CONTRAT D`ASSURANCE PLAN PREVOYANCE

CONTRAT D’ASSURANCE PLAN PREVOYANCE
HOSPITALISATION ACCIDENTELLE
0000270007
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Conditions Générales
A. DÉFINITIONS
ACCIDENT SOUS GARANTIE : désigne une atteinte
corporelle non intentionnelle de la part de la Personne
Assurée, survenant alors que le Contrat est en vigueur et
provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause
extérieure et/ou violente.
L’AGE LIMITE DE SOUSCRIPTION :
C’est l’âge maximum d’entrée dans l’assurance pour les
Personnes Assurées. Il est indiqué dans les Conditions
Particulières.
L’AGE DE FIN DES GARANTIES :
C’est l’âge maximum au-delà duquel le Contrat ne se
renouvelle plus. Il est indiqué dans les Conditions
Particulières.
ASSURÉ ou PERSONNE ASSURÉE : se réfère à tous les Assurés
désignés aux Conditions Particulières du Contrat.
ASSUREUR ou NOUS : désigne la compagnie d’Assurances
en charge de ce contrat. Les informations concernant la
compagnie d’Assurances figurent dans les Conditions
Particulières.
CENTRE DE SERVICE CLIENTÈLE : les informations concernant
le Centre de Service Clientèle figurent dans les Conditions
Particulières.
CG : désigne les Conditions Générales du Contrat.
CP : désigne les Conditions Particulières du Contrat.
CONTRAT : désigne le présent Contrat d’assurance Plan
Prévoyance Hospitalisation Accidentelle composé des
Conditions Générales et des Conditions Particulières.
CONJOINT : désigne la personne :
(a) officiellement mariée ou pacsée avec Vous au moment
de l’Accident Sous Garantie ; ou
(b) qui cohabite avec Vous depuis une période continue
d’au moins 12 mois au jour de l’Accident Sous Garantie et
qui ne soit pas elle-même mariée ou pacsée.
DATE DE PRISE D’EFFET DU CONTRAT : désigne le jour, le
mois et l’année de prise d’effet du Contrat, tels que précisés
dans les Conditions Particulières.
DOMMAGE CORPOREL : désigne le préjudice corporel
directement causé par l’Accident Sous Garantie à
l’exclusion d’autres causes comme la Maladie, et se
traduisant directement par l’Hospitalisation.
ENFANTS ASSURÉS : désigne chacun de vos enfants
(comprenant vos enfants et/ou ceux de votre Conjoint ou
dont Vous ou votre Conjoint avez la charge) d’un âge égal
ou inférieur à 18 ans (ou de 25 ans, en cas de scolarisation à
temps complet), non marié, à votre charge financière et
résidant de manière permanente avec Vous (en dehors de
la scolarité).
La FRANCE comprend les territoires métropolitains, et les
Départements d’Outre-mer et les Territoires d’Outre-mer
de la République française, y compris la Corse.
HOSPITALISATION : désigne le séjour en qualité de patient
dans un Etablissement Hospitalier pour le Traitement
Nécessaire consécutif à un Dommage Corporel lié à un
Accident Sous Garantie. Cette Hospitalisation doit être
prescrite par un Médecin et doit être d’une durée d’au
moins 24 heures consécutives. L’Hospitalisation ne
comprend pas les soins, le traitement et la mise en
observation éventuelle prodigués aux patients en
consultation externe (patient qui n’est pas un malade
hospitalisé et qui est reçu dans un hôpital ou dans un
établissement chirurgical pour un diagnostic ou un
traitement nécessaire mais qui n’est pas alité si ce n’est sur
un lit d’urgence ou d’une façon temporaire).
ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER : désigne un hôpital public ou
une clinique privée (conventionnée ou non) disposant
d’installations complètes de chirurgie et de traitement de
patients hospitalisés et offrant des soins infirmiers 24
heures sur 24. La notion d’Etablissement Hospitalier ne
comprend pas l’établissement ou la section d’un
établissement fonctionnant principalement comme :
= une
maison de convalescence, un service de
convalescence, de repos ou de soins infirmiers; ou
= un service offrant principalement des soins de garde ou
d’éducation; ou
= un
service pour personnes âgées, droguées ou
alcooliques ; ou
= un service dispensant des soins à domicile.
INDEMNITÉ(S) : désigne le montant de garantie précisé
dans les CP.
MALADIE : désigne toute altération de la santé, organique
ou fonctionnelle, liée à une cause endogène. Sont
notamment considérés comme Maladies : l’accident
vasculaire cérébral, l’infarctus du myocarde, la rupture
d’anévrisme, l’épilepsie.
MÉDECIN : désigne une personne dûment autorisée et
qualifiée pour établir un diagnostic et traiter des maladies
et des dommages corporels. Cette personne doit offrir des
services entrant dans le champ d’application de son
autorisation. Ni Vous-même, ni votre Conjoint, parent,
enfant, frère ou sœur, ni le parent, l’enfant, le frère ou la
sœur de votre Conjoint ne pouvez être considérés comme
Médecin au titre du Contrat.
PÉRIODE DE GRATUITÉ : période qui commence à la Date de
Prise d’Effet du Contrat pendant laquelle la garantie est
gratuite.
SOUSCRIPTEUR ou VOUS : désigne la personne physique ou
morale qui a souscrit le Contrat et qui paie les primes du
Contrat.
TERRITOIRE ÉTRANGER : désigne l’Afrique du Sud, l’Algérie,
Andorre, l’Australie, les Açores, les Bermudes, le Brésil, le
Canada, la Corée du Sud, le Costa Rica, la Croatie, l’Egypte,
les Etats Membres de l’Union Européenne (sauf la France),
les Etats-Unis d’Amérique, Gibraltar, les îles Caraïbes,
l’Islande, le Japon, le Liechtenstein, Madère, les Maldives, le
Maroc, le Mexique, Monaco, le Monténégro, la
Nouvelle-Zélande, la Norvège, la République de
Macédoine, Saint-Marin, la Serbie, Singapour, la Suisse, la
Thaïlande, la Tunisie, la Turquie, l’Etat du Vatican.
TRAITEMENT NÉCESSAIRE : désigne le traitement médical
correspondant aux pratiques médicales actuellement
reconnues en France. Toute Hospitalisation, toute
opération, tout traitement non considérés comme une
pratique médicale reconnue en France, par un organisme
médical officiel n’est pas considéré comme un Traitement
Nécessaire. Les traitements ou les services de nature
expérimentale ne sont pas non plus considérés comme un
Traitement Nécessaire. Nous sommes susceptibles de faire
appel, à nos frais, à des organismes d’expertise médicale ou
d’autres avis médicaux professionnels pour déterminer si
les services de soins médicaux sont :
= nécessaires d’un point de vue médical; et
= respectueux des normes professionnelles de soins et,
reconnus en ce qui concernent leur qualité, leur fréquence
et leur durée.
B. PRISE D’EFFET, DURÉE ET RÉSILIATION DU CONTRAT
Prise d’effet et durée : sous réserve de l’acceptation par
l’Assureur, exprimée par l’envoi du Contrat, le Contrat
prend effet à la date figurant dans les Conditions
Particulières.
Le Contrat prend effet pour une durée d’un mois et sera
automatiquement renouvelé chaque mois par tacite
reconduction pour une même durée, à condition que la
prime soit payée.
Sauf tacite reconduction ou résiliation expresse du Contrat
dans les cas ci-dessous, le Contrat prendra fin à la première
des dates suivantes : à la première échéance suivant L’Age
de Fin des Garanties de toute Personne Assurée ou la date
de votre décès ou celle de votre Conjoint.
Résiliation du Contrat : droit de rétractation dans les 30
jours suivant la réception du Contrat : Vous avez le droit de
demander la résiliation par rétractation du Contrat dans les
30 jours suivant sa réception, à condition qu’une Personne
Assurée n’ait pas déclaré de sinistre. Dans le cas où la ou les
premières cotisations mensuelles sont prises en charge par
l’Assureur, la résiliation par rétractation ne donnera pas
lieu à un remboursement de cotisation. La demande de
rétractation doit être effectuée par l’envoi d’une lettre
recommandée au Centre de Service Clientèle, selon le
modèle ci-après « Monsieur le Directeur, Je soussigné(e)
(nom, prénom et adresse du souscripteur) déclare renoncer
au Contrat Plan Prévoyance Hospitalisation Accidentelle.
Date et signature ».
Droit de résiliation à l’expiration du délai de rétractation :
Vous avez le droit de résilier le Contrat à tout moment en
vous adressant au Centre de Service Clientèle. La résiliation
du Contrat prendra effet à la première échéance suivante
du Contrat.
De même, Nous pouvons résilier le Contrat à chaque
échéance de celui-ci, sous réserve d’un préavis écrit de 15
jours (quinze), par lettre adressée à votre dernière adresse
connue. La résiliation du Contrat de votre part ou de la
nôtre entraînera à sa date d’effet la cessation de
l’obligation de paiement de la cotisation.
En cas de résiliation de la part de l’Assureur et si le Contrat
a une durée de plus de deux ans, l’Assureur s’engage à
maintenir, sur demande du Souscripteur, des garanties
équivalentes à celles dont il béneficiait à la date de la
résiliation.
C. ÉTENDUE DES GARANTIES
En cas d’Hospitalisation de l’un des Assurés du Contrat,
telle que définie dans les Conditions Particulières,
l’Assureur prend en charge, dans les conditions et limites
définies ci-dessous au Chapitre Règlement des sinistres, les
Indemnités d’Hospitalisation.
D. CONDITIONS D’ADMISSION AUX GARANTIES
Pour remplir les conditions d’admission aux garanties, Vous
et, le cas échéant, votre Conjoint devez :
= avoir entre 18 ans et L’Age Limite de Souscription à la
Date de Prise d’Effet du Contrat ;
= résider en France de façon permanente pendant au
moins 7 mois sur une période de 12 mois.
Si une Personne Assurée quitte la France pendant plus de 7
mois au cours d’une période de 12 mois, sa garantie est
résiliée à la date de reconduction suivant cette période.
E. DÉCLARATION ET RÈGLEMENT DES SINISTRES
E-1. Déclaration de sinistre
Si une Personne Assurée souhaite déclarer un sinistre, elle
doit se mettre en contact avec le Centre de Service
Clientèle et demander un formulaire de déclaration de
sinistre. Toute déclaration de sinistre devra être effectuée,
sous peine de déchéance du droit à garantie, dans les 30
jours suivant sa survenance au Centre de Service Clientèle.
Une fois que le formulaire de déclaration aura été transmis,
la Personne Assurée devra le remplir et nous le retourner
avec les informations figurant dans la liste ci-dessous, dans
un délai de 90 jours à compter de la date d’envoi du
formulaire de déclaration par le Centre de Service Clientèle.
Dans la mesure du possible, la Personne Assurée doit
joindre à la déclaration de sinistre, les pièces suivantes
(liste non limitative) :
= Un bulletin de situation de l’Etablissement Hospitalier ;
= Le bulletin de sortie remis mentionnant clairement les
dates et heures d’entrée/sortie de l’Etablissement
Hospitalier ainsi que le(s) service(s) dans le(s)quel(s) la
Personne Assurée a séjourné ;
= La copie de tout rapport officiel en possession de la
Personne Assurée (tel que le procès verbal de constat
d’accident) ou toute autre pièce susceptible d’apporter des
informations sur l’Accident Sous Garantie (coupures de
presse);
= La copie de la déclaration d’accident du travail faite
auprès de la Sécurité Sociale, en cas d’Accident Sous
Garantie survenu dans le cadre d’une activité
professionnelle ;
= Tout autre élément de preuve permettant de vérifier que
la personne victime de l’Accident Sous Garantie a bien la
qualité de Personne Assurée, prévue par la section A de ce
Contrat (par exemple, un extrait d’acte de mariage, des
extraits d’acte de naissance ou les documents d’adoption);
= Un relevé d’identité bancaire.
Toutes ces pièces doivent être adressées par courrier
recommandé et vous seront également retournées par
l’Assureur en recommandé.
Par ailleurs, le Centre de Service Clientèle remettra, en
même temps que le formulaire de déclaration
d’Hospitalisation un questionnaire médical à faire remplir
et signer par le Médecin choisi par la Personne Assurée
(Médecin traitant, Médecin ayant constaté l’Accident ou
autre Médecin). Dans le respect du secret médical, ce
Médecin sera chargé de dresser un compte rendu de votre
état et retournera le questionnaire médical rempli, sous pli
confidentiel, au Médecin-conseil de l’Assureur, celui-ci
étant habilité à communiquer à l’Assureur des conclusions
d’ordre purement administratives lui permettant de
statuer sur la demande de prise en charge. Les honoraires
médicaux seront à la charge de l’Assureur.
Nous nous réservons le droit de réclamer toute pièce ou
information que Nous jugerions nécessaire à l’instruction
de la demande de prise en charge (notamment celles qui
pourraient être obtenues par la Personne Assurée sur
demande auprès du Directeur de l’Etablissement
Hospitalier dans lequel elle a séjourné) et de faire procéder,
à nos frais, à toute expertise médicale.
Le refus de la Personne Assurée de se soumettre à un
examen entraînera automatiquement la suspension des
prestations durant un délai de 60 jours à compter de la
demande et la déchéance du droit à garantie à l’issue de ce
délai.
Afin de veiller à une gestion efficace de la déclaration de
sinistre, Nous avons la faculté de désigner une société
distincte pour traiter les déclarations de sinistre en notre
nom. Nous fournirons tous les renseignements y afférents
au moment du dépôt de la déclaration.
E-2. Règlement de sinistre
Le règlement du sinistre ne peut intervenir que si le dossier
est complet.
La prise en charge du sinistre est décidée par l’Assureur.
Les Indemnités à verser seront payées sous un délai de 15
jours à compter de la réception de l’intégralité des pièces
sollicitées.
Ces Indemnités seront versées à la Personne Assurée si elle
est vivante, ou à ses ayants droits en cas de décès.
Sous réserve des modalités et des conditions du Contrat,
Nous verserons les Indemnités indiquées ci-après en vertu
du Contrat et conformément à la Section G (Autres
Dispositions) de la façon suivante :
E-2.1 INDEMNITÉ JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION
Nous verserons l’Indemnité Journalière d’Hospitalisation
stipulée aux Conditions Particulières pour chaque jour
durant lequel la Personne Assurée est Hospitalisée pendant
une période d’au moins 24 heures consécutives, à condition
que la Personne Assurée :
(1) se voit prodiguer les soins professionnels d’un Médecin,
(2) et que l’Hospitalisation commence dans un délai de 90
jours suivant l’Accident Sous Garantie. Les Indemnités
seront versées dès le premier jour d’Hospitalisation.
E-2.2 INDEMNITÉ SUPPLÉMENTAIRE ET JOURNALIÈRE POUR
HOSPITALISATION À L’ÉTRANGER
Nous verserons l’Indemnité Supplémentaire et Journalière
pour Hospitalisation à l’étranger prévue aux Conditions
Particulières pour chaque journée pendant laquelle une
Personne Assurée est Hospitalisée dans un Territoire
Étranger (tel que défini dans le chapitre A.DEFINITIONS)
pendant une période d’au moins 24 heures consécutives, à
condition que :
(1) la Personne Assurée se voit prodiguer les soins
professionnels d’un Médecin,
(2) l’Hospitalisation ait commencé dans un délai de 30 jours
suivant l’Accident Sous Garantie, et
(3) l’Accident Sous Garantie causant le Dommage Corporel
et l’Hospitalisation soient survenus sur un Territoire
Étranger. Les Indemnités seront versées dès le premier jour
de l’Hospitalisation pendant un séjour en Établissement
Hospitalier.
L’Hospitalisation ayant lieu dans un pays qui n’est pas un
Territoire Étranger ne donne pas droit à une Indemnité
(sauf la France).
Nota :
Le montant de l’Indemnité sera celui applicable à la date de
l’Accident Sous Garantie.
L’Indemnité A ne vaut que pour une Hospitalisation en
France. Cependant, en cas de versement d’une Indemnité
B, Nous verserons également une Indemnité A.
Nouvelles Hospitalisations - Pour bénéficier de la prise en
charge de périodes supplémentaires d’Hospitalisation pour
le même Dommage Corporel, les périodes supplémentaires
d’Hospitalisation doivent avoir lieu dans les quatre-vingt
dix (90) jours suivant l’Hospitalisation initiale. Le montant
de l’Indemnité précisée dans les Conditions Particulières
sera celui applicable à la date de l’Accident initial sous
Garantie.
F. EXCLUSIONS
Aucune Indemnité ne sera due du fait d’un Dommage
Corporel subi par une Personne Assurée :
= Lorsqu’il est causé par une
Maladie quelconque,
antérieure ou actuelle. Il est rappelé que sont considérés
comme Maladie : l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus
du myocarde, la rupture d’anévrisme, l’épilepsie et les
autres affections similaires.
= Lorsqu’il
s’agit d’une automutilation, qu’elle soit
infligée ou non sous l’emprise d’un trouble mental ;
= Lorsqu’il résulte d’une guerre ou d’un fait de guerre (que
celle-ci soit déclarée ou non), d’une invasion,
d’agissements d’ennemis étrangers, d’une guerre civile ou
de troubles civils, d’une rébellion, d’une émeute ou de
l’exécution d’une mission, opération ou d’un service
militaire (par voie de terre, mer ou air), y compris les
opérations d’entraînements ;
= Lorsqu’il
est causé par des radiations où une
contamination ou les effets de radiation ou encore lorsqu’il
est causé par une contamination biologique ou chimique
ou les effets d’agents biologiques ou chimiques ;
= Lorsqu’il survient lors d’un voyage aérien, sauf si la
Personne Assurée est un passager ayant payé son billet sur
une liaison régulière et prévue ;
= Lorsqu’il survient en participant à une course autre
qu’une course à pied ou une compétition de natation ;
= Lorsqu’il survient lors d’une plongée sous-marine, d’une
escalade, lors d’une activité de spéléologie ou d’un saut en
parachute ;
= Lorsqu’il survient alors que la Personne Assurée est sous
l’influence de stupéfiants ou est affectée par des
stupéfiants (temporairement ou à titre habituel) qui n’ont
pas été pris conformément à des prescriptions médicales ;
= Lorsqu’il survient au moment où la Personne Assurée est
sous l’influence d’alcool ou est affectée par l’alcool
(temporairement ou à titre habituel) et/ou son taux
d’alcoolémie est égal ou supérieur à 0,5 gramme d’alcool
par litre de sang ;
= Lorsqu’il survient au moment où la Personne Assurée est
l’auteur ou tente de commettre une agression, des
violences ou une infraction pénale ou un acte de
terrorisme ;
= Lorsqu’il survient du fait de violences subies par la
Personne Assurée, qui n’ont pas fait l’objet d’un dépôt de
plainte au moment de la survenance de l’Accident Sous
Garantie ;
= Lorsqu’il est dû à une Maladie, à un handicap corporel ou
mental ou à un traitement médical ou chirurgical visant ces
derniers ou lorsque la Personne Assurée ne suit pas un
conseil médical ;
= Lorsqu’il survient alors que la Personne Assurée est en
prison .
G. AUTRES DISPOSITIONS
G-1. Cumul de garanties
Toute personne ne peut bénéficier que d’un seul Contrat
Plan Prévoyance Hospitalisation Accidentelle, souscrit
auprès de l’Assureur. En cas de découverte d’une situation
où la garantie décrite ci-dessus serait offerte deux fois, la
Personne Assurée sera réputée Assurée en vertu du Contrat
Plan Prévoyance Hospitalisation Accidentelle offrant les
Indemnités les plus importantes. Ce Contrat remplace tout
contrat ayant pu vous être précédemment délivré en vertu
du Plan Prévoyance Hospitalisation Accidentelle. Nous
rembourserons les cotisations versées du fait du cumul des
garanties ayant pu être offertes à la Personne Assurée.
G-2. Cotisation
Après la Période de Gratuité figurant dans les Conditions
Particulières, la cotisation fixée aux Conditions
Particulières, est payée chaque mois par le Souscripteur, le
jour du mois de Prise d’Effet du Contrat telle que cette date
est précisée par les Conditions Particulières.
Conformément à l’article L.113-3 du Code des assurances, si
Vous ne payez pas une cotisation dans les 10 jours de son
échéance, Vous disposez d’un délai de 30 jours pour la
régler à compter de la date de la lettre recommandée de
mise en demeure. A défaut de paiement au terme de ce
délai, la garantie sera suspendue jusqu’à ce que toutes les
cotisations aient été réglées. Si Vous avez payé toutes les
cotisations, en incluant celles devenant exigibles durant la
période de suspension de couverture, alors la garantie
reprendra effet à midi le lendemain du jour où ont été
payées toutes les cotisations. Nous pouvons résilier le
Contrat dans les 10 jours suivants la date d’expiration de la
période de 30 jours.
G-3. Modification du Contrat
En cas de modification des conditions applicables au
Contrat, Nous vous adresserons, au moins 30 jours avant la
prise d’effet de ces modifications, un avenant de
modification à retourner signé au Centre de Service
Clientèle.
G-4. Prescription
Conformément aux articles L.114-1 et L.114-2 du Code des
assurances, toutes actions dérivant d’un contrat
d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de
l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1º En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou
inexacte sur le risque couru, que du jour où l’Assureur en a
eu connaissance ;
2º En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu
connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action de la Personne Assurée contre l’Assureur a
pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription
ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en
justice contre la Personne Assurée ou a été indemnisé par
ce dernier.
La prescription est interrompue par une des causes
ordinaires d’interruption de la prescription et par la
désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption
de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de
l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception
adressée par les Assureurs à la Personne Assurée en ce qui
concerne l’action en paiement de la Cotisation et de l’envoi
d’une lettre recommandée avec accusé de réception
adressée par la Personne Assurée aux Assureurs en ce qui
concerne le règlement de l’Indemnité.
G-5. Devise
Toutes les Indemnités seront versées en euros.
G-6. Fausse déclaration
Conformément aux dispositions de l’article L 113-8 du Code
des assurances, indépendamment des causes ordinaires de
nullité, le Contrat est nul en cas de réticence ou de fausse
déclaration intentionnelle de la part de la Personne
Assurée, quand cette réticence ou cette fausse déclaration
change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour
l’Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par
la Personne Assurée a été sans influence sur le sinistre.
En conséquence, toute fraude, toute fausse déclaration ou
réticence intentionnelle, intervenant soit dans les
informations que la Personne Assurée fournit par rapport à
tout élément ayant une incidence sur le Contrat, soit
lorsque la Personne Assurée fait une déclaration de sinistre
en vertu de ce Contrat, privera la garantie de tous ses
effets; et l’ensemble des droits aux Indemnités et des
primes payées sera perdu.
En outre, conformément aux dispositions de l’article L 113-9
du Code des assurances, dans le cas d’une omission ou
d’une déclaration inexacte de la part de la Personne
Assurée dont la mauvaise foi n’est pas établie, constatée
avant tout sinistre, l’Assureur a le droit soit de maintenir le
Contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée
par Vous, soit de résilier le Contrat dix jours après
notification qui vous est adressée par lettre recommandée,
en restituant la portion de la prime payée pour le temps où
l’assurance ne court plus.
Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un sinistre,
l’Indemnité est réduite en proportion du taux des primes
payées par rapport au taux des primes qui auraient été
dues, si les risques avaient été complètement et
exactement déclarés.
G-7. Loi applicable et langue
Le Contrat est régi par le droit français. Toutes les
informations ont été fournies en français.
G-8. Absence de renonciation aux droits conférés par le
Contrat
Le défaut d’exercice ou l’échec dans l’exercice d’un droit
conféré par le Contrat n’emporte pas renonciation à se
prévaloir de ce droit et ne saurait constituer une entrave à
l’exercice de ce droit ou d’un quelconque autre droit à une
autre occasion.
G-9. Réclamations
En cas de contestation relative à l’exécution du Contrat, la
Personne Assurée pourra contacter le Centre de Service
Clientèle.
Si les réponses ne satisfont pas à son attente, il peut
adresser sa réclamation au Centre de Service Clientèle.
Si un désaccord subsiste, la Personne Assurée a la faculté
de s’adresser au médiateur de l’Assureur, dont le Centre de
Service Clientèle indiquera, sur simple demande, les
coordonnées et ceci sans préjudice de l’exercice d’autres
voies d’actions légales.
Afin de veiller à ce que Nous gardions un service de qualité,
Nous pourrions être amenés à enregistrer les
communications téléphoniques entre la Personne Assurée
et Nous.
FR.11-2007_V3
GARANTIE ASSISTANCE
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Conditions Générales
PRÉAMBULE
2.2. ACCIDENT
3.4. TITRES DE TRANSPORT
La présente convention d’assistance définit les
conditions générales du contrat d’assistance
STONEBRIDGE INTERNATIONAL ASSISTANCE. Elle
détermine les prestations qui seront garanties et
exécutées par EUROP ASSISTANCE, entreprise régie par
le Code des Assurances aux « Bénéficiaires », ci-après
définis et ce, à compter du 01 mai 2008.
Un événement soudain et fortuit atteignant un
Bénéficiaire, non-intentionnel de la part de ce dernier,
provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure
et lui interdisant tout déplacement par ses propres
moyens.
Lorsqu’un transport est organisé et pris en charge en
application des clauses de la présente convention, le
Bénéficiaire s’engage à réserver à EUROP ASSISTANCE le
droit d’utiliser les titres de transport qu’il détient soit à
rembourser à EUROP ASSISTANCE les montants dont il
obtiendrait le remboursement auprès de l’organisme
émetteur de ce titre.
1. MODALITÉS D’INTERVENTION
Il est nécessaire, en cas d’urgence, de contacter les
services de secours pour tous problèmes relevant de
leurs compétences.
Afin de nous permettre d’intervenir, nous vous
recommandons de préparer votre appel.
Nous vous demanderons les informations suivantes :
- vos nom(s) et prénom(s),
- l’endroit précis où vous vous trouvez, l’adresse et le
numéro de téléphone où l’on peut vous joindre,
- votre numéro de contrat Plan Prévoyance
Hospitalisation
Accidentelle
STONEBRIDGE
INTERNATIONAL INSURANCE LTD.
Si vous avez besoin d’assistance, vous devez :
- nous appeler sans attendre au n° de téléphone :
- 01 41 85 89 33 - depuis l’étranger vous devez
composer le 33 1 41 85 89 33
- télécopie : 01 41 85 83 35 (33 1 41 85 83 35 depuis
l’étranger),
- obtenir notre accord préalable avant de prendre toute
initiative ou d’engager toute dépense,
- vous conformer aux solutions que nous préconisons,
- nous fournir tous les éléments relatifs au contrat
souscrit,
- nous fournir tous les justificatifs originaux des
dépenses dont le remboursement est demandé.
Nous nous réservons le droit de vous demander tout
justificatif nécessaire à l’appui de toute demande
d’assistance (tels que notamment, certificat de décès,
certificat de concubinage, avis d’imposition, certificat
médical d’arrêt de travail, justificatif de solvabilité etc.).
Toute dépense engagée sans notre accord ne donne
lieu à aucun remboursement ou prise en charge à
postériori.
Fausses déclarations :
Lorsqu’elles changent l’objet du risque ou en diminuent
notre opinion :
- Toute réticence ou déclaration intentionnelle fausse
de votre part entraînent la nullité du contrat. Les
primes payées nous demeurent acquises et nous serons
en droit d’exiger le paiement des primes échues.
Toute omission ou déclaration inexacte de votre part
dont la mauvaise foi n’est pas établie entraîne la
résiliation du contrat 10 jours après notification qui
vous sera adressée par lettre recommandée.
2.3. BÉNÉFICIAIRE
Le souscripteur d’un contrat d’assurance « Plan
Prévoyance Hospitalisation Accidentelle » souscrit
auprès de STONEBRIDGE INTERNATIONAL INSURANCE
LTD. et :
- Son conjoint, pacsé ou concubin vivant sous le même
toit,
- Leur(s) enfant(s) célibataire(s) de moins de 25 ans à
charge au sens fiscal et vivant sous le même toit et, le
cas échéant, leur(s) enfant(s) qui viendrait(ent) à naître
au cours de la validité du contrat.
Dans la présente convention d’assistance
Bénéficiaires sont désignés par le terme « Vous ».
les
2.4. DOMICILE
Par Domicile, il faut entendre le lieu de résidence
principale et habituelle du bénéficiaire en France
métropolitaine ou en Principauté de Monaco. Son
adresse figure sur votre avis d’imposition sur le revenu.
Dans
la
présente
convention
d’assistance,
STONEBRIDGE INTERNATIONAL ASSISTANCE est
remplacée par le terme « Nous ».
En cas d’Hospitalisation d’un des parents Bénéficiaire à
la suite d’un Accident, nous organisons et prenons en
charge pour venir garder vos enfants de moins de 16
ans à votre Domicile la présence d’une personne
compétente et qualifiée pendant 60 heures maximum.
La personne que nous enverrons au domicile de l’enfant
bénéficiaire prendra et quittera ses fonctions en
présence des parents. Le service est accessible du lundi
au vendredi entre 8 heures et 19 heures, hors jour férié,
à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures
maximum.
Conditions d’application de cette
Permanence des heures de service :
garantie
et
Par France, il faut entendre la France métropolitaine et
Principauté de Monaco.
2.6. HOSPITALISATION
Délais de mise en place :
Toute hospitalisation en hôpital ou en clinique prescrite
en urgence par un médecin, consécutive à un Accident
comportant au moins une nuit sur place. Nous nous
réservons le droit de demander au Bénéficiaire un
justificatif, tel qu’un bulletin d’hospitalisation.
Dès réception de votre appel, nous mettons tout en
œuvre, sauf cas de force majeure, afin que l’intervenant
soit à votre domicile le plus rapidement possible.
Toutefois, nous nous réservons un délai de prévenance
de 5 heures comptées à l’intérieur des heures de service,
afin de rechercher et d’acheminer la personne qui
assurera la garde de l’enfant.
3. DOMAINE D’APPLICATION DE LA CONVENTION
D’ASSISTANCE
Exécution du service :
3.1. VALIDITÉ DU CONTRAT
Les prestations sont de notre ressort exclusif.
Les Prestations d’assistance sont accessibles pendant la
période de validité de la souscription au contrat
d’assurance « prévoyance » garanti par STONEBRIDGE
INTERNATIONAL INSURANCE LTD.
En conséquence, aucune dépense effectuée d’autorité
par vous-même ne sera remboursée.
Elles cessent d’être applicables de ce fait si le contrat
d’assurance est résilié et à la même date.
En cas d’absence scolaire d’un enfant bénéficiaire,
supérieure à 7 jours, due à une Hospitalisation de cet
enfant à la suite d’un Accident, nous organisons et
prenons en charge l’aide pédagogique à concurrence de
10 heures maximum.
Les Prestations d’assistance cesseront également d’être
applicables en cas de cessation un contrat d’assistance
conclu
entre
STONEBRIDGE
INTERNATIONAL
INSURANCE LTD. et EUROP ASSISTANCE.
Les Prestations d’assistance décrites dans la présente
convention s’appliquent en France.
2.1. STONEBRIDGE INTERNATIONAL ASSISTANCE
Par STONEBRIDGE INTERNATIONAL ASSISTANCE, il faut
entendre EUROP ASSISTANCE, Société Anonyme au
capital de 23 601 857 euros, Entreprise régie par le Code
des Assurances, immatriculée au registre du commerce
et des sociétés de Nanterre sous le numéro 451 366 405,
sise 1 promenade de la Bonnette, 92230 GENNEVILLIERS.
4.1. GARDE DES ENFANTS
Le service fonctionne du lundi au vendredi, de 8h00 à
19H00 hors jours fériés. Toutefois, vous pouvez nous
joindre 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, afin de formuler
votre demande.
2.5. FRANCE
3.2. ÉTENDUE TERRITORIALE
2. DÉFINITIONS
4. PRESTATIONS D’ASSISTANCE AUX PERSONNES
3.3. CONDITIONS D’APPLICATION
EUROP ASSISTANCE intervient à la condition expresse
que l’événement qui l’amène à fournir la prestation
demeurait incertain au moment du départ.
Ne peut être ainsi couvert un évènement trouvant son
origine dans une Blessure préexistante et/ou traitée
ayant fait l’objet d’une hospitalisation continue, d’une
hospitalisation de jour ou d’une hospitalisation
ambulatoire dans les 6 mois précédant la demande
d’assistance, qu’il s’agisse de la manifestation ou de
l’aggravation dudit état.
4.2. RÉPÉTITEUR SCOLAIRE
Ce soutien pédagogique pourra s’effectuer soit
pendant l’hospitalisation de l’enfant, soit à son
Domicile, s’il doit y être immobilisé.
Nous recherchons un ou plusieurs répétiteurs scolaires,
afin d’assurer la continuité du programme scolaire de
l’enfant.
Les cours sont dispensés du Cours Préparatoire (11ème)
à la Terminale des lycées d’enseignement général dans
les matières principales suivantes : français, anglais,
allemand,
espagnol,
histoire,
géographie,
mathématiques, sciences naturelles, physique, chimie.
Ce ou ces enseignants sont autorisés à prendre contact
avec l’établissement scolaire de l’enfant afin
d’examiner avec l’instituteur ou les professeurs
l’étendue du programme scolaire.
En cas d’hospitalisation de l’enfant, les cours
continueront, dans la mesure du possible, dans les
mêmes conditions, sous réserve que la Direction de
l’établissement hospitalier, les médecins et le personnel
soignant donnent un accord formel en ce sens.
Cette prestation cesse à compter de la reprise des cours
dans son école initiale par l’enfant bénéficiaire.
Délais de mise en place de la prestation :
Dès réception de votre appel, nous mettons tout en
œuvre, sauf cas de force majeure, afin que l’intervenant
soit à votre domicile le plus rapidement possible.
Toutefois, nous nous réservons un délai de prévenance
de 48 heures comptées à l’intérieur des heures de
service, afin de rechercher et d’acheminer la personne
qui assurera la prestation.
4.3. TRANSPORT ET GARDE D’ANIMAUX
En cas d’Hospitalisation suite à un accident, si vous
n’êtes plus en mesure de vous occuper de vos animaux
de compagnie, nous organisons le transport de vos
animaux de compagnie (chien ou chat) jusqu’au
Domicile d’un proche situé en France et à moins de
50 km de votre lieu d’Hospitalisation.
Si cette solution ne convient pas :
nous organisons le transport de vos animaux de
compagnie (chien ou chat) jusqu’à un établissement de
garde approprié proche de votre Domicile ou jusqu’à la
destination de votre choix située en France et à moins
de 50 km de votre lieu d’Hospitalisation.
Nous prenons en charge le transport de vos animaux
ainsi
que
leurs
frais
d’hébergement
dans
l’établissement de garde pendant 30 jours maximum.
Cette prestation est soumise au respect des conditions
de transport, d’accueil et d’hébergement définies par
les prestataires et établissements de garde
(vaccinations à jour, caution éventuelle, etc.).
Cette prestation ne peut être fournie que si vous, ou
une personne autorisée par vous, peut accueillir le
prestataire choisi afin de lui confier les animaux.
4.4. AIDE MÉNAGÈRE
En cas d’Hospitalisation suite à un Accident, nous
organisons la mise à disposition d’une aide ménagère
pour vous venir en aide à votre Domicile.
Nous prenons en charge la présence d’une aide
ménagère à concurrence de 30 heures réparties sur un
mois soit dès votre retour de l’hôpital, soit dès la date
de votre Hospitalisation pour venir en aide aux
personnes restées à votre Domicile.
Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8
heures et 19 heures 30 , à raison de 2 heures par jour
minimum et de 10 heures maximum.
A défaut de la présentation des justificatifs (bulletin
d’hospitalisation), nous nous réservons le droit de vous
refacturer l’intégralité de la prestation.
Délais de mise en place :
Dès réception de votre appel, nous mettons tout en
œuvre, sauf cas de force majeure, afin que l’intervenant
soit à votre Domicile le plus rapidement possible.
Toutefois, nous nous réservons un délai de prévenance
de 48 heures comptées à l’intérieur des heures de
service, afin de rechercher et d’acheminer la personne
qui assurera la prestation.
5. DISPOSITIONS GÉNÉRALES
5.2. SUBROGATION
5.1. CE QUE NOUS EXCLUONS
EUROP ASSISTANCE est subrogée, à concurrence des
indemnités payées et des services fournis par elles,
dans les droits et actions des bénéficiaires contre toute
personne responsable des faits ayant motivé son
intervention.
5.1.1. EXCLUSIONS MÉDICALES
Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux
organismes locaux de secours d’urgence.
Outre les Exclusions Générales sont exclus :
- les conséquences des guerres civiles ou étrangères,
des émeutes, des mouvements populaires, des actes de
terrorisme,
- la participation volontaire d’une personne bénéficiaire
à des émeutes ou grèves, rixes ou voies de fait,
- les conséquences de la désintégration du noyau
atomique ou toute irradiation provenant d’une source
d’énergie présentant un caractère de radioactivité,
- les conséquences de l’usage de médicaments, drogues,
stupéfiants et produits assimilés non ordonnés
médicalement et de l’usage abusif d’alcool,
- les conséquences d’actes intentionnels de votre part
ou les conséquences d’actes dolosifs, de tentatives de
suicide ou suicides,
- les maladies,
- les blessures préexistantes et/ou traitées ayant fait
l’objet d’une hospitalisation continue, d’une
hospitalisation de jour ou d’une hospitalisation
ambulatoire dans les 6 mois précédant toute demande,
qu’il s’agisse de la manifestation ou de l’aggravation
dudit état,
- les frais engagés sans notre accord, ou non
expressément prévus par les présentes Dispositions
Générales du contrat,
- les frais non justifiés par des documents originaux,
- les sinistres survenus hors de France ou en dehors des
dates de validité du contrat, et notamment au delà de
la durée de déplacement prévu à l’étranger,
- les conséquences des incidents survenus au cours
d’épreuves, courses, ou compétitions motorisées (ou
leurs essais), soumises par la réglementation en vigueur
à l’autorisation préalable des pouvoirs publics, lorsque
vous y participez en tant que concurrent,
- les hospitalisations prévues, et/ou dues à une autre
cause que l’accident,
- les séjours dans une maison de repos et les frais en
découlant,
- les rééducations, kinésithérapies, chiropraxies, et les
frais en découlant, et leurs conséquences,
- les services médicaux ou paramédicaux et l’achat de
produits dont le caractère thérapeutique n’est pas
reconnu par la législation française, et les frais s’y
rapportant.
5.1.2. CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES
Le fait de grève ne constitue pas une raison de
déclenchement des services de EUROP ASSISTANCE.
EUROP ASSISTANCE ne peut être tenue pour
responsable des manquements à l’exécution des
prestations dus à des événements tels que : guerre
civile ou étrangère, instabilité politique notoire,
émeutes, actes de terrorisme, mouvements populaires,
représailles, restriction à la libre circulation des
personnes et des biens et ce quel qu’en soit le motif
notamment sanitaire, de sécurité, météorologique,
limitation ou interdiction de trafic aéronautique,
grèves, catastrophes naturelles, désintégration du
noyau atomique ou autres cas de force majeure, ni des
retards dans l’exécution résultant des mêmes causes.
5.3. PRESCRIPTION
Toute action dérivant de cette convention est prescrite
dans un délai de deux ans à compter de l’événement
qui y donne naissance.
5.4. RÉCLAMATIONS - LITIGES
En cas de réclamation ou de litige, le Bénéficiaire pourra
s’adresser au service Qualité d’Europ Assistance,
1 promenade de la Bonnette, 92633 Gennevilliers cedex.
Autorité de contrôle :
L’autorité chargée du contrôle est l’Autorité de
Contrôle Prudentiel - ACP - 61 rue Taitbout - 75009
Paris.
5.5. LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Dans le cadre de la gestion des demandes d’assistance,
EUROP ASSISTANCE est amenée à recueillir auprès des
Bénéficiaires des données personnelles protégées par la
loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à
l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés.
A ce titre, les Bénéficiaires sont informés que les
données personnelles les concernant peuvent être
transmises :
- aux établissements et sous-traitants liés
contractuellement avec EUROP ASSISTANCE pour
l’exécution de tâches se rapportant directement au
traitement des demandes d’assistance ;
- à des organismes publics afin de satisfaire aux
obligations légales ou réglementaires incombant à
EUROP ASSISTANCE.
En application de la loi 78-17 du 6 Janvier 1978 modifiée,
les Bénéficiaires disposent d’un droit d’accès, de
modification, de rectification et de suppression de
toute donnée personnelle le concernant qui figurerait
sur tout fichier à l’usage d’EUROP ASSISTANCE, de ses
mandataires et personnes visées ci-avant.
Ces droits peuvent être exercés auprès d’Europ
Assistance, 1 Promenade de la Bonnette, 92 633
Gennevilliers cedex.
EUROP ASSISTANCE s’interdit de divulguer les
informations susvisées directement ou indirectement à
des tiers non autorisés.
Enfin, il est précisé que notre intervention ne saurait se
substituer aux interventions des services publics locaux
ou de tous intervenants auxquels nous aurions
l’obligation de recourir en vertu de la règlementation
locale et/ou internationale.
FR.FR7.GA_07-2008_V1