Monitorage hémodynamique en pratique au bloc

Monitorage hémodynamique
en peropératoire
Emmanuel Futier
Département Anesthésie – Réanimation
Hôpital Estaing
CHU Clermont-Ferrand
Email : [email protected]
Clermont-Ferrand, 3 mai 2012
Vous prenez en charge au bloc opératoire Mr C. José âgé de 76 ans
pour une chirurgie de résection du rectum par laparotomie
(adénocarcinome – T3N0)
Antécédents médicaux :
Score ASA II
Hypertension artérielle (PA habituelle : 145/80) sous Cozaar 50 mg/jour
Diabète non-insulinodépendant sous Daonil 5 mg/jour
Tabac (20 PA) sevré depuis 6 mois
Taille : 175 cm
Poids habituel : 85 kgs
Poids actuel : 76 Kgs
Hémogramme
Biochimie
Leucocytes 10.2 G/l (PNN 66%)
Na+ 146 mmol/l
Hb 10.5 g/dl
K+ 4.8 mmol/l
Ht 31.3 %
Albumine 25 g/l
Plaquettes 246 G/l
Glucose 7.0 mmol/l
TCA 32/32 (1.0)
RA 21 mmol/l
TP 100%
Urée 7.6 mmol/l
Fibrinogène 3.1 g/l
Créatinine 80 micromol/l
Quel est, pour vous, le risque de décès périopératoire
chez ce patient ?
Portsmouth-POSSUM score
(Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity)
Copeland GP et al. POSSUM Br J Surg 1991
Prytherch DR et al. Br J Surg 1998
Physiological factor (88 pts)
Age
Cardiac status
ECG report
Respiratory status
Systolic Blood Pressure
Pulse rate
Glasgow Coma Scale
Haemoglobin
White Cell Count
Urea
Sodium
Potassium
Operative factors (48 pts)
Operative complexity
Multiple procedures
Blood loss
Peritoneal contamination
Extent of malignant spread
Elective or emergency surgery
Copeland GP et al. POSSUM Br J Surg 1991
Prytherch DR et al. Br J Surg 1998
Copeland GP et al. POSSUM Br J Surg 1991
Prytherch DR et al. Br J Surg 1998
HR
78
130
50
SpO2
97
100
90
ABP
sys.
150
80
125/65
(85)
etCO2
50
28
NBP
130/70 (90)
Temp
38
36
30
36.9
HR
105
130
50
SpO2
96
100
90
ABP
sys.
150
80
120/60
(80)
etCO2
50
28
NBP
125/70 (88)
Temp
38
36
29
36.9
1. Défaut de
sédation ?
2. Profondeur
analgésie ?
Potentialisation
hypnotique
Potentialisation
analgésie
3. Problème
hémodynamique ?
Tachycardie
Hypovolémie
?
Chest 1992; 102:208-15
20
Cumulative O2 dept
Survivors without complications
Survivors with complications and/or organ failure
Non Survivors
DO2 (mL/min/m2)
10
700
600
0
500
400
- 10
Intra 2 4
operative
8
12
24
Postoperative
36
48
L’hypoperfusion tissulaire est un déterminant
majeur des dysfonctions d’organes en
postopératoire
- 20
Intra 1 2 4
operative
8
12
24
Postoperative
L’objectif de la prise en charge hémodynamique peropératoire
est de maintenir une adéquation entre DO2 et VO2
36
48
16,7% à J30 - 21% à J60
Défaillance Multi-Viscérale (MOF)
Principale cause de décès postopératoire (50%)
Lobo S et al. Anesth Analg 2010
Oxygen consumption (VO2)
Relation DO2 / VO2 :
PRÉVENIR LA SURVENUE D’UNE DETTE TISSULAIRE EN O2
Dette
tissulaire
en O2
DO2 crit
Oxygen delivery (DO2)
DO2 = CO × (Hb × SaO2 × 1.39)
Preemptive Hemodynamic Intervention to Improve
Postoperative Outcomes in Moderate and High-Risk
Surgical Patients
A Systematic Review and Meta-Analysis
5.9%
9.4%
Hamilton MA et al. Anesth Analg 2010
% Survival
100
80
Protocol
Control
60
p=0.0046
40
20
0
0
5
100
Complications
No complications
Boyd O et al. JAMA. 1993 270:2699-2707
% Survival
80
Mortalité J28 : 22.2% vs 5.7% (p=0.015)
15
10
Time (years)
60
p=0.002
40
20
0
0
5
10
Time (years)
15
Recommandations formalisées d’expert SFAR – ADARPEF
Stratégie du remplissage vasculaire péri-opératoire
Coordinateur : Benoit Vallet
Comité d’organisation : Yvonnick Blanloeil, Bernard Cholley, Gilles Orliaguet, Sébastien Pierre,
Benoit Tavernier
Experts : Karim Asehnoune, Mathieu Biais, Olivier Collange, Souhayl Dahmani, Olivier Desebbe,
Pascale Dewachter, Jacques Duranteau, Jean-Luc Fellahi, Emmanuel Futier, Thomas Geeraerts,
Anne Godier, Olivier Joannes-Boyau, Gilles Lebuffe, Corinne Lejus, Dan Longrois, Frederic
Mercier, Alexandre Mignon, Yves Ozier, Ivan Philip, Lionel Velly, Eric Wodey
Recommandation 1.
Chez les patients chirurgicaux considérés « à haut risque », il est recommandé
de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une
mesure de volume d’éjection systolique (VES) dans le but de réduire la
morbidité postopératoire, la durée de séjour hospitalier, et le délai de reprise
d’une alimentation orale des patients de chirurgie digestive (accord fort).
Monitorage hémodynamique
en peropératoire – Check-list
Étape #1
OUI NON
Le patient peut-il bénéficier d’une augmentation de précharge ?
Le patient présente t’il une réserve de précharge ?
Volume
d’éjection
ΔP
ΔP
Précharge
DC = VES × FC
Réponse au remplissage vasculaire
% d’augmentation du VES (ou du DC)
après expansion volémique
Répondeur ≥ 15 %
Non répondeur < 15 %
Oesophageal doppler
guided fluid optimization
Stroke
volume
Fluid load
Mean
acceleration
velocity
Peak velocity
(PV)
AUC
=
SV
FTc
Preload
time
Algorithme décisionnel / Doppler Oesophagien
Monitorage du Volume éjection (VE)
Test précharge
250 ml sur 10 min
+
–
Augmentation
VES ≥ 15%
Augmentation
VES < 15%
Poursuite RV
250 ml sur 10 min
STOP +++
Monitorage VES
NON
Diminution VE > 10%
OUI
Author, year
Type of surgery
Intervention
Hopsital stay
Cardiac
maximize SV
6.1 vs. 10.4 (41%)
Sinclair S et al. 1997
Hip surgery
Maximize SV
12 vs. 20 (39%)
Gan TJ et al. 2002
Abdominal
Maximize SV
5 vs. 7 (29%)
Venn R et al. 2002
Hip surgery
Maximize SV
13.5 vs. 17.5 (23%)
Conway DH et al. 2002
Major abdominal
Maximize SV
12 vs. 11 (-9%)
Mc Kendry M et al. 2004
Cardiac
Maximize SV
11.4 vs. 13.9 (18%)
Wakeling HG et al. 2005
Colorectal
Maximize SV
10 vs. 11.5 (13%)
Noblett SE et al. 2006
Colorectal
Maximize SV
7 vs. 9 (22%)
Multiple trauma
Maximize SV
7 vs. 9 (22%)
Mythen and Webb 1995
Chytra I et al. 2007
Better patient outcomes can be achieved by perioperative haemodynamic optimization
using oesophageal Doppler monitoring and should be considered for routine use in
most types of high-risk surgery.
Singer M. Curr Opin Anaesth 2011
Optimisation individualisée du remplissage vasculaire :
INDICATEURS DYNAMIQUES
Airawy Pressure
(cmH2O)
45
Pression
intrathoracique
Pression
transpulmonaire
Précharge
Postcharge
VD
VES
VD
Temps de transit
Pulmonaire
Précharge VG
VES VG
5
PPmax
120
Arterial
Pressure
(mmHg)
PPmin
0
Insufflation
Exsufflation
delta PP = (PPmax - PPmin) / [(PPmax + PPmin / 2)]
Stroke Volume Variation (SVV)
Stroke Volume (SV)
Flat portion
Low SVV
High SVV
Preload
13%
(sen 0.89;spe 0.91)
12%
(sen 0.86;spe 0.91)
Benes J et al. Critical Care 2010, 14:R118
Paramaters
Vigileo group
n = 51 (85%)
Control group
n = 54 (90%)
P value
Benes J et al. Critical Care 2010, 14:R118
Benes J et al. Critical Care 2010, 14:R118
Paramaters
Vigileo group
n = 51 (85%)
Control group
n = 54 (90%)
P value
Benes J et al. Critical Care 2010, 14:R118
Paramaters
Vigileo group
n = 51 (85%)
Control group
n = 54 (90%)
P value
Principales limites d’utilisation
des indices dynamiques
Anesthésie générale
Ventilation mécanique
VT > 8ml/kg
Fréquence ventilatoire (HR/RR < 3.6)
Absence d’arythmie
Chirurgie thoracique
Δ PP
SVV
Δ POP
Étude multicentrique (Lille, Lyon, Paris, Zürich, Irvine)
414 patients pendant anesthésie
Fluid challenge et mesure CO
Approximativement 25% des patients au bloc opératoire
Cannesson M et al. Anesthesiology 2011
Monitorage hémodynamique
en peropératoire – Check-list
Étape #1
OUI NON
Étape #2
OUI NON
Le patient peut-il bénéficier d’une augmentation de précharge ?
Oxygen consumption
(VO2)
Le transport en O2 (DO2) est-il adapté (à la VO2) ?
Tissue
Hypoxia
DO2 crit
Increased Lactate
Reduced ScvO2
Oxygen delivery(DO2)
Original Research
CRITICAL CARE MEDICINE
Donati et al. Chest 2007
Group A (N=68)
ERO2 group
Group B (N=67)
Control
ERO2
≤ 27%
Standard management
(MAP, CVP, Urine output)
> 27%
No change
135 patients
Major abdominal surgery
CVP
<10 cmH2O
> 10 cmH2O
Fluid challenge
(Colloid)
Dobutamine
Original Research
CRITICAL CARE MEDICINE
Donati et al. Chest 2007
Original Research
CRITICAL CARE MEDICINE
ScvO2
Lactate
Donati et al. Chest 2007
Fluids
PRBC
Dobutamine
Futier E et al. Critical Care 2010, 14:R193
A secondary analysis of 70 adult patients (ASA I to III) treated with an individualized
GDT fluid therapy during major abdominal surgery (Futier E et al. Arch Surg 2010)
R-GDT (6 ml/kg/h) vs. C-GDT (12 ml/kg/h) :
- Overall postoperative complications P = 0.007
- Min ScvO2 69±6% vs. 72±6%, P = 0.04
  Intraoperative hypovolemia (OR, 1.46 [95% CI, 1.12-2.20]; P = 0.005) and a
minimum ScvO2<70% (OR, 4.2 [95% CI, 1.2-12.5]; P = 0.02) were independently
associated with postoperative sepsis
600
90
550
85
500
80
MAP
(mmHg)
DO2i
(ml min-1m-2)
Patients with complications (n=24)
Patients without complications (n=46)
450
400
350
70
65
300
Baseline
T 1H
T 2H
T 3H
60
End
90
3,4
85
3,2
Cardiac index
(l min-1 m-2)
Stroke volume
(ml)
75
80
75
70
65
Baseline
T 1H
Baseline
T 1H
T 2H
T 3H
End
3,0
2,8
2,6
2,4
2,2
60
2,0
Baseline
T 1H
T 2H
T 3H
End
T 2H
T 3H
End
Futier E et al. Crit Care 2010
Volume of intraoperative fluids (mL)
P = 0.44
4725 ml [2500 – 6500]
Patients
with complications
4550 ml [2150 – 8500]
Patients
without complications
Futier E et al. Crit Care 2010
Patients with complications
Patients without complications
ScvO2 (%)
90
85
80
75
70
Baseline
T 1H
T 2H
T 3H
End of surgery
Mean ScvO2 : 78 ± 4 vs. 81 ± 4%, P = 0.017
Futier E et al. Crit Care 2010
Venoarterial CO2 difference during regional
ischemic or hypoxic hypoxia
Benoit Vallet, Jean-Louis Teboul, Stephen Cain and Scott Curtis
J Appl Physiol 2000, 89: 1317-21
12 anesthetized and ventilated dogs
An in situ, vascularly isolated, innervated dog hindlimb
Decrease in DO2 by either decreasing flow [ischemic hypoxia (IH)] or arterial PO2
[hypoxic hypoxia (HH)]
Changes in Pcv-aCO2 in patients with ScvO2 >71%
Patients with complications
Patients without complications
Pcv-aCO2 (mmHg)
10
8
P = NS
Sensitivity 75%
Specificity 50%
PPV 0.13
NPV 0.95
AUC 0.648, 95%CI 0.58-0.72
6
4
2
Baseline
T 1H
T 2H
T 3H
End of surgery
L’optimisation systématique de la précharge ne garantie
pas nécessairement une perfusion tissulaire optimale (en
dépit de l’apparente normalisation des paramètres
hémodynamiques macro-circulatoires)
Futier E et al. Crit Care 2010
Crit Care Med 2009; 37:2079-2090
5.4%
8.3%
Crit Care Med 2009; 37:2079-2090
Subgroup analysis showed that fluid administration alone did not
reduce renal injury (OR 0.55; 95% CI 0.20 –1.47).
Monitorage hémodynamique
en peropératoire – Check-list
Étape #1
OUI NON
Étape #2
OUI NON
Le patient peut-il bénéficier d’une augmentation de précharge ?
Le transport en O2 (DO2) est-il adapté (à la VO2) ?
L’optimisation de la précharge est-elle suffisante ?
Étape #3
OUI NON
La pression de perfusion est-elle adaptée à mon patient ?
Survival probability
Augmentation de la mortalité à 1 an :
PAS <80 mmHg
PAM <60 mmHg
Réduction de 40-45%
Postoperative days
Anesthesiology 2009, 111:1217-26
ClinicalTrials.gov
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01536470
A service of the U.S. National Institutes of Health
Intraoperative Noradrenaline to control arterial
PRESSure in High Risk Surgical Patients:
A prospective multicenter randomized controlled trial
(INPRESS Study)
- CHU de Lyon, Hôpital Lyon Sud
Dr Ragué, Pr Piriou
- CHU de Clermont-Ferrand, Hôpital Estaing
Dr Futier, Pr Constantin, Pr Bazin
- CHU de Marseille, Hôpital Nord
Dr Bertrandy-Loubat, Pr Léone
- CHU de Toulouse, Hôpital Rangeuil
Pr Minville
- CHU de Montpellier, Hôpital Lapeyronie
Dr Moulard, Pr Capdevila
- CHU de Lille, Hôpital Roger Salengro
Dr Robin, Pr Vallet
- Clinique du Parc, Montpellier
Dr Ponrouch, Dr Julia
- CHU de St Etienne
Pr Molliex
Monitorage hémodynamique
en peropératoire – Algorithme décisionnel
Maintenir PAM > 65 – 70 mmHg
ScvO2
>75 %
Optimiser
la Ventilation Mechanique
VT
Augmenter PEEP
Recrutement Alvéolaire
± FiO2
<70 %
Ne rien faire
SaO2
Abaissée (< 92%)
Normal (>95%)
CO
Élevé
Bas
(>3.5 l/min.m²) (<2.5 l/min.m²)
SVV
<10%
>12%
Ne rien
faire
Fluid
challenge
Monitorage hémodynamique
en peropératoire – Algorithme décisionnel
Maintenir PAM > 65 – 70 mmHg
ScvO2
>75 %
SaO2
P(cv-a)CO2
> 6mmHg
Optimiser
la Ventilation Mechanique
VT
Augmenter PEEP
Recrutement Alvéolaire
± FiO2
<70 %
< 6 mmHg
Abaissée (< 92%)
Normal (>95%)
CO
Élevé
Bas
(>3.5 l/min.m²) (<2.5 l/min.m²)
SVV
<10%
>12%
Inotrope ?
Fluid
challenge
En Conclusion
#1 Défaillance multiviscérale = Risque de décès chez le patient à risques
#2 Paramètres hémodynamiques habituels peu informatifs
Hypovolémie = Hypoperfusion tissulaire
Hypervolémie = Œdème tissulaire
#3 Optimisation hémodynamique (Goal-directed Therapy)
Hamilton MA et al. Anesth Analg 2010
Brienza N et al. Crit Care Med 2009
Dalfino L et al. Crit Care 2011
Gurgel ST et al. Anesth Analg 2011
Réduction
Morbidité et Mortalité
Postopératoire
#4 Recommandations d’experts SFAR / ADARPEF
Check-list : 3 questions
Étape #1
OUI NON
Le patient peut-il bénéficier d’une augmentation de précharge ?
Étape #2
Le transport en O2 (DO2) est-il adapté (à la VO2) ?
OUI NON
Étape #3
La pression de perfusion est-elle adaptée à mon patient ?
OUI NON
Merci de votre attention