Prise en charge des urgences - Agences Régionales de Santé

VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
Prise en charge
des urgences
1-1
Le contexte politique
Les services d’urgence font face depuis plusieurs années à une
activité soutenue. Les difficultés sont réelles, bien qu’inégales
d’un établissement à l’autre. C’est la rançon du succès. Les
urgences hospitalières ont bonne réputation, sont efficaces, disponibles. C’est aussi le résultat du changement de l’organisation
de la permanence des soins en libéral, avec une moindre disponibilité des médecins généralistes et une modification du
recours aux soins des concitoyens.
"L’urgence doit s’affirmer comme une mission de santé
publique à part entière, qui doit impliquer l’ensemble
de l’établissement au travers notamment du projet médical et du projet d’établissement”.11
La politique de la prise en charge de la demande urgente repose
sur une stratégie de réponses territoriales adaptées à l’urgence
et à la permanence des soins depuis l’amont, avec l’importance
de l’échelon de premier recours au soin ; ensuite la place et le
fonctionnement des urgences au sein de l’hôpital ; jusqu’à l’aval
des urgences, à l’hôpital, dans les services de soins de suite et
jusqu’au retour à domicile.
C’est ainsi qu’un Plan Urgences a été décidé en 2003. Le SROS
en est aussi la déclinaison.
1-2
Le contexte réglementaire
Circulaire du 16 avril 2003 relative à la prise en charge
des urgences.
Plan Urgences du 30 septembre 2003.
Circulaire du 4 mars 2003 relative à l’élaboration des
SROS de troisième génération12.
Consultations obligatoires :
Session régionale d’études et de propositions consacrée à l’offre de soins d’urgence.
Conférence de coopération inter-hospitalière sur les
SMUR.
Comités Départementaux de l’Aide Médicale Urgente
et de la Permanence des Soins.
II LE BILAN DU SROS II
Bilan au 1er juin 2005
2-1
Les autorisations
au 30 juin 2005
Au regard des autorisations accordées dans le cadre du SROS II les modifications suivantes sont intervenues en
raison d’une démographie médicale défavorable.13
11 Jean-François MATTEI – 21 juin 2002
12 Laquelle enjoint les ARH de mettre en œuvre, au travers le SROS 3 le Plan urgences et la
circulaire du 16 avril 2003
13 Au 5/5/2004 35% des postes de praticiens hospitaliers étaient vacants dans les structures
d’urgence
77
Prise en charge des urgences
I CONTEXTE
VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
SAMU-SMUR :
■ L’autorisation de l’antenne SMUR de
Luxeuil, rattachée au CHI de Vesoul-LureLuxeuil a été suspendue en 2002.
■ L’autorisation de faire fonctionner un
SAMU a été supprimée au CH de Dole et au
CH de Lons le Saunier. Un SAMU départemental a été créé en janvier 2005, sans la
fonction régulation des appels, dans le cadre
du Syndicat Interhospitalier “SAMU 39”
associant les centres hospitaliers de
Champagnole, Dole, Dole Saint-Ylie,
Lons-le -Saunier et Saint Claude. Le siège de
ce syndicat est établi au CH de Lons le Saunier.
■ Le SAMU 25 a vu son autorisation étendue
au département du Jura en ce qui concerne la
régulation des appels en janvier 2005.
rale dédiée aux appels de la permanence des soins14. La présence d’un médecin régulateur expérimenté H24 en salle de
régulation n’est pas effective dans tous les SAMU. Les conventions SAMU-SDIS et SAMU-SMUR ont été signées.
De nombreux SMUR ne fonctionnent pas dans des conditions
optimum (localisation hors du centre hospitalier, absence de
personnel de conduite…). Les transports secondaires sont trop
fréquemment assurés par les établissements demandeurs.
En terme de couverture de la population, les 10 SMUR et 3
antennes assurent une couverture de 93% de la population à
moins de 30 minutes15.
La médicalisation de l’hélicoptère de la Sécurité Civile est effective même si le fonctionnement n’est pas optimum.
Prise en charge des urgences
2-3
Accueil hospitalier des urgences
■ Les autorisations des UPATOU de Lure et de
Luxeuil ont été suspendues en 2002 en raison
d’un manque d’effectifs médicaux pour assurer
le fonctionnement de ces structures. Des
consultations non programmées ont été mises
en place de 8h à minuit.
2-2
Pré-hospitalier
L’objectif d’un SAMU-Centre 15 par secteur sanitaire n’a pas été atteint, il a été abandonné au
profit d’une organisation régionale de la régulation des appels. Seul le SAMU-Centre 15 du CHU
de Besançon a mis en place une régulation libé-
Intra hospitalier
Si le maillage de l’accueil des urgences apparaît satisfaisant, la
plupart des services peinent à se mettre en conformité16.
L’autorisation des UPATOU de Lure et de Luxeuil a été suspendue
en 2002 et des consultations non programmées ont été mise en
place (8h – minuit).
Les filières de prise en charge (gériatrie notamment) sont peu
présentes et la plupart des services éprouvent des difficultés
d’orientation d’aval. Tous les contrats relais ont cependant été
signés.
Enfin les capacités des UHCD sont insuffisantes.
2-4
Activité des services d'urgences en 2004
Sources : établissements.
* : consultations non programmées
14 Dont la vocation a été d’emblée régionale
15 L’autorisation du SMUR de Luxeuil a été suspendue depuis
16 En juillet 2001 aucun SAU et UPATOU n’était conforme
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VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
Système d’information et télémédecine
Le réseau de transmission d’image est opérationnel. Cependant
tous les établissements ne l’utilisent pas avec la même fréquence. Les circuits d’interprétation doivent être mieux formalisés.
Aucun service d’urgence ne dispose d’un système d’information
efficace.
III ORIENTATIONS
STRATEGIQUES
3-1
Pré hospitalier
3.1.1 Améliorer la prise en charge pré hospitalière
■ Améliorer les transports secondaires
Afin d’améliorer la disponibilité des équipes SMUR pour leur
missions primaires, il est proposé de créer des équipes SMUR de
transports secondaires médicalisées à vocation territoriale ou
régionale. En tant que de besoin la création d’équipes de transports secondaires para médicalisées pourra être envisagée.
■ Mettre les SMUR en conformité avec la réglementation
Notamment en ce qui concerne la composition des équipes.
■ Assurer la prise en charge des détresses vitales en
moins de 30 minutes
L’objectif est de couvrir un pourcentage de population le plus
élevé possible dans un délai de prise en charge de 30 minutes
maximum. Dans les zones situées à plus de 30 minutes d’intervention d’un SMUR il est proposé d’améliorer la prise en charge
des urgences vitales en organisant un réseau de Médecins
Correspondants de SAMU, notamment en lien avec les Services
Départementaux d'Incendie et de Secours.
■ Développer les transports sanitaires héliportés
La médicalisation au départ du CHU de l’hélicoptère de la Base
Hélicoptères Sécurité Civile de Besançon est effective depuis
quatre ans. Cette organisation reste perfectible notamment sur
les délais de mise en œuvre et la disponibilité de l’aéronef. Il
convient d’en optimiser le fonctionnement notamment à travers
le groupe de travail animé par Le Préfet de la région FrancheComté. D’autres solutions pourront être envisagées si l’optimisation espérée n’est pas obtenue. Chaque établissement pivot devra
être équipé d’une aire de posé conforme.
■ Antenne SMUR du CH de Morez
Le rattachement de l’antenne SMUR du CH de Morez au CH de
Lons le Saunier ne permet pas une réelle gestion rapprochée de
cette antenne ni une mutualisation des équipes. Il est proposé de
la rattacher au CH de Saint Claude.
3.1.2 Améliorer la qualité et la sécurité
de la réponse téléphonique 15
■ Conforter la plate-forme régionale de régulation de
Besançon
La création d’une plate-forme de régulation régionale des appels
15 au CHU de Besançon a été décidée par le directeur de
l’Agence Régionale de l’Hospitalisation en début d’année 2004.
Elle est opérationnelle depuis le 25 janvier 2005. Cette
plate-forme assure aujourd’hui la régulation des appels
d’urgence des départements du Doubs, du Jura et de la
Haute-Saône. Elle a vocation à prendre en charge outre
les appels de l’aide médicale urgente, ceux de la permanence des soins et des transports ambulanciers, en liaison avec les professionnels concernés. A terme sa compétence géographique s’exercera la journée sur les territoires de santé de Besançon-Gray, Pontarlier, Dole,
Lons le Saunier-Champagnole-Saint Claude et VesoulLure-Luxeuil. Pendant la période dite de nuit profonde, sa compétence s’étendra à l’ensemble de la
région.
■ Créer la deuxième plate-forme dans le Nord
Franche-Comté
Pour des raisons de sécurité des installations et de
volume d’activité une deuxième plate-forme sera
créée dans le Nord Franche-Comté. Sa compétence
géographique sera celle du territoire de santé
Belfort-Héricourt-Montbéliard la journée. Pendant
la période dite de nuit profonde, l’activité de cette
plate-forme sera transférée sur celle de Besançon.
Une réactivation la nuit sera possible en cas de
nécessité.
L’interconnexion des deux plates-formes sera
effective et assurera un secours réciproque en cas
de défaillance technique ou de suractivité de l’une
ou de l’autre des structures.
■ Favoriser la coordination entre les régulations libérale et hospitalière
La médecine libérale est en charge de la régulation des appels de la permanence des soins au
travers notamment de l’Association Comtoise de
Régulation Libérale (ACORELI). Son organisation est régionale et en lien étroit avec la ou les
plates-formes de régulation hospitalières.
■ Améliorer la coordination des transports ambulanciers
La régulation des transports ambulanciers est
essentielle à une bonne prise en charge en
urgence de la population. La coordination centralisée des transports du Doubs et du Jura à
Besançon en liaison avec la plate-forme régionale de régulation a vocation à être étendue
aux autres départements en tant que de
besoin.
■ Favoriser les admissions directes
dans les services
Le passage par les services d’urgences d’un
grand nombre de patients ne se justifie pas.
Il retarde parfois les prises en charge et surcharge l’activité de ces services. Les établissements sont appelés à mettre en place en
liaison avec les chefs de service et les régulations des SAMU concernés des procédures
d’admission directe des patients dans les
services.
79
Prise en charge des urgences
2-5
VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
3.1.3 Développer les Centres
d’Enseignement des Soins
Urgents (CESU)
Les CESU sont des structures importantes
dans la formation des personnels de santé.
Tous les SAMU disposent à ce jour d’un
CESU. Un réseau des CESU sera mis en place
dans le cadre du réseau régional des urgences.
Prise en charge des urgences
3.1.4 Mise en cohérence
des schémas départementaux
d’analyse et de couverture
des risques (SDACR) et du SROS
Les SAMU et les SDIS travailleront à l’élaboration d’un document conjoint portant sur :
■ une analyse partagée des objectifs des documents SROS/SDACR,
● risques courants
● risques exceptionnels
● analyse par département SROS/SDACR
■ l’identification des territoires présentant un
déficit de réponses,
■ la recherche de solutions avec l’ensemble des
partenaires.
Un document de synthèse sera réalisé. Il a vocation à être intégré au SROS.
3-2
Intra hospitalier
3.2.1 Définir les niveaux
de prise en charge
Le maillage actuel de la prise en charge des urgences hospitalières est globalement satisfaisant. Il
reste cependant influencé par la restructuration
des plateaux techniques. Compte tenu des besoins
de la population et du rôle de l’établissement pivot
de chaque territoire santé, ce dernier devra être en
mesure de prendre en charge 24h sur 24h l’ensemble des urgences à l’exception de celles qui relèvent
d’emblée d’un établissement de référence (exemple
: neurochirurgie, brûlés…). Les autres établissements du territoire devront contractualiser avec
l’établissement pivot afin d’assurer une prise en
charge optimale des urgences. Un répertoire opérationnel des ressources disponibles et mobilisables à
l’échelle du territoire de santé sera élaboré, ainsi que
les modalités d’accès et de fonctionnement à ces ressources, notamment les conditions d’exercice de la
permanence médicale. Ces informations seront actualisées régulièrement et transmises au SAMU qui
pourra contractualiser avec ces établissements.
3.2.2 Améliorer le fonctionnement
des services d’urgence
Lorsque l’activité du service des urgences le justifie, un
infirmier assurant une fonction d’organisation de l’accueil pourra être mis en place. Il est chargé de mettre
en œuvre, par délégation du médecin présent dans le
17 Zone de surveillance de très courte durée
service, les protocoles d’orientation et de coordonner la prise en
charge du patient, le cas échéant jusqu’à son hospitalisation.
Les ZSTCD17 devront être mises aux normes dans tous les établissements autorisés.
La commission des admissions et des consultations non programmées devra être opérationnelle dans chaque établissement
autorisé.
La mutualisation des équipes médicales d’urgence au sein d’un
même territoire de santé ou entre deux territoires devra être
favorisée.
3-3
Système d’information
et télémédecine
■ Les systèmes d’information
Les objectifs des systèmes d’information des services d’urgence
sont notamment d’améliorer la coordination et la traçabilité de
la prise en charge de patients, la gestion des flux de patients, le
partage des informations (y compris vers le DMP), l’évaluation.
Il contribue à l’évaluation descriptive des activités d’urgences
dans le but d’améliorer la qualité et la sécurité de la prise en
charge des patients et participe à la veille et à l’alerte sanitaire.
Chaque service autorisé pour la prise en charge des urgences
dispose d’un système d’information lui permettant d’évaluer son
activité. Ces systèmes sont interopérables et alimente le serveur
régional des urgences.
L’Observatoire Régional des Urgences est en charge de l’exploitation de ces données en lien avec le Réseau Régional des
Urgences.
■ La télémédecine
L’équipement de services d’urgence doit être poursuivi.
Notamment les établissements pivots des territoires de santé doivent être en mesure de déployer ces techniques.
■ La veille sanitaire
La veille sanitaire fait partie des missions des services d'urgence,
son support est constitué par leur système d'information. Une
attention particulière sera apportée à la qualité et à l’exhaustivité
des données transmises.
IV PRINCIPES
D’ORGANISATION
L’établissement sollicitant l’autorisation d’activité de prise en
charge des patients accueillis au service des urgences devra intégrer le réseau formé par l’ensemble des établissements partenaires de l’activité de médecine d’urgences.
Ce réseau, à vocation régionale, sera constitué sous forme d’un
groupement de coopération sanitaire (GCS) intitulé : « Réseau
Régional des Urgences de Franche Comté ».
Constitué de membres adhérents (établissements publics et privés détenteurs d’une autorisation en soins de médecine d’urgences) et de membres associés (établissements publics et privés,
institutions ou partenaires intervenant dans la filière des urgences, de l’amont à l’aval), ce réseau aura pour objet :
■ de permettre l’accès à une structure d’accueil des urgences
de proximité et/ou un accès rapide à une réponse téléphonique
coordonnée,
■ d’assurer la performance de prise en charge des urgences
engageant le pronostic vital ou fonctionnel par une meilleure
80
VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
Le groupement de coopération sanitaire « Réseau régional
des urgences de Franche Comté » intègrera L’Observatoire
régional des urgences (ORU) dont les missions sont notamment :
■ d’exploiter la base de données issues des systèmes d’information des urgences
■ de rendre compte de l’activité des structures d’urgence de la
région
■ de rendre compte aux établissements de l’activité observée de
leurs structures d’urgence
■ de répondre à des demandes spécifiques de la part du réseau.
4-1
Pré hospitalier
L’activité de régulation doit être considérée à l’échelon de la
région. L’objectif à terme est de pouvoir disposer de deux platesformes de régulation pour la région.
4-2
Intra hospitalier
L’activité de prise en charge des urgences est organisée au
niveau du territoire de santé.
Les établissements de chaque territoire adhèreront au « Réseau
Régional des Urgences de Franche Comté » lorsque celui-ci sera
constitué.
4-3
Système d’information et télémédecine
Les systèmes d’information sont mis en place par l'établissement
autorisé à accueillir les urgences. Ils sont reliés à un serveur
régional. L’Observatoire Régional des Urgences exploite les données et assure le suivi des indicateurs.
4-4
Répartition des structures
par territoire de santé
Belfort – Héricourt – Montbéliard
(Dans l’attente du regroupement des activités d’urgence sur un site médian)
■ 1 SAMU - Centre 15 comportant une plateforme de
régulation des appels 15 (Centre 15) couvrant l'ensemble du territoire de santé fonctionnant la journée
avec bascule pendant la période dite de nuit profonde
sur la plateforme de Besançon : Belfort
■ 2 sites SMUR : Belfort et Montbéliard.
■ 1 équipe SMUR secondaire : Belfort ou
Montbéliard.
■ 2 unités d’accueil des urgences : Belfort et
Montbéliard.
■ 1 CESU.
Besançon - Gray
■ 1 SAMU avec une plateforme régionale de régulation des appels 15 (Centre 15) couvrant la journée les territoires de santé suivants :
■ Besançon-Gray
■ Pontarlier
■ Dole
■ Lons le Saunier-Champagnole-Saint-Claude
■ Vesoul-Lure-Luxeuil
et couvrant la totalité de la région pendant la
période dite de nuit profonde
■ 2 sites SMUR primaire : Besançon et Gray.
■ 1 équipe SMUR secondaire : Besançon.
■ unités d’accueil des urgences.
■ Besançon : 3 dont une unité pédiatrique.
■ Gray : 1.
■ 1 CESU.
Dole
■ 1 site SMUR : Dole.
■ 1 unité d’accueil des urgences : Dole.
■ 1 CESU mutualisé avec le territoire de Lons Champagnole- Saint-Claude.
Lons-le-Saunier
Champagnole – Saint-Claude
■ 1 SAMU (sans l’activité de régulation)
mutualisé avec le territoire du Nord Jura :
Lons.
■ 4 sites SMUR : Lons, Champagnole, SaintClaude, Morez (antenne).
■ 1 équipe SMUR secondaire : Lons.
■ 3 unités d’accueil des urgences : Lons,
Champagnole, Saint-Claude.
■ 1 site de consultations non programmées :
Morez.
Pontarlier
■ 1 site SMUR : Pontarlier.
■ 1 unité d’accueil des urgences :
Pontarlier.
81
Prise en charge des urgences
identification des ressources sur le territoire et l’optimisation de
l’orientation des patients,
■ de garantir la sécurité et la continuité des prises en charge
par l’accès à des spécialités ou à des capacités d’hospitalisation
adaptées aux besoins des patients,
■ de constituer le cadre d’une organisation commune permettant l’intervention des professionnels des établissements détenteurs d’une autorisation d’activité de soins en médecine d’urgence pour mettre en ouvre une coopération et une organisation
de cette activité en cohérence avec le projet médical de territoire, le SROS, voire l’inter région pour les soins très spécialisés,
■ de favoriser l'identification des ressources dont disposent les
établissements des territoires de santé afin d'optimiser l’orientation du patient par la mise en place et l'actualisation d'un répertoire opérationnel des ressources (ROR). Le ROR définira le
cadre commun et partagé de bonnes pratiques de prises en
charge et d’orientation des patients au niveau de la région,
■ d’optimiser l’organisation des ressources de proximité ainsi
que la fluidité des parcours de l’amont à l’aval en articulation
avec les différents acteurs impliqués (structures des urgences,
établissements médico-sociaux, médecine ambulatoire, maisons
médicales de garde, etc…),
■ d’assurer le suivi de la prise en charge des malades aux
urgences et de leur trajectoire de soins avec l’Observatoire
Régional des Urgences (ORU) et d’en rendre compte régulièrement aux établissements et tutelles concernés.
VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
Vesoul-Lure-Luxeuil
■ 1 SAMU (sans l’activité de régulation) :
Vesoul.
■ 3 sites SMUR : Vesoul, Lure, Luxeuil.
■ 1 unité d’accueil des urgences : Vesoul.
■ 2 sites de consultations non programmées : Lure et Luxeuil.
■ 1 CESU.
V INDICATEURS
DE SUIVI
ET D’EVALUATION
5-1
Pré-hospitalier
■ Nombre de SMUR conformes à la réglementation.
■ Volume d’affaires traitées par la régulation régionale.
■ Délai de réalisation des transports secondaires.
■ Pourcentage de population couverte à moins de 30 minutes.
■ Nombre de médecins correspondants de SAMU.
5-2
Prise en charge des urgences
Intra hospitalier
■ Formalisation des réseaux.
■ Délai d’attente aux urgences.
■ Fonctionnement des commissions des admissions non programmées.
■ Nombre de service disposant d’un infirmier organisant l’accueil et l’orientation.
■ Admissions directes dans les services
5-3
Système d’information
et télémédecine
■ Nombre de sites utilisant les installations de télémédecine.
■ Nombre de télétransmission d’images réalisées par service
d’urgence.
82