PDF Created with deskPDF PDF Writer

REPUBLIQUE DU BENIN
-------------
MINISTERE DE L’INTERIEUR, DE LA SECURITE
ET DE LA DECENTRALISATION
------------DIRECTION GENERAL DE LA POLICE NATIONALE
------------
DIRECTION CHARGEE DE L’EMIGRATION ET DE
L’IMMIGRATION
------------
SERVICE DES TITRES DE VOYAGE
DEMANDE DE PASSEPORT
_________________________________________________
DOSSIER N°………………………DU………………………
MODELE : ……………………….. PAGES…………………
NOM DE FAMILLE………………………………………….
EPOUSE (s’il y a lieu)…………………………………………
PRENOMS ……………………………………………
(Souligner le prénom usuel)
Né (e) le……………………………… à ………………..
Département………………………………………………
République………………………………………………..
Fils ou fille de…………………………………………….
et de………………………………………………………
Profession………………………………………………...
SIGNALEMENT
TAILLE…………………………………………………………
COULEUR DES CHEVEUX…………………………………..
COULEUR DES YEUX……………………………………
SIGNES PARTICULIERS
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Adresse précise au Bénin
__________________________________________
Adresse à l’étranger
__________________________________________
(1) (1) NATURE DE LA DEMANDE
-
-
Etablissement
Renouvellement
(2) PIECES D’ETAT CIVIL ET D’IDENTITE ORIGINALE
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Autres pièces jointes
__________________________________________
__________________________________________
Signature du demandeur
__________________________________________
(1) Rayer les mentions inutiles
(1) (1) Ajouter vos noms, prénoms, adresse complère si vous
n’êtes pas bénéficiaire du passeport ou mettre la mention
« ILLETRE ».
PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com
PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com