n tel. domicile : ???????????. date de naissance

Dossier de préinscription
Service petite enfance
PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION
Date de dépôt du dossier :
SPE �
GU �
Justificatifs :
� Livret de famille ou un extrait d’acte de naissance
� Justificatif de domicile de moins de 2 mois. Attestation de la poste du changement
d’adresse (personnes hébergées chez un tiers).
� Promesse de vente ou contrat de location (pour les personnes qui vont emménager
sur Sète
� Notification de droit CAF de moins de 3 mois pour les allocataires
� RDV Service petite enfance : le …………………...………..………. à ………
Pièces à fournir par les parents lors du dépôt du dossier
Livret de famille ou un extrait d’acte de naissance ou certificat de grossesse
Justificatif de domicile de moins de 2 mois. Attestation de la poste du changement d’adresse pour les
personnes hébergées chez un tiers.
Promesse de vente ou contrat de location (pour les personnes qui vont emménager sur Sète
Notification de droits CAF pour les allocataires (facultatif)
*Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
A renseigner par les parents
♦PERE
♦ MERE
NOM : ……………………………………
NOM : …………………………………………
Prénom : ……………………………………. . NOM DE JEUNE FILLE : ……………………..
Date de naissance : ………………………… Prénom : ……………………………………….
N° Tél. domicile : ……………………………. Date de naissance : ……………………………
N° Tél. portable :…………………………… N° Tél. domicile : …………………….………….
N° Tél. portable : …………………………….…
ADRESSE…………………………………… ADRESSE ……………………………………..
……………………………………………… ………………………………………………..
♦SITUATION PROFESSIONNELLE(*) ♦SITUATION PROFESSIONNELLE(*)
� Activité professionnelle
� Activité professionnelle
Profession : …………………………………….Profession : …………………………..…….
Lieu : ………………………………………… Lieu : …………………………………………
Employeur :………………………………… Employeur :………………………………….
N° Tél. Prof. : ………………………………… N° Tél. Prof. : ……………………………….
� Etudiant � Formation � Recherche d’emploi � Etudiant � Formation � Recherche d’emploi
� Autres Précisez : ………………………..
� Autres Précisez : ………………………..
♦SITUATION FAMILIALE : �Marié �Union Libre �Séparé �Divorcé �Veuf �PACS
�Célibataire
♦ENFANT A PREINSCRIRE
Nom : ………………………………….... Prénom : …………………… Sexe : � M � F
Date de naissance : ……………………… Naissance prévue le : ……………………
Date d’entrée souhaitée : ……………………………………………..
♦COMPOSITION DE LA FAMILLE (frères et sœurs) :
Nom
Prénom
Date de
naissance
Enfant 1
Demande place
en crèche
Attribution d’une
place en crèche
� OUI � NON
� OUI � NON
Enfant 2
� OUI � NON
� OUI � NON
Enfant 3
� OUI � NON
� OUI � NON
Enfant 4
� OUI � NON
� OUI � NON
♦ Possédez-vous un véhicule pour accompagner l’enfant ? � OUI � NON
♦DETAILS DE VOS BESOINS D’ACCUEIL(*) :
Souhaitez-vous un accueil : En priorité : � en crèche collective
ou
� en crèche familiale
ou
� indifférent
♦ VOUS AVEZ BESOIN D’UN ACCUEIL :
� 1 jour / semaine � Lundi � Mardi � Mercredi � Jeudi � Vendredi de ….. h ..... à ..... h …..
� 2 jours / semaine � Lundi � Mardi � Mercredi � Jeudi � Vendredi de ….. h ..... à ..... h …..
� 3 jours / semaine � Lundi � Mardi � Mercredi � Jeudi � Vendredi de ….. h ..... à ..... h …..
� 4 jours / semaine � Lundi � Mardi � Mercredi � Jeudi � Vendredi de ….. h ..... à ..... h …..
� 5 jours / semaine de ….. h ..... à ..... h …..
♦ Période de congés annuels souhaités (facultatif) : ………………. ………………………
�Option structure souhaitée : ……………………………………………………………
�OBSERVATIONS (situations particulières…) :
•
•
Pour la demande de préinscription par retour courrier du dossier : uniquement
à adresser au CCAS « service petite enfance », 8 rue Gabriel PERI BP2, 34201
SETE (un récépissé à date de réception vous sera envoyé par courrier sous quinzaine).
Préinscription sur présentation du dossier complet auprès du service petite enfance :
17 rue DANTON, 34200 SETE (attestation délivrée sur place).
*L’inscription ne vaut pas admission, la demande est à confirmer au « service petite
enfance » tous les 3 mois et le dossier de préinscription est à renouveler par période de
12 mois.
*Pour tous renseignements : service petite enfance 0467518466/63/61
Date : ………………………….
Signatures :
Monsieur
(* cocher la case correspondante)
Madame
CONFIRMATION DE NAISSANCE
COUPON A RENVOYER DANS UN DELAI D’UN MOIS MAXIMUM
APRES LA NAISSANCE DE L’ENFANT
sous peine de radiation de votre demande à :
Service petite enfance, CCAS de Sète 8 rue Gabriel PERI BP 2, 34201 Sète
NOM : …………………………………………. PRENOM : …………………………………..
SEXE : � M � F
DATE DE NAISSANCE : ……………………
Date d’entrée souhaitée : …………………….
Joindre obligatoirement la photocopie de l’acte de naissance ou du livret de famille.
Date : ………………………….
Signatures :
Monsieur
Madame
………………………………………………………………………………………………………
CHANGEMENT DE SITUATION
Coupon à renvoyer pour informer de tout changement de situation au Service petite
enfance, CCAS de Sète 8 rue PERI BP 2, 34201 Sète
Monsieur et/ou Madame :
………………………………………………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………
Nom de l’enfant : ……………………………………………………………………………………
Souhaite (ons) la prise en compte des changements de situation suivants :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Date : …………………..
Signatures :
Monsieur
Madame
………………………………………………………………………………………………………
Demande de maintien sur liste d’attente
Coupon à renvoyer au Service petite enfance, CCAS de Sète 8 rue Gabriel PERI BP 2,
34201 Sète
Monsieur et/ou Madame ……………………………………………………………………………
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………
Nom de l’enfant : ………………………………..
Souhaite (ons) un maintien sur liste d’attente
oui �
non �
Date : …………………..
Signatures :
Monsieur
Madame