Dossier d`inscription au BPJEPS 2016 / 2017

DOSSIERD’INSCRIPTIONBPJEPSMonovalentVoile
SESSION2016-2017
NOM :___________________________________________________________________
PRENOM
:___________________________________________________________________
DATEDENAISSANCE :___________________________________________________________________
LIEUDENAISSANCE :___________________________________________________________________
N°DEDEPARTEMENTDENAISSANCE:___________________________________________________
NATIONALITE
:___________________________________________________________________
SITUATIONFAMILIALE(Surligner):célibataire/veuf/marié/séparé/concubinage/divorcé/pacsé
NOMBRED’ENFANTS:_____________________________
Dateetlieud’obtentiondesTEP:
Jesouhaitem’inscrireàlaformation:
!
NON
!
NON
Animateur/triceActivitésNautiques(Surligner): OUI
CertificatdeSpécialisationcroisière(Surligner): OUI
!
!
COORDONNEES
ADRESSEHABITUELLEAVANTL’ENTREEENFORMATION:_______________________________________
_______________________________________________________________________________________
ADRESSEPENDANTLAFORMATION(siconnue):_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
N°DETELEPHONE1:_____________________________________________________________________
N°DETELEPHONE2:_____________________________________________________________________
ADRESSE MAIL : ______________________________________________________________________
1
VALIDATIONPROJETPROFESSIONNELPARMISSIONLOCALE(SIMOINSDE26ANSAL’ENTREEEN
FORMATION)
NOMDUPRESCRIPTEUR
:______________________________________________________________
VILLEPRESCRIPTEUR :______________________________________________________________
TELEPHONE :______________________________________________________________
COURRIEL
:______________________________________________________________
SITUATION/POLEEMPLOI(àl’entréeenformation)
ESTDEMANDEURD’EMPLOI (Surligner)
:
OUI
/
NON
INSCRIPTIONPOLEEMPLOI(Surligner)
:
OUI
/
NON
DATED’INSCRIPTIONPOLEEMPLOI(JOUR/MOIS/ANNEE):______/_______/________
BENEFICIAIRED’UNEALLOCATIONASSEDICàl’entréeenformation(Surligner) :
OUI
/NON/
NESAITPAS*
SiOUI:datedefindedroits(JOUR/MOIS/ANNEE):
SiNONouNESAITPAS,remplirletableausuivant(indiquerenpartantdelaplusrécente,vosactivités
professionnellessalariées,nonsalariées,deformationoudechômageprécédantl’entréeenformation):
PERIODE
DU
INTITULEDUPOSTE
EMPLOYEUR
ADRESSEDE
L’EMPLOYEUR
AU
EncasderémunérationparlaRégionBretagne,ilvousfaudrajustifierd’unepériodedetravailde910hcumuléessur12mois
consécutifspourprétendreauniveauderémunérationsupérieur.Vousdevreznousfournirlesattestionsd’emploioucontrats
detravaildespériodesconcernées.Répéterautantdelignesquenécessairedansletableau.
*Dès la fin de votre dernier emploi précédent le début de formation, inscrivez-vous au plus vite auprès de pôle emploi afin de
réaliser la demande de calcul de droits.
2
BENEFICIAIREDURSA(Surligner) :
OUI
/
NON
SUIVIDANSLECADRECIVIS(Surligner)
:
OUI
/NON/NESAITPAS
TRAVAILLEURHANDICAPE(Surligner)
:
OUI
/
NON
I
II
III
IV
FORMATIONINITIALEETPARCOURSANTERIEUR
NIVEAUDEFINDESCOLARITE(Surligner) :
V
VI
DERNIERECLASSESUIVIE(Surligner):
-Primaire,6ème,5ème,4ème,CPA,CPPNouCLIPA
-3èmeoupremièreannéeCAPouBEP
-2de,1èredel’enseignementgénéralou2èmeannéedeCAPouBEP
-Terminale
-1èreou2èmedeDEUG,DUT,BTS,écoledesformationssanitairesetsociales
-Classesde2èmeou3èmecycledel’enseignementsupérieur
DATEDEFINDESCOLARITE(MOIS/ANNEE):________/________
DIPLOMELEPLUSELEVEOBTENU(Surligner):
-Aucundiplôme
-Certificatd’EtudesPrimaires(CEP)
-BrevetdesCollègues(BEPC)
-CAPouBEP
-Baccalauréatgénéral,technologiqueouprofessionnel
-DEUG,DUT,BTSouautrediplômedeniveauBac+2.
ANNEED’OBTENTIONDUDIPLOME :_______________
INTITULEDUDIPLOME
:___________________________________________________
EMPLOIANTERIEUR
DERNIEREMPLOIOCCUPE(POSTEOCCUPEETEMPLOYEUR):_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
TYPEDECONTRATDETRAVAIL(Surligner):
" CDI/CDD/Interim/ContratenAlternance/ContratAidé/ContratNouvelleEmbauche/Autre
" TEMPSPLEIN
/
TEMPSPARTIEL
3
ANNEEDEFINDECONTRAT :______________________________________________________
DUREEDUDERNIERCONTRATDETRAVAIL:________________________________________________
Inférieurà6mois
/
de6à11mois
/
de12à24mois
/
24moisetplus
Piècesàfournirauplustardle13septembre2016:
□AttestationpôleemploiouASSEDICdemoinsde3mois
□Validationduprojetprofessionnel*parpôleemploi(+de26ans)oumissionlocale(-de26ans)
□ Attestation de droits Assedic (mentionnant la date de fin de droits) ou notification de refus de
droitsdemoinsde3mois
□Copiedeladernièrecartededemandeurd’emploi
□AttestationdeCPAMoucopiedecartevitale
□AttestationdeRSA(pourlestitulairesduRSA)
□RIBàvotrenom(saufsivousavezdesdroitsASSEDICàl’entréeenformation)
□ Copie des Bulletins de salaire et certificats de travail (précisant le nombre d’heures travaillées)
saufsivousavezdesdroitsASSEDICàl’entréeenformation.
□Photod’identité
□CopieduCQP-AMVouMonitoratFédéral
□Certificatmédicaldemoinsde3mois(àladated’entréeenformation)denoncontre-indication
àlapratiqueetl’enseignementdelavoile
*Utiliserlafiche«validationduprojetprofessionnel»enpagesuivante.
DOSSIERARENVOYERCOMPLETA:
LESGLENANS-Centredeformation
BP504
PlacePhilippeViannay
29185Concarneaucedex
Pourtoutrenseignement,vouspouvezcontacter:
ChristianLelevier:responsableservicerelationmoniteurs–[email protected]–01.53.92.86.30
BenoitFournié:FormateurréférentBPJEPS–[email protected]–07.89.65.17.80
YoannMenot:responsabledelaformation–[email protected]–06.88.12.86.79
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PROGRAMME BRETAGNE FORMATION 2015 – CCTP - ANNEXE N°2
FICHE « VALIDATION DU PROJET PROFESSIONNEL»
Le candidat demandeur d’emploi
!
!
!
NOM Prénom: …………………………………………………
Adresse : …………………………………….........................
Structure :……………………………………........................
……………………………………...……….............................
Tél. :
Pôle emploi, ! Mission locale,
Cap emploi,
! Conseil général ou
organisme de formation du DRIP
Coordonnées de la structure : …..............................
…………………………………………………………….
…................................................................................
Inscription Pole Emploi en cours de validité :
Nom du conseiller: ……………………………...................
o OUI o NON
Tel-Couriel : ………………………………..........................
……………………………………………….............................
Métier choisi : …...........................................
….........................................................................
Formation qualifiante envisagée
Code Rome : …..................................................
Intitulé de la
formation ……………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Secteur d'activité :
Organisme de formation pressenti
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
…………………………………….........................................
…................................................................................
ÉLEMENTS DE VALIDATION DU PROJET PROFESSIONNEL
#Expérience professionnelle et bénévoles dans le
domaine (emploi, contrat aidé, Évaluation en Milieu de Travail,
stage d’immersion en entreprise, …)
#Actions d'orientation déjà suivies (DRIP, Pôle
emploi, bilan de compétences...)
#Autre (préciser) :
#Argumentaire du conseiller :
Fait à
le
/
/
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