club francais du chien terre-neuve et du landseer adhesion ou

CLUB FRANCAIS
DU CHIEN TERRE-NEUVE
ET DU LANDSEER
Affilié à la S.C.C. - Agrée par le Ministère de l'Agriculture
ADHESION OU RENOUVELLEMENT D'ADHESION
(comprend l'abonnement à "Terre-Neuve magazine")
Par sa signature, l'adhérent s'engage à respecter les règles de la Cynophilie, de la S.C.C., les statuts et le
règlement intérieur du C.F.C.T.N.
N° d'adhérent :
Nom :
Nom du conjoint :
(obligatoire en cas de cotisation couple )
Adresse :
Prénom :
Prenom du conjoint :
(obligatoire en cas de cotisation couple )
Code postal :
Adresse e-mail :
Profession :
Ville :
Telephone :
Nationalité :
Je possède
un (ou des) Terre-Neuve .....
un (ou des) Landseer .....
J'élève sous l'affixe : .......................................................................................................
Je pratique le travail à l'eau à la section ...................................................................................
Merci de faire deux chèques si vous adressez également
la cotisation pour le travail à l'eau (15,00 €).
Membre Actif
Cotisation couple (M. et Mme)
Membre Bienfaiteur
COTISATION ANNUELLE :
Ménage Bienfaiteur
Travail à l'eau
Chèque bancaire
Mode de règlement :
A l'ordre du C.F.C.T.N.
(faire une croix à la suite du mode de règlement choisi)
Les mandats cash ne sont pas acceptés
Date
Transmettre à :
36,00 €
42,00 €
61,00 €
74,00 €
15,00 €
Chèque postal
Signature de l'adhérent
C.F.C.T.N. - Bernard POUVESLE
Route de St Martin
Les Cottats
89330 VERLIN - France