le formulaire de signalement

PRÉFÈTE DE LA HAUTE-SAÔNE
Direction départementale
des territoires
Service économie et
politique agricoles
PLAN DE SOUTIEN À L’ÉLEVAGE
Signalement d’une exploitation
L’agriculteur remplit la fiche de façon informelle : ce n’est pas une demande d’aide précise, mais
la production d’éléments qui permettront à la cellule départementale d’urgence d’orienter
l’intéressé vers une solution ou une autre, mais également d’apprécier sa priorité dans les différents
dispositifs.
Identification de l’exploitation
(nom de la société, noms des associés ou de l’individuel)
adresse
Surface exploitée :
Productions :
Situation particulière
jeune installé depuis moins de 6 ans  oui
 non
investissements au cours des 3 dernières années (bâtiment, foncier, cheptel...)
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DIRECTION DEPARTEMENTALE DES TERRITOIRES – 24, boulevard des Alliés – CS 50389 – 70014 VESOUL CEDEX
Tel : 03.63.37.92.00 – Fax : 03.63.37.92.02 – [email protected]
Horaires d'ouverture : 9 H 00 – 11H 30 et 14 H 00 – 16 H 30 (16 H 00 le vendredi)
Description des difficultés
problème de trésorerie, endettement banque, endettement fournisseur, cotisations MSA, impôts...
Pour quel montant approximativement ?
Forme de l’aide demandée
fond d’allègement des charges, exonération de charges, report d’annuités, restructuration de la dette,
remise gracieuse sur le foncier non bâti, autre...
Tout commentaire utile
Je demande à ce que ces éléments restent confidentiels (à l’usage exclusif de l’administration)
J’autorise l’administration à communiquer ces éléments à la cellule départementale d’urgence
Date et signature de l’exploitant
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