanitaire
Loi HPST n°2009-879 du 21 juillet 2009
Décret 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les
évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de
santé
Circulaire DGOS/PF2 n° 2011-416 du 18 novembre 2011 en vue de
l'application du décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte
contre les évènements indésirables associés aux soins dans les
établissements de santé
Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en
charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de
santé
Circulaire DGOS N° DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 20 12 relative au
management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les
établissements de santé
11
Enjeux
Contexte réglementaire en sanitaire
En résumé
Source DGOS 12
Enjeux
La procédure de certification
Article 710-1-1 de l’ordonnance du 24 avril 1996
« La qualité de la prise en charge des patients est un objectif essentiel
pour tout établissement de santé. Celui-ci doit procéder à une évaluation
régulière de leur satisfaction, portant notamment sur les conditions
d’accueil et de séjour. Les résultats de ces évaluations sont prises en
compte dans la certification…. »
Patient
Qualité
attendue
Indicateurs
externes
Qualité
perçue
Etablissement
de Santé
Qualité
voulue
Indicateurs
internes
Qualité
offerte
13
Enjeux
La procédure de certification
Certification V2010/ V2011
Objectifs
Renforcer l’efficacité de la procédure en termes d’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins
-faire évoluer les démarches de gestion de la qualité et des risques :
écriture (V1), application (V2), mesure (V 2010/2011)
- renforcer sa place en tant qu’outil de management interne aux
établissements
-création des conditions d’un intérêt à agir pour les professionnels de
santé
14
Enjeux
La procédure de certification
Certification V2010/ V2011
Objectifs
Renforcer le rôle de la certification dans la régulation des ES par la
qualité
- apporter une réponse pertinente et équilibrée aux attentes des usagers,
des professionnels de santé et des pouvoirs publics.
Viser à une procédure continue et non ponctuelle (visite des experts
visiteurs)
- devenir l’élément incontournable pour appréhender la qualité des
établissements.
Améliorer la communication et la garantie fournie aux usagers et les
associations de patients en terme d’accessibilité de clarté
15
Enjeux
Management par la qualité
Démarche de progrès permanent par laquelle l'entreprise
met tout en œuvre pour satisfaire ses clients .
La qualité est un ensemble de méthodes, d'outils et
d'actions qui permettent d'optimiser et de fiabiliser des
activités et des organisations.
♦Qualité
♦Coût
♦Délais
Par la maîtrise des processus
et l'implication des professionnels.
16
Enjeux
Concept Q GdR
Améliorer un processus, une démarche continue
Entrées
Activités
Sorties
Qualité
Coûts
Délais
Mesures
Corrections
Causes
Dysfonctionnements
Risques
17
Mise en œuvre
Concept Q GdR
Gestion des risques : analyse systémique
Retour d’expérience
Identifier
•Dangers
•Risques
Accidents possibles
Plan d’action
Hiérarchiser
•Risques
•Actions
AGIR
Réalisation d’un dommage
Pas de dommage
Démarche
qualité
18
Enjeux
Contexte patients
Erreurs et conséquences de l’erreur
Le risque n’est pas lié à l’erreur, il est lié au contexte de
situation.
19
Enjeux
Contexte sociétal
Améliorer la qualité
et la sécurité des
soins
2
Certification
vX
EPP
1
Garantir l’accès
aux soins pour tous
LA NOUVELLE
GOUVERNANCE
SROS
4
Accroître l’efficience
de la prise en charge
T2A
3
Mieux utiliser
les ressources
Source : Ministère de la Santé et des Solidarités
Equilibrage
20
Mise en œuvre
Schématisation
Les différentes étapes de la gestion des risques
PLAN D’ACTIONS
SUIVI & EVALUATION
6
HIERARCHISER
5
ANALYSER
4
IDENTIFIER a posteriori
3
IDENTIFIER a priori
2
SECURITES SANITAIRES
VIGILANCES
1
ATTENDRE ET VOIR
0
21
Mise en œuvre
Certification
Certification
V2010 rénové 2011 Critère 8.f Gestion des évènements
indésirables
L’organisation en place doit assurer le signalement et le recueil
des évènements indésirables, l’analyse des causes, et la mise
en œuvre d’actions correctives.
Les éléments d’appréciation :
o une description objective de l’événement;
o l’analyse des causes possibles et leur hiérarchisation ;
o la définition et la mise en œuvre d’actions correctives ;
o et le suivi de ces actions pour en évaluer l’efficacité.
22
Mise en œuvre
Certification
Certification
V2010 rénové 2011 Critère 8.f Gestion des évènements
indésirables
23
Mise en œuvre
Définitions
Événement Indésirable (EI)
situation qui s’écarte des procédures ou des résultats
escomptés dans une situation habituelle, et qui est ou qui
serait potentiellement source de dommages.
Types d’événements indésirables :
Dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut)
Incident
Evènement Porteur de Risque
Événement « Sentinelle », alerte !
Presque accident
Accident
24
Mise en œuvre
Périmètre
Gouvernance des risques de l’établissement
Innovation
Système
Energie
Ethique
Alimentation
Aspects juridiques
Fluides
Organisation et coordination
des soins
Finances
Locaux &
Linge
Information
Actes
diagnostiques
Hygiène
Patient / Entourage
Equipes de soins
Actes
thérapeutiques
Installations
Ressources
Dossier
Produits de santé
Gestion des
Approvisionnements
Circulation
Préservation de l’environnement
Source : Guide Outils gestion des risques, HAS , à paraître
Prestataires
Sécurité des
personnes et
des biens, etc.
25
Mise en œuvre
Définitions
26
Mise en œuvre
Définitions
Zoom sur les Evènement Porteur de Risque
La pyramide de BIRD
gravité
accidents
majeurs
accidents
incidents
précurseurs
1
10
30
600
27
Mise en œuvre
Définition
Zoom sur les Evènement Porteur de Risque
Schéma
Les EIG et les EPR ont des conséquences différentes mais des
causes communes
Causes
ADMISSION
DU PATIENT
En
En-1
Conséquences
E3
E2
C
1
E1
En-1
E3
E2
Chaine d’événements
Adapté de la méthode Recuperare de Nathalie de Marcellis-Warin, 2003
Récupération
Identification
Détection
En
EIG
SORTIE DU
PATIENT
Temps
Chaine d’événements
ADMISSION
DU PATIENT
C
2
E1
Je vois
Je comprends
J’agis
SORTIE DU
PATIENT
EPR
Temps
28
Mise en œuvre
Recueil
•
Fiche de Signalement des EI (chutes, erreur de nom patient,
vols, agressions,..)
•
Signalement de vigilances
•
Revues morbidité - mortalité
•
Réclamations, plaintes
•
Accidents de travail
•
Satisfaction patients (Questionnaires de sortie, enquêtes)
•
Maintenances curatives (réparations)
29
Mise en œuvre
Déclarer
30
Mise en œuvre
Facteur humain
•
•
Plus de 90 % des accidents sont liés à des erreurs humaines
Involontaires
•
•
•
•
•
•
De routine (70 à 80 %)
Erreurs de reconnaissance
• Règles (mauvaise sélection, 15 à 20%)
• Modèles de connaissances (manque de, moins de 5% )
Fréquentes: 2 à 10 par heure
Auto-récupération très élevée: moyenne 70 à 80%, dont 90% pour
les seules erreurs de routine
Détection sur résultat bizarre, sur traces ou contrôle systématique
Volontaires = Violations (aussi fréquentes que toutes les erreurs
involontaires)
Reason J. L'erreur humaine. Paris: Presses universitaires de France, PUF,
traduction par Jean-mIchel Hoc de Reason, J., Human error, 1990, Cambridge University press,
Amalberti, R., Hourlier, S. Human error reduction strategies, In (Ed) P. Carayon: Handbook of Human
Factors and Ergonomics in Healthcare and Patient Safety, Hillsdale , New Jersey: LEA, 2006:
31
Mise en œuvre
Multiplication de barrières peu efficaces: perte du temps aux acteurs, violations favorisées
Facteur humain
cid
Ac
t
en
il
fa
e
ur
Limitation des
conséquences
Récupération
Prévention
Selon Jean Pariès, Dédale SA
322001
Revu par Amalberti & Auroy, Nov
Mise en œuvre
Facteur humain
Facteurs favorisants des écarts
Structure
Pression de production
Choix au seistructure
Architecture
Autres
Ton de structure
Choix de tal
%
45
18
9
1
27
100
Équipe
Nombre insuffisant
Communication
Qualification
Autres
Total
Organisation
Personnels
Programmation
Soins post-op.
Consultation pré-anesth
SSPI
Autres
Total
%
41
27
18
9
1
5
100
%
37
37
20
6
100
33
Mise en œuvre
Facteur humain
Facteur humain
Combien comptez-vous de triangles sur cette figure?
34
Mise en œuvre
Facteur humain
Cette montre est fausse!
A cause de
ça !
35
Mise en œuvre
Facteur humain
Facteur humain
De quelle couleur est le point qui tourne?
36
Mise en œuvre
Facteur humain
Bleu
Rouge
Vert
Jaune Rouge
Vert
Jaune
Bleu
Rouge Rouge
Bleu
Rouge Jaune Jaune
Jaune
Bleu
Rouge Jaune
Vert
Jaune
Vert
Bleu
Vert
Rouge
Vert
Jaune
Vert
Rouge
Bleu
Jaune
Rouge
Bleu
Bleu
Jaune
Bleu
Vert
Vert
Rouge
Vert
Jaune
37
Mise en œuvre
Facteur humain
Pouvez-vous lire le texte ci-dessous?
Sleon une édtue de l'Uvinertisé de Cmabrigde, l'odrre
des ltteers dnas un mto n'a pas d'ipmrotncae, la suele
coshe ipmrotnate est que la pmeirère et la drenèire
soeint à la bnnoe pclae.
Le rsete peut êrte dans un dsérorde ttoal et vuos
puoevz tujorurs lrie snas porlbème. C’est prace que
le creaveu hmauin ne lit pas chuaqe ltetre ellemmêe, mias le mot cmome un tuot.
Vuos lesiz en fanrçias et purtonat ccei n’est pas du
frianças…
38
Mise en œuvre
Culture
Déculpabiliser et développer une culture positive de l’erreur
Toute erreur, dysfonctionnement ou
défaillance constitue une opportunité de progrès individuel
et collectif
SOFGRES www.sofgres.org
39
Mise en œuvre
Concept Q GdR
Zoom
Non "Qui ?" mais "POURQUOI ?"
Et vous, où en êtes-vous dans votre culture
sécurité ?
... Questionnaire du CCECQA
Traduction de l’outil issu de l’European Society for
Quality in Health Care
40
Mise en œuvre
Culture positive de l’erreur
Culture sécurité
Ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et
organisationnels,
- façons d’agir,
- pratiques communes,
- façons de ressentir et de penser partagées en matière de
sécurité des soins.
fondé sur des croyances et des valeurs partagées,
qui cherche continuellement à réduire les dommages aux
patients, lesquels peuvent être liés aux soins
Source European Society for Quality in Health Care / HAS
41
Mise en œuvre
Culture positive de l’erreur
Dimensions
Perception globale de la sécurité
La sécurité des soins n’est jamais négligée au profit d’un rendement plus important,
le fonctionnement et les procédures du service permettent de prévenir la survenue
d’erreurs, et il y a peu de problèmes relatifs à la sécurité des soins dans le service.
Fréquence de signalement des événements indésirables
Les erreurs suivantes sont signalées : 1) les erreurs détectées et corrigées avant
d’avoir affecté le patient, 2) les erreurs qui n’ont pas le potentiel de nuire au patient,
et 3) les erreurs qui peuvent nuire au patient, mais qui restent finalement sans effet.
Attentes et actions des supérieurs hiérarchiques concernant la sécurité des soins
Les supérieurs hiérarchiques félicitent le personnel quand le travail est réalisé dans
le respect des règles de sécurité des soins, prennent en considération les
suggestions du personnel pour améliorer la sécurité des soins, ne négligent pas la
sécurité lorsqu’il faut travailler plus rapidement, et ne négligent pas les problèmes
récurrents de sécurité des soins.
42
Mise en œuvre
Culture positive de l’erreur
Dimensions
Organisation apprenante et amélioration continue
Dans le service, le personnel est informé des erreurs survenues, reçoit un retour d’information
sur les actions mises en place, et discute des moyens possibles pour prévenir les erreurs. Les
erreurs conduisent à des changements positifs et l’efficacité de ces changements est évaluée.
Travail d'équipe dans le service
Dans le service, les personnes se soutiennent mutuellement, se traitent avec respect et
travaillent en équipe. Ensemble, elles améliorent leurs pratiques de sécurité des soins.
Liberté d'expression
Le personnel s'exprime librement s'il voit quelque chose qui peut nuire à un patient, et n'hésite
pas à questionner la hiérarchie.
Réponse non punitive à l'erreur
Le personnel n’a pas l’impression que ses erreurs et ses signalements sont retenus contre lui, ni
que ses erreurs sont notées dans les dossiers administratifs.
43
Mise en œuvre
Culture positive de l’erreur
Dimensions
Ressources humaines
Il y a suffisamment de personnel pour faire face à la charge de travail, le nombre d’heures
travaillées est adapté à une qualité optimale des soins, et le personnel n’essaie pas de faire trop
de choses trop rapidement.
Soutien du management pour la sécurité des soins
La direction de l’établissement instaure un climat de travail qui favorise la sécurité des soins, elle
ne s’intéresse pas à la sécurité des soins uniquement après qu’un événement indésirable se soit
produit, et ses actions montrent que la sécurité des soins est la première des priorités. Les
services de l’établissement travaillent ensemble pour fournir aux
patients les meilleurs soins.
Travail d'équipe entre les services de l'établissement
Les services coopèrent et se coordonnent afin de fournir aux patients des soins de qualité. Il est
rarement déplaisant de travailler avec le personnel des autres services. Il y a rarement des
problèmes lorsque d’importantes informations concernant les soins des patients sont transmises
entre les services et au cours des changements d’équipe.
44
Mise en œuvre
Culture positive de l’erreur
SCORE ANALYSE
1 Perception globale de la sécurité
RADAR
76%
1
Fréquence de signalement des évènements
2
indésirables
Attentes et actions des supérieurs hiérarchiques
3
concernant la sécurité des soins
4 Organisation apprenante et amélioration continue
41%
72%
86%
6 Liberté d'expression
63%
7 Réponse non punitive à l'erreur
48%
8 Ressources humaines
38%
9 Soutien du management pour la sécurité des soins
92%
Travail d'équipe entre les services de
l'établissement
2
64%
5 Travail d'équipe dans le service
10
1
0
9
3
8
4
7
5
6
48%
score ≥ 75%
= Dimension développée
score ≤ 50%
= Dimension à améliorer
45
Mise en œuvre
Culture positive de l’erreur
Dimensions développée
Soutien du management pour la sécurité des soins
La direction de l'établissement instaure un climat de travail qui favorise la sécurité
F1
des soins
Les actions menées par la direction de l'établissement montrent que la sécurité
F8
des soins est une des premières priorités
La direction de l'établissement semble s'intéresser à la sécurité des soins
F9
uniquement après qu'un évènement indésirable se soit produit
Les services de l'établissement travaillent ensemble pour fournir aux patients les
F10
meilleurs soins
100%
0%
100%
0%
92%
89%
11%
78%
0%
22%
0%
Travail d'équipe dans le service
89%
11%
0%
A1
Les personnes se soutiennent mutuellement dans le service
A3
Quand une importante charge de travail doit être effectuée rapidement, nous
conjuguons nos efforts en équipe
A4
Dans le service, chacun considère les autres avec respect
89%
11%
0%
A12
Au contact des collègues de notre service, nous améliorons nos pratiques en
termes de sécurité des soins
88%
13%
0%
78%
11%
11%
86%
46
Mise en œuvre
Culture positive de l’erreur
Dimensions à améliorer
Fréquence de signalement des évènements indésirables
D1
D2
D3
Quand une erreur est faite, mais est détectée et corrigée avant d'avoir affecté le
patient, elle est signalée…
Quand une erreur est faite, mais n'a pas le potentiel de nuir au patient, elle est
signalée…
Quand une erreur est faite et qu'elle pourrait nuire au patient mais qu'elle n'a
finalement pas d'effet, elle est signalée…
33%
22%
44%
33%
67%
22%
44%
22%
41%
11%
47
Mise en œuvre
Culture positive de l’erreur
Zoom Dimensions à améliorer
Fréquence de déclaration
Facteur humain
- To err is human
- Errare humanun est, sed persevare diabolicum est
% dysfonctionnement
Charte de non punition
%culture positive du signalement… des bonnes pratiques
La boîte à idées
…
48
Mise en œuvre
Culture positive de l’erreur
Exemple de « Charte d’incitation au signalement interne »
Tiré du guide de la MeaH, « Améliorer la sécurité des organisations de soins
», février 2008.
Date
Ref. :
Objet : Charte « Retour d’expériences/sécurité »
La sécurité de nos activités doit être la préoccupation première et permanente
d’un établissement de soins.
Le développement d’un établissement sûr, inspirant confiance à ses patients,
se fonde sur l’expérience tirée, jour après jour, intervention après
intervention, des événements pouvant affecter la sécurité de ses
interventions.
Le souci de l’établissement est d’améliorer la visibilité de ceux-ci afin
d’entretenir la conscience des risques liés à notre activité et d’apporter les
mesures correctrices lorsqu’elles s’avèrent nécessaires.
49
Mise en œuvre
Culture positive de l’erreur
Dans ce cadre, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer
spontanément et sans délai toute information sur des événements de cette
nature. Un manquement à cette règle peut compromettre l’ensemble de la
démarche de prévention conduite par l’établissement.
Pour favoriser ce retour d’expériences, je m’engage à ce que l’établissement
n’entame pas de procédure disciplinaire à l’encontre d’un agent qui aura
spontanément et sans délai révélé un manquement aux règles de sécurité
dans lequel il est impliqué et dont l’établissement n’aurait pas eu
connaissance autrement.
Toutefois, ce principe ne peut s’appliquer en cas de manquement délibéré ou
répété aux règles de sécurité.
J’insiste pour que chaque agent, quelque soit sa fonction dans
l’établissement, s’implique dans cette logique qui contribue à notre recherche
permanente du plus haut niveau de sécurité de notre activité.
Le Directeur
50
1ère boucle : Traitement curatif, immédiat
Incident constaté
Évènement clinique
indésirable
Et tout type d’ Évènements Indésirables
(Infections, Dysfonctionnement d’un
matériel médical, … )
Prise en charge du
patient
Soins ou examens
éventuels
Fin de l'incident
événement
clinique
Début du
signalement
Source : REQUA www.requa.fr
51
2ème boucle : Le Système de Signalement
Enregistrement des signalements
Recherche et analyse des causes
Accusé réception au déclarant
2ème boucle
Suites à donner ?
COVIRISQ formation restreinte
NON
Propositions d'actions
correctives et préventives
Validation des actions
correctives et mise en place
OUI
Désignation d’un pilote
compétent
Chargé de traiter l’EI
Retour d’info au déclarant et
institutionnel
Recherche d'informations
Synthèse des signalements et
des actions correctives
Source : REQUA www.requa.fr
8 novembre 2007
Fin du signalement
Début de la Politique GDR
52
52
Mise en œuvre
Identication
Quelques chiffres
Signalement des évènements indésirables 2006-2009
répartition mensuelle
37
34
23
17
21
17
11
11
6
juillet
juin
mai
avril
mars
4
26
24
21
18
21
18
28
22
29
2120
13
7
février
262626
2006
2007
16
2008
8
2009
décembre
14
2929
novembre
12
1517 15
28
32
28
octobre
1616
26
septembre
24
août
2929
2523
20
15
janvier
40
35
30
25
20
15
10
5
0
53
2
0
9
54
Vie courante //
Logistique et
circuit
10
Vie courante //
Communications
11
Vie courante //
Vol / disparition /
dégradation
41
Vie courante //
Accident /
incident
15
Vie courante //
Prise en charge
hôtelière
27
Vie courante //
Vie Hospitalière
7
Médicotechniques //
Examens
biologiques
Médicotechniques //
Examens
imagerie
Médicotechniques //
Matériel locaux
12
Médicotechniques //
Matériel et
dispositifs
9
Médicotechniques //
Médicament
16
Soins // Autres
Soins // Risques
infectieux
Soins // Dossier
du patient
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Soins // Actes soins
Mise en œuvre
Identication
Quelques chiffres
Evènements indésirables signalés par familles année 2009
45
27
10
Mise en œuvre
Identication
Quelques chiffres
Nombre de FSEI reçues pour l'année 2006
163
Nombre de FSEI reçues pour l'année 2007
287
Nombre de FSEI reçues pour l'année 2008
320
Bilan 2008
Nombre de FSEI ayant générées une action de récherche de causes
196
Nombre de FSEI classées soldées
132
67%
Nombre de FSEI classées sans suite
56
29%
Nombre de FSEI restants à solder
8
4%
Nombre de FSEI reçues pour l'année 2009
223
Bilan 2009
Nombre de FSEI ayant générées une action de récherche de causes
161
Nombre de FSEI classées soldées
38
24%
Nombre de FSEI classées sans suite
0
0%
123
76%
Nombre de FSEI restants à solder
55
Mise en œuvre
Hiérarchiser
FRÉQUENCE
LIBELLÉ
5 : Très
Fréquent
Systématique
Tous les jours
4 : Fréquent
Une fois par mois habituellement
3 : Possible
Une fois par trimestre
2 : Peu
Fréquent
Une fois par an
1 : Rare
Est arrivé une seule fois en 10 ans
N’est jamais arrivé
Échelle de Fréquence
Source : REQUA www.requa.fr
56
Mise en œuvre
Hiérarchiser
GRAVITÉ
5 : Très
Grave
4 : Grave
3 : Modérée
2 : Peu
Grave
1 : Mineure
Insignifiante
PATIENT
PERSONNEL
INSTITUTION
(physique)
ORGANISATION
ATTEINTE À
L’IMAGE
Décès, incapacité
totale
Décès
> 80% d’incapacité
Atteinte corporelle
irréversible
Destruction,
inutilisation
Fermeture
Perte de confiance
totale des usagers
Plainte pénale,
contentieux
Nécessité
d’intervention
médicale ou
chirurgicale
> 60% d’incapacité
Incapacité
permanente
Licenciement pour
incapacité
Destruction partielle,
activité réduite,
travaux d’urgence
Désaffection
Mise en cause par
les médias
Perte de clientèle
Dossier CRCI
Ré hospitalisation
Risque d’infection
Blessure ou dommage
non permanent
Réaffectation ou
inaptitude à un poste
Arrêt d’activité
ponctuelle
Baisse des effectifs,
Atteinte à la
réputation
Traitement amiable
avec assurance
Prolongation
d’hospitalisation
Consolidation
Blessure ou dommage
temporaire
Modifications des
installations
Désorganisation des
services
Mauvais classement
dans communication
grand public.
Médiation
Inconforts, Nuisances
Inconforts, nuisances,
premiers soins
Réparations,
interventions,
maintenance
Source : REQUA www.requa.fr
Échelle de Gravité
Négligeable, rapport
d’enquête
57
Mise en œuvre
Hiérarchiser
Les différentes étapes de la gestion des risques
Niveau 4 : Analyser
Niveau 5 : Hiérarchiser
Source : REQUA www.requa.fr
58
Mise en œuvre
Hiérarchiser
Échelle de niveau de maîtrise
59
Mise en œuvre
Hiérarchiser
60
Mise en œuvre
Analyser
Actes réalisés par les
professionnels en contact
avec le patient
Approche systémique des risques Modèle de REASON
Précurseurs
psychologiques
Management
général
Procédures
Encadrement
Protections
Formation
Équipements
Incident
Accident
Evénement
Erreurs
latentes
Erreurs
patentes
61
Mise en œuvre
Analyser
62
Etape 3
A posteriori
L’analyse
L’analyse de
de l’accident
l’accident
33 temps
temps clefs
clefs
Elaboration de
mesures correctrices
Analyse systémique
ALARM
Recueil de données =
Analyse factuelle
EI
Source : J. Ragni ALARM Facile
Mise en œuvre
Méthode ALARM
Erreurs Système
=
Facteurs Latents
Analyser
4ème étape
Proposition de mesures correctives
3ème étape
Identification des erreurs systèmes
Erreurs Humaines
=
Facteurs actifs
2ème étape
Identification des défauts de soins
Événement
indésirable
grave
1ère étape
Reconstitution chronologique des faits
64
Première étape
Mise en œuvre
Analyser
Première étape
Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant
l’évènement
Reconstitution factuelle et non interprétative
65
Mise en œuvre
Analyser
Deuxième étape
Identification du défaut de soins et centrer l’enquête sur l’erreur
Acte ou situation survenue au cours de l’hospitalisation, dont la
qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue
(réglementation, bonnes pratiques)
Défaut de soins pouvant être médical, infirmier, individuel, de
groupe, « erreur humaine »
66
Mise en œuvre
Analyser
Troisième étape
Identification des erreurs système (facteurs favorisants)
EIG
EIG
Patient
Individu
Équipe
Protocoles
Conditions de travail
Organisation
Politique
67
Mise en œuvre
Analyser
Facteurs contributifs
Spécifiques
Généraux
Liés au patient
Individuels
Liés à l’équipe (communication)
Liés aux tâches
Liés aux conditions de travail
Organisationnels
Institutionnels
Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509-516
68
Etape 3
A posteriori
L’analyse des facteurs contributifs
Pourquoi cela est-il arrivé ? Quelles sont les causes « racines » ?
Causes immédiates :
• la survenue est-elle liée à un produit, à une procédure ?
• y a-t-il eu erreur à l’origine ? manque de supervision ?
réaction inadaptée ?
Causes profondes :
• l’organisation et les responsabilités étaient-elles définies ?
• y a-t-il eu défaut de communication ?
• la composition de l’équipe était-elle adaptée (nombre,
compétence) ?
• les locaux et les équipements étaient-ils appropriés ?
• y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité ? de
gestion des ressources humaines ?
Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des leçons
ont-elles été tirées afin d’éviter que l’évènement ne se répète ?
Mise en œuvre
Analyser
Quatrième étape
Rédaction de propositions de mesures correctives et préventives
pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue
d’accidents similaires
70
Mise en œuvre
Analyser
Identification du défaut de soins
Erreur de …
Défaut de …
71
Mise en œuvre
Analyser
Modalités de restitution - diffusion
Rencontre du groupe « Alarm » avec les professionnels concernés
et remise du rapport d’analyse sur table
Priorisation des actions correctives et/ou préventives à mettre en
œuvre (fiche action, échéancier, responsabilités) à définir selon la
typologie de l’évènement
72
Etape 3
A posteriori
Source : J. Ragni ALARM Facile
Mise en œuvre
Gestion des risques
La contribution à la politique (ou au programme) de gestion
des risques
La 3ème boucle,
Le langage commun,
L’analyse et la hiérarchisation des risques,
Le programme de GDR
74
3ème boucle : La Politique de Q GdR
Politique Q GdR
Plaintes et
Signalements
réclamations 3èmedeboucle
Vigilances
Synthèse des
signalements
Le risque
est-il géré ?
Sécurités
Sanitaires
Risques prof.
(AT, DU)
OUI
NON
Propositions d’actions préventives
Définition et mise en place
du programme d'actions Q GdR
Source : REQUA www.requa.fr
Suivi des indicateurs Q GDR
8 novembre 2007
75
75
Programme
••
Réflexions
76
Réflexion
Démarche intégré Q GdR
Les facteurs de succès
L’engagement de la Direction,
La compréhension des enjeux par tous les professionnels,
La formation de l’encadrement et la sensibilisation de tous,
La participation de tous les professionnels dans le processus de
signalement,
Un système de signalement unique et centralisé avec une fiche
de signalement et une procédure simples et claires
L’intégration de la démarche de gestion des risques dans les
stratégies d ’amélioration portant sur toutes les pratiques,
La communication régulière aux instances et aux professionnels
des données de signalement et des actions d ’amélioration
validées,
La confidentialité des données et...
Une gestion non punitive des erreurs
77
Réflexion
Démarche intégré Q GdR
La gestion des risques dans le système de santé
Quel que soit l’ établissement de santé
statut (public/privé)
taille (possibilité de mutualiser les ressources dédiées )
Un guichet unique d’enregistrement des EI et un système
d’information réfléchi, avec analyse des causes immédiates et
latentes au sein de l’établissement (cellule de management des
risques) et mise en œuvre des plans d’amélioration.
Signalement extérieur (vigilances, EIG, IN, EPR…). Les plans
d’améliorations doivent servir en premier lieu à l’établissement
pour une amélioration continue de la prise en charge des
patients.
78
Réflexion
Démarche intégré Q GdR
La gestion des risques dans le système de santé
Programme institutionnel pluri annuel coordonné de
management des risques (structuration de la gestion des risques
et prise en compte différentes composantes sécurité des soins:
LIAS, produits de santé, actes à risques…) structure de pilotage
et opérationnelle, comité GR et qualité.
Évaluation et ajustement: indicateurs, programme de gestion
des risques, CPOM, orientations stratégiques de la politique
institutionnelle.
79
Réflexion
Gestion intégrée des
risques
Démarche intégré Q GdR
Démarche d’amélioration
continue de la qualité
Processus hospitalier
Parcours de soins
Qualité
des soins
Complémentarité des acteurs
Identifier
Evaluer
Eviter les risques
Réduire les conséquences
80
Réflexion
Démarche intégré Q GdR
Maîtrise des risques & Qualité Progrès selon la Roue de Deming
81
Réflexion
Maturité
PREVOIR
:
EMPECHER LA REPETITION DU PROBLEME
IMAGINER
:
AGIR SUR LES CAUSES ESSENTIELLES
CORRIGER
:
ACTIONS CORRECTIVES
ANALYSER
:
MAIS POURQUOI DONC ?
PALLIER
:
AGIR SUR L’EFFET
ASSUMER
:
C’EST MOI
JUSTIFIER
:
OUAIS MAIS …..
ACCUSER
:
C’EST PAS MOI ! C’EST EUX
NIER
:
C’EST PAS VRAI !
IGNORER
:
Ah ? ON M’A PAS DIT
L’ECHELLE Q&GDR : OU EN ETES-VOUS ?
82
Réflexion
Conseils
Les 9 conseils du Dr Donald M. BERWICK, Institute for Healthcare Improvement
Lessons from developing nations on improving health care – BMJ 2004
Simplifier. L’amélioration de la qualité n’a pas vocation à être compliquée
Complexity is waste
Attacher toute l’importance souhaitable à la notion d’équipe
Uncooperativeness is waste
Etre pragmatique quand il s’agit de mesurer (d’évaluer)
Too much counting is waste
Limiter les aspects organisationnels au strict minimum
Ne pas négliger les aspects politiques
Aider les patients à jouer un rôle
Aller vite, commencer maintenant
Diffuser et s’étendre continuellement
Et surtout ne pas se plaindre !
Dependency is waste
Naivety is waste
Keeping patients silent is waste
Delay is waste
Isolation is waste
Complaint is waste
83
La SoFGRES
association loi 1901 à but non lucratif, créée et déclarée à la préfecture
de Paris le 28 mai 2002, qui a pour objectifs de :
• développer, promouvoir et contribuer à l'évolution des connaissances et
des savoir-faire nécessaires à la gestion des risques en établissements
de santé ;
• favoriser les échanges et la formation des professionnels ;
• promouvoir les actions de recherche et les travaux scientifiques dans ce
domaine.
participe au développement de la politique nationale de réduction des
risques en établissements de santé.
regroupe des compétences complémentaires dans une approche
pluriprofessionnelle associant des gestionnaires de risques de la santé,
de l’assurance et de l’industrie.
84
SoFGRES - Université Paris I Sorbonne
1, rue Victor Cousin 75005 PARIS
www.sofgres.org
85