Association Bellydance Passion
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Association Bellydance Passion Bulletin d’inscription 2014 / 2015 Bischoffsheim Coordonnées Nom: ……………………………………………………………………………………………. Prénom: …………………………………………………………………………………………… Date de naissance: / / Adresse: …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Code Postal: ……… Ville: ………………………………………………………………………. : ………………………………… : ……………………………………………………… Inscription au cours de danse orientale Cours hebdomadaires : (A Bischoffsheim : Espace sportif et cultuel : salle de Danse) □ Mercredi de 18h30 à 19h30 (débutant) □ Mercredi de 19h30 à 20h30 (intermédiaire) □ Mercredi de 20h30 à 21h30 (avancé) Tarif Normal □ Adhésion annuelle 1h / semaine : □ Adhésion annuelle 2h / semaine : □ Adhésion trimestrielle 1h / semaine: 220 € + 15€(*) = 235€ 400 € + 15€(*) = 415€ 95 € + 15€(*) = 110€ Tarif Etudiant/moins de 25 ans □ Adhésion annuelle 1h / semaine : □ Adhésion annuelle 2h / semaine : □ Adhésion trimestrielle 1h / semaine: 190 € + 15€(*) = 205€ 355 € + 15€(*) = 370€ 85 € + 15€(*) = 100€ □ Cocher le(s) cours souhaité(s) et le tarif. (*) Carte de membre : 15 € Règlement: Vous avez la possibilité de payer en 3 fois ; les chèques sont à l’ordre de Bellydance Passion Date: Signature: Ce bulletin est à retourner complété et signé avec votre règlement à l’association: Bellydance Passion, 4A Lotissement Du Moulin, 67140 Bourgheim Pièce obligatoire: Certificat médical (à fournir avec le bulletin d’inscription cours)