FICHE D`INSCRIPTION 2016-2017 V2.pub

Saison 2016 - 2017
Bulletin d’adhésion
N° de licence :
Nom - Prénom : _____________________________________________
Adresse, n° et rue : _____________________________________________
(Si déjà licencié)
I___I___I___I___I___I___I___I___I
Code postal - Commune : ________ ___________________________________
Tél. domicile : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Date de naissance : ____ /____ /________
Portable : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Sexe : ❑ Masculin ❑ Féminin
Pour rester informée(e) des Email :
actus du club, des tournois, des
_____________________________________________
animations, ...
Ecrire lisiblement
Profession, situa on : _____________________
_______________________________________
A renseigner pour les licencié(e)s mineur(e)s
Nom - Prénom : ___________________________________________
❑ Père ❑ Mère
Adresse n° et rue : ___________________________________________
Téléphone domicile : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
CP + Commune : _______ ___________________________________
Portable : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Profession : ___________________________________________
Pour rester informé(e) des actus du club, des tournois, des animations, … Email : _______________________________________________
Autorisation parentale : Le représentant légal autorise le mineur à adhérer à l’Asptt Strasbourg Badminton, à participer aux activités du club et autorise ce
dernier à prendre les mesures d’urgence nécessaires en cas de blessure.
A l’Asptt Strasbourg Badminton je souhaite :
❑ Participer aux interclubs par équipe -->Ma taille maillot : ❑ XXS - ❑ XS - ❑ S - ❑ M - ❑ L - ❑ XL - ❑ XXL - ❑ XXXL
J’ai déjà joué en : ❑ TOP 12 - ❑ N1 - ❑ N2 - ❑ N3 - ❑ R1 - ❑ R2 - ❑ D1 - ❑ D2 - ❑ D3 - ❑ D4
❑ Participer aux tournois
Ma catégorie d’âge : ❑ Poussin ❑ Benjamin ❑ Minime ❑ Cadet ❑ Junior ❑ Senior ❑ Vétéran
❑ Pratiquer en loisir
Pour valider mon dossier d’inscription je fournis :
TARIFS 2016 - 2017
Catégorie
Compé$$on
Type licence
Adulte
Prise de licence
avant 10/09/2016
Prise de licence
après le 10/09/2016
190 €
200 €
Jeune
Loisir
< 19 ans, étudiant,
demandeur d’emploi
150 €
160 €
Adulte
150 €
160 €
< 19 ans, étudiant,
demandeur d’emploi
120 €
130 €
3 membres et +
- 30 %
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
•
Jeune
Famille
•
- 30 %
Prise de licence
Prise de licence
avant le 15/12/2016 après le 15/12/2016
Corpo
Corpo
80 €
90 €
Le présent formulaire
Le certificat médical
Le formulaire d’adhésion à l’ASPTT Omnisport
La page 2 du formulaire demande de licence FFBad
Le règlement par chèque (à l’ordre de ASPTT Strasbourg Badminton), ou chèque ANCV SPORT
Je déclare accepter gracieusement que mon image et/ou mon
nom et/ou ceux de l’enfant mineur dont je suis le représentant
légal soient photographiés, filmés, par l’Asptt Strasbourg Badminton dans le cadre de la participation aux activités du club. J’autorise également gracieusement l’Asptt Strasbourg Badminton à
utiliser, reproduire, représenter, les images et nom à des fins
d’illustration du site internet, de tout autre support de communication de l’Asptt Strasbourg Badminton ou de tiers (journaux,...)
autorisé par l’Asptt Strasbourg Badminton.
la loi du 16/01/78 relative à l’informatique aux fichiers et aux
libertés s’applique aux réponses faites à ce questionnaire. Elle
garantit un droit d’accès, de rectification, pour les données de
l’adhérent auprès du club.
A __________________________ le ___/___/______
Signature du demandeur
ou de son représentant légal
Envoi du dossier à :
Stéphan MUNSCH - 5 rue des Saules - 67450 MUNDOLSHEIM
Ou remise à l’un des responsables du club (cf. site internet du club)
www.badasp1strasbourg.fr