Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux

PRINCIPAUX
TEXTES REGLEMENTAIRES
2012
Tome 1
PRINCIPALES
RECOMMANDATIONS FORMALISEES
D’EXPERTS
PROFESSION INFIRMIER ANESTHESISTE
1
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions
réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code
................................................................................................................................................ 3

Titre Ier : Profession d’infirmier ou d’infirmière ................................................... 3
Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat
d’infirmier anesthésiste ..................................................................................................... 23
Instruction N° DGOS/RH1/2012/317 du 9 août 2012 relative à la mise en oeuvre des
plans de santé publique dans les programmes de formation initiale des professions
paramédicales. .................................................................................................................. 107
ETABLISSEMENTS DE SANTE
114
Décret n° 94-1050 du 5décembre 1994 ............................................................................. 115
Relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce
qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique
[Journal Officiel du 08 décembre 1994,p.17383-17385] ................................................... 115
Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels
et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles D. 712-43 et D.
712-47 du code de la santé publique .................................................................................. 120
Décret no 97-620 du 30 mai 1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à mettre en
oeuvre des services mobiles d'urgence et de réanimation et modifiant le code de la santé
publique (troisième partie : Décrets).................................................................................. 123
Circulaire DGS/SQ2/DH/DAS n° 99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires
médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales ...... 126
Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l'administration
des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les
établissements de santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements médicosociaux disposant d'une pharmacie à usage intérieur mentionnés à l'article L. 595-1 du code
de la santé publique ............................................................................................................ 130
Arrêté du 16 août 2001 portant application de la réglementation des stupéfiants aux
médicaments à base de kétamine .................................................................................... 136
Décret no 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales
dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique (deuxième
partie : Décrets en Conseil d'Etat) ...................................................................................... 137
Décret n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés
pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie :
Décrets en Conseil d'Etat) .................................................................................................. 139
Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de
réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la
santé publique (troisième partie : Décrets simples) ........................................................... 142
CIRCULAIRE N°DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003 relative aux établissements de
santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance
continue. ............................................................................................................................ 147
Décret n° 2012-969 du 20 août 2012 modifiant certaines conditions techniques de
fonctionnement des structures alternatives à l'hospitalisation NOR: AFSH1222673D
............................................................................................................................................ 162
Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 dit « plan Hôpital 2007 » portant
simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des
procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis
à autorisation ...................................................................................................................... 166
Circulaire DHOS/E 2/DGS/SD5C n° 2004-21 du 22 janvier 2004 relative au signalement
des infections nosocomiales et à l'information des patients dans les établissements de
santé................................................................................................................................... 172
GESTES ET SOINS D’URGENCE
193
Décret no 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins
habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique .............................................. 194
Arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non médecins habilitées à
utiliser un défibrillateur semi-automatique................................................................... 196
Décret n°2000-648 du 3 juillet 2000 modifiant le décret n° 98-239 du 27 mars 1998 fixant
les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semiautomatique ...................................................................................................................... 200
Arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l'utilisation d'un
défibrillateur semi-automatique ..................................................................................... 201
Circulaire du 24 octobre 2001, prise pour l’application de l’arrêté du 10 septembre 2001
relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semiautomatique. ..................................................................................................................... 203
Arrêté du 22 octobre 2003 modifié relatif à la formation de moniteur des premiers
secours ............................................................................................................................... 210
Circulaire n° 2003-210 du 01.12.2003, sur le programme quinquennal de prévention
et d’éducation ................................................................................................................... 216
RECOMMANDATIONS SFAR
219
Recommandations concernant l'équipement d'un site ou d'un ensemble de sites
d'anesthésie Janvier 1995 ................................................................................................. 220
Recommandations concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation
Janvier 1995. ...................................................................................................................... 227
Recommandations concernant l'hygiène en anesthésie SFAR 2002................................ 240
Recommandations pour les structures et le matériel de l'anesthésie pédiatrique ........ 255
Décembre 2000 .................................................................................................................. 255
Recommandations concernant le rôle de l'Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État Janvier
1995.................................................................................................................................... 263
Recommandations concernant les transports médicalisés intra-hospitaliers Février 1994
............................................................................................................................................ 271
Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire 2ème édition 19901994.................................................................................................................................... 274
Annexe 1 : Classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA)
277
Recommandations formalisées d’experts SFAR 2009 : .................................................... 279
Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire ................. 279
Recommandations concernant la période pré anesthésique 2ème édition - Septembre
1990-1994 .......................................................................................................................... 287
Recommandations formalisées d’experts SFAR: Examens pré interventionnels
systématiques Janvier 2012 .............................................................................................. 291
Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte, à l'exception de l'intubation
difficile (Conférence de Consensus décembre 2002) ........................................................ 309
Intubation difficile, conférence d’experts - SFAR - 2006 ............................................... 316
Recommandations formalisées d’experts : Bris dentaires peri anesthésiques SFAR .... 325
juin 2012 ............................................................................................................................ 325
Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie 2ème
édition - Juin 1989-Janvier 1994........................................................................................ 341
Recommandations concernant la surveillance post anesthésique 2ème édition Septembre 1990 - 1994 ...................................................................................................... 345
Recommandations pour la Pratique Clinique .................................................................... 350
« Les blocs périphériques des membres chez l’adulte » SFAR Janvier 2010.............. 350
Indications de la curarisation en anesthésie : Conférence de consensus texte court
juillet 1999 (CC 1999) modifiée en mai 2010 ................................................................... 375
Recommandations concernant la pratique de l'analgésie obstétricale Septembre 1992 380
Recommandations formalisées d’experts 2008. Prise en charge de la douleur
postopératoire chez l’adulte et l’enfant Comité douleur-anesthésie locorégionale et le
comité des référentiels de la Sfar Novembre 2008. ........................................................... 385
Recommandations formalisées d’experts : Sédation et analgésie en structure d’urgence.
Réactualisation 2010 de la Conférence d’experts de la Sfar de 1999 ................................ 396
Prise en charge des nausées et vomissements postopératoires. Conférence d’experts.
Texte court Sfar septembre 2007 ....................................................................................... 416
Recommandations concernant les modalités de la prise en charge médicalisée
préhopitalière des patients en état grave SFAR SFMU mai 2002 ............................... 433
Recommandations formalisées d’experts : Transport intrahospitalier des patients à
risque vital (nouveau-né exclu) SRLF-SFAR Novembre 2011 ...................................... 439
Recommandations formalisées d’experts : Urgences obstétricales extrahospitalières.
(Obstetric emergencies outside hospital. Formal guidelines 2010) SFAR et SFMU juin
2012.................................................................................................................................... 447
Recommandations formalisées d’experts : Échographie en anesthésie locorégionale... 469
SFAR Septembre 2011 ...................................................................................................... 469
Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie Recommandations de la SFAR,
Novembre 2006 .................................................................................................................. 472
DROIT DES PATIENTS
477
Annexe à la circulaire n° DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006
relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne
hospitalisée ........................................................................................................................ 478
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé (1) .......................................................................................................... 482
Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant l’application de la loi n°
2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie* ............ 495
Loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
du 23 juin 2009 ................................................................................................................. 501
PROFESSION INFIRMIER ANESTHESISTE
1
2
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions
réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code
ANNEXE

Titre Ier : Profession d’infirmier ou d’infirmière
o Chapitre Ier : Exercice de la profession
 Section 1 : Actes professionnels
Article R. 4311-1
L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse,
l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil
de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de
dépistage, de formation et d'éducation à la santé.
Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des
règles professionnelles et notamment du secret professionnel.
Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du
secteur social et médico-social et du secteur éducatif.
Article R. 4311-2
Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et
qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des
sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le
souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses
composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes
ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur
maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux
autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet
de leurs prescriptions ;
3° De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
4° De contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique
et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles
établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;
5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la
détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des
soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.
Article R. 4311-3
Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions
d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un
manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.
Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et
accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R.
4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier,
formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut
élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins
infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la
gestion du dossier de soins infirmiers.
3
Article R. 4311-4
Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont
dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou
médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la
collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médicopsychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du
fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins
infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3.
Article R. 4311-5
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou
dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité
de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son
entourage :
1° Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ;
2° Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ;
3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;
4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;
5° Vérification de leur prise ;
6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient ;
7° Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues
à l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ;
8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;
9° Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;
10° Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;
11° Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;
12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;
13° Préparation et surveillance du repos et du sommeil ;
14° Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;
15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;
16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ;
17° Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous
cet appareil ;
18° Administration en aérosols de produits non médicamenteux ;
19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de
l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa
surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la
diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations
des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;
20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;
21° Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à
l'article R. 4311-7 ;
22° Prévention et soins d'escarres ;
23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;
24° Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ;
25° Toilette périnéale ;
26° Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés préopératoires
;
27° Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un
dispositif d'immobilisation ou de contention ;
28° Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;
4
29° Irrigation de l'oeil et instillation de collyres ;
30° Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;
31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7
et R. 4311-9 ;
32° Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou
thérapeutique ;
33° Pose de timbres tuberculiniques et lecture ;
34° Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;
35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non
invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments ;
36° Surveillance des cathéters, sondes et drains ;
37° Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles
mentionnées à l'article R. 4311-10, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de
troubles sensoriels ;
38° Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux
réutilisables ;
39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée
suivantes :
a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions
hydrogène, pH ;
b) Sang : glycémie, acétonémie ;
40° Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;
41° Aide et soutien psychologique ;
42° Observation et surveillance des troubles du comportement.
Article R. 4311-6
Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R.
4311-5, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants :
1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;
2° Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;
3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;
4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin,
l'infirmier ou l'infirmière et le patient.
Article R. 4311-7
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application
d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et
signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi,
daté et signé par un médecin :
1° Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa
de l'article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ;
2° Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques ;
3° Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une
veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ;
4° Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires
implantables mis en place par un médecin ;
5° Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les
cathéters veineux centraux et ces montages :
a) De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9 ;
b) De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou locorégionale
mentionnées à l'article R. 4311-12.
5
Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'exécution écrit, daté et signé par
l'infirmier ou l'infirmière et transcrit dans le dossier de soins infirmiers ;
6° Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R.
4311-6 ;
7° Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets ;
8° Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ;
9° Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ;
10° Ablation du matériel de réparation cutanée ;
11° Pose de bandages de contention ;
12° Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention ;
13° Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de
tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux ;
14° Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation
gastrique ;
15° Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation,
d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de
l'article R. 4311-10 ;
16° Instillation intra-urétrale ;
17° Injection vaginale ;
18° Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de
goutte-à-goutte rectal ;
19° Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie ;
20° Soins et surveillance d'une plastie ;
21° Participation aux techniques de dilatation de cicatrices ou de stomies ;
22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de
canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ;
23° Participation à l'hyperthermie et à l'hypothermie ;
24° Administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux ;
25° Soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin,
aide instrumentale ;
26° Lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin ;
27° Bains d'oreilles et instillations médicamenteuses ;
28° Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et de
potentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-10 ;
29° Mesure de la pression veineuse centrale ;
30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage,
contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;
31° Pose d'une sonde à oxygène ;
32° Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et à
l'intérieur d'un caisson hyperbare ;
33° Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un
circuit d'échanges plasmatique ;
34° Saignées ;
35° Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ;
36° Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie ;
37° Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses
directement accessibles ;
38° Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions ;
39° Recueil aseptique des urines ;
40° Transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue
d'analyses de biologie médicale ;
6
41° Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre
établissements de soins ;
42° Entretien individuel et utilisation au sein d'une équipe pluridisciplinaire de techniques de
médiation à visée thérapeutique ou psychothérapique ;
43° Mise en oeuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou
l'infirmière et le patient, et des protocoles d'isolement.
Article R. 4311-8
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements
antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le
protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.
Article R. 4311-9
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite,
qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un
médecin puisse intervenir à tout moment :
1° Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur
réalisation, lorsque le produit l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire
effectué par l'infirmier ou l'infirmière ;
2° Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et
intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un
médecin et après que celui-ci a effectué la première injection ;
3° Préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle ;
4° Ablation de cathéters centraux et intrathécaux ;
5° Application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical ;
6° Pose de dispositifs d'immobilisation ;
7° Utilisation d'un défibrillateur manuel ;
8° Soins et surveillance des personnes, en postopératoire, sous réserve des dispositions
prévues à l'article R. 4311-12 ;
9° Techniques de régulation thermique, y compris en milieu psychiatrique ;
10° Cures de sevrage et de sommeil.
Article R. 4311-10
L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques
suivantes :
1° Première injection d'une série d'allergènes ;
2° Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ;
3° Enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves
d'effort ou emploi de médicaments modificateurs ;
4° Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère
vulnérant autres que celles mentionnées à l'article R. 4311-7 ;
5° Actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ;
6° Explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d'effort, de
stimulation ou des tests de provocation ;
7° Pose de systèmes d'immobilisation après réduction ;
8° Activités, en équipe pluridisciplinaire, de transplantation d'organes et de greffe de tissus ;
9° Transports sanitaires :
a) Transports sanitaires urgents entre établissements de soins effectués dans le cadre d'un
service mobile d'urgence et de réanimation ;
b) Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de santé
7
effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;
10° Sismothérapie et insulinothérapie à visée psychiatrique.
Article R. 4311-11
L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou en cours de
formation préparant à ce diplôme, exerce en priorité les activités suivantes :
1° Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire ;
2° Elaboration et mise en oeuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et
secteurs associés ;
3° Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention ;
4° Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés ;
5° Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et
de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections
nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés.
En per-opératoire, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou
l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités de
circulant, d'instrumentiste et d'aide opératoire en présence de l'opérateur.
Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée
diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation
du matériel médico-chirurgical et dans les services d'hygiène hospitalière.
Article R. 4311-12
L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition
qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un
médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les
techniques suivantes :
1° Anesthésie générale ;
2° Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par
un médecin anesthésiste-réanimateur ;
3° Réanimation peropératoire.
Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur,
réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole.
En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des techniques
d'anesthésie citées aux 1°, 2° et 3° et est habilité à la prise en charge de la douleur
postopératoire relevant des mêmes techniques.
Les transports sanitaires mentionnés à l'article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par
l'infirmier ou l'infirmière anesthésiste diplômé d'Etat.
L'infirmier ou l'infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à ces
activités en présence d'un infirmier anesthésiste diplômé d'Etat.
Article R. 4311-13
Les actes concernant les enfants de la naissance à l'adolescence, et en particulier ceux
ci-dessous énumérés, sont dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d'Etat
de puéricultrice et l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme :
1° Suivi de l'enfant dans son développement et son milieu de vie ;
2° Surveillance du régime alimentaire du nourrisson ;
3° Prévention et dépistage précoce des inadaptations et des handicaps ;
4° Soins du nouveau-né en réanimation ;
5° Installation, surveillance et sortie du nouveau-né placé en incubateur ou sous
photothérapie.
8
Article R. 4311-14
En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu
une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en
oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin
responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires
nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet
de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du
patient.
En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière
décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes
mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus
appropriée à son état.
Article R. 4311-15
Selon le secteur d'activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins,
et en fonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier ou l'infirmière propose des actions,
les organise ou y participe dans les domaines suivants :
1° Formation initiale et formation continue du personnel infirmier, des personnels qui
l'assistent et éventuellement d'autres personnels de santé ;
2° Encadrement des stagiaires en formation ;
3° Formation, éducation, prévention et dépistage, notamment dans le domaine des soins de
santé primaires et communautaires ;
4° Dépistage, prévention et éducation en matière d'hygiène, de santé individuelle et collective
et de sécurité ;
5° Dépistage des maladies sexuellement transmissibles, des maladies professionnelles, des
maladies endémiques, des pratiques addictives ;
6° Education à la sexualité ;
7° Participation à des actions de santé publique ;
8° Recherche dans le domaine des soins infirmiers et participation à des actions de recherche
pluridisciplinaire.
Il participe également à des actions de secours, de médecine de catastrophe et d'aide
humanitaire, ainsi qu'à toute action coordonnée des professions de santé et des professions
sociales conduisant à une prise en charge globale des personnes.


Section 2 : Personnes autorisées à exercer la profession
Sous-section 1 : Titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou
d'infirmière
Article D. 4311-16
Le diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière est délivré par le préfet de région aux
candidats ayant suivi, sauf dispense, l'enseignement préparatoire au diplôme d'Etat d'infirmier
ou d'infirmière et subi avec succès les épreuves d'un examen à l'issue de cet enseignement.
Article D. 4311-17
La durée des études préparatoires au diplôme est fixée à trois ans.
Les conditions dans lesquelles peuvent être accordées des dispenses partielles ou totales
d'enseignement sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du
Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé.
Article D. 4311-18
L'enseignement comprend :
9
1° Un enseignement théorique ;
2° Un enseignement pratique ;
3° Des stages.
Les conditions d'indemnisation des stages et de remboursement des frais de déplacement liés
aux stages sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.
Article D. 4311-19
Les instituts de formation en soins infirmiers autorisés à délivrer l'enseignement
préparant au diplôme d'Etat sont chargés de la mise en oeuvre des modalités d'admission sous
le contrôle des préfets de région et de département ou du préfet de Saint-Pierre-et-Miquelon.
Ils ont la charge de l'organisation des épreuves et de l'affichage des résultats.
La composition des jurys et la nomination de leurs membres sont arrêtées par le préfet de
région.
Article D. 4311-20
Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts sont fixées, après avis
de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions
paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé.
Article D. 4311-21
Le contrôle des instituts est exercé par les fonctionnaires désignés à cet effet par le
ministre chargé de la santé.
Article D. 4311-22
Les directeurs des instituts ne relevant pas du titre IV du statut général des
fonctionnaires sont agréés, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du
Conseil supérieur des professions paramédicales, par le ministre chargé de la santé.
Article D. 4311-23
Les conditions d'agrément des établissements, services et institutions où les étudiants
effectuent leurs stages sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.
Article D. 4311-24
Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes d'agrément et
d'autorisation mentionnées aux articles D. 4311-20 et D. 4311-22 vaut décision de rejet.

Sous-section 2 : Titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur
psychiatrique
Article D. 4311-25
La commission prévue à l'article L. 4311-5, présidée par le directeur régional des
affaires sanitaires et sociales ou son représentant, est composée de :
1° Deux praticiens hospitaliers, dont un exerçant dans un service de psychiatrie ;
2° Deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière et du
diplôme de cadre de santé ;
3° Deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur
psychiatrique et du diplôme de cadre de santé.
Les membres de la commission sont désignés par le directeur régional des affaires sanitaires
et sociales parmi les professionnels de la région. Les membres prévus aux 2° et 3° ci-dessus
sont désignés sur proposition des organisations syndicales représentatives des infirmiers.
10
Article D. 4311-26
Les infirmiers et infirmières, titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur
psychiatrique, candidats à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière adressent
au président de la commission, par lettre recommandée avec accusé de réception, un dossier
comportant les éléments suivants :
1° Copie du diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique ;
2° Curriculum vitae comportant en annexe la liste des services dans lesquels le candidat a
exercé son activité, ainsi que la nature des fonctions exercées ; cette liste est certifiée exacte
par le ou les chefs des établissements dans lesquels le candidat a exercé ses fonctions ;
3° Liste des actions de formation continue suivies par le candidat avec, pour chacune d'entre
elles, une attestation du responsable de celle-ci ou du chef de l'établissement dans lequel
l'intéressé exerçait ses fonctions au moment où elle a été suivie ;
4° Eventuellement, copie des diplômes autres que le diplôme d'infirmier de secteur
psychiatrique, obtenus par le candidat.
La commission peut, si elle le juge opportun, solliciter du candidat toutes informations
complémentaires de nature à l'éclairer sur le contenu des formations suivies.
Article D. 4311-27
Les dossiers mentionnés à l'article D. 4311-26 sont adressés chaque année entre le 1er
et le 31 janvier au président de la commission située dans la région où le candidat exerce ses
fonctions ou, s'il n'exerce aucune activité, dans la région où est situé son domicile.
Article D. 4311-28
Au vu des éléments du dossier, la commission fixe, pour chaque candidat, le contenu
de la formation complémentaire préalable à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou
d'infirmière, au regard notamment du contenu du programme des études conduisant au
diplôme d'Etat. La durée globale de cette formation ne peut être inférieure à six mois.
Article D. 4311-29
L'organisation de la formation complémentaire est confiée aux directions des instituts
de formation en soins infirmiers, en collaboration avec le directeur du service de soins
infirmiers dans les établissements publics de santé, la personne remplissant les fonctions
équivalentes dans les établissements de santé privés, et en leur absence avec le responsable
infirmier du service d'accueil. La commission désigne, pour chaque candidat, l'institut de
formation auquel il devra s'adresser.
Article D. 4311-30
Les objectifs de la formation complémentaire sont définis contractuellement par la
personne responsable de l'encadrement du candidat sur le ou les lieux de stage, désignée par
le directeur de l'institut de formation en soins infirmiers et le candidat lui-même. Le candidat
peut informer la commission régionale de toute difficulté rencontrée lors du déroulement du
ou des stages.
Article D. 4311-31
A l'issue de chacun des stages, la personne responsable de l'encadrement du stage
procède avec l'équipe ayant effectivement assuré la formation du candidat et le candidat luimême au bilan de cette formation au regard des objectifs déterminés. Ce bilan comportant
une appréciation écrite précise et motivée est transmis à la commission et communiqué au
candidat.
11
Article D. 4311-32
Au vu du bilan précité et du dossier initial, la commission décide de l'attribution au
candidat du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière. Elle peut lui demander d'effectuer à
nouveau tout ou partie de la formation complémentaire. Elle se prononce alors de façon
définitive sur l'attribution du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière.
Article D. 4311-33
Les décisions de la commission sont prises à la majorité des suffrages exprimés. En
cas de partage égal des voix, le président a voix prépondérante.

Sous-section 3 : Ressortissants d'un Etat membre de la Communauté
européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen

Paragraphe 1 : Autorisation spéciale d'exercice
Article R. 4311-34
L'autorisation d'exercer la profession d'infirmier ou d'infirmière prévue à l'article L.
4311-4 est délivrée par le préfet de région, après avis d'une commission régionale dont il
désigne les membres sur proposition du directeur régional des affaires sanitaires et sociales.
La commission, présidée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou son
représentant, comprend :
1° Deux médecins ;
2° Deux cadres infirmiers, dont l'un exerce ses fonctions dans un établissement à caractère
sanitaire ou médico-social, et l'autre dans un institut de formation en soins infirmiers ;
3° Un infirmier ou une infirmière exerçant dans le secteur libéral.
Lorsque le demandeur est titulaire d'un diplôme permettant l'exercice des fonctions soit
d'infirmier anesthésiste, soit d'infirmier de bloc opératoire, soit de puéricultrice, la
commission est complétée par deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat
correspondant, dont un au moins participe à la formation préparatoire à ce diplôme.
Article R. 4311-35
Les personnes qui souhaitent bénéficier de l'autorisation prévue à l'article L. 4311-4
en formulent la demande auprès du préfet de région, par lettre recommandée avec demande
d'avis de réception.
La demande est accompagnée d'un dossier permettant de connaître la nationalité du
demandeur, la formation qu'il a suivie, le diplôme qu'il a obtenu et, le cas échéant, son
expérience professionnelle. La liste des pièces et des informations à produire pour
l'instruction de la demande est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé.
Dans le cas où le préfet de région réclame, par lettre recommandée avec demande d'avis de
réception, les pièces et les informations manquantes nécessaires à l'examen de la demande, le
délai d'instruction est suspendu jusqu'à ce que le dossier soit complet.
Article R. 4311-36
Le préfet de région statue sur la demande d'autorisation, après avis de la commission
régionale, par une décision motivée, dans un délai de quatre mois à compter de la date du
récépissé mentionné à l'article R. 4311-35. L'absence de réponse dans ce délai vaut rejet de la
demande.
12
L'autorisation précise, le cas échéant, qu'elle est accordée pour l'exercice de la spécialité
d'infirmier anesthésiste, d'infirmier de bloc opératoire ou d'infirmière puéricultrice.
Article R. 4311-37
Dans les cas prévus au deuxième alinéa de l'article L. 4311-4, la délivrance de
l'autorisation est subordonnée à la vérification de la capacité du demandeur à l'exercice de la
profession en France. Cette vérification est effectuée au choix du demandeur soit par une
épreuve d'aptitude, soit à l'issue d'un stage d'adaptation.
Article R. 4311-38
L'épreuve d'aptitude consiste en un contrôle des connaissances portant sur les matières
pour lesquelles la formation du candidat a été jugée insuffisante. Elle peut prendre la forme
d'une épreuve écrite, orale ou pratique.
Le stage d'adaptation, d'une durée maximale d'un an, a pour objet de permettre aux intéressés
d'acquérir les connaissances portant sur les matières pour lesquelles leur formation a été jugée
insuffisante.
Le préfet de région détermine, en fonction de ces matières, la nature et la durée de l'épreuve
d'aptitude et du stage d'adaptation qui sont proposés au choix du candidat.
Article R. 4311-39
Sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil
supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé :
1° Les conditions d'organisation, les modalités de notation de l'épreuve d'aptitude, la
composition du jury chargé de l'évaluer ;
2° Les conditions d'organisation et de validation du stage d'adaptation.

Paragraphe 2 : Déclaration préalable
Article R. 4311-40
L'infirmier ou l'infirmière, ressortissant d'un des Etats membres de la Communauté
européenne ou d'un Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, qui, étant établi
et exerçant légalement dans un de ces Etats autres que la France des activités d'infirmier
responsable des soins généraux, veut exécuter en France des actes professionnels prévus à la
section 1 du présent chapitre sans avoir procédé à son inscription sur la liste départementale
prévue à l'article L. 4311-15 effectue, sauf cas d'urgence, préalablement une déclaration
auprès de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales du département dans
lequel il va exécuter ces actes professionnels.
Cette déclaration comporte, outre l'attestation et la déclaration sur l'honneur prévues au
troisième alinéa de l'article L. 4311-22, une photocopie de la carte nationale d'identité ou du
passeport faisant apparaître la nationalité du demandeur.
La déclaration fait l'objet d'une inscription sur un registre tenu par chaque direction
départementale des affaires sanitaires et sociales.
Article R. 4311-41
L'infirmier ou l'infirmière mentionné à l'article R. 4311-40 peut, en cas d'urgence,
effectuer sans délai les actes professionnels prévus à la section 1 du présent chapitre.
Toutefois, il effectue la déclaration prescrite par l'article R. 4311-40 dans un délai de quinze
jours à compter du début de l'accomplissement des actes en cause.
13


Section 3 : Diplômes de spécialité
Paragraphe 1 : Diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire
Article D. 4311-42
Le diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire est délivré par le préfet de région aux
personnes titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière qui ont suivi un
enseignement agréé par la même autorité et subi avec succès les épreuves d'un examen à
l'issue de cet enseignement.
Ce diplôme peut être délivré dans les mêmes conditions aux personnes titulaires du diplôme
d'Etat de sage-femme.
Article D. 4311-43
La durée totale de l'enseignement est fixée à dix-huit mois.
L'enseignement comporte une partie théorique et des stages.
Sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé :
1° Les conditions d'agrément de l'enseignement ;
2° Les conditions d'admission des étudiants ;
3° Le programme et l'organisation des études ;
4° Les conditions dans lesquelles des dispenses d'enseignement peuvent être attribuées à des
infirmiers ou infirmières diplômés d'Etat justifiant d'une expérience professionnelle en bloc
opératoire ;
5° Les modalités des épreuves qui sanctionnent cet enseignement.
Article D. 4311-44
La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation
dispensant cet enseignement est subordonnée à leur agrément par le préfet de région.
Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et infirmières du Conseil
supérieur des professions paramédicales pour les directeurs.

Paragraphe 2 : Diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste
Article D. 4311-45
Le diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste est délivré par le préfet de région aux
personnes titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière ou d'un autre titre permettant
l'exercice de cette profession ou aux personnes titulaires du diplôme d'Etat de sage-femme ou
d'un autre titre permettant l'exercice de cette profession qui, après réussite à des épreuves
d'admission, ont suivi un enseignement agréé par la même autorité et satisfait avec succès aux
épreuves contrôlant cet enseignement.
Article D. 4311-46
Les infirmiers et infirmières, titulaires du certificat d'aptitude aux fonctions d'aideanesthésiste créé par le décret du 9 avril 1960 ou titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier
anesthésiste peuvent faire usage du titre d'infirmier anesthésiste diplômé d'Etat, à l'exclusion
de toute autre appellation.
Article D. 4311-47
La durée des études préparatoires à la délivrance du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste
est de deux années.
14
Sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé :
1° Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts de formation ;
2° Les conditions d'admission des étudiants ;
3° Le programme et l'organisation des études ;
4° Les modalités d'attribution des dispenses d'études ;
5° Les conditions de délivrance du diplôme.
Article D. 4311-48
La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation dispensant
cet enseignement est subordonné à leur agrément par le préfet de région.
Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et infirmières du Conseil
supérieur des professions paramédicales pour les directeurs.

Paragraphe 3 : Diplôme d'Etat de puéricultrice
Article D. 4311-49
Le diplôme d'Etat de puéricultrice est délivré par le préfet de région aux titulaires d'un
diplôme d'infirmier ou de sage-femme validés pour l'exercice de la profession en France qui
ont réussi aux épreuves du concours d'admission, suivi une formation agréée par la même
autorité et satisfait avec succès aux épreuves d'évaluation de l'enseignement.
Article D. 4311-50
Sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé :
1° Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts de formation ;
2° Les conditions d'admission des étudiants ;
3° La durée des études, le programme de la formation, l'organisation de l'enseignement ;
4° Les modalités de délivrance des dispenses de d'enseignement ;
5° Les conditions de délivrance du diplôme.
Article D. 4311-51
Les conditions dans lesquelles est délivrée une attestation d'études à la place du diplôme
d'Etat de puéricultrice aux titulaires d'un diplôme étranger d'infirmier ou de sage-femme
n'autorisant pas l'exercice en France sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.
Article D. 4311-52
La nomination des directeurs des instituts est subordonnée à leur agrément par le préfet de
région.
Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et des infirmières du Conseil
supérieur des professions paramédicales.

Paragraphe 4 : Décisions implicites de rejet
Article R. 4311-53
Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes d'agrément ou d'autorisation
mentionnées aux articles D. 4311-42, D. 4311-44, D. 4311-45, D. 4311-48, D. 4311-49 et D.
4311-52 vaut décision de rejet.
o
Chapitre II : Règles professionnelles
 Section 1 : Dispositions communes à tous les modes d'exercice
 Sous-section 1 : Devoirs généraux
15
Article R. 4312-1
Les dispositions du présent chapitre s'imposent à toute personne exerçant la profession
d'infirmier ou d'infirmière telle qu'elle est définie à l'article L. 4311-1, et quel que soit le
mode d'exercice de cette profession.
Article R. 4312-2
L'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la
personne humaine. Il respecte la dignité et l'intimité du patient et de la famille.
Article R. 4312-3
L'infirmier ou l'infirmière n'accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa
compétence en vertu des dispositions de la section I du chapitre Ier du présent titre, prises en
application des articles L. 4161-1, L. 4311-1 et L. 6211-8.
Article R. 4312-4
Le secret professionnel s'impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant
infirmier dans les conditions établies par la loi.
Le secret couvre non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, lu, entendu,
constaté ou compris.
L'infirmier ou l'infirmière instruit ses collaborateurs de leurs obligations en matière de secret
professionnel et veille à ce qu'ils s'y conforment.
Article R. 4312-5
L'infirmier ou l'infirmière doit, sur le lieu de son exercice, veiller à préserver autant
qu'il lui est possible la confidentialité des soins dispensés.
Article R. 4312-6
L'infirmier ou l'infirmière est tenu de porter assistance aux malades ou blessés en
péril.
Article R. 4312-7
Lorsqu'un infirmier ou une infirmière discerne dans l'exercice de sa profession qu'un
mineur est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en oeuvre les moyens les plus
adéquats pour le protéger, en n'hésitant pas, si cela est nécessaire, à alerter les autorités
médicales ou administratives compétentes lorsqu'il s'agit d'un mineur de quinze ans.
Article R. 4312-8
L'infirmier ou l'infirmière doit respecter le droit du patient de s'adresser au
professionnel de santé de son choix.
Article R. 4312-9
L'infirmier ou l'infirmière ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous
quelque forme que ce soit. Il ne peut notamment accepter une rétribution fondée sur des
obligations de rendement qui auraient pour conséquence une restriction ou un abandon de
cette indépendance.
Article R. 4312-10
Pour garantir la qualité des soins qu'il dispense et la sécurité du patient, l'infirmier ou
l'infirmière a le devoir d'actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles.
16
Il a également le devoir de ne pas utiliser des techniques nouvelles de soins infirmiers qui
feraient courir au patient un risque injustifié.
Article R. 4312-11
L'infirmier ou l'infirmière respecte et fait respecter les règles d'hygiène dans
l'administration des soins, dans l'utilisation des matériels et dans la tenue des locaux. Il
s'assure de la bonne élimination des déchets solides et liquides qui résultent de ses actes
professionnels.
Article R. 4312-12
Les infirmiers ou infirmières doivent entretenir entre eux des rapports de bonne
confraternité. Il leur est interdit de calomnier un autre professionnel de la santé, de médire de
lui ou de se faire écho de propos susceptibles de lui nuire dans l'exercice de sa profession. Un
infirmier ou une infirmière en conflit avec un confrère doit rechercher la conciliation.
Article R. 4312-13
Le mode d'exercice de l'infirmier ou de l'infirmière est salarié ou libéral. Il peut
également être mixte.
Article R. 4312-14
L'infirmier ou l'infirmière est personnellement responsable des actes professionnels
qu'il est habilité à effectuer.
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière est également responsable des
actes qu'il assure avec la collaboration des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture
qu'il encadre.
Article R. 4312-15
L'infirmier ou l'infirmière doit prendre toutes précautions en son pouvoir pour éviter
que des personnes non autorisées puissent avoir accès aux médicaments et produits qu'il est
appelé à utiliser dans le cadre de son exercice.
Article R. 4312-16
L'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'établir correctement les documents qui sont
nécessaires aux patients. Il lui est interdit d'en faire ou d'en favoriser une utilisation
frauduleuse, ainsi que d'établir des documents de complaisance.
Article R. 4312-17
L'infirmier ou l'infirmière ne doit pas user de sa situation professionnelle pour tenter
d'obtenir pour lui-même ou pour autrui un avantage ou un profit injustifié ou pour commettre
un acte contraire à la probité.
Sont interdits tout acte de nature à procurer à un patient un avantage matériel injustifié ou
illicite, toute ristourne en argent ou en nature faite à un patient.
Il est également interdit à un infirmier ou une infirmière d'accepter une commission pour un
acte infirmier quelconque ou pour l'utilisation de matériels ou de technologies nouvelles.
Article R. 4312-18
Il est interdit à un infirmier ou une infirmière de se livrer ou de participer à des fins
lucratives à toute distribution de médicaments et d'appareils ou de produits ayant un rapport
avec son activité professionnelle.
17
Article R. 4312-19
L'infirmier ou l'infirmière ne doit pas proposer au patient ou à son entourage, comme
salutaire ou sans danger, un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé.
Il ne doit pas diffuser dans les milieux professionnels ou médicaux une technique ou un
procédé nouveau de soins infirmiers insuffisamment éprouvés sans accompagner cette
diffusion des réserves qui s'imposent.
Article R. 4312-20
L'infirmier ou l'infirmière ne peut exercer en dehors d'activités de soins, de
prévention, d'éducation de la santé, de formation ou de recherche une autre activité lui
permettant de tirer profit des compétences qui lui sont reconnues par la réglementation.
Il ne peut exercer une autre activité professionnelle que si un tel cumul est compatible avec la
dignité et la qualité qu'exige son exercice professionnel et n'est pas exclu par la
réglementation en vigueur.
Article R. 4312-21
Est interdite à l'infirmier ou à l'infirmière toute forme de compérage, notamment avec
des personnes exerçant une profession médicale ou paramédicale, des pharmaciens ou des
directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale, des établissements de fabrication
et de vente de remèdes, d'appareils, de matériels ou de produits nécessaires à l'exercice de sa
profession ainsi qu'avec tout établissement de soins, médico-social ou social.
Article R. 4312-22
L'infirmier ou l'infirmière auquel une autorité qualifiée fait appel soit pour collaborer
à un dispositif de secours mis en place pour répondre à une situation d'urgence, soit en cas de
sinistre ou de calamité, doit répondre à cet appel et apporter son concours.
Article R. 4312-23
L'infirmier ou l'infirmière peut exercer sa profession dans un local aménagé par une
entreprise ou un établissement pour les soins dispensés à son personnel.
Article R. 4312-24
Dans le cas où il est interrogé à l'occasion d'une procédure disciplinaire, l'infirmier ou
l'infirmière est tenu, dans la mesure compatible avec le respect du secret professionnel, de
révéler les faits utiles à l'instruction parvenus à sa connaissance.

Sous-section 2 : Devoirs envers les patients
Article R. 4312-25
L'infirmier ou l'infirmière doit dispenser ses soins à toute personne avec la même
conscience quels que soient les sentiments qu'il peut éprouver à son égard et quels que soient
l'origine de cette personne, son sexe, son âge, son appartenance ou non-appartenance à une
ethnie, à une nation ou à une religion déterminée, ses moeurs, sa situation de famille, sa
maladie ou son handicap et sa réputation.
Article R. 4312-26
L'infirmier ou l'infirmière agit en toute circonstance dans l'intérêt du patient.
18
Article R. 4312-27
Lorsqu'il participe à des recherches biomédicales, l'infirmier ou l'infirmière doit le
faire dans le respect des dispositions du titre II du livre Ier de la partie I du présent code.
Article R. 4312-28
L'infirmier ou l'infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins
infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du
patient.
L'infirmier ou l'infirmière, quel que soit son mode d'exercice, doit veiller à la protection
contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu'il peut détenir concernant
les patients qu'il prend en charge. Lorsqu'il a recours à des procédés informatiques, quel que
soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son
ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel.
Article R. 4312-29
L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et
signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins
d'urgence que celui-ci a déterminés.
Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il
utilise.
Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le
juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.
L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa
possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une
meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son
évolution.
Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin
prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé.
En cas de mise en oeuvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires
accomplis jusqu'à l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un
compte rendu écrit, daté et signé.
Article R. 4312-30
Dès qu'il a accepté d'effectuer des soins, l'infirmier ou l'infirmière est tenu d'en assurer
la continuité, sous réserve des dispositions de l'article R. 4312-41.
Article R. 4312-31
L'infirmier ou l'infirmière chargé d'un rôle de coordination et d'encadrement veille à la
bonne exécution des actes accomplis par les infirmiers ou infirmières, aides-soignants,
auxiliaires de puériculture et par les étudiants infirmiers placés sous sa responsabilité.
Article R. 4312-32
L'infirmier ou l'infirmière informe le patient ou son représentant légal, à leur
demande, et de façon adaptée, intelligible et loyale, des moyens ou des techniques mis en
oeuvre. Il en est de même des soins à propos desquels il donne tous les conseils utiles à leur
bon déroulement.

Section 2 : Infirmiers ou infirmières d'exercice libéral
 Sous-section 1 : Devoirs généraux
19
Article R. 4312-33
L'infirmier ou l'infirmière doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une
installation adaptée et de moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne
exécution des soins et la sécurité des patients.
Article R. 4312-34
L'infirmier ou l'infirmière ne doit avoir qu'un seul lieu d'exercice professionnel.
Toutefois, par dérogation à cette règle, il peut avoir un lieu d'exercice secondaire dès lors que
les besoins de la population, attestés par le préfet, le justifient. L'autorisation d'exercer dans
un lieu secondaire est donnée par le préfet, à titre personnel et non cessible. Elle est retirée
par le préfet lorsque les besoins de la population ne le justifient plus, notamment en raison de
l'installation d'un autre infirmier.
Les dispositions du présent article ne font pas obstacle à l'application par les sociétés civiles
professionnelles d'infirmiers et leurs membres de l'article 51 du décret n° 79-949 du 9
novembre 1979 portant règlement d'administration publique pour l'application à la profession
d'infirmier ou d'infirmière de la loi n° 66-879 du 29 novembre 1966 relative aux sociétés
civiles professionnelles.
Article R. 4312-35
Toute association ou société entre des infirmiers ou infirmières doit faire l'objet d'un
contrat écrit qui respecte l'indépendance professionnelle de chacun d'eux.
Article R. 4312-36
L'exercice forain de la profession d'infirmier ou d'infirmière est interdit.
Article R. 4312-37
La profession d'infirmier ou d'infirmière ne doit pas être pratiquée comme un
commerce. Tous les procédés directs ou indirects de réclame ou publicité sont interdits aux
infirmiers ou infirmières.
L'infirmier ou l'infirmière ne peut faire figurer sur sa plaque professionnelle, sur ses imprimés
professionnels, des annuaires téléphoniques ou professionnels ou sur des annonces que ses
nom, prénoms, titres, diplômes et, le cas échéant, lieu de délivrance, certificats ou attestations
reconnus par le ministre chargé de la santé, adresse et téléphone professionnels et horaires
d'activité.
La plaque professionnelle ne doit pas avoir de dimensions supérieures à 25 cm x 30 cm.
L'infirmier ou l'infirmière qui s'installe, qui change d'adresse, qui se fait remplacer ou qui
souhaite faire connaître des horaires de permanence peut procéder à deux insertions
consécutives dans la presse.
Article R. 4312-38
Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière d'exercer sa profession dans un local
commercial et dans tout local où sont mis en vente des médicaments, ou des appareils ou
produits ayant un rapport avec son activité professionnelle.
Article R. 4312-39
Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière qui remplit un mandat électif ou une fonction
administrative d'en user pour accroître sa clientèle.
20

Sous-section 2 : Devoirs envers les patients
Article R. 4312-40
L'infirmier ou l'infirmière informe le patient du tarif des actes d'infirmier effectués au
cours du traitement ainsi que de sa situation au regard de la convention nationale des
infirmiers prévue à l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale. Il affiche également
ces informations dans son lieu d'exercice et de façon aisément visible.
Il est tenu de fournir les explications qui lui sont demandées par le patient ou par ses proches
sur sa note d'honoraires ou sur le coût des actes infirmiers dispensés au cours du traitement.
Les honoraires de l'infirmier ou de l'infirmière non conventionné doivent être fixés avec tact
et mesure.
Sont interdits toute fixation de forfait d'honoraires ainsi que toute fraude, abus de cotation ou
indication inexacte portant sur les actes effectués.
L'infirmier ou l'infirmière est toutefois libre de dispenser ses soins gratuitement.
Article R. 4312-41
Si l'infirmier ou l'infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne
pas effectuer des soins, ou se trouve dans l'obligation de les interrompre, il doit en expliquer
les raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de ses proches, lui remettre la liste
départementale des infirmiers et infirmières mentionnée à l'article L. 4312-1.
Dans ce cas, ou si le patient choisit spontanément de s'adresser à un autre infirmier ou à une
autre infirmière, l'infirmier ou l'infirmière remet au médecin prescripteur les indications
nécessaires à la continuité des soins.
Le cas échéant, il transmet au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur
accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers.

Sous-section 3 : Devoirs envers les confrères
Article R. 4312-42
Tous procédés de concurrence déloyale et notamment tout détournement de clientèle
sont interdits à l'infirmier ou à l'infirmière.
L'infirmier ou l'infirmière ne peut abaisser ses honoraires dans un intérêt de concurrence.

Sous-section 4 : Conditions de remplacement
Article R. 4312-43
Le remplacement d'un infirmier ou d'une infirmière est possible pour une durée
correspondant à l'indisponibilité de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé. Toutefois, un
infirmier ou une infirmière interdit d'exercice par décision disciplinaire ne peut se faire
remplacer pendant la durée de la sanction.
Au-delà d'une durée de vingt-quatre heures, ou en cas de remplacement d'une durée inférieure
à vingt-quatre heures mais répété, un contrat de remplacement doit être établi entre les deux
parties.
Article R. 4312-44
Un infirmier ou une infirmière d'exercice libéral peut se faire remplacer soit par un
confrère d'exercice libéral, soit par un infirmier ou une infirmière n'ayant pas de lieu de
résidence professionnelle. Dans ce dernier cas, le remplaçant doit être titulaire d'une
autorisation de remplacement délivrée par le préfet du département de son domicile et dont la
durée maximale est d'un an, renouvelable.
21
L'infirmier ou l'infirmière remplaçant ne peut remplacer plus de deux infirmiers ou
infirmières à la fois, y compris dans une association d'infirmier ou un cabinet de groupe.
Article R. 4312-45
Lorsque l'infirmier ou l'infirmière remplacé exerce dans le cadre d'une société civile
professionnelle ou d'une société d'exercice libéral, il doit en informer celle-ci.
Durant la période de remplacement, l'infirmier ou l'infirmière remplacé doit s'abstenir de
toute activité professionnelle infirmière, sous réserve des dispositions des articles R. 4312-6
et R. 4312-22.
L'infirmier ou l'infirmière remplacé doit informer les organismes d'assurance maladie en leur
indiquant le nom du remplaçant ainsi que la durée et les dates de son remplacement. Dans le
cas où le remplaçant n'a pas de lieu de résidence professionnelle, l'infirmier ou l'infirmière
remplacé indique également le numéro et la date de délivrance de l'autorisation préfectorale
mentionnée à l'article R. 4312-44.
Article R. 4312-46
L'infirmier ou l'infirmière remplaçant qui n'a pas de lieu de résidence professionnelle
exerce au lieu d'exercice professionnel de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé et sous sa
propre responsabilité.
L'infirmier ou l'infirmière d'exercice libéral remplaçant peut, si l'infirmier ou l'infirmière
remplacé en est d'accord, recevoir les patients dans son propre cabinet.
Article R. 4312-47
Lorsqu'il a terminé sa mission et assuré la continuité des soins, l'infirmier ou
l'infirmière remplaçant abandonne l'ensemble de ses activités de remplacement auprès de la
clientèle de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé.
Un infirmier ou une infirmière qui a remplacé un autre infirmier ou une autre infirmière
pendant une période totale supérieure à trois mois ne doit pas, pendant une période de deux
ans, s'installer dans un cabinet où il pourrait entrer en concurrence directe avec l'infirmier ou
l'infirmière remplacé, et éventuellement avec les infirmiers ou les infirmières exerçant en
association avec celui-ci, à moins que le contrat de remplacement n'en dispose autrement.
Article R. 4312-48
L'infirmier ou l'infirmière ne peut, dans l'exercice de sa profession, employer comme
salarié un autre infirmier, un aide-soignant, une auxiliaire de puériculture ou un étudiant
infirmier.

Section 3 : Infirmiers et infirmières salariés
Article R. 4312-49
Le fait pour un infirmier ou une infirmière d'être lié dans son exercice professionnel
par un contrat ou un statut à un employeur privé, une administration, une collectivité ou tout
autre organisme public ou privé n'enlève rien à ses devoirs professionnels.
L'exercice habituel de la profession d'infirmier sous quelque forme que ce soit au sein d'une
entreprise, d'une collectivité ou d'une institution ressortissant du droit privé doit, dans tous les
cas, faire l'objet d'un contrat écrit.
o
Chapitre IV : Dispositions pénales
Le présent chapitre ne comporte pas de dispositions réglementaires.
22
Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier
anesthésiste
NOR : AFSH1229694A
La ministre des affaires sociales et de la santé,
Vu le code de la santé publique ;
Vu le décret no 2002-481 du 8 avril 2002 relatif aux grades et titres universitaires et aux
diplômes nationaux ;
Vu le décret no 2002-482 du 8 avril 2002 portant application au système français
d’enseignement supérieur de la construction de l’Espace européen de l’enseignement
supérieur ;
Vu le décret no 2002-550 du 19 avril 2002 modifié portant statut particulier du corps de
directeur des soins de la fonction publique hospitalière ;
Vu le décret no 2008-824 du 21 août 2008 relatif à la formation professionnelle tout au long
de la vie des agents de la fonction publique hospitalière ;
Vu l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif aux autorisations des instituts de formation préparant aux
diplômes d’infirmier, infirmier de bloc opératoire, infirmier anesthésiste, puéricultrice,
masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, manipulateur
d’électroradiologie médicale, aide-soignant, auxiliaire de puériculture, ambulancier,
technicien de laboratoire d’analyses biomédicales, cadre de santé et aux agréments de leur
directeur ;
Vu l’avis du Haut Conseil des professions paramédicales du 6 juin 2012 ;
Vu l’avis de la commission consultative d’évaluation des normes du 7 juin 2012,
Arrête :
TITRE Ier
MISSIONS DES ÉCOLES D’INFIRMIERS ANESTHÉSISTES
Art. 1er. − Les missions des écoles d’infirmiers anesthésistes sont les suivantes :
– former des infirmiers diplômés d’Etat à la polyvalence des soins infirmiers dans les
domaines de l’anesthésie, de la réanimation, des urgences intra et extra-hospitalières et de la
prise en charge de la douleur ;
– mettre en oeuvre la formation préparatoire aux épreuves d’admission dans les écoles
d’infirmiers anesthésistes ;
– assurer la formation continue, notamment la formation des professionnels ressortissants
d’un Etat membre de l’Union européenne ou d’un autre Etat partie à l’accord sur l’Espace
économique européen ou de la Principauté d’Andorre ou de la Confédération suisse dans le
cadre des demandes d’autorisation d’exercice de la profession d’infirmier anesthésiste
diplômé d’Etat en France, la formation d’adaptation à l’emploi, notamment dans le domaine
de la salle de surveillance postinterventionnelle, de la réanimation et des urgences intra et
extra-hospitalières, la formation au tutorat des professionnels du domaine de l’anesthésie, de
la réanimation et des urgences intra et extra-hospitalières ;
– promouvoir la recherche et favoriser la documentation en soins infirmiers dans les
domaines de l’anesthésie et de la réanimation.
TITRE II
DE L’AUTORISATION DES ÉCOLES PRÉPARANT AU DIPLÔME D’ÉTAT
D’INFIRMIER ANESTHÉSISTE ET DE L’AGRÉMENT DE LEUR DIRECTEUR
Art. 2. − L’autorisation des écoles et l’agrément de leur directeur sont délivrés par le
président du conseil régional après avis de l’agence régionale de santé conformément aux
23
modalités prévues au sein de l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif aux autorisations des instituts
paramédicaux et à l’agrément de leurs directeurs.
Art. 3. − Dans le cadre de l’intégration de la formation d’infirmier anesthésiste dans le
schéma licence, master, doctorat, les écoles de formation passent avec une université
disposant d’une composante de formation en santé une convention déterminant les modalités
de participation de celle-ci à la formation.
TITRE III
DIRECTION ET ENSEIGNEMENT
Art. 4. − Le directeur des soins, directeur de l’école de formation, est responsable :
– du fonctionnement général de l’école ;
– de l’organisation de l’enseignement théorique et clinique ;
– de l’organisation de la formation initiale et continue en anesthésie, ainsi que de la formation
préparatoire ;
– de la gestion et de l’encadrement de l’équipe pédagogique et administrative ;
– de l’organisation des différentes instances de l’école.
Il participe aux jurys constitués en vue de l’admission dans l’école de formation, de la
délivrance du diplôme d’infirmier anesthésiste et à la commission régionale relative aux
autorisations d’exercice de la profession en
France.
Dans le cas où un directeur des soins assure la coordination de plusieurs écoles et
instituts, la responsabilité pédagogique de la formation est assurée par un cadre supérieur de
santé, titulaire du diplôme d’infirmier anesthésiste justifiant d’une expérience de formateur
permanent.
Le responsable pédagogique est chargé de l’organisation des enseignements
théoriques et cliniques, de l’organisation pédagogique de la formation initiale, continue et
préparatoire ainsi que de l’animation de l’équipe pédagogique.
Dans chaque école, un professeur des universités praticien hospitalier, qualifié en anesthésieréanimation, est nommé en qualité de directeur scientifique par le président d’université après
avis du directeur de l’UFR de médecine.
A ce titre, il est responsable du contenu scientifique de l’enseignement et de la qualité
de celui-ci. Il s’assure de la qualification des intervenants médicaux et universitaires.
Le directeur de l’école, le responsable pédagogique et le directeur scientifique sont
responsables conjointement :
– de la conception du projet pédagogique ;
– de l’agrément des stages, en concertation avec le directeur de l’UFR ;
– du contrôle des études ;
– du conventionnement avec l’université.
Art. 5. − Les formateurs permanents des écoles d’infirmiers anesthésistes doivent être
titulaires du diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste et du diplôme de cadre de santé.
Ils doivent également justifier d’une expérience professionnelle significative en qualité
d’infirmier anesthésiste diplômé d’Etat.
Ils participent, sous l’autorité de la direction de l’école, aux différentes missions de celle-ci.
Pour les directeurs, les responsables pédagogiques et les formateurs permanents, un titre
universitaire de master dans les domaines de la pédagogie, de la santé, des sciences humaines
ou biologiques est recommandé.
24
TITRE IV
DES CONDITIONS GÉNÉRALES D’ADMISSION
Art. 6. − Pour être admis à suivre l’enseignement sanctionné par le diplôme d’Etat
d’infirmier anesthésiste, les candidats doivent :
– être titulaires soit d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l’article L. 4311-3 ou à
l’article L. 4311-12 du code de la santé publique leur permettant d’exercer sans limitation la
profession d’infirmier, soit d’un diplôme ou d’une autorisation d’exercice délivrée par le
directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale chargé de la santé en
application de l’article L. 4311-4 du code de la santé publique ;
– justifier de deux années minimum d’exercice, en équivalent temps plein de la profession
d’infirmier au 1er janvier de l’année du concours ;
– avoir subi avec succès les épreuves d’admission à la formation préparant au diplôme d’Etat
d’infirmier anesthésiste, organisées par chaque école autorisée sous le contrôle du directeur
général de l’agence régionale de santé et du président d’université ;
– avoir acquitté les droits d’inscription, sauf dans les centres d’instruction relevant du
ministère de la défense ;
– avoir souscrit par convention l’engagement d’acquitter les frais de scolarité fixés par le
conseil d’administration de l’organisme gestionnaire, sauf dans les centres d’instruction
relevant du ministère de la défense.
Art. 7. − En sus de la capacité d’accueil autorisée et dans la limite de 10 % de l’effectif de
première année, peuvent être admises des personnes titulaires d’un diplôme étranger
d’infirmier non validé pour l’exercice en France.
Celles-ci doivent justifier d’un exercice professionnel de deux ans, satisfaire aux tests
de niveau professionnel et à une épreuve permettant d’apprécier leur maîtrise de la langue
française. Ces épreuves sont organisées dans l’école ou, à défaut, par le service culturel de
l’ambassade de France dans le pays concerné.
Les sujets sont proposés et corrigés par l’équipe pédagogique de l’école choisie par le
candidat.
Un justificatif de prise en charge financière et médico-sociale pour la durée des études
est exigé. Les pièces constituant le dossier sont énumérées à l’article 10 du présent arrêté.
Elles devront être traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou
habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d’un Etat membre de
l’Union européenne ou d’un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la
Confédération suisse ou de la Principauté d’Andorre.
Art. 8. − Pour les candidats résidant dans les départements et collectivités d’outre-mer,
l’école ou les écoles de métropole choisies par les candidats peuvent organiser l’épreuve
écrite d’admissibilité dans les départements ou collectivités d’outre-mer avec la participation
des représentants locaux de l’Etat sous réserve qu’elle se déroule le même jour et à la même
heure qu’en métropole. Ce principe peut s’appliquer réciproquement aux candidats
métropolitains souhaitant passer l’épreuve écrite outre-mer.
Art. 9. − Chaque année, le directeur de l’école fixe la date de clôture des inscriptions et la
date des épreuves d’admission.
Art. 10. − Pour se présenter aux épreuves d’admission, les candidats déposent à l’école de
leur choix un dossier comprenant les pièces indiquées ci-dessous :
– une demande écrite de participation aux épreuves ;
– un curriculum vitae ;
– un état des services avec justificatifs de l’ensemble de la carrière d’infirmier diplômé d’Etat
attestant un exercice professionnel équivalent temps plein à vingt-quatre mois minimum au
1er janvier de l’année du concours ;
– une copie de leurs titres, diplômes ou certificats ;
25
– pour les infirmiers diplômés d’Etat exerçant leur activité dans le secteur libéral, en plus du
curriculum vitae détaillé, un certificat d’identification établi par la ou les caisses primaires
d’assurance maladie du secteur de leur exercice et une attestation d’inscription au rôle de la
patente ou de la taxe professionnelle pour la période correspondant à leur exercice établi par
les services fiscaux de leur lieu d’exercice, et de tout autre document permettant de justifier
des modes d’exercice et des acquis professionnels postérieurs à l’obtention du diplôme d’Etat
d’infirmier ;
– un certificat médical attestant que le candidat a subi les vaccinations obligatoires fixées par
l’article L. 3111-4 du code de la santé publique ;
– un document attestant le versement des droits d’inscription aux épreuves d’admission, sauf
dans les centres d’instruction relevant du ministère de la défense.
En sus des conditions précisées dans le présent arrêté, des conditions propres aux
candidats militaires à l’admission dans les centres d’instruction relevant du ministère de la
défense et des anciens combattants seront précisées par arrêté du ministre de la défense.
Le directeur indique aux candidats le nombre de places ouvertes au concours.
Art. 11. − Le jury des épreuves d’admission, nommé par le directeur de l’école, comprend :
– le directeur de l’école, président ;
– le directeur scientifique de l’école ;
– le responsable pédagogique ;
– un ou plusieurs cadres infirmiers anesthésistes formateurs permanents à l’école ;
– un ou plusieurs cadres infirmiers anesthésistes ou un ou plusieurs infirmiers anesthésistes
participant à l’apprentissage clinique ;
– un ou plusieurs médecins spécialistes qualifiés en anesthésie-réanimation participant à
l’enseignement, désignés par le directeur scientifique.
Pour l’ensemble des épreuves, la parité entre les médecins spécialistes qualifiés en
anesthésie-réanimation et les cadres infirmiers anesthésistes ou les infirmiers anesthésistes
doit être respectée. Il peut être prévu des suppléants.
Art. 12. − Les épreuves de sélection évaluent l’aptitude des candidats à suivre
l’enseignement conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste. Elles comprennent :
– une épreuve écrite et anonyme d’admissibilité de deux heures permettant d’évaluer les
connaissances professionnelles et scientifiques du candidat en référence au programme de
formation du diplôme d’Etat d’infirmier ainsi que ses capacités rédactionnelles.
Sont déclarés admissibles les candidats ayant obtenu à l’épreuve une note supérieure ou égale
à la moyenne.
La liste par ordre alphabétique des candidats déclarés admissibles est affichée à
l’école. Chaque candidat reçoit une notification de ses résultats ;
– une épreuve orale d’admission permettant d’apprécier les capacités du candidat :
– à décliner un raisonnement clinique et à gérer une situation de soins ;
– à analyser les compétences développées au cours de son expérience professionnelle ;
– à exposer son projet professionnel ;
– à suivre la formation.
Cette épreuve consiste en un exposé discussion avec le jury, précédée d’une
préparation de durée identique pour tous les candidats.
Une note au moins égale à la moyenne est exigée.
Sont déclarés admis les candidats les mieux classés dans la limite des places figurant
dans l’autorisation de l’école, sous réserve que le total des notes obtenues aux épreuves de
sélection soit égal ou supérieur à la moyenne.
En cas d’égalité de points, le classement est établi en fonction de la note obtenue à
l’épreuve d’admissibilité.
En cas de nouvelle égalité, le candidat le plus âgé sera classé le premier.
Une liste complémentaire peut être établie. Les candidats inscrits sur cette liste
doivent justifier d’un total de points obtenus aux deux épreuves égal ou supérieur à la
26
moyenne. La liste complémentaire est valable jusqu’à la rentrée pour laquelle les épreuves de
sélection ont été ouvertes.
Toute place libérée sur la liste principale du fait d’un désistement ou d’une demande
de report de scolarité peut être pourvue par un candidat classé sur la liste complémentaire
établie à l’issue des mêmes épreuves d’admission.
Art. 13. − Les résultats des épreuves de sélection ne sont valables que pour la rentrée au titre
de laquelle ils ont été publiés. Toutefois, le directeur de l’école accorde une dérogation de
droit de report d’un an non renouvelable en cas de congé de maternité, de congé d’adoption,
pour garde d’un enfant de moins de quatre ans, en cas de rejet de demande d’accès à la
formation professionnelle ou à la promotion sociale, de rejet de demande de congé de
formation ou de rejet de demande de mise en disponibilité.
En outre, en cas de maladie, d’accident ou si l’étudiant apporte la preuve de tout autre
événement grave qui lui interdit d’entreprendre ses études au titre de l’année en cours, un
report de scolarité d’une année peut être accordé par le directeur de l’école ou par le directeur
central du service de santé des armées, sur proposition du directeur de l’école.
Les candidats ayant bénéficié d’un report de scolarité doivent confirmer par écrit leur
entrée à l’école, à la date de clôture des inscriptions, sous réserve, le cas échéant, de
l’obtention ultérieure d’une prise en charge financière.
Art. 14. − Dans chaque école, les candidats aux épreuves de sélection présentant un handicap
peuvent déposer une demande d’aménagement des épreuves. Ils adressent leur demande à
l’un des médecins désignés par la commission des droits et de l’autonomie des personnes
handicapées et en informent l’école de formation.
Le directeur de l’école met en oeuvre les mesures d’aménagement préconisées.
Art. 15. − Peuvent être admis en formation dans la limite de 5 % de la capacité d’accueil de
l’école :
– les titulaires du diplôme d’Etat de sage-femme ;
– les étudiants ayant validé la troisième année du deuxième cycle des études médicales ;
– les titulaires d’un diplôme d’Etat d’infirmier et d’un diplôme reconnu au grade de master.
Ces candidats déposent auprès de l’école de leur choix un dossier comprenant :
– un curriculum vitae ;
– les titres et diplômes ;
– un certificat médical attestant que l’étudiant ne présente pas de contre-indication physique
et psychologique à l’exercice de la profession ;
– une lettre de motivation.
Ces candidats sont dispensés des épreuves d’admission.
Ils sont sélectionnés sur dossier et entretien par le jury d’admission prévu à l’article 11.
Ils peuvent être dispensés de la validation d’une partie des unités d’enseignement par le
directeur de l’école, après avis du conseil pédagogique. Ces dispenses sont accordées après
comparaison entre la formation suivie par les candidats et les unités d’enseignement du
diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste.
Des compléments de formation peuvent être proposés par le directeur de l’école après
avis du conseil pédagogique en fonction du cursus antérieur du candidat.
TITRE V
DE LA SCOLARITÉ
Art. 16. − Les études sont d’une durée de vingt-quatre mois, organisées en quatre semestres
universitaires, à temps plein. Elles comportent, répartis sur l’ensemble de la scolarité, des
enseignements théoriques fondamentaux et cliniques, et des enseignements pratiques, répartis
en unités d’enseignement dont les modalités de validation sont définies dans la maquette de
formation en annexe.
La date de la rentrée est fixée à un jour ouvrable de la semaine 40.
27
Art. 17. − Chaque année, les étudiants ont droit à un congé annuel de vingt-cinq jours ouvrés
dont les dates sont déterminées par le directeur de l’école, après avis du conseil pédagogique.
Au cours de la scolarité, pour des raisons de santé justifiées par un certificat médical,
l’étudiant peut s’absenter six semaines au total.
En cas de situation exceptionnelle et sur présentation des pièces justificatives
nécessaires, l’étudiant peut être autorisé à s’absenter deux semaines.
Au-delà de deux semaines d’absence, quel qu’en soit le motif, les modalités de
rattrapage des enseignements théoriques fondamentaux et cliniques et des enseignements
pratiques sont proposées par le responsable pédagogique et validées par le directeur de
l’école.
Les étudiants interrompant leurs études pour un congé de maternité ou d’adoption
peuvent reprendre leurs études l’année suivante. Les enseignements théoriques et pratiques
validés leur restent acquis. Cette possibilité est également donnée, après avis du conseil
pédagogique, aux étudiants interrompant leurs études pour des motifs exceptionnels.
Les élèves des centres d’instruction relevant du ministère de la défense restent soumis
aux dispositions statutaires et réglementaires dont ils relèvent.
Art. 18. − L’enseignement clinique comprend des stages et des enseignements coordonnés
dont les modalités sont fixées dans la maquette de formation du présent arrêté.
Les stages s’effectuent dans l’établissement gestionnaire de l’école et dans les établissements
de santé ayant passé convention avec cet établissement pour chaque étudiant et par période de
stage déterminée ainsi que dans les structures agréées pour la réalisation du stage recherche.
Art. 19. − Selon les structures et les conditions d’encadrement, et après validation des deux
premiers semestres, les étudiants peuvent participer à une ou plusieurs périodes d’activité
d’urgence en bloc opératoire ou en médecine préhospitalière. La durée de ces périodes
d’activité ne peut dépasser quarante-huit heures mensuelles. Ces périodes sont comptabilisées
dans la durée globale du stage en cours.
Dans le cas d’un centre d’instruction relevant du ministère de la défense, la
participation des étudiants aux gardes est fixée par le directeur de l’école.
Art. 20. − L’organisation des épreuves d’évaluation et de validation est à la charge des
écoles. Cette organisation est présentée au conseil pédagogique en début d’année scolaire et
les étudiants en sont informés.
La nature et les modalités de l’évaluation sont fixées pour chacune des unités
d’enseignement dans le référentiel de formation défini à l’annexe 3. La validation de chaque
semestre s’obtient par l’acquisition de 30 crédits européens.
Art. 21. − La validation de plusieurs unités d’enseignement peut être organisée lors d’une
même épreuve, les notes correspondant à chaque unité d’enseignement sont alors
identifiables.
Art. 22. − Les enseignements semestriels donnent lieu à deux sessions d’examen. La
deuxième session se déroule au plus tard en septembre.
En cas d’absence justifiée à une épreuve évaluant les unités d’enseignement, les
étudiants sont admis à se représenter à la session suivante. Dans le cas d’une deuxième
absence, l’étudiant est considéré comme n’ayant pas validé l’unité.
Art. 23. − Le passage en troisième semestre s’effectue par la validation des semestres 1 et 2
ou par la validation de 54 crédits sur 60 répartis sur les deux semestres de formation.
La totalité des unités d’enseignement des semestres 1 et 2 doit être impérativement
validée pour le passage en troisième semestre.
Les étudiants qui ne répondent pas à ces critères de validation voient leur situation
examinée par le conseil pédagogique. Le directeur de l’école, après avis dudit conseil, statue
sur l’aptitude de l’étudiant à poursuivre la formation et en fixe les modalités.
Sauf dérogation exceptionnelle accordée par le directeur de l’école ou le directeur
central du service de santé des armées sur proposition du directeur de l’école pour les élèves
28
relevant des centres d’instruction militaires, la durée de la formation ne peut dépasser trois
années universitaires consécutives.
Les étudiants autorisés à redoubler conservent le bénéfice des crédits acquis.
Les étudiants autorisés à redoubler en ayant validé les crédits correspondant aux
stages effectuent un stage complémentaire dont les modalités sont définies par le responsable
pédagogique. Le conseil pédagogique en est informé.
Les étudiants admis en année supérieure sans pour autant avoir validé l’ensemble des
stages requis à la validation totale d’une année effectuent ce stage avant d’être présentés au
jury du diplôme d’Etat.
Art. 24. − L’acquisition des compétences en situation se fait progressivement au cours de la
formation.
Dans chaque stage, les professionnels du lieu de stage proposent la validation totale
ou partielle de compétences et renseignent la feuille d’évaluation par la mention « stage
validé » ou « stage non validé » justifiée par une argumentation précise et factuelle.
TITRE VI
MODALITÉ D’ATTRIBUTION DU DIPLÔME D’ÉTAT
D’INFIRMIER ANESTHÉSISTE
Art. 25. − Le diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste s’acquiert par l’obtention des 120
crédits européens correspondant à l’acquisition des 7 compétences du référentiel défini à
l’annexe 2 :
1o 60 crédits européens pour les unités d’enseignement ;
2o 60 crédits européens pour la formation pratique en stage.
Chaque compétence s’obtient de façon cumulée :
1o Par la validation de la totalité des unités d’enseignement en relation avec la compétence ;
2o Par l’acquisition de l’ensemble des éléments de la compétence évalués lors des stages.
Art. 26. − La validation des unités d’enseignement est attestée par un jury semestriel
composé :
– du président d’université ou son représentant, président ;
– du directeur scientifique ;
– du directeur de l’école ;
– du responsable pédagogique ;
– d’un ou de plusieurs formateurs référents des étudiants infirmiers anesthésistes ;
– d’un ou de plusieurs représentants de l’enseignement universitaire ;
– d’un ou de plusieurs représentants des tuteurs de stage.
Chaque semestre, le responsable pédagogique et le formateur responsable du suivi
pédagogique présentent au jury semestriel les résultats des étudiants afin que celui-ci se
prononce sur l’attribution des crédits européens et sur la poursuite du parcours de l’étudiant.
Lors du dernier semestre, les résultats sont présentés au jury semestriel, lequel décide
de présenter ou non l’étudiant infirmier anesthésiste devant le jury d’attribution du diplôme
d’Etat.
Art. 27. − Le jury d’attribution du diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, nommé par arrêté
du préfet de région, sur proposition du directeur régional de la jeunesse, des sports et de la
cohésion sociale, comprend :
1o Le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale ou son
représentant, président ;
2o Le directeur des soins exerçant la fonction de conseiller pédagogique régional ou de
conseiller technique régional en agence régionale de santé ;
3o Le directeur d’école d’infirmiers anesthésistes ;
4o Le responsable pédagogique ;
5o Un formateur permanent de l’école d’infirmiers anesthésistes ;
29
6o Un cadre infirmier anesthésiste ou un infirmier anesthésiste en exercice depuis au moins
trois ans et ayant accueilli des étudiants en stage ;
7o Un médecin anesthésiste participant à la formation des étudiants ;
8o Un enseignant-chercheur participant à la formation.
Dans les régions où il existe plusieurs écoles, chaque école doit être représentée.
Art. 28. − Le jury d’attribution du diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste se prononce au vu
de l’ensemble du dossier de l’étudiant et du procès-verbal du dernier jury semestriel.
Le dossier comporte :
1o La validation de l’ensemble des unités d’enseignement ;
2o La validation de l’acquisition de l’ensemble des compétences en stage.
Le procès-verbal de délibération est élaboré sous la responsabilité du président du jury et
signé par lui.
Art. 29. − La liste définitive établie par ordre alphabétique des candidats déclarés admis au
diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste est affichée au siège de la direction régionale de la
jeunesse, des sports et de la cohésion sociale.
Après proclamation des résultats, les notes sont communiquées aux étudiants.
Art. 30. − Le préfet de région délivre aux candidats déclarés admis le diplôme d’Etat
d’infirmier anesthésiste. Il délivre aux candidats visés à l’article 7 du présent arrêté une
attestation de réussite à la formation. Cette attestation, dont le modèle figure en annexe 6 du
présent arrêté, mentionne que son titulaire ne peut exercer en France ni en qualité d’infirmier
ni en qualité d’infirmier anesthésiste. Elle peut toutefois être échangée contre le diplôme
d’Etat d’infirmier anesthésiste dès que son titulaire remplit les conditions exigées pour
exercer la profession d’infirmier en France. Lorsque ces conditions sont remplies dans un
délai supérieur à trois ans, le candidat doit suivre une formation d’actualisation des
connaissances dans une école d’infirmier anesthésiste.
Art. 31. − Pour faciliter la mobilité internationale, le diplôme est accompagné de l’annexe
descriptive, dite « supplément au diplôme ».
Le parcours de formation permet la validation des périodes d’études effectuées à l’étranger.
Lorsque le projet a été accepté par les responsables pédagogiques et que l’étudiant a obtenu la
validation de sa période d’études par l’établissement étranger, il bénéficie des crédits
européens correspondant à cette période d’études sur la base de 30 crédits pour l’ensemble
des unités d’enseignement d’un semestre.
Lorsqu’un étudiant change d’école pour poursuivre son cursus dans une même formation, les
crédits délivrés dans l’école d’origine lui sont définitivement acquis. Il valide dans sa
nouvelle école les crédits manquant à l’obtention de son diplôme.
TITRE VII
DU FONCTIONNEMENT DES ÉCOLES D’INFIRMIERS ANESTHÉSISTES
Art. 32. − Dans chaque école préparant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, le
directeur est assisté d’un conseil pédagogique.
Le conseil pédagogique est présidé par le directeur général de l’agence régionale de
santé ou son représentant.
Il comprend :
– des membres de droit :
– le directeur de l’école ;
– le directeur scientifique ;
– le responsable pédagogique ;
– le président de l’université avec laquelle l’école a conventionné ou son représentant ;
– pour les centres relevant du ministère de la défense et des anciens combattants, le directeur
de l’Ecole du Val-de Grâce ou son représentant ;
– des représentants de l’établissement hospitalier de rattachement :
30
– le directeur de l’organisme gestionnaire ou son représentant ;
– le coordinateur général des soins ou son représentant ;
– un représentant de la région :
– le président du conseil régional ou son représentant ;
– des représentants des enseignants :
– deux médecins spécialistes qualifiés en anesthésie-réanimation, enseignants à l’école
désignés par le directeur scientifique ;
– un enseignant-chercheur d’une autre discipline que l’anesthésie-réanimation participant à
l’enseignement dans l’école désigné par le directeur de l’UFR ;
– un cadre infirmier anesthésiste, formateur permanent, désigné par le directeur de l’école sur
proposition du responsable pédagogique ;
– un infirmier anesthésiste accueillant des étudiants en stage désigné par le directeur de
l’école sur proposition du responsable pédagogique ;
– des représentants des étudiants :
– quatre étudiants, élus par leurs pairs, à raison de deux par promotion.
Les représentants des étudiants sont élus pour un an. Les étudiants élus ont un
suppléant élu dans les mêmes conditions.
Les membres désignés le sont pour quatre ans. En cas de départ ou de démission d’un
membre, une nouvelle désignation intervient pour la part du mandat restant à courir.
En outre, selon les questions inscrites à l’ordre du jour, le président, soit seul, soit à la
demande du directeur de l’école, du responsable pédagogique ou de la majorité des membres
du conseil, peut inviter toute personne qualifiée à participer aux travaux de celui-ci avec voix
consultative.
La composition du conseil pédagogique est validée par le directeur général de
l’agence régionale de santé ou son représentant.
Art. 33. − Le conseil pédagogique se réunit au minimum une fois par an.
Il peut être convoqué à la demande du président ou de la majorité des membres.
Il ne peut siéger que si les deux tiers de ses membres ayant voix délibérative sont
présents. Si le quorum requis n’est pas atteint, la réunion est reportée. Les membres du
conseil sont à nouveau convoqués pour une réunion qui se tient dans un délai maximum de
huit jours. Le conseil peut alors valablement délibérer, quel que soit le nombre de présents.
L’avis du conseil pédagogique fait l’objet d’un vote à bulletin secret pour l’examen
des situations individuelles.
En cas d’égalité des voix, l’avis est réputé favorable à l’étudiant.
Art. 34. − Le directeur de l’école, en concertation avec le responsable pédagogique, soumet
au conseil pédagogique pour avis, compte tenu du programme officiel :
– le projet pédagogique : objectifs de formation, organisation générale des études,
planification des enseignements, des stages et des périodes de congés, modalités de contrôle
des connaissances et calendrier des épreuves ;
– les lieux de stage ;
– le règlement intérieur ;
– l’effectif des différentes catégories de personnels, en précisant la nature de leurs
interventions ;
– l’utilisation des locaux et du matériel pédagogique ;
– le rapport annuel d’activité pédagogique dont le contenu est défini en annexe XX du
présent arrêté ;
– les situations individuelles des étudiants :
– étudiant ayant dépassé leur autorisation d’absences dans les conditions définies à l’article
17 ;
– redoublement, complément de formation, arrêt de formation ;
– interruption de formation et modalités de reprise après une interruption de formation ;
– demande motivée d’admission en cours de formation ;
31
– étudiant ayant accompli des actes ou ayant un comportement incompatible avec l’exercice
du métier d’infirmier anesthésiste.
Pour cette situation, le directeur de l’école peut, en accord avec l’équipe pédagogique
et, le cas échéant, le responsable du stage, décider de la suspension de l’étudiant avant sa
présentation devant le conseil pédagogique qui devra se réunir dans un délai de quinze jours à
compter du jour de la suspension ;
– toute autre situation d’étudiant jugée opportune.
Pour toutes les situations d’étudiants, les membres du conseil reçoivent
communication du dossier de l’étudiant, accompagné d’un rapport motivé du directeur, au
moins quinze jours avant la réunion de ce conseil.
L’étudiant reçoit communication de son dossier dans les mêmes conditions que les membres
du conseil. Le conseil pédagogique entend l’étudiant, qui peut être assisté d’une personne de
son choix.
Dans le cas où l’étudiant est dans l’impossibilité d’être présent ou s’il n’a pas
communiqué d’observations écrites, le conseil examine néanmoins sa situation.
Toutefois, le conseil peut décider à la majorité des membres présents de renvoyer à la
demande de l’étudiant l’examen de sa situation à une nouvelle réunion. Un tel report n’est
possible qu’une seule fois.
La décision prise par le directeur de l’école de formation est notifiée par écrit à
l’étudiant, dans un délai maximal de cinq jours après la réunion du conseil pédagogique. Elle
figure à son dossier pédagogique et est adressée au président du conseil pédagogique.
Le directeur de l’école rend compte de ses décisions lors de la réunion suivante du conseil
pédagogique.
Le directeur de l’école et le responsable pédagogique portent à la connaissance du
conseil pédagogique :
– la liste des étudiants admis en première année, les reports de scolarité accordés de droit aux
étudiants ;
– le bilan de la formation continue.
Les élèves des centres d’instruction relevant du ministère de la défense restent soumis aux
dispositions statutaires et réglementaires dont ils relèvent.
Art. 35. − Dans chaque école préparant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, le
directeur de l’école est assisté d’un conseil de discipline. Il est constitué au cours de chaque
année universitaire.
Il est présidé par le directeur général de l’agence régionale de santé ou son
représentant.
Il comprend :
– le directeur de l’école ;
– le responsable pédagogique ;
– le directeur de l’organisme gestionnaire ou son représentant ;
– un des enseignants médecins spécialistes qualifiés en anesthésie-réanimation désigné lors
du conseil pédagogique ;
– l’infirmier anesthésiste accueillant des étudiants en stage ;
– les représentants des étudiants élus au conseil pédagogique.
Art. 36. − Le conseil de discipline émet un avis sur les fautes disciplinaires.
Le conseil de discipline est saisi et convoqué par le directeur de l’école.
La saisine du conseil de discipline est motivée par l’exposé du ou des faits reprochés à
l’étudiant.
Les membres du conseil de discipline reçoivent communication du dossier de
l’étudiant, accompagné d’un rapport motivé du directeur, au moins dix jours avant la réunion
de ce conseil.
L’étudiant reçoit communication de son dossier dans les mêmes conditions que les
membres du conseil. Le conseil de discipline entend l’étudiant, qui peut être assisté d’une
32
personne de son choix. Des témoins peuvent être entendus à la demande de l’étudiant, du
directeur de l’école de formation, du président du conseil ou de la majorité des membres du
conseil.
Le conseil ne peut siéger que si la majorité de ses membres est présente. Dans le cas
où le quorum requis n’est pas atteint, les membres du conseil sont convoqués pour une
nouvelle réunion qui se tient dans un délai maximum de huit jours. Le conseil peut alors
valablement délibérer quel que soit le nombre de présents.
Dans le cas où l’étudiant est dans l’impossibilité d’être présent ou s’il n’a pas
communiqué d’observations écrites, le conseil examine sa situation.
Toutefois, le conseil peut décider à la majorité des membres présents de renvoyer à la
demande de l’étudiant l’examen de sa situation à une nouvelle réunion. Un tel report n’est
possible qu’une seule fois.
Le conseil de discipline peut proposer les sanctions suivantes :
– avertissement ;
– blâme ;
– exclusion temporaire de l’école ;
– exclusion définitive de l’école.
Le conseil de discipline exprime son avis à la suite d’un vote.
Ce vote peut être effectué à bulletin secret si l’un des membres le demande.
La sanction est prononcée de façon dûment motivée par le directeur de l’école. Elle
est notifiée par écrit à l’étudiant dans un délai maximal de cinq jours après la réunion du
conseil de discipline. Elle figure dans son dossier scolaire.
Art. 37. − L’avertissement peut être prononcé par le directeur de l’école, sans consultation du
conseil de discipline. Dans ce cas, l’étudiant reçoit préalablement communication de son
dossier. Il est entendu par le directeur de l’école et le responsable pédagogique et peut se faire
assister d’une personne de son choix. Cette sanction motivée est notifiée par écrit à l’étudiant.
Art. 38. − En cas d’urgence, le directeur de l’école peut suspendre la formation de l’étudiant
en attendant sa comparution devant le conseil de discipline. Ce dernier est convoqué et réuni
dans un délai maximum de quinze jours à compter du jour de la suspension de la scolarité de
l’étudiant.
Le directeur général de l’agence régionale de santé est immédiatement informé d’une
décision de suspension par une procédure écrite.
Art. 39. − L’ensemble des dispositions sur le conseil de discipline ne s’applique pas aux
étudiants dépendant des centres d’instruction relevant du ministère de la défense, qui restent
soumis au règlement de discipline générale en vigueur dans les armées.
Art. 40. − Les membres du conseil pédagogique et du conseil de discipline sont tenus à la
confidentialité des informations dont ils ont eu connaissance dans le cadre des travaux des
conseils.
Le directeur de l’école fait assurer le secrétariat des réunions du conseil pédagogique et du
conseil de discipline.
Art. 41. − En cas d’inaptitude physique ou psychologique d’un étudiant mettant en danger la
sécurité des malades, le directeur de l’école peut suspendre la scolarité de l’étudiant. Il est
adressé un rapport motivé au médecin de l’agence régionale de santé désigné par le directeur
général.
Si les éléments contenus dans ce rapport le justifient, le médecin de l’agence régionale
de santé peut demander un examen médical effectué par un médecin spécialiste agréé. Le
directeur de l’école, en accord avec le médecin de l’agence régionale de santé et, le cas
échéant, sur les conclusions écrites du médecin spécialiste agréé, prend toute disposition
propre à garantir la sécurité des malades.
Pour les centres d’instruction relevant du ministère de la défense, les attributions du
directeur central du service de santé des armées sont dévolues au médecin général du service
de santé des armées.
33
Art. 42. − Dans chaque école de formation d’infirmier anesthésiste, est constitué un conseil
de la vie étudiante composé du directeur de l’école, du responsable pédagogique, de quatre
élus étudiants au conseil pédagogique et de deux personnes désignées par le directeur parmi
l’équipe pédagogique et administrative de l’école. Ce conseil est un organe consultatif. Il
traite des sujets relatifs à la vie étudiante au sein de l’école. Il se réunit au moins une fois par
an sur proposition des étudiants, du directeur de l’école ou du responsable pédagogique.
Un compte rendu des réunions du conseil de la vie étudiante est présenté au conseil
pédagogique et mis à disposition des étudiants et de l’équipe pédagogique et administrative
de l’école.
Art. 43. − Les dispositions du présent arrêté sont applicables aux étudiants infirmiers
anesthésistes admis en première année de formation à la rentrée de 2012.
Les étudiants ayant entrepris leurs études avant cette date restent régis par les
dispositions antérieures.
A titre transitoire, les étudiants qui redoublent ou qui ont interrompu une formation
suivie selon le programme défini par l’arrêté du 17 janvier 2002 voient leur situation
examinée par le jury semestriel. Celui-ci formalise des propositions de réintégration qui sont
soumises à l’avis conforme du conseil pédagogique.
Les étudiants infirmiers anesthésistes ayant échoué au diplôme d’Etat d’infirmier
anesthésiste en 2013 bénéficient d’une session de rattrapage.
En cas de nouvel échec, le dossier de l’étudiant sera examiné en conseil pédagogique.
L’arrêté du 17 janvier 2002 susvisé est abrogé à compter du 30 juin 2014.
Art. 44. − Le directeur général de l’offre de soins est chargé de l’exécution du présent arrêté,
qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait le 23 juillet 2012.
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur général de l’offre de soins,
F.-X. SELLERET
Nota. – Les annexes sont publiées au Bulletin officiel santé BO Santé – Protection sociale –
Solidarité no 2012/7 du 15 août 2012,
34
MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ
ANNEXES
Diplôme d’État d’infirmier anesthésiste
ANNEXE I
RÉFÉRENTIEL D’ACTIVITÉS
Les référentiels d’activités et de compétences du métier d’infirmier anesthésiste
diplômé d’État ne se substituent pas au cadre réglementaire. En effet, un référentiel n’a pas
vocation à déterminer des responsabilités. Il s’agit de décrire les activités du métier, puis les
compétences. Celles-ci sont rédigées en termes de capacités devant être maîtrisées par les
professionnels et attestées par l’obtention du diplôme d’État. Cette description s’inscrit dans
la réglementation figurant au code de la santé publique (CSP).
L’infirmier anesthésiste diplômé d’État travaille au sein d’équipes pluridisciplinaires,
dans un cadre réglementaire défini, en collaboration et sous la responsabilité des médecins
anesthésistesréanimateurs.
Il intervient dans les différents sites d’anesthésie et en salle de surveillance postinterventionnelle au sens des articles D. 6124-91 du code de la santé publique, dans les
services d’urgences intra et extrahospitalières et lors de certains types de transports (SAMU,
SMUR, autres transports sanitaires).
Sa formation et son expertise lui confèrent une aptitude supplémentaire au sein de ces
différents sites.
Son expertise lui permet également d’intervenir en tant que personne ressource ou
formateur, notamment en bloc opératoire et dans les unités de réanimation et urgences.
L’infirmier anesthésiste coordonne ses activités avec les services d’hospitalisation,
médicotechniques et biomédicaux.
De par ses compétences acquises en formation, l’infirmier anesthésiste analyse, gère
et évalue les situations dans son domaine de compétence, afin de garantir la qualité de soins
et la sécurité des patients. L’infirmier anesthésiste réalise également des activités de
prévention, d’éducation et de formation.
L’infirmier anesthésiste a une capacité d’intervention exclusive, dans le cadre d’une
procédure d’anesthésie établie par un médecin anesthésiste réanimateur.
Le diplôme d’État d’infirmier anesthésiste s’acquiert après un diplôme d’État
d’infirmier. L’entrée en formation requiert un exercice de deux ans.
L’anesthésie s’entend au sens d’anesthésie générale et d’anesthésie locorégionale.
L’article R. 4311-12 du code de la santé publique définit le champ d’activité de
l’IADE :
« L’infirmier anesthésiste DE est seul habilité, à condition qu’un médecin anesthésisteréanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésisteréanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :
1o Anesthésie générale ;
2o Anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par
un médecin anesthésiste-réanimateur ;
3o Réanimation per-opératoire.
Il accomplit les soins et peut, à l’initiative exclusive du médecin anesthésisteréanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l’application du protocole.
En salle de surveillance post-interventionnelle, il assure les actes relevant des
techniques d’anesthésie citées aux 1o, 2o et 3o et est habilité à la prise en charge de la
douleur postopératoire relevant des mêmes techniques.
Les transports sanitaires mentionnés à l’article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par
l’infirmier ou l’infirmière anesthésiste diplômé d’État.
35
L’infirmier ou l’infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut
participer à ces activités en présence d’un infirmier anesthésiste diplômé d’État. »
Définition du métier
L’infirmier anesthésiste diplômé d’État réalise des soins spécifiques et des gestes
techniques dans les domaines de l’anesthésie-réanimation, de la médecine d’urgence et de la
prise en charge de la douleur.
L’infirmier anesthésiste analyse et évalue les situations et intervient afin de garantir la
qualité des soins et la sécurité des patients en anesthésie-réanimation dans la période périinterventionnelle
Ses activités concourent au diagnostic, au traitement, à la recherche. Il participe à la
formation dans ces champs spécifiques.
Activités
1. Préparation et organisation du site et du matériel d’anesthésie en fonction du patient, du
type d’intervention et du type d’anesthésie.
2. Mise en oeuvre et suivi de l’anesthésie et de l’analgésie en fonction du patient, de
l’intervention et de la technique anesthésique.
3. Mise en oeuvre et contrôle des mesures de prévention des risques, opérations de vigilance
et traçabilité en anesthésie-réanimation.
4. Information, communication et accompagnement du patient tout au long de sa prise en
charge.
5. Coordination des actions avec les autres professionnels.
6. Veille documentaire, études, travaux de recherche et formation continue en
anesthésieréanimation, douleur et urgences.
7. Formation des professionnels et des futurs professionnels.
Activités détaillées (11)
1. Préparation et organisation du site et du matériel d’anesthésie en fonction du patient, du
type d’intervention et du type d’anesthésie
Principales opérations constitutives de l’activité :
– recueil et contrôle des éléments du dossier patient et de l’ensemble des informations
nécessaires à la mise en oeuvre du protocole d’anesthésie ;
– préparation des différents sites et équipements d’anesthésie ;
– préparation et gestion du matériel pour les différentes techniques d’anesthésie ;
– vérification de la disponibilité des médicaments d’anesthésie et de réanimation ;
– préparation des agents médicamenteux ;
– vérification de la disponibilité des produits sanguins et dérivés ;
– vérification et réglage des appareils et dispositifs de surveillance et de suppléance des
fonctions vitales ;
– vérification des matériels d’urgence.
Types de situations significatives :
– activités en bloc opératoire ;
– activités en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ;
– activités hors bloc opératoire ;
– activités en centre de la douleur ;
– activités en SMUR et transport sanitaire ;
– activités hors site conventionnel en missions humanitaires, militaires ou offshore.
1
Les activités décrites sont celles qui sont le plus souvent réalisées; elles ne sont pas exhaustives, elles correspondent à l’état de la réflexion
au jour de leur production et peuvent se voir modifier selon les modalités ou les lieux d’exercice, des connaissances ou des informations
nouvelles, voire des organisations différentes.
36
2. Mise en oeuvre et suivi de l’anesthésie en fonction du patient, de l’intervention et de la
technique anesthésique
Principales opérations constitutives de l’activité :
– vérification de l’identité du patient, du type d’intervention et de l’état physiologique et
pathologique du patient ;
– installation et mise en condition du patient (installation des dispositifs de surveillance et de
prévention...) ;
– réalisation et/ou aide à la pose d’abords veineux adaptés (utilisation des techniques de
repérage des voies veineuses périphériques par échographie) et à la mise en place du
monitorage invasif et non invasif ;
– réalisation des examens cliniques et paracliniques (analyse des paramètres monitorés) jugés
nécessaires afin de pratiquer un diagnostic infirmier anesthésiste et dépister d’éventuelles
défaillances ;
– réalisation de l’induction de l’anesthésie et pose de dispositifs de contrôle des voies
aériennes avec le médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) ;
– surveillance constante du patient tout au long de l’anesthésie ;
– recueil de l’ensemble des données et événements liés au patient, à l’intervention et à
l’anesthésie ;
– entretien, maintien et adaptation de l’anesthésie et réalisation de mesures correctives ;
– maintien et/ou correction de l’équilibre physiologique du patient : ventilation, équilibre
hydroélectrolytique... ;
– administration de thérapeutiques adjuvantes à l’anesthésie : antibioprophylaxie, analgésie
postopératoire... ;
– prévention et contrôle de la douleur postopératoire immédiate et administration des
thérapeutiques adaptées ;
– réalisation et contrôle du réveil : extubation, réversion, cotation de la possibilité de sortie... ;
– réalisation des thérapeutiques de sauvegarde en situation d’urgence, en attendant le MAR ;
– prise en charge du patient lors de son transfert et transmission des informations ;
– surveillance de l’efficacité du traitement et réinjections d’agents médicamenteux selon les
protocoles ;
– surveillance des dispositifs et réinjections en cas de cathéters périduraux ou périnerveux ;
– mise en place des mesures correctives en cas d’effets secondaires ou de complications.
Types de situations significatives :
– activités en bloc opératoire ;
– activités en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ;
– activités hors bloc opératoire ;
– activités en centre de la douleur ;
– activités en SMUR et transport sanitaire ;
– activités hors site conventionnel en missions humanitaires, militaires ou offshore.
3. Mise en oeuvre et contrôle des mesures de prévention des risques, opérations de
vigilance et traçabilité en anesthésie-réanimation
Principales opérations constitutives de l’activité
Identito-vigilance :
– vérification de l’identité du patient, de la nature et du coté de l’intervention, concordance
avec le dossier du patient.
Infectio-vigilance :
– vérification (du respect des règles de prévention du risque infectieux quel que soit le lieu
d’exercice ;
– traitement des dispositifs médicaux réutilisables d’anesthésie ;
– vérification du respect des circuits (propre/sale) ;
– application des protocoles d’antibioprophylaxie en tenant compte du terrain du patient ;
37
– mise en oeuvre de protocoles dans le domaine de l’hygiène, de la stérilisation, de la lutte
contre l’infection, et contrôle de leur application (cf. activités 5) ;
– participation es qualité en tant que référent du CLIN ;
– rédaction de protocoles et référentiels de bonnes pratiques et d’outils d’évaluation des
pratiques professionnelles à partir de référentiels validés.
Matério-vigilance :
– mise en oeuvre des procédures d’alerte de dysfonctionnement du matériel d’anesthésie
(rédaction de fiches d’événement indésirables) ;
– suivi de la maintenance systématique du matériel ;
– mise en oeuvre de la réglementation sur la matériovigilance.
Pharmaco-vigilance :
– vérification de l’état d’approvisionnement et de péremption des produits et dispositifs
médicaux ;
– approvisionnement des stocks de produits pharmaceutiques et dispositifs médicaux selon
les sites d’exercice professionnels ;
– déclaration et information du patient en cas d’événements indésirables liés à l’utilisation
d’un produit ou dispositif médical (traçabilité dans le dossier et déclaration à la pharmacie) ;
– application des mesures d’alertes de veille sanitaire.
Anesthésiovigilance :
– vérification des données relatives à l’anesthésie (jeûne, port de dispositifs implantés,
prothèses, prémédication, concordance des pièces du dossier d’anesthésie avec l’identité du
patient...) ;
– vérification des paramètres de sécurité en anesthésie en termes d’équipement,
d’organisation et de personnel ;
– renseignement et mise en oeuvre de la check-list d’ouverture et de fermeture du site
d’anesthésie ;
– mesures correctives en cas d’incidents ;
– déclaration en cas d’événements indésirables liés à l’utilisation d’un produit ou dispositif
médical (traçabilité dans le dossier et déclaration à la pharmacie) ;
– recueil des données relatives à l’activité anesthésique.
Hémovigilance :
– gestion de stocks de produits d’origine humaine ;
– collecte d’information auprès des responsables de l’hémovigilance ;
– rédaction des informations dans le dossier transfusionnel ;
– information sur le risque d’exposition au sang et surveillance des gestes ;
– rédaction de rapports d’incidents et d’accidents d’exposition au sang (AES).
Types de situations significatives :
– infectiologie ;
– matériovigilance ;
– pharmacovigilance ;
– anesthésiovigilance ;
– hémovigilance.
Résultats attendus :
– traçabilité de l’ensemble des données ;
– traçabilité des incidents ;
– application des mesures correctives.
4. Information, communication et accompagnement du patient tout au long de sa prise en
charge
Principales opérations constitutives de l’activité :
– accueil et information du patient et de son entourage ;
– entretien avec le patient la veille et le lendemain de l’intervention ;
38
– mise en oeuvre de pratiques de relaxation et de prise en charge de l’anxiété et de la douleur
(sophrologie, hypnose...) ;
– réajustement de l’installation du patient lors des anesthésies locorégionales ;
– conseils donnés au patient sur l’utilisation des techniques d’analgésie ;
– observation du patient pour évaluer son état d’anxiété et de vigilance, le rassurer et lui
apporter les explications nécessaires ;
– réponse aux attentes du patient et de son entourage ;
– suivi post-opératoire et gestion de la douleur post-opératoire après sortie SSPI.
Types de situations significatives :
– pédiatrie, en salle de naissance, en réanimation ;
– SMUR pour recueillir des informations (circonstances...) et indiquer le lieu de transfert du
patient ;
– entrée au bloc opératoire et en SSPI ;
– sortie d’une unité d’anesthésie ambulatoire.
Résultats attendus :
– patient informé et rassuré ;
– information pertinente.
5. Coordination des actions avec les autres professionnels
Principales opérations constitutives de l’activité :
– information des personnels médicaux, paramédicaux et autres ;
– prise de connaissance du déroulement du programme opératoire ;
– organisation de son action avec les autres intervenants concernés ;
– répartition des activités avec les autres intervenants concernés ;
– appel du MAR dés que la situation l’exige ;
– installation du patient avec les autres intervenants en respectant les contraintes chirurgicales
et environnementales ;
– apport d’expertise et conseils sur les activités liées au réveil et à la réanimation en SSPI et
autres secteurs d’activités de l’IADE ;
– organisation de la sortie de SSPI du patient en coordination avec les personnes qui doivent
le prendre en charge ;
– transmissions écrites et orales des informations concernant le patient auprès des personnels
concernés ;
– répartition des activités avec les intervenants concernés dans le cadre du SMUR ;
– recueil d’information auprès de la sage-femme sur le déroulement du travail de la
parturiente dans le cadre de l’analgésie obstétricale ;
– information et communication avec les acteurs des autres services hospitaliers et acteurs
externes (pharmacie, biomédical, établissement français du sang, hémovigilance, laboratoires,
radiologies, fournisseurs et autres) ;
– intervention au conseil de bloc ou de service ou de pôle, staffs en vue de la programmation
du bloc.
6. Veille documentaire, études, travaux de recherche et formation continue en anesthésieréanimation, douleur et urgences
Principales opérations constitutives de l’activité :
– veille documentaire, collecte et diffusion des textes réglementaires et des bonnes pratiques
en lien avec l’exercice professionnel ;
– collecte et diffusion des informations relatives à l’actualité professionnelle ;
– élaboration de documents visant à assurer le respect des textes réglementant la pratique de
l’anesthésie et la sécurité du patient ;
– élaboration et rédaction de protocoles de service et de fiches techniques en fonction du
contexte local et de l’organisation des soins ;
39
– intervention dans les instances hospitalières et contribution en tant qu’expert aux projets
institutionnels
(CLUD, CLIN (2), conseil de pôle IADE, Plan blanc, EPP...) ;
– réalisation, publication et présentation d’études et de travaux de recherche ;
– collaboration aux activités de recherche médicale ;
– réalisation de fiches d’évaluation concernant les essais de nouveaux matériels ;
– suivi d’actions de formation continue pour maintenir et accroître ses connaissances
professionnelles et développer ses compétences ;
– réalisation et animation de séquences de formation professionnelle continue dans le
domaine de l’anesthésie-réanimation et prise en charge de la douleur.
Types de situations significatives :
– colloques médicaux et paramédicaux ;
– congrès ;
– journée de mise en situation d’urgence : gestes de survie, groupes de réflexion et de travail
institutionnels ;
– journée de formation continue ;
– DU : douleur, hygiène, etc.
Résultats attendus :
– amélioration de la qualité des soins en anesthésie ;
– évaluation de la qualité des soins ;
– dynamique d’innovation.
Méthodes, outils, ressources utilisés :
– audit ;
– mémoires professionnels ;
– méthodologie de recherche ;
– recherche action.
7. Formation des professionnels et des futurs professionnels
Principales opérations constitutives de l’activité
Information et formation des personnels :
– information et formation des personnels des blocs opératoires, plateaux techniques, unités
de soin et SMUR sur les techniques, les matériels, les médicaments ;
– formation des personnels à l’utilisation et aux techniques d’administration des
thérapeutiques, aux soins à réaliser en cas de détresse vitale, et réactualisation des
connaissances ;
– réalisation d’évaluations des acquis de la formation ;
– conseil et formation comme expert dans les différents domaines d’activité, notamment dans
la prise en charge de la douleur et de l’urgence.
Formation des futurs professionnels :
– accueil de stagiaires ou de nouveaux personnels et organisation du stage ;
– réalisation de séquences d’enseignement théorique, pratique et travaux dirigés dans les
instituts ou écoles de formation des professionnels de santé ;
– formation en situation de travail des futurs professionnels de santé ;
– pratique de l’analyse de situation dans le cadre d’une formation en alternance ;
– délivrance d’informations et de conseils aux différents stagiaires et nouveaux personnels ;
– rédaction de documents de présentation du service des activités proposées, des objectifs de
stage et des outils d’évaluation ;
– réalisation des épreuves d’évaluation auprès des stagiaires ;
– rédaction de projets d’encadrement des stagiaires en collaboration avec l’équipe
pédagogique des écoles et des instituts ;
2
CLUD : commission de lutte contre la douleur/CLIN : comité de lutte contre les infections nosocomiales.
40
– renseignement des documents de suivi et d’évaluation des stagiaires ;
– accompagnement de stagiaires ou de professionnels en formation pour leurs travaux écrits ;
– intervention comme membre du jury aux épreuves de validation.
Types de situations significatives
Formation initiale.
Formation continue.
Méthodes, outils, ressources utilisés
Tutorat ou compagnonnage.
Projet de stage.
Groupe analyse des pratiques.
Journal de bord de la formation.
Passeport infirmier anesthésiste.
Logique du stratège, du projet (réfléchir pour mettre en place l’action).
Suivi pédagogique personnalisé.
41
ANNEXE II
RÉFÉRENTIEL DE COMPÉTENCES
Les référentiels d’activités et de compétences du métier d’infirmier anesthésiste
diplômé d’État ne se substituent pas au cadre réglementaire. En effet, un référentiel n’a pas
vocation à déterminer des responsabilités. Il s’agit de décrire les activités du métier, puis les
compétences. Celles-ci sont rédigées en termes de capacités devant être maîtrisées par les
professionnels et attestées par l’obtention du diplôme d’État. Cette description s’inscrit dans
la réglementation figurant au code de la santé publique (CSP).
Compétences
1. Anticiper et mettre en place une organisation du site d’anesthésie en fonction du patient,
du type d’intervention et du type d’anesthésie.
2. Analyser la situation, anticiper les risques associés en fonction du type d’anesthésie, des
caractéristiques du patient et de l’intervention et ajuster la prise en charge anesthésique.
3. Mettre en oeuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient et du
déroulement de l’intervention.
4. Assurer et analyser la qualité et la sécurité en anesthésie-réanimation.
5. Analyser le comportement du patient et assurer un accompagnement et une information
adaptée à la situation d’anesthésie.
6. Coordonner ses actions avec les intervenants et former des professionnels dans le cadre de
l’anesthésie-réanimation, de l’urgence intra et extrahospitalière et de la prise en charge de
la douleur.
7. Rechercher, traiter et produire des données professionnelles et scientifiques dans les
domaines de l’anesthésie, la réanimation, l’urgence (3) et l’analgésie.
Définition des termes utilisés dans le référentiel de compétences
Le terme « site d’anesthésie » désigne tous les lieux intra ou extrahospitalier où sont
pratiqués des actes d’anesthésie (réanimation péri-opératoire, induction, entretien et réveil).
Le mot « anesthésie » a été retenu comme générique et inclut l’ensemble des actes
d’anesthésie générale et locorégionale, ainsi que le maintien de l’équilibre physiologique du
patient (réanimation péri-interventionnelle).
Le mot « intervention » désigne exclusivement l’acte chirurgical et tout acte invasif à
visée thérapeutique ou diagnostique.
Compétences détaillées
Compétence 1. Anticiper et mettre en place une organisation du site d’anesthésie en fonction
du patient, du type d’intervention et du type d’anesthésie
1. Planifier l’organisation de son travail en fonction des événements en cours, de
l’anticipation du programme opératoire et des intervenants prévus.
2. Évaluer la conformité du site d’anesthésie à partir de la procédure d’ouverture du site.
3. Détecter les dysfonctionnements éventuels des équipements et matériels d’anesthésie et de
réanimation, analyser les causes, déterminer les mesures à prendre et mettre en oeuvre des
interventions correctives adaptées.
4. Apprécier la disponibilité et anticiper l’approvisionnement du matériel d’urgence, des
médicaments d’urgence, des produits sanguins labiles et dérivés sanguins, des solutés
nécessaires.
5. Organiser l’espace fonctionnel nécessaire à l’anesthésie-réanimation en fonction du type
d’intervention et des intervenants et des conditions d’hygiène et de sécurité.
3
Le terme « urgences » couvre le champ des urgences en préhospitalier, intrahospitalier et les transferts inter et intrahospitaliers.
42
6. Identifier et choisir les dispositifs et matériels adaptés en fonction de l’évaluation médicale
préanesthésique, de l’intervention, du contexte et du lieu d’exercice (anesthésie, réanimation,
SSPI, SMUR et traitement de la douleur).
7. Identifier, choisir et adapter les agents médicamenteux d’anesthésie-réanimation en
fonction des caractéristiques du patient, du type d’intervention envisagée, de l’évaluation
médicale préanesthésique et de la stratégie de prise en charge en pré, per et post-opératoire
définie par le médecin anesthésiste réanimateur.
8. Adapter le réglage des appareils de surveillance et de suppléance des fonctions vitales en
fonction des caractéristiques du patient, de l’intervention et du type d’anesthésie.
CRITÈRES D’ÉVALUATION :
Qu’est-ce qui permet de dire
que la compétence est maîtrisée ?
Que veut-on vérifier ?
1. Conformité, opérationnalité et
sécurité du site.
2. Conformité et opérationnalité :
– des dispositifs ;
– des équipements (billots appuis
bras, table
d’opération) ;
– des matériels d’anesthésie et
réanimation.
3. Conformité des agents
médicamenteux d’anesthésieréanimation.
4. Pertinence de l’anticipation des
situations
d’urgence.
INDICATEURS :
Quels signes visibles peut-on observer ?
Quels signes apportent de bonnes indications ?
L’aménagement de l’espace est adapté :
– aux règles de sécurité pour le patient et l’opérateur : agencement des
dispositifs d’alimentation en fluides
médicaux et énergies, arrimage du matériel en véhicule SMUR,
emplacement des dispositifs de monitorage...
– aux différents types d’intervention et aux intervenants ;
– aux règles d’hygiène ;
– à l’ergonomie.
La tenue et les équipements de protection personnelle sont conformes et
adaptés à la situation.
La procédure d’ouverture du site est respectée (check-list matériels).
Les dispositifs et matériels choisis sont conformes et fonctionnels.
Tout dysfonctionnement est identifié, traité et signalé.
La traçabilité de la vérification de ces matériels est assurée.
Les dispositifs et matériels choisis sont adaptés à l’intervention et fonction
de l’évaluation médicale préanesthésique.
Le réglage des appareils de surveillance et de suppléance aux fonctions
vitales est adapté.
La fonctionnalité des alarmes est vérifiée.
Le matériel d’urgence nécessaire est à disposition, conforme et
fonctionnel.
Les procédures relatives au risque infectieux sont appliquées et vérifiées
(ex. : décontamination fibroscope...).
Les agents médicamenteux choisis sont en conformité avec la stratégie de
prise en charge définie lors de la
consultation d’anesthésie.
L’étiquetage, les dates de péremption et l’intégrité des contenants sont
vérifiés.
Le choix de l’agent médicamenteux et de sa dilution est explicité en
fonction des caractéristiques du patient
et du type d’intervention envisagée.
Les agents médicamenteux choisis, leur forme, leur dosage et leur dilution
sont identifiés et vérifiés.
La pharmacologie des agents médicamenteux d’anesthésie-réanimation est
expliquée.
Les plans d’urgence sont explicités.
Les situations d’urgence potentielles sont repérées et explicitées.
Les protocoles de prise en charge des situations d’urgence sont connus et
accessibles.
L’agencement de l’espace et du matériel facilite la prise en charge rapide
et efficace.
La disponibilité du matériel d’urgence nécessaire est connue.
Les médicaments et les solutés d’urgence sont disponibles et accessibles.
Les gestes sont réalisés avec promptitude et précision.
43
Compétence 2. Analyser la situation, anticiper les risques associés en fonction du type
d’anesthésie, des caractéristiques du patient et de l’intervention et ajuster la prise en charge
anesthésique
1. Sélectionner les éléments pertinents du dossier patient en lien avec l’anesthésie et la
réanimation, les analyser afin de repérer les anomalies, détecter les éléments manquants et
déterminer les mesures correctives.
2. Apprécier l’état clinique et paraclinique du patient, son évolution par rapport à l’évaluation
médicale préanesthésique et ajuster la procédure d’anesthésie.
3. Évaluer l’état psychologique du patient, les effets de la prémédication et anticiper les
mesures à prendre.
4. Apprécier les risques inhérents à la ventilation au masque et à l’intubation en fonction de
l’évaluation clinique du patient et des scores prédéterminés lors de la consultation
d’anesthésie pour en adapter la gestion.
5. Évaluer l’état vasculaire et discerner la nature des dispositifs intravasculaires en fonction
de l’état physiologique et pathologique du patient, des impératifs chirurgicaux et
anesthésiques
6. Identifier les risques et les répercussions physiopathologiques liés aux positions, à
l’installation et aux techniques chirurgicales et déterminer les conséquences sur la procédure
anesthésique et les mesures préventives et correctives.
CRITERES D’EVALUATION :
Qu’est-ce qui permet de dire que la
compétence est maîtrisée ?
Que veut-on vérifier ?
1. Pertinence et exhaustivité de la
sélection des données au regard du
type d’anesthésie, des
caractéristiques du patient et de
l’intervention
2. Pertinence et conformité de
l’observation clinique et
paraclinique et de l’interrogatoire
du patient
INDICATEURS :
Quels signes visibles peut-on observer ?
Quels signes apportent de bonnes indications ?
-
3. Prise en compte de l'état
psychologique du patient
4. Pertinence de l’analyse des
données en lien avec la ventilation
au masque et l'intubation
5. Pertinence de l’évaluation de
l’état vasculaire, du choix de
-
Les données du dossier patient sont prises en compte et priorisées
Toute anomalie est identifiée
Les éléments manquants sont détectés
Les informations recueillies sur l’état clinique et para-clinique du
patient sont exhaustives et adaptées
La sélection des informations est pertinente
Les mesures correctives sont fiables
Les informations sont priorisées et transmises
Le recueil des informations est réalisé dans le respect de la déontologie
et des règles professionnelles
l’entretien, l’observation et l’examen sont adaptés au patient et à la
situation
Les échelles et indicateurs de mesures utilisés sont adaptés
Les résultats des observations et examens sont exacts
Les éléments de surveillance cliniques et paracliniques sont connus et
identifiés
La communication des éléments recueillis est fiable
La vérification de la réalisation de prémédication est effectuée
Les effets de la prémédication sont vérifiés et évalués
Les effets secondaires liés à la prémédication sont dépistés
Les mesures prises prennent en compte l'état psychologique du patient
-
Les scores d’évaluation d’intubation et de ventilation sont énoncés
Les risques sont identifiés et priorisés
Le contexte de la situation de ventilation et d'intubation est pris en
compte (urgence, programmé…)
Les contre indications de ventilation au masque sont énoncées
La gestion de l'intubation et les difficultés potentielles sont anticipées
-
Le choix des abords vasculaires prend en compte:
-
44



l’abord et de la sélection des
dispositifs intravasculaires
Le capital vasculaire
La technique d'anesthésie et l’évaluation préanesthésique
Les contraintes et risques en lien avec la chirurgie (installation,
position, risque hémorragique…)
 Les suites opératoires
 La situation d'urgence ou de réanimation
 Les consignes pré-anesthésiques
6. Pertinence de l’analyse des
conséquences physiopathologiques
des positions et des techniques
chirurgicales et de leurs
répercussions sur l’anesthésie
-
7. Pertinence du raisonnement
-
-
-
Les répercussions physiopathologiques des positions et des techniques
chirurgicales sont énoncées
Les risques sont identifiés, priorisés et expliqués
Les temps et les événements chirurgicaux sont identifiés
Les mesures préventives et correctives proposées sont cohérentes
L’analyse et la mise en relation de l’ensemble des données recueillies
sont expliquées et pertinentes
Le raisonnement utilisé et la démarche d’analyse des informations sont
expliqués
La situation clinique est comprise
Compétence 3 : Mettre en œuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient
et du déroulement de l’intervention
1. Mettre en œuvre les dispositifs de surveillance spécifiques à l’anesthésie-réanimation
2. Mettre en place les abords veineux et artériels périphériques adaptés à l’état physiologique
et pathologique du patient, aux impératifs chirurgicaux et anesthésiques
3. Réaliser l’induction anesthésique et les gestes techniques concourant au type d’anesthésie
déterminée
4. Assurer la ventilation et mettre en place un dispositif de ventilation sus ou sous glottique et
ajuster les paramètres ventilatoires du respirateur
5. Maintenir l’équilibre physiologique en fonction de l’évaluation en continu de l’état
clinique et para clinique du patient au cours de la procédure d’anesthésie
6. Anticiper les temps opératoires, les risques encourus (liés aux caractéristiques du patient,
aux temps opératoires et au positionnement) et les complications éventuelles et adapter la
prise en charge anesthésique
7. Assurer la sécurité et toutes suppléances aux fonctions vitales du patient lors des
changements de position per-opératoire et en cas de complications
8. Adapter le choix et la posologie des médicaments d’anesthésie en fonction de leur
pharmacologie, des temps et techniques anesthésiques, opératoires ou obstétricaux et de
l’évaluation des données cliniques et para cliniques
9. Identifier toute rupture de l’équilibre physiologique et le passage dans un état pathologique
motivant l’appel du MAR et mettre en œuvre les mesures correctives et conservatoires dans
l’attente de son arrivée
10. Anticiper la phase de réveil et l’analgésie post-opératoire
11. Evaluer les critères d’élimination des agents anesthésiques utilisés et autres critères en
vue du réveil et de l’extubation
12. Evaluer les critères de réveil, mettre en œuvre les procédures de réversion et de sevrage
ventilatoire et d’extubation
13. Mettre en œuvre les techniques d’économies de sang, gérer et contrôler la restitution du
sang, en assurer la traçabilité
14. Entretenir et adapter l’analgésie obstétricale
15. Sélectionner et notifier sur la feuille d’anesthésie les informations pertinentes sur le
déroulement de la procédure d’anesthésie et des événements péri-interventionnels
45
CRITERES D’EVALUATION :
Qu’est-ce qui permet de dire que la
compétence est maîtrisée ?
Que veut-on vérifier ?
1. Conformité de la mise en œuvre
des dispositifs de surveillance
spécifiques à l’anesthésie
réanimation
2. Qualité de la mise en place des
abords veineux et artériels
périphériques
INDICATEURS :
Quels signes visibles peut-on observer ?
Quels signes apportent de bonnes indications ?
7. Conformité et pertinence de la
prise en charge de la douleur postopératoire et des NVPO
La douleur post-opératoire est anticipée
Les nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) sont anticipés
Les modes d’action de ces produits sont expliqués
Les dispositifs choisis et les alarmes sont adaptés à la situation
Les dispositifs sont correctement réglés, positionnés, connectés et utilisés
dans le respect des règles de sécurité
L’agencement des dispositifs est ergonomique
Les abords sont adaptés à l’état physiologique et pathologique du patient
Les abords sont adaptés aux impératifs chirurgicaux et anesthésiques
Les abords sont fiables
Le choix des abords est argumenté
Les gestes sont réalisés avec dextérité
Les règles d’hygiène sont connues et respectées
Les complications potentielles sont expliquées
Les mesures correctives sont adaptées
Les gestes techniques sont réalisés avec efficacité et dextérité
3. Conformité de la réalisation de
Les recommandations de bonnes pratiques sont connues et appliquées
l’induction anesthésique et des
Chaque geste peut être justifié et argumenté
gestes techniques au protocole
Les agents médicamenteux administrés sont conformes à la procédure
déterminé
Les effets attendus et/ou secondaires sont repérés
Les complications sont détectées
4. Conformité de la mise en place du Les gestes techniques sont réalisés avec efficacité et dextérité,
conformément aux recommandations de bonnes pratiques
dispositif de ventilation et du
- Les modes ventilatoires sont décrits et leurs éléments de surveillance
réglage des paramètres de
argumentés
ventilation
Les paramètres de ventilation sont adaptés à la situation selon le mode de
ventilation choisi
Le matériel nécessaire est utilisé de façon adéquate
Chaque geste peut être justifié et argumenté
En cas d’intubation difficile, l’algorithme décisionnel est expliqué
La prise en charge prend en compte les éléments de la surveillance clinique
5. Pertinence de l’adaptation de la
prise en charge anesthésique et des et paraclinique
La procédure d’anesthésie est ajustée en fonction de l’état du patient et de
mesures de maintien de l’équilibre
son évolution
physiologique
Les mesures de maintien de l’équilibre physiologique sont adaptées et
argumentées
Les risques et les répercussions physiopathologiques de la posture et de
l’installation sont identifiés et repérés
Les risques liés aux changements de position per-opératoire sont identifiés
et anticipés
Les risques liés aux temps opératoires et les complications éventuelles sont
pris en compte
Les mesures prises pour adapter la conduite de l’anesthésie et la
réanimation sont pertinentes et tiennent compte des techniques
anesthésiques, obstétricales
La conduite de l’anesthésie et de la réanimation per opératoire est
argumentée et adaptée à l’état physiopathologique du patient et à la
situation
Les posologies, le choix des médicaments d’anesthésie réanimation et leur
6. Pertinence du choix et de la
administration prennent en compte les données cliniques et paracliniques,
posologie des médicaments
les temps opératoires et les techniques anesthésiques.
d’anesthésie en fonction de la
Les effets des médicaments anesthésiques sont identifiés, expliqués et
situation
anticipés
46
8. Conformité et pertinence des
mesures prises en cas de
complications ou de rupture de
l’équilibre physiologique (quelque
soit la situation)
La sécurité et toutes suppléances aux fonctions vitales du patient sont
assurées
Les mesures prises pour adapter la conduite de l’anesthésie et la
réanimation sont pertinentes et adaptées à la situation
Les thérapeutiques pour suppléer les fonctions vitales sont administrées
Toute rupture de l’équilibre physiologique est détectée identifiée et signalée
au MAR de manière synthétique et précise
Toutes les mesures nécessaires sont prises et adaptées à la situation
Les règles de sécurité sont respectées
Les critères de réveil et d'élimination des agents anesthésiques utilisés sont
mesurés et évalués
Les critères d’extubation sont mesurés et évalués
Les procédures de réversion, de sevrage ventilatoire et d’extubation sont
mises en œuvre au moment opportun et sont évalués
10. Conformité de la mise en œuvre Les techniques d’économie de sang sont connues et mises en œuvre selon
des techniques d’économies de sang, l’acte chirurgical et l’état du patient
La procédure de traçabilité est respectée
en fonction de la situation
9. Conformité et pertinence de la
mise en place des procédures de
réversion, de sevrage ventilatoire et
d’extubation
11. Fiabilité et pertinence du
renseignement du dossier
d’anesthésie et dossier patient
- Les données recueillies sont exhaustives et pertinentes
- La
transcription respecte la chronologie des événements
- Les anomalies ou les incohérences entre les informations transmises par
les différents acteurs sont repérées et analysées et signalées
- La traçabilité des informations est réalisée, en adéquation avec la situation
- Une synthèse claire de la situation du patient est restituée aux
professionnels concernés pour la continuité des soins
Compétence 4 : Assurer et analyser la qualité et la sécurité en anesthésie réanimation
1. Evaluer le respect de la réglementation liée aux matériels et dispositifs médicaux
d’anesthésie réanimation, identifier toute non conformité et appliquer les mesures correctives
et les règles de traçabilité
2. Déterminer et suivre les procédures de maintenance de matériels d’anesthésie-réanimation
3. Détecter et relater tout événement indésirable survenant au cours de la prise en charge
anesthésique en appliquant la réglementation spécifique de traçabilité
4. Identifier les risques spécifiques à l’utilisation des gaz médicaux et vapeurs anesthésiques,
évaluer la qualité de la distribution des fluides médicaux et déterminer les mesures adaptées
5. Identifier et signaler les risques liés aux caractéristiques du patient, au risque infectieux ou
au contexte interventionnel susceptible d’avoir une incidence sur la programmation
opératoire
6. Mettre en œuvre les protocoles de prévention du risque liés aux caractéristiques du patient
(allergies, hyperthermie maligne…), au risque infectieux et au contexte interventionnel
7. Evaluer l’application des procédures de vigilances, détecter les non conformités et
déterminer les mesures correctives
8. Analyser, adapter et actualiser sa pratique professionnelle au regard de la réglementation,
de la déontologie, de l’éthique, et de l’évolution des sciences et des techniques en anesthésieréanimation et douleur
47
CRITERES D’EVALUATION :
Qu’est-ce qui permet de dire que la
compétence est maîtrisée ?
Que veut-on vérifier ?
INDICATEURS :
Quels signes visibles peut-on observer ?
Quels signes apportent de bonnes indications ?
1. Pertinence de l’analyse de la
conformité des matériels et
dispositifs d’anesthésie réanimation
et de l’environnement opératoire
Les contrôles de conformité des matériels utilisés sont réalisés dans le
respect de la règlementation et des procédures en vigueur
Les normes d’hygiène et de sécurité sont appliquées
Toute non-conformité est identifiée et signalée
En cas de non-conformité les mesures requises sont adaptées
La procédure de traçabilité du dysfonctionnement est appliquée
Le suivi des incidents est assuré et expliqué
Les mesures correctives sont mises en œuvre
Le matériel est opérationnel
Les programmes de maintenance sont appliqués
Les risques liés à l’utilisation des appareils et des dispositifs médicaux sont
expliqués
2. Pertinence de l’analyse des
risques spécifiques à la prise en
charge anesthésique et de la
réaction à tout évènement
indésirable
Les risques spécifiques relatifs au patient, à la technique anesthésique et à
l’acte opératoire sont identifiés et analysés
Les événements sont notifiés sur la feuille de surveillance du patient
Tout événement indésirable est détecté et signalé
3. Pertinence de l’analyse des
risques spécifiques et des mesures
prises en lien avec la gestion des gaz
et des agents anesthésiques
inhalatoires
Les risques liés au stockage, à la manipulation et à l’évacuation des gaz et
des agents anesthésiques inhalatoires sont identifiés et explicités
Toute anomalie dans la qualité de la distribution des fluides médicaux est
détectée et signalée
Les mesures prises sont pertinentes et adaptées à la situation
Les risques de la situation interventionnelle sont identifiés, hiérarchisés et
4. Pertinence de l’analyse des
risques et des mesures prises en lien explicités
avec les caractéristiques du patient Les mesures prises sont pertinentes et argumentées
La programmation opératoire est en cohérence avec l’analyse des risques
et le contexte interventionnel
5. Conformité de mise en œuvre des
mesures de prévention en lien avec
les risques liés aux caractéristiques
du patient au contexte
interventionnel
6. Conformité de mise en œuvre des
procédures concernant les
vigilances et la prévention des
risques
7. Pertinence de l’analyse critique
d’une pratique professionnelle ou
d’un événement en anesthésie
réanimation
Les mesures prises sont pertinentes et adaptées à l’analyse des risques
Les mesures prises sont hiérarchisées en fonction des caractéristiques du
patient et du contexte interventionnel
Les risques sont identifiés et explicités
Les procédures de vigilance sont appliquées
Les procédures de prévention du risque infectieux sont appliquées
Les procédures déclaratives spécifiques sont connues
Toute anomalie est détectée et signalée
Les mesures prises sont pertinentes et adaptées à la situation
Les opérations de traçabilité sont réalisées
La démarche d’analyse est formalisée dans une approche pluridisciplinaire
et selon une méthodologie précise
Toutes les informations nécessaires sont recherchées et analysées
Les évolutions techniques et réglementaires sont prises en compte
Les recommandations de bonnes pratiques, la déontologie et les données
issues de la recherche sont prises en compte
Les difficultés et les écarts sont identifiés
Les causes sont analysées, des améliorations sont proposées et mises en
œuvre
Compétence 5 : Analyser le comportement du patient et assurer un accompagnement et une
information adaptée à la situation d’anesthésie
48
1. Evaluer le niveau d’information du patient relatif à l’intervention et à l’anesthésie et
détecter les signes pouvant influencer l’anesthésie pour adapter la prise en charge du patient
2. Maintenir un contact avec un patient vigile (ALR …), évaluer son comportement et son
anxiété pour adapter l’anesthésie réanimation
3. Reconnaitre un trouble du comportement traduisant une éventuelle complication et
identifier l’intervenant à alerter dans le but d’une action corrective (réajustement de
traitement, reprise anesthésique et chirurgicale, ….)
4. Communiquer avec les familles pour recueillir et donner les informations nécessaires afin
d’optimiser la prise en charge anesthésique ou de réanimation
5. Etablir et maintenir une relation de confiance, sécurisante avec le patient tout au long du
processus anesthésique
6. Adapter la prise en charge de l’anxiété et de la douleur au contexte spécifique de
l’anesthésie
7. Expliquer au patient l’utilisation des dispositifs à visée analgésique
8. Identifier les mémorisations per-opératoires et adapter la prise en charge péri-anesthésique
9. Identifier les troubles cognitifs post-opératoires, repérer les conséquences délétères
possibles afin d’adapter une prise en charge personnalisée post-anesthésique
CRITERES D’EVALUATION :
Qu’est-ce qui permet de dire que la
compétence est maîtrisée ?
Que veut-on vérifier ?
1. Qualité du recueil des
informations
2. Pertinence des modalités de
communication avec le patient et
son entourage
3. Pertinence de l’analyse des
informations liées au patient
(comportement, …) et de
l’adaptation de l’anesthésie
réanimation
4. Qualité des pratiques de prise en
charge de l’anxiété et de la douleur
5. Qualité de l’information et du
conseil apportés au patient
INDICATEURS :
Quels signes visibles peut-on observer ?
Quels signes apportent de bonnes indications ?
Les informations sont pertinentes, ciblées et recueillies dans un ordre qui
est explicité (urgence, importance/intervention, …)
Les informations sont adaptées à la situation d’anesthésie
Les manifestations cliniques et les comportements pouvant influencer
l’anesthésie sont identifiés et explicités
La douleur, l’appréhension, l’anxiété et la détresse sont prises en compte
Les mémorisations per-opératoires et troubles cognitifs post-opératoires
sont identifiées et explicités
Les modalités de communication avec le patient et/ou son entourage
permettent de recueillir les informations nécessaires
La communication est respectueuse des principes éthiques et
déontologiques
La communication avec un patient vigile (ALR, …) permet de recueillir les
informations nécessaires à l’adaptation de l’anesthésie et aux éventuelles
complications.
La démarche est adaptée à des situations spécifiques, en lien avec les
risques repérés et les règles de bonne pratique
La démarche est adaptée à la personne soignée et permet une relation de
confiance
Les techniques de communication instaurent une relation de confiance et de
sécurité et sont explicitées
L’analyse du comportement du patient et des informations recueillies est
explicitée, la démarche est logique
Les mesures d’adaptation de l’anesthésie et de la réanimation sont
expliquées et sont en lien avec l’analyse des données recueillies
Les mesures d’adaptation sont documentées et pertinentes
Les pratiques de prise en charge de l’anxiété et de la douleur sont adaptées
au patient
Les pratiques de prise en charge de l’anxiété et de la douleur sont adaptées
au contexte spécifique de l’anesthésie
Le patient acquiert la capacité d’utiliser les techniques d’analgésie pouvant
être mises en œuvre en autonomie
(PCA, PCEA, Blocs péri nerveux,…)
La prise en charge est empathique
L’information est adaptée au patient,
49
Le langage utilisé est adapté au patient,
La compréhension du patient est vérifiée au moyen de techniques de
communication (questionnement, reformulation)
L’information est réajustée et/ou complétée en fonction de l’évaluation du
niveau de compréhension
Compétence 6 : Coordonner ses actions avec les intervenants et former des professionnels
dans le cadre de l’anesthésie-réanimation, de l’urgence intra et extrahospitalière et de la
prise en charge de la douleur
1. Recueillir et sélectionner les informations utiles aux différents interlocuteurs pour la
conduite de l’anesthésie, de la réanimation, de la prise en charge pré hospitalière et de la prise
en charge de la douleur du patient
2. Analyser les informations et observations transmises par les différents professionnels pour
adapter la conduite de l’anesthésie, de la réanimation, de la prise en charge pré hospitalière et
de la prise en charge de la douleur du patient
3. Organiser la sortie du patient de SSPI en prenant en compte son état, les informations
médicales, les critères de sécurité pour le réveil et les moyens disponibles du service
d’accueil
4. Superviser et coordonner les actions mises en œuvre par les équipes en SSPI, réanimation
et SMUR
5. Apporter une expertise technique et transmettre des savoirs pour la mise en œuvre des
gestes et techniques de réanimation, de sédation et d’analgésie en intra et extrahospitalier
6. Former les personnels de la SSPI à la prévention, la prise en charge, la surveillance et le
traitement des risques liés à la période pré et post-interventionnelle
7. Définir et choisir des situations d’apprentissage dans le champ de l’anesthésie, de la
réanimation, de la prise en charge pré hospitalière et de la prise en charge de la douleur
8. Surperviser et évaluer en situation professionnelle les compétences d’une personne dans le
champ de l’anesthésie -réanimation, de la prise en charge pré hospitalière, de la prise en
charge de la douleur
9. Coordonner ses actions avec l’ensemble des professionnels intervenant en site
d’anesthésie, de réanimation et en intervention d’urgence extra-hospitalière
10. Elaborer des documents d’information et de formation sur les activités des services
d’anesthésie réanimation, urgences, prise en charge de la douleur
CRITERES D’EVALUATION :
Qu’est-ce qui permet de dire que la
compétence est maîtrisée ?
Que veut-on vérifier ?
1. Identification et prise en compte
du rôle des différents professionnels
intervenant en lien avec
l’anesthésie-réanimation en fonction
de la situation du contexte
2. Efficacité de la transmission
d’information
3. Pertinence de la prise en compte
des informations et observations
apportées par les différents
professionnels
4. Cohérence de la coordination de
ses actions avec les autres
intervenants et services
INDICATEURS :
Quels signes visibles peut-on observer ?
Quels signes apportent de bonnes indications ?
L’organisation et le rôle des acteurs sur un site d’anesthésie sont connus
Les responsabilités et les champs de compétence sont expliqués
La personne explique comment l’organisation choisie prend en compte le
rôle de chacun
Les informations transmises sont adaptées aux situations et à leur degré
d'urgence et conformes au rôle de chacun
Les transmissions sont fiables, ciblées, précises, signées et complètes
Les informations et observations à prendre en compte sont explicitées pour
une situation donnée
La démarche d’adaptation de la conduite anesthésique et/ou analgésique en
fonction de ces informations est explicitée
Le cadre règlementaire, la déontologie et l'éthique sont pris en compte
Les organisations sont prises en compte
Les caractéristiques et les contraintes des services partenaires sont
identifiées
50
La coordination est réalisée en adéquation avec les compétences de chacun
5. Pertinence et qualité des apports
de l’infirmier anesthésiste à
d’autres personnes dans son champ
d’expertise
6. Qualité des documents
d’information et de formation
élaborés
La demande, le besoin et les acquis de l’interlocuteur ou du groupe sont
identifiés
Les apports sont adaptés à la situation, par exemple sur les éléments à
surveiller et les mesures à prendre pour la gestion du réveil en SSPI
Le contenu des explications apportées est pertinent et adapté au degré de
connaissance de l’interlocuteur
L’appropriation des savoirs transmis est vérifiée et évaluée
Des situations d’anesthésie-réanimation contributives au développement et
à l’acquisition des compétences des futurs professionnels sont identifiées
Les ressources documentaires de l’unité sont identifiées, localisées et
formalisées dans un document
Les documents élaborés sont pertinents au regard des objectifs de formation
clinique
Compétence 7 : Rechercher, traiter et produire des données professionnelles et scientifiques
dans les domaines de l'anesthésie, la réanimation, l'urgence et l'analgésie
1. Rechercher et sélectionner les informations ou textes réglementaires notamment relatifs à
l’exercice professionnel IADE
2. Analyser et synthétiser les documents professionnels et scientifiques
3. Conduire des études à visée professionnelle (évaluation des dispositifs médicaux,
technique) contribuant à la recherche médicale et à la recherche en soins en anesthésie,
réanimation, urgences et analgésie.
4. Elaborer des documents professionnels et scientifiques en vue de communications orale et
écrite
5. Construire une problématique de recherche résultant de la confrontation entre des données
théoriques scientifiques et des observations portant sur une pratique professionnelle, et
formuler un questionnement
6. Construire un cadre conceptuel en lien avec la problématique
Choisir et utiliser des méthodes et des outils d’enquête adaptés à l’objet de recherche
7. Exploiter les résultats de l’enquête et les analyser en vue d’améliorer la pratique
professionnelle et d'enrichir les savoirs professionnels.
CRITERES D’EVALUATION :
INDICATEURS :
Qu’est-ce qui permet de dire que la
Quels signes visibles peut-on observer ?
compétence est maîtrisée ?
Quels signes apportent de bonnes indications ?
Que veut-on vérifier ?
1. Pertinence de la formulation de la
- La question de recherche est précise, traitable, pertinente, fondée sur des
problématique
faits
2. Pertinence de la recherche
documentaire et bibliographique
- Des données scientifiques et professionnelles appropriées sont
recherchées
- les bases de données nationales et internationales reconnues sont
identifiées et certifiées
- les références utilisées sont valides
- le choix des données sélectionnées est argumenté au regard des objectifs
51
3. Pertinence de la méthode de
travail
4. Efficacité de la méthode de
travail
- L’objectif de l’étude est clairement identifié
- La méthode et les outils choisis sont en relation avec la problématique de
l’étude
- Les informations collectées et analysées permettent d’aboutir à un résultat
concret et cohérent avec les objectifs poursuivis (élaboration d’une
procédure, d’un protocole, formulation de préconisations, …)
- Des résultats écrits clairs sont produits et diffusés
- Des orientations de travail sont proposées et argumentées
- L’évaluation est planifiée
les éventuels réajustements sont adaptés
52
ANNEXE III :
LE REFERENTIEL DE FORMATION
La formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste vise l’acquisition
de compétences pour répondre aux besoins de santé des personnes dans le cadre d’une
pluri-professionnalité.
Les contenus de formation tiennent compte de l’évolution des savoirs et de la
science. Ils sont actualisés en fonction de l’état des connaissances.
1. Finalités de la formation
La finalité de la formation est de former un infirmier anesthésiste, c'est-à-dire un
infirmier responsable et autonome, particulièrement compétent dans le domaine de soins en
anesthésie, ce domaine comprenant les périodes pré, per et post interventionnelles, et dans
celui des soins d’urgences et de réanimation.
Le référentiel de formation des infirmiers anesthésistes a pour objet de
professionnaliser le parcours de l’étudiant, lequel construit progressivement les éléments de
sa compétence à travers l’acquisition de savoirs et savoir-faire, attitudes et comportements,
ceci dans un contexte d’adultes en formation.
L’étudiant est amené à devenir un praticien autonome, responsable et réflexif, c'està-dire un professionnel capable d’analyser toute situation de santé, de prendre des décisions
dans les limites de son rôle, et de mener des interventions seul et en collaboration avec le
médecin anesthésiste réanimateur dans le domaine de l'anesthésie, de la réanimation, de
l'urgence.
L’étudiant développe des ressources en savoirs théoriques et méthodologiques, en
habiletés gestuelles et en capacités relationnelles. Il complète ses connaissances, développe
ses compétences et enrichit son projet professionnel.
L’étudiant développe sa capacité critique et de questionnement, conduit une
réflexion dans le domaine de l’éthique, de la sécurité, de la qualité et de la responsabilité
professionnelle et acquiert progressivement l’autonomie nécessaire à sa prise de fonction
d’infirmier anesthésiste.
Exercés au raisonnement clinique et à la réflexion critique, les professionnels formés
sont compétents, capables d’intégrer plus rapidement de nouveaux savoirs et de s’adapter à
des situations complexes dans le domaine de l’anesthésie, la réanimation et l’urgence.
2. Principes pédagogiques
La formation d'infirmier anesthésiste s'appuie sur 3 concepts : la formation d'adulte, la
formation par alternance et la formation professionnalisante.
Cette formation repose sur une pédagogie participative fondée sur le projet
professionnel de l'étudiant lui permettant de s'impliquer dans sa formation, de s'auto-évaluer,
d'avoir une posture réflexive amenant à un positionnement professionnel.
Le référentiel de formation est articulé autour de l’acquisition des compétences
requises pour l’exercice des différentes activités du métier d’infirmier anesthésiste.
Le référentiel de formation met en place une alternance entre l’acquisition de
connaissances et de savoir-faire reliés à des situations professionnelles, la mobilisation de ces
connaissances et savoir-faire dans des situations d’anesthésie, de réanimation et d’urgence.
La formation est structurée autour de l’étude de situations donnant aux étudiants
l’occasion de travailler trois paliers d’apprentissage :
- « comprendre » : l’étudiant acquiert les savoirs et savoir-faire nécessaires à la
compréhension des situations ;
- « agir » : l’étudiant mobilise les savoirs et acquiert la capacité d’agir et d’évaluer son
action ;
53
- « transférer » : l’étudiant conceptualise et acquiert la capacité de transposer ses acquis dans
des situations nouvelles.
Le référentiel de formation est organisé pour mettre en relation les connaissances à
acquérir et le développement des compétences requises. Les unités d’intégration
mobilisent l’ensemble des savoirs autour des situations professionnelles.
Le parcours de formation tient compte de la progression de chaque étudiant dans sa
manière d’acquérir les compétences.
Les principes d’évaluation et de validation
Les formes et contenus de l’évaluation sont en adéquation avec les principes
pédagogiques.
Une démarche de mise en lien et perspectives des différents acquis sera favorisée lors
de la validation de l’ensemble des unités d’enseignement, y compris lors des évaluations
écrites relatives aux connaissances théoriques.
La validation des unités d’intégration reposera sur :
- l’utilisation des différents acquis en lien avec une situation ;
- la mobilisation active et dynamique de ces acquis et la mise en œuvre des
compétences ciblées par l’unité dans une ou plusieurs situations ;
- la capacité d’analyse des situations proposées.
La validation des stages reposera sur la mise en œuvre des compétences requises dans
une ou plusieurs situations.
3. Durée de la formation
Le référentiel de formation est construit par alternance entre des temps de formation
théorique dans les écoles et des temps de formation clinique dans les différents secteurs
d’anesthésie, réanimation et urgence.
Les périodes de stage sont comptabilisées sur la base de 35 heures par semaine ; les
modalités d’organisation sont définies conjointement par l’école et les responsables de
l’encadrement de stage.
La répartition de la charge de travail de l’étudiant est conforme au tableau suivant :
Semestres
Semestre 1
Semestre 2
Semestre 3
Semestre 4
Total
Cours magistraux et travaux
dirigés
280
210
280
140
910
Stages
Travail personnel guidé
490
490
490
560
2030
105
70
105
70
350
En outre, la charge de travail de l’étudiant comporte un temps de travail personnel
complémentaire en autonomie, notamment pour la réalisation de son mémoire.
4. Attribution des crédits européens
Le référentiel donne lieu à l’attribution des crédits conformément au système
européen de transferts de crédits « European Crédit Transfert System » (ECTS). Les principes
qui président à l’affectation des crédits sont de 30 crédits par semestre de formation.
La notion de charge de travail de l’étudiant prend en compte toutes les activités de
formation (cours, séminaires, stages, mémoire, travail personnel, évaluations…) et toutes les
formes d’enseignement (présentiel, à distance, en ligne…).
Le diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste sanctionne un niveau validé par l’obtention
de 120 crédits européens.
54
La charge de travail de l’étudiant est évaluée en moyenne à 25 heures de travail par
crédit d’enseignement réalisé en école et 35 heures par crédit pour l’enseignement en stage.
1.







Répartition des 120 crédits européens
Enseignement en école : 60 ECTS :
Sciences humaines, sociales et droit (6 ECTS) ;
Sciences physiques, biologiques et médicales (8 ECTS) ;
Fondamentaux de l’anesthésie, réanimation et urgence (14 ECTS) ;
Exercice du métier d’IADE dans les domaines spécifiques (10 ECTS);
Etudes et recherche en santé (6 ECTS);
Intégration des savoirs de l’IADE (10 ECTS);
Mémoire professionnel (6 ECTS).
2.




Enseignement clinique en stages : 60 ECTS
S1 : 14 semaines de stage (14 ECTS)
S2 : 14 semaines de stage (16 ECTS)
S3: 14 semaines de stage (14 ECTS)
S4 : 16 semaines de stage (16 ECTS)
5. Formation théorique
Les objectifs pédagogiques, les contenus et les modalités d’évaluation sont décrits
dans les fiches pédagogiques de chacune des UE. Ces documents sont mis à la disposition des
étudiants.
Les pré-requis à la formation d’infirmier anesthésiste sont les contenus du programme
de formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier reconnu au grade de licence.
5.1 Les modalités pédagogiques :
Les enseignements sont réalisés sous la forme de cours magistraux, travaux dirigés,
travaux personnels (rédaction de mémoire, travaux guidés ou en autonomie…) et stages.
Les enseignements théoriques sont répartis entre cours magistraux et travaux dirigés
en fonction du projet pédagogique de chaque école.
Les études de situations dans l’apprentissage
Des situations professionnelles apprenantes sont choisies avec des professionnels en
activité. Ces situations sont utilisées comme moyens pédagogiques, et sont analysées avec
l’aide de professionnels expérimentés. Les étudiants construisent leurs savoirs à partir de
l’étude de ces situations en s’appuyant sur la littérature professionnelle et grâce aux
interactions entre leur savoir acquis et celui de leurs condisciples, des enseignants et des
équipes de travail. Ils apprennent à confronter leurs connaissances et leurs idées et travaillent
sur la recherche de sens dans leurs actions. L’auto-analyse est favorisée dans une logique de
« contextualisation et décontextualisation » et devient un mode d’acquisition de
connaissances et de compétences.
L’analyse des réalités professionnelles sur des temps de retour d’expérience en école
est favorisée.
Des liens forts sont établis entre le lieu d’activité professionnelle et l’école, aussi les
dispositifs pédagogiques et les projets d’encadrement en stage sont construits en partenariat
entre des représentants des écoles et des lieux de stages et sont largement partagés.
55
5.2 Les unités d’enseignement (UE) :
Les unités d’enseignement thématiques comportent des objectifs de formation, des
contenus, une durée, ainsi que des modalités et critères de validation. Elles donnent lieu à une
valorisation en crédits européens. La place des unités d’enseignement dans le référentiel de
formation permet des liens entre elles et une progression de l’apprentissage des étudiants. Les
savoirs qui les composent sont ancrés dans la réalité et actualisés.
Les unités d’intégration sont des unités d’enseignement qui portent sur l’étude des
situations de soins ou situations « cliniques ». Elles comportent des analyses de situations
préparées par les formateurs permanents, des mises en situation simulées, des analyses des
situations vécues en stage et des travaux de transposition à de nouvelles situations.
Dans chaque semestre est placée une unité d’intégration. Les savoirs et savoir-faire mobilisés
dans cette unité ont été acquis lors du semestre en cours et lors des semestres antérieurs. Les
savoirs évalués lors de cet enseignement sont ceux en relation avec la ou les compétences
citées.
La validation de l’unité d’intégration ne signifie pas la validation de la totalité de la
compétence qui ne sera acquise qu’après validation de l’ensemble des unités d’enseignement
de la compétence et des éléments acquis en stage.
Les domaines d’enseignement
Les unités d’enseignement sont en lien les unes avec les autres et contribuent à
l’acquisition des compétences. Elles couvrent sept domaines :
1 - Sciences humaines, sociales et droit ;
2 - Sciences physiques, biologiques et médicales ;
3 - Fondamentaux de l’anesthésie, réanimation et urgence ;
4 - Exercice du métier d’IADE dans les domaines spécifiques ;
5 - Etudes et recherche en santé ;
6 - Intégration des savoirs de l’IADE ;
7 - Mémoire professionnel.
Le référentiel de formation du diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste est ainsi
constitué de 30 unités d’enseignement (hors stages) pour permettre une progression
pédagogique cohérente.
5.3 Liaison entre les unités d’enseignement et l’acquisition des compétences :
Chaque UE contribue à l’acquisition des compétences du référentiel, selon le schéma
suivant :
Unités d’enseignement en relation avec la compétence 1 :
« Anticiper et mettre en place une organisation du site d’anesthésie en fonction du patient,
du type d’intervention et du type d’anesthésie »
UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie
UE 2.1. Physique, biophysique, chimie, biochimie et biologie cellulaire
UE 2.2. Physiologie intégrée et physiopathologie
UE 2.3. Pharmacologie Générale
UE 2.4. Pharmacologie spécifique à l’anesthésie réanimation et l’urgence
UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(1ère partie)
UE 3.1.1. Principes
UE 3.1.2. Les mises en œuvre
UE 3.2. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(2ème partie)
56
UE 3.2.1. Principes
UE 3.2.2 : Les mises en œuvre
UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents
types d’intervention et aux différents terrains
UE 3.3.1 Les chirurgies
UE 3.3.2 Les terrains du patient
UE 4.1 Pathologie et grands syndromes
UE 4.2 Techniques et Organisation des soins
Unités d’enseignement en relation avec la compétence 2 :
« Analyser la situation, anticiper les risques associés en fonction du type d’anesthésie, des
caractéristiques du patient et de l’intervention et ajuster la prise en charge anesthésique»
UE 2.1. Physique, biophysique, chimie, biochimie et biologie cellulaire
UE 2.2. Physiologie intégrée et physiopathologie
UE 2.3. Pharmacologie Générale
UE 2.4. Pharmacologie spécifique à l’anesthésie réanimation et l’urgence
UE 3.1 Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(1ère partie)
UE 3.1.1. Principes
UE 3.1.2 : Les mises en œuvre
UE 3.2 Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(2ème partie)
UE 3.2.1. Principes
UE 3.2.2 : Les mises en œuvre
UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents
types d’intervention et aux différents terrains
UE 3.3.1 Les chirurgies
UE 3.3.2 Les terrains du patient
UE 4.1 Pathologie et grands syndromes
UE 4.2 Techniques et organisation des soins
UE 4.3. Gestion de la douleur
Unités d’enseignement en relation avec la compétence 3 :
« Mettre en œuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient et du
déroulement de l’intervention »
UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie
UE 2.1. Physique, biophysique, chimie, biochimie et biologie cellulaire
UE 2.2. Physiologie intégrée et physiopathologie
UE 2.3. Pharmacologie Générale
UE 2.4. Pharmacologie spécifique à l’anesthésie réanimation et l’urgence
UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(1ère partie)
UE 3.1.1. Principes
UE 3.1.2 : Les mises en œuvre
UE 3.2 Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(2ème partie)
UE 3.2.1. Principes
UE 3.2.2 : Les mises en œuvre
UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents
types d’intervention et aux différents terrains
UE 3.3.1 Les chirurgies
57
UE 3.3.2 Les terrains du patient
UE 4.1 Pathologie et grands syndromes
UE 4.2 Techniques et Organisation des soins
UE 4.3. Gestion de la douleur
Unités d’enseignement en relation avec la compétence 4 :
« Assurer et analyser la qualité et la sécurité en anesthésie et réanimation »
UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie
UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(1ère partie)
UE 3.1.2 : Les mises en œuvre
UE 3.2 Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(2ème partie)
UE 3.2.1. Principes
UE 3.2.2 : Les mises en œuvre
UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents
types d’intervention et aux différents terrains
UE 3.3.1 Les chirurgies
UE 3.3.2 Les terrains du patient
UE 4.2 Techniques et Organisation des soins
UE 4.4 Vigilances
UE 4.5 Qualité et Gestion des Risques
Unités d’enseignement en relation avec la compétence 5 :
« Analyser le comportement du patient et assurer un accompagnement et une information
adaptée à la situation d’anesthésie »
UE 1.1 Psycho-sociologie et anthropologie
UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie
UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents
types d’intervention et aux différents terrains
UE 3.3.2 Les terrains du patient
UE 4.1 Pathologie et grands syndromes
UE 4.2 Techniques et Organisation des soins
UE 4.3. Gestion de la douleur
Unités d’enseignement en relation avec la compétence 6 :
« Coordonner ses actions avec les intervenants et former des professionnels dans le
cadre de l’anesthésie réanimation, de l’urgence intra et extra hospitalière et de la prise
en charge de la douleur»
UE 1.2 Pédagogie et construction professionnelle.
UE 1.3 Management : organisation, interdisciplinarité et travail en équipe dans des situations
d’urgence, d’anesthésie et de réanimation
UE 1.4 Santé publique : économie de la santé et épidémiologie
UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents
types d’intervention et aux différents terrains
UE 3.3.1 Les chirurgies
UE 4.1 Pathologie et grands syndromes
UE 4.2 Techniques et Organisation des soins
UE 4.3. Gestion de la douleur
58
Unités d’enseignement en relation avec la compétence 7 :
« Rechercher, traiter et produire des données professionnelles et scientifiques dans les
domaines de l’anesthésie, la réanimation, l’urgence et l’analgésie »
UE 1.4. Santé publique : économie de la santé et épidémiologie
UE 5.1. Statistiques
UE 5.2 Méthodologie de recherche. Les essais cliniques
UE 5.3. Analyse commentée d’articles scientifiques
UE 5.4 Langue vivante
UE 5.5 Informatique
UE 7 Mémoire professionnel
En outre, dans chaque semestre, une unité d’intégration concourt à l’acquisition des
compétences :
Au semestre 1: compétences 1 et 3
Au semestre 2 : compétences 1, 2, 3 et 5
Au semestre 3 : compétences 1, 2, 3, 4, 5 et 6
Au semestre 4 : compétences 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
L’UE 7 concourt à l’acquisition de la compétence 7 et peut en fonction du sujet concourir à
l’acquisition de toutes les autres compétences.
6. Formation clinique en stage
6.1 Modalités pédagogiques :
L’enseignement clinique des infirmiers anesthésistes s’effectue au cours de périodes
de stages dans des secteurs d’anesthésie, réanimation, urgences. Ces périodes alternent avec
les périodes d’enseignement théoriques et cliniques en école.
Les stages sont à la fois des lieux d’intégration de connaissances construites par
l’étudiant et des lieux d’acquisition de nouvelles connaissances par la voie de l’observation,
de la contribution aux techniques d’anesthésie, réanimation, urgences, de la prise en charge
des patients, de la participation aux réflexions menées en équipe et par la mobilisation de
savoirs dans la résolution des situations.
L’étudiant construit progressivement ses compétences en agissant avec les
professionnels.
6.2 Les objectifs de stage :
Les objectifs de stage tiennent compte à la fois des ressources des stages, des besoins
des étudiants en rapport avec l’étape de leur cursus de formation, de la négociation de
parcours personnalisés en fonction des projets professionnels et des progressions
individuelles des étudiants.
Ils doivent être formalisés dans le projet pédagogique et connus des étudiants et des
encadrants en stage, et tenir compte des parcours antérieurs des étudiants.
Le stage doit permettre à l’étudiant :
- d’acquérir des connaissances ;
- d’acquérir une posture réflexive, en questionnant la pratique avec l’aide des professionnels ;
- d’exercer son jugement et ses habiletés gestuelles ;
- de centrer son exercice sur la personne prise en charge en anesthésie, réanimation, urgences,
dans le respect des règles de sécurité et des bonnes pratiques ;
- de prendre progressivement des initiatives et des responsabilités ;
- de mesurer ses acquisitions dans chacune des compétences ;
- de confronter ses idées, ses expériences, et ses manières de faire à celles des professionnels
et d’autres étudiants ;
- de se positionner dans une équipe pluridisciplinaire.
59
Les besoins de l’étudiant sont formalisés à partir du référentiel de compétences et du
référentiel de formation, connus des professionnels qui guident les étudiants.
6.3 Les responsables de l’encadrement :
Chaque étudiant est placé sous la responsabilité directe d’un médecin anesthésisteréanimateur, d’un maître de stage et d’un tuteur de stage ou d’un encadrant infirmier
anesthésiste diplômé d’Etat ou d’un autre professionnel médical ou paramédical pour les
stages hors bloc opératoire. Ainsi, toujours placé sous la responsabilité d’un professionnel,
l’étudiant acquiert progressivement de plus en plus d’autonomie dans l’exercice de son futur
métier.
Le formateur permanent référent des étudiants et le responsable pédagogique sont en
lien avec le maître de stage en ce qui concerne l’organisation générale des stages dans son
unité ou sa structure.
Ils sont également en liaison régulière avec le tuteur de stage ou l’encadrant infirmieranesthésiste afin de suivre le parcours des étudiants et régler au fur et à mesure les questions
pédagogiques qui peuvent se poser.
Ils ont accès aux lieux de stage et peuvent participer à l’encadrement d’un étudiant sur leurs
propres demandes, celle de l’étudiant, ou celle du tuteur de stage ou de l’encadrant infirmieranesthésiste.
6.4 Durée et répartition des stages :
Les stages ont une durée de 58 semaines, soit 2030 heures pour les deux ans.
Sur la base de 1 semaine = 35 heures
Durée des stages pour la première année :
28 semaines, soit 14 semaines en S1 et 14 semaines en S2 ;
Durée des stages pour la deuxième année :
30 semaines, soit 14 semaines en S3 et 16 semaines en S4 ;
S1:
30 crédits
S2:
30 crédits
S3:
30 crédits
S4:
30 crédits
Stage
Ecole
(CM TD
TPG)
Congés
Stage
Ecole
(CM TD
TPG)
Congés
Stage
Ecole
(CM TD
TPG)
Congés
Stage
Ecole
(CM TD
TPG)
Congés
14
11
1
14
8
4
14
11
1
16
6
4
Année 1
Année 2
6.5 Parcours de l’étudiant en stage :
Le parcours de stage des étudiants, leur durée et leur périodicité sont définis dans le
cadre du projet pédagogique des écoles.
Les stages sont représentatifs des différentes situations professionnelles concourant à
la formation des infirmiers anesthésistes. Sur l’ensemble de la formation la durée minimum
de stage dans chacun des types de stage est définie comme suit :
60
DISCIPLINES OBLIGATOIRES
Anesthésie réanimation en chirurgie viscérale : chirurgie générale,
digestive, endoscopies, vasculaire, urologique, gynécologique….
Anesthésie réanimation en chirurgie céphalique tête et cou : ORL,
ophtalmologie, maxillo-faciale, neurochirurgie...
Anesthésie réanimation en chirurgie orthopédique ou traumatologique
Anesthésie réanimation obstétricale
Durée minimale
obligatoire par
spécialité (semaines)
8
4
Anesthésie réanimation pédiatrique
Prise en charge en pré-hospitalier (SMUR, Urgence…..)
4
4
4
4
Prise en charge de la douleur y compris sophrologie, hypnose….
2
Stage au sein d'une équipe de recherche
4
Le temps de surveillance post interventionnelle est intégré dans les stages cités cidessus. Parmi les 24 semaines restantes, au moins 8 semaines seront au choix de l'étudiant.
Les 16 semaines restantes sont réparties par l'équipe pédagogique (adaptation du parcours de
formation, choix en fonction de l'intérêt pédagogique, discipline novatrice ou pertinente….).
Autres disciplines possibles: Chirurgie thoracique, cardiaque, chirurgie plastique, brûlés,
chirurgie ambulatoire, accueil d'urgence, réanimations, anesthésie hors bloc (clinique de la
douleur, radiologie interventionnelle, consultation d'anesthésie...)
Les stages s’effectuent sur la base de 35 heures par semaine. Les horaires varient en
fonction des lieux d’accueil et des modalités d’apprentissage. Les horaires de nuit, de fin de
semaine ou de jours fériés sont possibles dès lors que l’étudiant bénéficie d’un encadrement.
Dans le cadre des unités d’intégration, le formateur permanent référent des étudiants
ainsi que le responsable pédagogique peuvent organiser soit sur les lieux de stage en lien
avec le tuteur et le maître de stage, soit en école, des regroupements des étudiants d’un ou de
quelques jours. Ces regroupements entre les étudiants, les formateurs et les professionnels
permettent de réaliser des analyses de la pratique professionnelle.
6.6 Qualification et agrément des stages :
Le directeur de l’école, le responsable pédagogique et le directeur scientifique sont
responsables conjointement de l’agrément des stages, en concertation avec le directeur de
l’UFR.
Les lieux de stage sont choisis en fonction des ressources humaines et matérielles
qu’ils peuvent offrir aux étudiants ainsi que de leurs apports théoriques et pratiques utiles
pour l’acquisition de compétences dans le parcours de l’étudiant. Un stage est reconnu
« qualifiant » lorsque le maître de stage se porte garant de la mise à disposition des
ressources, notamment la présence de professionnels qualifiés en anesthésie réanimation ou
en pédagogie et des activités permettant un réel apprentissage.
Un livret d’accueil spécifique à chaque lieu de stage sera élaboré et comprendra
notamment :
- les éléments d’information nécessaires à la compréhension du fonctionnement du lieu
de stage (type de service ou d’unité, types d’interventions, particularités des prises en
charges…),
- les situations les plus fréquentes devant lesquelles l’étudiant pourra se trouver,
61
-
les actes et activités qui lui seront proposés,
les éléments de compétences plus spécifiques qu’il pourra acquérir,
la liste des ressources offertes à l’étudiant dans le stage,
les modalités d’accueil et d’encadrement,
les règles d’organisation en stage : horaires, présence, obligations diverses.
Une convention de stage est établie pour les stages organisés en dehors de
l’établissement au sein duquel est implantée l’école. Elle précise les conditions d’accueil et
les engagements de chaque partie. Elle note la durée du stage et précise les modalités de son
évaluation et de sa validation dans la formation du stagiaire.
6.7 Evaluation des compétences en stages :
Dans chaque stage, les professionnels du lieu de stage proposent, d’une part, la
validation totale ou partielle de compétences et, d’autre part, renseignent la feuille
d’évaluation par la mention « stage validé » ou « stage non validé » justifiée par une
argumentation précise et factuelle.
L’évaluation de l’étudiant prendra en compte son niveau de formation (semestre
d’études, enseignements théoriques reçus, acquisitions antérieures…), sa progression et ses
acquis.
La feuille d’évaluation permet de mesurer la progression de l’étudiant et son degré
d’acquisition des compétences à partir des critères et indicateurs mentionnés dans le
référentiel de compétences annexe II.
6.8 Stage « recherche » :
Parmi les stages, 4 semaines sont effectuées au sein d’une équipe de recherche. Ce
stage peut se dérouler au cours des quatre semestres, de préférence au cours du troisième et
du quatrième semestre correspondant à l’UE 5.
Le but de ce stage est de faire participer l’étudiant à une recherche principalement
scientifique (mais les domaines de l’éducation ou des sciences humaines ne sont pas exclus)
et d’en comprendre les buts, la méthodologie et les implications en fonction des hypothèses
de résultats. L’implication dans la recherche pouvant se situer à tous les niveaux de la
recherche : conception du projet et écriture du protocole, réalisation de la recherche
proprement dite, analyse et exploitation des résultats de celle-ci. L’étudiant pourra être
associé à différentes étapes du protocole de recherche.
Objectifs du stage
1. Prendre connaissance et comprendre l’ensemble de la démarche de la recherche
 Prendre connaissance et comprendre le protocole en cours
 Pré-requis de la recherche : analyse bibliographique
 Objectifs de la recherche
 Méthodes utilisées (éventuellement discuter d’autres méthodes qui auraient pu
être utilisées).
 Problèmes qui se sont posés : techniques, méthodologiques, éthiques….
 Importance des résultats escomptés sur la pratique, envisager des hypothèses
de résultats si étude non terminée.
 Notion de gradation de l’importance d’une recherche au sein de la recherche
en général.
 Etre capable de définir ce que cette démarche de recherche a apporté à son
approche professionnelle.
62
2. Participation à une étape du protocole de recherche
Type de recherche
L’intérêt du stage est de faire participer l’étudiant à une réelle démarche de recherche,
dès lors toute recherche labellisée, qu’elle soit biomédicale, translationnelle ou de sciences
humaines, sociales, juridiques et de l’ingénieur peut être l’objet du stage. Les recherches
ayant une « validation » sous forme par exemple d’un PHRC ou d’un PHRIP sont bien sûr à
privilégier.
Maître de stage
Chercheurs et enseignants chercheurs de structures reconnues (équipe de recherches CRC,
CIC, DRC), investigateurs de PHRC,
Lieu de stage
Il peut s’agir d’un service hospitalier (recherche clinique) principalement dans le
domaine de l’anesthésie, de la réanimation et de l’urgence, d’un centre d’investigation
clinique, d’un laboratoire labellisé (recherche plus fondamentale ou dans le domaine des
sciences humaines).
Une convention devra être passée entre le maître de stage et l’école ainsi qu’entre la
structure de recherche et l’école.
Rapport de stage
La restitution de ce stage recherche se fera sous forme d’un rapport synthétique, de 6 à
8 pages, et fera l’objet d’une présentation orale devant un enseignant chercheur, un membre
de l’équipe pédagogique de l’école appartenant à la filière anesthésie-réanimation et le
maître de stage.
Ce rapport a pour objet de décrire le sujet du protocole recherche, d’apprécier la
compréhension du sujet dans sa globalité et aussi de la période précise où l’étudiant s’y inclut
pendant le stage. Il s’attachera à décrire le ou les buts, l’objectif, les hypothèses de résultats
retenus, la méthodologie, et l’implication de l’étudiant au moment où celui-ci intervient.
Ce rapport permettra à l’étudiant et aux encadrants de faire le bilan de ce stage et de
mesurer l’apport quant à cette démarche recherche.
63
ANNEXE IV
MAQUETTE DE FORMATION
Répartition du temps de formation MASTER IADE
1er Semestre
CALENDRIER
2e Semestre
3e Semestre
4e Semestre
Semaines Heures Semaines Heures Semaines Heures Semaines Heures
Enseignements théoriques,
travaux recherche, évaluation
8
280
6
210
8
UE1:SCIENCES HUMAINES,
SOCIALES ET DROIT
280
4
45
UE2 SCIENCE PHYSIQUES,
BIOLOGIQUES ET MEDICALES
140
Total des 2ans
Semaines
26
30
Heures
TPG
Par EU
CM/TD+T
PG
ECTS
105
6
150
8
300
14
235
10
910
75
30
60
60
120
30
UE3 FONDAMENTAUX DE
L'ANESTHESIE, REANIMATION ET
URGENCE
135
105
240
60
UE4 EXERCICE DU METIER D'IADE
dans des domaines spécifiques
30
0
110
45
185
50
UE5 ETUDES ET RECHERCHE EN
SANTE
15
15
60
35
125
60
185
6
UE6 INTEGRATION DES SAVOIRS
40
30
30
30
130
50
35
0
35
280
140
910
70
350
180
105
1260
10
6
60
UE7 MÉMOIRE PROFESSIONNEL
280
ENSEIGNEMENTS CLINIQUES
(STAGES)
TRAVAIL PERSONNEL
GUIDE (1) TPG
210
14
490
14
490
14
490
16
560
58
2030
3
105
2
70
3
105
2
70
10
350
Congés annuels CA
1
35
4
140
1
35
4
140
10
350
Total des 2 ans
26
910
26
910
26
910
26
910
104
3640
Travail personnel guidé : Définition
Travaux de groupe à l'école
Travail personnel et individuel
Analyse des pratiques
Entretien pédagogique individualisé
64
60
120
Répartition du temps de formation MASTER IADE
1er Semestre
CALENDRIER
Enseignements
théoriques, travaux
recherche, évaluation
2e Semestre
Semain
Semain
Heures
es
es
8
280
6
3e Semestre
4e Semestre
Total des 2ans
Heures
Semain
es
Heures
Semain
es
Heures
Semaine
s
Heures
210
8
280
4
140
26
910
UE1:SCIENCES HUMAINES,
SOCIALES ET DROIT
45
30
75
UE 1.1 Psycho-sociologie et
anthropologie
10
10
UE 1.2 Pédagogie
10
10
10
UE 1.4 Santé publique :
économie de la santé et
épidémiologie
15
105
principes et méthodologie de l'évaluation
ORGANISATION
ects
6
1
1
travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée (éducative et pédagogique
travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée (éducative et pédagogique
travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée (éducative et pédagogique
10
1
analyse commentée d'une étude statique en groupe restreint en lien avec l'économie de la santé et l'épidémiologie
15
1
UE 1.5 Droit, Ethique et
Déontologie
UE 2.2. Physiologie intégrée
et physiopathologie
30
Par EU
CM/TD+TPG
Evaluations simultanées
UE 1.3 Organisation,
interdisciplinarité et travail en
équipe dans des situations
d’urgence, d’anesthésie et de
réanimation
ects
UE2 SCIENCE PHYSIQUES,
BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UE 2.1. Physique,
biophysique, chimie,
biochimie et biologie
TPG
30
travail écrit d'analyse d'une situation clinique rélalisé en individuel
30
2
4
60
10
0
60
0
0
0
2
6
0
120
10
30
150
Evaluation simultanée
avec UE 5.1 et 5.5
Evaluation simultanée à
UE 6.4
8
évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre
20
1
30
20
évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre
50
3
UE 2.3. Pharmacologie
10
Générale
UE 2.4. Pharmacologie
spécifique à l’anesthésie
10
30
réanimation et l’urgence
ects
4
4
UE3 FONDAMENTAUX DE
L'ANESTHESIE, REANIMATION
135
105
ET URGENCE
UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (1ère partie)
10
1
Evaluations simultanées
évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre
évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre
40
3
8
240
60
300
14
60
2
1
UE 3.1.1. Principes
25
25
UE 3.1.2 : Les mises en œuvre
35
35
Evaluation individuelle
Evaluations simultanées
Evaluation individuelle
1
UE 3.2. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (2ème partie)
50
2
UE 3.2.1. Principes
25
25
1
UE 3.2.2 : Les mises en œuvre
25
25
1
130et aux différents terrains
UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention
UE 3.3.1 Les chirurgies
30
35
65
UE 3.3.2 Les terrains du
45
20
65
patient
ects
7
7
14
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
Evaluations simultanée
10
5
5
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation par semestre
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation par semestre
65
Evaluations simultanées
Répartition du temps de formation MASTER IADE
1er Semestre
CALENDRIER
2e Semestre
3e Semestre
4e Semestre
Total des 2ans
Semaine
Semain
Semain
Semain
Semain
Heures
Heures
Heures
Heures
es
es
es
es
s
Enseignements
théoriques, travaux
recherche, évaluation
8
UE4 EXERCICE DU METIER D'IADE
dans des domaines spécifiques
0
30
6
0
0
UE 4.1 Pathologie et grands
syndrômes
UE 4.2 Techniques et
Organisation des soins
UE5 ETUDES ET RECHERCHE
EN SANTE
0
110
4
0
45
45
40
25
15
15
185
ORGANISATION
ects
235
10
2
2
2
30
2
25
2
6
2
10
60
35
125
10
UE 5.2 Methodologie de
recherche. Les essais
cliniques.
20
20
60
185
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
Evaluation simultanée
à l'UE 4.3
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
Evaluation simultanée
à l'UE 4.1
contrôle individuel de connaissances / CUP en pratique terrain ou en simulation
travail de groupe restreint analyse d'un incident critique à partir d'une fiche d'incident
6
1
analyse commentée d'une étude statique en groupe restreint en lien avec l'économie de la santé et l'épidémiologie
Evaluation simultanée
à l'UE 1.4 et 5.5
stage et rapport de stage recherche (4 ECTS+2 ECTS)
2
UE 5.3. Analyse commentée
d’articles scientifiques
20
analyse commentée d'un article scientifique en groupe restreint présentation écrite et /ou orale
20
1
15
15
15
15
60
UE 5.5 Informatique
15
ects
4
2
6
30
30
130
UE 6.1. Intégration des
savoirs de l'IADE : phase 1
UE 6.2 Intégration des
savoirs de l'IADE : phase 2
UE 6.3 Intégration des savoirs
de l'IADE : phase 3
UE 6.4 Intégration des savoirs
de l'IADE : phase 4
ects
50
45
10
UE6 INTEGRATION DES SAVOIRS
principes et méthodologie de l'évaluation
0
UE 5.1. Statistiques
UE 5.4 Langue vivante
Par EU
CM/TD+TPG
40
30
2
26
TPG
45
45
UE 4.3. Gestion de la douleur
UE 4.4 Vigilances
UE 4.5 Qualité et Gestion des
Risques
ects
8
Heures
40
30
15
40
30
30
3
3
2
1
1
50
180
10
3
30
3
30
2
30
2
10
utilisation des logiciels de bureautique pour présentation d'un travail collectif.
Evaluation simultanée
à l'UE7 en semestre 4
Evaluation simultanée
à UE 5.1 et 1.4
6
40
30
présence et participation (semestre 1,2,3) et abstract du mémoire (semestre 4)
2
travail d'analyse d'une situation clinique réalisée en groupe restreint ou en individuel
travail d'analyse d'une situation clinique rélalisée en groupe restreint ou en individuel
travail 'analyse d'une situation clinique rélalisée en groupe restreint ou en individuel
travail d'analyse d'une situation clinique rélalisée individuelle
66
Evaluation simultanée
à l'UE 1.5
Répartition du temps de formation MASTER IADE
1er Semestre
CALENDRIER
Enseignements
théoriques, travaux
recherche, évaluation
2e Semestre
3e Semestre
4e Semestre
Total des 2ans
Semaine
Semain
Semain
Semain
Semain
Heures
Heures
Heures
Heures
es
es
es
es
s
8
0
6
0
8
0
UE7 MEMOIRE
PROFESSIONNEL
35
UE 7. Mémoire professionnel
35
4
0
26
0
3
14
TRAVAIL PERSONNEL
GUIDE(1) TPG
3
490
0
3
14
14
105
16
490
70
0
42
14
16
2
59
490
105
20
0
16
560
56
58
16
2
70
111
60
10
1
35
4
140
1
35
4
140
10
350
32
646
34
716
32
689
38
790
136
2841
19
56
ects
105
6
705
6
Travail écrit de fin d'études mémoire et argumentation orale sur un sujet d'intérêt professionnel en soutenance publique
24
230
341
72
60
350
Total des 2 ans
17
principes et méthodologie de l'évaluation
2030
Congés annuels CA
ects par semestre
70
6
8
14
3
Par EU
CM/TD+TPG
35
6
16
TPG
0
35
ects
ects théorie
ENSEIGNEMENTS
CLINIQUES (STAGES)
ects stage
Heures
116
132
LEGENDE
vert = évaluation individuelle
jaune = évaluation collective
orange = évaluation individuelle liée aux stages ou présentiel (anglais)
UE6
évaluation individuelle
ou collective
67
ORGANISATION
Total des 2ans
Semaines
Semaines
Semaines
30
Heures CM
+ TD
4e Semestre
Heures
3e Semestre
Heures
2e Semestre
Heures
Heures
CALENDRIER
Semaines
1er Semestre
Semaines
Réparition du temps de formation MASTER IADE : UE1
TPG
ECTS
75
30
6
UE1:SCIENCES HUMAINES, SOCIALES ET DROIT
45
UE 1.1 Psycho-sociologie et
anthropologie
10
10
1
UE 1.2 Pédagogie
10
10
1
Principes et méthodologie de l'évaluation
travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée
(éducative et pédagogique)
travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée
(éducative et pédagogique)
UE 1.3 Organisation,
interdisciplinarité et travail en
équipe dans des situations
d’urgence, d’anesthésie et de
réanimation
10
10
1
travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée
(éducative et pédagogique)
UE 1.4 Santé publique : économie
de la santé et épidémiologie
15
15
1
analyse commentée d'une étude statistique en groupe restreint en lien avec l'économie
de la santé et l'épidémiologie
30
30
2
travail écrit individuel d'analyse d'une situation clinique
2
6
UE 1.5 Droit, Ethique et
Déontologie
ECTS
4
68
ORGANISATION
Evaluations
simultanées
Evaluation
simultanée à l'UE
5.1 et 5.5
Evaluation
simultanté à l'UE
6.4
Répartition du temps de formation MASTER IADE : UE2
1er Semestre
CALENDRIER
2e Semestre
Semain
Semain
Heures
es
es
UE2 SCIENCE PHYSIQUES, BIOLOGIQUES
ET MEDICALES
Heures
3e Semestre
4e Semestre
Total des 2ans
Semaine Heures
Semain
Semain
Heures
Heures
es
es
CM+TD
s
TPG
ECTS
30
8
Principes et méthodologie de l'évaluation
60
60
120
UE 2.1. Physique, biophysique,
chimie, biochimie et biologie
cellulaire
10
10
20
1
évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre
UE 2.2. Physiologie intégrée et
physiopathologie
30
20
50
3
évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre
UE 2.3. Pharmacologie Générale
10
10
1
évaluation individuelle et écrite des connaissances
UE 2.4. Pharmacologie
spécifique à l’anesthésie
réanimation et l’urgence
10
30
40
3
évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre
4
4
8
ECTS
69
ORGANISATION
Evaluations
simultanées
Répartition du temps de formation MASTER IADE : UE3
1er Semestre
CALENDRIER
2e Semestre
3e Semestre
4e Semestre
Total des 2ans
Semaine Heures
Semain
Semain
Semain
Semain
Heures
Heures
Heures
Heures
es
es
es
es
CM+TD
s
UE3 FONDAMENTAUX DE
L'ANESTHESIE, REANIMATION ET
URGENCE
135
105
UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en
œuvre (1ère partie)
UE 3.1.1. Principes
25
UE 3.1.2 : Les mises en
35
œuvre
UE 3.2. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en
œuvre (2ème partie)
UE 3.2.1. Principes
25
UE 3.2.2 : Les mises en
25
œuvre
UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux
différents types d’intervention et aux différents terrains
240
TPG
ECTS
60
14
Principes et méthodologie de l'évaluation
60
2
25
1
évaluation individuelle
35
1
évaluation individuelle
50
2
25
1
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
25
1
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
130
10
UE 3.3.1 Les chirurgies
30
35
65
5
UE 3.3.2 Les terrains du
patient
45
20
65
5
ECTS
7
7
14
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique par
semestre
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique par
semestre
70
ORGANISATION
Evaluations
simultanées
Evaluations
simultanées
Evaluations
simultanées
Proposition de répartion du temps de formation MASTER IADE : UE4
1er Semestre
CALENDRIER
2e Semestre
3e Semestre
30
UE 4.1 Pathologie et
grands syndrômes
0
110
45
45
UE 4.2 Techniques et
Organisation des soins
45
UE 4.3. Gestion de la
douleur
40
30
UE 4.5 Qualité et
Gestion des Risques
ECTS
Total des 2ans
Semaine Heures
Semain
Semain
Semain
Semain
Heures
Heures
Heures
Heures
es
es
es
es
CM+TD
s
UE4 EXERCICE DU METIER D'IADE dans des
domaines spécifiques
UE 4.4 Vigilances
4e Semestre
25
2
6
2
185
TPG
ECTS
50
10
Principes et méthodologie de l'évaluation
45
2
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
45
2
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
40
2
évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
30
2
évaluation individuelle de connaissances dont CUP (contrôle ultime pré transfusionnel) en
pratique terrain ou en simulation
25
2
travail de groupe restreint : analyse d'un incident critique à partir d'une fiche d'incident
10
71
ORGANISATION
Evaluation
simultanée à l'UE
4.3
Evaluation
simultanée à l'UE
4.1
Répartition du temps de formation MASTER IADE : UE5
1er Semestre
CALENDRIER
2e Semestre
3e Semestre
4e Semestre
Total des 2ans
Semaine Heures
Semain
Semain
Semain
Semain
Heures
Heures
Heures
Heures
es
es
es
es
CM+TD
s
UE5 ETUDES ET RECHERCHE EN SANTE
15
15
60
35
125
TPG
ECTS
60
6
Principes et méthodologie de l'évaluation
UE 5.1. Statistiques
10
10
1
Analyse commentée d'une étude statistique en groupe restreint en lien avec l'économie
de la santé et l'épidémiologie
UE 5.2 Methodologie de
recherche. Les essais cliniques.
20
20
2
Rapport écrit du stage recherche et présentation orale
20
20
1
Analyse commentée d'un article scientifique en groupe restreint - présentation écrite et
/ou orale
15
60
1
présence et participation (semestre 1,2,3) et abstract du mémoire (semestre 4)
15
1
utilisation des logiciels de bureautique pour présentation d'un travail collectif
UE 5.3. Analyse commentée
d’articles scientifiques
UE 5.4 Langue vivante
15
15
15
UE 5.5 Informatique
15
ECTS
3
3
6
72
ORGANISATION
Evaluation
simultanée a l'UE 1.4
et 5.5
Evaluation
simultanée à l'UE 7
Evaluation
simultanée à l'UE 5.1
et 1.4
Répartition du temps de formation MASTER IADE : UE6
1er Semestre
CALENDRIER
3e Semestre
40
30
30
30
Total des 2ans
3
3
2
50
10
Principes et méthodologie de l'évaluation
30
3 travail d'analyse d'une situation clinique réalisé en groupe restreint ou en individuel
30
2 travail d'analyse d'une situation clinique réalisé en groupe restreint ou en individuel
30
30
2 travail d'analyse d'une situation clinique individuelle
2
10
30
UE 6.4 Intégration des
savoirs de l'IADE : phase 4
ECTS
3 travail d'analyse d'une situation clinique réalisé en groupe restreint ou en individuel
30
UE 6.3 Intégration des
savoirs de l'IADE : phase 3
130
TPG
40
40
UE 6.2 Intégration des
savoirs de l'IADE : phase 2
ECTS
4e Semestre
Semaine Heures
Semain
Semain
Semain
Semain
Heures
Heures
Heures
Heures
es
es
es
es
TD
s
UE6 INTEGRATION DES SAVOIRS DE L'IADE
UE 6.1. Intégration des
savoirs de l'IADE : phase 1
2e Semestre
73
ORGANISATION
Evaluation
simultanée à l'UE 1.5
Répartition du temps de formation MASTER IADE : UE7
1er Semestre
CALENDRIER
Semain
Semain
Heures
Heures
es
es
UE7 MEMOIRE PROFESSIONNEL
Mémoire professionnel
ECTS
2e Semestre
3e Semestre
4e Semestre
Total des 2ans
Semaine
Semain
Semain
Heures
Heures
Heures
es
es
s
35
35
35
35
6
TPG
ects
70
6
Principes et méthodologie de l'évaluation
Travail écrit de fin d'études mémoire et argumentation orale sur un sujet d'intérêt
professionnel /soutenance publique
6
6
74
ORGANISATION
ENSEIGNEMENTS CLINIQUES (STAGES) 58 semaines réparties sur 4
semestres
DISCIPLINES INCONTOURNABLES …
Durée minimale
Total des stages
obligatoire par
(semaines)
spéciallité (semaines)
Anesthésie réanimation en chirurgie viscérale : chirurgie générale, digestive, endoscopies,
vasculaire, urologique, gynécologique….
8
Anesthésieréanimation en chirurgie céphalique tête & cou : ORL, OPH, maxillo-faciale,
Neurochirugie...
4
Anesthésie réanimation en chirurgie orthopédique ou traumatologique
4
Anesthésie réanimation obstétricale
4
Anesthésie réanimation pédiatrique
4
Prise en charge en pré-hospitalier (SMUR, Urgence…..)
Prise en charge de la douleur y compris sophrologie ,hypnose….
4
Stage au sein d'une équipe de recherche
4
2
34
58
Pour les 24 semaines restantes : au moins 8 semaines seront au choix de l'étudiant et le reste (16 semaines) est réparti par l'équipe
pédagogique (adaptation parcours de formation, choix en fct de l'intéret pédagogique, discipline novatrice ou pertinente,
Le temps de surveillance post interventionnelle est intégré dans les stages cités ci-dessus
75
ANNEXE V
UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit
(75 h CM/TD + 30 h TPG)
UE 1.1
Psycho-sociologie et anthropologie
Semestre
3
Compétence : 5
ECTS : 1
CM –TD : 10H
Objectifs :
 Analyser les représentations de l’acte anesthésique dans les différents contextes
socio culturels.
 Adapter les stratégies de communications en situations d’anesthésie réanimation.
Eléments de contenu :
 Approche conceptuelle : Croyances, peur et anesthésie, les représentations, les rituels…la
mort.
 Communication dans le contexte de l’urgence, de l’anesthésie et de la réanimation, à partir
de situations professionnelles (utilisation des concepts).
 Approche psychologique devant les situations spécifiques (enfant, décès durant
l’anesthésie, urgences, alertes).
 Méthodologie de l’analyse de sa pratique, éléments de praxéologie.
 Identité professionnelle et représentation sociale.
 Histoire de la profession et de l’anesthésie
Intervenants : Universitaires et professionnels dans les disciplines concernées, Professionnels de
l’anesthésie-réanimation et urgences et Formateurs IADE
Mode d’évaluation :
Travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignements de L’UE concernée (éducative
et pédagogique).
Evaluation simultanée UE1.1, UE 1.2 et UE 1.3
76
UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit
UE 1.2
Pédagogie et construction professionnelle.
Semestre : 3
Compétence : 6
ECTS : 1
CM -TD: 10 H
Objectifs :
 Participer à la construction d’un parcours qualifiant dans le cadre d’une
formation en alternance
 Développer les compétences individuelles et collectives par l’évaluation des
pratiques professionnelles et par la formation
 Assurer un encadrement des stagiaires et des nouveaux personnels
Eléments de contenu :


La conduite des actions de formation
La pédagogie de l’adulte :
o Le concept de l’alternance intégrative, le tutorat, l’évaluation, la
compétence.
o Analyse des pratiques professionnelles en anesthésie réanimation et
urgences.
o La pratique réflexive, l’analyse de pratique.
Intervenants : Universitaires et professionnels dans les disciplines concernées, Professionnels de
l’anesthésie-réanimation et urgences et Formateurs IADE.
Mode d’évaluation :
Travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignements de L’UE concernée (éducative
et pédagogique).
Evaluation simultanée UE1.1, UE 1.2 et UE 1.3
77
UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit
UE 1.3
Management : organisation, interdisciplinarité et travail en équipe dans des situations
d’urgence, d’anesthésie et de réanimation
Semestre : 3
Compétence : 6
ECTS : 1
CM - TD: 10H
Objectifs :
 Participer à la conception et à la mise en oeuvre d’une stratégie d’organisation
interdisciplinaire adaptée aux situations d’urgence, d’anesthésie et de réanimation.
Eléments de contenu :





Sociologie des organisations.
Méthodologie de conduite de projet.
Management d’équipe.
Travail en équipe pluridisciplinaire : les fonctions, les missions, les outils de
collaboration.
Organisation hospitalière et organisation de l’anesthésie dans les
établissements de santé : les blocs opératoires, les secteurs interventionnels,
chartes des blocs opératoires, programmation….
Intervenants : Universitaires et professionnels dans les disciplines concernées, Directeur
d’Etablissement, Professionnels de l’anesthésie-réanimation et urgences et Formateurs IADE.
Mode d’évaluation :
Travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignements de L’UE concernée (éducative et
pédagogique).
Evaluation simultanée UE1.1, UE 1.2 et UE 1.3
78
UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit
UE 1.4
Santé publique : économie de la santé et épidémiologie
Semestre : 3
Compétence : 6 et 7
ECTS : 1
CM - TD: 15H
Objectifs :
 S’inscrire dans les actions de santé publique en lien avec les secteurs
d’anesthésie-réanimation et urgence.
 Se situer en tant que professionnel dans le système de santé et être acteur
responsable au sein de l’établissement de santé.
 Analyser une étude épidémiologique relative au domaine d’anesthésieréanimation et urgence.
Eléments de contenu :





Organisation de la politique de santé en France et en Europe.
Règles de financement des services d’anesthésie, de réanimation et des
services d’urgence, codification de l’activité anesthésie réanimation.
Sensibilisation au coût du matériel, des dispositifs médicaux et des médicaments
Les plans en santé publique : les plans de secours.
Epidémiologie :
o Domaines
o Indicateurs
o Classification des enquêtes
o Etudes expérimentales.
Intervenants : Universitaires et professionnels dans les disciplines concernées, Directeur
d’Etablissement, Professionnels de l’anesthésie-réanimation et urgences et Formateurs IADE.
Mode d’évaluation :
Analyse commentée d’une étude statistique en groupe restreint en lien avec l’économie de la santé
et l’épidémiologie
Evaluation associée UE 5.1 et UE 5.5
79
UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit
UE 1.5
Droit, Ethique et Déontologie
Semestre : 4
Compétence : 1 - 3 - 4 -5
ECTS : 2
CM - TD: 30 H
Objectifs :
 Identifier et intégrer les règles professionnelles de l’IADE en anesthésie, réanimation,
urgence, et prise en charge de la douleur
 Identifier la responsabilité professionnelle de l’IADE en anesthésie,
réanimation, urgences et prise en charge de la douleur
 Utiliser un raisonnement et une démarche de questionnement éthique en lien
avec les pratiques professionnelles en anesthésie réanimation et urgence.
Eléments de contenu :
Les textes relatifs à l’exercice de l’anesthésie, de la médecine d’urgence, pré
hospitalière et de la réanimation, de la prise en charge de la douleur, d’obstétrique,
d’ambulatoire, de pédiatrie

Réglementation, organisation et fonctionnement de la salle de surveillance post
interventionnelle

Cadre juridique de l’exercice professionnel et responsabilité professionnelle de
l’infirmier anesthésiste

Prescriptions limitées (cf UE 2.3)

Les aspects médico-légaux liés à l’anesthésie réanimation

Les règles déontologiques

Droits des patients et lois bioéthiques

Une démarche de questionnement éthique sur des thèmes liés à l’anesthésie
réanimation (prélèvements d’organes, procréation médicale assistée, recherches
thérapeutiques…)
Intervenants : Universitaires et professionnels dans les disciplines concernées notamment ceux
participants aux groupes d’éthique. Membres des comités d’éthique – Personnes participant à des
groupes de réflexion éthique – Cadres de Santé IADE Formateurs.

Mode d’évaluation :
Travail ecrit individuel d’analyse d’une situation clinique
Evaluation associée à l’UE 6.4
80
UE2 : SCIENCES PHYSIQUE, BIOLOGIQUES ET MEDICALES
(CM/TD 120h + 30h TPG)
UE 2.1.
Physique, biophysique, chimie, biochimie et biologie cellulaire
Semestre 1 2
Compétence : 1 2 3
ECTS : 1
CM & TD : 20 H
Objectifs :
Définir et décrire les lois, les principes et les modes d’actions des éléments physiques
et biophysiques
Décrire les principes d’échange cellulaire et d’équilibre de l’homéostasie
en relation avec le domaine de l’anesthésie réanimation
Eléments de contenu :
Sciences physiques
 Les différents états de la matière et étude de la vaporisation des liquides
 Dynamique des fluides : lois des gaz, conditionnement des gaz médicaux,
 Principes d’écoulement des fluides
Biophysique :
 Electricité appliquée à l’usage médical : électrophysiologie (ECG, EEG,…)
interférences électromagnétiques,
 Traitement du signal : ultrasons, échographie, optique, rayonnement,
 Interprétation des signaux : électrique, optique, etc.
Approfondissement des connaissances en biologie moléculaire et génétique
 Les
relations
structures-fonctions :
Stéréo-isomérie,
interactions
moléculaires, enzymes récepteurs
 Génétique
Approfondissement des connaissances en biologie cellulaire
 Communication intercellulaire : notion de récepteurs, de canaux ioniques,
de médiateurs, neurotransmetteurs, etc.
 Concepts de signalisation intracellulaire : récepteurs, voies de signalisation,
phosphorylations intracellulaires, etc
 Eléments de biologie du développement
 Eléments de biologie du vieillissement
 Mécanismes de la mort cellulaire (nécrose, apoptose),
 Implication du métabolisme oxydatif et du stress oxydant
 Notion de protection cellulaire
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, Professionnels de l’anesthésie
réanimation et urgences, Formateurs IADE
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle des connaissances par semestre.
Simultanée avec UE 2.2
81
UE2 : SCIENCES PHYSIQUE, BIOLOGIQUES ET MEDICALES
Semestre 1 2
UE 2.2.
Physiologie intégrée et physiopathologie
Compétence : 1 2 3
ECTS : 3
CM & TD 50H
Objectifs :
Approfondir les connaissances des différents systèmes sur le plan physiologique et
physiopathologique et expliciter leurs interactions
Eléments de contenu
Notions de physiologie
Homéostasie et milieu intérieur
Constantes homéostatiques,
Excitabilité cellulaire
Compartiment sanguin
Eléments figurés du sang
Hémostase et coagulation sanguine
Respiration et transport de l’oxygène
Contrôle de l’osmolarité
Différents compartiments liquidiens ; Régulation des échanges entre compartiments
Rôle de l’excrétion urinaire
Contrôle hormonal et nerveux
Régulation de la pression artérielle
Physiologie cardiaque et vasculaire
Régulation de la volémie
Contrôle nerveux et hormonal (ADH)
Régulation de l’équilibre acido-basique
Facteurs influençant le pH ; acidose-alcalose ; contribution de la respiration
Le rein et l’équilibre hydrique (voir supra)
Régulations hormonales (aldostérone, ADH)
Régulation de la calcémie et du métabolisme phospho-calcique
Renouvellement du calcium et du phosphore de l’organisme
Dynamique osseuse et vitamine D
Régulation hormonale : parathormone et calcitonine
Régulation de la température corporelle
Mécanismes énergétiques et métabolisme
Contrôle nerveux
Le stress et ses mécanismes
Mécanismes nerveux et axe hypothalamo-hypophysaire corticotrope
Glandes surrénales
Glucocorticoïdes
Eléments relatifs à l’organisation anatomique et fonctionnelle du système nerveux central
et périphérique
Le sommeil
La douleur
La jonction neuromusculaire
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, Professionnels de l’anesthésie
réanimation et urgences, Formateurs IADE
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle des connaissances par semestre.
Simultanée avec UE 2.2
82
UE2 : SCIENCES PHYSIQUE, BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UE 2.3.
Pharmacologie Générale
Semestre 1
Compétence : 1 2 3
ECTS : 1
CM & TD : 10 H
Objectifs :
Définir les éléments et les principes caractérisant la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des
produits médicamenteux de l’anesthésie-réanimation
Expliquer les mécanismes d’action des médicaments de l’anesthésie
Expliquer les règles de préparation, les modalités d’administration des médicaments d’anesthésie
réanimation et le rôle de l’infirmier anesthésiste s’y rapportant
Identifier les risques majeurs liés à l’utilisation des médicaments d’anesthésie réanimation et le
rôle Ide l’infirmier anesthésiste s’y rapportant
Eléments de contenu :
Principes généraux de pharmacocinétique et de pharmacodynamique
Fixations des médicaments : formes libres et liées des médicaments ; théorie des
compartiments, vectorisation,
Principes actifs ; métabolites, interactions médicamenteuses,
Les traitements du futur : nanopharmacologie, notion de pharmacogénétique :
vers des traitements individualisés ?
Principes de pharmacologie générale appliquée aux médicaments de
l’anesthésie
Les mécanismes d’action des médicaments de l’anesthésie
Les différents modes d’administration
Les modèles pharmacocinétiques et leur application en anesthésie et
réanimation
Les règles de préparation des médicaments en anesthésie réanimation
La prescription limitée pour les infirmiers anesthésistes dans le cadre des pratiques
avancées
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, Professionnels de l’anesthésie
réanimation et urgences, Formateurs IADE
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle des connaissances.
Simultanée UE 2.4
83
UE2 : SCIENCES PHYSIQUE, BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UE 2.4. :
Pharmacologie spécifique à l’anesthésie réanimation et l’urgence
Semestre 1 2
Compétence : 1 2 3
ECTS : 3
CM & TD : 40H
Objectifs :
Maîtriser l’ensemble des données pharmacologiques nécessaires à l’exercice clinique de
l’anesthésie réanimation
Eléments de contenu :
Pour chaque médicament, il sera retrouvé la présentation, la forme, la composition, les propriétés
physicochimiques, la posologie, les modes d’administration, les mécanismes d’action, la
pharmacocinétique, la pharmacodynamique, les indications, les contre indications, les interactions
médicamenteuses et les effets secondaires
 Les médicaments de l’anesthésie et de la prise en charge de la douleur:
- les hypnotiques barbituriques et non barbituriques,
- les gaz et vapeurs anesthésiques,
- les myorelaxants et leurs antagonistes ;
- les morphiniques et leurs antagonistes
- les analgésiques et coanalgésiques
- les anti-inflammatoires et corticoïdes
- les anesthésiques locaux
- les benzodiazépines et leur antagoniste
- Les associations médicamenteuses de la prémédication
- les neuroleptiques
 Les médicaments de la réanimation et de l’urgence:
- les anti-infectieux et les antibiotiques, principes des antibioprophylaxies et des
antibiothérapies
- les médicaments du système respiratoire
- les médicaments du système cardiovasculaire
- les anticoagulants, thrombolytiques, antiagrégants
- le dantrium
- les médicaments du système nerveux autonome
- les solutés utilisés en anesthésie et en réanimation
- les produits de substitution du sang
- Les produits sanguins labiles et leurs dérivés
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, Professionnels de l’anesthésie
réanimation et urgences, Formateurs IADE
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle des connaissances par semestre.
Simultanée UE 2.3 en semestre 1
84
UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION
ET URGENCE
(240 h CM/TD + 60 h TPG)
UE 3.1.
Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(1ère partie) UE 3.1.1. Principes
Semestre 1
Compétence : 1, 2, 3
ECTS : 1
CM & TD : 25h
Objectifs :
Objectifs généraux
Connaître :
 les différentes techniques d’anesthésie et leurs modalités de réalisation
 les impératifs anesthésiques de prise en charge en intra et extra hospitalier.
Objectifs spécifiques :
Connaître :
 les types d’anesthésie, les risques, les contraintes.
 le déroulement d’une anesthésie et la surveillance anesthésique en per opératoire.
 les modalités de sortie du bloc opératoire et la surveillance post opératoire.
 les risques majeurs et les moyens de prévention, de traitement et de surveillance.
Eléments de contenu :
 Définition de l’anesthésie, Le « process » anesthésique (l’induction, les stades
de l’anesthésie, le déroulement…..)
 Les types et modalités techniques d’anesthésie : anesthésie générale, anesthésie
loco régionale, anesthésie locale, sédation
 Accueil du patient
 Le reveil :
 Définition
 Transfert et transport en SSPI, l’installation, transmission
 Physio pathologie, surveillance, incidents-accidents.
 Critères et validation de la sortie de SSPI.
 L’anesthésie ambulatoire
 La surveillance hémodynamique, ventilatoire et neurologique de l’anesthésie
 L’analyse des risques en anesthésie: critères d’évaluation et procédures de prise
en charge
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésieréanimation et urgences et cadres de santé IADE formateurs
Mode d’évaluation :
Evaluation ecrite individuelle associée à l’UE 3.1.2.
85
UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION
ET URGENCE
UE 3.1.
Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en oeuvre
(1ère partie) UE 3.1.2 : Les mises en œuvre
Semestre 1
CM & TD : 35 H
Compétence : 1, 2, 3, 4
ECTS : 1
Objectifs :
Objectifs généraux :
 Mettre en œuvre de façon sécuritaire les techniques d’anesthésie
Objectifs spécifiques :
 Décrire les procédures de préparation et de vérification du site d’anesthésie
 Choisir des dispositifs et équipements adaptés à la situation et justifier
 Maîtriser la mise en service et le réglage avant utilisation des différents
équipements médicaux utilisés en anesthésie
 Décrire et argumenter les techniques d’anesthésie
 Analyser les risques des techniques et les prévenir par des moyens appropriés
 Evaluer les techniques mises en oeuvre




Eléments de contenu :
Identification et préparation des sites anesthésiques de (pré-anesthésique,
anesthésie et SSPI) et sites d’urgence
 Protocoles, procédures d’ouverture du site anesthésique, bases
réglementaires
 Points de vérification et de contrôle des matériels / équipements utilisés
en anesthésie
 Ergonomie et organisation de l’environnement du site anesthésique
Installation du patient et prévention des complications liées aux positions
Ventilation :
 Pré-oxygénation
 Ventilation manuelle
 Intubation non difficile
 Abords trachéaux et dispositifs supra glottiques dans le cadre de
l’intubation: matériels, techniques, pose et ablation, risques et
complications
 Ventilation mécanique : Indications, réglages, adaptation, surveillance
clinique et paraclinique
Monitorages en anesthésie, réanimation et urgence
Intervenants : Professionnels de l’anesthésie-réanimation et urgences et formateurs IADE,
ingénieurs bio-médicaux, pharmaciens hospitaliers.
Mode d’évaluation :
Evaluation ecrite individuelle associée à l’UE 3.1.1.
86
UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION
ET URGENCE
UE 3.2.
Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(2ème partie) UE 3.2.1. Principes
Semestre 2
Compétence : 1, 2 ,3 ,4
ECTS : 1
CM & TD : 25 H
Objectifs
Approfondissement des connaissances
Objectifs généraux
Connaître :
 les différentes techniques d’anesthésie et leurs modalités de réalisation
 les impératifs anesthésiques de prise en charge en intra et extra hospitalier.
Objectifs spécifiques
Connaître
 les types d’anesthésie, les risques, les contraintes.
 le déroulement d’une anesthésie et la surveillance anesthésique en per opératoire..
 les risques majeurs et les moyens de prévention, de traitement et de surveillance.
 les modalités d’un entretien et d’une visite pré et post anesthésique
Eléments de contenu :
 La réanimation per et post opératoire :
 apports hydro-électrolytiques,
 modes de réchauffement,
 pertes sanguines et compensations
 Ventilation difficile et Intubation difficile :
 Définition, Critères et algorithmes
 Les accidents/incidents liés à l’anesthésie:
 arrêt circulatoire per anesthésique,
 anaphylaxie, bronchospasme,
 hyperthermie maligne
 Entretien et visite pré et post anesthésique
 Les anesthésies locorégionales et les différents blocs périphériques
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésieréanimation et urgences et formateurs IADE.
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique.
Associée à UE 3.2.2.
87
UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION
ET URGENCE
UE 3.2.
Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre
(2ème partie) UE 3.2.2 : Les mises en œuvre
Semestre 2
CM & TD : 25 h
Compétence : 1, 2, 3, 4
ECTS : 1
Objectifs :
Objectifs généraux :
 Mettre en œuvre les techniques d’anesthésie et les éléments de la prise en charge
d’un patient.
Objectifs spécifiques :
 Décrire et argumenter les techniques d’anesthésie
 Analyser les risques des techniques et les prévenir par des moyens appropriés
 Evaluer les techniques mises en place
Eléments de contenu :





Les abords vasculaires
Les dispositifs de réchauffement
Les dispositifs de transfusions rapides et techniques d’économie de sang
Les dispositifs trachéaux et supra glottiques dans le cadre de l’intubation difficile
Modalités, techniques d’administration et surveillance d’une anesthésie locorégionale et des
différents blocs périphériques
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésieréanimation et urgences et formateurs IADE.
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique.
Associée à UE 3.2.1.
88
UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION
ET URGENCE
UE 3.3
Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types
d’intervention et aux différents terrains
UE 3.3.1 Les chirurgies
Semestre 1, 2
Compétence : 1, 2, 3, 4, 6
ECTS : 5
CM & TD : 65 H
Objectifs :
Objectif général:
Connaître les impératifs de prise en charge anesthésique selon le type de chirurgie
Objectifs spécifiques :
Connaître :
 les spécificités de l’anesthésie et de sa surveillance selon la nature de l’intervention
 les spécificités de l'intervention et ses répercussions sur la prise en charge anesthésique
 les principales complications liées aux interventions chirurgicales
 les éléments de surveillance pour prévenir les accidents dus à chaque type d'intervention
Eléments de contenu :
 Les interventions chirurgicales : généralités, techniques, positions, voies
d’abord, risques, matériels et les modalités de l’anesthésie qui en découlent
pour l’anesthésie en:
 Chirurgie céphalique :
o ophtalmologie,
o otho Rhino Laryngologie
o maxillo-faciale
o neurologie
 chirurgie viscérale :
o abdominale et digestive
o hépatique et oesophagienne
 chirurgie thoracique et pulmonaire
 chirurgie orthopédique, traumatologique et rachidienne
 chirurgie urologique et voies urinaires
 chirurgie plastique de reconstruction et d’esthétique
 chirurgie vasculaire et chirurgie cardiaque
 chirurgie obstétricale et la gynécologie
 chirurgie endocrinienne :
o thyroïde, parathyroïde, surrénales, hypophyse..)
 actes à visée diagnostique et thérapeutique
o anesthésie hors bloc, IRM, radio interventionelle..
 Chirurgie sous endoscopie (coeliochirurgie ,vidéo-thoracoscopie, ….)
 Anesthésie pour transplantation et donneur vivant
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels des spécialités
concernées et formateurs IADE
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique
par semestre.
Associée à UE 3.3.2.
89
UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION
ET URGENCE
UE 3.3
Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types
d’intervention et aux différents terrains
UE 3.3.2 Les terrains du patient
Semestre 1,2
Compétence : 1, 2, 3, 4, 5
ECTS : 5
CM & TD : 65 H
Objectifs :
Objectif général:
Enoncer les impératifs de prise en charge anesthésique selon le terrain du patient
Objectifs spécifiques
 Décrire les spécificités de l’anesthésie et de sa surveillance selon la nature de
l’intervention et le terrain de la personne
 Décrire les principales complications de l’anesthésie liées aux terrains des personnes
opérées
 Identifier les éléments de surveillance pour prévenir les incidents ou accidents potentiels.
Eléments de contenu :

Anesthésie du patient à estomac plein ;

Anesthésie du vieillard ;

Anesthésie du patient obèse;

Anesthésie du patient dénutri ;

Anesthésie du patient présentant une pathologie respiratoire ;

Anesthésie du patient présentant une pathologie cardiaque

Anesthésie du patient présentant une pathologie vasculaire ;

Anesthésie du patient insuffisant rénal chronique ou aigu ;

Anesthésie du patient insuffisant hépatique ou et cirrhotique ;

Anesthésie du patient diabétique ;

Anesthésie du patient addictif : éthylique, toxicomane ;

Anesthésie du patient allergique. / allergie au latex

La grossesse :
 Modifications anatomiques et physiologique dues à la grossesse
 Pathologie de la grossesse, pathologies obstétricales
 Anesthésie de la femme enceinte

L’enfant :
 Modifications anatomiques et physiologiques de l’enfant (du nouveau né à
l’adolescent)
 Anesthésie de l’enfant aux différents âges

Anesthésie du patient en état de choc,

Anesthésie du patient polytraumatisé,

Anesthésie en urgence

Anesthésie du patient transplanté,

Anesthésie et pathologies particulières:

hyperthermie maligne, porphyries,

patient immuno-déprimé

patient septique, HIV,

Anesthésie du patient avec pathologie psychiatrique, Insuffisant Moteur Cérébral, Alzheimer,

Anesthésie du patient avec pathologie neurologique, myopathie myasthénie, SEP, parkinson,
syndrome pyramidal aigüe ou chronique, épilepsie …)
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésie-réanimation
et urgences et formateurs IADE
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique par
semestre.
Associée à UE 3.3.1.
90
UE 4 – Exercice du métier de l’infirmier anesthésiste dans des domaines
spécifiques
(185 h CM/TD + 50h TPG)
UE 4.1
Pathologie et grands syndrômes
Semestre 3
Compétence : 1, 2, 3, 5,6
ECTS : 2
CM & TD : 45 H
Objectifs :
Objectif général:
 Connaître les impératifs de prise en charge des patients en réanimation, urgence et pré
hospitalier.
Objectifs spécifiques :
Connaître :
 les principales défaillances et leur surveillance en situation d’urgence, de réanimation et en
pré hospitalier.
 les spécificités de l'anesthésie et de sa surveillance dans le contexte de l’urgence, de la
réanimation et du pré hospitalier
Eléments de contenu :
L’urgence : définition, identification, types, niveaux, risques, décisions…y compris
l’urgence extra hospitalière sur les défaillances cardiaques, respiratoires, neurologiques
et métaboliques,
 Les grandes défaillances en situation d’urgence :
o Cardiovasculaires (troubles du rythme, arrêt circulatoire, syndrome
coronarien aigu, crise hypertensive…..)
o Respiratoires (décompensation broncho-pneumopathie obstructive,
asthme, syndrome de détresse respiratoires aigues…)
o Traumatiques (polytraumatisés, crush syndrome, blast, thoraciques,
abdominaux, membres, rachis, crâniens…..)
o Neurologiques (accident vasculaire cérébral, crises convulsives, comas
non traumatiques…..)
 Les grands brûlés
 Les urgences pédiatriques
 Les urgences obstétricales, l’accouchement inopiné
 Les urgences infectieuses
 Transfusion massive
 Prise en charge en réanimation, au bloc opératoire d’un sujet en vue d’un
prélèvement d’organes
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésieréanimation et urgences et formateurs IADE.
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
Associé UE 4.3.
91
UE 4 – Exercice du métier de l’infirmier anesthésiste dans des domaines
spécifiques
Semestre 4
CM & TD : 45 H
UE 4.2
Techniques et Organisation des soins
Compétence : 1, 2, 3, 4, 5, 6
ECTS : 2
Objectifs :
Objectifs généraux
Identifier les situations d’urgence et de réanimation
Expliciter les conduites à tenir en situation d’urgence et de réanimation
Objectifs spécifiques
Identifier et définir les principales situations d’urgence
Identifier et définir les principales situations de réanimation
Détailler et argumenter la prise en charge et les techniques
Hiérarchiser et argumenter les actions à mettre en œuvre
Décrire une organisation efficace en situation d’urgence extra hospitalière et en situation de catastrophe
Mettre en œuvre des soins d’urgence dans un environnement hospitalier et dans un environnement extra
hospitalier
Décrire le rôle de l’IADE dans la prise en charge et le transfert des patients.
Connaître les différents plans de secours et identifier le rôle de l’IADE dans ces différents plans
Eléments de contenu :
 Les techniques de suppléances :
 Les techniques respiratoires : ventilation de longue durée, techniques de sevrage
ventilatoire, trachéotomie et les techniques de sauvetage…..
 Techniques d’assistance cardio circulatoire
 Techniques d’épuration extrarénales
 Techniques d’épuration extra hépatiques
 Alimentation entérale et parentérale
 L’aide médicale urgente : Prise en charge et techniques dans tous les types d’urgence et leur mode de
transport.
 Les plans de secours
 Anesthésie réanimation en situations particulières : pré hospitalier, médecine de
catastrophe, humanitaire, secours en mer, secours en montagne
 Réalisation d’un bilan fonctionnel et lésionnel d’une victime dans le cadre pré-hospitalier
 Anesthésie sous la responsabilité d’un médecin non spécialiste en anesthésie dans le
cadre pré-hospitalier.
 Prise en charge de l’arrêt cardio-circulatoire et respiratoire
 Electrocution, électrisation, noyade, pendaison
 Hypothermie accidentelle, les gelures
 Intoxications médicamenteuses, au CO, aux produits chimiques,
 Risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques
 Urgences psychiatriques
 Oxygénothérapie hyperbare
 Les transports :
 Transport primaire ou secondaire d’une victime selon le mode de locomotion.
 Transport pédiatrique
 Techniques d’immobilisation de blessés et relevage
Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésie-réanimation et
urgences, formateurs IADE.
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
92
UE 4 – Exercice du métier de l’infirmier anesthésiste dans des domaines
spécifiques
UE 4.3.
Gestion de la douleur
Semestre 3
Compétence : 2, 3, 5, 6
ECTS : 2
CM & TD : 40 H
Objectifs :
Objectifs généraux : Prévenir, évaluer et gérer les situations de douleur dans toutes
ses dimensions.
Objectifs spécifiques :
 Connaître les différents antalgiques utilisés dans la prise en charge de la douleur selon le
terrain et les différentes spécialités chirurgicales en pré per et postopératoire.
 Connaître et savoir utiliser les outils d’évaluation de la douleur adaptés aux situations
 Connaître les différentes techniques de prévention de la douleur iatrogène.
 Savoir réajuster la gestion de la douleur en fonction des situations dans la limite de son
champ de compétences
Eléments de contenu :
 Rappel de la physiologie et physio pathologie de la douleur.
 Mécanismes générateurs de la douleur
 Les différentes dimensions de la douleur (Cognitive psychologique, culturelle….)
 Les algorithmes de prise en charge
 Evaluation et suivi de l’analgésie post opératoire.
 Evaluation et prise en charge des situations douloureuses lors de soins ou en
anesthésie, en pré-hospitalier et dans le cadre de la douleur chronique.
 Technique de prévention et gestion de la douleur :
o Médicamenteuse : Analgésie Contrôlée par le patient, Anesthésie Loco
Régionale
o Non médicamenteuse : (méthodes psycho corporelles, cognitives et
comportementales)
 Spécificité de la prise en charge de la douleur en fonction des terrains (enfant,
femme enceinte, personne âgée…)
 Champ de la prescription limitée
 Place de l’IADE dans l’organisation institutionnelle de la prise en charge de la
douleur
Intervenants : Universitaires et professionnels spécialisés dans les champs concernés,
formateurs IADE
Mode d’évaluation :
Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation
Associé UE 4.1.
93
UE 4 – Exercice du métier de l’infirmier anesthésiste dans des domaines
spécifiques
UE 4.4
Vigilances
Semestre 1
CM & TD : 30 H
Compétence : 4
ECTS : 2
Objectifs :
Objectif général
Connaître les procédures de vigilance dans l’environnement anesthésie réanimation et
préhospitalier
Objectif spécifique
Identifier les différentes vigilances et le rôle de l’IADE
Eléments de contenu :

Matériovigilance, Identitovigilance, Hémovigilance,
Pharmacovigilance, …….

La réglementation

Les missions

L’organisation locale et nationale

La coordination

Le signalement

Infectiovigilance : protocoles prophylactiques associées aux
interventions, prévention et lutte, Bactéries Multi Résistantes.

Analyse critiques d’incidents cliniques
Intervenants : Universitaires et professionnels spécialisés dans les champs concernés,
formateurs IADE
Mode d’évaluation :
Evaluation individuelle de connaissances, dont Contrôle Ultime Prétransfusionnel en pratique ou
en simulation
94
UE 4 – Exercice du métier de l’infirmier anesthésiste dans des domaines
spécifiques
UE 4.5
Qualité et Gestion des Risques
Semestre 3
CM & TD : 25H
Compétence : 4
ECTS : 2
Objectifs :
Objectif général
Connaître les étapes de la démarche qualité et les procédures d’analyse des risques en anesthésie,
urgence et réanimation.
Objectifs spécifiques
 Identifier les risques en situation d’anesthésie, de réanimation et d’urgence
 Analyser les principaux risques en situation d’anesthésie de réanimation et
d’urgence
 Identifier les mesures préventives et correctives.
 Etablir la traçabilité de la gestion des risques.
Eléments de contenu :
 La démarche qualité en anesthésie, réanimation et urgence : Définition et
principes
 Traçabilité
 Référentiels, normes
 Méthodes, Evaluation des Pratiques Professionnelles, revues
morbi-mortalité………
 Gestion des risques et rôle des IADE, en interdisciplinarité :
 L’analyse des risques environnementaux et professionnels en situation
d’anesthésie et d’urgence :
 Gaz médicaux, vapeurs anesthésiques,
 radioprotection, risques liés aux rayonnements (rayons
lasers)……
 Risques électriques et electro magnétiques
 Accidents d’Exposition au Sang.
 Le traitement de l’air et de l’eau des blocs opératoires.
 La stérilisation.
 Sécurité en anesthésie, réanimation et urgence :
 Procédures
 Méthodes d’analyse des risques : incidents et accidents des matériels,
des événements indésirables, organisation du recueil de données,
Intervenants :
Universitaires et professionnels spécialisés dans les champs concernés, formateurs IADE
Mode d’évaluation :
Travail de groupe restreint analyse d’un incident à partir d’une fiche d’incident.
95
UE 5 ETUDE ET RECHERCHE EN SANTE
(125 h CM/TD + 60 h TPG)
UE 5.1.
Statistiques
Semestre 3
Compétence : 7
ECTS : 1
CM & TD : 10 H
Objectifs :
Appréhender les outils statistiques necessaires à la compréhension des résultats de la recherche.
Eléments de contenu :
 Eléments de statistique descriptive : type de variables, organisation des données,
description de données, mesure en statistiques (paramètre de position et de dispersion),
distributions
 Principes des tests : hypothèses, choix des tests
 Utilisation pratique de tests statistiques : comparaison de deux moyennes, tests de liaison
(chi2, corrélation, analyse de variance….)
Intervenants : Universitaires et professionnels des disciplines concernées.
Mode d’évaluation :
Analyse commentée d’une étude statistique en groupe restreint.
Associé à UE 1.4 et UE 5.5.
96
UE 5 ETUDE ET RECHERCHE EN SANTE
UE 5.2
Methodologie de recherche. Les essais cliniques.
Semestre 3
Compétence : 7
ECTS : 2
CM & TD : 20 H
Objectifs :
Acquérir une méthode dans la recherche documentaire et réaliser et utiliser une bibliographie
Connaître les étapes d’un essai clinique et sa méthodologie.
Appréhender les bases de la recherche qualitative
Eléments de contenu :
La recherche clinique, la réglementation associée, notion d’éthique et recherche – le langage
associé
Les recherches multicentriques
Réalisation et analyse d’une recherche bibliographique (utilisation des bases de données et des
moteurs de recherche bibliographique)
Les principes des méthodes de recherche qualitative.
Essais cliniques, démarche qualité
Du concept thérapeutique au médicament
La différence entre recherche clinique et essais cliniques
L’environnement réglementaire des études de recherche clinique
Les différentes phases, les exigences réglementaires et juridiques correspondant à
chaque étape et les bonnes pratiques cliniques
Les différentes catégories d’études à réaliser pour justifier d’une indication
thérapeutique
Les protocoles : critères d’inclusion, d’exclusion.
Méthodologie des essais cliniques, critères de jugement, mode d’expression des
effets cliniques observés
Intervenants:Universitaires et professionnels (objectif1) Enseignants chercheurs et chercheurs
(objectifs 2 et 3)
Mode d’évaluation :
Rapport écrit du stage recherche et présentation orale.
97
UE 5 ETUDE ET RECHERCHE EN SANTE
UE 5.3.
Analyse commentée d’articles scientifiques
Semestre 4
Compétence : 7
ECTS : 1
CM & TD : 20 H
Objectifs :
Amener l’étudiant à lire et à analyser le contenu d’un article scientifique en vue de son
autoformation actuelle et future :
Identifier les limites, les implications, l’utilité pour la pratique.
Eléments de contenu :
 Identification de l’objet d’un article médical scientifique, parmi les suivants : évaluation
d’une procédure diagnostique, d’un traitement, d’un programme de dépistage, estimation
d’un pronostic, enquête épidémiologique.
 Reconnaissance de la « question » posée par les auteurs (hypothèse)
 Identification des caractéristiques (données démographiques) de la population étudiée, à
laquelle, les conclusions pourront être appliquées.
 Reconnaissance des modalités de sélection des sujets, critères d’inclusion et de non
inclusion et d’exclusion.
 Identification (observation) du respect des règles d’éthique.
 Identification de la structure IMRAD (Introduction, Matériel et méthode, Résultats,
Discussion)
 Analyse de la présentation, la précision et la lisibilité des tableaux et des figures, leur
cohérence avec le texte et leur utilité, les limites et les implications de l’information
médicale
 Vérification que les résultats offrent une réponse à la question annoncée.
 Indication du niveau de preuve de l’étude (grille de l’HAS).
 Respect des références
Intervenants : Enseignants chercheurs et chercheurs
Mode d’évaluation : Analyse commentée d’un article scientifique en groupe restreint :
présentation écrite et/ou orale
98
UE 5 ETUDE ET RECHERCHE EN SANTE
UE 5.4
Langue vivante
Semestre : 1,2, 3, et 4
Compétence : 7
ECTS : 1
CM & TD : 60H
Objectifs :
Renforcer les connaissances en anglais médical permettant d’appréhender la lecture
d’un article scientifique dans le domaine de l’anesthésie-réanimation et médecine
d’urgence
Eléments de contenu :
Anglais médical
Lecture d’articles scientifiques
Intervenants : Professeur de langue vivante et ou expert en anglais médical
Mode d’évaluation
Présence et participation (semestre 1, 2, 3)
Associé à UE7 en semestre 4 dans la rédaction de l’abstract du mémoire
99
UE 5 ETUDE ET RECHERCHE EN SANTE
UE 5.5
informatique
Semestre 3
Compétence : 7
ECTS : 1
CM & TD : 15 H
Objectifs :
Rechercher et évaluer la qualité de l’information en santé sur Internet
S’initier aux systèmes d’information clinique
Faire preuve d’esprit critique et être capable d’argumenter sur la validité des données
Récupérer et savoir utiliser les informations électroniques
Protéger ses fichiers et ses dossiers en lecture et écriture
Elaborer un document complexe et structuré : rapport, mémoire…
Communiquer les résultats de la recherche à partir d’un support informatique
Eléments de contenu :
Logiciels de bureautique professionnels
Réseaux
Modes de transfert
Confidentialité
Intervenants : Enseignant en informatique, Professionnel.
Mode d’évaluation :
Présentation d’un travail collectif en lien avec une évaluation de l’UE1.4.et 5.1. sur la base de
l’utilisation des logiciels de bureautique.
100
UE 6 INTEGRATION DES SAVOIRS DE L’IADE
130 h TD + 50 TPG
UE 6.1. Intégration des savoirs de l’IADE :
Phase 1
Semestre : 1
Compétence : 1 et 3
ECTS =3
TD : 40 h
Objectifs :
GENERAL : L’objectif de cet enseignement est de permettre à l’étudiant mobiliser
les différents savoirs acquis pour appréhender des situations professionnelles, agir
dans ces situations et évaluer le résultat de son action et transférer ces savoirs dans
des nouvelles situations
SPECIFIQUES
 Identifier les problèmes réels et potentiels d’un patient dans une situation
d’anesthésie, de réanimation ou d’urgence et les actions IADE à entreprendre
 Utiliser les modes de raisonnement adaptés à l’évaluation des situations de soins
en anesthésie, réanimation ou d’urgences
Compétences visées : 1 et 3
 Compétence 1 : Anticiper et mettre en place une organisation du site
d’anesthésie en fonction du patient, du type d’intervention et du type
d’anesthésie
 Compétence 3 : Mettre en œuvre et adapter la procédure d’anesthésie en
fonction du patient et du déroulement de l’intervention
Eléments de contenu :
A partir des situations clés liées aux compétences 1 et 3, les enseignements viseront à
articuler les apprentissages, afin de donner du sens et d’acquérir les compétences
autour de la mise en œuvre des 3 paliers : comprendre/faire/transposer en utilisant les
différentes méthodes pédagogiques.
Le résultat attendu est l’acquisition :
 De capacités à recueillir des données de dossier : examen clinique, examen paracliniques,
méthode de lecture discriminante d’un dossier d’anesthésie
 De méthodes d’analyse et de compréhension d’une situation
 D’une démarche du raisonnement clinique : l’observation, le questionnement, induction,
déduction, pensée critique
Intervenants : Formateurs permanents IADE, cadres de santé IADE et IADE
Mode d’évaluation :
Travail d’analyse d’une situation clinique réalisée en groupe restreint ou en individuel
101
UE 6 INTEGRATION DES SAVOIRS DE L’IADE
Semestre : 2
UE 6.2. Intégration des savoirs de l’IADE :
Phase 2
Compétence : 1, 2, 3, 5
ECTS = 3
TD : 30 h
Objectifs :
GENERAL : L’objectif de cet enseignement est de permettre à l’étudiant de mobiliser
les différents savoirs acquis pour appréhender des situations professionnelles, agir dans
ces situations et évaluer le résultat de son action et de transférer ces savoirs dans de
nouvelles situations
SPECIFIQUES
 Identifier les problèmes réels et potentiels d’un patient dans une situation
d’anesthésie, de réanimation ou d’urgence et les actions IADE à entreprendre
 Utiliser les modes de raisonnement adaptés à l’évaluation des situations de soins en
anesthésie, réanimation ou d’urgences
Compétences visées : 2 et 5 en lien avec 1 et 3
 Compétence 2 : Analyser la situation, anticiper les risques associés en fonction
du type d’anesthésie, des caractéristiques du patient et de l’intervention et
ajuster la prise en charge anesthésique
 Compétence 5 : Analyser le comportement du patient et assurer un
accompagnement et une information adaptée à la situation d’anesthésie
Eléments de contenu :
A partir des situations clés liées aux compétences 2 et 5, les enseignements viseront à
articuler les apprentissages, afin de donner du sens et d’acquérir les compétences autour
de la mise en œuvre des 3 paliers : comprendre/faire/transposer
en utilisant les différentes méthodes pédagogiques, le résultat attendu est l’acquisition :
 D’une démarche du raisonnement clinique : l’observation, le questionnement, induction,
déduction, pensée critique
 De méthodes d’analyse et de compréhension d’une situation
 De capacités relationnelles adaptées et pertinentes
Intervenants : Formateurs permanents IADE, cadres de santé IADE et IADE
Mode d’évaluation :
Travail d’analyse d’une situation clinique réalisée en groupe restreint ou en individuel
102
UE 6 INTEGRATION DES SAVOIRS DE L’IADE
UE 6.3. Intégration des savoirs de l’IADE :
Phase 3
Semestre : 3
Compétence : 1, 2, 3, 4, 5, 6
ECTS = 2
TD : 30 h
Objectifs :
GENERAL : L’objectif de cet enseignement est de permettre à l’étudiant de mobiliser
les différents savoirs acquis pour appréhender des situations professionnelles, agir dans
ces situations et évaluer le résultat de son action et de transférer ces savoirs dans de
nouvelles situations
SPECIFIQUES
 Identifier les problèmes réels et potentiels d’un patient dans une situation
d’anesthésie, de réanimation ou d’urgence et les actions IADE à entreprendre
 Utiliser les modes de raisonnement adaptés à l’évaluation des situations de soins en
anesthésie, réanimation ou d’urgences
Compétences visées : 4 et 6 en lien avec 1,3 et 2,5
Compétence 4 : Assurer et analyser la qualité et la sécurité en anesthésie
réanimation
 Compétence 6 : Coordonner ses actions avec les intervenants et former des
professionnels dans le cadre de l’anesthésie réanimation, de l’urgence intra et
extrahospitalière et de la prise en charge de la douleur

Eléments de contenu
A partir des situations clés liées aux compétences 2 et 5, les enseignements viseront à
articuler les apprentissages, afin de donner du sens et d’acquérir les compétences
autour de la mise en œuvre des 3 paliers : comprendre/faire/transposer
en utilisant les différentes méthodes pédagogiques, le résultat attendu est l’acquisition :
 D’une démarche du raisonnement clinique : l’observation, le questionnement, induction,
déduction, pensée critique en lien avec la qualité et la sécurité en anesthésie réa
 De méthodes d’analyse et de compréhension de situation
 De capacités à la formation et la coordination des actions
Intervenants : Formateurs permanents IADE, cadres de santé IADE et IADE
Mode d’évaluation :
Travail d’analyse d’une situation clinique réalisée en groupe restreint ou en individuel
103
UE 6 INTEGRATION DES SAVOIRS DE L’IADE
UE 6.4. Intégration des savoirs de l’IADE :
Phase 4
Semestre : 4
Compétence : les 7
ECTS = 2
TD : 30 h
Objectifs :
GENERAL : L’objectif de cet enseignement est de permettre à l’étudiant de mobiliser
les différents savoirs acquis pour appréhender des situations professionnelles, agir dans
ces situations et évaluer le résultat de son action et de transférer ces savoirs dans de
nouvelles situations
SPECIFIQUES
 Identifier les problèmes réels et potentiels d’un patient dans une situation
d’anesthésie, de réanimation ou d’urgence et les actions IADE à entreprendre
 Utiliser les modes de raisonnement adaptés à l’évaluation des situations de soins en
anesthésie, réanimation ou d’urgences
Compétences visées
En lien avec les 7 compétences /
1. Anticiper et mettre en place une organisation du site d’anesthésie en fonction
du patient, du type d’intervention et du type d’anesthésie
2. Analyser la situation, anticiper les risques associés en fonction du type
d’anesthésie, des caractéristiques du patient et de l’intervention et ajuster la
prise en charge anesthésique
3. Mettre en œuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient et
du déroulement de l’intervention
4. Assurer et analyser la qualité et la sécurité en anesthésie réanimation
5. Analyser le comportement du patient et assurer un accompagnement et une
information adaptée à la situation d’anesthésie
6. Coordonner ses actions avec les intervenants et former des professionnels dans
le cadre de l’anesthésie-réanimation, de l’urgence intra et extrahospitalière et
de la prise en charge de la douleur
7. Rechercher, traiter et participer à la production des données professionnelles et
scientifiques dans les domaines de l'anesthésie, la réanimation, l'urgence et
l'analgésie
Eléments de contenu :
A partir des situations clés liées à l’ensemble des compétences, les enseignements
viseront à articuler l’ensemble des apprentissages, afin de donner du sens et de
finaliser l’acquisition des compétences par la mise en œuvre des 5 paliers :
analyser/comprendre/faire/transposer/adapter
Intervenants : Formateurs permanents IADE, cadres de santé IADE et IADE
Mode d’évaluation :
Travail d’analyse d’une situation clinique réalisée en individuel
104
UE 7 : mémoire professionnel
TD 35 h et TPG 70 h
Semestres 3 et 4
6 ECTS
Cahier des charges: mémoire professionnel
Ecoles des infirmiers anesthésistes
Mémoire: "dissertation adressée à une société savante ou pour l'obtention d'un examen"4. Il a
pour but de contribuer à la connaissance, en lien avec un domaine théorique ou une
profession.
FINALITES et OBJECTIFS
Ce travail doit permettre à l'étudiant de conduire une étude dans le champ des soins en
anesthésie-réanimation-urgences à la recherche d’une compréhension approfondie, référencée
et méthodologique sur un thème professionnel. Il vise la mobilisation de connaissances
méthodologiques et de savoirs professionnels infirmiers anesthésistes "cœur de métier" et
nécessite des capacités d'analyse et de synthèse, de créativité, de distanciation, d'autoévaluation.
Il s’agit, dans un contexte de pédagogie participative fondée sur le projet professionnel
de l’élève, de former de futurs professionnels capables de s’interroger, d’analyser et d’évaluer
sa pratique afin de contribuer à l’amélioration de la qualité des soins ainsi qu’à l’évolution de
la profession d’infirmier anesthésiste dans le système de soins.
Elle représente également une ouverture vers la collaboration pluridisciplinaire, dans
le sens où elle peut être force de proposition, dans un contexte d’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP) et accréditation/certification (possible utilisation pour l’écriture et la
formalisation de procédures, protocoles …).
Les intentions pédagogiques concernent à la fois l’étudiant et la profession :
 Collectives (Profession)
o Engagement dans une réflexion sur le métier d'infirmier anesthésiste
o Participation à l’enrichissement des sciences infirmières
o Communication d’un travail aux autres professionnels soignants
 Individuelles (Etudiant)
o Construction d’une identité professionnelle par un enrichissement théorique et une
posture réflexive par rapport à une pratique professionnelle
o Développement des capacités d'analyse et de synthèse et appropriation d’une
démarche autonome de réflexion et d’écriture
o Acquisition des connaissances spécifiques concernant les méthodologies de
recherche, les théories de références dans le domaine des soins en anesthésie
(concepts, disciplines scientifiques, …), …
o Promotion du travail réalisé (communications, publications …)
Le mémoire professionnel fournit l’occasion de mettre en relation les apports des
4
Définition du Robert
105
unités de formation, les débats auxquels ils ont donné lieu, les échanges d’expériences,
professionnelles notamment, entre les divers membres du groupe et les lectures personnelles.
L'élaboration du mémoire professionnel vise à développer plusieurs capacités :
 identifier une question pertinente à l'exercice professionnel
 situer cette question dans son contexte
 conduire une démarche méthodique d'investigation, à l'aide d'outils d'étude et de
recherche
 analyser les informations recueillies
 élaborer des solutions ou des préconisations
 formaliser une production écrite et la soutenir oralement
Ce travail est une occasion d’investissement personnel. La contribution participe à
l’enrichissement de la connaissance dans le champ disciplinaire des soins.
VALIDATION DU SUJET:
Un comité comprenant au minimum le directeur scientifique, le directeur de l’école et le
responsable pédagogique valide le sujet du mémoire et désigne le directeur de mémoire.
EVALUATION DU MEMOIRE
L’évaluation porte à la fois sur le contenu écrit et la soutenance.
Elle est réalisée par un jury de trois personnes désignées par la direction de l’école :
- un enseignant de l’école ;
- un expert ;
- le directeur de mémoire.
La soutenance, d’une durée maximum de 45 minutes, comprend un temps de présentation
de son travail par l’étudiant et un temps de réponses aux questions et d’échanges avec le jury.
106
MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE
Direction générale de l’offre de soins
Sous-direction des ressources humaines
du système de santé
Bureau de la démographie et des
formations initiales (RH1)
Personnes chargées du dossier :
Pérola SPREUX
[email protected]
Pierre-Benjamin GRACIA
[email protected]
La ministre des affaires sociales et de la
santé
à
Mesdames et Messieurs les directeurs
généraux des agences régionales de santé
(pour transmission aux instituts de
formation)
Instruction N° DGOS/RH1/2012/317 du 9 août 2012 relative à la mise en oeuvre des
plans de santé publique dans les programmes de formation initiale des professions
paramédicales.
NOR : AFSH1232230J
Classement thématique : Professions de santé
Validée par le CNP, le 27 juillet 2012 - Visa CNP 2012-202
Catégorie:
Directives adressées par le ministre aux services chargés de leur application.
Résumé :
Application des plans de santé publique en vigueur dans la formation initiale des instituts
paramédicaux.
Mots-clés :
Plans de santé publique – instituts de formation paramédicaux – formation initiale.
Textes de référence :
- Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique
- Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires
- Article L1431-2 du code de la santé publique
- Livre III de la quatrième partie du code de la santé publique
- Livre des plans de santé publique 3è édition, mai 2011.
Annexe :
Liste des plans de santé publique en vigueur.
Diffusion :
les établissements ou organismes concernés doivent être destinataires de cette instruction,
par l'intermédiaire des services déconcentrés ou des ARS, selon le dispositif existant au
niveau régional.
La présente instruction a pour but de permettre la mise en oeuvre des plans de santé
publique dans les instituts de formation paramédicaux.
1 – Champs d’application des plans de santé publique
Les plans de santé publique mettent en exergue les problématiques propres à une pathologie,
une population ou un mode de prise en charge afin de structurer et de renforcer les réponses
qui doivent y être apportées. Ils sont élaborés et mis en oeuvre conjointement par plusieurs
directions du ministère chargé de la santé. Ces plans de santé publique ont pour la plupart un
caractère pluriannuel.
107
Les plans de santé publique apportent des leviers d’amélioration reposant parfois sur la
création de dispositifs nouveaux mais surtout sur des changements de pratiques
professionnelles et organisationnelles en agissant notamment sur la formation initiale des
professionnels paramédicaux.
Ainsi, les plans de santé publique doivent notamment permettre aux professionnels de santé
de s’adapter aux nouveaux enjeux : apparition de nouvelles pathologies, évolution
épidémiologique (cancers, VIH, tuberculose…), changements démographiques de notre
société (vieillissement de la population française) et transfert de technologies.
Le plan stratégique régional de santé (PSRS), prévu par la loi du 21 Juillet 2009 « Hôpital,
patients, santé et territoires », comprend un ensemble coordonné de programmes et d’actions
pluriannuels. Il constitue un cadre structurant de l’intervention nationale en matière de santé
publique. Par ailleurs, les plans de santé publique peuvent s’inscrire dans les PSRS en
fonction des spécificités et des besoins régionaux.
2- Liste des plans de santé publique en vigueur
Il convient que les instituts de formation paramédicaux prennent en compte dans le cadre de
la formation initiale les plans de santé publique en vigueur.
- Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012
- Programme de développement des soins palliatifs 2008-2012
- Plan cancer 2009-2013
- Plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins 2009- 2013
- Plan d’actions stratégiques politique de santé pour les personnes placées sous main de
justice 2010-2014
- Plan d’actions national : Accidents vasculaires cérébraux 2010-2014
- Plan santé au travail 2010-2014
- Programme national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014
- Plan interministériel de lutte contre les violences faites aux femmes 2011-2013
- Plan national maladies rares 2011-2014
- Programme national nutrition santé 2011-2015
- Plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015
- Plan national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016
- Programme Hôpital numérique 2012-2016
Vous trouverez, pour chaque plan, au sein de l’annexe, les recommandations
détaillées applicables à la formation initiale paramédicale.
A ce titre, il vous est demandé de sensibiliser les directeurs des instituts de formation
paramédicaux aux plans de santé publique en vigueur et veiller à la bonne intégration, par les
formateurs, tout au long de la formation initiale, des problématiques soulevées par ces plans.
Je vous remercie de bien vouloir diffuser cette circulaire à l'ensemble des instituts de
formation paramédicaux relevant de votre ressort et j’attache de l’importance à ce que ces
orientations de formation soient largement mises en oeuvre par ces instituts.
Pour la ministre et par délégation
Félix FAUCON
Le Chef de Service
Adjoint au Directeur Général
de l’Offre de Soins
108
Annexe1 : Plans de santé publique en vigueur
Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012
Référence
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Instruction n°DHOS/DGAS/RH2/2009/359 du 27 novembre 2009
relative à la mise en oeuvre de la mesure 20 du plan Alzheimer sur
les assistants de soins en gérontologie
Constat d’un vieillissement de la population majorant le risque
d’une forte dépendance et de troubles comportementaux des
personnes âgées. La gestion des états d’agitation est une tâche
difficile pour de jeunes professionnels peu formés à ces situations
Développer et valoriser les compétences des futurs professionnels
dans le cadre de leur formation
Renforcement des connaissances relatives à la prise en charge des
malades en situation de grande dépendance ou présentant des
troubles cognitifs
Etudiants paramédicaux
http://www.sfsp.fr/activites/file/PlanAlzheimerfinal010208.pdf
Programme de développement des soins palliatifs 2008-2012
Référence
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Circulaire DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à
l’organisation des soins palliatifs
L’accompagnement du malade en fin de vie est une problématique
de plus en plus forte pour les professionnels de santé. A ce titre, ils
doivent être sensibilisés à la réalisation des soins palliatifs. La loi
du 22 avril 2005 (dite loi Leonetti) relative aux droits des malades
et à la fin de vie en rappelait déjà l’importance
Sensibiliser dès la formation initiale à la dimension palliative dans
la prise en charge globale du patient
Analyse et étude d’au minimum une situation de personnes
nécessitant des soins palliatifs
Etudiants paramédicaux
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Programme_de_developpement
_des_soins_palliatifs_2008_2012.pd f
Plan cancer 2009-2013
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Le cancer est la première cause de mortalité en France avec plus de
350 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année
Renforcer la coordination des soins et développer de nouvelles
initiatives sanitaires et médico-sociales pour mieux accompagner
les personnes dans la « vie pendant et après le cancer »
Actualisation des connaissances dans le domaine de la
cancérologie dans la formation initiale des instituts paramédicaux
Etudiants paramédicaux
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_cancer_2009-2013.pdf
109
Plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins 2009-2013
Référence
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Circulaire interministérielle n°DGCS/DGS/2011/377 du 30
septembre 2011 relative à la mise en oeuvre du programme
national de prévention des infections dans le secteur médicosocial
2011/2013
Persistance des épidémies locorégionales (Clostridium Difficile,
Entérocoques résistants aux glycopeptides), des endémies à
bactéries multi-résistantes…
Développer des programmes de formation relatifs à la prévention
des infections associées aux soins
Renforcement des enseignements sur la prévention des infections
associées aux soins
Etudiants paramédicaux
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_strategique_national_2009
-2013_de_prevention_des_infections_associees_aux_soins.pdf
Plan d’actions stratégiques : politique de santé pour les personnes placées sous main de
justice 2010-2014
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Déficit de prise en charge des détenus par le secteur paramédical
Sensibiliser les professionnels à la politique sanitaire des personnes
détenues
Adaptation des connaissances dans les domaines juridique,
psychiatrique, éthique et de santé publique au milieu carcéral et
étude en formation de situations professionnelles en relation avec
les soins de santé mentale aux personnes détenues
Etudiants paramédicaux
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_actions_strategiques_dete
nus.pdf
Plan d’actions national : Accidents vasculaires cérébraux 2010-2014
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Les AVC sont la deuxième cause de mortalité en France après le
cancer
Développer des formations relatives à l’AVC pour faire évoluer les
compétences des professionnels de santé
Renforcement de l’action éducative et thérapeutique concernant les
maladies cardio- neurovasculaires, dont les AVC
Etudiants paramédicaux
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_actions_AVC__17avr2010.pdf
110
Plan santé au travail 2010-2014
Référence
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Circulaire n°DGT/2010/07 relative à la mise en oeuvre territoriale
du plan santé au travail 2010-2014
Crise démographique des médecins de travail car départ massif en
retraite des praticiens d’où la nécessité de former le personnel
paramédical dans ce domaine
Développer la place des professionnels paramédicaux dans la santé
au travail
Sensibilisation des étudiants paramédicaux à la prévention des
risques et aux problématiques de santé au travail : risques psychosociaux, troubles musculo-squelettiques…
Etudiants paramédicaux
http://www.servicesalapersonne.gouv.fr/Public/P/ANSP/Pro/PST_
2010-2014.pdf
Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Aujourd’hui, en France, on compte près de 7 000 nouvelles
infections par le VIH chaque année. Environ 40 000 à 50 000
personnes sont infectées par le VIH sans le savoir.
Pour une personne sur cinq, le diagnostic est encore trop tardif, et
pourtant le bénéfice d’une prise en charge précoce, et la plus
précoce possible, est bien démontré.
Réduire l’incidence et la prévalence de l’infection par le VIH et des
autres IST et améliorer la qualité et la globalité de la prise en
charge des personnes vivant avec le VIH
Renforcement de la formation des futurs professionnels
paramédicaux aux différentes approches de prévention et à la prise
en charge spécifique des personnes concernées
Etudiants paramédicaux
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_national_lutte_contre_le_
VIH-SIDA_et_les_IST_2010-2014.pdf
Plan interministériel de lutte contre les violences faites aux femmes 2011-2013
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
En France, une femme décède tous les deux jours et demi, victime
de violence conjugale et aucune catégorie sociale n’est épargnée
Sensibiliser les étudiants paramédicaux au cours de leurs études à
la prise en charge globale et dans la durée des femmes victimes de
violences au sein du couple
Adaptation des connaissances dans les domaines juridique, éthique
et de l’organisation des soins.
Mise en relation des étudiants avec les équipes soignantes
intervenant sur des femmes victimes de violence : témoignages,
stages....
Etudiants paramédicaux
http://www.social-sante.gouv.fr/actualite-presse,42/dossiers-depresse,46/roselyne-bachelot-narquin-presente,13278.html
111
Plan national maladies rares 2011-2014
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Les maladies rares touchent entre 4 et 6 % de la population
française, soit près de 3 millions de personnes concernées en
France. Plus de 7 000 maladies rares sont identifiées à ce jour.
Renforcer les connaissances des futurs professionnels de santé sur
les maladies rares
Sensibilisation des étudiants aux nouvelles pathologies rares
Etudiants paramédicaux
http://www.sante.gouv.fr/les-maladies-rares.html
Programme national nutrition santé 2011-2015
Référence
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Instruction DGS/EA3/DGOS n° 2011-380 du 29 juillet 2011
relative à la mise en oeuvre du programme national nutrition santé
et du plan obésité par les agences régionales de santé
Face à la prévalence des troubles nutritionnels au sein de la
population, il convient de renforcer l’éducation thérapeutique
assurée par les futurs professionnels de santé
Renforcer et développer la prévention, le dépistage et la prise en
charge des troubles nutritionnels dans le système de soins
Adaptation des connaissances dans les différents domaines relatifs
à la diététique
Diététiciens et autres étudiants paramédicaux
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/PNNS_2011-2015.pdf
Plan psychiatrie et santé mentale 2011- 2015
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Il s’inscrit dans le cadre du pacte européen qui reconnaît
notamment que la santé mentale est un droit de l’Homme. Il vise à
améliorer les réponses qu’apporte le système de santé aux troubles
mentaux, qui contribuent largement à la morbidité et à la mortalité
prématurée ainsi qu’à l’exclusion.
Prévenir et réduire les ruptures pour améliorer la qualité de vie des
personnes atteintes de troubles psychiques
Sensibilisation des étudiants en formation initiale à la prise en
charge des personnes atteintes de troubles mentaux (études et
analyses de situations cliniques)
Etudiants paramédicaux
http://www.sante.gouv.fr/presentation-du-plan-sante-mentale2011-2015.html
112
Plan national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Constat d’un nombre croissant de résistances bactériennes aux
antibiotiques
Rechercher l’adhésion des professionnels de santé à la démarche de
santé publique engagée dans le cadre du plan en mettant en oeuvre
une communication efficace sur la lutte contre l’apparition des
résistances bactériennes et la préservation de l’efficacité des
antibiotiques.
Information des futurs professionnels de santé à la juste utilisation
des antibiotiques
Infirmiers
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_antibiotiques_20112016_DEFINITIF.pdf
Programme Hôpital numérique 2012-2016
Contexte
Objectif du plan
Recommandation pour
la formation initiale
Public
Lien internet
Le développement et la modernisation des systèmes d’information
hospitaliers (SIH) sont devenus un enjeu majeur pour l’ensemble
de la politique d’amélioration de l’organisation des soins
Améliorer la prise en compte des SI dans la formation initiale et
l’acquisition des savoir-faire clés dans le domaine des SI
Sensibilisation des étudiants en formation initiale à l’usage des SI
dans le cadre de leur pratique professionnelle : dossiers de soins,
prescription, gestion des mouvements informatisés…
Etudiants paramédicaux
http://www.sante.gouv.fr/programme-hopital-numerique.html
113
ETABLISSEMENTS DE SANTE
114
Décret n° 94-1050 du 5décembre 1994
Relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui
concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique [Journal
Officiel du 08 décembre 1994,p.17383-17385]
Décrète
Art. 1er. Il est inséré à la section III du chapitre II du titre Ier du livre VII du code de la santé publique
(troisième partie :Décrets) une sous-section II ainsi rédigée :
Sous-section II" Conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie
Paragraphe 1 Dispositions généralesArticle
D. 712-40
Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les
établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation,
doivent assurer les garanties suivantes :
1. Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée
2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ;
3. Une surveillance continue après l'intervention
4. Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à
l'intervention ou à l'anesthésie effectuées.
" Paragraphe 2" De la consultation pré-anesthésique"
Article D. 712-41
La consultation pré-anesthésique mentionnée au 1° de l'article D. 712-40 a lieu plusieurs
jours avant l'intervention.
Si le patient n'est pas encore hospitalisé, elle est effectuée :


a) Pour les établissements de santé assurant le service public hospitalier: dans le cadre
des consultations externes relevant des dispositions du décret n° 82-634 du 8 juillet
1982 ;
b) Pour les établissements de santé privés relevant des dispositions de l'article L. 16222 du code de la sécurité sociale: soit au cabinet du médecin anesthésiste-réanimateur,
soit dans les locaux de l'établissement
Cette consultation est faite par un médecin anesthésiste-réanimateur. Ses résultats sont
consignés dans un document écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des
éventuelles consultations spécialisées.
115
Ce document est inséré dans le dossier médical du patient.
La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit être
effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment
prévu pour l'intervention.
Paragraphe 3 : De l'anesthésie
Article D. 712-42
Le tableau fixant la programmation des interventions est établi conjointement par les
médecins réalisant ces interventions, les médecins anesthésistes-réanimateurs concernés et le
responsable de l'organisation du secteur opératoire, en tenant compte notamment des
impératifs d'hygiène, de sécurité et d'organisation du fonctionnement du secteur opératoire
ainsi que des possibilités d'accueil en surveillance post-interventionnelle.
Article D. 712-43
L'anesthésie est réalisée sur la base d'un protocole établi et mis en oeuvre sous la
responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur, en tenant compte des résultats de la
consultation et de la visite pré-anesthésiques mentionnées à l'article D. 712-41.
Les moyens prévus au 2° de l'article D.712-40 doivent permettre de faire bénéficier le patient
1. D'une surveillance clinique continue ;
2. D'un matériel d'anesthésie et de suppléance adapté au protocole anesthésique
retenu." Article D. 712-44"
I - Les moyens mentionnés au 1° de l'article D. 712-43 doivent permettre d'assurer, pour
chaque patient, les fonctions suivantes :
1. Le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique ;
2. La surveillance de la pression artérielle, soit non invasive soit invasive, si l'état du
patient l'exige.
II. - Les moyens mentionnés au 2° de l'article D. 712-43 doivent permettre d'assurer, pour
chaque patient, les fonctions ou actes suivants :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide
L'administration de gaz et de vapeurs anesthésiques
L'anesthésie et son entretien
L'intubation trachéale
La ventilation artificielle
Le contrôle continu :
a. du débit de l'oxygène administré et de la teneur en oxygène du mélange
gazeux inhalé
b. de la saturation du sang en oxygène
c. des pressions et des débits ventilatoires ainsi que de la concentration en gaz
carbonique expiré, lorsque le patient est intubé.
Paragraphe 4 : De la surveillance continue post-interventionnelle
116
Article D. 712-45
La surveillance continue post-interventionnelle mentionnée au 3° de l'article D. 712-40 a pour
objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de
faire face, en tenant compte de l'état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à
l'intervention ou à l'anesthésie.
Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie.
Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient.
Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient, de son
équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique.
ArticleD. 712-46
Sauf pour les patients dont l'état de santé nécessite une admission directe dans une unité de
soins intensifs ou de réanimation, la surveillance qui suit le transfert du patient est mise en
oeuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle
Sous réserve que les patients puissent bénéficier des conditions de surveillance mentionnées à
l'article D. 712-45, peuvent tenir lieu de salle de surveillance post-interventionnelle:
1. La salle de travail située dans une unité d'obstétrique, en cas d'anesthésie générale ou locorégionale pour des accouchements par voie basse
2. La salle où sont pratiquées des activités de sismothérapie.
Article D. 712-47
La salle de surveillance post-interventionnelle est dotée de dispositifs médicaux permettant
pour chaque poste installé
1. L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide
2. Le contrôle continu du rythme cardiaque et l'affichage du tracé électrocardioscopique, par
des appareils munis d'alarme, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène
3. La surveillance périodique de la pression artérielle
4. Les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour le patient
.La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre équipée
1. D'un dispositif d'alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de
survenance de complications dans l'état d'un patient
2. D'un dispositif d'assistance ventilatoire, muni d'alarmes de surpression et de
débranchement ainsi que d'arrêt de fonctionnement.
117
Les personnels exerçant dans cette salle doivent pouvoir accéder sans délai au matériel
approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l'appréciation du degré
de leur éventuelle curarisation.
Article D. 712-48
La salle de surveillance post-interventionnelle doit être située à proximité d'un ou plusieurs
sites où sont pratiquées les anesthésies et dont le regroupement doit être favorisé, notamment
des secteurs opératoires et des secteurs où sont pratiqués les actes d'endoscopie ou de
radiologie interventionnelle.
Ses horaires d'ouverture doivent tenir compte du tableau fixant la programmation des
interventions, mentionné à l'articleD.712-42, et de l'activité de l'établissement au titre de
l'accueil et du traitement des urgences.
Toute nouvelle salle de surveillance post-interventionnelle, y compris lorsqu'elle est créée
par regroupement de salles existantes afin notamment de respecter les normes de personnel
paramédical mentionnées à l'article D. 712-49, doit comporter une capacité minimale de
quatre postes.
Article D. 712-49
Les patients admis dans une salle de surveillance post-interventionnelle sont pris en charge
par un ou plusieurs agents paramédicaux, ou sages-femmes pour les interventions prévues au
a de l'article D.712-46, affectés exclusivement à ladite salle pendant sa durée d'utilisation et
dont le nombre est fonction du nombre de patients présents.
Pendant sa durée d'utilisation, toute salle de surveillance post-interventionnelle doit
comporter en permanence au moins un infirmier diplômé d'Etat formé à ce type de
surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d'Etat.
Lorsque la salle dispose d'une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l'équipe
paramédicale doit comporter au moins deux agents présents dont l'un est obligatoirement un
infirmier diplômé d'Etat formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste
diplômé d'Etat
Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d'un médecin
anesthésiste-réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai.
Ce médecin
1. Décide du transfert du patient dans le secteur d'hospitalisation et des modalités dudit
transfert
2. Autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l'intervention, la sortie du patient
de l'établissement dans le cas d'une intervention effectuée dans une structure de soins
alternative à l'hospitalisation pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire
mentionnée au b de l'article R. 712-2-1.
Article D. 712-50
118
Le protocole d'anesthésie ainsi que l'intégralité des informations recueillies lors de
l'intervention et lors de la surveillance continue post-interventionnelle sont transcrits dans
un document classé au dossier médical du patient.
Il en est de même des consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur
d'hospitalisation. Elles font également l'objet d'une transmission écrite.
Article D. 712-51
Un arrêté du ministre chargé de la santé détermine les modalités d'utilisation et de contrôle
des matériels (NDLR arrêté du 3 Octobre 1995) et dispositifs médicaux assurant les fonctions
et actes cités aux articles D.712-43 et D.712-47.
Art. 2. A titre transitoire, les établissements de santé mentionnés à l'article D. 712-40 du code de la
santé publique, existant à la date de publication du présent décret et dont les installations ne
satisfont pas aux conditions techniques de fonctionnement prévues aux articles D. 712-43 à
D. 712-50 de ce même code disposent d'un délai de trois ans à compter de la date
susmentionnée pour se conformer à ces conditions.
Les dispositions des articles D. 712-41, D. 712-42 et du dernier alinéa de l'article D. 712-48
du code de la santé publique sont applicables dès la publication du présent décret
Article 3. Le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, le ministre de
l'agriculture et de la pêche et le ministre délégué à la santé sont chargés, chacun en ce qui le
concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la
République Française.
Fait à Paris, le 5 décembre 1994.EDOUARD BALLADUR
Par le Premier ministre :
Le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, SIMONE VEIL
Le ministre de l'agriculture et de la pêche JEAN PUECH
Le ministre délégué à la santé ,PHI
119
Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels et
dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles D. 712-43 et D. 712-47
du code de la santé publique
NOR: SANH9503013A
Le ministre de la santé publique et de l'assurance maladie,
Vu le code de la santé publique, et notamment les articles D. 712-40, D.
712-43, D. 712-47 et D. 712-51,
Arrête:
Art. 1er. - Les matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux
articles D. 712-43 et D. 712-47 du code de la santé publique: 1. Sont contrôlés lors de leur
première mise en service dans l'établissement de santé et lors de toute remise en service,
notamment après toute intervention de dépannage importante ou toute interruption prolongée
de fonctionnement, afin de s'assurer que leur installation est faite selon les spécifications
prévues par le fabricant et par l'établissement de santé;
2. Font l'objet d'une vérification de leur bon état et de leur bon fonctionnement avant
utilisation sur les patients;
3. Font l'objet d'une maintenance organisée, adaptée à leurs conditions d'utilisation.
Ces matériels et dispositifs médicaux ne peuvent être utilisés sans que l'établissement de
santé ait mis en place des procédures ou des systèmes destinés à pallier les défaillances de
leur alimentation normale en gaz à usage médical et en énergie.
Art. 2. - Afin de réaliser les obligations fixées par l'article 1er,
l'établissement de santé met en place une organisation dont il précise les modalités, qui sont
transcrites dans un document. Cette organisation est établie par le directeur de l'établissement
de santé après avis des organes représentatifs cités aux articles L. 714-16 et L. 714-17 en ce
qui concerne les établissements publics de santé et après avis de la commission médicale
mentionnée à l'article L. 715-8 ou de la conférence médicale prévue à l'article L. 715-12 en ce
qui concerne les établissements de santé privés.
Cette organisation est portée à la connaissance du personnel concerné par l'utilisation, la
maintenance et le contrôle qui reçoit un exemplaire du document où elle est consignée. Ce
document est également disponible dans les services où sont installés les matériels et
dispositifs médicaux. Les changements de cette organisation, notamment ceux que nécessite
la mise en oeuvre d'installations nouvelles destinées à réaliser les actes et fonctions cités aux
articles D. 712-43 et D. 712-47 ou la constatation d'une inadéquation selon les modalités
prévues à l'article 6 ci-après, donnent lieu à une mise à jour immédiate du document suivant
la procédure sus-dite.
Un exemplaire du document est transmis au préfet qui, s'il y a lieu, fait connaître à
l'établissement de santé ses observations et les dispositions que l'établissement de santé doit
modifier pour satisfaire aux obligations susmentionnées selon les prescriptions énoncées aux
articles 3, 4, 5 et 6 ci-après. La mise en oeuvre de l'organisation et la mise en place des
systèmes et procédures imposés par l'article 7 du présent arrêté peuvent faire l'objet de
contrôles à tout moment à la diligence du préfet.
Art. 3. - Le contrôle de mise en service prévu au 1 de l'article 1er est organisé selon des
modalités qui déterminent pour chaque type de matériel ou de dispositif médical:
1. La qualité et les attributions des personnels chargés de la réception;
2. La qualité, les attributions et la qualification des personnels chargés de la mise ou remise
en service;
3. Les vérifications permettant de s'assurer que l'installation est faite selon les spécifications
120
prévues compte tenu des conditions particulières d'utilisation et conformément aux notices
d'instruction en langue française qui doivent accompagner le matériel ou le dispositif
médical;
4. Les utilisations prévues et les contre-indications;
5. Les risques d'interférences réciproques avec les dispositifs, notamment les dispositifs
médicaux, qui sont utilisés lors des interventions nécessitant une anesthésie.
Art. 4. - La vérification du bon état et du bon fonctionnement prévue au 2 de l'article 1er est
organisée selon des modalités qui déterminent pour chaque type de matériel ou de dispositif
médical:
1. Les qualifications et la formation des personnels chargés de ces vérifications;
2. La nature des opérations et les protocoles retenus pour:
a) Vérifier le bon état et le bon fonctionnement avant:
- le début de chaque programme interventionnel ou opératoire;
- le début de chaque anesthésie;
- l'ouverture de la salle de surveillance post-interventionnelle;
- le début de la surveillance de chaque patient dans cette salle;
b) Eviter tout risque de contamination par l'intermédiaire des matériels ou accessoires utilisés.
3. Les incompatibilités existantes et les interférences possibles avec les autres matériels et les
dispositifs médicaux et avec les accessoires ou consommables utilisés.
Le médecin anesthésiste-réanimateur qui pratique l'anesthésie s'assure avant induction de son
patient que les vérifications prévues au présent article ont été faites selon les modalités
prévues au document et que le résultat en est satisfaisant. Mention en est faite sur un registre
contresigné par l'anesthésiste-réanimateur.
Art. 5. - La maintenance prévue au 3 de l'article 1er est organisée selon des modalités qui
déterminent, pour chaque type de matériel ou de dispositif médical:
1. La nature et la périodicité des opérations de la maintenance organisée, y compris celles
d'étalonnage, en tenant compte des notices d'instruction citées à l'article 3 ci-dessus;
2. La qualité et la formation des personnels éventuellement affectés à la maintenance;
3. Les conditions de commande et de réalisation des interventions en cas de panne;
4. Les conditions d'enregistrement et d'archivage des principales caractéristiques des
opérations de maintenance ou interventions de dépannage.
Art. 6. - Pour les matières prévues aux articles 3, 4 et 5, l'organisation fixée doit comporter
également les modalités de vérification périodique de sa bonne application et de son
adéquation aux nouveaux types de matériels ou dispositifs et aux nouvelles pratiques de soins
adoptées par l'établissement.
Art. 7. - En cas de défaillance de l'alimentation normale en énergie électrique des matériels
ou dispositifs médicaux, des systèmes techniques permettent de poursuivre les soins en cours.
En cas de défaillance de l'alimentation normale en gaz à usage médical de ces matériels ou
dispositifs, des systèmes techniques ou des procédures permettent de même de poursuivre les
soins. Dans ces deux cas, cette poursuite est assurée jusqu'à la sortie du patient de la salle de
surveillance post-interventionnelle. Le déclenchement de ces systèmes est automatique ou
réalisable immédiatement par le personnel à partir du local où se trouve le patient. Le
personnel est formé au déclenchement des systèmes et à l'exécution des procédures retenues.
L'organisation prévue à l'article 2 indique les systèmes et décrit les procédures assurant la
poursuite des soins; elle détermine également les modalités du contrôle des systèmes ou des
procédures précités, qui doit être au minimum semestriel.
Art. 8. - Les établissements de santé pratiquant à la date de publication du présent arrêté
l'anesthésie au sens de l'article D. 712-40 du code de la santé publique disposent, à compter
121
de cette même date, d'un délai de six mois pour mettre en place l'organisation prévue à
l'article 2 du présent arrêté et d'un délai d'un an pour installer un système conforme aux
prescriptions de l'article 7 ci-dessus.
Les établissements de santé qui commencent à pratiquer l'anesthésie au sens de l'article
D.712-40 après la date de publication du présent arrêté doivent remettre au préfet le
document prévu à l'article 2 au plus tard au moment où ils l'avertissent qu'ils sont en mesure
de mettre en service leurs installations, conformément aux dispositions de l'article D. 712-14
du code de la santé publique.
Art. 9. - Le directeur des hôpitaux est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié
au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 3 octobre 1995.
ELISABETH HUBERT
122
Décret no 97-620 du 30 mai 1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à mettre en
oeuvre des services mobiles d'urgence et de réanimation et modifiant le code de la santé
publique (troisième partie : Décrets)
NOR: TASP9721873D
Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre du travail et des affaires sociales,
Vu le code de la santé publique, notamment le titre Ier bis du livre Ier et le livre VII ;
Vu la loi no 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux transports
sanitaires ;
Vu la loi no 87-565 du 22 juillet 1987 modifiée relative à l'organisation de la sécurité civile, à
la protection de la forêt contre l'incendie et à la prévention des risques majeurs ;
Vu l'ordonnance no 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et
privée ;
Vu la loi no 96-369 du 3 mai 1996 relative aux services d'incendie et de secours ;
Vu le décret no 73-381 du 27 mars 1973 modifié portant application des articles L. 51-1 à L.
51-3 du code de la santé publique relatifs aux transports sanitaires privés, titre II et annexe II ;
Vu le décret no 87-964 du 30 novembre 1987 relatif au comité départemental de l'aide
médicale urgente et des transports sanitaires ;
Vu le décret no 87-965 du 30 novembre 1987 relatif à l'agrément des transports sanitaires
terrestres ;
Vu le décret no 87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à l'organisation des
unités participant au service d'aide médicale urgente appelées SAMU ;
Vu le décret no 88-622 du 6 mars 1988 relatif aux plans d'urgence pris en application de la loi
no 87-565 du 22 juillet 1987 relative à l'organisation de la sécurité civile, à la protection de la
forêt contre l'incendie et à la prévention des risques majeurs ;
Vu l'avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale en date du 19 mars 1997 ;
Après avis du Conseil d'Etat (section sociale),
Décrète :
Art. 1er. - Au livre VII du code de la santé publique (troisième partie :
Décrets), titre Ier, chapitre II, section 3, sous-section 3, il est inséré un paragraphe 3 ainsi
rédigé :
<< Paragraphe 3
<< Services mobiles d'urgence et de réanimation
<< Art. D. 712-66. - Lorsque l'établissement autorisé à faire fonctionner un service mobile
d'urgence et de réanimation comporte un service d'aide médicale urgente appelé SAMU, le
SAMU et le service mobile d'urgence et de réanimation sont placés sous une autorité
médicale unique.
<< Art. D. 712-67. - Le médecin responsable du service mobile d'urgence et de réanimation
doit répondre aux conditions d'exercice fixées par l'article L. 356 du présent code, et avoir
acquis une formation à la prise en charge des urgences par une qualification universitaire et
par une expérience professionnelle d'au moins deux ans dans le domaine de l'urgence et de la
réanimation.
123
<< Art. D. 712-68. - Pour être autorisé à mettre en oeuvre un service mobile d'urgence et de
réanimation, un établissement doit disposer d'un effectif de médecins, d'infirmiers diplômés
d'Etat et, en tant que de besoin, d'infirmiers ayant acquis une expérience professionnelle de
psychiatrie,
suffisant pour assurer de jour comme de nuit les missions mentionnées à l'article R. 712-71-1
du code de la santé publique.
<< Art. D. 712-69. - Dans les établissements publics de santé, l'équipe médicale du service
mobile d'urgence et de réanimation ne peut comprendre que des praticiens hospitaliers à
temps plein ou à temps partiel, des praticiens adjoints contractuels, des assistants, des
attachés, des médecins contractuels. Pour les besoins du service, il peut également être fait
appel à des internes de spécialité médicale, chirurgicale ou psychiatrique ayant validé quatre
semestres.
<< Art. D. 712-70. - Tous les médecins participant aux équipes médicales des services
mobiles d'urgence et de réanimation doivent avoir acquis une formation à la prise en charge
des urgences soit par une qualification universitaire, soit par une expérience professionnelle
d'au moins un an dans le domaine de l'urgence et de la réanimation. Les internes appelés à
intervenir aux côtés de ces équipes doivent satisfaire aux mêmes obligations. Des étudiants en
médecine, des résidents ou des internes ne remplissant pas les conditions précédemment
mentionnées, accomplissant un stage ou une partie de leur formation dans un service mobile
d'urgence et de réanimation, peuvent toutefois accompagner les équipes.
<< Art. D. 712-71. - Lors de chaque intervention, la composition de l'équipe du service
mobile d'urgence et de réanimation est déterminée par le médecin responsable du service
mobile d'urgence et de réanimation, en liaison avec le médecin régulateur du service d'aide
médicale urgente auquel l'appel est parvenu. Cette équipe comprend au moins deux
personnes, dont le responsable médical de l'intervention. Pour les interventions qui requièrent
l'utilisation de techniques de réanimation, cette équipe comporte trois personnes, dont le
responsable médical de l'intervention et un infirmier.
<< Art. D. 712-72. - L'équipe du service mobile d'urgence et de réanimation dispose de
moyens de télécommunications lui permettant d'informer à tout moment le centre "15" du
SAMU du déroulement de l'intervention en cours.
<< Art. D. 712-73. - Pour être autorisé à faire fonctionner un service mobile d'urgence et de
réanimation, un établissement de santé doit disposer des véhicules nécessaires au transport
des patients, de l'équipe médicale et de son matériel, ainsi que des personnels nécessaires à
l'utilisation de ces véhicules : ambulanciers titulaires du certificat de capacité d'ambulancier,
conducteurs et pilotes. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la nature et les
caractéristiques exigées des véhicules ainsi que leurs conditions d'utilisation.
<< Les véhicules et les personnels mentionnés à l'alinéa précédent peuvent être mis à la
disposition de l'établissement considéré, dans le cadre de conventions conclues avec des
organismes publics ou privés. Ces conventions n'entrent en application qu'après l'approbation
du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.
<< Art. D. 712-74. - Le service mobile d'urgence et de réanimation doit notamment disposer :
<< 1o D'une salle de permanence ;
<< 2o De moyens de télécommunications lui permettant de recevoir les appels du SAMU,
d'entrer en contact avec ses propres équipes d'intervention et d'informer le SAMU ;
124
<< 3o D'un garage destiné aux moyens de transports terrestres et aux véhicules de liaison ;
<< 4o D'une salle de stockage des matériels ;
<< 5o D'un local fermant à clef permettant d'entreposer et de conserver des médicaments. >>
Art. 2. - Le ministre du travail et des affaires sociales, le ministre de l'intérieur et le secrétaire
d'Etat à la santé et à la sécurité sociale sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de
l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 30 mai 1997.
Alain Juppé
Par le Premier ministre :
Le ministre du travail et des affaires sociales,
Jacques Barrot
Le ministre de l'intérieur,
Jean-Louis Debré
Le secrétaire d'Etat à la santé et à la sécurité sociale,
Hervé Gaymard
125
Circulaire DGS/SQ2/DH/DAS n° 99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires
médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales
(Texte non paru au Journal officiel)
Références :
Article L. 710-3-1 du code de la santé publique ;
Loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales ;
Décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et
infirmières ;
Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la
profession d'infirmier ;
Circulaire DGS/DH n° 98-586 du 22 septembre 1998 sur les mesures ministérielles prises
dans le cadre du plan de lutte contre la douleur.
Le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale à Mesdames et Messieurs les directeurs des
agences régionales de l'hospitalisation (pour attribution) ; Madame et Messieurs les préfets de
région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales) ; Mesdames et Messieurs les
préfets de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales) Un plan
triennal de lutte contre la douleur (1998-2000) a été mis en place. Ce plan s'appuie sur la
réflexion engagée depuis plusieurs années par les pouvoirs publics en faveur d'une meilleure
prise en charge globale du patient à toutes les étapes de l'histoire de sa maladie et vise à ce
que la douleur ne soit plus vécue comme une fatalité.
Le programme de lutte contre la douleur s'articule autour de quatre axes principaux :
 la prise en compte de la demande de la personne malade ;
 le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de
soins ;
 le développement de la formation et de l'information des professionnels de santé sur
l'évaluation et le traitement de la douleur ;
 l'information du public.
Dans le cadre de ce plan, la présente instruction entend inciter les équipes médicales et
soignantes à élaborer des protocoles autorisant les infirmiers à utiliser certains antalgiques,
conformément aux dispositions de l'article 8 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993.
L'élaboration et la mise en oeuvre de protocole de soins constituent une des réponses que
doivent apporter les établissements de santé dans le cadre de leur projet d'établissement à
l'obligation qui leur est faite par l'article L. 710-3-1 du code de la santé publique de prendre
en charge la douleur.
La base juridique
Au terme de l'article 8 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et
à l'exercice de la profession d'infirmier, « l'infirmier est habilité, après avoir reconnu une
situation comme relevant de l'urgence, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence
préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier
applique les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes
doivent obligatoirement faire l'objet, de sa part et dès que possible, d'un compte rendu écrit,
126
daté, signé et remis au médecin. Lorsque la situation d'urgence s'impose à lui, l'infirmier
décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes
mesures en son pouvoir afin de diriger le patient vers la structure de soins la plus appropriée à
son état ».
Sur cette base, des protocoles de soins visant à la prise en charge rapide des personnes
malades qui présentent des douleurs aiguës peuvent être élaborés.
Cet appel à la prise en charge optimale de la douleur aiguë par les établissements de santé et
les institutions médico-sociales nécessite l'engagement des professionnels dans une démarche
institutionnelle. C'est à ce titre qu'un guide méthodologique sera prochainement diffusé.
Cadre général de mise en place d'un protocole de soins
La mise en place de protocoles de soins repose sur un travail d'équipe et doit s'intégrer dans
l'organisation des soins.
Le personnel médical et paramédical doit être systématiquement en possession des échelles
d'évaluation analogique (EVA) de mesure de l'intensité de la douleur qui se présentent sous la
forme d'une réglette. Dans certains contextes cliniques où le rapport verbal n'est pas possible,
l'évaluation peut se fonder sur les manifestations comportementales observables.
Les protocoles de soins sont :











élaborés conjointement par les personnels médicaux et infirmiers impliqués dans leur
mise en oeuvre, avec, si besoin, l'aide de médecins expérimentés dans la prise en
charge de la douleur ;
validés par l'ensemble de l'équipe médicale, par le pharmacien hospitalier ou
pharmacien gérant de l'établissement et par le directeur du service des soins infirmiers
;
obligatoirement datés et signés par le médecin responsable et le cadre de santé du
service ;
diffusés à l'ensemble du personnel médical et non médical du service, au directeur de
l'établissement, au directeur du service des soins infirmiers et au pharmacien
hospitalier ;
remis à chaque nouveau personnel dès son arrivée ;
accessibles en permanence dans le service :
placés dans un classeur identifié ;
et, selon l'organisation du service, affichés ;
évalués et si nécessaire réajustés et, dans ce cas, redatés et signés ;
revus obligatoirement au moins une fois par an ;
revalidés systématiquement à chaque changement de l'un des signataires et rediffusés.
Les actions mises en oeuvre par l'infirmier pour la prise en charge de la douleur doivent faire
l'objet de transmissions écrites.
Le protocole établi doit annoncer explicitement, d'une part, qu'il peut être mis en oeuvre à
l'initiative de l'infirmier et, dans ce cas, il doit en préciser les critères sur lesquels l'infirmier
va fonder sa décision d'intervention et, d'autre part, il doit indiquer précisément les conditions
dans lesquelles cette initiative de l'infirmer est autorisée.
Deux situations peuvent être distinguées dans la prise en charge de la douleur aiguë
1. Dans les services d'urgence, services hospitalier et préhospitalier (SAMU et SMUR),
l'organisation doit avoir pour objectif la prise en charge des personnes malades dans les
meilleurs délais pour des raisons évidentes de qualité et de sécurité des soins mais aussi pour
éviter au patient des délais d'attente dans un tableau clinique de douleur.
Pour résoudre les situations d'attente de personnes malades qui peuvent se produire en service
127
d'urgence, l'infirmier peut mettre en oeuvre un protocole après autorisation du médecin ayant
identifié l'origine de la douleur présentée par le patient. Dans ces cas, l'infirmier doit avoir
procédé à l'évaluation de l'intensité de la douleur présentée par la personne malade au moyen
de l'échelle EVA dont il dispose et avoir transmis ce résultat au médecin. Le protocole mis en
oeuvre doit répondre aux exigences du cadre général énoncé ci-dessus. L'infirmier doit
obligatoirement informer le médecin de son initiative et la consigner dans le dossier de soins.
2. Dans les services d'hospitalisation, la prise en charge de la douleur doit être un des axes du
projet de service. C'est dans ce contexte que les infirmiers peuvent, sur leur propre initiative,
mettre en oeuvre le protocole à visée antalgique pour la prise en charge des douleurs aiguës.
Le protocole doit répondre aux exigences du cadre général. L'infirmier doit obligatoirement
informer le médecin de son initiative et la consigner dans le dossier de soins.
3. Dans les institutions médico-sociales, la prise en charge de la douleur doit être assurée
chaque fois que l'état de la personne le nécessite, en collaboration avec les équipes
hospitalières locales les plus compétentes et expérimentées, par le biais de conventions
formalisées avec l'établissement sanitaire concerné pour l'utilisation des protocoles à visée
antalgique adaptés.
Un mode de prise en charge qui fait appel à un personnel formé
et à la notion d'équipe pluri professionnelle
Je vous demande de veiller à ce que les personnels infirmiers et infirmiers spécialisés
concernés par la présente instruction puissent bénéficier d'une formation préalable à la mise
en application de protocoles de soins visant à la prise en charge de la douleur et qu'ils
réactualisent régulièrement leurs connaissances, conformément aux dispositions de
l'article 10 du décret n° 93-221 du 16 février 1993, notamment sur les médicaments à visée
antalgique et sur l'utilisation des outils d'évaluation de la douleur ainsi que la prise en charge
de la douleur.
Ces dispositions s'appliquent quel que soit le lieu où séjourne la personne malade, dès lors
que l'organisation le permet.
Vous trouverez en annexe des définitions et une liste indicative de textes résultant de
conférences de consensus ainsi que de recommandations de sociétés savantes en matière de
prise en charge de la douleur. Ces textes seront prochainement disponibles sur le site Internet
du ministère à l'adresse « www.sante.gouv.fr. ».
Bernard Kouchner
ANNEXE I
DÉFINITIONS DES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEURS
Selon la définition de l'International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur est
« une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante
ou potentielle ou décrite en terme d'une telle lésion ».
La douleur aiguë est une sensation vive et cuisante, qui s'inscrit dans un tableau clinique
d'évolution rapide. Les exemples de douleur aiguës sont classiquement les douleurs
postopératoires, les douleurs viscérales abdominales ou pelviennes qui peuvent être des
urgences chirurgicales ou qui peuvent simuler des tableaux d'urgences opératoires, elles sont
alors dites pseudo-chirurgicales, les douleurs de fractures, les douleurs du travail en
obstétrique, et toutes les douleurs aiguës secondaires à une pathologie médicale (neurologie,
rhumatologie...).
La douleur chronique est une douleur rebelle aux traitements antalgiques usuels qui évolue
depuis au moins six mois. Les douleurs chroniques se répartissent en plusieurs catégories qui
sont les douleurs cancéreuses provoquées par le cancer lui-même, les douleurs secondaires au
128
cancer, d'origine iatrogènes ou encore dues à une maladie concomitante, les douleurs liées à
l'infection par le VIH, les douleurs chroniques non cancéreuses et les douleurs psychogènes.
PROTOCOLES DOULEUR AIGUË
LA DOULEUR AUX URGENCES
Conférence de consensus
Le traitement médicamenteux de la douleur de l'adulte dans un service d'accueil et d'urgence.
4/04/1993 : 3e conférence de consensus en médecine d'urgence de la Société francophone
d'urgences médicales, Créteil
Recommandations
Guidelines for monitorings and management of pediatric patients during and after sedation
and therapeutic procedures 1992 (juin, 89 : 1110-5) Americain Academy of Pediatrics
LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE
1. Adulte
Conférence de consensus
Prise en charge de la douleur postopératoire chez l'adulte et l'enfant
12/12/1997
Société française d'anesthésie réanimation
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
Recommandations
Clinical practice guidelines. Acute pain management : operative or medical procedures and
trauma.; U.S. Department of health and human services. Public health service. Agence for
health care policy and research.
Douleurs postopératoires : Recommandations
1996 Délégation à l'évaluation médicale. Direction de la prospective et de l'information
médicale. Assistance publique - Hôpitaux de Paris Analgésie postopératoire Recommandations
08/1997
Société francophone d'étude de la douleur
Analgésie postopératoire - Recommandations personnel infirmier
10/1997
Société francophone d'étude de la douleur
Définition, techniques anesthésiques et analgésiques chez le patient ambulatoire
10/1997
Société francophone d'étude de la douleur
2. Enfant
Conférence de consensus : Prise en charge de la douleur postopératoire chez l'adulte et
l'enfant 12/12/1997 Société française d'anesthésie réanimation
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé Conférence d'expert
Anesthésie loco-régionale chez l'enfant 1997
Société française d'anesthésie réanimation
Recommandations : Quick reference guide for clinician : acute pain management in infants,
children and adolescent. Operative health procedure.
U.S. Department of health and human services. Public health service. Agence for health care
policy and research.
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Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l'administration des
médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les
établissements de santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements médico-sociaux
disposant d'une pharmacie à usage intérieur mentionnés à l'article L. 595-1 du code de la
santé publique
Le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale,
Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 356, L. 595-1, L. 605 (7o), L. 626,
L. 627, L. 714-12, L. 714-27, R. 712-2-1, R. 5143-5-1 à R. 5143-5-6, et la section III du
chapitre Ier du titre III du livre V (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment l'article R. 161-45 ;
Vu la loi no 95-116 du 4 février 1995 modifiée portant diverses dispositions d'ordre social,
notamment les articles 3 et 4 ;
Vu le décret no 83-785 du 2 septembre 1983 modifié fixant le statut des internes et des
résidents en médecine, des internes en pharmacie et des internes en odontologie ;
Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins en date du 4 décembre 1998 ;
Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des pharmaciens en date du 15 décembre 1998 ;
Vu l'avis du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
en date du 19 mars 1999,
Arrête :
Art. 1er. - Le présent arrêté fixe les modalités d'application de la section III du chapitre Ier du
titre III du livre V du code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat)
dans les établissements de santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements médicosociaux mentionnés à l'article L. 595-1 du même code qui disposent d'une pharmacie à usage
intérieur, sans préjudice des dispositions des articles R. 5144-23 et suivants relatifs aux
médicaments dérivés du sang.
Section 1
Prescription des médicaments soumis à la réglementation
des substances vénéneuses
Art. 2. - Le représentant légal de l'établissement établit la liste des personnes habilitées, en
vertu de la législation et de la réglementation en vigueur, à prescrire des médicaments soumis
à la réglementation des substances vénéneuses, sans préjudice des dispositions de l'article R.
5143-5-5. Il la communique au pharmacien assurant la gérance de la pharmacie à usage
intérieur et en assure la mise à jour. Cette liste comporte le nom, la qualité, le cas échéant les
spécialités, les qualifications ou les titres, et la signature de ces personnes ou tout autre mode
d'identification et d'authentification de ces personnes avec l'intitulé précis de leurs fonctions.
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Art. 3. - Pour les patients hospitalisés y compris dans les structures mentionnées à l'article R.
712-2-1 du code de la santé publique ou hébergés dans les établissements médico-sociaux, la
prescription indique lisiblement, outre les mentions prévues à l'article R. 5194 du code de la
santé publique à l'exception de celles figurant au 3o de cet article :
- la durée du traitement ;
- s'il y a lieu, l'identification de l'unité de soins ;
- les numéros de téléphone et, le cas échéant, de télécopie et de messagerie électronique
auxquels le prescripteur peut être contacté.
L'original sur support papier de la prescription est conservé dans le dossier médical et une
copie est remise à la pharmacie à usage intérieur. Toutefois, la prescription peut être rédigée,
conservée et transmise de manière informatisée sous réserve qu'elle soit identifiée et
authentifiée par une signature électronique et que son édition sur papier soit possible.
Les prescriptions sont conservées chronologiquement par le pharmacien durant trois ans.
Art. 4. - Toute prescription destinée à un patient non hospitalisé est rédigée sur l'ordonnance
prévue au premier alinéa de l'article R. 5194 du code de la santé publique.
Elle indique lisiblement, outre les mentions prévues à l'article R. 5194 du code précité :
- le nom et l'adresse de l'établissement, s'il y a lieu, l'unité de soins ainsi que le numéro
d'inscription de l'établissement, entité géographique, au fichier national des établissements
sanitaires et sociaux ;
- les numéros de téléphone et, le cas échéant, de télécopie et de messagerie électronique
auxquels le prescripteur peut être contacté ;
- lorsque le prescripteur agit, dans les conditions prévues par son statut, sous la responsabilité
du chef de service ou de département ou du responsable de structure mentionné à l'article L.
714-25-2 du code de la santé publique, le nom et la qualité de ce chef de service ou de
département ou de ce responsable ainsi que son identifiant.
Art. 5. - Toutes précautions doivent être prises pour éviter les pertes, les vols et les
falsifications des documents de prescription mentionnés à l'article 3. Ces documents et les
tampons d'identification doivent être rangés sous clef. En cas de perte ou de vol, déclaration
en est faite sans délai aux autorités de police.
Toutes autres précautions complémentaires en fonction des caractéristiques de chaque
établissement peuvent être prises.
Section 2
Dispensation et administration des médicaments soumis
à la réglementation des substances vénéneuses
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Art. 6. - La dispensation des médicaments s'effectue dans les conditions prévues à l'article R.
5015-48 du code de la santé publique.
Si la prescription du médicament est réservée à certaines catégories de prescripteurs en
application du 1o de l'article R. 5143-5-5 du même code, le pharmacien s'assure que la
spécialité du service dans laquelle le prescripteur exerce, ou la spécialité, la qualification ou
le titre de ce prescripteur, apparaissant sur la prescription, en application de l'article 3 du
présent arrêté, est conforme à ce que prévoit l'autorisation de mise sur le marché ou
l'autorisation temporaire d'utilisation.
Pour accomplir cette dispensation, le pharmacien peut demander au prescripteur tous
renseignements utiles.
Art. 7. - Les médicaments sont délivrés à l'unité de soins globalement ou individuellement sur
prescription médicale par des pharmaciens ou sous leur responsabilité par :
- des internes en pharmacie et des étudiants de cinquième année hospitalo-universitaire ayant
reçu délégation du pharmacien dont ils relèvent ;
- des préparateurs en pharmacie sous le contrôle effectif des pharmaciens.
Art. 8. - Avant toute administration des médicaments au malade, le personnel infirmier vérifie
l'identité du malade et les médicaments, au regard de la prescription médicale.
Pour chaque médicament, la dose administrée et l'heure d'administration sont enregistrées sur
un document conservé dans le dossier médical. Ce document peut être communiqué à tout
moment au pharmacien sur sa demande.
Lorsque le médicament n'a pas été administré, le prescripteur et le pharmacien en sont
informés.
Section 3
Détention et étiquetage des médicaments
soumis à la réglementation des substances vénéneuses
Art. 9. - Les médicaments sont détenus dans des locaux, armoires, ou autres dispositifs de
rangement fermés à clef ou disposant d'un mode de fermeture assurant la même sécurité.
Dans tous les cas, ces armoires ou dispositifs de rangement ne doivent contenir que des
médicaments quelles que soient les conditions particulières de leur conservation.
Art. 10. - Le pharmacien décide en accord avec le médecin responsable de l'unité de soins ou
à défaut celui désigné par l'ensemble des prescripteurs concernés, de l'organisation, dans
l'unité de soins, des dispositifs de rangement des médicaments destinés à répondre aux
besoins urgents.
Art. 11. - Le surveillant ou la surveillante de l'unité de soins ou un infirmier ou une infirmière
désigné par écrit par le responsable de l'unité de soins fixe, en accord avec le pharmacien, les
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dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs de ces dispositifs de
rangement lorsqu'ils existent.
Les modalités de détention, de mise à disposition et de transmission des clefs font l'objet
d'une procédure écrite.
Art. 12. - Le pharmacien et le médecin responsable de l'unité de soins ou à défaut celui
désigné par l'ensemble des prescripteurs concernés déterminent après consultation du
surveillant ou de la surveillante de l'unité de soins ou d'un infirmier ou d'une infirmière
désigné par écrit par le responsable de l'unité de soins, la dotation de médicaments permettant
de faire face, dans l'unité concernée, aux besoins urgents.
Ils fixent une liste qualitative et quantitative des médicaments composant cette dotation. Cette
liste est établie en deux exemplaires datés et conjointement signés. Un exemplaire est
conservé à la pharmacie et l'autre est affiché dans le dispositif de rangement.
Ils désignent un médecin responsable de l'utilisation des médicaments de la dotation.
La dotation est révisée au minimum une fois par an.
Art. 13. - Sans préjudice des dispositions de l'article 19, le renouvellement de la dotation pour
besoins urgents ne peut être effectué que sur présentation des doubles des documents de
prescription accompagnés d'un état récapitulatif établi selon le modèle ci-dessous et signé par
le médecin responsable de l'unité de soins.
Etablissement de .................... No....................
Dotation pour besoins urgents
Unité de soins ....................
Art. 14. - Tout transport de médicaments entre la pharmacie et les unités de soins doit se faire
dans des chariots ou conteneurs clos et de préférence fermés à clef ou disposant d'un système
de fermeture assurant la même sécurité.
Art. 15. - Le pharmacien ou toute personne désignée par lui doit régulièrement vérifier que la
composition de la dotation de médicaments pour besoins urgents est conforme à la liste
mentionnée à l'article 12. Il doit notamment contrôler les quantités au regard des prescriptions
faites, le mode de détention et le respect des règles d'étiquetage et de conservation des
médicaments.
Le procès-verbal de la visite doit être daté et cosigné par le pharmacien et le responsable de
l'unité de soins.
Art. 16. - Les médicaments doivent être détenus de préférence dans leur conditionnement
d'origine ou à défaut dans des récipients étiquetés selon les dispositions suivantes :
Stupéfiants : étiquette blanche avec large filet rouge ;
Liste I : étiquette blanche avec large filet rouge ;
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Liste II : étiquette blanche avec large filet vert.
Ces étiquettes devront comporter :
a) Dans la partie supérieure, inscrites en lettres noires :
- la dénomination de la spécialité ;
- et le cas échéant, la dénomination commune internationale ou française du ou des principes
actifs ;
- le dosage exprimé en quantité ou en concentration ;
- la forme pharmaceutique ;
- la voie d'administration.
b) Dans la partie inférieure, séparée du contexte par une ligne noire et inscrite en lettres
noires, la mention bien lisible « Respecter les doses prescrites ».
L'étiquette du conditionnement doit mentionner le numéro de lot et la date de péremption du
médicament qu'il contient. La notice d'information du médicament doit être jointe ou à défaut
l'unité de soins doit disposer de la documentation nécessaire.
Art. 17. - Sauf accord écrit des prescripteurs mentionnés à l'article 2, il ne devra être mis ou
laissé à la disposition des malades aucun médicament en dehors de ceux qui leur auront été
prescrits et dispensés dans l'établissement. Les médicaments dont ils disposent à leur entrée
leur seront retirés, sauf accord des prescripteurs précités.
Section 4
Dispositions particulières concernant les médicaments
classés comme stupéfiants
Art. 18. - L'administration de tout médicament classé comme stupéfiant ou soumis à la
réglementation des stupéfiants fait l'objet d'une transcription sur un document spécial ou sur
le document de prescription mentionné à l'article 3 des données suivantes :
- le nom de l'établissement ;
- la désignation de l'unité de soins ;
- la date et l'heure de l'administration ;
- les nom et prénom du malade ;
- la dénomination du médicament et sa forme pharmaceutique ;
- la dose administrée ;
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- l'identification du prescripteur ;
- l'identification de la personne ayant procédé à l'administration et sa signature.
Les relevés d'administration sont datés et signés par le médecin responsable de l'unité de
soins et adressés à la pharmacie qui les conserve pendant trois ans. Ils peuvent être effectués
de manière informatisée sous réserve qu'ils soient identifiés et authentifiés par des signatures
électroniques et que leur édition sur papier soit possible.
Art. 19. - Le renouvellement de quantités prélevées à partir de la dotation pour besoins
urgents est réalisé sur présentation d'un état récapitulatif figurant sur un imprimé de couleur
rose, établi selon le modèle mentionné à l'article 13.
Cet état récapitulatif est accompagné des relevés d'administration mentionnés à l'article 18
concernant les médicaments qui ont été prélevés dans cette dotation.
En outre, le pharmacien peut exiger que lui soient remis les conditionnements primaires
correspondant aux quantités consommées.
Art. 20. - Les médicaments contenant des stupéfiants ne doivent être remis par le pharmacien
ou les personnes définies à l'article 7 qu'au surveillant ou à la surveillante de l'unité de soins
ou à un infirmier ou une infirmière conjointement désigné par le médecin responsable de
l'unité de soins et le pharmacien ou le cas échéant au prescripteur lui-même.
Art. 21. - Dans les locaux, armoires ou autres dispositifs de rangement prévus à l'article 9, les
stupéfiants sont détenus séparément dans une armoire ou un compartiment spécial banalisé
réservé à cet usage et lui-même fermé à clef ou disposant d'un mode de fermeture assurant la
même sécurité. Des mesures particulières de sécurité contre toute effraction sont prévues.
Art. 22. - L'arrêté du 9 août 1991 portant application de l'article R. 5203 du code de la santé
publique dans les établissements mentionnés à l'article L. 577 du même code est abrogé.
Art. 23. - Le directeur général de la santé, le directeur des hôpitaux, le directeur de l'action
sociale et le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au
Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 31 mars 1999.
Bernard Kouchner
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Arrêté du 16 août 2001 portant application de la réglementation des stupéfiants aux
médicaments à base de kétamine
(Journal officiel du 25 août 2001)
Le ministre délégué à la santé,
Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 5132-8, L. 5432-1 et R. 5218-1 ;
Vu le code pénal, notamment les articles 222-34 à 222-43 ;
Vu l'avis de la Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes ;
Sur proposition du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé ;
Considérant qu'il y a lieu de soumettre les médicaments à base de kétamine administrés en
médecine humaine et vétérinaire à des conditions particulières de surveillance, en raison d'un
risque d'abus,
Arrête :
Art. 1er. - Les médicaments à base de kétamine sont soumis aux dispositions de l'article R.
5175 du code de la santé publique.
Art. 2. - Le directeur général de la santé et le directeur général de l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de
l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 16 août 2001.
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur général de la santé,
L. Abenhaïm
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Décret no 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales
dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie :
Décrets en Conseil d'Etat)
Le Premier ministre,
Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité,
Vu le code de la santé publique ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,
Décrète :
Art. 1er. - Il est inséré, dans la section I du chapitre Ier du titre Ier du livre VII du code de la
santé publique, après la sous-section I « Organisation de la lutte contre les infections
nosocomiales », une sous-section II ainsi rédigée :
« Sous-section II : signalement des infections nosocomiales et recueil des informations les
concernant.
« Art. R. 711-1-11. - Les établissements de santé signalent de façon non nominative la
survenue de toute infection nosocomiale selon les critères de signalement précisés à l'article
R. 711-1-12 et recueillent les informations concernant les infections nosocomiales soumises à
signalement.
« Le signalement peut porter sur plusieurs cas d'infections nosocomiales, notamment lorsque
les caractéristiques ou modalités de survenue du ou des premiers cas ne permettent pas
d'emblée de répondre aux critères de signalement.
« Cette obligation de signalement ne se substitue ni à celle liée à la vigilance concernant les
éléments, produits et dispositifs visés à l'article L. 1211-7, à l'hémovigilance prévue à l'article
L. 1221-13, à la matériovigilance prévue à l'article L. 5212-2 et à la pharmacovigilance
prévue à l'article L. 5121-20, ni aux obligations de notification et de signalement découlant
des articles R. 11-2 et R. 11-3.
« Art. R. 711-1-12. - Sont signalés, conformément à l'article R. 711-1-11 :
« 1o Les infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux
données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait :
« a) soit de la nature ou des caractéristiques de l'agent pathogène en cause, ou de son profil de
résistance aux anti-infectieux ;
« b) soit de la localisation de l'infection chez la (ou les) personne(s) atteinte(s) ;
« c) soit de l'utilisation d'un dispositif médical ;
« d) soit de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors d'un acte invasif,
d'autres personnes au même risque infectieux ;
« 2o Tout décès lié à une infection nosocomiale ;
« 3o Les infections nosocomiales suspectes d'être causées par un germe présent dans l'eau ou
dans l'air environnant ;
« 4o Les maladies devant faire l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles
à l'autorité sanitaire en application de l'article R. 11-2 et dont l'origine nosocomiale peut être
suspectée.
« Art. R. 711-1-13. - Dans chaque établissement de santé, le recueil des informations
concernant les infections nosocomiales devant être signalées est organisé selon des modalités
définies par le comité de lutte contre les infections nosocomiales.
« Art. R. 711-1-14. - I. - Dans chaque établissement de santé, le responsable de
l'établissement désigne, après avis du comité de lutte contre les infections nosocomiales, le
professionnel de santé chargé de leur signalement aux autorités sanitaires, ainsi que son
suppléant. Il en informe le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales et le
directeur du centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales.
137
« II. - Tout médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste, sage-femme ou membre du personnel
paramédical qui, dans l'exercice de ses missions au sein d'un établissement de santé, constate
un ou plusieurs cas d'infections nosocomiales, en informe, d'une part, le médecin responsable
du service dans lequel le ou les cas sont apparus dans les établissements publics autres que les
hôpitaux locaux ou le médecin responsable du ou des patients dans les autres établissements
de santé et, d'autre part, le praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière
mentionnée à l'article R. 711-1-9.
« Le praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière apprécie si le ou les cas dont il
a été avisé correspondent aux critères de signalement énoncés à l'article R. 711-1-12. Lorsque
ce ou ces cas correspondent à l'un de ces critères, ce praticien, lorsqu'il n'est pas le
professionnel de santé désigné au I du présent article , informe ce dernier de la nécessité d'un
signalement aux autorités sanitaires.
« III. - Lorsqu'un ou plusieurs cas d'infections nosocomiales ont été détectés et que leur
nature correspond à un ou plusieurs des critères de signalement définis à l'article R. 711-1-12,
le professionnel de santé chargé du signalement y procède par écrit sans délai auprès du
directeur départemental des affaires sanitaires et sociales et du directeur du centre de
coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de l'interrégion. Il informe de la
transmission de ce signalement le responsable du service dans lequel le ou les cas sont
apparus dans les établissements publics autres que les hôpitaux locaux, le médecin
responsable du ou des patients dans les autres établissements de santé, le président du comité
de lutte contre les infections nosocomiales, lorsqu'il n'est pas lui-même le professionnel de
santé chargé du signalement aux autorités sanitaires, et le responsable légal de
l'établissement.
« Le nombre annuel de signalements dans l'établissement est indiqué dans le bilan des
activités de la lutte contre les infections nosocomiales mentionné à l'article R. 711-1-12. »
Art. 2. - Avant la date du 31 décembre 2001, dans les établissements n'ayant pas encore de
praticien en hygiène hospitalière, le comité de lutte contre les infections nosocomiales
désigne en son sein le praticien devant apprécier si les conditions d'un signalement sont
remplies.
Art. 3. - A l'article R. 711-1-4 du code de la santé publique, l'alinéa j est ainsi rédigé :
« j) Un membre du personnel infirmier appartenant à l'équipe opérationnelle d'hygiène
hospitalière ».
Art. 4. - La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé sont
chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au
Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 26 juillet 2001.
Par le Premier ministre : Lionel Jospin
La ministre de l'emploi et de la solidarité, Elisabeth Guigou
Le ministre délégué à la santé, Bernard Kouchner
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Décret n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés
pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie :
Décrets en Conseil d'Etat)
Le Premier ministre,
Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité,
Vu le code de la santé publique ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,
Décrète :
Article 1 En savoir plus sur cet article...
I. - L'article R. 712-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :
Au I, il est ajouté un 7 ainsi rédigé :
« 7. Réanimation ».
II. - L'article R. 712-7 du même code est ainsi modifié :
1. Le b du 1 est ainsi rédigé :
« b) Pour l'activité de soins visée au 5° du III de l'article R. 712-2 ; »
2. Le a du 3 est ainsi rédigé :
« a) Pour la réanimation et les soins de suite et de réadaptation ; »
3. Le c du 3 est ainsi rédigé :
« c) Pour les activités de soins énumérées aux 6° à 10°, à l'exception dans le 9° de l'activité
obstétrique qui s'apprécie au niveau du secteur sanitaire, et au 12° du III de l'article R. 712-2.
»
III. - L'article R. 712-48 du même code est ainsi modifié :
Au I, il est inséré un d ainsi rédigé :
« d) Les installations correspondant à la discipline mentionnée au 7 du I de l'article R. 712-2.
»
Article 2 En savoir plus sur cet article...
Au livre VII du code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat), titre
Ier, chapitre II, section IV, est insérée, après l'article R. 712-89, une sous-section 3 ainsi
rédigée :
« Sous-section 3
« Réanimation
« Art. R. 712-90. - Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou
sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en
jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance.
« Art. R. 712-91. - L'activité de soins de réanimation est exercée dans les établissements de
santé comprenant une ou plusieurs unités organisées à cette fin, pouvant assurer la mise en
oeuvre prolongée de techniques spécifiques, l'utilisation de dispositifs médicaux spécialisés
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ainsi qu'une permanence médicale et paramédicale à la disposition exclusive de l'unité.
« Art. R. 712-92. - L'unité de réanimation est organisée :
« 1° Dans les établissements publics de santé, en unité fonctionnelle, service, département ou
fédération ;
« 2° Dans les établissements de santé privés, en unité individualisée.
« Art. R. 712-93. - L'unité de réanimation comporte au minimum huit lits. A titre dérogatoire,
après analyse des besoins de la population et lorsque l'éloignement de l'établissement
pratiquant la réanimation impose des temps de trajets excessifs à une partie significative de la
population, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut fixer cette capacité
minimale à six lits.
« Art. R. 712-94. - L'autorisation prévue par le 3° de l'article L. 6122-1 nécessaire à un
établissement de santé pour exercer l'activité de soins de réanimation mentionnée au b du III
de l'article R. 712-2 ne peut lui être accordée que :
« a) S'il dispose en hospitalisation complète d'installations de médecine et de chirurgie ou
d'installations de chirurgie. Toutefois, à titre dérogatoire, l'autorisation d'exercer l'activité de
soins de réanimation peut être délivrée à un établissement de santé ne disposant que
d'installations de médecine en hospitalisation complète s'il a conclu avec un ou plusieurs
établissements de santé disposant d'installations de chirurgie une convention organisant le
transfert des patients dans ces établissements ;
« b) S'il comporte au moins une unité de surveillance continue ;
« c) S'il est en mesure soit d'accueillir lui-même les patients dans une unité de soins intensifs,
soit de les faire transférer dans un établissement disposant d'une telle unité avec lequel il a
passé une convention.
« Art. R. 712-95. - Les unités de réanimation :
« a) Assurent vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, l'accueil et la
prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que la surveillance des patients visés à
l'article R. 712-90 ;
« b) Assurent la sécurité et la continuité des soins en organisant le retour et le transfert des
patients dans les unités de surveillance continue ou toute autre unité d'hospitalisation
complète dès que leur état de santé le permet. A cet effet, les établissements exerçant les
activités de réanimation passent des conventions avec d'autres établissements possédant ces
unités afin de définir les modalités permettant d'y transférer les patients. »
Article 3 En savoir plus sur cet article...
Les schémas régionaux d'organisation sanitaire en vigueur à la date de la publication du
présent décret devront être révisés, en ce qui concerne la réanimation, dans un délai de dixhuit mois à compter de cette date afin de tenir compte des dispositions des articles R. 712-90
à R. 712-95 du code de la santé publique.
Article 4 En savoir plus sur cet article...
Tout établissement souhaitant exercer ou continuer à exercer l'activité de soins de
réanimation mentionnée au 6 du III de l'article R. 712-2 du code de la santé publique est tenu
de solliciter l'autorisation prévue par le 3° de l'article L. 6122-1 du même code. La première
période pendant laquelle les établissements de santé devront déposer des demandes
d'autorisation mentionnées à l'article R. 712-38 de ce code sera ouverte, par dérogation aux
dispositions de l'article R. 712-39 du même code, par arrêté du ministre chargé de la santé au
terme du délai prévu à l'article 3 ci-dessus pour la révision des schémas régionaux
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d'organisation sanitaire. Cette période sera de six mois. La date de clôture de cette période
fait courir le délai de six mois prévu au troisième alinéa de l'article L. 6122-10 de ce code.
Article 5 En savoir plus sur cet article...
L'autorisation nécessaire pour exercer l'activité de soins de réanimation pourra être accordée
à un établissement de santé pratiquant la réanimation à la date d'ouverture de la période
prévue à l'article 4 ci-dessus et ne satisfaisant pas encore aux dispositions des articles R. 71290 à R. 712-95 du code de la santé publique à condition que cet établissement se mette en
conformité avec ces dispositions dans un délai de cinq ans à compter de la date de publication
du présent décret.
Article 6 En savoir plus sur cet article...
Les unités de réanimation spécialisées en activité médicale ou chirurgicale et rattachées à des
services de médecine ou de chirurgie à la date de publication du présent décret pourront
obtenir l'autorisation mentionnée à l'article R. 712-94 du code de la santé publique dans les
conditions énoncées ci-après :
1° Pour les unités de réanimation spécialisées en activité médicale, seules pourront être
autorisées les unités rattachées à un service de médecine agréé pour la formation pratique du
diplôme d'études spécialisées de réanimation médicale ;
2° Pour les unités de réanimation spécialisées en activité chirurgicale, seules pourront être
autorisées les unités rattachées à un service ou à un département de chirurgie et placées sous
la responsabilité d'un médecin répondant aux conditions énumérées au 1° de l'article D. 712108 du code de la santé publique et désigné avec l'accord conjoint des chefs de service ou de
département de chirurgie et d'anesthésie-réanimation concernés.
Article 7 En savoir plus sur cet article...
La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé sont chargés,
chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal
officiel de la République française.
Fait à Paris, le 5 avril 2002.
Par le Premier ministre : Lionel Jospin
La ministre de l'emploi et de la solidarité, Élisabeth Guigou
Le ministre délégué à la santé,Bernard Kouchner
141
Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de
réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé
publique (troisième partie : Décrets simples)
Le Premier ministre,
Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité,
Vu le code de la santé publique ;
Vu le décret n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés
pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets
en Conseil d'Etat) ;
Vu l'avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale en date du 8 février 2001 ;
Après avis du Conseil d'Etat (section sociale),
Décrète :
Article 1 En savoir plus sur cet article...
Au livre VII du code de la santé publique (troisième partie : Décrets simples), titre Ier,
chapitre II, section III, sont insérées, après l'article D. 712-103, les sous-sections 5 à 7 ainsi
rédigées :
« Sous-section 5
« Conditions techniques de fonctionnement
relatives à la réanimation
« Art. D. 712-104. - L'unité de réanimation dispose de locaux distribués en trois zones :
« 1° Une zone d'accueil, située en amont de la zone technique et de la zone d'hospitalisation,
permettant le contrôle des flux entrants de personnels, de malades, de visiteurs et de matériels
;
« 2° Une zone d'hospitalisation ;
« 3° Une zone technique de nettoyage, de décontamination et de rangement de matériel.
« Art. D. 712-105. - L'unité de réanimation dispose d'une pièce, en son sein ou à proximité
immédiate, permettant aux médecins d'assurer la permanence médicale sur place vingt-quatre
heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année.
« Art. D. 712-106. - Dans toute unité de réanimation, la permanence médicale est assurée par
au moins un médecin membre de l'équipe médicale dont la composition est définie à l'article
D. 712-108. Dans les établissements de santé publics et les établissements privés participant
au service public hospitalier, elle peut être assurée en dehors du service de jour par un interne
en médecine dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Dans ce cas,
un médecin de l'équipe médicale mentionnée à l'article D. 712-108 est placé en astreinte
opérationnelle.
142
« Art. D. 712-107. - Le responsable d'une unité de réanimation pour adultes est titulaire, selon
l'orientation médicale, chirurgicale ou médico-chirurgicale de l'unité, de l'un des diplômes ou
qualifications mentionnés aux 1° et 2° de l'article D. 712-108.
« Le responsable d'une unité de réanimation pédiatrique est :
« - qualifié spécialiste en pédiatrie lorsque l'unité est à orientation médico-chirurgicale ou
médicale ;
« - qualifié spécialiste ou compétent en anesthésie-réanimation ou qualifié spécialiste en
anesthésiologie-réanimation chirurgicale lorsque l'unité est à orientation chirurgicale.
« Art. D. 712-108. - L'équipe médicale d'une unité de réanimation comprend ;
« 1° Un ou plusieurs médecins qualifiés compétents en réanimation ou titulaires du diplôme
d'études spécialisées complémentaire de réanimation médicale lorsqu'il s'agit d'une unité à
orientation médicale ou médico-chirurgicale ;
« 2° Un ou plusieurs médecins qualifiés spécialistes ou compétents en anesthésie-réanimation
ou qualifiés spécialistes en anesthésiologie-réanimation chirurgicale lorsqu'il s'agit d'une
unité à orientation chirurgicale ou médico-chirurgicale ;
« 3° Le cas échéant, un ou plusieurs médecins ayant une expérience attestée en réanimation
selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la santé.
« L'équipe médicale d'une unité de réanimation pédiatrique comprend, en outre, un ou
plusieurs médecins qualifiés spécialistes en pédiatrie.
« Art. D. 712-109. - Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale d'une
unité de réanimation comprend au minimum :
« - deux infirmiers pour cinq patients ;
« - un aide-soignant pour quatre patients.
« L'équipe paramédicale d'une unité de réanimation pédiatrique comprend, en outre, au moins
une puéricultrice.
« Art. D. 712-110. - L'établissement de santé doit être en mesure de faire intervenir en
permanence un masseur-kinésithérapeute justifiant d'une expérience attestée en réanimation
et doit disposer, en tant que de besoin, d'un psychologue ou d'un psychiatre et de personnel à
compétence biomédicale.
« Art. D. 712-111. - L'activité de réanimation ne peut être autorisée que si l'établissement de
santé dispose sur place vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année :
« 1° Des équipements mobiles permettant de réaliser, éventuellement dans les chambres de
l'unité de réanimation lorsque les conditions de prise en charge du patient le justifient, des
examens de radiologie classique, d'échographie et d'endoscopie bronchique et digestive ;
« 2° D'un secteur opératoire organisé de façon à mettre à la disposition de l'unité au moins
une salle aseptique et des moyens de surveillance post-interventionnelle répondant aux
conditions fixées par les articles D. 712-45 à D. 712-50 ;
« 3° De moyens techniques permettant de pratiquer les examens en scanographie,
angiographie et imagerie par résonance magnétique ;
« 4° D'un laboratoire en mesure de pratiquer des examens de bactériologie, hématologie,
biochimie ainsi que ceux relatifs à l'hémostase et aux gaz du sang.
« Les établissements ne disposant pas des moyens prévus aux 2° à 4° ci-dessus peuvent
passer une convention avec un établissement en disposant.
« Lorsque la prestation est assurée par convention, elle doit l'être dans des délais compatibles
avec les impératifs de sécurité.
« Sous-section 6
143
« Conditions techniques de fonctionnement
relatives aux soins intensifs
« Paragraphe 1er
« Conditions générales
« Art. D. 712-112. - Les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements de santé
comprenant une ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui
présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l'organe concerné par la
spécialité au titre de laquelle ils sont traités mettant directement en jeu à court terme leur
pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance.
« Art. D. 712-113. - Le fonctionnement d'une unité de soins intensifs doit être organisé de
façon à ce qu'elle soit en mesure d'assurer la mise en oeuvre prolongée de techniques
spécifiques, l'utilisation de dispositifs médicaux spécialisés ainsi qu'une permanence
médicale et paramédicale permettant l'accueil des patients et leur prise en charge vingt-quatre
heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année.
« L'unité de soins intensifs doit pouvoir assurer le transfert des patients visés à l'article D.
712-112 vers une unité de surveillance continue ou une unité d'hospitalisation dès que leur
état de santé le permet, ou dans une unité de réanimation si leur état le nécessite.
« Art. D. 712-114. - L'unité de soins intensifs ne peut fonctionner qu'au sein d'un
établissement disposant, selon la nature de la spécialité concernée, d'installations de médecine
ou de chirurgie en hospitalisation complète.
« Paragraphe 2
« Conditions particulières aux soins intensifs cardiologiques
« Art. D. 712-115. - L'unité de soins intensifs cardiologiques est organisée :
« 1° Dans les établissements publics de santé, en unité fonctionnelle, service, département ou
fédération ;
« 2° Dans les établissements de santé privés, en unité individualisée.
« Art. D. 712-116. - L'unité de soins intensifs cardiologiques comporte au minimum six lits.
Elle ne peut fonctionner que dans un établissement exerçant des activités de cardiologie.
« Art. D. 712-117. - Dans toute unité de soins intensifs cardiologiques, la permanence
médicale est assurée par au moins un médecin membre de l'équipe médicale définie à l'article
144
D. 712-119. Dans les établissements de santé publics et les établissements privés participant
au service public hospitalier, elle peut être assurée, en dehors du service de jour, par un
interne en médecine dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Dans
ce cas, un médecin de l'équipe médicale mentionnée à l'article D. 712-119 est placé en
astreinte opérationnelle.
« Art. D. 712-118. - Le responsable de l'unité de soins intensifs cardiologiques est titulaire de
l'une des qualifications mentionnées à l'article D. 712-119.
« Art. D. 712-119. - L'équipe médicale est composée de médecins qualifiés spécialistes ou
compétents en cardiologie et médecine des affections vasculaires ou qualifiés spécialistes en
pathologie cardio-vasculaire.
« Art. D. 712-120. - Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale de
l'unité de soins intensifs cardiologiques comprend :
« - de jour, un infirmier et un aide-soignant pour quatre patients ;
« - de nuit, au moins un infirmier pour huit patients.
« Lorsque, pour huit patients présents la nuit, un seul infirmier est affecté à l'unité, doit être
en outre prévue la présence d'un aide-soignant.
« Art. D. 712-121. - L'établissement doit être en mesure de faire intervenir en permanence un
masseur-kinésithérapeute et doit disposer, en tant que de besoin, d'un psychologue ou d'un
psychiatre et de personnel à compétence biomédicale.
« Art. D. 712-122. - L'établissement dispose vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les
jours de l'année :
« 1° Sur place :
« - des moyens techniques permettant de pratiquer les examens de radiologie conventionnelle
;
« - d'un écho-doppler avec mode M et sonde transoesophagienne.
« 2° Sur place ou par convention avec un autre établissement en disposant :
« - des moyens techniques permettant de pratiquer des scintigraphies, des examens en
scanographie, en imagerie par résonance magnétique et des angiographies pulmonaires et
vasculaires ;
« - d'un laboratoire en mesure de pratiquer des examens de bactériologie, hématologie,
biochimie ainsi que ceux relatifs à l'hémostase et aux gaz du sang.
« Lorsque la prestation est assurée par convention, elle doit l'être dans des délais compatibles
avec les impératifs de sécurité.
« Art. D. 712-123. - L'unité de soins intensifs cardiologiques ainsi que l'unité de médecine de
la spécialité à laquelle elle est rattachée doivent avoir accès, vingt-quatre heures sur vingtquatre, au sein de l'établissement d'implantation ou, en dehors de celui-ci par voie de
convention, à une salle de coronarographie diagnostique et interventionnelle.
« Art. D. 712-124. - L'établissement de santé dans lequel fonctionne une unité de soins
intensifs cardiologiques passe une convention précisant les conditions de transfert des
patients avec des établissements de santé disposant d'une unité de réanimation.
« Sous-section 7
« Conditions techniques de fonctionnement
relatives à la surveillance continue
145
« Art. D. 712-125. - La surveillance continue est pratiquée dans les établissements de santé
comprenant une ou exceptionnellement plusieurs unités, si la taille de l'établissement le
justifie, organisées pour prendre en charge des malades qui nécessitent, en raison de la gravité
de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique
répétée et méthodique.
« Art. D. 712-126. - L'unité de surveillance continue peut fonctionner dans un établissement
de santé ne disposant ni d'unité de réanimation, ni d'unité de soins intensifs s'il a conclu une
convention précisant les conditions de transfert des patients avec des établissements disposant
d'une unité de réanimation ou de soins intensifs. »
Article 2 En savoir plus sur cet article...
Par dérogation, les médecins chefs de service de réanimation des établissements publics de
santé qui, à la date de la publication du présent décret, ne sont pas titulaires des qualifications
prévues à l'article D. 712-107 peuvent être maintenus dans leurs fonctions jusqu'à l'expiration
de leur mandat en cours.
Article 3 En savoir plus sur cet article...
A titre transitoire, les établissements de santé dont les installations ne satisfont pas, à la date
de la publication du présent décret, aux conditions techniques de fonctionnement prévues aux
articles D. 712-104 à D. 712-126 du code de la santé publique disposent d'un délai de cinq
ans à compter de cette date pour se conformer à ces dispositions.
Article 4 En savoir plus sur cet article...
La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé sont chargés,
chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal
officiel de la République française.
Fait à Paris, le 5 avril 2002.
Lionel Jospin
Par le Premier ministre :
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Élisabeth Guigou
Le ministre délégué à la santé,
Bernard Kouchner
146
CIRCULAIRE N°DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003 relative aux établissements de
santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance
continue.
Date d'application : immédiate
NOR : SANH0330569C (texte non paru au journal officiel)
Grille de classement : SP 3 342
Résumé : Les décrets n° 2002-465 et 2002-466 du 5 avril 2 002 relatifs à la réanimation, aux
soins intensifs et à la surveillance continue définissent les règles d’implantation et les
conditions techniques de fonctionnement minimales auxquelles doivent se conformer les
établissements de santé pour l’exercice de ces activités. Les dispositions transitoires des ces
textes accordent aux établissements de santé pratiquant ces activités un délai de cinq ans pour
se conformer aux nouvelles conditions techniques.
La préparation du volet du SROS relatif à l’activité de réanimation, puis la mise en oeuvre de
la procédure d’autorisation, nécessitent la réalisation préalable d’une évaluation des
structures existantes.
Mots-clés :
Textes de référence :
- Code de la santé publique : articles L. 6121-1 à L.6121-4, L. 6122-1 à L. 6122-13, R. 712-1
à R. 712-47, R.71290 à R. 712-95 et D. 712-104 à D.712-126 CSP ;
- Décret n°2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés
pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets
en Conseil d'Etat)
L’article R. 712-2 du code de la santé publique, pris en application de la loi n°91- 748 du 31
juillet 1991 portant réforme hospitalière, fait de la réanimation une activité de soins soumise
à l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du code de la santé publique, en même temps
qu’une discipline à part entière correspondant à des installations soumises à une autorisation
spécifique (lits).
Le décret précité n° 2002-465 du 5 avril 2002 (décret en Conseil d’Etat) précise, d'une part, le
champ exact de la réanimation et, d’autre part, ses règles d’organisation. Le décret n°2002466 du 5 avril 2002 (décret simple) fixe les conditions techniques de fonctionnement
désormais opposables aux établissements de santé pour la pratique des activités de
réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue, ces deux dernières activités n’étant
pas, quant à elles, soumises à autorisation.
C’est sur la base de ce dispositif, et en lien avec la révision des volets du SROS qui
traitent des disciplines du plateau technique, que vous veillerez à intégrer la
réanimation dans le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS).
I. Les décrets distinguent la réanimation, la surveillance continue et les soins intensifs
I.1 La réanimation
La définition réglementaire de la réanimation est fixée à l’article R. 712-90. Les unités de
réanimation doivent être aptes à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de
présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës circulatoires, rénales et respiratoires,
mettant en jeu leur pronostic vital. Ces patients nécessitent la mise en oeuvre prolongée de
méthodes de suppléance telles que la ventilation artificielle, le support hémodynamique,
l'assistance rénale.
L’article R.712-93 fixe la capacité minimale de l’unité de réanimation à 8 lits pour des
raisons d’efficience et conformément aux propositions de l’IGAS et aux recommandations
des sociétés savantes. Cette capacité peut être fixée à 6 lits par dérogation, mais celle-ci doit
147
revêtir un caractère exceptionnel et être réservée aux cas où l'éloignement de l'établissement
impose des temps de trajets excessifs à une partie significative de la population.
Une unité de 3 lits de surveillance continue adossée à cette structure est dans ce cas
recommandée. L’objectif est bien le resserrement des structures de réanimation, justifié au
regard des besoins réels et de l’organisation
médicale.
La réanimation ne saurait être confondue avec les soins intensifs ou la surveillance continue,
même si, considérée dans une logique de filière, elle apparaît cependant indissociable de la
surveillance continue, et, dans une moindre mesure, des soins intensifs. De ce fait, les
nouveaux décrets prévoient le principe de conventions entre les unités pratiquant ces activités
(cf article R.712-94, R. 712-95, D. 712-124 et D.712-126).
L'admission des patients en réanimation, qu'elle soit réalisée par entrée directe (urgences) ou
transfert, ainsi que la sortie des patients dans les unités de surveillance continue, voire dans
d’autres unités d'hospitalisation, implique une continuité des soins. Afin de garantir cette
exigence, les établissements possédant des unités de réanimation concluront les conventions
nécessaires avec les établissements de santé d’amont et/ou d’aval, disposant de ces unités.
Les conventions préciseront les modalités de transfert et d’admission des patients et seront
transmises aux
- Décret n°2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de
réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé
publique (troisième partie : Décrets simples) – (cf J.O. du 7 avril 2002).
Textes abrogés : Circulaire du 7 février 1989 relative à la mise en oeuvre de schémas
régionaux de la réanimation.
Annexes :
_ 1 : IGS II ou SAPS II : calcul du score
_ 2 : Score d’activité en réanimation : champ Oméga
_ 3 : Aspects architecturaux et techniques de l’unité de réanimation
_ 4 : Matériels nécessaires au fonctionnement des unités de réanimation
SAMU concernés.
On distingue différentes catégories d'unités de réanimation selon l'origine des patients pris en
charge :
- les unités de réanimation médicale traitent l'ensemble des patients relevant des disciplines
médicales ; elles peuvent néanmoins accueillir, pour une part, des patients après intervention
chirurgicale ;
- les unités de réanimation chirurgicale traitent des patients relevant des disciplines de
chirurgie ; elles peuvent néanmoins accueillir, pour une part, des patients médicaux ;
- les unités de réanimation médico-chirurgicale admettent indifféremment des patients des
disciplines de médecine et de chirurgie ;
- les unités de réanimation pédiatrique prennent en charge les enfants et les adolescents.
Toutes ces unités présentent les mêmes caractéristiques organisationnelles et sont soumises à
des conditions techniques de fonctionnement similaires, sauf en ce qui concerne les
qualifications exigées pour l’équipe médicale de ces unités.
L’autorisation devra préciser l’orientation médicale, chirurgicale ou médico-chirurgicale de
l’activité compte tenu des exigences requises en ce qui concerne la qualification de l’équipe
médicale. D'une manière générale, il est souhaitable que les unités de réanimation
s'orientent vers une prise en charge médico-chirurgicale, sauf si la nature des besoins, le
volume d'activité et les impératifs de formation spécifique justifient une orientation médicale
et chirurgicale distincte.
148
La réanimation néonatale constitue une activité de soins spécifique au sens du code de la
santé publique, qui a fait l'objet de deux décrets du 9 octobre 1998 (n°9 8-899 et n°98-900).
S’agissant des unités de réanimation pédiatrique, des dispositions spécifiques seront
publiées prochainement et feront l’objet d’une mise en œuvre spécifique dans le cadre du
volet SROS enfants et adolescents. Un groupe de travail national a par ailleurs été constitué
pour faire des propositions sur l’organisation de la réanimation pédiatrique et harmoniser les
dispositions des décrets périnatalité et réanimation.
S’agissant des activités et installations de réanimation spécialisée liées à la chirurgie
cardiaque, au traitement des grands brûlés et à la neurochirurgie, des dispositions
particulières seront prochainement élaborées dans le cadre des décrets réglementant ces
activités de soins de compétence nationale. Aussi, ne donneront-elles pas lieu à l’application
des dispositions transitoires prévues à l’article 4 du décret n°2002-465 du 5 avril 2002 .
I.2 la surveillance continue
La définition des conditions techniques de fonctionnement de la surveillance continue
(activité non soumise à autorisation) est fixée à l’article D. 712-125. Les unités de
surveillance continue prennent en charge les patients dont l'état et le traitement font craindre
la survenue d'une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorés ou dont l'état,
au sortir d'une ou plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un
retour dans une unité d'hospitalisation classique. Elles constituent un niveau intermédiaire
entre d’une part les unités de réanimation et d’autre part les unités de soins classiques.
Les unités de surveillance continue ne peuvent en aucun cas prendre en charge de façon
prolongée des patients traités par assistance ventilatoire. La présence d’un médecin sur le site
sera néanmoins rendue nécessaire dés lors que certaines techniques d’assistance seraient
mises en oeuvre de façon ponctuelle et non prolongée (1) .
Le regroupement des lits de surveillance continue dans une unité individualisée est toujours
préférable à l’existence de lits non regroupés dédiés à cette activité. Ce regroupement aide
grandement, en les justifiant, les efforts de mutualisation. Dans le cas où un établissement de
santé dispose d'une unité de surveillance continue et d'une unité de réanimation, il importe
que la capacité de l'unité de surveillance continue soit suffisamment importante pour ne pas
entraver les conditions de transfert des patients d'une unité à l'autre. A cet égard, il est
souhaitable que les capacités de l'unité de surveillance continue soient au moins égales à la
moitié des capacités de l'unité de réanimation et que ces deux types d'unités soient situées à
proximité l'une de l'autre.
Le SROS identifie les unités de surveillance continue nécessaires à la réalisation de ses
objectifs. Sur cette base, l'Agence régionale de l'hospitalisation contractualise avec les
établissements dans le cadre des orientations stratégiques des CPOM pour reconnaître
l'existence de ces unités.
Dans les établissements de santé privés visés à l'article L.6114-3 du code de la santé
publique, le classement en soins particulièrement coûteux, en particulier de chirurgie,
reconnaît, au sein de ces établissements, une mobilisation de ressources complémentaires,
nécessaires à la prise en charge d'une activité chirurgicale plus lourde et susceptible
d’entraîner des complications post opératoires. Ces établissements devraient donc a priori, et
sous réserve bien entendu de l'examen de leur activité, bénéficier de la reconnaissance d’une
unité de surveillance continue, afin de permettre la poursuite de l'activité chirurgicale
développée dans des conditions de sécurité.
I.3 Les soins intensifs
La définition des conditions techniques de fonctionnement des soins intensifs (activités non
soumises à autorisation) est fixée à l’article D.712-112. Les unités de soins intensifs ont
vocation à prendre en charge les défaillances viscérales liées à une seule spécialité d'organe.
149
Si l'activité de soins intensifs peut donner lieu, pour certaines indications propres à chaque
spécialité d'organe, à la pratique d'actes de réanimation, elle ne saurait en aucun cas se
confondre avec une activité de réanimation. En cas d'atteinte multiviscérale, les patients
doivent être transférés dans une unité de réanimation dans un délai ne pouvant dépasser 48
heures, après contact entre les équipes pour organiser au mieux le transfert.
Le SROS identifie les unités de soins intensifs nécessaires à la réalisation de ses objectifs. Sur
cette base, l'Agence régionale de l'hospitalisation contractualise avec les établissements dans
le cadre des orientations stratégiques des CPOM pour reconnaître l'existence de ces unités.
II. Préalablement à la révision des SROS, il est nécessaire de mesurer l'activité de
réanimation et de quantifier les besoins
L’article 3 du décret du 5 avril 2002 précise que la révision des SROS, devra intervenir au
plus tard en octobre 2003. Cette durée sera prochainement prorogée jusqu’à l’échéance d’un
délai de deux ans à compter de la date de publication au J.O. de l’ordonnance portant
simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé.
La révision des SROS s’appuiera sur le recensement préalable de tous les services
publics et privés qui déclarent pratiquer une activité de réanimation, de soins intensifs
ou de surveillance continue, et sur l’évaluation de leur activité sur les données les plus
récentes concernant l’année écoulée.
II.1. La carte sanitaire
La définition d’indices nationaux comportant un minimum et un maximum concernant
l’activité et la discipline « réanimation » n’est pas prévue.
A défaut d’indice, les décisions statuant sur des demandes d’autorisation d’exercer l’activité
de réanimation (ou d’installer des lits de réanimation) seront principalement tributaires :
_ de la compatibilité avec les objectifs du SROS et de son annexe déterminant les sites dans
lesquels les créations, regroupements, transformations ou suppressions d’installations seraient
nécessaires à la réalisation des objectifs du SROS ; du respect des conditions techniques de
fonctionnement (cf § IV. 2. ci-après).
II.2. La préparation de la révision des SROS
Les ARH procèderont à l’évaluation de l’activité réalisée, pendant l’année écoulée, au sein
des unités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue, telles qu’elles sont
identifiées aujourd’hui au sein des établissements(2).
La collecte des données d’activité de réanimation doit permettre, à l’échelle d’une zone
sanitaire ou d’une région, de quantifier les besoins. Cette phase est donc indispensable dans la
perspective de l’élaboration du volet du SROS relatif à cette activité de soins, notamment afin
d’en déduire le nombre de sites et leur localisation.
La mesure de l’activité de réanimation sera complétée par un état des lieux des services et
donc des besoins en investissements et en personnels pour la mise aux normes des structures
existantes.
Les indicateurs suivants permettront notamment d’évaluer l’activité de ces unités, dans
le cadre de l’état des lieux préalable au schéma.
a) les données d’analyse des unités de réanimation
_ Données concernant l’activité de l’unité
- nombre de lits, nombre de journées réalisées, taux moyen d'occupation, durée moyenne de
séjour ;
- données d’activité PMSI, dont nombre de séjours et relevé des actes marqueurs ;
- pourcentage de patients admis et décédés dans l’unité de réanimation ; pourcentage de
mortalité hospitalière des malades traités en réanimation(3) ; durée moyenne de séjour des
malades décédés en réanimation.
_ Données concernant les caractéristiques des patients
- Age et motif d'admission (médical, chirurgical programmé ou chirurgical non programmé).
150
- Diagnostic principal et diagnostics associés.
- Indice de Gravité Simplifié (IGS) : la gravité des patients peut être appréciée par l’IGS II
(annexe I), dont le recueil, obligatoire depuis le 1er janvier 1997, n'est adapté qu’aux seuls
patients adultes.
_ Données concernant la charge en soins
La charge et la complexité des soins peuvent être appréciées par le score OMEGA (annexe II)
: Omega total ;
Omega 1 ; Omega 2 ; Omega 3 ; Omega total / durée de séjour pour chaque malade(4) . Ce
score bien qu’irrégulièrement utilisé permet de disposer aujourd’hui d’actes de réanimation.
Il deviendra obsolète avec la mise en oeuvre au 1er janvier 2004 de la nouvelle Classification
commune des actes médicaux (CCAM).
Le pourcentage de patients traités par ventilation mécanique, dont celui des patients traités
par ventilation mécanique pendant plus de 48 heures, constituent également des indicateurs
témoins de la complexité des soins.
_ Données concernant la prévention et la surveillance des infections nosocomiales
La prise en charge du risque infectieux nosocomial est une priorité en réanimation.
La prévention des infections nosocomiales
Un programme de prévention de la transmission croisée des infections et de prévention des
infections associées aux dispositifs invasifs doit être en place. Il repose sur l'information et la
formation du personnel sur la prévention des risques infectieux en réanimation et la mise en
oeuvre de protocoles validés, disponibles et dont l'observance est évaluée. Le programme doit
s'appuyer sur les recommandations de prévention des infections nosocomiales du
CTIN (100 recommandations pour la prévention des infections nosocomiales, maîtrise de la
diffusion des bactéries multi résistantes, isolement septique, bonnes pratiques de désinfection
des dispositifs médicaux) ainsi que sur les recommandations des sociétés savantes.
La surveillance des infections nosocomiales
Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales de l'établissement de santé doit pouvoir
fournir des données concernant les taux bruts (pourcentage de patients infectés) des
pneumopathies, infections urinaires et bactériémies nosocomiales pour 100 patients et si
possible le taux d'attaque de ces infections nosocomiales pour 100 patients exposés au
dispositif invasif concerné.
Une méthodologie standardisée de recueil des infections nosocomiales est par ailleurs en
cours d’élaboration dans le cadre du Réseau d'alerte, d'investigation et surveillance des
infections nosocomiales (RAISIN) par l'institut de veille sanitaire (InVS) et les centres de
coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) afin de constituer un
réseau national de surveillance des infections nosocomiales en réanimation.
b) Interprétation des données recueillies
Ces indicateurs ne sont pas pertinents sur des périodes courtes, compte tenu des variations
d'activité que connaissent toutes les unités de réanimation, d’où la nécessité de recueillir ces
données sur une période d’un an. Ils ne peuvent pas non plus être exploités isolément,
notamment l'IGS et l'OMEGA.
Les valeurs obtenues pour chaque indicateur doivent être confrontées les unes aux autres. Par
exemple, à partir d'un certain seuil du score IGS II, il est possible d'affirmer que le patient
relève bien d'une prise en charge dans un service de réanimation. A contrario, un score faible
de l'IGS II ne permet pas d'affirmer que le patient ne relève pas d'une prise en charge en
réanimation, en particulier pour les patients présentant une pathologie cardio-vasculaire, les
intoxications volontaires médicamenteuses, les comas hyperosmolaires ou acédo cétosiques,
c'est à dire, chaque fois que le retentissement systémique et la mortalité sont faibles. L’IGS II
moyen des patients en réanimation chirurgicale, en particulier celui des opérés, est à gravité
égale inférieur de 5 à 10 points aux valeurs observés en réanimation médicale adulte.
151
Lorsque plusieurs indicateurs s’écartent significativement des valeurs moyennes de la base de
données de la Société de Réanimation de Langue Française ou en l’absence de recueil
systématique de ces données au sein des unités enquêtées, une étude complémentaire
permettra d'interpréter les résultats obtenus en tenant compte des profils de recrutement
spécifiques de cette unité. Cette étude complémentaire est à réaliser de façon prospective sur
une cohorte minimale de 50 patients consécutifs, contrôlés sur le cahier d'admission, en
utilisant en particulier les indicateurs cités.
Dans tous les cas, il est souhaitable qu'au niveau de chaque région, un comité technique
composé d'experts, notamment de la discipline de réanimation (anesthésistes
réanimateurs, réanimateurs médicaux), soit constitué afin de valider et interpréter les
données recueillies.
c) Résultats observés
Selon les professionnels, une unité de réanimation de 8 lits devrait avoir un taux moyen
d'occupation de l'ordre de 80% avec une durée moyenne de séjour de 7 jours environ, ce qui
représente 350 patients hospitalisés dans l'année dont 40 à 50% de patients ventilés et 20%
ventilés plus de 48 heures.
A titre indicatif, chez l’adulte, les valeurs moyennes observées dans la base de données 2000
CUB-REA, qui regroupe 35 services de réanimation adulte d'Ile-de-France (CHU, CHG,
PSPH, CLCC), sont les suivantes :
- Age : 56 ans (médiane 57);
- IGS II : 37.1 (médiane 32) ;
- OMEGA total moyen : 98,7 (médiane :98);
- OMEGA total moyen / jour : 12.2 (médiane 10);
- Pourcentage patients ventilés : 41.5 %
- Pourcentage patients ventilés > 48h : 22 %
- Taux de Mortalité en réanimation : 17.3%.
- Taux de Mortalité hospitalière : 21.2%
II.3. Le dossier relatif à l'évaluation
Le décret n° 97-1165 du 16 décembre 1997 relatif au x conditions de réalisation de
l’évaluation a listé les éléments constitutifs du dossier relatif à l'évaluation que les
promoteurs doivent présenter à l'appui d'une demande de renouvellement d'autorisation, et
qui s’applique de fait à l’activité de réanimation.
II.4. Bilan de l’impact organisationnel, financier et humain
La révision du SROS s’accompagnera de l’étude de l’impact régional de la mise en oeuvre du
schéma en termes financiers et humains. Cette analyse sera transmise au niveau national pour
permettre une synthèse et une estimation budgétaire.
III. Les conditions techniques de fonctionnement.
Les établissements de santé qui pratiquaient l’activité de réanimation, les soins intensifs et la
surveillance continue au 7 avril 2002, disposent d’un délai de 5 ans pour se conformer aux
nouvelles conditions techniques de fonctionnement, soit jusqu’au 7 avril 2007 au plus tard.
III.1. Les personnels
La permanence médicale et paramédicale dans l’unité de réanimation doit être assurée, à la
disposition exclusive de l’unité, tous les jours de l’année, 24 heures sur 24, week-end et jours
fériés compris.
- Les personnels médicaux
Le dimensionnement de l’équipe médicale de réanimation doit être fait pour répondre aux
besoins de fonctionnement de cette unité durant la période ouvrable(5).
L'équipe médicale de réanimation doit être suffisamment stable pour que le suivi et la
continuité des soins soient assurés, dans le cadre d’un tableau de service précisant par plages
horaires (de jour comme de nuit) le degré de permanence médicale nécessaire.
152
Les diplômes ou qualifications exigés dépendent de l'orientation médicale, chirurgicale ou
médico-chirurgicale de l'unité.
Le psychiatre et/ou psychologue doit pouvoir assurer en tant que de besoins la prise en charge
psychologique du patient conscient, mais aussi de la famille et du personnel.
- Les personnels paramédicaux
Au minimum, le décret prévoit 2 infirmiers pour 5 patients et un aide-soignant pour 4
patients.
Les normes en personnels nécessaires au fonctionnement de l’unité de réanimation seront
calculées par rapport au nombre de patients. Le calcul sera fait à partir du nombre total de
patients admis en réanimation au cours des trois dernières années sur la base du taux
d’occupation réel calculé à partir des lits installés.
La variation connue du recrutement en réanimation rend souhaitable le renforcement ponctuel
de ces services par des infirmiers (volants) formés à la réanimation.
Compte tenu de la spécificité de la prise en charge des patients admis en réanimation, les
infirmières affectées dans ces unités doivent bénéficier d’une formation d'adaptation à
l'emploi. L’effectif d’infirmières des unités de réanimation doit être suffisant pour tenir
compte de ces périodes de formation à organiser au sein des unités pour le personnel
nouvellement affecté.
Les kinésithérapeutes doivent nécessairement être formés à la prise en charge de patients de
réanimation et leur temps de présence doit être adapté aux besoins des patients et à
l'importance des unités.
III.2 Architecture
Les recommandations relatives à l’organisation architecturale des unités de réanimation sont
présentées dans l’annexe III. Toute unité de réanimation comporte un espace d’accueil pour
les familles et un secrétariat. L’unité de réanimation doit également comporter une salle de
réunion, des bureaux et un espace de détente réservé au personnel.
IV. Dispositions transitoires
IV.1. La réanimation : situation des établissements qui exerçaient cette activité au 7
avril 2002
Les établissements de santé qui pratiquaient l’activité de réanimation au 7 avril 2002 et
souhaitent poursuivre cette activité devront solliciter l’autorisation prévue à l’article L.6122-1
du CSP après la révision des SROS.
A la parution de chacun des SROS, une première période de dépôt des dossiers, d’une durée
de six mois, sera exceptionnellement ouverte par arrêté ministériel (par dérogation aux
dispositions de l’article R.712-39 CSP).
L’instruction des dossiers et la décision incomberont à l’agence régionale de l’hospitalisation.
Tant que la notification d’une décision de refus d’autorisation ne sera pas intervenue, ces
établissements pourront continuer à exercer l’activité de réanimation.
Ces établissements de santé pourront se voir délivrer l’autorisation :
- même s’ils ne respectent pas les prescriptions prévues aux articles R.712-90 à R. 712-95
CSP, sous réserve de s’être mis en conformité au plus tard le 7 avril 2007 (art. 5 du décret
n°2002-465 du 5 avril 2002) ;
- même s’ils ne satisfont pas aux conditions techniques de fonctionnement prévues aux
articles D. 712-104 à D.712-111 CSP, sous réserve de s’être mis en conformité dans le même
délai (art. 3 du décret n°2002- 466 du 5 avril 2002).
Passé ce délai, des visites de contrôle seront organisées en vue de vérifier la conformité de
ces services de réanimation aux prescriptions et conditions techniques énumérées ci-dessus.
IV.2. La réanimation : situation des établissements qui n’exerçaient pas cette activité au
7 avril 2002 mais souhaitent obtenir l’autorisation
Les établissements de santé qui ne pratiquaient pas l’activité de réanimation au 7 avril 2002,
mais souhaitent être autorisés à l’exercer, seront soumis à la même procédure que celle
153
décrite au § IV.1. ci dessus. Toutefois, ces établissements ne pouvant – par définition - être
autorisés à poursuivre une activité qu’il n’exerçaient pas, devront attendre l’issue favorable
de leur demande d’autorisation.
A l’occasion de l’instruction de ces demandes, les règles fixées aux articles R.712-90 à R.
712-95 CSP et les conditions techniques de fonctionnement fixées aux articles D. 712-104 à
D.712-111 CSP seront opposables à ces établissements.
Les services ainsi autorisés ne pourront commencer réellement à fonctionner qu’après le
résultat positif de la visite de conformité (art. D.712-14).
IV.3. Soins intensifs et surveillance continue : opposabilité des conditions techniques de
fonctionnement
L’article 3 du décret n°2002-466 du 5 avril 2002 pr écise que les établissements de santé
pratiquant les soins intensifs et la surveillance continue au 7 avril 2002 et dont les
installations ne satisfont pas respectivement aux articles D. 712-112 à D.712-124 et aux
articles D 712-125 et 712-126 du CSP, ont jusqu’au 7 avril 2007 au plus tard pour se mettre
en conformité aux conditions techniques de fonctionnement applicables pour ces activités.
Il faut en déduire, a contrario, que les conditions techniques de fonctionnement prévues pour
les soins intensifs et la surveillance continue (art. D. 712-112 à D.712-126) sont dès à présent
applicables aux établissements qui ne pratiquaient pas ces activités au moment de la
publication du décret et souhaitent désormais les exercer.
*
**
Je vous remercie de me tenir informé des difficultés que vous pourriez rencontrer dans la
mise en oeuvre des dispositions de la présente circulaire. Le Bureau O4 se tient à votre
disposition pour toute précision complémentaire.
Pour le ministre et par délégation
Le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
Edouard COUTY
(1) la surveillance des patients qui nécessitent en post opératoire le recours à une suppléance
est assurée au sein des salles de surveillance post interventionnelle et des services de
réanimation (décrets relatifs à la sécurité anesthésique et à la réanimation).
(2) Rappel : En ce qui concerne les établissements privés, il s'agit en particulier du dispositif
de classement hors catégorie (notamment soins particulièrement coûteux en médecine et en
chirurgie) fondé sur l'arrêté du 29 juin
1978.
(3) Admis en réanimation et décédés soit en réanimation soit après transfert dans un autre
service du même hôpital. (4) Il est important de veiller à l’homogénéité du calcul de la durée
de séjour dans tous les établissements d’une région, celle-ci devant incorporer
systématiquement le jour de sortie.
(5) : L’estimation faite par les professionnels est aujourd’hui d’un équivalent temps plein
médical pour 4 lits installés de réanimation.
______
Liste des annexes :
_ Annexe 1 : IGS II ou SAPS II : calcul du score
_ Annexe 2 : Score d’activité en réanimation : champ Oméga
_ Annexe 3 : Aspects architecturaux et techniques de l’unité de réanimation
_ Annexe 4 : Matériels nécessaires au fonctionnement des unités de réanimation
ANNEXE I
IGS II ou SAPS II : calcul du score SAPS II : calcul du score
154
L’indice de gravité simplifié (IGS II) a été établi à partir d’une base de données européenne
et nord américaine de 13152 patients. Il comporte un score allant théoriquement de 0 à 194 et
un risque de décès hospitalier donné par une équation de régression logistique.
Le score IGS II inclut 17 variables, 12 variables physiologiques, l’âge, le type d’admission et
3 maladies chroniques sous-jacentes. Comme l’IGS I, il est calculé à la 24eme heure en
prenant les plus mauvaises valeurs des différentes variables relevées pendant cette période.
Seules les anomalies observées après l’admission en réanimation sont prises en compte.
I. Les variables utilisées.
Age.
Fréquence cardiaque :
Pression artérielle systolique :
Température centrale :
Pa 02/Fi02 :
Débit urinaire :
Urée sanguine :
Globules blancs :
Kaliémie :
Natrémie :
Prendre la valeur la plus défavorable qu’il s’agisse de tachycardie ou de bradycardie. Si le
rythme a varié de l’arrêt cardiaque (11 points) à la tachycardie (7 points), compter 11 points.
Utiliser la même méthode que pour le rythme cardiaque. Si la pression a varié de 60 à 195
mmHg, compter 13 points.
Tenir compte de la température la plus élevée en centigrade ou Fahrenheit.
Si le malade est ventilé ou sous CPAP, prendre la valeur la plus basse du rapport. Compter O
point à l’item si le patient n’est ni ventilé ni sous CPAP.
Si le patient reste moins de 24 heures, faire le calcul pour 24 heures ; par exemple un litre en
huit heures équivaut à 3 litres par 24 heures.
Prendre la valeur la plus élevée en mmol/l ou g/l.
Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) selon l’échelle de score.
Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) en mEq/l selon l’échelle de score.
Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) en mEq/l selon l’échelle de score.
Bicarbonatémie :
Score de Glasgow :
Bilirubine :
Type d’admission :
Sida :
Maladie hématologique maligne :
Cancer métastatique :
Prendre la valeur la plus basse en mEq/l.
Prendre la valeur la plus basse des 24 premières heures. Si le patient est sédaté, prendre le
score estimé avant la sédation par interrogatoire du médecin ou analyse de l’observation.
Prendre la valeur la plus haute en umol/l ou mg/l (uniquement chez les patients ictériques).
Malade chirurgical : malade opéré dans la semaine qui précède ou qui suit l’admission en
réanimation.
Malade chirurgical non programmé : malade ajouté à la liste du programme opératoire dans
les 24 heures qui précèdent l’intervention.
Malade chirurgical programmé : malade dont l’intervention était prévue au moins 24 heures à
l’avance.
Malade médical : malade non opéré dans la semaine qui précède ou qui suit l’admission en
réanimation.
Les malades de traumatologie non opérés sont considérés comme médicaux.
155
Malade HIV positif avec des complications cliniques telles qu’une pneumonie à
Pneumocystis, un sarcome de Kaposi, un lymphome, une tuberculose, une infection à
toxoplasme.
Lymphome, leucémie aiguë, myélome multiple.
Cancer prouvé par chirurgie, scanner ou autre méthode d’imagerie.
� Si le malade reste moins de 24 heures :
- Noter les valeurs les plus défavorables de chaque élément ;
- Calculer la diurèse des 24 heures en fonction de la diurèse observée.
� En cas d’arrêt cardiaque :
- compter un rythme cardiaque à 0 (11 points), une pression systolique nulle (13 points), un
score de Glasgow inférieur à 6 (26 points).
II. Calcul du risque de décès hospitalier.
Le calcul du risque de décès hospitalier n’a de valeur que s’il s’applique à une cohorte de
patients.
Pour calculer le risque de décès hospitalier, il convient d’abord de calculer le logit suivant :
Logit = -7,7331 + 0,0737 (IGS II) + 0,9971 [ln(IGSII +1]. puis la probabilité de décès
hospitalier :
Probabilité de décès hospitalier = E logit / I + E logit
La validation de l’IGS II est excellente (calibrage et discrimination) pour l’ensemble des
patients, tous diagnostics confondus. Le risque de décès hospitalier ne peut s’appliquer
qu’aux patients restant plus de 24 heures.
III. Conversion IGS I – IGS II.
Il est possible de convertir l’IGS I en IGS II par la formule suivante :
IGS II = 0,940 + 2,6 IGS I.
Les résultats obtenus par cette formule donnée par la régression IGS I IGS II sont
individuellement approximatifs.
Référence : J.R. LEGALL, S. LEMESHOW, F. SAULNIER, « New simplified acute
physiology score (SAPS II based on a european/northy american muticenter study ». JAMA,
1993, 270, pages 2957-2963.
ANNEXE II
Score d’activité en réanimation : champ Oméga
Le champ Oméga est caractérisé par un score d’activité élaboré par la commission
d’évaluation de la Société de Réanimation de Langue Française à la demande de la direction
des hôpitaux. Contrairement aux autres champs du catalogue des actes médicaux, le score
Oméga n’est pas basé sur le concept d’indice de coût relatif. Les grands principes qui ont
guidé son élaboration sont les suivants :
- nécessité d’un score simple et donc sélection d’un nombre limité d’actes ;
- prise en compte de la spécificité de la réanimation dans son aspect « service clinique » et
non pas uniquement « médico-technique » prestataire d’actes ;
- évaluation correcte de la complexité des soins de l’ensemble d’un séjour d’un patient.
Une première version du score Oméga a été publiée dans le catalogue des actes médicaux en
1985 (B.O. 85-9 bis). Ultérieurement, une étude prospective multicentrique a été réalisée,
incluant 25 centres, soit 735 patients de réanimation, pour vérifier la pertinence du score
Oméga en le comparant à la charge en soins mesurée par le système canadien PRN 1987. A
l’issue de ce travail, quelques modifications ont été apportées à la version initiale du Champ
Oméga permettant l’élaboration d’un sore validé présenté dans cette mise à jour. Il est
important de noter que les versions antérieures publiées dans les catalogues des actes
médicaux précédents n’ont pas été validées par la commission d’évaluation de la Société de
Réanimation de Langue Française et que seul le score présenté ici doit être utilisé.
156
Le score d’activité Oméga repose sur le recensement, pendant toute la durée de séjour du
patient, de 47 actes thérapeutiques dont la pondération varie de 1 à 10 points Oméga et
répartis en 3 catégories :
- La catégorie 1 comporte 28 actes enregistrés seulement une fois, quel que soit le nombre
réel d’actes effectués pendant le séjour ;
- La catégorie 2 comporte 11 actes enregistrés chaque fois qu’ils sont réalisés ; les points
Omégas correspondants sont donc comptabilisés autant de fois que l’acte est effectué au
cours d’un même séjour chez un même malade.
- La catégorie 3 est constituée de 8 actes enregistrés chaque jour de leur réalisation. Les
points Oméga correspondants s’obtiennent donc en multipliant la valeur de l’acte par sa durée
de réalisation en jours.
Le score d’activité Oméga est calculé en fin de séjour et est égal à la somme des points de
chaque catégorie. Pour mieux caractériser l’activité d’un service, il paraît nécessaire de
colliger non seulement le score total, mais également les valeurs de chaque catégorie
calculées sur l’ensemble du séjour. Par contre, la prise en considération d’un acte isolément
ne peut être interprétée correctement en terme de complexité de charge en soins ou utilisée en
dehors du champ Oméga.
Les actes à relever sur les résumés d’unité médicale d’unités de réanimation ne sont pas
limités aux seuls actes du champ Oméga. Les actes d’autres champs du catalogue des actes
médicaux, exploratoires, diagnostiques et thérapeutiques, ne doivent pas être omis s’ils ont
été réalisés pendant le séjour du patient en réanimation.
Actes de réanimation
– champ Oméga
Catégorie 1 : Actes à relever un seule fois par séjour
D 100 Trachéotomie : mise en place ou surveillance 6
D 101 Drains thoraciques/péricardiques : mise en place ou surveillance 6
D 102 Entraînement à la ventilation à domicile 6
D 103 Cathéter central ou Désilet : mise en place ou surveillance 3
D 104 Cathéter artériel pulmonaire : mise en place ou surveillance 6
D 105 Cathéter artériel : mise en place ou surveillance 3
D 106 Sonde d’entraînement électrosystolique : mise en place ou surveillance 3
D 107 Intubation : mise en place ou surveillance 6
D 108 Contrepulsion aortique : mise en place ou surveillance 10
D 109 Cardioversion 3
D 110 Traitement d’un arrêt circulatoire 10
D 111 Utilisation de drogues vasoactives 6
D 112 Utilisation de fibrinolytiques 10
D 113 Perfusion de dérivés sanguins, volume supérieur à une demi-masse sanguine en 24
heures 10
D 114 Lavage gastrique 1
D 117 Alimentation parentérale : 35 calories/kg/jour pendant au moins dix jours
6
D 118 Alimentation entérale : 35 calories/kg/jour pendant au moins dix jours, à débit constant
3
D 119 Réinjection d’ascite 10
D 120 Tamponnement de varices oesophagiennes : mise en place ou surveillance 3
D 121 Shunt artério-veineux : mise en place ou surveillance 10
D 122 Sonde urétérale : mise en place ou surveillance 3
D 123 Cathéter sus-pubien : mise en place ou surveillance 1
D 124 Traction orthopédique complexe 6
D 125 Bilans neurologiques rapprochés 1
D 126 Drainage de liquide céphalo-rachidien 1
157
D 127 Monitorage de la pression intrâcranienne 3
D 128 Sédation de plus de 24 heures 6
D 130 Ponction-lavage péritonéale 3
................................................................................................
Catégorie 2 : Actes à relever à chaque réalisation
D 150 Epuration extrarénale séquentielle ou épuration extracorporelle séquentielle..10
D 151 Plasmaphérèse 10
D 152 Endoscopie bronchique, y compris lavage alvéolaire, dans le service
3
D 153 Endoscopie digestive dans le service 3
D 154 Oxygénothérapie hyperbare dans le service 10
D 155 Préparation et accompagnement de transport hors de l’unité de réanimation (exclu :
transport par le SMUR, transport pour intervention chirurgicale)........3
D 156 Préparation de transport par le SMUR (exclu : transport pour intervention
chirurgicale)..... 1
D 157 Echographie dans le service 3
D 158 Scintigraphie dans le service 6
D 159 Angiographie dans le service 10
D 160 Préparation, accompagnement ou accueil au retour de bloc opératoire (exclu :
transport par le SMUR) 6
................................................................................................
Catégorie 3 : Actes à relever chaque jour
D 170 Ventilation spontanée avec P.E.P. et C.P.A.P. 10
D 171 Ventilation mécanique 10
D 172 Dialyse péritonéale continue ou hémofiltration continue 10
D 115 Pansement chirurgical complexe 6
D 116 Réinstallation digestive 6
D 129 Isolement d’un malade en chambre stérile ou isolateur 10
D 177 Enfant sous incubateur 1
D 179 Surveillance continue de réanimation 4
ANNEXE III
Recommandations concernant les aspects architecturaux et techniques de l’unité de
réanimation
1. Situation de l’unité de réanimation.
Lors de la création d’une unité de réanimation ou de la reconstruction d’une unité existante,
celle-ci devrait être située au même niveau et à proximité des structures liées à son
fonctionnement : service d’accueil des urgences, bloc opératoire, service d’imagerie
médicale, surveillance continue. En cas de restructuration d’un bâtiment existant, lorsque
l’implantation de l’unité de réanimation au même niveau que le plateau technique s’avère
impossible, un appareil élévateur spécifique permettra d’assurer le transfert des malades entre
ces unités. Les circulations entre l’unité de réanimation et les structures liées à son
fonctionnement doivent être les plus courtes possibles et distinctes des circulations réservées
aux visiteurs, aux familles et aux consultants externes.
2. La zone d’accueil ou zone filtre.
Située à l’entrée de l’unité de réanimation, la zone filtre permet de contrôler l’accès de ce
secteur tant pour les patients, le personnel, les visiteurs que pour les approvisionnements de
toute nature. Cette disposition garantit le fonctionnement, le calme et évite les intrusions
indésirables et les perturbations du service. L’entrée des visiteurs où des familles est
indépendante de celle des malades, du personnel et des approvisionnements.
158
La zone filtre est composée du secrétariat qui assure les fonctions d’accueil, de la salle
d’attente équipée de sanitaires pour les familles et les visiteurs, d’une salle réservée aux
entretiens particuliers avec les familles. Un sas permet aux familles et aux visiteurs de revêtir
une tenue de service avant d’accéder à la zone d’hospitalisation.
La différenciation des circuits propres et sales n’est pas indispensable, dès lors qu’un
protocole écrit précise les dispositions adaptées pour acheminer par la zone filtre les produits
propres et sales aux moyens d’emballage et de conteneurs étanches.
Les locaux réservés aux personnels médical et soignant sont reliés à la zone filtre, à la zone
technique et à la zone d’hospitalisation. Ils sont constitués :
- Des vestiaires du personnel, distincts pour les femmes et les hommes, équipés de sanitaires ;
- des bureaux des personnels médical et soignant ;
- d’une salle de réunion ;
- d’un espace détente ;
- d’une chambre de garde.
3. La zone d’hospitalisation.
La zone d’hospitalisation se décompose en trois parties : les couloirs de circulations propres à
cette zone, le poste central ou poste de surveillance, les chambres.
a) Le couloir de circulation.
Le couloir de circulation de la zone d’hospitalisation a une largeur d’au moins 2, 50 mètres et
ne présente aucune structure en saillie faisant obstacle au passage des brancards et des lits.
b) Le poste de surveillance.
Le poste de surveillance est une entité indispensable dans tout service de réanimation. Il
est situé au centre de la zone d’hospitalisation. Sa position permet d’assurer une vision
maximale sur les chambres et la surveillance continue des malades. Le local est parfaitement
accessible à tout le personnel de l’unité ; il contient tous les dispositifs d’alarmes et de
surveillance à distance. Dans les unités de réanimation dont la capacité minimale requise est
de huit lits, un seul poste de surveillance suffit. Lorsque la capacité de l’unité de réanimation
est supérieure, le nombre et l’emplacement des postes de surveillance pourront être adaptés
en fonction de la configuration architecturale des locaux.
c) La chambre
La chambre de réanimation comprend un seul lit.
Le cloisonnement intérieur de chaque chambre comporte des vitrages doubles dans lesquels
sont incorporés des stores, pour permettre au personnel soignant d’avoir une vision tant du
poste de surveillance que des chambres entre elles et de préserver l’intimité du patient lorsque
cela est nécessaire.
La porte d’accès de la chambre a une largeur minimale de 1, 20 mètres.
La chambre de réanimation est équipée de deux points d’eau
L’un, muni d’un dispositif de commande non manuel, situé à l’entrée, est réservé au lavage
des mains du personnel, l’autre est destiné à la toilette des malades.
L’éclairage artificiel d’ambiance de la chambre est conçu de manière à ne pas éblouir et
gêner le patient en position allongée (diffusion indirecte).
La chambre de réanimation dispose d’une ventilation dont le renouvellement minimum de
l’air est de 6 volumes par heure. Elle peut bénéficier, éventuellement, du conditionnement de
l’air (climatisation). La température ambiante de cette pièce est comprise entre 22° et 26° C.
La chambre est équipée d’une part d’une paillasse pour la préparation des soins dont le fond
du plan de travail comporte un relevé en arrondi d’une hauteur minimale de 10 cm et d’autre
part d’éléments de rangements suspendus et mobiles pour faciliter le nettoyage. La paillasse
et les éléments de rangement sont constitués de matériau inaltérable, lisse non poreux, sans
joint, résistant aux nettoyages fréquents et aux produits de désinfection.
4. La zone technique de nettoyage, de décontamination et de rangement de matériel.
159
Cette zone, reliée à la zone filtre et à la zone d’hospitalisation, se compose de l’ensemble des
espaces réservés à l’approvisionnement et aux stockages divers. La zone technique est
localisée au plus près de la zone d’hospitalisation ce qui permet une organisation optimale de
l’unité et réduit les distances de déplacement du personnel génératrices de fatigue et de
dysfonctionnement.
1 Recommandations actuelles
La zone technique comporte :
- Des espaces de rangement en nombre suffisant, pour l’ensemble du matériel, permettant
d’éviter tout stockage dans des lieux inadaptés ou dans les couloirs de circulation de l’unité ;
- un local pour la pharmacie ;
- l’office alimentaire, dans lequel sont rangés et préparés les aliments destinés aux patients ;
- un espace de nettoyage et de décontamination ;
- un local à ménage ;
- les locaux pour le rangement du linge propre et le stockage du linge sale.
La largeur des portes d’accès aux locaux de la zone technique est au minimum de 1, 20 mètre
pour permettre la circulation aisée des chariots et du matériel.
5. Dispositions générales.
a) Les revêtements de sols et les revêtements muraux
Une attention particulière doit être apportée dans le choix des revêtements de sols et des
revêtements muraux dans ce type d’unité. Ces revêtements sont lisses et doivent avoir des
caractéristiques techniques qui permettent la traitement acoustique et la réduction des
nuisances sonores, le nettoyage et la désinfection des locaux dans le respect des règles
d’hygiène. Les revêtements de sol doivent permettre le déplacement aisé des lits et des
brancards (poinçonnements) et présenter une bonne résistance au trafic important. A la
jonction avec les parois verticales, les revêtements de sol sont relevés en forme arrondie, sur
une hauteur minimale de 10 cm.
b) Les faux plafonds
Les faux plafonds des chambres des malades doivent être lisses et étanches.
c) L’alimentation électrique
Pour la réalisation de l’installation électrique de l’unité de réanimation, les prescriptions de la
norme NFC 15-211 relative aux installations électriques basses tensions dans les locaux à
usage médical doivent être respectées. Dans la chambre, les prises de courant électrique
nécessaires à l’alimentation des dispositifs médicaux du malade sont prévues en nombre
suffisant en fonction des besoins particuliers inhérents à l’unité de réanimation. Elles sont
intégrées à une gaine technique murale ou à un bras plafonnier. Ces prises de courant
disposent d’un secours de l’alimentation électrique sans aucune coupure pour garantir la
poursuite de l’activité en cas d’une rupture de l’alimentation électrique normale.
d) Les fluides médicaux
Les réseaux de fluides médicaux sont installés en conformité avec les prescriptions de la
norme NFS 90-155. Le nombre minimal de prises murales par chambre est de 2 pour
l’oxygène, 3 pour le vide et 1 pour l’air. Lorsque la chambre possède un bras plafonnier
mobile équipé de prise de fluides médicaux, celles-ci doivent être doublées par des prises
murales.
e) La sécurité de fonctionnement
Un protocole écrit, définit les procédures à mettre en oeuvre en cas de défaillance de
l’alimentation électrique ou de l’approvisionnement en fluide médicaux.
ANNEXE IV
Matériels nécessaires au fonctionnement des unités de réanimation
(liste indicative)
160
Selon les professionnels, le fonctionnement actuel des unités de réanimation nécessite :
- deux électrocardiographes numérisés à trois pistes avec démarrage instantané et
déroulement de papier en continu ou un seul si un autre appareil de ce type est déjà utilisé
dans une unité située à proximité de l'unité de réanimation ;
- un appareil de mesure de débit cardiaque ;
- un stimulateur d'entraînement systolique ;
- deux défibrillateurs ou un seul si un autre appareil de ce type est déjà utilisé dans une unité
située à proximité de l'unité de réanimation ;
- un dispositif de pesée ;
- un dispositif d'épuration extra-rénale et un appareil de repli ;
- un dispositif de surveillance et de ventilation pour le transport ;
- des moyens de communication et d'appels d'urgence ;
- un chariot avec matériel d'urgence ;
- deux fauteuils ergonomiques adaptés à l'état physiologique des patients.
Toutes les chambres d'une unité de réanimation comportent :
- l’arrivée des fluides médicaux et l’aspiration sous vide ;
- un lit spécialisé ;
- un ventilateur de réanimation par lit ;
- un dispositif de surveillance multiparamétrique avec report d'informations ;
- des dispositifs électriques de perfusion ;
- un lave-mains d'usage médical.
- L'unité de soins intensifs cardiologiques comporte des équipements par lit, un
équipement propre à l’USIC et un équipement disponible sur le site hors USIC (en lien
avec les recommandations de la SFC). Au minimum, seront donc présents :
par lit
- les fluides et l’aspiration disponibles
- un saturomètre , un module de pression non invasive, un module de surveillance ECG avec
alarme de fréquence haute et basse avec répétiteur central pour l’unité
- un module de débit cardiaque et de pression insvasive en discontinu
- un respirateur de transport.
- 2 ECG numérisés à 3 pistes avec démarrage instantané et déroulement de papier en continu
- 1 défibrillateur externe
- un chariot d'urgence
- 2 stimulateurs d'entraînement électrosystolique
Par ailleurs, les équipements suivants sont accessibles facilement sur le site de l’USIC :
- échocardiographie avec ETO
- appareil de radiologie mobile
- salle avec amplificateur de brillance
- ventilateur mécanique ou CPAP.
- un 2ème défibrillateur externe.
161
Décret n° 2012-969 du 20 août 2012 modifiant certaines conditions techniques de
fonctionnement des structures alternatives à l'hospitalisation
NOR: AFSH1222673D
Publics concernés : établissements de santé.
Objet : modification de certaines conditions techniques de fonctionnement des structures
alternatives à l'hospitalisation complète.
Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication.
Notice : le décret modifie certaines conditions techniques de fonctionnement des structures
alternatives à l'hospitalisation complète : il facilite les prises en charge à temps partiel ou
celles d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires et il renforce la qualité des soins au moyen
d'une organisation spécifique formalisée, soumise à des indicateurs de qualité, et d'une
évaluation. Il permet désormais la mutualisation des plateaux techniques et des personnels
avec l'hospitalisation complète, en tenant compte du fonctionnement particulier propre à
l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires.
Références : le code de la santé publique peut être consulté, dans sa rédaction résultant du
présent décret, sur le site Légifrance (http://www.legifrance.gouv.fr).
Le Premier ministre,
Sur le rapport de la ministre des affaires sociales et de la santé,
Vu le code de la santé publique ;
Vu l'avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale en date du 15 mars 2012 ;
Vu l'avis du Haut Conseil des professions paramédicales en date du 6 juin 2012,
Décrète :
Article 1 En savoir plus sur cet article...
L'article D. 6124-301 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes
:
« Art. D. 6124-301.-Les dispositions de la présente section s'appliquent aux structures
autorisées sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation complète prévues à l'article L. 61221. »
Article 2 En savoir plus sur cet article...
Il est ajouté au même code un article D. 6124-301-1 ainsi rédigé :
« Art. D. 6124-301-1. - Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et
les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires dispensent les prises en
charge prévues à l'article R. 6121-4, d'une durée inférieure ou égale à douze heures, ne
comprenant pas d'hébergement, au bénéfice de patients dont l'état de santé correspond à ces
modes de prise en charge.
« Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance
médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une
hospitalisation à temps complet.
« Ces structures doivent être aisément identifiables par leurs usagers et font l'objet d'une
organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins
individualisées et disposent de moyens dédiés en locaux et en matériel. Elles disposent
également d'une équipe médicale et paramédicale dont les fonctions et les tâches sont définies
162
par la charte de fonctionnement prévue à l'article D. 6124-305 et dont tous les membres sont
formés à la prise en charge à temps partiel ou à celle d'anesthésie ou de chirurgie
ambulatoires.
« Cette équipe peut comprendre, dans le respect de l'organisation spécifique de la prise en
charge à temps partiel et des dispositions prévues à l'article D. 6124-303, des personnels
exerçant également en hospitalisation complète sur le même site.
« Toutefois lorsqu'il s'agit d'une prise en charge en anesthésie ou chirurgie ambulatoires, les
membres de l'équipe mentionnée au troisième alinéa n'intervenant pas à titre principal en
secteur opératoire sont affectés à la seule structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires
pendant la durée des prises en charge.
« Lorsque les prises en charge requièrent l'utilisation d'un plateau technique, elles peuvent
être réalisées avec les moyens en personnel et en matériel du ou des plateaux techniques
existant sur le site, dans le respect de l'organisation spécifique et des contraintes de la prise en
charge à temps partiel ou de celle d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires.
« Les structures mentionnées au présent article peuvent recourir aux éléments du plateau
technique d'un autre établissement de santé.
« Les unités mentionnées au troisième alinéa garantissent l'accessibilité et la circulation d'un
patient couché, appareillé et accompagné.
« Les conditions d'accès de ces unités aux divers éléments du plateau technique sont
organisées de manière à limiter le plus possible les déplacements des patients. »
Article 3 En savoir plus sur cet article...
L'article D. 6124-302 du même code est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, la référence : « D. 6124-301 » est remplacée par la référence : « D.
6124-301-1 » ;
2° Au 2°, après les mots : « protocoles de soins », sont insérés les mots : « intégrant la prise
en charge de la douleur » ;
3° Le 4° est remplacé par les dispositions suivantes :
« 4° Le stockage des produits de santé et l'entretien du matériel nécessaire aux soins et au
transport des patients, la pré-désinfection de ces matériels et l'élimination des déchets
d'activité de soins à risque infectieux. » ;
4° Le sixième alinéa est supprimé ;
5° Au septième alinéa, après les mots : « en comportant notamment », sont insérés les mots :
« des chambres ou » ;
6° Au neuvième alinéa, les mots : «, y compris la consultation anesthésique » sont supprimés
et le mot : « salle » est remplacé par le mot : « zone ».
Article 4 En savoir plus sur cet article...
L'article D. 6124-303 du même code est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :
« Le nombre et la qualification des personnels médicaux et auxiliaires médicaux ainsi que le
nombre d'aides-soignants exerçant dans les structures et unités de soins mentionnées à
l'article D. 6124-301-1 sont adaptés aux besoins de santé des patients, à la nature et au
volume d'activité effectués, et aux caractéristiques techniques des soins dispensés. » ;
2° Au deuxième alinéa, les mots : « mentionnées à l'article D. 6124-301 » sont supprimés et
après les mots : « la structure, » sont insérés les mots : « pendant la durée des prises en
charge, » ;
163
3° Le 2° est remplacé par les dispositions suivantes :
« 2° D'un infirmier diplômé d'Etat ou, pour l'activité de soins de suite et de réadaptation, d'un
infirmier diplômé d'Etat ou d'un masseur-kinésithérapeute diplômé d'Etat ; » ;
4° Au 3°, les mots : « et de deux infirmiers ou infirmières supplémentaires » sont remplacés
par les mots : « ainsi que d'un nombre d'infirmiers diplômés d'Etat adapté à l'activité ».
Article 5 En savoir plus sur cet article...
L'article D. 6124-304 du même code est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « la permanence et » sont supprimés ;
2° Le deuxième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :
« Dans le cas où la structure ne serait pas en mesure d'assurer elle-même la continuité des
soins, elle est tenue de conclure une convention avec un autre établissement de santé
accueillant en hospitalisation à temps complet des patients relevant de la ou des disciplines
pratiquées par la structure. Cette convention définit notamment les conditions dans lesquelles
les patients relevant de la structure, en cas de besoin, sont soit transférés dans l'autre
établissement, soit orientés vers celui-ci, après leur sortie de la structure, afin que la
continuité des soins y soit assurée. » ;
3° La seconde phrase du troisième alinéa est remplacée par la phrase suivante :
« Ce bulletin, signé par l'un des médecins de la structure, mentionne l'identité des personnels
médicaux ayant participé à l'intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en
matière de surveillance postopératoire ou anesthésique concernant en particulier la prise en
charge de la douleur, et les coordonnées des personnels de l'établissement de santé assurant la
continuité des soins. »
Article 6 En savoir plus sur cet article...
L'article D. 6124-305 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. D. 6124-305.-Une charte de fonctionnement propre à chaque structure de soins
mentionnée à l'article D. 6124-301-1 est établie et précise notamment :
« 1° L'organisation de la structure, en ce qui concerne notamment le personnel, les horaires
d'ouverture, l'organisation des soins et le fonctionnement médical ; des indicateurs de suivi de
l'activité et de la qualité des soins sont obligatoirement prévus ;
« 2° Les conditions de désignation et la qualification du médecin coordonnateur de la
structure ;
« 3° L'organisation générale des présences et de la continuité des soins assurée par les
personnels mentionnés à l'article D. 6124-303 ;
« 4° Les modalités de mise en œuvre des dispositions de l'article D. 6124-304 ;
« 5° Les formations nécessaires, en raison notamment du processus et de l'organisation
spécifiques de la structure.
« La charte de fonctionnement est transmise par le directeur de l'établissement de santé au
directeur général de l'agence régionale de santé.
« Elle est actualisée en fonction de l'évolution des prises en charge offertes par la structure de
soins. »
Article 7 En savoir plus sur cet article...
164
Il est créé au chapitre IV du titre II du livre Ier de la sixième partie du code de la santé
publique (partie réglementaire) une section 3 bis intitulée : « Etablissements d'hospitalisation
à domicile » et qui comprend les articles D. 6124-306 à D. 6124-311.
Article 8 En savoir plus sur cet article...
Les établissements de santé disposent d'un délai de neuf mois à compter de la publication du
présent décret pour transmettre au directeur général de l'agence régionale de santé la charte de
fonctionnement relative à chacune des structures alternatives à l'hospitalisation complète
mentionnées à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique dont ils disposent.
Article 9 En savoir plus sur cet article...
La ministre des affaires sociales et de la santé est chargée de l'exécution du présent décret,
qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait le 20 août 2012.
Jean-Marc Ayrault
Par le Premier ministre :
La ministre des affaires sociales
et de la santé,
Marisol Touraine
En bref, ce décret répond à plusieurs demandes en :




Supprimant la norme générale d’un infirmier pour cinq patients, remplacée par un
principe de présence permanente minimale médicale et infirmière (D6124-303- CSP) ;
Permettant d’ouvrir les structures pendant une durée plus longue, la durée de séjour
des patients demeurant quant à elle limitée à 12h00 au maximum ; (D.6124-301-1
CSP)
Permettant à certaines conditions de mutualiser moyens et personnels des structures
d’hospitalisation à temps partiel et à temps complet ; (D.6124-301-1 alinéa 4, 5, 6 et
D6124-303 CSP)
Supprimant l’obligation de disposer systématiquement d’une réanimation pour les
établissements de santé assurant la continuité des soins par convention (D.6124-304
alinéa 2 CSP).
165
Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 dit « plan Hôpital 2007 » portant
simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des
procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à
autorisation
Cadrede de santé.com mars 2006
Marlène REDHON, cadre de santé, centre hospitalier de Decize (Nièvre)
Alors même que l’hôpital inspire une réelle confiance, aux patients qui s’adressent à
lui et aux Français en général, l’institution hospitalière souffre d’un malaise profond. Les
médecins hospitaliers et les personnels soignants et non soignants manifestent leur
désenchantement. Les gestionnaires sont découragés par les lourdeurs qu’ils doivent affronter
chaque jour. Les contraintes administratives pesant sur l’hôpital sont un véritable carcan qui
freine son développement, et éloigne ses modalités de gestion de celles des établissements
privés.
L’hôpital public et privé, confronté à des profondes mutations dans le domaine des
techniques et des pratiques médicales et de l’attente des patients, ne parvient pas à s’adapter
rapidement, et la recomposition de l’offre hospitalière se fait trop lentement. Face à cette
situation, le plan Hôpital 2007 vise à apporter des réponses concrètes dans une perspective à
cinq ans :
I L’ordonnance du 4 septembre 2003
L’ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du
fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou
de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation constitue la première étape de la
mise en œuvre du plan Hôpital 2007. Cette ordonnance regroupe 9 séries de mesures :
I.1. Le renforcement du rôle des directeurs des Agences Régionales d’Hospitalisation
Différentes dispositions transfèrent aux directeurs des Agences Régionales de
l’Hospitalisation certaines compétences détenues encore par le préfet en matière hospitalière.
L’ARH se voit également reconnaître un pouvoir de contrôle sur le fonctionnement des
établissements de santé, en cas de crise notamment.
En outre, les agents des administrations sanitaires de l’Etat sont désormais habilités à vérifier
l’exécution des prescriptions relatives à la santé publique dans les établissements sanitaires et
sociaux.
En matière financière, les Agences se voient confier la mission de fixer la dotation globale de
financement des institutions qui, bien que ne constituant pas des établissements de santé,
participent à la lutte contre les maladies mentales et dont les dépenses sont dès à présent
incluses dans la dotation régionale limitative gérée par les ARH.
S’agissant des centres de lutte contre le cancer, ces établissements privés spécialisés étaient
jusqu’ici autorisés par le ministre de la Santé. L’ordonnance déconcentre sur les Agences
cette prérogative ministérielle.
Les Agences voient ainsi accroître leurs prérogatives, et elles sont confortées dans leur rôle
d’interlocuteur privilégié des établissements de santé. II faut reconnaître que cette première
série de mesures est de nature à assurer plus de cohérence au système sanitaire.
I.2. La simplification de l’organisation sanitaire
Le dispositif de planification sanitaire a été mis en place à partir des années 1970. Modifié à
de nombreuses reprises, il se caractérise aujourd’hui par sa complexité, sa rigidité et son
efficacité limitée.
Trois instruments principaux constituent actuellement le dispositif de planification sanitaire :
le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS), la carte sanitaire (indices de besoins) et
166
les autorisations (activités, lits et équipements). Ce triptyque rend la planification de l’offre
hospitalière complexe et peu lisible.
Le plan Hôpital 2007 a voulu mettre en place une planification régionale plus simple et plus
efficace. Le SROS devient l’outil unique de planification, centré sur la prise en compte des
besoins de santé et les caractéristiques épidémiologiques propres à chaque région. La
dimension territoriale du SROS est plus affirmée et le secteur sanitaire est remplacé par la
notion de « territoire de santé ».
Cinq mesures seront progressivement et simultanément mises en œuvre :
la suppression de la carte sanitaire et des indices qui limitaient, entre autres, le nombre de
lits et d’équipements qui pouvaient être autorisés ;
la déconcentration aux agences régionales d’hospitalisation des autorisations (les
équipements lourds et les activités de soins auxquelles sont intégrées les installations),
ramenées toutes à une durée de cinq ans ;
la disparition des taux de change (nombre de lits à fermer pour créer des places
d’alternatives) pour l’ensemble des alternatives à l’hospitalisation ;
l’amélioration de l’articulation entre les soins somatiques et psychiatriques par l’intégration
du schéma régional psychiatrique dans le SROS ;
la prévision des évolutions de l’offre de soins palliatifs dans une triple dimension
préventive, curative et palliative.
I.3. L’incitation au développement des coopérations entre les établissements
II est indéniable qu’au-delà des rapports de concurrence, de nombreux facteurs imposeront de
plus en plus une collaboration entre les secteurs public et privé : la démographie médicale, le
rythme intense du progrès des techniques médicales... Le partage des plateaux techniques, des
équipements, des lits, la mise en place partagée des gardes pour assurer la permanence des
soins doit être favorisés.
A cette fin, les pouvoirs publics proposent de fondre les diverses modalités de coopération
existantes dans un groupement de coopération sanitaire (GCS) polyvalent, simple et ouvert
tant aux établissements qu’aux professionnels et aux réseaux de santé. Ainsi, à compter de la
publication de l’ordonnance, (soit le 8 septembre 2003) il n’est plus possible de créer de
nouvelles communautés d’établissements. D’autre part, il n’est plus possible de créer des
syndicats inter hospitaliers à compter du 1er janvier 2005. Enfin, les établissements inter
hospitaliers sont supprimés.
I.4. L’accélération des investissements immobiliers des établissements de santé
Jusqu’au milieu des années 80, l’Etat avait mis en œuvre des financements importants pour
accompagner la rénovation du patrimoine hospitalier. Son désengagement, à partir de 1985, a
incité les établissements à privilégier les équipements médicaux, puis, sous la contrainte
budgétaire persistante, à reporter, dans le temps, une partie de leurs investissements.
Aujourd’hui le vieillissement des bâtiments et des installations hospitalières est une évidence
pour de nombreux établissements.
Plus récemment, de nouvelles contraintes (mise en œuvre des schémas régionaux
d’organisation sanitaire et nouvelles normes de sécurité et de fonctionnement - sécurité
incendie, sécurité sanitaire, urgences, périnatalité, réanimation, ...) ont encore accentué le
besoin en investissements.
Entre la rénovation du patrimoine et la réponse à ces nouvelles contraintes, la mise à niveau
nécessaire est telle qu’elle ne peut être menée par les établissements seuls. L’objectif du plan
Hôpital 2007 est de permettre une mise à niveau accélérée des investissements des hôpitaux
en aidant les établissements à réaliser des opérations qui ne se seraient pas réalisées dans les
cinq ans pour des raisons de contraintes budgétaires.
Le plan veut impulser un souffle nouveau : il vise à libérer le dynamisme des structures
hospitalières et leur potentiel d’adaptation à leur environnement en mutation. A cette fin, le
167
plan prévoit d’accompagner la modernisation des établissements. Il aidera les hôpitaux à
atteindre ces objectifs en mettant en place un programme d’investissement sur cinq ans, d’un
montant global de 6 milliards d’euros.
L’ordonnance permet aux collectivités territoriales de réaliser des opérations immobilières
pour le compte des hôpitaux, y compris sur leur domaine public par le biais d’un bail
emphytéotique. Elle permet également de passer des marchés globaux de conception,
réalisation et maintenance, pour les investissements immobiliers et d’équipements. Elle étend
enfin le champ d’intervention des sociétés d’économie mixte locales (SEML), des sociétés et
offices d’HLM et des offices publics d’aménagement et de construction en matière de
conception (OPAL), à la conception, la construction, l’entretien, la maintenance ou la
gestion, d’équipements hospitaliers ou médico-sociaux pour le compte d’un hôpital.
I.5. L’accroissement du contrôle des comptes des établissements de santé privés
Les ARH sont désormais destinataires des comptes certifiés des établissements de santé
privés ainsi que ceux de leurs organismes gestionnaires, ceci pour améliorer le contrôle de
ces institutions.
I.6. Simplification des formalités d’enregistrement des professionnels de santé
Lors de l’installation de ces professionnels, l’enregistrement auprès des services de
l’Etat est supprimé, dès l’année 2004, grâce à la création d’un répertoire partagé des
professions de santé entre l’Etat, les ordres professionnels et l’assurance maladie. Sont
concernées par ces nouvelles dispositions l’ensemble des professions de santé énumérées par
le CSP : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, masseurs
kinésithérapeutes, pédicures podologues, ergothérapeutes et psychomotriciens,
orthophonistes, orthoptistes, manipulateurs d’électroradiologie, audioprothésistes, opticiens
lunetiers, et même les vétérinaires.
I.7. La simplification de la procédure de création des établissements sociaux et
médicosociaux
Le Conseil supérieur des établissements sociaux et médico-sociaux est supprimé : ses
compétences sont dévolues au Comité national de l’organisation sanitaire et sociale.
On notera les deux innovations majeures suivantes :
Tout d’abord, l’ordonnance réduit le nombre d’instances chargées d’émettre un avis ou de
suivre un projet de création.
En second lieu, l’ordonnance ne retient plus qu’une procédure unique de classement des
demandes d’autorisation refusées faute de financement suffisant, au lieu de deux auparavant.
I.8. Le recouvrement des honoraires de l’activité libérale des praticiens hospitaliers
Ces praticiens se voient reconnaître le choix de recouvrer leurs honoraires libéraux
directement ou par l’intermédiaire de l’administration hospitalière. L’ordonnance revient
ainsi sur la disposition introduite par la loi n° 99-341 du 27 juillet 1999 portant création d’une
couverture médicale universelle.
I.9. La modification du fonctionnement des commissions régionales de conciliation
Ces commissions peuvent s’assurer le concours de médiateurs extérieurs
indépendants.
II La rénovation du mode de financement des hôpitaux
Actuellement, deux systèmes de financement des structures de soins coexistent : d’une
part, la dotation globale pour les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service
public ; d’autre part, un système de tarification à la journée et forfait lié aux actes réalisés,
pour les cliniques privées.
168
Ces deux systèmes présentent deux défauts majeurs. D’un côté, la dotation globale de
financement ne lie que très peu le budget d’exploitation de l’hôpital à l’activité réalisée : la
dotation rémunère plus la structure que son activité.
D’un autre côté, le niveau des forfaits pour le secteur privé est variable selon les
régions. Les pouvoirs publics s’engagent dans l’harmonisation des deux modes de
financement, qui aboutira à permettre la coopération nécessaire entre le secteur public et le
secteur privé.
La loi du 18 décembre 2003 a pour ambition, dans un contexte financier difficile, de
stabiliser le déficit de l’assurance maladie. Elle définit le dispositif juridique nécessaire à la
mise en œuvre d’un nouveau système de financement. Elle signe le passage à une ère
nouvelle préfigurant des changements à la fois stratégiques et organisationnels pour
l’ensemble des établissements de santé privés et publics.
La tarification à l’activité doit permettre de dynamiser les structures de soins
publiques, en responsabilisant les acteurs et en développant les outils de contrôle de gestion
(pilotage médico-économique) dans les hôpitaux publics et les institutions privées.
Citons ici les grandes lignes de la tarification à l’activité :
désormais, les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) des
secteurs public et privé sont financées à l’activité. Les établissements facture¬ront leurs
prestations à l’assurance maladie, sur la base de tarifs nationaux, pour chaque groupe
homogène de séjour. Sont mis en place deux barèmes, l’un pour le secteur public, l’autre pour
le secteur privé ;
certaines activités entraînant d’importants coûts fixes (urgences, prélèvements d’organes)
bénéficient d’un financement mixte (forfait annuel et tarification des prestations) ;
les mécanismes antérieurs de financement sont maintenus pour les activités de soins de
suite, de réadaptation et de psychiatrie ;
les missions reconnues d’intérêt général (enseignement, recherche, innovation médicale,
soins aux détenus), dite MIGAC, bénéficient d’un financement par dotation.
La réforme entre progressivement en vigueur, avec une période transitoire qui s’étale
jusqu’en 2012. 1250 établissements privés sont ainsi passés au 1er mars 2005 à la T2A à
100%. Un dispositif transitoire sous la forme d’un « coefficient de transition » visant à lisser
les effets sur les revenus a été mis en place, avec pour terme l’année 2012. La mise en place
de la T2A dans le secteur antérieurement sous dotation globale se fait selon des modalités
différentes de celles du secteur privé. 2004 était l’année de démarrage (10% de T2A). 2005
représente une nouvelle étape et 2006 sera celle de l’achèvement.
III Ordonnance du 2 mai 2005 ou la Nouvelle Gouvernance
La Mission nationale d’évaluation de la mise en place de la réduction du temps de
travail avait fait un constat, qualifié de préoccupant par les pouvoirs publics, de la gestion
interne de l’hôpital public (Rapport Piquemal, novembre 2002) : elle manque de souplesse, et
constitue un facteur de souffrance pour les professionnels qui y travaillent.
L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé a été
présentée au Conseil des Ministres du 27 avril 2005. Après le plan d’investissement "Hôpital
2007" et la réforme du financement des établissements de santé, l’ordonnance constitue le
troisième volet du plan de modernisation de l’hôpital.
III.1. Responsabilisation des acteurs
L’ordonnance adapte en particulier l’organisation interne et le management de
l’hôpital en vue de médicaliser la gestion et de responsabiliser les acteurs. L’adaptation de
l’organisation interne de l’hôpital repose tout d’abord sur la redéfinition du rôle des instances
et la clarification des responsabilités.
169
Le conseil d’administration est recentré sur un rôle de définition des orientations
stratégiques, d’évaluation et de contrôle de leur mise en œuvre.
Un conseil exécutif est créé. Cette instance est composée à parité de médecins et de
responsables administratifs et présidée par le directeur de l’hôpital. Elle associe étroitement
les partenaires médicaux et administratifs dans l’élaboration de tous les projets importants de
l’hôpital.
La commission médicale d’établissement (représentant les personnels médicaux) et le
comité technique d’établissement (représentant les personnels hospitaliers) sont plus
étroitement associés aux orientations stratégiques et au fonctionnement de l’établissement.
La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques voit ses
compétences élargies et renforcées, notamment dans le domaine de la politique
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
III.2. Décloisonnement
L’ordonnance vise en second lieu à donner davantage de souplesse et d’adaptabilité à
l’organisation médicale en évitant les cloisonnements préjudiciables à la prise en charge des
patients :
La mise en place de pôles d’activité, unité de taille suffisante pour être dotées d’autonomie et
de responsabilité, contribuera à la déconcentration de la gestion. Dirigés par des praticiens,
ces pôles disposant d’une masse critique sont, dans cet esprit, engagés dans une démarche de
contractualisation interne pour simplifier la gestion quotidienne et assurer la mise en œuvre
des objectifs stratégiques de l’établissement.
Le conseil de pôle composé de représentants médicaux et administratifs permet l’association
des personnels et favorise l’élaboration des orientations et des projets du pôle. Au sein des
pôles, des structures internes, services, unités fonctionnelles ou autres structures, ont pour
mission d’assurer l’organisation de la prise en charge médicale des malades et de participer à
l’évaluation des pratiques professionnelles.
III.3. Collaboration hospitalo-universitaire.
L’ordonnance permet enfin de refonder, dans les CHU, la collaboration hospitalouniversitaire en renforçant par la conclusion de nouvelles conventions les missions
d’enseignement, de recherche et d’innovation. Ainsi, l’université sera partie prenante au
contrat d’objectifs et de moyens des centres hospitaliers universitaires et l’hôpital pourra être
appelé à participer au processus d’élaboration du contrat quadriennal entre les universités et
l’Etat.
Cette modernisation indispensable pour l’hôpital a été précédée d’une anticipation
dans 110 établissements volontaires. Les résultats de son évaluation, très largement positifs,
confirment la pertinence de la démarche entreprise qui peut désormais être étendue à
l’ensemble des hôpitaux. La publication de cette ordonnance le permet.
L’ordonnance qui vient d’être adoptée doit donner un nouvel élan au service public
hospitalier pour l’adapter aux enjeux de la santé publique et du progrès médical et aux
attentes de qualité d’accueil et de soins des malades. C’est en redonnant espoir et confiance
aux acteurs de l’hôpital que sera confirmée l’excellence reconnue de notre système
hospitalier.
Le plan Hôpital 2007 est l’expression d’une ambition réformatrice des pouvoirs
publics. A partir d’un diagnostic de la situation de l’hôpital, ce plan quinquennal vise à
dynamiser les structures sanitaires et à repenser la gestion hospitalière dans une démarche
concertée.
Marlène REDHON, cadre de santé, centre hospitalier de Decize (Nièvre)
170
Articles :
BOURRET, P. Gestion de proximité et organisation en pôles d’activités au CHU de Nantes.
Soins cadres, août 2003, n° 47, p 27 à 30.
CLEMENT, J ; LHUILIER, J-M ; MONNET, J-L ; PIEDCOQ, V ; DURAND,B ;
LEMOINE, A ; AMELINEAU, D ; GUITTON, P ; LE MOIGN, R ; VERGNES, G ;
COURBIS, T. Contractualisation interne. Revue hospitalière de France, novembre- décembre
2003, n° 495, p 4 à 35.
DUHAMEL, C. Gouvernance : essai à transformer. Horizon, janvier-février 2004, n°149.
Monographie :
CLEMENT, JM. Hôpital 2007 : Les répercussions dans le champ du droit hospitalier. Les
études hospitalières. Bordeaux. Mars 2004.
CLEMENT, JM. Réflexions pour l’hôpital. 2e édition. Les études hospitalières. Bordeaux.
Février 2004. 137 p.
KERVOUASDOUE (de), J. L’hôpital. 1e édition, PUF, collection Que sais-je. Paris, Mai
2004. 127 p.
MEAH. Anticipation de la « nouvelle gouvernance hospitalière » : synthèse des entretiens
téléphoniques réalisés au 21 juin 2004
Rapport
COUANAU, R. L’organisation interne de l’hôpital, rapport d’information, 2003.
DEBROSSE D, PERRIN A, VALLANCIEN G. Projet HOPITAL 2007 Mission sur « la
modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale ». Avril 2003.
Sites Internet :
www.chgweb.org
www.legifrance.fr
www.santé.gouv.fr
171
Circulaire DHOS/E 2/DGS/SD5C n° 2004-21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des
infections nosocomiales et à l'information des patients dans les établissements de santé
(Texte non paru au Journal officiel)
Références :
Signalement : article L. 1413-14 du Code de la santé publique ;
Décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales
dans les établissements de santé ;
Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections
nosocomiales dans les établissements de santé ;
Circulaire DGS/DHOS/E2 n° 645 du 29 décembre 2000, relative à l'organisation de la lutte
contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé ;
Information : articles L. 1111-2 et L. 1413-13 du code de la santé publique (loi n° 2002-303
du 4 mars relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) ;
Recommandations pour la pratique clinique « Information des patients, recommandations
destinées aux médecins », ANAES, mars 2000.
Textes abrogés :
Circulaire n° 2001/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales
et à l'information des patients en matière d'infection nosocomiale dans les établissements de
santé ;
Circulaire DGS/SD 5 C-DHOS/E 2 n° 2003-02 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de
signalement des infections nosocomiales dans les établissements de santé.
Annexes :
Annexe I : maladies faisant l'objet d'une notification à l'autorité sanitaire ;
Annexe II : maladies faisant l'objet d'un signalement nominatif à l'autorité sanitaire en vue de
prendre des mesures d'urgence.
Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs
les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour
information]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de
l'hospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département
(directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]) En
application de la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille
sanitaire, le décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections
nosocomiales décrit la nature des infections nosocomiales soumises à signalement, les
conditions de recueil des informations et les modalités de leur signalement.
L'article L. 6111-4 du code de la santé publique, introduit par la loi du 1er juillet 1998 et
instaurant le principe du signalement des infections nosocomiales dans les établissements de
santé, a été abrogé depuis par l'article L. 1413-14 du code de la santé publique (loi n° 2002303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé), qui
pose le principe d'une déclaration par tout professionnel, hospitalier ou non, de tout
événement indésirable lié à une prise en charge médicale : « tout professionnel ou
établissement de santé ayant constaté ou suspecté la survenue d'un accident médical, d'une
affection iatrogène, d'une infection nosocomiale ou d'un événement indésirable associé à un
produit de santé doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente ».
Cependant, le décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections
nosocomiales dans les établissements de santé reste en vigueur. La mise en place de ces
mesures est particulièrement importante, et doit permettre de détecter non seulement les
172
événements rares anormaux, mais aussi les infections non étiquetées, éventuellement liées à
un germe nouveau. Un autre décret définira les modalités de déclaration des infections
nosocomiales par les professionnels de santé exerçant en dehors d'un établissement de santé.
La présente circulaire a pour objet de préciser les recommandations aux établissements de
santé et aux DDASS sur les critères de signalement, l'organisation interne des établissements
de santé et le rôle des intervenants extérieurs dans le dispositif de signalement. Elle complète
et abroge la circulaire DGS/SD5C-DHOS/E2 n° 2 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de
signalement des infections nosocomiales dans les établissements de santé et la circulaire
DHOS/E 2-DGS/SD 5 C n° 383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections
nosocomiales et à l'information des patients dans les établissements de santé.
I. - SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOSOCOMIALES
Prévu en complément du système de surveillance épidémiologique, le signalement des
infections nosocomiales repose sur le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales en
place dans les établissements de santé et dans les cinq interrégions du territoire national
(centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN). Il requiert
une évaluation spécialisée de la situation par le CLIN et l'équipe opérationnelle d'hygiène
(notamment praticien en hygiène) dans chaque établissement de santé et le CCLIN de
l'interrégion. Il nécessite également l'adhésion et la participation de l'ensemble des services de
soins des établissements de santé.
Les objectifs du signalement des infections nosocomiales sont :

d'alerter les autorités sanitaires (la DDASS) et les centres interrégionaux de
coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) devant un certain
nombre d'événements « sentinelles » (1), afin que la DDASS s'assure de la réalisation
d'investigations à la recherche de l'origine de l'infection et, le cas échéant, de la mise
en oeuvre des mesures correctives nécessaires ;
o d'apporter une aide si besoin aux établissements pour l'investigation,
l'évaluation du risque, la maîtrise des épisodes infectieux et les modalités
éventuelles d'information et de prise en charge des patients potentiellement
exposés ;
o d'enregistrer, suivre et analyser l'évolution d'événements pouvant conduire
l'Institut de veille sanitaire (INVS) à alerter à tout moment sur un risque
infectieux concernant tous les établissements de santé et à proposer des
mesures ou à suggérer la diffusion de recommandations nationales au
ministère chargé de la santé.
Une première évaluation du dispositif de signalement défini par la circulaire n° 383
du 30 juillet 2001 a été réalisée entre le 15 octobre 2001 et le 1er février 2002 auprès
d'un échantillon d'établissements volontaires, de l'ensemble des DDASS et des
CCLIN, afin de décrire les modalités d'organisation à l'échelon des établissements et
des différents intervenants extérieurs et d'évaluer la fiche de signalement. Cette
première évaluation et d'autres travaux menés dans le cadre du RAISIN montrent une
certaine discordance entre le nombre de signalements reçus par les CCLIN, les
DDASS et l'INVS. Aussi, il est d'ores et déjà nécessaire de souligner l'importance de
respecter, strictement et sans délai, les circuits du signalement qui sont rappelés ciaprès.
D'autre part, lors de la séance du 3 décembre 2002, le Comité technique national des
infections nosocomiales a adopté la synthèse de son groupe de travail portant sur les
principes et les critères de signalement prévus dans le décret du 26 juillet 2001. Ce
173
document de recommandations (fiche 1) rappelle les objectifs du dispositif et
constitue un texte de référence pour l'aide à la décision du signalement des infections
nosocomiales par les établissements de santé.
Suite à ces travaux, plusieurs fiches utiles à la mise en oeuvre du signalement des
infections nosocomiales ont été rédigées : la fiche de signalement à utiliser à partir de
2003 (fiche 2) ; des recommandations pour l'organisation du signalement dans les
établissements de santé (fiche 3) ; la définition des responsabilités et rôles respectifs
des intervenants extérieurs à l'établissement (fiche 4) ; l'organisation et l'articulation
des DDASS, des CCLIN et de l'InVS (fiche 5).
II. - INFORMATION DES PATIENTS
La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé donne un nouveau cadre à l'information des patients en ce qui
concerne les infections nosocomiales. Ainsi, l'article L. 1111-2 du code de la santé
publique pose les fondements légaux de l'information des patients engagés dans un
processus de soins, de diagnostic ou de prévention.
L'information de la personne malade sur les infections nosocomiales doit être mise en
oeuvre à différentes étapes au cours des soins :
1. À l'entrée dans l'établissement de santé : information générale dans le livret
d'accueil.
2. En cours d'hospitalisation et en fonction du niveau de risque des soins dispensés,
une information spécifique sera fournie chaque fois que l'état de santé et les
caractéristiques individuelles du patient le permettent, lors d'un entretien individuel
avec le médecin en charge du patient.
3. Lorsqu'une personne a contracté une infection nosocomiale, le médecin en charge
de cette personne doit l'en informer dans le respect du code de déontologie. La nature
de l'information et les modalités de sa délivrance figurent dans le dossier médical de
la personne, ainsi que, le cas échéant, la copie de la fiche de signalement (lorsque le
signalement concerne le cas de plusieurs personnes, une copie de la fiche de
signalement doit figurer dans le dossier médical de chacune de ces personnes).
4. Lorsque plusieurs personnes ont été exposées au même risque infectieux, une
information rétrospective est nécessaire. Les praticiens concernés déterminent, en
liaison avec la direction de l'établissement, le CLIN et l'équipe opérationnelle
d'hygiène, la stratégie d'information et, le cas échéant, de suivi des patients, qui sera
mise en oeuvre par l'établissement. Ils s'appuient, selon les besoins, sur l'aide du
CCLIN, de la DDASS ou de l'InVS. Cette stratégie concerne autant les patients
encore hospitalisés que les patients ayant quitté l'établissement. La procédure
d'information et de suivi adoptée doit être écrite, notamment pour assurer la traçabilité
de sa mise en oeuvre. Cette information devra être mentionnée dans le dossier
médical.
Vous voudrez bien diffuser cette circulaire aux directeurs des établissements de santé
publics et privés de votre département, en leur demandant de la transmettre aux
présidents des commissions médicales d'établissement, des conférences médicales,
aux présidents des comités de lutte contre les infections nosocomiales, aux équipes
opérationnelles d'hygiène ainsi qu'à tous les services et professionnels concernés.
Nous vous prions de bien vouloir nous faire part des difficultés que vous pourrez
rencontrer dans l'application de la présente circulaire, et des difficultés que vous aurez
relevées au cours de vos visites dans les établissements.
174
Le directeur général de la santé,
Pr W. Dab
Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
E. Couty
FICHE 1
Recommandations du comité technique national des infections nosocomiales pour le
signalement des infections nosocomiales adoptées le 3 décembre 2002 et complétées
le 15 novembre 2003
L'objet de ce document est d'apporter des précisions techniques pour aider les
établissements de santé à mettre en oeuvre le signalement externe des infections
nosocomiales, conformément au décret du 26 juillet 2001.
A. - Le contexte
Le signalement externe des infections nosocomiales institué par le décret du
26 juillet 2001 s'intègre dans un dispositif général de vigilance et de surveillance des
infections, qui comprend :
1. La surveillance locale des infections nosocomiales menée dans chaque hôpital
d'après les recommandations nationales (100 recommandations pour la prévention et
la surveillance des infections nosocomiales, CTIN, 1999).
2. La surveillance régionale et interrégionale des infections nosocomiales qui repose
sur les réseaux coordonnés par les C. CLIN et leurs antennes régionales.
3. La surveillance nationale coordonnée par les C. CLIN en partenariat avec le CTIN
et l'InVS, dans le cadre du RAISIN (réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance
des infections nosocomiales) : infections du site opératoire, accidents d'exposition au
sang, bactéries multirésistantes, bactériémies, infections en réanimation.
4. Les systèmes de vigilances liées aux produits de santé (pharmacovigilance,
hémovigilance, matériovigilance, biovigilance...).
5. La notification et le signalement obligatoire de certaines maladies infectieuses
(articles R. 11-2 et R. 11-3 du code de la santé publique et articles D. 11-1 et D. 11-2
comprenant les listes des maladies concernées).
Places respectives du signalement et des programmes de surveillance
Le signalement (interne et externe) des infections nosocomiales doit faciliter l'alerte et
l'identification de dysfonctionnements, comme c'est le cas pour les autres vigilances.
Il repose sur l'identification d'événements particulièrement significatifs ou «
sentinelles » qui jouent un rôle d'alerte et, après analyse, permettent de proposer des
mesures correctives locales ou générales, visant à améliorer le niveau de sécurité
sanitaire.
Le signalement interne permet aux responsables et professionnels de l'établissement
de prendre connaissance d'évènements qui, même si leurs caractéristiques ne justifient
pas leur signalement aux autorités sanitaires, ont une grande importance locale.
L'analyse de ces évènements peut déboucher sur des actions d'amélioration de la
structure, de l'entretien des locaux, des pratiques de soins, de désinfection et de
stérilisation.
175
Le signalement externe permet d'alerter les autorités sanitaires (DDASS) et le C.CLIN
sur des événements « sentinelles » et également d'offrir aux établissements de santé la
possibilité de demander une aide extérieure.
Ce signalement externe peut :
 après un enregistrement et une analyse par le C.CLIN, conduire à une aide ou une
intervention extérieure ;
 après une analyse nationale par l'InVS, conduire à proposer des mesures de prévention ou
des recommandations générales.
Parmi les événements signalés au sein de l'établissement, ceux qui répondent aux critères
d'alerte décrits ci-dessous doivent être signalés aux autorités sanitaires.
Il s'agit d'évènements « rares ou particuliers » dont les caractéristiques justifient une
intervention et une investigation locale, si besoin par des structures extérieures à
l'établissement, mais dont la portée informative va bien au-delà de l'établissement concerné.
Comme le précise le décret, c'est le praticien en hygiène qui, au vu des différents éléments,
analyse les événements portés à sa connaissance et juge de la pertinence du signalement
externe (en fonction du nombre de cas, de la gravité des cas, des sites concernés, des agents
pathogènes impliqué(s), des caractéristiques épidémiologiques, etc.). Le présent document ne
constitue donc pas une liste univoque d'évènements à signaler, mais un document qui, à
travers des exemples, développe les différents critères du décret.
Le signalement se distingue des programmes de surveillance des infections nosocomiales mis
en place dans l'établissement qui sont la base de l'évaluation de la qualité des actes médicotechniques. Ces programmes sont basés sur les recommandations nationales, qui comportent
toujours un volet de prévention (ex. : protocoles pour les actes à risque, maîtrise technique de
l'environnement, prévention de la transmission croisée des bactéries multirésistantes
(BMR)...) et un volet de surveillance. La surveillance consiste en un recueil régulier et
systématique d'informations, non seulement sur les cas d'infections (numérateur) mais aussi
sur l'ensemble des personnes exposées au risque (dénominateur) afin de dégager des
indicateurs pertinents sous forme de taux, par exemple : taux d'incidence des infections du
site opératoire sur prothèse chez les patients sans facteurs de risques particuliers (indice
NNIS (2) : 0), taux d'incidence des infections sur cathéter pour 1 000 journées de
cathétérisme vasculaire, taux d'incidence des staphylocoques dorés multirésistants (SARM)
pour 1 000 journées d'hospitalisation...
Les programmes de surveillance ont pour but de mesurer l'efficacité des activités de
prévention des infections nosocomiales dans nos établissements de santé et de permettre une
analyse évolutive et des comparaisons intra et inter-établissements.
En conclusion, signalement et surveillance sont deux approches complémentaires. Elles ne
peuvent se substituer l'une à l'autre et doivent donc être menées de front.
B. - En pratique : que signaler aux autorités sanitaires ?
Les définitions des infections nosocomiales à signaler aux autorités sanitaires et au CCLIN
telles qu'énumérées dans le décret sont très générales. Elles reposent sur le caractère « rare ou
particulier » ou la notion d'un risque spécifique identifié par l'analyse de signalements
internes (ou la surveillance régulière). En conséquence, le caractère opérationnel de ces
définitions dépend :
- de la mise en place d'une procédure de signalement interne permettant de porter à la
connaissance du praticien en hygiène les évènements susceptibles de faire l'objet d'un
176
signalement externe ;
- du niveau de formation des acteurs impliqués et surtout de leur connaissance de
l'épidémiologie locale, régionale et générale des infections nosocomiales.
C'est pourquoi le présent document donne, sous la forme d'exemples commentés pour
chacune des rubriques du décret, des informations complémentaires qui devraient aider les
équipes hospitalières dans la mise en place du signalement externe.
Remarques générales :
1. Seules les infections, et non les colonisations (cf. définition dans le document « 100
recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales », Comité
technique national des infections nosocomiales, ministère de l'emploi et de la solidarité,
2e édition 1999), doivent faire l'objet de signalement externe. Cependant, afin « d'alerter les
autorités sanitaires et les CCLIN lorsque des risques de transmission à des tiers, d'apparition
ou de diffusion de cas semblables existent », il est conseillé, pour le critère « agent pathogène
de résistance inhabituelle aux antibiotiques », et plus précisément pour une résistance non
encore décrite, de procéder au signalement externe même lorsque l'agent pathogène est
identifié dans une situation de colonisation. C'est aussi le cas des épidémies, qui doivent
donner lieu à signalement, même si leur gestion ne requiert pas nécessairement un appui
extérieur.
2. Les infections nosocomiales survenant chez les professionnels de santé sont concernées si
elles répondent à un des critères du décret.
3. Les termes « rare » ou « particulier » sont utilisés dans le décret. Cela fait référence à une
rareté pour l'établissement de santé (rareté « relative ») ou pour les établissements de manière
générale (rareté « absolue »).
1. Infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier
1.a. Nature et caractéristiques de l'agent pathogène
Espèce rare :
 espèces à Gram négatif saprophytes (ex. : Pseudomonas autres que P. aeruginosa,
Burkholderia autres que B. cepacia, ...) ;
 espèces à Gram positif saprophytes (ex : Bacillus cereus, Rhodococcus spp., mycobactéries
atypiques comme M. chelonae, M. fortuitum, M. xenopi..., Clostridium perfringens...) ;
 champignons autres que C. albicans (sauf dans les urines où les champignons de type
levures ne sont pas rares) ;
 parasites ;
 espèces pathogènes strictes habituellement responsables d'infections communautaires, en
général contagieuses, mais rarement responsables d'infections nosocomiales (ex. :
méningocoque, streptocoque A, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Shigella spp.,
VHB, VHC, HIV, ...).
Agent de caractéristique rare ou particulière (en dehors de la résistance) : il s'agit d'espèces ou
de genres habituels mais dont la souche ou le type en cause a des caractéristiques
inhabituelles (ex : souches de Staphylococcus aureus productrice de toxine, en cause dans un
syndrome de choc toxique ou une infection cutanée bulleuse ; souches de virulence
particulière ayant fait l'objet d'une information par un Centre national de référence [CNR] ...).
L'agent du SRAS, qui appartient au genre coronavirus, en principe peu fréquemment
rencontré en pathologie humaine, entre dans cette catégorie. Le 14 août 2003, l'OMS a émis
des recommandations pour déclencher une alerte au SRAS (3). En France, ces
recommandations ont été transcrites et précisées par l'Institut de veille sanitaire (4) et la
177
direction générale de la santé (5). Elles envisagent, pour ce qui concerne la survenue de cas
nosocomiaux, les situations d'alerte suivantes :
1° « La survenue, dans un délai de 10 jours, de 2 cas ou plus de pneumopathie aiguë atypique
sévère (PAAS) parmi des personnels soignants, ou non, d'un même service hospitalier, ou
parmi des malades ou des visiteurs de ce même service. La PAAS est définie comme une
fièvre 38 °C accompagnée de signes d'atteinte respiratoire basse (toux, dyspnée, gêne
respiratoire, ...) et une radiographie pulmonaire montrant des infiltrats interstitiels unis ou
bilatéraux, localisés ou diffus, chez une personne hospitalisées »
2° « Une fièvre 38 °C associée à des signes d'atteinte respiratoire basse (toux, dyspnée, etc.).
Et une personne travaillant, ou ayant travaillé dans un laboratoire manipulant, ou ayant
manipulé, du coronavirus du SRAS [...] »
Agent ayant une résistance aux antibiotiques rare ou particulière :
Il s'agit de résistance non décrite dans la littérature, ou bien de résistance décrite mais encore
très rare dans l'établissement ou dans les établissements de manière générale.
En cas de signalement d'une résistance non encore décrite ou très rare, les CNR sont
impliqués dans l'expertise microbiologique.
Exemples de résistances rares en France : entérocoques résistants aux glycopeptides (VRE),
souches de Staphylococcus aureus intermédiaires ou résistantes à au moins l'un des
glycopeptides (GISA), entérobactéries résistantes à l'imipénème...
1.b. Localisation rare ou particulière : infection consécutive à un geste invasif (ex. :
intervention sur un site a priori stérile, pose d'un dispositif intravasculaire) et inhabituelle et
grave sur le plan fonctionnel ou vital (ex. : infection du segment postérieur de l'oeil, fasciite
nécrosante, endocardite, ...).
1.c. L'utilisation d'un dispositif médical : infection succédant à l'utilisation d'un dispositif
médical suspect d'avoir été préalablement contaminé, du fait d'un défaut de conception ou de
fabrication, par exemple, d'un générateur de dialyse, d'un endoscope, d'un
phacoémulsificateur... On note ici le lien avec la matériovigilance.
1.d. Procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé d'autres personnes :



infection succédant à une procédure inadaptée ou défaillante, par exemple procédure
insuffisante de préparation du site opératoire ;
infection succédant à l'utilisation d'un dispositif médical suspect d'avoir été
préalablement contaminé du fait d'une procédure manifestement inadaptée. Par
exemple : infection succédant à une endoscopie, causée par un agent pathogène dont
la nature fait craindre une défaillance des procédures de désinfection (exemple :
mycobactéries, virus des hépatites) ou du fait qu'il peut être un contaminant des
solutions de désinfection ou de rinçage (exemples : P. aeruginosa, S. maltophilia, B.
cepacia, autres espèces à Gram négatif saprophytes et non fermentantes, voir supra) ;
infection succédant à l'utilisation par plusieurs patients diabétiques d'un même lecteur
de glycémie ... ;
infection succédant à l'utilisation d'un produit de santé suspect d'avoir été
préalablement contaminé du fait de manipulations incorrectes, par exemple méningite
bactérienne après anesthésie péridurale, bactériémies après injection d'une solution de
perfusion contaminée ou d'un produit sanguin contaminé, péritonite après dialyse
péritonéale avec une solution de dialyse contaminée...
On note ici la similitude avec la matériovigilance, la pharmacovigilance, l'hémovigilance, la
biovigilance, la réactovigilance : type d'enquête, importance de la traçabilité, procédures
d'information et de surveillance des patients ...
Nota bene : dans le critère 1.d. ce sont les procédures ou pratiques qui sont a priori suspectées
d'avoir causé l'événement, alors que dans le critère 1.c. ce sont la conception ou la fabrication
178
d'un dispositif médical qui sont suspectées. S'il y a un doute entre les deux ou que l'origine
des cas n'est pas encore établie, cocher 1.c. et 1.d.
Remarques :
En soi, la rareté (le caractère inhabituel) du micro-organisme justifie le signalement interne,
mais peut ne pas être un argument suffisant pour justifier un signalement externe. En effet,
certains agents pathogènes sont très rares mais n'ont aucune signification particulière. Le
caractère inhabituel doit être mis en perspective avec d'autres critères (nombre de cas,
localisation, lien avec des procédures...) cités dans le décret.
Par exemple :
- la survenue d'un seul cas d'infection, quelle que soit la localisation, est suffisant en cas de
résistance aux antibiotiques non encore décrite, dont le caractère d'alerte collective est
évident, ou lorsque l'espèce est un pathogène responsable d'infections communautaires
contagieuses (M. tuberculosis, VHB, VHC...)
- la survenue d'un seul cas d'infection causée par une espèce rare et concernant un site
habituellement stérile après une manoeuvre invasive (ex : infection du site opératoire,
méningite...) est suffisante pour certaines espèces dont la nature suggère un problème
particulier : streptocoque A, C. perfringens, mycobactérie atypique... ;
- la survenue de cas groupés d'infections causées par une espèce bactérienne saprophyte rare,
des champignons ou des parasites, des bactéries de résistance aux antibiotiques très rares dans
l'établissement, ou de souches de virulence particulière indique le signalement externe car
elle suggère un début d'épidémie ;
- la survenue de cas groupés d'infection succédant à une procédure médico-chirurgicale
utilisant du matériel médical réutilisable ou un produit industriel et causée par une espèce
saprophyte rare (cf. ci-dessus) peut faire craindre un défaut dans les procédures de
désinfection, stérilisation ou production. La convergence de plusieurs signalements de même
nature provenant de différents établissements peut jouer un rôle décisif dans l'identification
de ces défauts au niveau national (lien avec la matériovigilance et la pharmacovigilance).
2. Décès lié à une infection nosocomiale
La difficulté est d'établir le lien entre l'infection nosocomiale et le décès. La procédure pour
établir le lien de causalité pourrait être l'examen des dossiers suspects par un groupe constitué
au moins par le médecin en charge du malade, son chef de service, le médecin hygiéniste,
l'anatomopathologiste s'il y a eu autopsie. Le groupe remettra ses conclusions.
3. Infections nosocomiales suspectes d'être causées
par un germe présent dans l'eau ou l'air
Les deux exemples les plus évidents sont la légionellose et l'aspergillose.
Il faut aussi y penser en cas d'infection à bactéries ou champignons saprophytes lorsque
l'histoire de l'infection n'évoque pas une transmission croisée. Il s'agit, par exemple, de cas
d'infections du site opératoire ou de bactériémies à bacille à Gram négatif saprophyte rare
(voir supra), à Bacillus cereus, à mycobactérie atypique.
4. Maladies devant faire l'objet d'une transmission obligatoire de données
individuelles, lorsque l'origine nosocomiale peut être suspectée
Se reporter à la liste officielle de ces infections (art. R. 11-2 en annexe).
Les infections les plus susceptibles de pouvoir être d'origine nosocomiale sont les
légionelloses et les toxi-infections alimentaires collectives. La question peut se poser aussi
179
pour l'hépatite B aiguë symptomatique et la tuberculose. Les autres infections à notification
obligatoire (listériose, fièvre typhoïde, ESST...) ne sont d'origine nosocomiale que dans des
situations très exceptionnelles.
Remarque :
Toutes les situations épidémiques nouvelles (cas groupés dans le temps ou l'espace) font
l'objet d'un signalement externe, dans la rubrique la plus adaptée : 1.a. si l'agent pathogène
rare ou particulier, 1.b. si la localisation est particulière, 1.c. si un dispositif médical
défectueux est en cause, 1.d. si une procédure ou pratique est en cause... L'événement peut
être signalé sous plusieurs rubriques (ex. 1.a. et 1.c.).
FICHE 2
Fiche de signalement des infections nosocomiales,
à utiliser à partir du 1er janvier 2003
Cette fiche n'a pas subi de modifications par rapport à la fiche diffusée dans la circulaire n° 2
du 3 janvier 2003.
Fiche de signalement des infections nosocomiales
à transmettre sans délai à la DDASS et au CCLIN
Rappel : selon le décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001, certains cas d'infections
nosocomiales doivent être signalés conjointement à la DDASS et au C.CLIN de votre interrégion (art. R. 711-1-14). L'épisode qui doit être signalé peut être constitué de plusieurs cas
d'infections nosocomiales, notamment lorsque les caractéristiques ou modalités de survenue
du ou des premiers cas ne permettent pas d'emblée de répondre aux critères énoncés cidessous.
Etablissement :
Code FINESS (obligatoire) :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Personne responsable du signalement
(si différente du praticien en hygiène) :
Nom :
Fonction :
Tél. :
Fax :
E.Mail:
Statut :
Public
Privé
PSPH
Type :
CHU
CH
H. Local
Psy
MCO
SSR
SLD
Mil
180
CLCC
HAD
Autre
Praticien en hygiène ou autre personne contact :
Nom :
Fonction :
Tél. :
Fax :
E-Mail :
Evénement n°
Evénement n° 2 0 0
(6)
Nombre de cas :
Dont décédés :
Date de début du 1er cas :
Date de début du 1er cas : 2 0 0
Si plusieurs cas, date du dernier cas connu :
Si plusieurs cas, date du dernier cas connu : 2 0 0
Cet épisode se rapporte-t-il à un épisode déjà signalé ? Oui Date :
Cet épisode se rapporte-t-il à un épisode déjà signalé ? Oui Date :
Cet épisode se rapporte-t-il à un épisode déjà signalé ? Oui Date : 2 0 0 Non
Motifs de signalement (à cocher obligatoirement, une ou plusieurs cases) :
1. Infection nosocomiale ayant un caractère rare ou particulier du fait :
1.a. De l'agent pathogène en cause (nature, caractéristiques ou profil de résistance)
Agent pathogène envoyé au CNR Oui Date :
Agent pathogène envoyé au CNR Oui Date : 2 0 0 Non
1.b. De la localisation de l'infection
1.c. De l'utilisation d'un dispositif médical (DM) ; lequel :
1.d. De procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé d'autres personnes au même
risque infectieux, lors d'un acte invasif ; lesquelles :
Si un produit de santé est concerné, lequel :
2. Décès lié à une infection nosocomiale
3. Infection nosocomiale suspecte d'être causée par un germe présent dans l'eau ou dans l'air
environnant
4. Maladie devant faire l'objet d'une déclaration obligatoire et dont l'origine nosocomiale peut
être suspectée
D.O. faite pour cette maladie : Oui Date :
D.O. faite pour cette maladie : Oui Date : 2 0 0 Non
4. Autres, précisez :
Lien avec les vigilances : déclaration faite pour ce cas Oui Non Si oui, précisez type et date
pharmaco- hémo- bio- matério-vigilance Date :
pharmaco- hémo- bio- matério-vigilance Date : 2 0 0
Justification des critères de signalement, description de l'événement (éléments de gravité,
potentiel épidémique, caractère exceptionnel, n° de fiche vigilance éventuel, etc.) :
Description de l'événement (joindre les documents établis par l'établissement rendus
anonymes) :
Epidémie ou cas groupés : Oui, précisez Non
Caractère nosocomial :
Certains
Probable
Origine du (des) cas :
181
Acquis dans l'établissement
Importé(s)
Autre(s) établissement(s) concerné(s) : Oui, le(s) quel(s)
Non Ne sait pas
Service(s) ou unité(s) concerné(s) :
Micro-organisme(s) en cause :
Profil de résistance (joindre l'antibiogramme) :
Site(s) anatomique(s) de l'infection :
Investigations réalisées à la date du signalement
(joindre les documents établis par l'établissement rendus anonymes) : Oui Non En cours
Précisez :
Hypothèse sur la cause de l'infection : Oui Non
Précisez :
Mesures correctives : (joindre les documents établis par l'établissement rendus anonymes)
Prises à la date de signalement :
Oui
Non
Sans objet
A prévoir à long terme :
Oui
Non
Ne sait pas
Sans objet
Précisez :
Besoin d'expertise extérieure :
Oui
Non
Précisez :
Pensez-vous que l'événement soit maîtrisé :
Oui
Non
Précisez :
Commentaires du praticien en hygiène :
Fait à : le :
Fait à : le : 2 0 0
Signature :
A retourner sans délai à la DDASS et au CCLIN
FICHE 3
Propositions d'organisation dans les établissements de santé
L'étude pilote conduite dans un échantillon d'établissements volontaires met en évidence
l'importance de la mise en place, au sein de l'établissement, d'un dispositif qui doit être adapté
à l'organisation et aux ressources de l'établissement.
1. Les étapes importantes de la mise en place par le CLIN
du dispositif de signalement dans un établissement de santé
1.1. Mise en place d'une procédure de signalement interne
des infections nosocomiales
182
Pour détecter les événements pouvant relever d'un signalement externe, il est important que
l'équipe opérationnelle d'hygiène soit informée de façon pertinente par les différents services
de soins et/ou services médico-techniques de l'établissement des cas d'infections
nosocomiales. A cette fin, les éléments suivants doivent être pris en considération :





l'information préalable des instances sur la procédure de signalement est impérative :
commission médicale d'établissement (CME) ou conférence médicale, commission du
service de soins infirmiers ;
la formation des professionnels est un enjeu majeur : c'est l'occasion de constituer ou
renforcer un réseau de correspondants en hygiène, notamment médicaux, dans les
services de soins. Par ailleurs, les médecins titulaires et en formation, les cadres de
santé, les biologistes, les paramédicaux, les pharmaciens et sages-femmes, qui sont
tous en principe susceptibles de signaler en interne, devraient, au minimum, bénéficier
d'une information ;
il est possible de mettre en place dans l'établissement divers types d'outils nécessaires
ou pouvant faciliter le recueil de l'information : fiche de signalement interne pouvant
préciser les critères de signalement, liste explicative des critères de signalement ou
fiche d'événements indésirables dans le cadre d'une démarche globale de gestion des
risques, etc. ;
l'organisation d'un contrôle de qualité du signalement interne, par l'EOH ou les
correspondants en hygiène par exemple, peut permettre d'améliorer la motivation des
professionnels des services et la pertinence des signalements internes transmis à
l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière ;
la gestion de la confidentialité relative aux patients devra impérativement être assurée
et ses modalités définies au préalable.
1.2. Articulation avec les structures de gestion des risques
ou d'autres systèmes de recueil d'information
Les établissements peuvent mettre en place des circuits d'information communs ou partagés
dans le cadre d'une démarche coordonnée des activités transversales, telles que la gestion des
risques, les vigilances, l'évaluation ou la qualité des pratiques. En l'absence d'une telle
démarche, l'information réciproque des correspondants locaux de matériovigilance,
d'hémovigilance, du pharmacien et du praticien en hygiène sera encouragée, en cas de
signalements d'infections nosocomiales impliquant un produit de santé, ou bien si des
signalements d'incidents de matériovigilance, hémovigilance, pharmacovigilance,
biovigilance ou réactovigilance sont suceptibles d'avoir des conséquences d'ordre infectieux.
De même, l'organisation d'une information systématique de l'EOH pour toute déclaration de
maladie faisant l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité
sanitaire pourrait faciliter la détection des cas d'origine nosocomiale. Toutefois, l'information
transmise doit être anonyme et les fiches de notification ne doivent en aucun cas être
communiquées à l'EOH.
1.3. Protocole de mise en place d'une cellule de coordination
ou d'une cellule de crise en prévision d'événement majeur
Lorsqu'un événement signalé nécessite une évaluation de ses conséquences (estimation de la
population exposée au risque infectieux) ou/et une réorganisation temporaire ou permanente
de la prise en charge des patients (réaménagement des locaux, report ou annulation de soins
programmés, changement d'équipement, de stock de matériel ou de médicament...), la
183
situation doit être examinée dans le cadre d'une cellule multidisciplinaire associant les
instances décisionnaires de l'établissement. Cette cellule comprend :









au minimum le praticien en hygiène et le médecin responsable du service et/ou le
médecin responsable du patient ;
le président du CLIN ;
l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière ;
le directeur de l'établissement ;
le président de la CME ou de la conférence médicale ;
en cas d'infection nosocomiale impliquant un dispositif médical, un produit d'origine
sanguine ou un médicament, le correspondant local de matériovigilance, le
correspondant local d'hémovigilance ou le pharmacien ;
le cadre de santé du service ou du secteur d'activité en charge du patient ;
le cas échéant, le responsable qualité ou gestion des risques ;
le cas échéant, le (micro)biologiste et le médecin du travail ;
1.4. Retour d'information dans les services de soins
et vis-à-vis des instances
L'adhésion et la participation de l'ensemble des professionnels de l'établissement nécessitent
que le CLIN et l'équipe opérationnelle d'hygiène organisent un retour d'information
systématique sur le dispositif et les événements signalés vis-à-vis des instances et de chacun
des services de l'établissement.
Ce retour d'information doit être constitué de données agrégées et assurer la confidentialité
vis-à-vis de chaque service. Les services disposeront par ailleurs d'un retour sur leurs propres
signalements au cas par cas.
Ce retour d'information pourra porter sur :
 le nombre et la nature des signalements transmis à la DDASS et au CCLIN ;
 la nature des investigations menées et leurs principaux résultats ;
 les mesures prises à l'issue des investigations ;
 les éventuelles mesures prévues à plus long terme.
Le retour d'information pourra se faire par le biais du rapport annuel des activités de lutte
contre les infections nosocomiales, de présentation à la conférence médicale d'établissement
ou la conférence médicale, ainsi qu'à la commission du service de soins infirmiers, de
présentations ouvertes à tous, de publication interne ou d'affichage...
D'autre part, afin d'améliorer la motivation et la qualité de la participation des professionnels
des services au dispositif, il est primordial que ceux-ci soient informés en retour par le
praticien en hygiène du devenir de leurs signalements internes (information en temps réel,
rendu périodique global ou par service...).
2. La décision de signaler un épisode
à la DDASS et au C.CLIN
2.1. Critères de signalement externe : grille de lecture
(cf. fiche 1 : recommandations du CTIN)
2.2. Validation du praticien en hygiène
184
Selon les principes énoncés dans le décret du 26 juillet 2001, c'est le praticien en hygiène qui
produit l'expertise spécialisée nécessaire à la validation des critères de signalement externe.
Cependant, en cas d'absence temporaire de praticien en hygiène, il est important que le CLIN
désigne une ou plusieurs personnes chargées de valider les critères de signalement.
2.3. Signalement écrit
- selon l'article R. 711-1-14-1 du code de la santé publique, un professionnel de santé chargé
du signalement et un suppléant sont désignés par le responsable de l'établissement après avis
du CLIN. Ce responsable du signalement peut être un professionnel différent du praticien en
hygiène : président du CLIN, responsable d'une autre vigilance, responsable qualité,
gestionnaire de risque... en fonction de l'organisation propre à l'établissement de santé. En
aucun cas, cependant, il ne peut procéder au signalement d'un épisode d'infection
nosocomiale sans la validation des critères par le praticien en hygiène ;




l'envoi de la fiche à la DDASS et au C.CLIN doit être réalisé sans délai dès lors qu'au
moins un des critères de signalement externe est rempli. La fiche est remplie au jour
du signalement, avec les éléments disponibles ce même jour ;
les documents relatifs aux investigations ou aux cas seront joints ultérieurement et ne
doivent pas retarder l'envoi de la fiche à la DDASS et au C.CLIN. Il est toutefois utile
de joindre à la fiche un document décrivant les investigations ou travaux en cours ou
prévus ;
il est important d'envoyer simultanément la fiche à ces deux structures, en raison de
leurs rôles respectifs complémentaires (cf. fiche 4) ;
enfin, le responsable du signalement doit informer le responsable de l'établissement,
le médecin responsable du service ou des patients concernés et le président du CLIN
dès lors que le signalement est envoyé.
3. Investigations, mesures correctrices
L'équipe opérationnelle d'hygiène de l'établissement est responsable de l'investigation de
l'épisode signalé afin d'identifier et mettre en oeuvre des mesures correctives adaptées. Selon
ses ressources et son degré d'expertise, elle peut, avec le signalement, faire appel à une aide
extérieure (C.CLIN, DDASS, InVS, autres experts).
La prise en charge d'un épisode signalé suit plusieurs étapes, qui peuvent être résumées de la
manière suivante. Les étapes listées ci-dessous et leur ordre sont donnés à titre indicatif ;
certaines peuvent être un préalable au signalement :






définition des rôles de chacun (investigation, communication, etc.) ;
si nécessaire, mise en place d'une cellule de crise ;
confirmation du diagnostic, définition, identification, et dénombrement des cas ;
description en termes de temps, lieu et caractéristiques des patients (réalisation d'un
tableau synoptique, d'une courbe épidémique, d'un schéma topographique) ;
mise en place immédiate de mesures correctives générales (exemple : hygiène des
mains, isolement, précautions standard, etc.) ; elles seront complétées ultérieurement
par des mesures spécifiques selon les résultats de l'investigation ;
si nécessaire, audit des pratiques ;
identification du (des) facteur(s) de risque lié(s) à l'épisode signalé : élaboration des
hypothèses pouvant expliquer l'épisode, à confirmer le cas échéant par une enquête
épidémiologique analytique (étude cas-témoin ou de cohorte rétrospective). Les
185




résultats de cette enquête sont à corroborer aux données du laboratoire de
microbiologie et aux conclusions de l'audit des pratiques ;
rédaction d'un rapport résumant l'investigation, comparant ses résultats aux données
de la littérature et de l'épidémiologie locale et fournissant des recommandations pour
le contrôle et la prévention de l'épisode ; communication de ce rapport en interne
(personnels du service, CME, CLIN,...) et en externe (C.CLIN, DDASS, InVS et
autres partenaires éventuels) ;
si nécessaire, identification et information des autres patients exposés au même risque
;
mise en oeuvre des mesures correctives : à court terme, consécutives à l'hypothèse
retenue initialement ; à plus long terme, selon les résultats définitifs de l'investigation
(formation des personnels, équipement, travaux...) ;
suivi, évaluation et adaptation éventuelle des mesures correctives : notamment par la
mise en place d'une surveillance adaptée, et le signalement immédiat de tout nouveau
cas relié à l'épisode initial.
N.B. : le rôle de chaque intervenant dans l'implémentation de ces différentes étapes n'est pas
précisé ici car variable selon les épisodes et spécifié dans d'autres parties de la circulaire.
4. Cas particulier des infections nosocomiales importées
Par principe, le signalement devra être systématiquement réalisé par l'établissement dans
lequel le ou les cas d'infections nosocomiales sont constatés, auprès de la DDASS de son
département et du C.CLIN de son interrégion. Si l'établissement de santé présumé à l'origine
du cas (établissement de santé source) est connu, le responsable du signalement de cet
établissement sera informé de de cette infection et de son signalement par le responsable du
signalement de l'établissement ayant constaté le ou les cas. La DDASS ayant reçu le
signalement transmet la copie de la fiche à la DDASS du siège de l'établissement de santé
source afin que celle-ci coordonne le dossier. Si l'établissement de santé présumé à l'origine
du cas est inconnu, il appartient à la DDASS destinataire du signalement d'impulser les
investigations nécessaires à sa recherche.
Schéma : circuit du signalement
FICHE 4
Rôles des intervenants extérieurs à l'établissement
1. Intervenants permanents
1.1. Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
La DDASS est l'autorité sanitaire destinataire des fiches de signalement adressées par
l'établissement de santé. A ce titre, elle :
 analyse les fiches reçues, en collaboration avec le CCLIN ;
 saisit ses partenaires extérieurs et coordonne leurs actions quand une expertise
complémentaire est nécessaire ;
 assure les visites d'inspection et de contrôle dans les établissements ;
 recueille les rapports d'investigation et les transmet au directeur de l'établissement ;
 transmet les fiches de signalement à l'Institut de veille sanitaire (IVS), dans des délais
compatibles avec les missions d'alerte de celui-ci.
186
1.2. Centre de coordination de lutte
contre les infections nosocomiales
Le CCLIN est le second échelon d'expertise spécialisée - le praticien de l'EOH étant le
premier échelon dans l'établissement de santé. Destinataire de façon concomitante avec la
DDASS des fiches de signalement, le CCLIN :





assure une mission d'expertise et de conseil dans son domaine de compétences ;
à ce titre, se concerte avec la DDASS afin d'évaluer le degré d'urgence et/ou de
gravité des situations décrites dans les fiches de signalement (cf. fiche 5) ;
aide, le cas échéant, les établissements de santé pour la gestion et l'investigation de
l'épisode (audit des pratiques, investigation épidémiologique, détermination de la
population exposée au risque infectieux...) ;
intervient dans le cadre d'une saisie par la DDASS ou d'une demande de
l'établissement ;
procède à la rétro-information des établissements de santé dès lors qu'une situation à
risque est susceptible de s'y reproduire.
1.3. Institut de veille sanitaire
L'IVS analyse de manière continue les événements signalés qui lui sont transmis par les
DDASS. Il les enregistre, les confronte aux autres données épidémiologiques dont il est
destinataire (données de la déclaration obligatoire, données des centres nationaux de
référence, rapports des autres agences sanitaires et de l'Établissement français du sang, etc.) et
en réalise un bilan annuel afin, notamment, de proposer au ministère chargé de la santé toutes
mesures nécessaires.
Il facilite les échanges entre les CCLIN.
Il a un rôle d'alerte pour les infections à caractère émergent ou pour les risques infectieux
nosocomiaux impliquant plusieurs établissements de santé, des produits de santé ou des
procédures communes à plusieurs établissements. Il en alerte la ou les DDASS et le ou les
CCLIN correspondant(s), ainsi que le bureau des alertes de la DGS. L'IVS apporte à la
demande de la DDASS, du CCLIN ou du ministre chargé de la santé son expertise
épidémiologique pour définir toute mesure ou action appropriée en réponse à un signalement.
2. Intervenants occasionnels
2.1. Agence régionale de l'hospitalisation
Au vu des informations que lui fournit le DDASS, le directeur de l'ARH peut mettre en
oeuvre la procédure de suspension ou de retrait de l'autorisation de fonctionner de
l'établissement de santé, le cas échéant, après avoir fait procéder à une inspection dans les
conditions de l'article L. 6116-2 du code de la santé publique.
Dans ce cadre, la DDASS adresse au directeur de l'ARH les éléments nécessaires à la prise de
décision.
2.2. Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
La DRASS peut être saisie par les autorités sanitaires afin de :
187


contribuer à l'expertise, par la participation de pharmacien inspecteur régional,
médecin ou pharmacien chargé du dossier des encéphalopathies spongiforme
subaiguës transmissibles (ESST), ingénieur sanitaire, infirmière de santé publique... ;
faciliter les actions des intervenants lorsque plusieurs DDASS d'une même région
sont concernées.
2.3. Cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE)
En cas d'infections nosocomiales dont la source est communautaire, ou de possibilité
d'extension de cas d'origine nosocomiale à la communauté extrahospitalière, la CIRE peut
être conduite à mener, en liaison avec la ou les DDASS et l'IVS, les investigations
épidémiologiques nécessaires.
2.4. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
L'AFSSAPS a notamment en charge la pharmacovigilance, la matériovigilance,
l'hémovigilance, la réactovigilance et la biovigilance. Lorsqu'un épisode signalé d'infection
nosocomiale implique un produit de santé, un dispositif médical, un médicament, un réactif
ou un produit d'origine humaine, l'équipe opérationnelle d'hygiène réalise des investigations,
en liaison avec les correspondants locaux des vigilances ou le pharmacien selon les cas, et le
cas échéant avec l'aide du CCLIN et/ou de l'IVS, afin d'identifier une relation entre
l'événement signalé et le produit de santé. Les correspondants locaux des vigilances et le
pharmacien ont, pour leur part, un rôle d'expertise des matériels et des produits suspectés en
lien avec les infections signalées. En ce qui la concerne, l'agence, qui a un rôle d'expertise
technique vis-à-vis des produits de santé, confirme les éléments techniques à l'origine de la
relation. Elle peut exercer toute action réglementaire (retrait par exemple) autour d'un produit
ou d'un dispositif pour lequel une relation est identifiée ou suspectée avec la survenue des
événements signalés.
2.5. Administration centrale du ministère chargé de la santé
L'intervention des services de l'administration centrale du ministère chargé de la santé n'est,
en principe, pas requise, pour un signalement externe d'infection nosocomiale.
Toutefois certaines situations peuvent nécessiter leur intervention. Il s'agit notamment des cas
suivants :


l'épisode met en évidence un risque nouveau ou méconnu, grave en termes de santé
publique, évitable par des mesures spécifiques et susceptible d'exposer d'autres
patients dans les autres établissements de santé du territoire national ;
l'épisode risque d'avoir un retentissement médiatique important.
Identifiées à l'occasion d'un épisode survenant dans un ou plusieurs établissements, ou par
l'analyse des signalements par l'IVS ou des données des systèmes de vigilance par
l'AFSSAPS, ces situations imposent l'information sans délai par les DDASS ou les agences
impliquées de la direction générale de la santé (numéro d'alerte : 01-40-56-57-84 et
messagerie d'alerte : [email protected], pendant les heures ouvrables).
FICHE 5
Organisation et articulation des DDASS, des C.CLIN et de l'InVS
188
Chacune de ces structures organise un système de gestion des fiches afin de traiter celles-ci
dès leur réception. Concernant le C.CLIN, la gestion des cas signalés, après enregistrement
de la fiche par le C.CLIN, peut être déléguée à un relais régional de la lutte contre les
infections nosocomiales, lorsqu'il existe.
1. Articulation entre DDASS et C.CLIN
Les DDASS et C.CLIN se transmettent mutuellement les coordonnées de leurs
correspondants chargés de ce dossier, mettent en place une organisation coordonnée et
prévoient des échanges réguliers d'information, en vue de :
a) Contrôler l'exhaustivité des fiches reçues par chacune des deux structures.
b) Coordonner les interventions si nécessaire :
 en cas de demande d'intervention de l'établissement à l'une ou/et l'autre de ces structures,
une articulation entre la DDASS et le C.CLIN doit être organisée ;
 en l'absence de demande de l'établissement, une intervention de la DDASS est justifiée dès
lors que la situation nécessite de contrôler la mise en oeuvre de mesures permettant d'assurer
la sécurité des patients ;
 dans tous les cas : en cas de problème de sécurité des patients, de sécurité des installations,
de non-respect des textes réglementaires : l'intervention sera réalisée par la DDASS
éventuellement aidée de la DRASS. Si une analyse des pratiques en hygiène et de
l'épidémiologie de l'épisode est nécessaire : le C.CLIN interviendra si les moyens ou/et les
compétences de l'équipe d'hygiène locale sont insuffisants, le cas échéant avec tout autre
expert nécessaire à l'analyse de la situation ;
 le C.CLIN ne peut intervenir de sa propre initiative, sans la demande de l'établissement de
santé ou d'une autorité sanitaire (DDASS, ARH). S'il suspecte un problème mettant en jeu la
sécurité des patients, il prévient la DDASS, qui décide de l'intérêt ou non d'une intervention
du C.CLIN ;
 en cas d'intervention isolée de la DDASS ou du C.CLIN, un rapport sera adressé à l'autre
structure.
2. Articulation entre DDASS et InVS
Les DDASS transmettent chaque fiche de signalement à l'InVS dans un délai compatible avec
les objectifs de ce système d'alerte et sans attendre la fin des investigations.
3. Articulation entre C.CLIN et InVS
Les C.CLIN et l'InVS coordonnent leurs actions concernant le signalement dans le cadre du
Réseau d'alerte, d'investigation et surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) afin : 1)
de définir le cadre méthodologique des investigations ; 2) de détecter les alertes relevant de
phénomènes récurrents ; 3) d'améliorer les outils de recueil et d'échange d'information,
éventuellement par voie d'informatisation du circuit de signalement. Ils organisent les retours
d'information sur les signalements et leurs investigations vers les établissements de santé, afin
de les informer des enseignements tirés de certains épisodes.
ANNEXE I
MALADIES FAISANT L'OBJET D'UNE NOTIFICATION
À L'AUTORITÉ SANITAIRE
189
Article R. 11-2 : décret n° 99-362 du 6 mai 1999, Journal officiel du 13 mai 1999, décret
n° 2001-437 du 16 mai 2001, Journal officiel du 23 mai 2001 et rectificatif, Journal officiel
du 23 juin 2001.
« I. La notification des données individuelles nécessaires à la surveillance épidémiologique
consiste en l'établissement et à la transmission d'une fiche qui comporte :
1° Les coordonnées du déclarant qui mentionne son nom, son prénom et son adresse. Lorsque
la notification est réalisée par le responsable de service de biologie ou de laboratoire, il
mentionne en outre sur la fiche le nom, le prénom et l'adresse du prescripteur ;
2° Un numéro d'anonymat établi par codage informatique irréversible à partir des trois
premières lettres du nom, du prénom, de la date de naissance et du sexe de la personne.
Lorsque le diagnostic de la maladie repose sur une anomalie biologique, ce codage
informatique est assuré par le responsable de service de biologie ou de laboratoire. Dans les
autres cas, l'établissement du numéro d'anonymat est assuré, dans les mêmes conditions, par
le médecin déclarant ou par le médecin inspecteur de santé publique de la direction
départementale des affaires sanitaires et sociales. Dans le cas où le codage est fait par le
médecin inspecteur de santé publique, le médecin déclarant joint à la fiche les trois premières
lettres du nom, le prénom, la date de naissance et le sexe de la personne ;
3° Les informations destinées à la surveillance épidémiologique. A cette fin, un arrêté du
ministre chargé de la santé, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et
des libertés, fixe, pour chaque maladie, les données cliniques, biologiques et sociodémographiques que le médecin déclarant ou, en cas de diagnostic biologique, le médecin
prescripteur porte sur la fiche de notification.
Pour les maladies dont un des modes de transmission est de nature sexuelle, les médecins
déclarants, les médecins inspecteurs et le médecin de l'Institut de veille sanitaire visé au II du
présent article sont autorisés à enregistrer et conserver, dans les conditions définies au présent
article, des données à caractère personnel qui, étant relatives aux pratiques sexuelles des
personnes, relèvent des données visées par l'article 31 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978
modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
« II. Le déclarant transmet la fiche, soit par voie postale sous pli confidentiel portant la
mention secret médical, soit par télétransmission après chiffrement des données, au médecin
inspecteur de santé publique de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales
qui la transmet à son tour, dans les mêmes conditions de confidentialité, au médecin de
l'Institut de veille sanitaire désigné par son directeur général.
Le déclarant ou le médecin inspecteur de santé publique de la direction départementale des
affaires sanitaires et sociales qui établit la correspondance entre le numéro d'anonymat et les
éléments d'identité de la personne en assure la conservation, aux fins de validation et
d'exercice du droit d'accès, dans des conditions garantissant la confidentialité des
informations et la détruit six mois après la date d'envoi portée par le déclarant sur la fiche de
notification. Dans le même délai, le médecin de l'Institut de veille sanitaire supprime de la
fiche les coordonnées du médecin prescripteur et celles du responsable du service de biologie
ou du laboratoire. »
Article D. 11-1 : décret n° 99-363 du 6 mai 1999, article 1, Journal officiel du 13 mai 1999,
décret n° 2001-910 du 5 octobre 2001, article 1, Journal officiel du 6 octobre 2001 ; décret
n° 2002-1089 du 7 août 2002, article 1, Journal officiel du 11 août 2002 ; décret n° 2003-284
du 27 mars 2003, article 1, Journal officiel du 29 mars 2003.
« La liste des maladies mentionnées à l'article L. 3113-1 devant faire l'objet d'une notification
obligatoire est la suivante :
Maladies infectieuses :
 botulisme ;
190
 brucellose ;
 charbon ;
 choléra ;
 diphtérie ;
 fièvres hémorragiques africaines ;
 fièvre jaune ;
 fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ;
 infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B ;
 infection par le virus de l'immunodéficience humaine, quel que soit le stade ;
 légionellose ;
 listériose ;
 infection invasive à méningocoque ;
 orthopoxviroses, dont la variole ;
 paludisme autochtone ;
 paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer ;
 peste ;
 poliomyélite ;
 rage ;
 suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës
spongiformes transmissibles humaines ;
 tétanos ;
 toxi-infections alimentaires collectives ;
 tuberculose ;
 tularémie ;
 typhus exanthématique.
Autres maladies :

saturnisme chez les enfants mineurs. »
ANNEXE II
MALADIES FAISANT L'OBJET D'UN SIGNALEMENT NOMINATIF
À L'AUTORITÉ SANITAIRE EN VUE DE PRENDRE DES MESURES D'URGENCE
Article R. 11-3 : décret n° 99-362 du 6 mai 1999, Journal officiel du 13 mai 1999.
« Sans préjudice de la notification prévue à l'article R. 11-2, les cas de maladie ou
d'anomalies biologiques mentionnées au 1° de l'article L. 3113-1 sont signalés sans délai par
le médecin ou le responsable du service de biologie ou du laboratoire d'analyses de biologie
médicale, public ou privé, au médecin inspecteur de santé publique de la direction
départementale des affaires sanitaires et sociales ou au médecin désigné par arrêté du préfet
du département.
« Ce signalement a pour but de permettre la mise en place d'urgence de mesures de
prévention individuelle et collective et, le cas échéant, de déclencher des investigations pour
identifier l'origine de la contamination ou de l'exposition.
« Le signalement intervient dès qu'un cas avéré ou suspecté de maladie correspondant à une
pathologie prévue au 1° de l'article L. 3113-1 est constaté.
« A la demande du médecin destinataire du signalement, le déclarant est tenu de lui fournir
toute information nécessaire à la mise en oeuvre des mesures d'investigation et d'intervention,
y compris l'identité et l'adresse du patient.
191
« Ces informations peuvent être transmises à d'autres professionnels lorsque leur intervention
est indispensable pour la mise en oeuvre des mesures de prévention individuelle et collective.
Elles ne sont conservées que le temps nécessaire à l'investigation et à l'intervention. »
Article D. 11-2 : Décret n° 99-363 du 6 mai 1999, art. 1, Journal officiel du 13 mai 1999 ;
décret n° 2001-910 du 5 octobre 2001, article 1, Journal officiel du 6 octobre 2001 ; décret
n° 2002-1089, du 7 août 2002, article 1, Journal officiel du 11 août 2002 ; décret n° 2003-284
du 27 mars 2003, article 2, Journal officiel du 29 mars 2003.
La liste des maladies qui justifient une intervention urgente locale, nationale ou internationale
et doivent être signalées sans délai à l'autorité sanitaire est la suivante :
Maladies infectieuses :
 botulisme ;
 brucellose ;
 charbon ;
 choléra ;
 diphtérie ;
 fièvres hémorragiques africaines ;
 fièvre jaune ;
 fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ;
 légionellose ;
 listériose ;
 infection invasive à méningocoque ;
 orthopoxviroses, dont la variole ;
 paludisme autochtone ;
 paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer ;
 peste ;
 poliomyélite ;
 rage ;
 suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës
spongiformes transmissibles humaines ;
 toxi-infections alimentaires collectives ;
 tuberculose ;
 tularémie ;
 typhus exanthématique.
Autres maladies :

saturnisme chez les enfants mineurs.
(1) Potentiellement révélateurs de dysfonctionnements ou présentant des risques de
transmission à des tiers, d'apparition ou de diffusion de cas semblables.
(2) L'indice NNIS, utilisé en chirurgie permet de classer les patients en 4 catégories de risque
croissant (0 à 3) pour l'infection du site opératoire. Il est construit à partir de la somme de 3
facteurs : la durée opératoire, le score ASA, la classe de contamination du type de chirurgie.
(3) Alerte au SRAS, vérification et mesures de santé publique dans l'après-flambée,
14 août 2003. http ://www.who.int/csr/sars/postoutbreakfr/en/print.html.
(4) Http ://www.invs.sante.fr/recherche/index2.asp ?txtQuery=SRAS.
(5) Http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/pneumapathies/sommaire.htm.
(6) X AAAA, où X est le Xe événement signalé par l'établissement depuis le début de l'année
et AAAA l'année.
192
GESTES ET SOINS D’URGENCE
193
Décret no 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins
habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique
NOR: MESP9820595D
Le Premier ministre,
Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité et du ministre de l'intérieur,
Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L. 372, L. 665-1 et L. 665-4 ;
Vu la loi no 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux transports
sanitaires ;
Vu l'avis de l'Académie nationale de médecine en date du 3 juillet 1997 ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,
Décrète :
Art. 1er. - Au sens du présent décret, le défibrillateur semi-automatique est un dispositif
médical dont la mise sur le marché est autorisée suivant les dispositions des articles L. 665-1
ou L. 665-4 du code de la santé publique et permettant d'effectuer les opérations suivantes :
1o L'analyse automatique de l'électrocardiogramme d'une personne victime d'un arrêt
cardiocirculatoire afin de déceler une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie
ventriculaire ;
2o Le chargement automatique de l'appareil lorsque l'analyse mentionnée ci-dessus est
positive permettant, dans le but de parvenir à restaurer un rythme cardiaque efficace, une
séquence de chocs électriques externes transthoraciques, d'intensité appropriée, séparés par
des intervalles d'analyse, chaque choc étant déclenché par l'opérateur ;
3o L'enregistrement des segments de l'électrocardiogramme réalisé et des données de
l'utilisation de l'appareil.
Art. 2. - Les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les secouristes titulaires du certificat
de formation aux activités de premiers secours en équipe, les secouristes titulaires du
certificat de formation aux activités de premiers secours avec matériel, les ambulanciers
titulaires du certificat de capacité d'ambulancier ne sont habilités à utiliser un défibrillateur
semi-automatique, tel que défini à l'article 1er du présent décret, qu'après validation d'une
formation initiale et/ou d'une formation continue, délivrées dans les conditions définies par
un arrêté conjoint du ministre chargé de la santé, du ministre chargé des armées et du ministre
de l'intérieur.
Art. 3. - Les défibrillateurs semi-automatiques ne peuvent être utilisés par les personnes
visées à l'article 2 du présent décret que dans le cadre de services médicaux ou de structures
placées sous la responsabilité d'un médecin chargé de s'assurer de leur bon fonctionnement et
de leur bonne utilisation.
194
Art. 4. - La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'intérieur, le ministre de la
défense et le secrétaire d'Etat à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de
l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 27 mars 1998.
Lionel Jospin
Par le Premier ministre :
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Martine Aubry
Le ministre de l'intérieur,
Jean-Pierre Chevènement
Le ministre de la défense,
Alain Richard
Le secrétaire d'Etat à la santé,
Bernard Kouchner
195
Arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non médecins habilitées à
utiliser un défibrillateur semi-automatique
NOR: MESP9920440A
La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'intérieur, le ministre de la défense et
le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale,
Vu le code de la santé publique, notamment l'article L. 372 ;
Vu le décret no 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la
profession d'infirmier ;
Vu le décret no 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la
profession de masseur-kinésithérapeute ;
Vu le décret no 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins
habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique ;
Vu l'arrêté du 8 novembre 1991 relatif à la formation aux premiers secours ;
Vu l'arrêté du 24 décembre 1993 relatif à l'attestation de formation complémentaire aux
premiers secours avec matériel,
Arrêtent :
Art. 1er. - La formation des personnes mentionnées à l'article 2 du décret du 27 mars 1998
susvisé, dont le programme et la durée figurent en annexe, a pour objet de leur permettre de
mettre en oeuvre en toute sécurité le défibrillateur semi-automatique pour assurer la prise en
charge des personnes victimes d'un arrêt cardio-circulatoire.
Art. 2. - Cette formation est coordonnée dans chaque département par le responsable médical
de l'unité participant au service d'aide médicale urgente appelée SAMU. Elle est dispensée
sous la responsabilité d'un médecin de SAMU ou d'un médecin d'un service d'accueil ou de
traitement des urgences, ou d'un médecin qualifié spécialiste en cardiologie et médecine des
affections cardio-vasculaires ou en pathologie cardio-vasculaire, ou de médecins qualifiés
spécialistes en anesthésie-réanimation ou en anesthésie-réanimation chirurgicale, ou d'un
médecin des armées ou d'un médecin sapeur-pompier. La formation est assurée par des
médecins, par des infirmiers, par des masseurs-kinésithérapeutes, assistés par des moniteurs
de secourisme qualifiés exerçant au sein des organismes publics habilités ou des associations
agréées.
Art. 3. - La dotation minimale en matériel pédagogique de chaque centre de formation est
composée d'un mannequin permettant l'entraînement à la réanimation cardio-pulmonaire
(RCP), incluant la libération des voies aériennes, la ventilation artificielle et le massage
cardiaque externe, ainsi que l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique.
Art. 4. - La formation visée à l'article 2 du présent arrêté donne lieu à un examen des
candidats par un jury lors d'une épreuve pratique qui comporte, à partir d'une étude de cas, la
reconnaissance de l'arrêt cardio-circulatoire, la mise en oeuvre des méthodes de réanimation
196
secouristes, le recours au défibrillateur semi-automatique pour l'analyse
électrocardiographique, le déclenchement d'une défibrillation et, éventuellement, l'étude des
réactions de l'opérateur face à une anomalie de fonctionnement.
Art. 5. - Une attestation de formation à l'utilisation du défibrillateur semi-automatique est
remise par le service formateur à chaque candidat ayant satisfait aux différents tests de
l'épreuve pratique.
Cette attestation valable un an doit être renouvelée dans les conditions prévues à l'article 7 du
présent arrêté.
Art. 6. - Le représentant de l'Etat dans le département arrête la composition du jury d'examen,
composé de trois personnes qualifiées :
- un médecin de SAMU ou de service mobile d'urgence et de réanimation, sur proposition du
directeur départemental des affaires sanitaires et sociales ;
- un médecin des armées, sur proposition du directeur central du service de santé des armées,
ou un médecin sapeur-pompier, sur proposition du président du conseil d'administration du
service départemental d'incendie et de secours, ou de son représentant ;
- un infirmier ou un masseur-kinésithérapeute, sur proposition du directeur départemental des
affaires sanitaires et sociales, ou un moniteur de secourisme, sur proposition du président du
conseil d'administration du service départemental d'incendie et de secours, ou de son
représentant, ou du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales, selon la nature
de l'organisme dans lequel exerce l'intéressé. Ces personnes devront détenir une attestation de
formation à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique en cours de validité.
Le représentant de l'Etat dans le département fixe les dates des sessions d'examen et désigne
les centres d'examen où se déroulent les épreuves.
Art. 7. - Le renouvellement de l'attestation de formation à l'utilisation du défibrillateur semiautomatique est accordé, au sein du service utilisateur, par le médecin responsable, aux
personnes ayant suivi la formation continue d'une durée minimale de quatre heures réparties
sur une année, dont le programme figure en annexe.
Art. 8. - Les noms des personnes exerçant dans le département et remplissant les conditions
de compétence et de formation définies à l'article 1er figurent sur une liste tenue à jour par les
médecins responsables de la formation initiale et continue de ces personnes et communiquée
une fois par an au préfet (direction départementale des affaires sanitaires et sociales) et au
médecin responsable du SAMU du département où sont organisées ces formations. Pour les
formations relevant du ministère de la défense, la liste sera également adressée à la direction
régionale du service de santé des armées territorialement compétente.
Art. 9. - A titre dérogatoire, lors de la constitution du premier jury, les personnes non
médecins visées à l'article 6 ne seront pas tenues de posséder l'attestation de formation à
l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique.
Art. 10. - Le directeur général de la santé et le directeur des hôpitaux, le directeur de la
défense et de la sécurité civiles, haut fonctionnaire de défense, et le directeur central du
197
service de santé des armées sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du
présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
ANNEXE
PROGRAMME DES FORMATIONS INITIALE ET CONTINUE DES PERSONNES NON
MEDECINS HABILITEES A UTILISER UN DEFIBRILLATEUR SEMI-AUTOMATIQUE
1. Formation initiale
Première partie théorique : trois heures :
- historique ;
- expériences étrangères ;
- justification de la défibrillation précoce, prise en charge de l'arrêt cardiaque, chaîne de
survie ;
- l'arrêt cardio-circulatoire : définition, causes, signes, conduite à tenir ;
- la défibrillation : définition, principe à partir de l'électrophysiologie cardiaque, dangers et
précautions pour les personnels et les patients.
Deuxième partie : cinq heures :
- le défibrillateur semi-automatique : présentation et description de l'appareil, entretien et
maintenance, alimentation, modalités de mise en oeuvre et démonstration par le moniteur ;
- mise en oeuvre sur mannequin hors séquence de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et
défibrillation semi-automatique, mise en oeuvre sur mannequin avec RCP et défibrillation
semi-automatique ;
- recueil de l'historique et analyse de la manipulation.
2. Formation continue
Quatre heures réparties sur une année.
Même programme que la formation initiale.
Fait à Paris, le 4 février 1999.
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Pour la ministre et par délégation :
Par empêchement du directeur des hôpitaux :
Le chef de service,
J. Lenain
Le ministre de l'intérieur,
198
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur de la défense
et de la sécurité civiles,
haut fonctionnaire de défense,
J. Dussourd
Le ministre de la défense,
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur central
du service de santé des armées,
P. Metgès
Le secrétaire d'Etat à la santé
et à l'action sociale,
Pour le secrétaire d'Etat et par délégation :
Le directeur général de la santé,
J. Ménard
199
Décret n°2000-648 du 3 juillet 2000 modifiant le décret n° 98-239 du 27 mars 1998 fixant les
catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semiautomatique
NOR: MESP0021531D
Version consolidée au 11 juillet 2000
Le Premier ministre,
Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité,
Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L. 4161-1 et L. 5211-3 ;
Vu le décret n° 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins
habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique ;
Vu l'avis de l'Académie nationale de médecine en date du 16 février 2000 ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,
Article 1
A modifié les dispositions suivantes :

Modifie Décret n°98-239 du 27 mars 1998 - art. 2 (M)
Article 2
Art. 2.
La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'intérieur, le ministre de la défense et
la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de
l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Lionel Jospin
Par le Premier ministre :
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Martine Aubry
Le ministre de l'intérieur,
Jean-Pierre Chevènement
Le ministre de la défense,
Alain Richard
La secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés,
Dominique Gillot
200
Arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l'utilisation d'un
défibrillateur semi-automatique
NOR: INTE0100550A
Le ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'intérieur, le ministre de la défense et
le ministre délégué à la santé,
Vu le code de la santé publique, notamment l'article L. 4161-1 ;
Vu le décret no 91-834 du 30 août 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ;
Vu le décret no 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins
habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique ;
Vu l'arrêté du 8 novembre 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ;
Vu l'arrêté du 24 décembre 1993 relatif à l'attestation de formation complémentaire aux
premiers secours avec matériel ;
Vu l'arrêté du 24 mai 2000 portant organisation de la formation continue dans le domaine des
premiers secours,
Arrêtent :
Art. 1er. - La formation prévue à l'article 2 du décret du 27 mars 1998 susvisé est dispensée
dans le cadre de la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et du
certificat de formation aux activités des premiers secours en équipe.
Art. 2. - Les attestations de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et
les certificats de formation aux activités des premiers secours en équipe délivrés en
application des dispositions du présent arrêté valent attestation de formation à l'utilisation
d'un défibrillateur semi-automatique.
Art. 3. - La formation à l'utilisation du défibrillateur semi-automatique effectuée dans le cadre
de la formation continue prévue pour les titulaires de l'attestation de formation
complémentaire aux premiers secours avec matériel et les équipiers-secouristes, titulaires du
certificat de formation aux activités des premiers secours en équipe, donne lieu à la
délivrance par le service formateur d'une attestation de formation à l'utilisation d'un
défibrillateur semi-automatique.
Art. 4. - La formation dispensée en application du présent arrêté fait l'objet d'un module dont
le programme figure en annexe.
Art. 5. - La formation au défibrillateur semi-automatique prévue à l'article 1er du présent
arrêté est sanctionnée par une épreuve pratique comportant, à partir d'une étude de cas, la
reconnaissance de l'arrêt cardio-circulatoire, la mise en oeuvre des méthodes de réanimation
secouristes, le recours au défibrillateur semi-automatique pour l'analyse
électrocardiographique, le déclenchement d'une défibrillation, et éventuellement l'étude des
réactions de l'opérateur face à une anomalie de fonctionnement.
201
Art. 6. - Le médecin ayant participé à la formation au défibrillateur semi-automatique est
présent lors de l'évaluation mentionnée à l'article 5.
Art. 7. - Le directeur de la défense et de la sécurité civiles, haut fonctionnaire de défense, est
chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République
française.
ANNEXE
MODULE DE FORMATION A L'UTILISATION D'UN DEFIBRILLATEUR SEMIAUTOMATIQUE INCLUS AU PROGRAMME DE LA FORMATION
COMPLEMENTAIRE AUX PREMIERS SECOURS AVEC MATERIEL ET AU
CERTIFICAT DE FORMATION AUX PREMIERS SECOURS EN EQUIPE
(Durée : quatre heures environ)
A. - L'arrêt cardiaque :
- défibrillation précoce, son intérêt dans la chaîne de survie.
B. - La défibrillation :
- définition et principe de fonctionnement ;
- dangers et précautions pour les personnels et les patients.
C. - Le défibrillateur semi-automatique :
- présentation et description de l'appareil ;
- entretien et maintenance, alimentation ;
- modalités de mise en oeuvre et démonstration par le moniteur ;
- mise en oeuvre sur mannequin hors séquence de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et
défibrillation semi-automatique ;
- mise en oeuvre sur mannequin avec RCP et défibrillation semi-automatique ;
- recueil de l'historique et analyse de la manipulation.
Fait à Paris, le 10 septembre 2001.
Le ministre de l'intérieur,
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur de la défense et de la sécurité civiles,
M. Sappin
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur général de la santé,
L. Abenhaïm
Le ministre de la défense,
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur central du service de santé des armées,
M. Meyran
Le ministre délégué à la santé,
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins,
E. Couty
202
Circulaire du 24 octobre 2001, prise pour l’application de l’arrêté du 10 septembre 2001
relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique.
24 octobre 2001 - dernière mise à jour 8 janvier 2007
NOR/INT/E/01/00279/C
Références :
Décret n°91.834 du 30 août 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ;
Décret N°98.239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées
à utiliser un défibrillateur semi-automatique ;
Arrêté du 8 novembre 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ;
Arrêté du 24 décembre 1993 relatif à l’attestation de formation complémentaire aux premiers
secours avec matériel ;
Arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non-médecins habilitées à
utiliser un défibrillateur semi-automatique ;
Arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un
défibrillateur semi- automatique.
Le ministre de l’intérieur
à
Destinataires : in fine
Le défibrillateur semi-automatique est un appareil de réanimation cardiaque qui a vocation à
compléter les matériels mis à disposition des secouristes pour l’exercice de leurs missions de
secours à personnes.
L’arrêté du 10 septembre 2001 complète les conditions d’enseignement de la formation
complémentaire aux premiers secours avec matériel et de la formation aux activités des
premiers secours en équipe en y incluant une formation spécifique pour l’utilisation d’un
défibrillateur semi-automatique. Son annexe qui modifie le programme de ces formations se
subdivise en trois parties :
A - L’ARRET CARDIAQUE ;
B - LA DEFIBRILLATION ;
C - LE DEFIBRILLATEUR SEMI-AUTOMATIQUE.
Il est très important que l’application de ces nouvelles dispositions conduise rapidement
à une augmentation significative du nombre de secouristes formés à l’utilisation d’un
défibrillateur semi-automatique.
203
Les retours d’expériences qui ont suivi la mise en oeuvre des dispositions de l’arrêté du 4
février 1999 précité ont conduit l’Observatoire national du secourisme et notamment sa
commission formation à procéder à une étude sur ce sujet et à proposer une simplification
significative des modalités de formation et d’habilitation des secouristes à l’utilisation d’un
défibrillateur semi-automatique.
Cette étude a conduit à la rédaction de l’arrêté du 10 septembre 2001, cité en objet, et d’un
guide national de référence de la formation à l’utilisation d’un défibrillateur semiautomatique (GNRFDSA).
La présente circulaire a pour objet d’expliciter les incidences de ces nouvelles dispositions
sur les programmes de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et sur
la formation aux activités de premiers secours en équipe, exclusivement. L’arrêté du 10
septembre 2001 n’a pas d’incidence sur les épreuves du brevet national de sécurité et de
sauvetage aquatique qui fera l’objet, dans l’avenir, de mesures d’actualisation.
I - UN PRINCIPE DE BASE :
Pour tout ce qui concerne la formation des secouristes * à l’utilisation d’un défibrillateur
semi-automatique, toute référence à l’arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des nonmédecins habilités à utiliser un DSA est abandonnée. Toutefois, les dispositions de cet arrêté
restent d’actualité pour tout ce qui concerne la formation des autres personnes prévues à
l’article 2 du décret n°98.239 susvisé.
* par secouristes, il faut entendre les personnes candidates ou titulaires à/de l’AFCPSAM ou
du CFAPSE.
II - LA NOUVELLE FORMATION :
Cette nouvelle formation est essentiellement pratique, elle est effectuée à partir de
démonstrations, de l’apprentissage des gestes et de mises en situations d’accidents simulés.
Elle est assurée par les organismes habilités ou les associations agréées pour la formation aux
premiers secours, conformément aux dispositions de l’article 9 du décret n° 91.834 modifié
relatif à la formation aux premiers secours, sous la direction d’un médecin (voir 4.2 ci-après),
par des formateurs (moniteurs des premiers secours ou instructeurs de secourisme) eux même
titulaires de l’attestation de formation à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique et à
jour dans leurs obligations de formation continue.
Le module de formation à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique, annexé à l’arrêté
du 10 septembre 2001, est inclus au programme de la formation complémentaire aux
premiers secours avec matériel et du certificat de formation aux premiers secours en équipe
au niveau du module E 9, pour donner le module suivant :
E 9 - Oxygénothérapie, massage cardiaque externe, défibrillation cardiaque
Savoir :
204
Utiliser l’oxygène chez une victime en détresse ;
Pratiquer la ventilation artificielle associée à un massage cardiaque externe en équipe ;
Procéder à une défibrillation cardiaque en utilisant un défibrillateur semi-automatique.
Objectifs :
Savoir quand réaliser cette administration d’oxygène.
Savoir préparer, mettre en oeuvre, réaliser et surveiller l’administration d’oxygène chez
une victime, par inhalation ou par insufflation.
Savoir pratiquer efficacement, à plusieurs, la ventilation artificielle avec matériel et
oxygène, associée à un massage cardiaque externe.
Savoir pratiquer efficacement une défibrillation cardiaque à l’aide d’un défibrillateur
semi-automatique.
Les fiches techniques et pédagogiques de ce module sont actualisées en prenant en compte :
les dispositions de l’annexe de l’arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des
secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique ;
le Guide national de référence de la formation à l’utilisation d’un défibrillateur semiautomatique ;
les indications techniques de fonctionnement, propres à chaque appareil, éditées par les
fabricants.
III - UN AGE MINIMUM :
Les règles d’accès à la formation aux activités des premiers secours en équipe sont
inchangées, il convient que le candidat soit âgé de seize ans minimum. Les mineurs doivent
être autorisés par leurs parents ou par les personnes investies de l’autorité parentale.
IV - LA PARTICIPATION DES MEDECINS A LA FORMATION ET AU
CONTROLE DES CONNAISSANCES :
La formation à l’utilisation du DSA est donnée conformément aux dispositions de l’article 9
du décret n°91.834 modifié relatif à la formation aux premiers secours, sous la direction d’un
médecin qui doit être physiquement présent lors des phases de présentation du thème, de
l’étude de cas, des démonstrations pratiques et de l’épreuve de validation.
Les organismes habilités ou les associations agréées veilleront à ce que le médecin, choisi
pour dispenser cette formation, maîtrise parfaitement le sujet de par sa formation, initiale ou
continue, ou son emploi. Aucune appartenance particulière à un service public d’urgence
médicale, service de secours et de soins médicaux des SDIS, service de santé des armées ou
autre n’est exigée. La liste de ces médecins est communiquée au préfet de département.
V - DES MODALITES D’APPLICATION ADAPTEES :
Quatre situations peuvent se présenter :
1. Les candidats se présentent à la formation complémentaire aux premiers secours avec
matériel avec habilitation DSA (nouvelle formule) ;
205
2. Les candidats se présentent à la formation aux activités de premiers secours en équipe
avec habilitation DSA (nouvelle formule) ;
3. Les secouristes sont déjà titulaires de l’attestation de formation complémentaire aux
premiers secours avec matériel sans habilitation DSA (ancienne formule) ;
4. Les secouristes sont déjà titulaires du certificat de formation aux activités de premiers
secours en équipe sans habilitation DSA (ancienne formule).
Pour ce qui concerne le cas 1, dans le cadre de la formation à l’AFCPSAM, une épreuve de
certification permet ou non la validation de la formation à l’utilisation d’un DSA et complète
le niveau des actions à accomplir qui portent sur le module E 9. Elle se déroule dans les
conditions prévues à l’article 5 de l’arrêté. L’échec du candidat à cette épreuve ne permet pas
la délivrance de l’AFCPSAM.
Pour ce qui concerne le cas 2, lors de l’épreuve individuelle de l’examen du CFAPSE, les
actions à accomplir qui portent sur le module E 9 seront complétées par les épreuves prévues
à l’article 5. Le jury d’examen du CFAPSE, qui comprend obligatoirement un médecin
qualifié (voir 4.2 ci dessus), sans que celui-ci soit obligatoirement celui ayant participé à la
formation, procède à l’évaluation des candidats. Les formateurs (moniteurs des premiers
secours ou instructeurs de secourisme), membres du jury, devront être eux même titulaires de
l’attestation de formation à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique et à jour dans
leurs obligations de formation continue.
Pour le cas 3, l’adjonction de la formation à l’utilisation d’un DSA dans la formation
complémentaire aux premiers secours avec matériel rend la formation continue obligatoire
pour les titulaires de l’AFCPSAM. La formation à l’utilisation d’un DSA est réalisée, dans un
délai de cinq ans à compter du 1 er janvier 2002, dans le cadre des séances annuelles de
formation continue, telles que prévues par l’arrêté du 24 mai 2000 portant organisation de la
formation continue dans le domaine des premiers secours. Les six heures minimales de
formation continue sont augmentées des quatre heures de formation à l’utilisation du DSA.
La validation est effectuée à l’issue de cette formation conformément aux dispositions de
l’article 5.
Pour le cas 4, La formation à l’utilisation d’un DSA est réalisée dans le cadre des séances
annuelles de formation continue, dans les mêmes conditions que ci-dessus.
VI - UNE FORMATION CONTINUE OBLIGATOIRE :
Pour ce qui concerne les titulaires du CFAPSE, les modalités de formation continue sont
inchangées, seul le programme est modifié en ce sens qu’il inclut la formation à l’utilisation
du DSA.
Pour ce qui concerne l’AFCPSAM, la formation continue relative au module E 9 devient
obligatoire.
La capacité des candidats à utiliser le DSA est évaluée dans les mêmes conditions que les
autres connaissances de la qualification détenue. La non-validation entraîne une incapacité
temporaire à exercer les fonctions correspondant à la qualification du diplôme et impose une
mise à niveau des connaissances, jusqu’à une nouvelle évaluation favorable (cf. article 7 de
l’arrêté du 24 mai 2000).
206
VII - LE RECENSEMENT DES SECOURISTES AUTORISES A
UTILISER UN DSA :
La liste des personnes habilitées, au titre de l’AFCPSAM ou du CFAPSE, à utiliser le
défibrillateur semi-automatique est communiquée par les organismes habilités ou les
associations agréées au préfet de département.
VIII - UNE PERIODE D’ADAPTATION :
Une période transitoire d’adaptation est autorisée jusqu’à la fin de l’année 2001.
Durant cette période, les organismes habilités et les associations agréées auront l’obligation
de signaler aux candidats à l’AFCPSAM ou au CFAPSE si la formation à l’utilisation d’un
DSA est incluse ou non à la formation proposée (articles L. 920-13 et L. 920-5-3 du Code du
travail et article 18 alinéa 2 de l’arrêté du 8 juillet 1992 modifié relatif aux conditions
d’habilitation ou d’agrément pour les formations aux premiers secours ).
Les organismes habilités et les associations agréées choisissent la date à laquelle ils incluent
la formation au DSA dans les formations AFCPSAM et CFAPSE sans que cette date puisse
dépasser le 1er janvier 2002.
Vous voudrez bien assurer une large diffusion de la présente circulaire auprès des partenaires
habituels, ainsi qu’à tous les services publics ou privés susceptibles d’être concernés par ces
mesures.
Pour le ministre de l’intérieur,
et par délégation,
Le directeur de la défense et de la sécurité civiles,
Haut fonctionnaire de défense,
Signé : Michel SAPPIN
ANNEXE I
Commentaires de l’arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des
secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique (DSA).
Art. 1er. - La formation prévue à l’article 2 du décret n° 98.239 du 27 mars 1998 susvisé
est dispensée dans le cadre de la formation complémentaire aux premiers secours avec
matériel et du certificat de formation aux activités des premiers secours en équipe.
Cet article précise le cadre dans lequel s’insère la formation à l’utilisation d’un DSA ;
essentiellement les formations à l’AFCPSAM et au CFAPSE.
(voir aussi le II de la circulaire)
Art. 2. - Les attestations de formation complémentaire aux premiers secours avec
matériel et les certificats de formation aux activités des premiers secours en équipe
délivrés en application des dispositions du présent arrêté valent attestation de formation
à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique.
207
Cet article précise que toutes les attestations de formation complémentaire aux premiers
secours avec matériel et les certificats de formation aux activités des premiers secours en
équipe qui seront délivrés incluront la formation à l’utilisation du DSA et accorderont cette
capacité à leurs titulaires.
(voir aussi le VIII de la circulaire)
Art. 3. - La formation à l’utilisation du défibrillateur semi-automatique effectuée dans
le cadre de la formation continue prévue pour les titulaires de l’attestation de formation
complémentaire aux premiers secours avec matériel et les équipiers-secouristes,
titulaires du certificat de formation aux activités des premiers secours en équipe, donne
lieu à la délivrance par le service formateur d’une attestation de formation à
l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique.
Cet article définit les conditions dans lesquelles les titulaires actuels de l’AFCPSAM et du
CFAPSE pourront obtenir l’habilitation à l’utilisation d’un DSA.
(voir aussi le V de la circulaire)
Art. 4. - La formation dispensée en application du présent arrêté fait l’objet d’un
module dont le programme figure en annexe.
Cet article n’appelle pas a priori de commentaires particuliers.
(voir aussi le II de la circulaire et le GNRFDSA)
Art. 5. - La formation au défibrillateur semi-automatique prévue à l’article 1 er du
présent arrêté est sanctionnée par une épreuve pratique comportant, à partir d’une
étude de cas, la reconnaissance de l’arrêt cardio-circulatoire, la mise en oeuvre des
méthodes de réanimation secouristes, le recours au défibrillateur semi-automatique
pour l’analyse électrocardiographique * , le déclenchement d’une défibrillation, et
éventuellement l’étude des réactions de l’opérateur face à une anomalie de
fonctionnement.
Cet article définit les connaissances à maîtriser pour être autoriser à utiliser un DSA, elles
constituent les critères à retenir en vue de l’évaluation des candidats.
(voir aussi le GNRFDSA)
Art. 6. - Le médecin ayant participé à la formation au défibrillateur semi-automatique
est présent lors de l’évaluation mentionnée à l’article 5.
Les dispositions du présent article concernent essentiellement l’épreuve finale de certification
qui permet ou non la validation de la formation à l’utilisation d’un DSA à l’issue de la
formation complémentaire aux premiers secours avec matériel ou à l’issue de la formation à
l’utilisation d’un DSA dans le cadre de la formation continue.
(voir aussi le IV de la circulaire)
Art. 7. - Le directeur de la défense et de la sécurité civiles, haut fonctionnaire de
défense, est chargé de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel
de la République française.
Article d’exécution.
208
* Cette analyse est effectuée automatiquement par le DSA — Les secouristes ne sont pas
habilités à interpréter une analyse électrocardiographique.
Annexe II
Guide national de référence de la formation à l’utilisation d’un
défibrillateur semi-automatique
Le guide national de référence de la formation à l’utilisation d’un défibrillateur semiautomatique (GNRFDSA) constitue la base de la formation.
Ce document est consultable dans les préfectures de département.
(service interministériel de défense et de protection civile) [1]
DESTINATAIRES :
Tous Ministères et Secrétariats d’État
Mesdames et Messieurs les Préfets de départements - Métropole et D.O.M. — SIDPC - SDIS
Messieurs les Hauts-Commissaires de la République en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie
française
Monsieur le Préfet, représentant le Gouvernement à Mayotte
Monsieur le Préfet, administrateur supérieur des îles Wallis et Futuna
Monsieur le Préfet de Police de Paris - SIPC
COPIE POUR INFORMATION :
Messieurs les Préfets de zone de défense - État-major de zone de défense « sécurité civile »
M. le Général, commandant la brigade de sapeurs-pompiers de Paris
M. le Contre Amiral, commandant le bataillon de marins-pompiers de Marseille
M. le Colonel, commandant les formations militaires de la sécurité civile
Mesdames et Messieurs les Présidents des associations nationales agréées
Mesdames et Messieurs les Directeurs des organismes habilités
Monsieur le Directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés Direction des risques professionnels
Monsieur le Directeur de la Mutualité sociale agricole - Sous-direction des risques
professionnels
Monsieur le Directeur de l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des
accidents du travail et des maladies professionnelles
Monsieur le Conseiller de Gouvernement pour l’Intérieur,
Place de la Visitation — MC — 98000 MONACO VILLE
209
Arrêté du 22 octobre 2003 modifié relatif à la formation de moniteur des premiers secours
3 décembre 2003 - dernière mise à jour 2 août 2007
NOR : INTE0300659A
Modifié arrêté du 24 juillet 2007.
Le ministre de l’intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales et le ministre de la
santé, de la famille et des personnes handicapées,
Vu le décret n° 91-834 du 30 août 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ;
Vu le décret n° 92-514 du 12 juin 1992 modifié relatif à la formation de moniteur des
premiers secours ;
Vu le décret n° 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non-médecins
habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique ;
Vu l’arrêté du 8 novembre 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ;
Vu l’arrêté du 8 mars 1993 relatif à la formation aux activités de premiers secours routiers ;
Vu l’arrêté du 24 décembre 1993 relatif à l’attestation de formation complémentaire aux
premiers secours avec matériel ;
Vu l’arrêté du 16 mars 1998 relatif à la formation complémentaire aux premiers secours sur
la route ;
Vu l’arrêté du 24 mai 2000 portant organisation de la formation continue dans le domaine des
premiers secours ;
Vu l’arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un
défibrillateur semi-automatique,
Arrêtent :
Chapitre Ier
Organisation et déroulement de la formation
Article 1
La formation de moniteur des premiers secours a pour objet l’acquisition des compétences
nécessaires à l’enseignement des premiers secours.
Elle utilise les normes techniques du référentiel national de compétences de sécurité civile
relatif à l’unité d’enseignement « Prévention et secours civiques de niveau 1 (PSC 1) » et les
dispositions pédagogiques du référentiel national de pédagogie de sécurité civile relatif à
l’unité d’enseignement « Pédagogie appliquée aux emplois/activités de classe 3 (PAE 3) ».
Elle a pour objectif de rendre les candidats aptes à :
210
organiser une session de formation ;
réaliser, commenter et justifier les gestes et conduites à tenir d’une formation à l’unité
d’enseignement « PSC 1 » ;
mettre en œuvre les techniques pédagogiques nécessaires pour animer une séance de
formation ;
réaliser une évaluation formative des participants.
Article 2
La formation de moniteur des premiers secours comprend chronologiquement :
a) Une formation préparatoire pendant laquelle l’élève moniteur, sous le contrôle d’un
formateur expérimenté, désigné par son autorité d’appartenance, revoit les techniques et les
conduites à tenir du programme de la formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 ». Il
participe en qualité d’élève moniteur à au moins une session complète de formation à l’unité
d’enseignement « PSC 1 », au cours de laquelle il s’initie aux techniques pédagogiques, à la
procédure d’apprentissage, à l’évaluation formative des participants, telles que définies dans
le référentiel national de la formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 ». En aucun cas
l’élève moniteur ne peut se retrouver seul pour mettre en œuvre une partie ou la totalité de la
formation. Le formateur expérimenté ne peut être le tuteur que de deux élèves moniteurs, au
plus, au cours d’une session de formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 ». Une attestation
certifiant la réalisation de la formation préparatoire et l’acquisition des références techniques
du référentiel national de la formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 » est délivrée par
l’autorité d’appartenance ;
b) Une formation initiale à la pédagogie appliquée aux premiers secours, qui est dispensée
par une équipe pédagogique composée d’un médecin et au minimum d’un instructeur de
secourisme pour dix participants. Ses objectifs sont fixés par le référentiel national de la
formation de moniteur des premiers secours, annexé au présent arrêté. La durée de cette
formation peut être adaptée en fonction des acquis des participants ; elle est de cinquante
heures environ. Une évaluation en continu est réalisée pendant cette formation par l’équipe
pédagogique. Elle porte sur la progression et l’atteinte ou non des objectifs de formation. Elle
conduit à l’établissement d’une fiche individuelle de suivi, qui sera remise au président du
jury le jour de l’examen ;
c) Une formation continue annuelle obligatoire dont les modalités d’organisation sont
définies par l’arrêté du 24 mai 2000 susvisé.
Chapitre II
Examen du brevet national de moniteur des premiers secours
Article 3
Les dossiers des candidats au brevet national de moniteur des premiers secours sont présentés
au préfet, un mois avant la date de l’examen, par le responsable de l’organisme habilité ou de
l’association nationale agréée assurant la formation initiale.
Chaque dossier individuel comprend :
211
une demande écrite mentionnant les nom, prénoms, date et lieu de naissance et adresse du
candidat ;
la copie de son attestation de formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 » ou de son
équivalent.
L’attestation certifiant la réalisation de la formation préparatoire, établie par l’organisme
habilité ou l’association agréée qui l’a assurée, est remise au président du jury le jour de
l’examen.
Les moniteurs de sauvetage-secourisme du travail, à jour dans leurs obligations de formation
continue, sont dispensés de fournir cette attestation.
Article 4
L’examen du brevet national de moniteur des premiers secours se déroule à l’issue de la
formation initiale.
Le préfet fixe les dates des sessions, désigne les centres où se déroulent les épreuves et arrête
la composition des jurys. Il convoque les candidats.
Le jury d’examen du brevet national de moniteur des premiers secours est composé
conformément aux dispositions de l’article 5 du décret du 12 juin 1992 susvisé. Pour chaque
membre titulaire, est désigné dans les mêmes conditions un membre suppléant. Le médecin
qui a assuré la direction de la formation et l’un des instructeurs de secourisme qui ont assuré
la formation initiale font partie des cinq membres désignés par le préfet. Le jury se répartit
entre les deux ateliers qui fonctionnent simultanément, tels que définis à l’article 5 ci-après.
Le président du jury n’a pas qualité à être examinateur ; il :
veille au respect de la réglementation ;
veille à l’égal traitement de tous les candidats ;
pallie l’absence d’un membre du jury par un suppléant de même qualité ;
préside les délibérations du jury et proclame les résultats ;
veille à l’établissement du procès-verbal ;
est habilité à prendre toutes dispositions nécessaires au bon déroulement de l’examen.
Article 5
L’examen du brevet national de moniteur des premiers secours comprend une épreuve
permettant d’apprécier l’aptitude du candidat à mettre en œuvre une partie de la procédure
d’apprentissage correspondant à un objectif spécifique, tiré au sort dans les recommandations
pédagogiques du référentiel national de la formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 ».
Le référentiel national relatif à la formation de moniteur des premiers secours, qui figure en
annexe I du présent arrêté, précise la liste des sujets et leur grille d’évaluation.
La durée maximale de cette épreuve est de trente minutes. Le candidat est seul devant les
membres du jury et dispose d’un groupe d’auditeurs titulaires au minimum de l’attestation de
formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 » et de matériels pédagogiques mis à sa
disposition ; il peut utiliser ses propres documents.
212
Pour la préparation de cette épreuve, le candidat dispose de trente minutes. Toute assistance
pédagogique par un tiers est proscrite pendant cette préparation.
L’épreuve se déroule en deux séquences successives présentées chacune dans un atelier
différent :
1er atelier : en quinze minutes, le candidat est évalué sur la démonstration pratique,
éventuellement précédée d’une étude de cas selon l’objectif ;
2e atelier : pendant les quinze minutes suivantes, le candidat est évalué sur la présentation
au jury de la mise en place et du déroulement d’un cas concret avec son évaluation.
Article 6
Au cours de l’épreuve, le candidat est évalué sur son aptitude à enseigner les gestes de
premiers secours conformément aux recommandations du référentiel national de formation à
l’unité d’enseignement « PSC 1 », à savoir :
respecter les références techniques ;
mettre en œuvre les techniques pédagogiques correspondant à l’objectif spécifique ;
réaliser une évaluation formative pertinente des auditeurs ;
choisir et utiliser les aides pédagogiques adaptées ;
apporter des justifications et des commentaires pertinents, simples et clairs.
Article 7
La délibération du jury suit immédiatement l’examen de tous les candidats.
Le jury délibère souverainement au complet ; il n’est pas tenu de justifier ses décisions. Les
délibérations sont secrètes, les membres du jury sont tenus à l’obligation de secret.
En cas de non-atteinte d’un ou de plusieurs des critères fixés par l’article 6, le président du
jury présente aux autres membres la fiche individuelle de suivi définie à l’article 2.
Ce document constitue, pour le jury, un élément d’appréciation supplémentaire des qualités
du candidat.
Le candidat est déclaré admis ou ajourné à l’issue des délibérations. Un procès-verbal est
établi ; il est signé par tous les membres du jury.
Une attestation de réussite, signée par le président du jury, est remise à chaque candidat
admis. Ce document fait foi jusqu’à la délivrance du brevet national de moniteur des premiers
secours.
Chapitre III
Dispositions diverses
Article 8
Pour être autorisé à enseigner les formations autres que la formation à l’unité d’enseignement
« PSC 1 » telle qu’elle est définie au titre Ier, chapitre Ier, de l’arrêté du 8 novembre 1991
213
susvisé, le titulaire du brevet national de moniteur des premiers secours doit être titulaire de
l’attestation de formation ou du certificat de formation aux activités de premiers secours
correspondant et avoir suivi un module de pédagogie appliquée à la formation à enseigner.
Celui-ci est dispensé sous la responsabilité de l’organisme habilité ou de l’association agréée.
Article 9
Le préfet de département arrête la liste des candidats admis. Elle est publiée au recueil des
actes administratifs de la préfecture. Il établit les brevets nationaux de moniteur des premiers
secours selon le modèle joint en annexe II du présent arrêté, les numérote (les deux ou trois
chiffres du département, les deux derniers chiffres de l’année d’obtention, le numéro d’ordre
dans le département) et les transmet à l’organisme ou l’association qui a assuré la formation
pour remise aux candidats admis. Le modèle de brevet national de moniteur des premiers
secours est consultable dans les préfectures de département, service interministériel de
défense et de protection civile. Les dossiers individuels des candidats et le procès-verbal de
l’examen sont conservés, sous la responsabilité du préfet, selon la réglementation en vigueur.
Article 10
Pour se représenter à une nouvelle session d’examen du brevet national de moniteur des
premiers secours, le candidat ajourné à l’issue des délibérations du jury est astreint, après un
bilan de ses connaissances effectué par l’organisme habilité ou l’association agréée
d’appartenance, à suivre une formation de mise à niveau portant sur tout ou partie de la
formation de moniteur des premiers secours. A cette occasion, une nouvelle fiche individuelle
de suivi, telle que définie à l’article 2 (b), est établie.
Article 11
Les dispositions de l’arrêté du 8 juillet 1992 relatif à la formation de moniteur des premiers
secours sont abrogées.
Article 12
Le directeur de la défense et de la sécurité civiles, haut fonctionnaire de défense, et les préfets
des départements sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté,
qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 22 octobre 2003.
Le ministre de l’intérieur,
de la sécurité intérieure
et des libertés locales,
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur de la défense
et de la sécurité civiles,
haut fonctionnaire de défense,
C. Galliard de Lavernée
214
Le ministre de la santé, de la famille
et des personnes handicapées,
Pour le ministre et par délégation :
Par empêchement du directeur général
de la santé :
Le chef de service,
P. Penaud
ANNEXE I
RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE FORMATION DU MONITEUR DES
PREMIERS SECOURS
Ce document est consultable dans les préfectures de département (service interministériel de
défense et de protection civile). [1]
Notes :
[1] Egalement consultable sur Secourisme.net, rubrique références
215
Circulaire n° 2003-210 du 01.12.2003, sur le programme quinquennal de prévention et
d’éducation
Annexe 6
CONVENTION
entre
Le ministre de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche,
ci-après désigné MJENR
Le ministre délégué à l’enseignement scolaire et
Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées
ci-après désigné MSFPH
PRÉAMBULE
Dans le cadre d’un partenariat, initié par la direction de l’enseignement scolaire du ministère
chargé de l’éducation nationale et la direction générale de la santé du ministère chargé de la
santé, un dispositif de formation des enseignants aux premiers gestes de secours a permis
d’élaborer et de mettre en œuvre le programme “Apprendre à porter secours” à l’école
primaire (note de service DE-DLC n° 97-151 du 10 juillet 1997, circulaire DGS du 25 juillet
1997).
À partir d’une initiative originale conduite dans le département de la Somme, un dispositif de
formation, à destination des enseignants du premier degré, a été développé. Ce dispositif leur
permet d’enseigner aux élèves des gestes simples qui peuvent sauver une vie. Il s’intègre
dans le projet interdisciplinaire de chaque classe et soutient, tout au long des trois cycles, un
enseignement progressif établi en fonction du développement psychomoteur et de la
construction par l’enfant de son autonomie.
Pour aider les formateurs, la direction de l’enseignement scolaire et le SAMU/CESU-80, au
titre de l’ANCESU/SAMU de France, ont réalisé une brochure pédagogique “Apprendre à
porter secours”. Cet outil de référence permet de mettre en œuvre les modalités de formation
des enseignants du premier degré.
Le ministre délégué à l’enseignement scolaire, dans sa communication en conseil des
ministres du 26 février 2003 sur “La santé des jeunes en milieu scolaire”, préconise la
généralisation du dispositif “Apprendre à porter secours” à l’ensemble des élèves de l’école
primaire et l’extension progressive d’une formation aux premiers secours pour les élèves du
collège, jusqu’à l’obtention de l’attestation de formation aux premiers secours (AFPS).
C’est pourquoi il a paru nécessaire de formaliser le cadre du partenariat Éducation
nationale- santé en matière de formation de formateurs et d’enseignants et notamment de
préciser les modalités d’intervention des SAMU-CESU
auprès des équipes ressources de formateurs dans chaque académie ou département.
Il est convenu ce qui suit :
Article 1 - La présente convention fixe le cadre du partenariat établi entre le MSFPH et le
MJENR afin de répondre, d’une part, à un objectif de santé publique et d’autre part à un
objectif d’apprentissage scolaire. Il s’agit de :
- rendre plus efficace le premier maillon de la chaîne des secours, en permettant à tout
citoyen d’effectuer une alerte et de pratiquer des gestes simples face à une situation d’urgence
médicale avant la prise charge par les secours spécialisés ;
- développer, chez les élèves, des comportements citoyens et de solidarité et faire acquérir des
savoirs et savoir-faire dans la gestion de situations d’incidents ou d’accidents de santé, en
216
prenant appui sur les programmes d’enseignement.
Afin de réaliser ces objectifs, il convient de mettre en place des stratégies académiques ou
départementales permettant la constitution des équipes ressources définies à l’article 2, la
généralisation de la formation des enseignants du premier degré, la possibilité de création de
comités de pilotage académiques ou départementaux et la déclinaison de conventions au
niveau local.
Article 2 - Le développement des formations de formateurs au programme “Apprendre à
porter secours” nécessite de constituer des équipes ressources académiques ou
départementales composées d’infirmières, de médecins scolaires, de membres des équipes
de circonscription du premier degré et de personnels de SAMU/CESU. Les personnels de
SAMU/CESU, territorialement compétents, apportent le conseil technique dans le domaine
des soins d’urgence.
Ces équipes ressources sont chargées de former les enseignants du premier degré selon un
référentiel national en annexe 6.1 (formation de base pour les enseignants). Ceux-ci
dispenseront, à leurs élèves, un enseignement leur permettant de reconnaître une situation
d’urgence et d’y répondre en attendant les secours spécialisés suivant le tableau référencé en
annexe 6.2 (compétences à acquérir par les élèves).
Ces deux annexes définissent les objectifs et les contenus d’une formation de base pour les
enseignants du premier degré de 6 heures minimum réparties en 3 heures pour les gestes
techniques et 3 heures pour les modalités pédagogiques.
Article 3 - Un comité de pilotage national est constitué par les représentants des deux
ministères signataires de cette convention. Il définit la formation “Apprendre à porter
secours” en prenant appui sur les références scientifiques et pédagogiques nationales et
internationales pour la formation aux premiers secours et les orientations et modalités
pédagogiques des programmes scolaires du niveau concerné.
Article 4 - Les ministères signataires élaborent et diffusent des outils pédagogiques
nationaux supports de la formation de formateurs en prenant en compte l’évolution de la
formation aux premiers secours et des programmes scolaires. Ces outils, de formes diverses,
sont adaptés en fonction des besoins identifiés : brochures, affiches, supports multimédia, site
internet.
Article 5 - Le comité de pilotage national peut proposer l’organisation de journées
nationales d’études ou de formation.
Des travaux de recherche pourront être envisagés.
Article 6 - Le comité de pilotage national suit la mise en œuvre des formations
“Apprendre à porter secours” dans les académies et les départements et envisage les
évolutions nécessaires. La DESCO et la DHOS établissent, conjointement, un bilan annuel.
Article 7 - Au niveau académique ou départemental, des conventions signées par les
représentants de l’éducation nationale et de la santé prévoiront le fonctionnement des
équipes ressources et établiront les modalités d’organisation de la formation “Apprendre à
porter secours” pour les enseignants du premier degré en référence aux annexes 6.1 et 6.2,
incluant le cas échéant d’autres partenaires. Elles définiront également les conditions de
financement de ces formations.
Pour la formation initiale, les équipes sont invitées à établir des contacts locaux avec les
instituts universitaires de formation des maîtres (IUFM) pour inciter à la mise en œuvre de
cette formation. En ce qui concerne la formation continue, cette formation sera inscrite dans
les dispositifs académiques ou départementaux de formation.
Les partenaires s’engagent à assurer les recyclages nécessaires pour permettre la mise en
œuvre du programme tel que défini aux annexes 6.1 et 6.2.
Les SAMU-CESU peuvent participer à la formation continue, dans le domaine des soins
d’urgence pour les personnels de la mission de promotion de la santé en faveur des élèves.
Les partenaires peuvent constituer un comité de pilotage académique ou départemental garant
217
de l’application de la formation nationale telle que définie aux annexes 6.1 et 6.2.
Elles peuvent prévoir la réalisation de documents pédagogiques spécifiques qui respecteront
la finalité de cette formation et les contenus des annexes 6.1 et 6.2.
Elles préciseront les modalités de pilotage et de suivi des formations et prévoiront un bilan
annuel qui sera transmis à la DESCO selon une grille nationale de recueil. Elles établiront
également les modalités selon lesquelles les SAMU/CESU feront apparaître les actions
réalisées en partenariat dans le cadre de leur bilan d’activité annuel.
Article 8 - Cette convention a une durée de validité d’une année, à dater de la signature et
pourra être ensuite renouvelée par tacite reconduction sauf dénonciation par un des
signataires dans le délai de deux mois avant son échéance. Elle peut être modifiée, par
avenant, à la demande de l’une ou l’autre des parties.
Annexes 6.1 et 6.2
APPRENDRE À PORTER SECOURS
Fait à Paris, le 26 septembre 2003
Pour le ministre de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche
et par délégation,
Le directeur de l’enseignement scolaire
Jean Paul de GAUDEMAR
Pour le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées,
et par délégation,
Le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
Édouard COUTY
218
RECOMMANDATIONS SFAR
219
Recommandations concernant l'équipement d'un site ou d'un ensemble de sites
d'anesthésie Janvier 1995
Membres du groupe de travail Ad Hoc
Pr. J.C. Otteni (CHRU Strasbourg-Hautepierre), Directeur du groupe
Mr. J. Ancellin (CHRU Poitiers), Ingénieur Biomédical, Dr. J.B. Cazalaà (CHU NeckerEnfants malades, Paris), Pr. F. Clergue (CHU Tenon, Paris), Pr. P. Feiss (CHRU Limoges),
Mme S. Fougère (AP-HP, Paris), Ingénieur Biomédical, Pr. J. Fusciardi (CHRU Poitiers), Pr.
G. Janvier (CHRU Bordeaux), Pr. Y. Nivoche (CHU Robert-Debré, Paris), Pr. D. Safran
(CHU Laennec, Paris)
Dans le but de contribuer à une sécurité optimale du patient anesthésié, la Société française
d'anesthésie et de réanimation (SFAR) fait les recommandations suivantes concernant
l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation. Il s'agit de recommandations
minimales, à adapter au type d'appareil employé. Certaines situations d'urgence peuvent ne
permettre qu'une vérification partielle de l'appareil.
Si au moment de la publication de ces recommandations, un appareil d'anesthésie déjà en
fonction ne leur était pas conforme, la SFAR recommande au médecin anesthésisteréanimateur de réaliser avec les responsables administratifs de l'établissement un plan
permettant à terme la mise en oeuvre des dispositions du présent document.
Ces recommandations, établies en fonction des données actuelles de la science et des normes,
circulaires et textes réglementaires, seront soumises à une révision périodique.
1. Définition
Un site d'anesthésie est un lieu où un patient bénéficie d'une anesthésie générale,
locorégionale ou d'une sédation, effectuée sous la responsabilité d'un médecin anesthésisteréanimateur qualifié. Sont considérés comme sites d'anesthésie le bloc opératoire et tout autre
lieu où sont pratiqués les actes précédemment cités. Dans un souci de sécurité et d'efficacité,
le regroupement des sites d'anesthésie entre eux et des sites d'anesthésie avec les salles de
surveillance postinterventionnelle (salles de réveil), doit être impérativement recherché [5, 6].
2. Sites d'anesthésie du bloc opératoire
Un bloc opératoire comporte une ou plusieurs salles d'opération, une ou plusieurs salles
d'anesthésie (de préanesthésie ou d'induction), un lieu de rangement et de réserve des
médicaments et du matériel d'anesthésie-réanimation.
2.1. Salle d'opération
Elle est agencée et équipée en prenant en compte les impératifs de la pratique de l'anesthésieréanimation.
2.1.1. Agencement
2.1.1.1. Prises de gaz médicaux et de vide. Prises électriques
Une salle comporte au minimum les prises suivantes, réservées à l'anesthésie-réanimation :
deux prises d'oxygène (O2), une de protoxyde d'azote (N2O), et deux de vide ; la présence
d'une prise d'air comprimé à usage médical (AC) est fortement recommandée [3, 4, 16]. Les
220
prises de gaz à usage anesthésique sont regroupées sur un tableau spécifique à cette
utilisation. Les prises au sol doivent être éliminées [7]. Si l'alimentation en gaz et en
électricité est assurée par bras plafonnier, elle est doublée par une alimentation murale.
La pression des gaz est de 3,5 ± 0,7 bars, (350 ± 70 kPa) et la dépression de l'aspiration
médicale de - 0,6 ± 0,1 bar (- 60 ± 10 kPa) [3, 4]. Pour diminuer le risque de rétropollution
d'une conduite d'O2 par un autre gaz, la pression de service de l'O2 est réglée à une valeur
supérieure à celle des autres gaz.
Le schéma de distribution des gaz est affiché dans le bloc opératoire. Le médecin
anesthésiste-réanimateur connaît la localisation des manomètres, des circuits d'alimentation
en gaz médicaux, ainsi que l'emplacement et la fonction des vannes de sectionnement situées
dans le bloc opératoire.
Le nombre de prises de courant est adapté à celui des appareils susceptibles d'être utilisés. L'alimentation
électrique (230 V ± 15 %) est assurée par deux circuits différents.
2.1.1.2. Moyens de télécommunication entre sites d'anesthésie, salle de surveillance
postinterventionnelle et salle de soins intensifs/réanimation
Tout site d'anesthésie comporte un téléphone et/ou un interphone et/ou un bouton d'appel
d'urgence permettant de communiquer, sans perdre le patient de vue, avec les autres sites, la
salle de réveil et/ou de réanimation. Les téléphones mobiles et autres émetteurs-récepteurs
peuvent induire, même en position de veille, des interférences électromagnétiques avec
d'autres appareils électroniques (moniteurs, ventilateurs, etc.). C'est pourquoi leur utilisation à
proximité de ces derniers est fortement déconseillée.
2.1.1.3. Sol antistatique
Un sol antistatique n'est requis que dans les locaux où se pratique l'anesthésie par inhalation à
l'aide de produits susceptibles de former avec l'atmosphère ambiante un mélange pouvant
s'enflammer ou exploser (salles classées AIA : Anesthésiques Inflammables Autorisés ) [2].
Les anesthésiques par inhalation actuellement utilisés ne comportant ni risque d'explosion, ni
risque d'incendie, le sol antistatique n'est plus justifié. La salle d'opération est alors classée
"Non AIA".
2.1.1.4. Système antipollution
Par circulaire ministérielle il est proposé que les salles où se font les anesthésies, y compris
l'induction et le réveil, soient équipées de dispositifs assurant l'évacuation des gaz et vapeurs
anesthésiques de façon à limiter leurs concentrations dans l'air ambiant [7].
La SFAR recommande l'utilisation dans les sites d'anesthésie de systèmes antipollution
évacuant à l'extérieur du bâtiment le protoxyde d'azote et les vapeurs halogénées sortant de la
valve d'échappement du système anesthésique et du ventilateur. Les cartouches absorbantes
retiennent les vapeurs halogénées mais pas le protoxyde d'azote.
Les systèmes antipollution à évacuation passive ou active requièrent une évaluation technique
avant leur mise en fonction. L'évacuation active ne doit pas faire appel à la source de vide
destinée aux aspirateurs. Les systèmes antipollution improvisés peuvent comporter des
risques et ne doivent pas être utilisés.
221
Compte tenu de la difficulté d'installer des dispositifs d'évacuation dans certains sites
existants, cette recommandation s'applique essentiellement aux sites futurs et à ceux devant
subir des transformations, à condition que les sites actuels bénéficient d'une ventilation
conforme aux normes, c'est-à-dire un apport en air neuf d'au moins 15 volumes par heure [8].
2.1.2. Equipement en matériel d'anesthésie-réanimation
Au niveau de chaque site, le médecin anesthésiste-réanimateur dispose de l'ensemble du
matériel nécessaire à la réalisation des anesthésies, à la surveillance du patient et de l'appareil
d'anesthésie, et au rétablissement et/ou au maintien des fonctions vitales [6, 13, 16].
Le médecin n'utilise que du matériel qu'il connaît et qu'il vérifie avant chaque utilisation.
2.1.2.1. Appareil d'anesthésie
L'appareil d'anesthésie est l'objet de recommandations spécifiques [18]. Un moyen d'éclairage
du patient et de l'appareil d'anesthésie doit être disponible.
2.1.2.2. Matériel de surveillance du patient et de l'appareil d'anesthésie
La liste du matériel est précisée dans les recommandations de la SFAR consacrées à la
surveillance du patient et de l'appareil d'anesthésie [17, 18].
Pour la surveillance du patient anesthésié, le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir
disposer des appareils suivants : cardioscope, oxymètre de pouls, appareil de mesure
automatique de la pression artérielle, capnographe, analyseur de vapeurs anesthésiques,
thermomètre électrique, appareil de surveillance de la transmission neuromusculaire. Un
enregistreur ECG doit être disponible.
2.1.2.3. Matériel d'accès aux voies aériennes et d'oxygénothérapie
Tout site d'anesthésie comporte le matériel nécessaire au maintien de la liberté des voies
aériennes, à l'intubation endotrachéale et à l'insufflation manuelle d'O2. Le matériel requis
pour l'intubation difficile et l'insufflation translaryngée ou transtrachéale d'O2 peut être
commun à un ensemble de sites.
2.1.2.4. Matériel d'aspiration
Tout site d'anesthésie est équipé d'un dispositif d'aspiration indépendant de celui utilisé par
l'opérateur. Un régulateur de vide doit être disponible pour les aspirations continues à
dépression contrôlée, ainsi qu'un dispositif d'aspiration pour un drainage pleural urgent. Pour
les systèmes de récupération peropératoire du sang épanché en vue de sa retransfusion, une
troisième prise de vide est justifiée.
2.1.2.5. Matériel d'accès vasculaire et appareils de perfusion
Chaque site d'anesthésie comporte le matériel permettant la mise en place d'accès vasculaires.
Des appareils de perfusion, à alimentation par secteur et batterie, sont disponibles pour
permettre la mise en route ou la poursuite de l'administration continue de médicaments ou
d'agents anesthésiques.
2.1.2.6. Matériel de réchauffement des liquides de perfusion et matériel de transfusion
rapide.
Un système d'accélération et de réchauffement des liquides perfusés doit être disponible dans
les sites où un remplissage et/ou une transfusion rapides sont requis.
222
2.1.2.7. Matériel de prévention et de traitement de l'hypothermie.
Les moyens permettant d'assurer le confort thermique du patient éveillé, ainsi que l'équilibre
thermique du patient anesthésié, doivent être disponibles. Pour l'intervention, des moyens
efficaces de réchauffement sont nécessaires.
2.1.2.8. Matériel de traitement de l'hyperthermie maligne
Le matériel et les médicaments nécessaires au traitement de l'hyperthermie maligne doivent
être disponibles. Par circulaire ministérielle, la dotation de base de dantrolène est fixée à 36
flacons (soit 720 mg) par établissement [9]. En cas de dispersion des sites d'anesthésie, la
SFAR recommande que le nombre de flacons disponibles sur place permette l'administration
dans les minutes qui suivent le diagnostic d'une dose pouvant atteindre 5 mg.kg-1. Le lieu de
stockage est défini avec précision et indiqué par voie d'affichage au niveau de chaque site. Le
stock doit aussi comporter la quantité d'eau distillée (60 mL par flacon de dantrolène) et de
seringues correspondantes pour la dilution du produit.
2.1.2.9. Matériel de traitement des arrêts circulatoires
Dans chaque site d'anesthésie un défibrillateur doit être disponible en moins de cinq minutes.
Dans les sites où sont pratiquées des thoracotomies, le défibrillateur est adapté à la
défibrillation à thorax ouvert. La maintenance régulière du défibrillateur est consignée dans
un cahier attaché à l'appareil.
2.1.2.10. Matériel requis pour le transfert du patient en salle de surveillance
postinterventionnelle ou en unité de réanimation ou de soins intensifs
Pour le transfert du patient vers la salle de surveillance postinterventionnelle ou l'unité de
réanimation ou de soins intensifs, un insufflateur manuel avec bouteille d'O2 portable, ainsi
qu'un oxymètre de pouls et un moniteur ECG doivent être disponibles, si l'état du patient, le
type d'acte effectué et/ou la longueur du trajet l'imposent.
2.2. Salle d'anesthésie
La salle d'anesthésie (ou de préanesthésie ou d'induction) est destinée à l'accueil du patient
avant son entrée en salle d'opération et à la mise en route éventuelle d'une anesthésie générale
ou régionale [6].
Elle est d'autant plus justifiée que la rotation des patients est plus rapide et les actes plus
courts (patients ambulatoires). Elle peut être commune à plusieurs salles d'opération.
2.2.1. Agencement
La salle d'anesthésie est aménagée de façon à assurer au patient le confort sonore, visuel et
thermique et à permettre au médecin anesthésiste-réanimateur d'exercer son activité dans les
conditions optimales.
Elle comporte au moins deux prises d'O2, une de N2O, une de vide, ainsi que plusieurs prises
électriques par poste de préanesthésie. La présence d'une prise d'air médical est recommandée
[3]. La salle dispose d'un plan de travail et d'un lave-mains.
2.2.2. Equipement en matériel d'anesthésie-réanimation
L'équipement est fonction du type d'activité pratiqué au niveau du site d'anesthésie. Il est en
conformité avec le Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 [16] et les recommandations de la
SFAR concernant la surveillance du patient anesthésié [17].
223
2.3. Lieu de rangement et de réserve du matériel d'anesthésie-réanimation
Un site d'anesthésie unique ou un ensemble de sites comporte un lieu de rangement de
médicaments et de matériel de première nécessité, auquel l'équipe d'anesthésie-réanimation
peut avoir accès sans délai préjudiciable pour le patient.
Les médicaments sont détenus dans un local, armoire ou autre dispositif de rangement fermé
à clef ou disposant d'un mode de fermeture assurant la même sécurité. Dans ce local ou
armoire, les stupéfiants sont détenus séparément dans une armoire ou un compartiment
spécial réservé à cet usage et lui-même fermé à clef [10].
Les médicaments devant être conservés au froid sont stockés dans un réfrigérateur réservé à
cet usage.
2.4. Ensemble de sites d'anesthésie
En cas de sites contigus et situés au même niveau et dans la même unité, l'équipement
d'anesthésie-réanimation d'usage peu courant peut être partagé entre ceux-ci et regroupé dans
le lieu de rangement incorporé à l'ensemble des sites.
2.5. Approvisionnement en produits sanguins
Quand le site d'anesthésie ou l'ensemble de sites où sont effectués des actes susceptibles de
nécessiter une transfusion est situé à distance du centre de transfusion, il existe un circuit
d'approvisionnement en sang, mis au point par les responsables administratifs de
l'Etablissement de Soins et du Centre de Transfusion, permettant la mise à disposition en
temps voulu du sang nécessaire.
La délivrance de produits sanguins, leur stockage et leur traçabilité sont effectués
conformément aux règles établies par l'Agence Française du Sang pour ce qui est des produits
sanguins labiles et l'Agence Française du Médicament en ce qui concerne les produits
sanguins stables [11, 12, 14, 15].
2.6. Examens de laboratoire
Quand des examens urgents ne peuvent être obtenus dans un délai satisfaisant, le site ou
l'ensemble de sites est équipé d'appareils permettant de les réaliser sur place. Il s'agit en
particulier des examens suivants : concentration d'hémoglobine sanguine et/ou hématocrite,
gaz du sang, électrolytes, glycémie. Ces examens étant soumis à un contrôle de qualité
réglementaire, la validité des mesures et l'étalonnage des appareils doivent être vérifiés par un
biologiste.
3. Sites d'anesthésie hors bloc opératoire
L'anesthésie hors bloc opératoire doit satisfaire aux mêmes impératifs de sécurité que ceux
qui s'appliquent au bloc opératoire.
L'équipement doit être adapté aux types d'acte et d'anesthésie qui y sont pratiqués.
4. Continuité de l'alimentation en gaz médicaux et en électricité
En cas de défaillance de l'alimentation normale en gaz à usage médical et électricité, des
systèmes ou des procédures assurent la continuité de l'alimentation des matériels de
224
l'installation et des matériels médicaux nécessaires à la poursuite des soins en cours, sans
préjudice pour chaque patient présent. Cette continuité est assurée pendant une durée au
moins égale au temps nécessité par l'achèvement de l'ensemble des soins de tout patient traité
dans le secteur opératoire. Cette durée doit tenir compte des actes pratiqués et des
complications prévisibles [13].
Pour assurer la continuité de l'alimentation en O2, la SFAR recommande qu'une bouteille
d'O2 de réserve soit solidarisée à l'appareil d'anesthésie [18].
5. Maintenance de l'appareillage
La maintenance de l'appareillage d'anesthésie-réanimation doit être conforme aux
prescriptions des fabricants, figurant dans les manuels d'utilisation. Ceux-ci doivent être
accessibles à l'ensemble des utilisateurs. Tout incident ou risque d'incident mettant en cause
un dispositif ayant entraîné ou susceptible d'entraîner la mort ou la dégradation grave de l'état
de santé d'un patient, d'un utilisateur ou d'un tiers, doit être signalé sans délai à l'autorité
administrative [1]. D'une façon générale, les incidents ou risques d'incident doivent être
signalés à l'autorité administrative de l'établissement, au Ministère de la Santé (Direction des
Hôpitaux, bureau EM 1) par l'intermédiaire d'une fiche d'alerte, ainsi qu'au fabricant.
Bibliographie
1.
Assemblée nationale et Sénat. Loi 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la
protection sociale. Titre I -Chapitre III, section 4 relatif à la transposition des directives européennes
relatives aux dispositifs médicaux [90/385/CEE et 93/42/CEE]. Journal Officiel de la République
Française, 19 janvier 1994, pages 960-961
2. Association française de normalisation (AFNOR) et Union technique de l'électricité. Norme française
NF C 15-211, Juin 1987. Installations électriques à basse tension. Installations dans les locaux à usage
médical.
3. Association française de normalisation (AFNOR). Norme française NF S 90-155. Réseaux de
distribution de gaz médicaux non inflammables. Paris, février 1990
4. Centre National de l'Equipement Hospitalier (CNEH). Les fluides à usage médical. Edtion 1991.
Editions Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP), Rennes 1991. (Cet ouvrage qui contient
l'ensemble des textes réglementaires, peut être commandé au CNEH 9, rue Antoine Chantin, 75014
Paris)
5. Ministère de la Santé publique et de la Sécurité sociale. Circulaire n° 394 du 30 avril 1974 relative à la
sécurité des malades anesthésiés.
6. Ministère de la Solidarité nationale. Ministère de la santé. Circulaire n° 340 DGS/POS 3A du 23 mars
1982 relative à la sécurité des malades anesthésiés.
7. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Circulaire DGS/3A/667 bis du 10 octobre
1985 relative à la distribution des gaz à usage médical et à la création d'une commission locale de
surveillance de cette distribution.
8. Ministère de l'Intérieur. Arrêté du 23 mai 1989 portant approbation de disposition complétant le
règlement de sécurité contre les risques d'incendie et de panique dans les établissements recevant du
public. Journal Officiel de la République Française, 14 juin 1989, pages 7383-7390.
9. Ministère de la Solidarité, de la santé et de la protection sociale. Circulaire relative au traitement de
l'hyperthermie maligne DGS/3A/327, 12 septembre 1989.
10. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration. Ministre délégué à la Santé. Arrêté du 9 août 1991
portant application de l'article R. 5203 du code de la Santé Publique dans les établissements
mentionnés à l'article L.577 du même code. Journal Officiel de la République Française, 10 octobre
1991, pages 13284-13285.
11. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration. Ministre délégué à la Santé. Arrêté du 3 décembre
1991 relatif à l'utilisation du plasma frais congelé. Journal officiel de la République Française, 12
décembre 1991.
225
12. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration. Ministre délégué à la Santé. Circulaire
DH/DGS/3B/47 du 15 janvier 1992 relative au suivi de la sécurité transfusionnelle entre les
établissements de transfusion sanguine et les établissements de soin.
13. Ministère de la Santé et de l'action humanitaire. Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du
secteur opératoire mentionné à l'article D.712-31 du code de la santé publique pour les structures
pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire visées à l'article R.712-21 (b) de ce même code.
Journal Officiel de la République Française, 15 janvier 1993, pages 821-822
14. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration. Ministre délégué à la santé. Arrêté du 27 septembre
1993 portant homologation du règlement de l'Agence française du sang relatif à la liste des produits
sanguins labiles et pris en application de l'article L.666-8 du code de la santé publique. Journal Officiel
de la République Française, 19 octobre 1993, pages 14540-14542.
15. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration. Ministre délégué à la Santé. Arrêté du 15 novembre
1993 portant homologation du règlement de l'Agence française du sang relatif aux caractéristiques de
certains produits sanguins labiles et pris en application de l'article L.666-8 du code de la santé
publique. Journal Officiel de la République Française, 30 novembre 1993, pages 16521-16524.
16. Ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif
aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique
de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets). Journal Officiel de
la République Française, 8 décembre 1994, pp 17383-17385.
17. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Recommandations concernant la surveillance des
patients en cours d'anesthésie. Janvier 1994, 2e édition.
18. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Recommandations concernant l'appareil d'anesthésie
et sa vérification avant utilisation. Janvier 1994, 1re édition.
226
Recommandations concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation
Janvier 1995.
Mis en ligne le 11 Décembre 2002
Membres du groupe de travail Ad Hoc
Pr. J.C. Otteni (Strasbourg), Directeur du groupe
Mr. J. Ancellin (Poitiers), Ingénieur biomédical, Dr. J.B. Cazalaà (Paris), Pr. F. Clergue
(Paris), Pr. P. Feiss (Limoges), Mme S. Fougère (Paris), Ingénieur biomédical, Pr. Y.
Nivoche (Paris), Pr. D. Safran (Paris)
Dans le but de contribuer à une sécurité optimale du patient anesthésié, la Société française
d'anesthésie et de réanimation (SFAR) fait les recommandations suivantes concernant
l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation. Il s'agit de recommandations
minimales, à adapter au type d'appareil employé. Certaines situations d'urgence peuvent ne
permettre qu'une vérification partielle de l'appareil.
Si au moment de la publication de ces recommandations, un appareil d'anesthésie déjà en
fonction ne leur était pas conforme, la SFAR recommande au médecin anesthésisteréanimateur de réaliser avec les responsables administratifs de l'établissement un plan
permettant à terme la mise en oeuvre des dispositions du présent document.
Ces recommandations, établies en fonction des données actuelles de la science et des normes,
circulaires et textes réglementaires, seront soumises à une révision périodique.
1. Appareil d'anesthésie
L'appareil d'anesthésie permet l'administration d'O2 et d'agents anesthésiques par inhalation,
ou éventuellement d'un mélange O2-air additionné ou non de vapeur anesthésique halogénée.
Il permet la ventilation spontanée, manuelle et mécanique.
Un appareil complet inclut un système (ou module) d'alimentation en gaz frais, un ou deux
systèmes (ou circuits) anesthésiques, un ventilateur, un système antipollution (figure 1). Par
ailleurs il est équipé de moniteurs et d'un aspirateur réservé à l'usage anesthésique.
Seuls des appareils d'anesthésie homologués sont utilisés. Quand l'appareil est constitué
d'éléments homologués provenant de constructeurs différents, ils doivent être mutuellement
compatibles et la cohérence de l'ensemble doit être vérifiée.
1.1. Système d'alimentation en gaz frais
Celui-ci comporte des débitmètres, un ou plusieurs vaporisateurs, un bypass ou dispositif
d'administration rapide d'oxygène et éventuellement un dispositif de protection vis-à-vis des
variations de pression prenant naissance en aval. Le système délivre un mélange de gaz et de
vapeur dans le système anesthésique situé en aval. En amont, il est relié aux sources de gaz
(circulaire du 10.10.1985, norme NF S 90-116, arrêté du 7.1.1993).
1.1.1. Liaison avec les prises de gaz murales ou du bras plafonnier
227
La liaison entre les prises et l'appareil d'anesthésie se fait à l'aide de tuyaux souples (=
flexibles) dotés de raccords normalisés, détrompeurs et indémontables.
1.1.2. Bouteille d'oxygène de réserve
Une bouteille d'O2 de réserve est solidarisée à l'appareil d'anesthésie, de façon à garantir la
poursuite de l'apport d'O2 en cas de défaillance de la source d'O2 située à l'extérieur de la
salle.
1.1.3. Manomètres
Des manomètres, situés dans le champ de vision de l'utilisateur de l'appareil d'anesthésie,
indiquent en permanence la pression des gaz d'alimentation.
1.1.4. Alarme de défaut d'oxygène
L'appareil comporte une alarme sonore de chute de pression d'alimentation en O2.
1.1.5. Dispositif de coupure automatique du protoxyde d'azote
L'appareil comporte un dispositif qui coupe l'arrivée du N2O en cas de chute de la pression
d'alimentation en O2. Les débitmètres-mélangeurs avec asservissement du débit de N2O à
celui d'O2 par un dispositif pneumatique assurent eux-mêmes cette coupure, contrairement
aux débitmètres-mélangeurs avec asservissement par un dispositif à chaînette.
1.1.6. Débitmètres
La présence d'un débitmètre-mélangeur ou d'un autre système assurant une concentration
fractionnelle d'O2 égale ou supérieure à 21 vol % est recommandée par circulaire
ministérielle (circulaire du 10.10.1985). Les débitmètres-mélangeurs doivent permettre de
délivrer des faibles débits de gaz pour l'anesthésie en circuit fermé et des débits élevés pour
éviter la réinhalation de CO2 avec certains systèmes anesthésiques. Leur débit doit être
réglable entre 250 mL.min-1 d'O2 et 30 L.min-1 de mélange gazeux. Quand ils associent trois
débitmètres, ils comportent soit un sélecteur permettant de délivrer un mélange O2 + N2O ou
un mélange O2 + air , soit un moniteur de gaz (O2 + N2O ou N2) indissociable du bloc
débitmétrique.
1.1.7. Vaporisateurs
Les vaporisateurs ne doivent pas délivrer une concentration de vapeur s'écartant de plus de 20
% de la concentration affichée sur le bouton de réglage.
Le recours à un dispositif avec détrompeur mécanique, aussi appelé clé de remplissage, qui
prévient les erreurs d'identification de l'anesthésique et la pollution au cours du remplissage et
de la vidange de l'appareil, est recommandé.
Quand un vaporisateur est déplacé d'un appareil à un autre, il doit être vidangé préalablement
si sa conception n'autorise pas son inclinaison quand il contient du liquide anesthésique. La
mise en fonction simultanée de plusieurs vaporisateurs doit être impossible. La disposition
228
respective de plusieurs vaporisateurs est telle que le dernier de la série corresponde à
l'anesthésique le plus volatil et le plus puissant (actuellement l'halothane).
1.1.8. Bypass d'oxygène
Le bypass permet un débit d'O2 d'au moins 500 mL.s-1, c'est-à-dire 30 L.min-1, sans baisse
notable de la pression d'alimentation de ce gaz. Sa commande est conçue pour empêcher sa
mise en fonction accidentelle, ainsi que son maintien en fonction continue. Le débit d'O2
sortant du bypass ne traverse pas le(s) vaporisateur(s).
1.1.9. Dispositif de protection vis-à-vis des variations de pression générées en aval
Pour protéger le vaporisateur contre les variations de pression générées en aval, le système
est doté d'un clapet (ou valve) antiretour ou d'une valve de surpression ou d'un réducteur de
débit faisant office de résistance. La nature du dispositif de protection conditionne le choix du
test de recherche d'une fuite au niveau du système d'alimentation en gaz frais.
1.2. Système anesthésique
L'appareil d'anesthésie comporte généralement un système anesthésique principal et un
système accessoire (circuit d'induction ou circuit réservé à un usage spécifique). Il permet ,
soit de réadministrer les gaz expirés, soit de les rejeter et de n'administrer que des gaz frais.
Le système anesthésique est doté de jonctions étanches et au mieux de connecteurs
antidébranchement pour les interventions où l'accès aux connexions est difficile.
1.3. Ventilateur
Il permet le réglage des variables suivantes : volume courant ou ventilation minute, fréquence
respiratoire, rapport I/E ou Ti/Ttot, pression positive de fin d'expiration par une valve de PEP
dont la commande accidentelle est impossible. Il est équipé d'une valve de surpression. Il est
adaptable à la réadministration des gaz expirés. Il permet éventuellement de ventiler avec le
mélange air + O2. Il comporte une alarme de débranchement ou de fuite, une alarme de
pression haute ou d'obstruction, une alarme d'arrêt du ventilateur. Il est adapté à l'âge des
patients ainsi qu'à leur état pleuropulmonaire.
Un dispositif de ventilation manuelle est toujours disponible pour pallier une panne du
ventilateur.
1.4. Dispositifs de surveillance du système anesthésique
Le système anesthésique complet comporte un manomètre, un volumètre, un analyseur d'O2,
un capnographe, un analyseur de vapeur anesthésique et une alarme de débranchement.
L'analyseur d'O2 permet de reconnaître sans délai la constitution d'un mélange hypoxique ou
à l'inverse celle d'un mélange à concentration d'O2 plus élevée que souhaitée, par exemple
par défaut d'alimentation en N2O. Il indique si un défaut d'oxygénation signalé par l'oxymètre
de pouls est imputable ou non à la composition du mélange gazeux administré.
229
Le capnographe permet de reconnaître certains défauts du système anesthésique et son
débranchement accidentel, il est le meilleur témoin de la présence intratrachéale de la sonde
d'intubation, il contribue au réglage optimal du ventilateur, enfin il signale la survenue de
complications circulatoires et métaboliques.
L'analyseur de vapeur anesthésique permet les anesthésies avec un circuit filtre alimenté par
un faible débit de gaz frais.
L'alarme de débranchement est indispensable quand le système anesthésique est actionné par
un ventilateur. Elle est obtenue à l'aide d'un manomètre (absence de franchissement d'un seuil
de pression minimale), un volumètre (absence d'expiration d'un volume minute minimal), ou
un capnographe (absence de gaz carbonique expiré). Ce dernier constitue actuellement le
meilleur moniteur de débranchement. Pour pallier l'insuffisance et la défaillance d'un
moniteur de débranchement, il faut avoir recours à au moins deux des trois dispositifs
précédents.
1.5. Système antipollution
La circulaire ministérielle du 10.10.1985 propose que les salles où se font les anesthésies, y
compris l'induction et le réveil, soient équipées de dispositifs assurant l'évacuation des gaz et
vapeurs anesthésiques.
La SFAR recommande l'utilisation dans les sites anesthésiques de systèmes antipollution
évacuant à l'extérieur du bâtiment le protoxyde d'azote et les vapeurs halogénées sortant de la
valve d'échappement du système anesthésique et du ventilateur. Les cartouches absorbantes
retiennent les vapeurs halogénées mais non pas le protoxyde d'azote.
Les systèmes antipollution à évacuation active requièrent une validation technique préalable.
Les systèmes antipollution improvisés peuvent comporter des risques et ne doivent pas être
utilisés. L'évacuation active ne doit pas faire appel à la source de vide destinée aux
aspirateurs.
2. Vérification préalable de l'appareil par l'utilisateur
Le médecin anesthésiste-réanimateur dispose d'un équipement dont il connaît et vérifie la
composition et le fonctionnement avant chaque utilisation en se référant à une checklist.
L'appareil d'anesthésie est vérifié avant le début du programme opératoire, en suivant les
instructions du fabricant, pour s'assurer qu'il fonctionne correctement et délivre les gaz et la
vapeur anesthésique de façon appropriée. L'autocontrôle effectué par certains appareils ne
porte pas sur l'ensemble des composants, en particulier les systèmes anesthésiques, et ne
dispense pas de la vérification par la checklist. La vérification est répétée de façon partielle
entre deux interventions si une partie du matériel (vaporisateur et/ou système anesthésique
par exemple) est changée ou si une autre équipe anesthésique prend le relais.
Une procédure de vérification est proposée en fin de ce document, pour les appareils ne
disposant pas de checklist ou quand celle-ci ne porte pas sur des systèmes anesthésiques
particuliers. La conservation d'une trace écrite de cette vérification témoigne de la bonne
gestion du matériel. Elle permet en outre de transmettre des informations aux utilisateurs
suivants ainsi qu'au technicien assurant l'entretien.
230
3. Vérification périodique de l'appareil par un technicien
Le contrôle technique de l'appareil est effectué à une fréquence au moins égale à celle
recommandée par le constructeur et ce pour chacun des composants. Il porte notamment sur
les éléments qui ne peuvent être vérifiés par l'utilisateur, en particulier les débitmètresmélangeurs et les vaporisateurs.
4. Arrêt de l'appareil en fin de programme opératoire
En fin de programme opératoire, les débitmètres sont fermés et les alimentations en gaz et en
électricité débranchées.
Les vaporisateurs à halothane sont vidangés tous les huit jours, quand ils sont utilisés de
façon régulière, pour prévenir une accumulation de thymol.
5. Changement, nettoyage, stérilisation des composants du système
anesthésique
Le rythme de changement des composants du système anesthésique, en vue de leur nettoyage
et de leur stérilisation, est décidé en fonction du type de matériel, de patient et d'intervention.
6. Manuel d'utilisation
Il doit décrire de façon compréhensible l'enchaînement des différents composants du système
anesthésique, le site d'implantation des différents dispositifs de surveillance par rapport aux
composants du système anesthésique, le trajet des gaz lors des différents modes d'utilisation.
7. Carnet de bord de l'appareil
Chaque appareil comporte un carnet de bord dans lequel sont notamment consignés les
séances d'entretien et le remplacement des pièces.
8. Formation à l'utilisation de l'appareil
Le médecin et l'infirmier(e) anesthésiste emploient des appareils pour l'utilisation desquels ils
ont bénéficié d'une formation théorique et pratique adéquate.
9. Constatation de défaut ou survenue d'incidents
En cas de défaut susceptible de donner lieu à des complications, ou en cas d'incidents
importants ou répétés survenus dans les conditions normales d'utilisation d'un appareil, une
fiche d'alerte est adressée au Ministère de la Santé, Bureau EM1.
DOCUMENTS ANNEXES
Figure 1 : Constitution schématique de l'appareil d'anesthésie
231
A : alarme sonore de baisse de pression d'O2; AR : clapet antiretour ou valve de surpression ou réducteur de
débit; BP : bypass d'O2; CA : dispositif de coupure automatique du N20 en cas de défaut d'O2; CR : clé de
remplissage du vaporisateur; D : détendeur; .M : manomètre; R : débitmètre; S: sélecteur d'alimentation du
système anesthésique principal et du système accessoire; SP : source principale de gaz; SR: source de réserve;
TS : tuyau souple avec raccords reliant la prise murale ou plafonnière à l'appareil; V : vaporisateur.
Procédure de vérification de l'appareil d'anesthésie par l'utilisateur
La procédure proposée ici est destinée à servir de guide à la vérification des appareils ne
disposant pas de checklist fournie par le fabricant ou quand celle-ci est incomplète en
particulier en ce qui concerne les systèmes anesthésiques.
L'utilisateur est invité à adapter la procédure ci-après à l'appareil employé et aux
circonstances d'utilisation
1. Inspection d'ensemble de l'appareil
a) vérifier la présence des éléments requis pour l'acte prévu,
b) vérifier la fermeture des débitmètres,
c) mettre en marche les composants électriques de l'appareil,
d) mettre en marche le système antipollution.
2. Alimentation en gaz
232
a) vérifier le contenu en O2 de la bouteille de réserve. Ouvrir la bouteille et lire la pression
sur le manomètre. Le contenu en litres s'obtient en multipliant la contenance gravée sur la
bouteille, par la pression en bars. Le remplacement de la bouteille est recommandé quand son
contenu ne dépasse pas 150 litres. Fermer la bouteille et vérifier que la pression se maintient.
Elle chute en cas de fuite. Après tout remplacement de bouteille, vérifier que la nouvelle
permet le fonctionnement du débitmètre et du bypass d'O2.
b) vérifier l'alimentation en gaz par la source principale. Brancher les tuyaux aux prises d'O2,
de N2O et/ou d'air à usage médical. Les pressions d'alimentation de l'appareil doivent être
égales à 3,5 bars ± 0,7 (norme NF S 90-155)..
3. Analyseur d'O2, débitmètres et sécurités d'alimentation en O2
a) contrôle de la FIO2 à 0,21 et à 1. En mettant successivement l'analyseur d'O2 au contact de
l'air ambiant, puis de l'O2 pur, l'analyseur doit afficher respectivement la valeur de 0,21 ±
0,02 et une valeur > 0,9,
b) mise en route des débitmètres en affichant un débit d'O2 de 2 L.min-1 et de N2O de 1
L.min-1 : l'analyseur doit indiquer une FIO2 proche de 0,66,
c) vérifier l'alarme basse en réglant son seuil à FIO2 = 0,4 et en affichant un débit d'O2 de 2
L.min-1 et de N2O de 4 L.min-1,
d) ouvrir les débitmètres pour vérifier leur débit maximal,
e) le débranchement du tuyau d'alimentation en O2 doit entraîner un signal sonore et un arrêt
du débit de N2O.
4. Bypass d'O2
Ouvrir le bypass et vérifier qu'il permet le gonflement rapide du ballon réservoir, le raccord
du système anesthésique au patient étant obturé.
5. Vaporisateur(s)
a) vérifier la fixation en position strictement verticale du vaporisateur.
b) vérifier la présence d'anesthésique liquide et la fermeture du dispositif de remplissage.
c) vérifier que le passage du gaz vecteur est en sens correct.
d) vérifier l'absence de débit de vapeur quand le vaporisateur est fermé : pour ce faire, le
bouton de réglage de concentration de vapeur étant en position "O", le système anesthésique
est rempli d'O2 par le débitmètre (mais non par le bypass dont le débit ne doit pas traverser le
vaporisateur) et l'utilisateur renifle le gaz qui en sort pour s'assurer de l'absence d'odeur
d'anesthésique halogéné. La présence d'odeur témoigne d'un dérèglement majeur du dispositif
de réglage de débit de vapeur.
6. Circuit filtre
233
a) vérifier par inspection le montage correct de ses composants. Vérifier la présence de chaux
sodée fonctionnelle.
b) vérifier les valves unidirectionnelles
La vérification du fonctionnement des valves unidirectionnelles se fait en enlevant le raccord
en Y ou en T du circuit filtre et en ventilant séparément à travers le tuyau annelé inspiratoire
et expiratoire. L'utilisateur, la bouche couverte d'un masque, doit pouvoir inspirer mais non
expirer par la branche inspiratoire. De même, il doit pouvoir expirer sans résistance mais non
inspirer par la branche expiratoire. Cette modalité de contrôle est plus fiable que celle
consistant à ventiler au niveau du segment patient du raccord en Y ou en T.
c) vérifier l'absence de fuites dans le système anesthésique et le système d'alimentation en gaz
frais
Dans le cas de l'anesthésie à faible débit de gaz frais une fuite est acceptable tant qu'elle ne
dépasse pas 100-200 mL.min-1 pour un niveau de pression de 30 cm H2O, chez l'adulte. Une
fuite est recherchée non seulement au niveau du système anesthésique mais aussi du système
d'alimentation en gaz frais. Dans ce dernier elle ne doit pas dépasser 50 mL.min-1 à 30
cmH2O (Standard international ISO 5358).
Le contrôle d'étanchéité diffère selon que le système d'alimentation en gaz frais dispose ou
non près de son orifice de sortie d'une valve antiretour, dont le rôle est d'empêcher le reflux
du mélange gaz-vapeur dans le vaporisateur en cas de variations de la pression d'aval (figure
1).
En l'absence de valve antiretour, le processus utilisé pour vérifier l'étanchéité du système
anesthésique contrôle aussi celle du système d'alimentation en gaz frais, puisque la pression
peut se transmettre en retour dans celui-ci. La manoeuvre consiste, après avoir fermé la valve
d'échappement réglable et obturé le segment de raccordement au patient, à remplir le système
à l'aide du bypass d'O2 jusqu'à une pression de 30 cm H2O par exemple, puis à observer le
manomètre. En cas de fuite, la pression ne se maintient pas. On ouvre alors le débitmètre
d'O2 jusqu'à atteindre le débit permettant de maintenir la pression constante à 30 cm H2O et
correspondant au débit de fuite pour cette pression.
En présence d'une valve antiretour, le test de fuite pour le système d'alimentation en gaz frais
fait appel à une pression négative (infra-atmosphérique). Celle-ci est obtenue à l'aide d'une
poire en caoutchouc, qui permet d'effectuer une succion d'environ - 65 cm H2O au niveau de
l'orifice de sortie du système d'alimentation en gaz frais, les vaporisateurs étant mis à tour de
rôle en position "ouverte" et les débitmètres étant fermés. On admet qu'il n'y a pas de fuite
quand la poire reste collabée pendant 30 secondes. Ce test est très sensible et détecte des
fuites de l'ordre de 30 mL.min-1. Il est aussi valable en l'absence de valve antiretour.
d) vérifier la valve d'échappement des gaz excédentaires et le système antipollution.
Le système anesthésique étant rempli de gaz et son raccord au patient obturé, ouvrir la valve
d'échappement préalablement fermée et observer la chute de pression vers zéro. Il ne doit
exister ni pression positive, ni pression négative résiduelle.
234
Vérifier l'absence d'obstacle à l'entrée d'air ambiant et à la sortie des gaz excédentaires, au
niveau du réservoir du système antipollution.
Si le système antipollution comporte un bouton de réglage du débit d'extraction, celui-ci est
adapté au débit d'alimentation en gaz frais du système anesthésique.
7. Autres systèmes anesthésiques
Les systèmes anesthésiques autres que le circuit filtre sont aussi soumis à un test de recherche
de fuite et un test de fonctionnement. Ce dernier est effectué par l'utilisateur qui applique sa
bouche masquée sur le raccord du système au patient et vérifie son bon fonctionnement. Le
circuit de Bain est l'objet d'un contrôle spécifique destiné à vérifier l'intégrité du tuyau central
d'alimentation en gaz frais.
8. Ventilateur et moniteur de débranchement et de pression haute.
Mettre un ballon témoin sur le raccord au patient. Contrôler que le ballon se remplit et se vide
normalement en ventilation mécanique et en ventilation manuelle. Le débranchement du
ballon doit donner lieu à une alarme sonore de débranchement et l'occlusion du raccord au
patient à une alarme sonore de pression haute avec ouverture de la valve de surpression.
Quand la valve de surpression est accessible et réglable, la pression d'ouverture de celle-ci est
ajustée à la valeur choisie en fonction du patient.
9. Moniteurs de gaz et vapeur
Vérifier le cas échéant le fonctionnement du capnographe et de l'analyseur de vapeurs
halogénées. Suivre la procédure et la périodicité définies par le constructeur. Le
fonctionnement du capnographe peut être vérifié à l'aide de l'air expiré par l'utilisateur.
10. Aspirateur
Vérifier la constitution d'une dépression suffisante en obturant l'extrémité distale du tuyau
d'aspiration. La dépression à la prise murale doit être égale à - 0,6 bar ± 0,1 bar (norme NF S
90-155).
11. Dispositif d'insufflation manuelle et de son raccordement à la source
d'O2.
Vérifier la présence du dispositif d'insufflation manuelle complet ainsi que le fonctionnement
de sa valve.
235
Checklist pour appareil d'anesthésie
Bloc/Salle : _____________ Date : ________________ Heure : __________ Nom : ______________________
Points à vérifier exigés
Tests de vérification (cochez)
Résultats
1. Appareil
- présence des éléments requis
Inspecter l'appareil
pour l'acte prévu
Eléments présents
- fermeture des débitmètres
Flotteurs sur leurs sièges
Inpecter les flotteurs
- mise en marche composants
Inspecter voyants lumineux
électriques
Voyants allumés
- mise en
antipollution
Inpecter système
Système branché
Mettre en fonction
Aspiration suffisante
Ouvrir la bouteille O2
Réserve > 150 L
- O2 réserve pas de fuites
Fermer la bouteille O2
Pression se maintient
- O2 centrale pression adéquate
Brancher tuyau O2
Mano O2 appareil = 3,5 ± 0,7 bar
marche
système
- aspiration
2. Alimentation en gaz
- O2 réserve
suffisante
en
quantité
- N2O centrale pression adéquate Brancher tuyau N2O
Mano N2O appareil = 3,5 ± 0,7 bar
- Air centrale pression adéquate
Brancher tuyau d'air
Mano air appareil = 3,5 ± 0,7 bar
- mesure FiO2 21%
Mesurer à l'air ambiant
Analyseur affiche 21±2%
- mesure FiO2 100%
Remplir système d'O2 pur
Analyseur affiche >90%
- alarme FiO2 basse
Régler l'alarme à 40% + débit O2 = 2 L/min + débit
Alarme sonne
N2O=4 L/min
3. Analyseur d'O2
- test batterie (si applicable)
4. Débitmètres
- alimentations correctes
Débits O2=2 L/min+N2O=1 L/min
Analyseur affiche 66%
- débits maxima
Ouvrir débitmètres au maximum
Débit maximum O2 et N2O atteints
- défaut d'O2 entraîne signal
Afficher débits O2 et N2O identiques, puis Alarme
sonore et coupure automatique du
débrancher tuyau d'alimentation en O2
Arrêt débit du N2O
N2O
sonore
5. Bypass O2
- débit suffisant
Ouvrir bypass+obturer raccord au patient
Le ballon se gonfle rapidement
Inspection
Verticalité stricte
6. Vaporisateur(s)
- position cuve
- sens de circulation du gaz
Inspection
vecteur
Sens correct
- présence de liquide anesthésique Observer fenêtre de la cuve
Niveau correct
Mettre en position 0 le bouton de réglage de conc.
- absence de dérèglement majeur
de vapeur et remplir d'O2 le système anesthésique Absence d'odeur d'halogéné
du vaporisateur
avec le débitmètre d'O2
7. Sélecteur de circuit
- position correcte du bouton
Alimenter en gaz frais le système anesthésique
8. Circuit principal = circuitfiltre = circuit ventilateur
236
Le ballon du système se gonfle
- éléments présents
Inspecter
Eléments présents
- raccords corrects
Manipuler
Raccords corrects
- chaux sodée fonctionnelle
Inspecter
Chaux non virée
valve
inspiratoire
unidirectionnelle Inspecter
Ventiler
Disque
Inspiration OK / expi non
OK
valve
expiratoire
unidirectionnelle Inspecter
Ventiler
Disque
Expiration OK / inspi non
OK
valve
(ventilation
manuelle)
d'échappement
Chute de pression à 0, absence de
Remplir système anesthésique, obturer raccord
spontanée
et
pression positive et négative
patient, ouvrir valve
résiduelle
- manomètre
Inspecter
Indique variations de pression
- volumètre
Inspecter
Indique V expiré
- étanchéité
Test de fuite
Système anesthésique étanche
Système d'alimentation en gaz frais
étanche
- éléments présents
Inspecter
Eléments présents
- fonctionnement
Ventiler
Circuit fonctionnel
- valve d'échappement
Chute de pression à 0, absence de
Remplir système anesthésique, obturer raccord
pression positive et négative
patient, ouvrir valve
résiduelle
- étanchéité
Test de fuite
Système étanche, alimentation en
gaz frais étanche
- circuit de Bain
Vérifier tuyau central
Tuyau central étanche
9. Circuit accessoire
10. Ventilateur
- fonctionnement
Lise en route avec réglages souhaités,ballon d'essai
Fonctionnement OK, absence de
relié à la jonction au patient valve d'échappement
fuites, pression téléexpiratoire=0
réglable fermée
- alarme de débranchement
Enlever le ballon
Alarme de débranchement sonne
- alarme de pression haute
Obturer jonction au patient
Alarme de pression haute sonne,
valve de surpression s'ouvre
11. Système antipollution
Système branché à la sortie des gaz excédentaires et
- absence d'obstacle à la sortie des
ventilateur en marche avec ballon d'essai relié à la Absence de pression positive
gaz excédentaires
jonction patient
Système branché à la sortie des gaz excédentaires et
- absence d'obstacle à l'entrée
ventilateur en marche avec ballon d'essai relié à la Absence de pression négative
d'air ambiant
jonction patient
12. Aspirateur
- fonctionnement
Obturer orifice distal et mettre en marche ; la
libération de l'orifice donne lieu à une succion Vide suffisant
adéquate
13. Moniteurs additionnels
Calibrer
Vérifier fonctionnement
Calibration
Fonctionnement OK
- présence éléments
Inspecter
Appareil complet
- fonctionnement
Manipuler
Ballon+valve OK
- fonctionnement
OK
14. Insufflateur manuel
15. Eléments additionnels
Remarques : _______________________________________________________________________________________
237
VERIFICATION DES DEBITMETRES-MELANGEURS A LA RECHERCHE D'UNE
RETROPOLLUTION
Il est recommandé qu'entre deux contrôles par le constructeur, les débitmètres-mélangeurs
avec asservissement pneumatique du débit de N2O à celui d'O2 soient vérifiés pour
rechercher la constitution d'une communication entre les circuits de ces deux gaz
(rétropollution). Dans ce but, l'appareil étant préalablement relié à la source d'O2 et celle de
N2O, les débitmètres étant ouverts, le tuyau d'alimentation d'O2 est débranché de la prise
murale et son extrémité plongée dans un verre d'eau pendant au moins 30 secondes. En cas de
pollution du circuit d'O2 par le N2O des bulles se produisent. En l'absence de bulles, la
manoeuvre est répétée en obturant la sortie du débitmètre-mélangeur. En l'absence de bulles,
l'extrémité est retirée, séchée pour éviter la pénétration d'eau dans l'appareil et rebranchée. La
manoeuvre est répétée avec le tuyau d'alimentation en N2O. Si dans l'une ou l'autre
éventualité des bulles se forment, il faut faire réviser l'appareil par le constructeur (circulaire
du 5.9.1986).
VERIFICATION DES CONCENTRATIONS DE VAPEUR DELIVREES PAR UN
VAPORISATEUR EN FONCTION DES CONCENTRATIONS AFFICHEES
Il est recommandé qu'entre deux contrôles par le constructeur, une vérification élémentaire
soit effectuée en comparant, à l'aide d'un analyseur de vapeur halogénée, les concentrations
de vapeur délivrées par rapport aux valeurs affichées sur le bouton de réglage pour un débit
de gaz donné. Avant cette vérification il est recommandé de vidanger l'appareil, de le rincer
par un courant de gaz jusqu'à ce qu'il ne délivre plus de vapeur, de le remplir de liquide
anesthésique à l'aide d'un flacon neuf et laisser passer le temps requis pour l'imbibition des
mèches et la stabilisation thermique. Cette précaution permet d'éliminer les cas où la
différence entre concentrations délivrées et concentrations affichées n'est pas due à un défaut
du vaporisateur, mais à une erreur de remplissage de l'appareil par un liquide anesthésique
pour lequel il n'est calibré. Si la valeur mesurée s'écarte de ± 20 % de la valeur affichée une
vérification par le constructeur s'impose.
BIBLIOGRAPHIE
Association française de normalisation (AFNOR) Norme NF S 90-155. Réseaux de distribution de gaz médicaux non
inflammables. Paris, février 1990
Association française de normalisation (AFNOR). Norme NF S 90-116. Matériel médico-chirurgical. Prises murales et
fiches correspondantes pour fluides médicaux. Paris, février 1990
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland - 9 Bedford Square, London WC1B 3RA.
Checklist for anaesthetic machines. July 1990.
Centre National de l'Equipement Hospitalier (CNEH)
Les fluides à usage médical. Edition 1991. Editions Ecole National de la Santé Publique (ENSP), Rennes 1991. (cet ouvrage,
qui contient l'ensemble des textes réglementaires, peut être commandé au CNEH, 9 rue Antoine Chantin, 75014 - Paris).
FDA Checkout procedure. Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations August 1986.
APSF Newsletter 1 : 13-20, 1986 ou Anesthesiology 75 : 726, 1991
International Task Force on Anaesthesia Safety. International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia. Adopted by the
World Federation of Societies of Anaesthesiologists June 13, 1992. APSF Newsletter 1992, pp.30-31.
238
Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Circulaire DGS/3A/667 bis du 10 octobre 1985 relative à la
distribution des gaz à usage médical et à la création d'une commission locale de surveillance de cette distribution.
Ministère des Affaires Sociales et de l'Emploi. Circulaire DH/5D/N° 86312 du 5 septembre 1986 relative à l'utilisation et à
l'entretien d'appareils d'anesthésie.
Ministère de la Santé et de l'Action Humanitaire. Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire
mentionné à l'article D 712-31 du code de la santé publique pour les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie
ambulatoire visées à l'article R 712-2-1 (b) de ce même code. Journal Officiel du 15 janvier 1993, p. 821-822
Organisation Internationale de Standardisation
Standard international ISO 5358. Appareils d'anesthésie par inhalation pour utilisation chez l'homme
Otteni J.C., Ancellin J. Arguments en faveur de l'équipement de l'appareil d'anesthésie d'une bouteille d'oxygène de secours.
Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation (à paraître en 1994)
UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes, Section Anesthésie-Réanimation). Guidelines for the basic facilities
and equipment required for the administration of anaesthesia in hospitals in the EEC
Acta Anaesthesiol Scand 30 : 267-270, 1986
239
Recommandations concernant l'hygiène en anesthésie SFAR 2002
Publiées le 11 Décembre 2002
Les textes des recommandations détaillées élaborées par le groupe de travail sur l'hygiène
en anesthésie sont disponibles dans le n° 10 du volume 17 des Annales Françaises
d'Anesthésie et de Réanimation, 1998. Ces textes sont les suivants :




Recommandations pour la pose des abords vasculaires au bloc opératoire. Voies
veineuses et artérielles périphériques.pp 1250-2 AM Korinek
Manipulation des agents anesthésiques et des seringues. Recommandations et
argumentation. pp 1253-6 B Veber
Risque infectieux et anesthésie locorégionale. pp 1257-60 C Auboyer
Prise en charge d'un patient présentant une tuberculose bacillifère. Recommandations
et argumentation. pp1261-6B Veber
Juin 2002
Des recommandations actualisées sur la "Désinfection des dispositifs médicaux en anesthésie et en réanimation"
prenant en considération le risque de transmission des ATNC ont été élaborées par un groupe de travail
coordonné par le Pr. B. Veber sous l'égide du Comité Technique national des Infections Nosocomiales. L'exposé
des motifs de ces recommandations est disponible sur le site du Ministère de la Santé.
1ère édition - Décembre 1997
Membres du groupe de travail ad hoc
Pr F Gouin (Marseille), Directeur du groupe
Pr C Auboyer ( Saint- Etienne)
Dr MC Bimar (Marseille)
Dr JM Descamps (Niort)
Dr J Hajjar (Valence)
Mme E Hernigou (Bondy), Cadre Infirmer Supérieur
Dr AM Korinek (Paris)
Dr JC Lucet (Paris)
Dr B Pottecher (Stasbourg)
Pr B Veber (Rouen)
RISQUE INFECTIEUX NOSOCOMIAL EN ANESTHÉSIE
Rappels sur les infections nosocomiales
Cinq à 10% des patients hospitalisés contractent une infection au cours de leur passage dans
un établissement de soins. Les infections les plus fréquentes sont les infections urinaires.
Elles représentent près de la moitié des infections nosocomiales dans un établissement, tous
services confondus. Dans la plupart des cas, leur survenue est favorisée par l'existence d'un
sondage vésical. Les infections de sites opératoires, les bactériémies sur cathéter vasculaire et
les pneumopathies, notamment chez les patients ventilés artificiellement, représentent la
majorité des autres infections hospitalières. Leur répartition est fonction de la spécificité des
services d'hospitalisation.
Rôle de l'anesthésie
240
Le rôle de l'anesthésie dans la survenue des infections nosocomiales est peu évalué, ce qui
entraîne une méconnaissance du problème de la part des équipes d'anesthésie peu formées à
l'hygiène et à la prévention.
Responsabilité de l'anesthésie dans le risque infectieux
Elle est différente selon les deux types d'infection qui peuvent se constituer au bloc
opératoire.
Les infections à distance :
Elles sont consécutives aux techniques permettant la réalisation de l'acte chirurgical dont les
techniques anesthésiques invasives (accès vasculaire et contrôle des voies aériennes lors de
l'anesthésie générale, abord rachidien pour l'anesthésie péridurale ou sous-arachnoïdienne).
Les taux d'incidence connus des principales infections citées précédemment, même s'ils ne
sont pas spécifiques à l'activité anesthésique, peuvent servir de référence. Malgré le peu de
données sur l'importance de la transmission d'infections nosocomiales liées à la pratique de
l'anesthésie, la survenue de telles infections est un fait établi comme le montrent les cas
épidémiques secondaires à l'utilisation de circuits d'anesthésie contaminés par Pseudomonas
aeruginosa ou à l'injection de propofol provenant de flacons multidoses mal désinfectés ou de
seringues préparées plus de 24 heures à l'avance, pour ne citer que ces exemples.
Les infections du site opératoire :
Elles sont directement liées à l'acte chirurgical et leur survenue dépend de facteurs de risque
en rapport avec le patient et l'intervention. De nombreux travaux suggèrent que les substances
anesthésiques (par inhalation ou par voie veineuse) jouent un rôle dans l'infection du site
chirurgical en altérant les défenses immunitaires, mais ce rôle n'est pas établi de manière
certaine en raison de la complexité des mécanismes en cause.
L'ensemble des personnes présentes en salle d'opération participe à l'aérobiocontamination,
c'est-à-dire à l'émission et à la diffusion de particules d'origines diverses, dont certaines
véhiculent des micro-organismes capables de contaminer la plaie opératoire. Cette
aérobiocontamination, dont l'influence exacte sur les taux d'infections reste à chiffrer, est un
facteur qui impose à tous, dont les membres de l'équipe d'anesthésie, des règles de
comportement en salle d'intervention.
Pratiques et comportements anesthésiques à risque
Les risques en rapport avec l'anesthésie relèvent schématiquement d'une des trois situations
suivantes : utilisation d'un matériel mal décontaminé, non désinfecté ou non stérilisé ;
réalisation d'actes contaminants ou de procédures effectuées sans respecter les règles
d'asepsie ; adoption d'un comportement ou d'une organisation du travail inadéquate.
Cette situation peut être aggravée par la pénurie d'anesthésistes confrontés à un accroissement
important de leurs activités en dehors des blocs opératoires (consultations d'anesthésie, suivi
des opérés dans les services, prise en charge des douleurs chroniques, analgésie obstétricale)
et ayant à gérer différents impératifs (sécurité anesthésique, sécurité transfusionnelle,
prévention des infections nosocomiales).
Gestion du risque infectieux en anesthésie
Elle passe : par la prévention des infections liées au matériel et à l'environnement : les
dispositifs non invasifs, le matériel de ventilation, les surfaces et le mobilier feront l'objet de
recommandations. Pour la prévention des infections urinaires et des complications
infectieuses liées aux dispositifs intravasculaires, les mesures à appliquer sont celles décrites
dans les « Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des infections
nosocomiales » du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. par la prévention de la
contamination manuportée et celle des risques professionnels : les recommandations
générales du chapitre suivant leur sont consacrées.
241
RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES
Locaux et équipements
Les blocs opératoires peuvent être classés en zone de classe biologique 4 (très haut risque
infectieux) et nécessitent, de ce fait, un entretien garantissant non seulement une propreté
visuelle, mais également microbiologique.
Air
Privilégier les salles équipées d'installations de ventilation-climatisation.
Fermer les portes en cours d'intervention.
Changer de tenue après une chirurgie sale.
Privilégier les textiles peu producteurs de particules.
Régler la température ambiante à un niveau suffisant afin de participer à la prévention de
l'hypothermie.
Eau
Procéder à une maintenance régulière des installations et surveiller la contamination de l'eau.
Surfaces et mobilier d'anesthésie
La méthode de référence est le bionettoyage. C'est une désinfection continue, en présence
humaine qui doit être à la fois efficace et non contaminante, c'est-à-dire réduire
significativement la biocontamination.
Réaliser un bionettoyage immédiatement après souillure, en fin d'intervention et en fin de
journée : procéder à un dépoussiérage humide, sans rinçage ni séchage, au moyen d'un textile
imprégné d'un produit détergent-désinfectant conforme aux normes AFNOR-Européennes.
Comportement et déplacements à l'intérieur du bloc opératoire
Après être passée par le vestiaire et avoir pratiqué un lavage simple des mains l'équipe
d'anesthésie arrive au bloc vêtue d'un pyjama de préférence en polyester coton, d'une coiffe et
de sabots lavables. Les mains sont dépourvues de bague, de bracelet et de montre.
Les déplacements dans le bloc sont limités ; il ne doit pas y avoir de mouvements inutiles
dans la salle d'opération ; une discipline spécifique doit être observée s'il existe une enceinte
protégée (flux laminaire).
Un masque chirurgical doit être correctement porté dès l'entrée en salle d'opération ; il sera
changé en cours de journée s'il est manipulé ou utilisé plus de 3 heures.
Les règles générales d'asepsie doivent être appliquées avant le début de l'anesthésie: lavage
antiseptique des mains ou désinfection hydro-alcoolique (antisepsie par friction).
Les précautions universelles et les précautions Standard doivent être appliquées vis-à-vis du
patient lors des soins et de l'environnement lors de l'élimination du matériel souillé et des
déchets (tableaux I et II).
Hygiène des mains (cf annexe)
En anesthésie, le lavage chirurgical des mains est la procédure à appliquer pour les actes
invasifs assimilés aux actes chirurgicaux (abord rachidien, cathétérisme central, cathétérisme
artériel).
Pour les autres gestes, effectués pendant les phases de l'acte anesthésique où l'accès au poste
de lavage n'est pas immédiatement possible (induction, réveil) et dans les situations
d'urgence, l'antisepsie par friction est la procédure à appliquer.
Le port du gant est recommandé pour réduire la transmission des micro-organismes des
mains du personnel vers le patient, et protéger le personnel du risque de contamination par
des micro-organismes véhiculés par le sang, les liquides biologiques ou les sécrétions du
patient.
Une paire de gants ne doit être utilisée que pour un seul patient et un seul soin. Le personnel
soignant doit être informé d'une part du danger que représente le port permanent des gants qui
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doivent être enlevés dès le geste terminé, d'autre part de l'importance du lavage des mains
après leur retrait.
Le port de gants stériles à usage unique est recommandé pour les actes invasifs aseptiques.
Le port de gants non stériles à usage unique est recommandé pour des actes non aseptiques à
des patients infectés, des soins de confort et d'hygiène contaminants et le contact avec les
liquides biologiques (précautions standard).
Le port des gants d'entretien (ou de ménage) à usage unique ou réutilisables est recommandé
pour le bionettoyage décontaminant des locaux, du matériel hôtelier et du matériel
médicochirurgical.
Entretien du materiel
Le matériel représente un risque pour le malade, mais également pour le personnel et
l'environnement. On distingue 3 catégories de matériel :
Le matériel non critique en contact avec la peau saine souillée ou non de liquide biologique :
garrot, pinces de Kocher, plateau, brassard à tension, stéthoscope, etc.
Le matériel semi-critique en contact avec une muqueuse intacte: masque, ballon d'anesthésie,
canule de Mayo, lame de laryngoscope, sonde d'intubation, masque laryngé, pince de Magill,
mandrin, ouvre-bouche, fibroscope bronchique, etc.
Le matériel critique pénétrant un tissu stérile : cathéter veineux et artériel, cathéter péridural,
aiguille pour anesthésie péridurale ou sous arachnoïdienne, canule de trachéotomie, etc. ou en
contact avec le sang
Recommandations
Lors de l'achat d'un nouveau matériel, intégrer au cahier des charges les critères d'entretien et,
pour le matériel critique ou semi-critique, privilégier le matériel autoclavable ou à usage
unique.
Réaliser le recueil, le transport et le traitement du matériel de façon à protéger
l'environnement et le personnel.
Connaître les procédures, respecter leurs indications (tableau III).
Considérer la désinfection (Procédure P2) comme une indication de seconde intention pour le
matériel semi-critique ou critique qui ne peut être stérilisé pour des raisons de tolérance ou de
disponibilité.
Choisir des produits de désinfection ou de décontamination conformes aux normes
d'efficacité en vigueur (normes AFNOR, normes européennes) et respecter les consignes
d'emploi (concentration, durée).
Préférer le nettoyage mécanisé au nettoyage manuel du matériel.
Proscrire la désinfection par le formol ou ses dérivés (pastilles ou aldylène) .
Ne jamais recycler du matériel à usage unique.
Parmi les procédés de stérilisation, privilégier l'autoclave à vapeur et restreindre au maximum
les indications de l'autoclave à oxyde d'éthylène.
PRÉCAUTIONS APPLICABLES À TOUS LES PATIENTS
L'entretien et la désinfection du matériel nécessaire au contrôle des voies aériennes et à la
ventilation mécanique
Le matériel nécessaire au contrôle des voies aériennes et à la ventilation mécanique est au
contact des micro-organismes naturellement présents dans les voies aérodigestives
supérieures des patients, en particulier dans la salive et les sécrétions trachéo-bronchiques qui
peuvent également contenir du sang. La décontamination insuffisante de ce matériel et/ou sa
manipulation par le personnel soignant lors des procédures de soins, peuvent être à l'origine
de la transmission d'infection d'un patient à un autre. Le risque de contamination croisée rend
obligatoire les mesures d'entretien et de désinfection du matériel, même s'il n'existe
actuellement qu'un petit nombre de cas documentés d'infections transmises en rapport avec ce
matériel.
243
Recommandations
Les procédures d'entretien et de désinfection à appliquer sont celles codifiées pour le
matériel médico-chirurgical (tableau III). Ces procédures sont fonction de la catégorie de
risque de contamination dans laquelle est classé le matériel. Celui nécessaire au contrôle des
voies aériennes et à la ventilation mécanique est soit de catégorie non critique, soit de
catégorie semi-critique.
Il est recommandé d'utiliser du matériel à usage unique : canule de Guedel ou Mayo,
sonde d'intubation, tube nasopharyngé et masque laryngé lorqu'il sera à usage unique.
Le matériel de catégorie non critique (plateau d'intubation, manche du laryngoscope,
stéthoscope) doit être décontaminé et nettoyé entre chaque patient.
Le matériel de catégorie semi-critique (masque facial, ballon souple, valve directionnelle,
lame de laryngoscope, pince de Magill, ouvre-bouche, mandrin, ballon rigide, circuit externe
et interne du respirateur et de l'appareil d'anesthésie) doit être décontaminé, nettoyé et
désinfecté (ou stérilisé quand c'est possible) entre chaque patient.
S'il n'est pas démontré scientifiquement qu'un filtre bactérien et viral diminue la fréquence
des infections respiratoires postopératoires, son utilisation est cependant recommandée pour
des raisons de prévention des risques potentiels de contamination croisée et d'amélioration de
la gestion des changements des circuits. Un filtre bactérien et viral pour chaque patient doit
être placé au niveau de la pièce en Y et changé après chaque patient. L'hydrophobicité du
média filtrant, l'efficacité de rétention à 99,9999 %, une réduction de titre testée pour des
micro-organismes (bactéries et virus) en aérosol monodispersé et ayant la plus petite taille
possible sont les critères actuellement retenus d'efficacité microbiologique pour un filtre
bactérien et viral.
Il est préconisé d'adopter un rythme de changement hebdomadaire des circuits des
respirateurs et machine d'anesthésie, à condition d'utiliser un filtre bactérien et viral pour
chaque patient. Tout circuit macroscopiquement souillé doit cependant être changé sans délai.
La sonde d'aspiration trachéobronchique stérile doit être utilisé pour un seul patient et à une
seule aspiration. Les aspirations trachéobronchiques doivent être réalisées à la demande en
utilisant la technique « sans contact », après lavage des mains (lavage antiseptique ou
décontamination hydro-alcoolique) et après avoir revêtu une paire de gants non stériles. En
salle d'intervention comme en salle de surveillance postinterventionnelle, l'entretien du
matériel d'aspiration comporte le remplacement du stop-vide, de la tubulure d'aspiration et du
réceptacle lorsque le niveau maximale de remplissage est atteint, et en fin de programme. Les
supports doivent être décontaminés et nettoyés chaque jour en fin de programme.
Les endoscopes souples (fibroscopes), utilisés essentiellement lors d'une intubation
difficile, font partie du matériel de catégorie semi-critique. L'entretien et la désinfection de ce
type de matériel doivent être réalisés après chaque fibroscopie, et conformément aux
modalités décrites dans la circulaire n° 236 du 2 avril 1996 à laquelle il faut se référer. Ces
modalités concernent les fibroscopes et les endoscopes rigides non stérilisables. Elles peuvent
être recommandées pour les sondes d'échographie transœsophagienne.
Attitude vis-à-vis des cathétérismes et des injections
Le risque infectieux lié aux voies veineuses et aux cathéters artériels périphériques
mis en place au bloc opératoire lors de l'anesthésie n'a jamais été évalué et est probablement
faible. En effet, le taux des infections liées à ces dispositifs est inférieur à 2 pour 1 000 jours
de cathétérisme en unité de soins intensifs, où les facteurs de risque sont beaucoup plus
nombreux. Néanmoins, ce risque existe et peut avoir de graves conséquences, notamment
pour les patients chez qui une prothèse endovasculaire a été insérée.
Voies veineuses périphériques
Technique de pose
Lavage hygiénique des mains avant insertion.
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Port de gants non stériles.
Utiliser des cathéters courts en téflon ou en polyuréthane.
Site d'insertion : de préférence sur la main ; si des voies veineuses sont insérées aux membres
inférieurs, les retirer en fin d'intervention.
Les voies veineuses posées en urgence doivent être changées dès que possible.
Désinfection cutanée. Elle comporte habituellement 4 temps : a) le lavage de la peau du
patient avec un savon liquide antiseptique ; b) un rinçage ; c) un séchage ; d) une application
d'un antiseptique de la même famille que le savon.
Chez un patient de chirurgie réglée, ayant bénéficié d'une douche ou d'une toilette
préopératoire avec un savon antiseptique, seul le quatrième temps d'antisepsie est nécessaire.
En chirurgie d'urgence il convient de faire les 4 temps.
Chez tous les patients, la peau est désinfectée avec une compresse stérile largement imbibée
d'antiseptique (alcool à 70°, chlorhexidine alcoolique, polyvinyl pyrrolidone iodée, alcool
iodé ; pas de recommandation quant au choix parmi ces antiseptiques)
Respecter le temps de contact de l'antiseptique avant de ponctionner.
Ne pas palper le site d'insertion après la désinfection cutanée.
Utiliser un pansement stérile (pansement transparent semi-perméable ou pansement avec une
compresse stérile). Ce pansement reste en place pendant toute la durée de la voie veineuse,
sauf s'il est souillé ou non hermétique.
Utilisation
Retirer la voie veineuse dès qu'elle n'est plus utile ou qu'elle présente des signes
d'inflammation au site d'insertion.
En période postopératoire, si une voie veineuse reste indiquée, le cathéter doit être changé
toutes les 72 heures.
Administration des médicaments dans la ligne veineuse : elle sera réalisée par un opérateur
ayant les mains propres. Il convient de privilégier les systèmes de robinets à 3 voies
(notamment pour la protection du personnel), de désinfecter le site d'injection avec un
antiseptique avant chaque usage, puis de le reboucher avec un bouchon stérile.
L'injection directe dans une tubulure est déconseillée à la fois sur le plan de l'hygiène et sur
celui du risque de piqûre.
Voies artérielles périphériques
Technique de pose, asepsie cutanée et pansement (cf cathéters veineux périphériques)
Utiliser des gants stériles.
Pas de recommandations sur la technique et le type de cathéter (cathéter périphérique court
ou technique de Seldinger).
Site d'insertion indifférent.
Utiliser un set de pression à usage unique.
Utilisation
Maintenir la stérilité de tout le circuit. Effectuer le moins de manipulation possible du
système ; utiliser un système de purge fermé (purge par intra-flow > seringue + robinet).
Manipuler avec asepsie le robinet de prélèvement.
Changer le set de pression et le liquide de purge toutes les 96 heures.
Manipulation des agents anesthésiques et des seringues
La préparation du plateau des agents anesthésiques et la manipulation des seringues, flacons
et tubulures nécessitent des règles d'antisepsie visant à éviter : la contamination des produits
anesthésiques par les micro-organismes de l'environnement ; la contamination de patients à
patients via le matériel contaminé.
Des cas d'infections bactériennes ou fongiques graves ont été rapportées lors de l'utilisation
incorrecte de propofol et de morphiniques par contamination extrinsèque de ces agents lors
de leur manipulation. De même, l'utilisation d'une même seringue pour plusieurs patients,
245
malgré le changement d'aiguille, a entraîné des contaminations par les virus des hépatites B et
C.
De plus, les ampoules ou flacons contenant une dose d'agent anesthésique sont conçus pour
un usage unique et ne contiennent pas généralement d'agents conservateurs antimicrobiens.
Enfin, certaines formes galéniques, notamment lipidiques, favorisent la croissance
bactérienne. L'ensemble de ces données impose le strict respect des règles d'asepsie
nécessaire à la bonne pratique de l'anesthésie.
Recommandations
Vérification des dates de validité de chaque agent anesthésique, ainsi que de
l'ensemble des médicaments susceptibles d'être utilisés par l'anesthésiste.
Aspiration des produits anesthésiques de façon aseptique en utilisant des aiguilles et
seringues stériles après avoir désinfecté correctement le bouchon du flacon ou le col de
l'ampoule.
Désinfection appropriée des robinets à 3 voies lors de toute manipulation.
Le matériel utilisé (seringues, tubulures, robinets à 3 voies, ampoules et flacons) est à usage
unique et destiné à un seul patient. Après connexion à la ligne de perfusion intraveineuse d'un
patient, il doit être considéré comme potentiellement contaminé et donc uniquement utilisé
pour ce patient, puis éliminé après usage ou au plus tard à la fin de l'anesthésie du patient
concerné.
Le plateau des agents anesthésiques est uniquement utilisable pour le soin d'un seul
patient. Il contient l'ensemble des seringues et aiguilles préparées pour l'anesthésie en cours et
doit être conservé dans un endroit propre et protégé de toute projection pour éviter une
possible contamination.
L'utilisation de flacons multidoses (non disponibles en France actuellement, les
flacons de 500 mg de propofol étant réservés à l'entretien de l'anesthésie d'un seul patient)
n'est pas recommandée.
En cas d'utilisation d'un agent anesthésique mis en solution dans un solvant lipidique, en plus
du respect scrupuleux des règles énoncées ci-dessus, il est souhaitable : de diminuer autant
que possible le nombre de manipulations ainsi que l'intervalle de temps entre la préparation et
l'injection de la solution lipidique ; d'utiliser des seringues préremplies ; de ne pas
déconditionner le flacon ; d'utiliser, pour l'entretien de l'anesthésie, une pompe de perfusion
permettant l'administration d'un débit fiable.
Attitude vis-à-vis des anesthésies locorégionales
L'incidence de l'infection nosocomiale secondaire à une anesthésie locorégionale n'est
pas précisément connue. Une prévention rigoureuse s'impose du fait de sa gravité potentielle.
Contre-indication à sa pratique lors des états septiques généralisés affirmés ou lors des
atteintes cutanées potentiellement infectieuses au niveau de la zone de ponction. En
obstétrique, chez une patiente fébrile, lorsque le rapport bénéfice-risque est en faveur de la
réalisation d'une anesthésie locorégionale, le geste peut être pratiqué, précédé d'une
antibiothérapie. Le cathéter doit être enlevé le plus rapidement possible et son extrémité sera
mis en culture. En ce qui concerne le choix de l'antibiotique, une antibiothérapie probabiliste
est réalisée, adaptée secondairement si un germe est isolé.
Préparation cutanée s'identifiant à celle utilisée lors de la pose des cathéters veineux centraux.
Utilisation de matériel à usage unique.
Port d'un calot, d'un masque et de gants stériles lors de la pratique de la technique. Le port
d'une casaque stérile, par analogie avec la pose des cathéters veineux centraux, est
recommandé lorsqu'un cathéter est mis en place. L'aide porte un calot et un masque et
procède à un lavage antiseptique des mains.
Mise en place d'un champ stérile isolant la zone de ponction.
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Couverture de l'orifice de sortie à la peau du cathéter par un pansement stérile semiperméable. L'orifice de sortie du cathéter doit être surveillé chaque jour et l'apparition de
signes locaux ou généraux d'infection doit imposer son retrait.
Utilisation d'un filtre bactérien pour la pratique des réinjections à travers le cathéter laissé en
place. Celui-ci, mis en place dans des conditions d'environnement stérile lors de l'installation
du cathéter, ne doit pas être changé de principe, son changement exposant à un risque de
contamination. Dans l'éventualité d'un changement, l'opérateur revêt la même tenue que pour
la pose.
Respect de règles d'asepsie stricte lors de la préparation et de l'injection de produits
anesthésiques ou analgésiques pour la poursuite de la technique. Un lavage antiseptique des
mains doit être réalisé pour les réinjections filtre en place.
La durée maximale d'implantation d'un cathéter n'est pas clairement définie.
PRÉCAUTIONS EN SALLE DE SURVEILLANCE POSTINTERVENTIONNELLE
Niveau de risque
En salle de SSPI, vont séjourner un grand nombre de patients. Bien que le risque de
transmission croisée ne soit pas quantifié, il s'agit logiquement d'un lieu à haut risque :
regroupement de patients en un lieu unique ouvert ; présence éventuelle de patients
contaminants (bactéries multi-résistantes, tuberculose bacillifère, patients "septiques") ou à
risque d'être contaminés (patients immunodéprimés) ; mouvements de personnels entre le
bloc opératoire et la SSPI ; multiplicité des contacts entre les patients et le personnel,
multiplicité des procédures invasives.
Organisation des locaux
Localisation de la SSPI
Il n'y a pas d'élément permettant actuellement de recommander une localisation préférentielle
de la SSPI par rapport au bloc opératoire. Son objectif essentiel est de prévenir les
complications à risque vital pouvant survenir dans la phase précoce suivant l'acte opératoire
ou exploratoire : pour cette raison, elle doit être implantée à proximité immédiate du bloc
opératoire, sans qu'une recommandation puisse être faite sur la position dans, ou en dehors,
du bloc opératoire. Ses règles de fonctionnement et de circulation seront en revanche
adaptées à son implantation, de façon à éviter les mouvements de personnels entre SSPI, bloc
opératoire et salles d'hospitalisation.
Il n'y a pas de justification à prévoir des SSPI séparées pour l'accueil des patients
ayant subi des actes chirurgicaux différents, et en particulier des actes de chirurgie propre
(classe I d'Altemeier) et de chirurgie de classe de contamination II, III ou IV. Néanmoins, les
sujets à haut risque de développer une infection et ceux subissant une chirurgie de classe de
contamination I seront de préférence regroupés et localisés à distance des patients ayant subi
une chirurgie de classe II ou supérieure. La surveillance postopératoire des patients atteints
d'une tuberculose bacillifère doit si possible être organisée hors de la SSPI.
Points d'eau
La SSPI doit être équipée en points d'eau en nombre suffisant, situés à proximité des patients
pour permettre un lavage des mains aisé entre deux soins.
Une zone de préparation des soins doit être aménagée à distance des points de lavage des
mains pour éviter la contamination par aérosols. Le nettoyage du matériel et l'élimination des
déchets ne doivent pas s'effectuer en SSPI. Si le nettoyage du matériel ne peut être pris en
charge par la structure du bloc opératoire, la SSPI doit disposer d'un local spécifique adapté à
cet usage.
Organisation du travail
Le personnel
Le personnel de SSPI doit être spécifiquement affecté à son activité. Les mouvements de
personnel ne doivent pas remettre en cause les règles propres au bloc opératoire : tenue
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vestimentaire, chaussures. Une désinfection des mains par solution antiseptique hydroalcoolique entre chaque patient est bien adaptée au fonctionnement d'une SSPI et représente
une alternative au lavage des mains.
Fonctionnement
La SSPI fonctionne parfois comme un service de soins continus et prend alors en
charge des malades pendant plus de 24 heures. Son implantation au sein du bloc opératoire et
sa structure ouverte comportent alors un risque maximun de transmission croisée des
infections. Dans l'avenir, il serait préférable d'envisager une séparation entre les SSPI
assurant une surveillance de la phase de réveil et les services de soins continus.
La SSPI est parfois utilisée pour la réalisation de gestes divers (pose de voies veineuses
centrales, anesthésies locorégionales, etc). Cette pratique pose des problèmes, en particulier
lorsque la SSPI est implantée au sein du bloc opératoire. Dans ce cas il est préférable que ces
gestes, quand ils sont programmés, ne soient pas réalisés en SSPI. De même, les contrôles
radiologiques après pose d'un cathéter central ne devraient pas avoir lieu en SSPI.
Entretien des locaux et du matériel
Le matériel utilisé pour plusieurs patients successifs (brassards à tension, capteurs de
SpO2, câbles ECG, etc) doit être soumis à un nettoyage quotidien, et éventuellement plus
fréquemment dans les situations où il existe un risque de transmission croisée.
Les couvertures électriques doivent être disposées dans un lit propre, isolées du contact direct
avec le malade. Les couvertures électriques et les brancards doivent être nettoyés et
décontaminés entre chaque patient.
Si le lit habituel du patient est utilisé, il peut pénétrer en SSPI, à la condition d'être
propre. Lorsque les humidificateurs pour oxygénothérapie nasale sont indiqués (au-delà de 3
L·min-1) il faut privilégier l'usage unique. Les connexions entre ceux-ci et les malades
doivent être changées entre chaque patient. Dans ces conditions, sous réserve d'une procédure
de pose aseptique, d'indication de la date de mise en service, ils peuvent être utilisés un mois
au maximum.
Le bionettoyage de la SSPI doit se faire une fois par jour selon la même méthode que pour la
salle d'opération.
RECOMMANDATIONS AU BLOC OPÉRATOIRE POUR CERTAINS PATIENTS
Recommandations générales chez les patients contaminants
Privilégier la prise en charge de ces patients en fin de programme opératoire pour
permettre un nettoyage adapté du bloc opératoire.
Assurer la transmission de l'information pour la mise en œuvre des mesures adaptées.
Les procédures de traitement du matériel anesthésique doivent tenir compte de chaque type
de risque et notamment des patients à risque élevé d'être porteurs de prions.
Patients porteurs de bactéries multirésistantes
Les bactéries multirésistantes (BMR) aux antibiotiques sont particulièrement
fréquentes dans les hôpitaux français. Les staphylocoques résistants à la méticilline (SAMR)
ont un taux parmi les plus élevés d'Europe. De même, les entérobactéries productrices de
bêtalactamases à spectre étendu (EBLSE) et Acinetobacter baumannii (Ab) sont fréquemment
isolés d'infections nosocomiales. Ces trois bactéries partagent les mêmes réservoirs humains
et le même mode de transmission, par manuportage par le personnel soignant.
Le contrôle de la transmission croisée des BMR repose sur des mesures simples, en
s'appuyant sur trois principes : identification précoce des porteurs non infectés par un
dépistage, signalisation du portage et mesures d'isolements géographique et technique. Les
mesures d'isolement ne peuvent être efficaces que si elles sont appliquées dans toutes les
circonstances. C'est pourquoi le facteur essentiel permettant la continuité de l'isolement est la
transmission de l'information du portage chaque fois que le patient se déplace hors de sa
chambre. A ce titre, le passage au bloc opératoire est une situation à risque de transmission
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croisée, en raison de la circulation de ces patients, et des nombreux contacts avec le personnel
soignant. Il importe donc que le personnel du bloc opératoire soit informé du portage avant le
geste, pour organiser le planning opératoire et l'accueil en salle de réveil. L'utilisation d'un
étiquette unique pour toutes les BMR, apposée sur le dossier du porteur, permet de
transmettre l'information.
Des mesures d'isolement ont été récemment proposées par la Société Française
d'Hygiène Hospitalière : les précautions de contact comprennent, en complément de
l'isolement standard, l'hospitalisation en chambre seule, le port de gants, le lavage
antiseptique des mains après contact, le port d'une surblouse ou d'un tablier en cas de contact
avec le porteur, l'utilisation de matériel à usage unique, ou individualisé pour le patient, et,
pour certaines BMR, le contrôle de l'environnement.
Ces mesures doivent être appliquées, en les adaptant, au bloc opératoire.
Recommandations
Poursuivre les mesures d'isolement technique des porteurs de bactéries
multirésistantes pendant la période périopératoire, essentiellement par le respect des
précautions de contact.
Patients tuberculeux
Des cas d'acquisitions nosocomiales et professionnelles ont été rapportés récemment,
tant en France qu'à l'étranger. Le risque de transmission au personnel soignant sur son lieu de
travail est réel et largement documenté.Il est connu depuis longtemps, la tuberculose étant
classée comme maladie professionnelle en France. De plus, une préoccupation
supplémentaire est liée à l'apparition de bacilles tuberculeux multirésistants au traitement.
La transmission de cette maladie éminemment contagieuse est essentiellement aérienne par
inhalation des micro-gouttelettes de Flügge contenant les bacilles. Sa prévention passe avant
tout par la mise en route précoce du traitement spécifique associé à un isolement respiratoire
strict du patient et du personnel soignant.
Ce risque infectieux documenté modifie la prise en charge périopératoire et anesthésique des
patients suspects de tuberculose bacillifère.
Recommandations
Maintenir l'isolement respiratoire des patients suspects ou atteints de tuberculose
bacillifère durant l'ensemble de la prise en charge périopératoire.
Prendre des dispositions pour assurer le réveil de ces patients en évitant si possible le passage
en SSPI.
Intercaler un filtre bactérien sur le circuit respiratoire entre le patient et la pièce en Y
et changer le matériel de ventilation, y compris les circuits du ventilateur, après l'anesthésie
de ces patients.
Le risque prion
Les agents transmissibles non conventionnels (ATNC ou prions), agents de la maladie
de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), ont été responsables de contaminations iatrogènes, le plus
souvent par l'intermédiaire de greffes de dure-mère, de matériels d'abord cérébral invasif
partagé entre patients, ou d'injections d'hormones extractives. Le système nerveux central a
toujours été impliqué, soit comme « tissu donneur », soit comme site d'inoculation
accidentelle. Le nombre de cas documentés est faible, inférieur à 100 cas dans le monde.
Les prions ont comme caractéristiques : une grande résistance aux agent désinfectants
conventionnels et à la chaleur ; une localisation préférentielle dans les tissus cérébraux
(cerveau, moelle épinière : haute infectiosité) et les tissus lymphatiques (infectiosité
moyenne).
Ces contaminations iatrogènes ont amené à des recommandations (circulaire DGS/DH
n°100 du 11 décembre 1995) relatives aux précautions en milieu chirurgical face aux risques
de MCJ. Des patients à risque élevé et des actes à risque élevé ont été définis, conduisant à
des précautions à prendre, adaptées à chaque situation.
249
Le risque de transmission par l'anesthésie est extrêmement faible (infectiosité faible
ou nulle). Cependant, l'anesthésiste participe au dépistage des patients à risque élevé, qui
conduira à des procédures spécifiques de désinfection des endoscopes et d'inactivations
physique et/ou chimique des prions (cf. texte réglementaire). De principe, beaucoup
d'hôpitaux ont pris le parti d'assurer pour toute stérilisation des niveaux permettant d'obtenir
une inactivation physique des prions (134° pendant au moins18 minutes).
Recommandations
Les actes à risque démontré concernent la neurochirurgie et l'ophtalmologie, parfois l'ORL et
l'orthopédie (abord de la dure-mère).
Les patients particulièrement à risque sont ceux atteints ou suspects de MCJ (auxquels cas le
matériel potentiellement contaminé doit être détruit) et les patients à risque élevé (antécédents
d'intervention neurochirurgicale, réception d'hormone de croissance extractive, membre de la
famille décédé de MCJ).
Un système de traçabilité du matériel partagé entre patients (endoscopes ...) doit être établi.
Accidents exposant au sang
On appelle accidents exposant au sang tout contact d'une peau lésée ou d'une muqueuse avec
du sang ou avec un liquide biologique contaminé par du sang. Trois pathogènes principaux
sont transmissibles après accident exposant au sang : les virus des hépatites B, C et le VIH.
L'accident exposant le plus sévère est une piqûre. Les facteurs de risque de séroconversion
après une piqûre contenant du sang sont les suivants :
la profondeur de la blessure ;
le sang visible sur le matériel ;
une procédure impliquant une aiguille creuse qui vient d'être utilisée pour un prélèvement
sanguin ;
la charge virale du patient source ;
l'absence de port de gants ;
Recommandations
Tout personnel travaillant au bloc opératoire (stagiaires et étudiants compris) doit être
vacciné contre l'hépatite B et connaître son statut de protection vis-à-vis de ce virus.
Les précautions universelles (tableau I) concernant la prévention des AES doivent être
appliquées dans les pratiques d'anesthésie (port de gants pour tout contact avec du sang,
utilisation adaptée des conteneurs, non recapuchonnage des aiguilles, etc).
L'utilisation de matériel de sécurité est à développer en fonction de l'épidémiologie du risque
pour chaque activité. Ce matériel de sécurité doit être de technologie avancée (à activation
passive).
Des formations spécifiques doivent être faites sur les lieux de travail concernant la prévention
des AES ainsi que lors de la mise à disposition de nouveaux matériels de sécurité.
En cas d'accident exposant au sang VIH la conduite à tenir doit être connue de chaque
personnel et affichée sur les lieux de travail, afin qu'une prophylaxie, si elle est nécessaire,
puisse être appliquée rapidement.
Tableau I. - Les précautions universelles
1 - Des gants doivent être utilisés pour tout contact avec le sang et certains liquides
biologiques (liquides amniotique, péricardique, péritonéal, pleural, cérébrospinal, synovial,
ainsi que sperme, sécrétions vaginales ou tout liquide sanglant), avec les muqueuses ou la
peau lésée. Les gants doivent être changés entre deux patients.
2 - Les mains et la peau doivent être lavées immédiatement en cas de projection de sang.
3 - La prévention des accidents par piqûre ou coupure doit être organisée (collecteurs,
interdiction de recapuchonner les aiguilles).
4 - Le port de masque et de lunettes est impératif dans les situations où il existe un risque
250
d'aérosol et de gouttelettes à partir de liquides biologiques.
5 - Des tabliers efficaces doivent être portés en cas de risque de projections.
6 - Le matériel de réanimation doit permettre d'éviter le bouche-à-bouche.
7 - Les professionnels de santé qui ont des lésions cutanées, exsudations ou dermatoses
doivent être écartés du contact direct avec les patients.
8 - Les linges et matériels souillés par du sang ou des liquides biologiques doivent être
emballés avant leur sortie du service.
9 - Des mesures d'isolement spécifiques complémentaires doivent être prises lorsque le
patient le nécessite.
Tableau II. - Les précautions standard
1 - Les précautions standard doivent être appliquées pour tous les patients.
2 - Porter des gants non stériles pour tout contact avec le sang, les liquides biologiques, le
matériel contaminé, les muqueuses et la peau non intacte. Changer les gants entre chaque
patient, et éventuellement entre deux tâches chez un même patient.
3 - Un lavage des mains simple, non antiseptique, doit être effectué après ablation des
gants.
4 - Porter un masque et des lunettes de protection s'il existe un risque de projections.
Porter une surblouse s'il existe un risque de souillures.
5 - S'assurer que le matériel réutilisable est correctement nettoyé avant usage chez un
autre patient. Manipuler avec précaution le linge et le matériel souillé afin d'éviter une
transmission de micro-organismes entre patients.
6 - Prendre des précautions pour empêcher les blessures avec les objets piquants ou
tranchants :
ne jamais recapuchonner les aiguilles,
préférer l'utilisation de matériel de sécurité,
utiliser des conteneurs adaptés pour l'évacuation des objets piquants et tranchants.
Tableau III. - Entretien du matériel recyclable : indications, procédures, résultats.
ON NE DÉSINFECTE OU STÉRILISE BIEN QUE CE QUI EST PROPRE
MATÉRIEL SOUILLÉ
INDICATIONS Non critique
Critique
Semi-critique
Semi-critique
Critique non stérilisable
stérilisable
PROCÉDURE P1
P2
P3
Étape 1
Décontamination
Décontamination
Décontamination
Étape 2
Nettoyage, rinçage,
séchage manuels ou
automatisés
Nettoyage, rinçage,
séchage manuels ou
automatisés
Nettoyage, rinçage,
séchage manuels ou
automatisés
Désinfection par
immersion
Stérilisation
Matériel désinfecté
Matériel stérile
Étape 3
RÉSULTAT
Matériel propre
251
HYGIENE DES MAINS (annexe)
TECHNIQUES DE LAVAGE ET DE DÉSINFECTION DES MAINS
Le lavage simple des mains s'effectue avec un savon sans action antimicrobienne
selon la technique de référence décrite par Ayliffe qui comporte six étapes. Sa durée est d'au
moins 30 secondes et il doit être suivi d'un séchage soigneux avec un essuie-mains non stérile
à usage unique.
La désinfection hygiénique des mains est obtenue par un lavage antiseptique ou une
antisepsie des mains :
le lavage antiseptique des mains (ou lavage hygiénique des mains) s'effectue avec un savon
antiseptique selon la technique de référence décrite par Ayliffe. Sa durée est d'au moins 60
secondes et il doit être suivi d'un séchage soigneux avec un essuie-mains non stérile à usage
unique.
l'antisepsie des mains (ou traitement hygiénique des mains par frictions) s'effectue sur
des mains non souillées sur lesquelles une solution antiseptique hydro-alcoolique est
appliquée. L'application est réalisée par frictions, selon la technique de référence décrite pour
le lavage simple des mains, et jusqu'au séchage complet de la solution.
La désinfection chirurgicale des mains est obtenue par un lavage chirurgical ou une antisepsie
chirurgicale des mains :
le lavage chirurgical des mains s'effectue avec un savon antiseptique selon une technique
comportant deux lavages successifs (dont le premier concerne les mains et les avant-bras
jusqu'aux coudes). Sa durée est de 3 à 5 minutes et il doit être suivi d'un séchage soigneux
avec un essuie-mains stérile.
l'antisepsie chirurgicale des mains comporte au préalable un lavage avec un savon
sans action antimicrobienne, des mains, poignets et avant-bras, et un séchage soigneux avec
un essuie-mains non stérile à usage unique ; il est immédiatement suivi d'une application
d'une solution antiseptique hydro-alcoolique sur les mains, poignets et avant-bras.
L'application est réalisée par frictions jusqu'au séchage complet de la solution. Sa durée est
d'au moins 5 minutes.
Technique de référence de lavage simple des mains. Elle comporte six étapes :
paume contre paume
paume de la main droite sur le dos de main gauche et inversement
paume contre paume, doigts entrelacés
dos des doigts contre la paume opposée avec les doigts emboîtés
friction circulaire du pouce droit enchâssé dans la paume gauche et vice versa
friction en rotation en mouvement de va-et-vient et les doigts joints de la main droite dans la
paume gauche et vice versa.
REFERENCES
American society of anesthesiologists. Recommendations for infection control for the practice of
anesthesiology. Park Ridge, Illinois, 1994.
Antona D, Johanet H, Abiteboul D, Bouvet E et le GERES. Expositions accidentelles au sang au bloc
opératoire. Bull Epidémiol Hebdo 1993 : 40 : 183-5
C. CLIN Sud-Est. Guide Des Bonnes Pratiques d'Hygiène en Anesthésie, 1996.
Centers for disease control. Recommandations for prevention of HIV transmission in health-care settings.
MMWR 1987 ; 36 (Suppl2S) : 1-18
Centers for disease control. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Resp Care 1994 : 39: 1191-236
Comité technique des infections nosocomiales. Recommandations d'isolement septique à l'hôpital. HygièneS.
1996, hors série n°1.
Conseil supérieur d'hygiène publique de France. Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des
infections nosocomiales. Bull Epidémiol Hebdo 1992 ; numéro spécial : 1-72
Fleurette J, Freney J, Reverdy ME. Antisepsie et désinfection, Edition ESKA, 1995.
252
Garner JS. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in
hospitals. Am J Infect Control 1996 ; 24 : 24-52
Girard R, Monnet D, Fabry J. Guide technique d'hygiène hospitalière. Edition Fondation Marcel Mérieux, Lyon,
1993.
Groupe REANIS. Guide pour la prévention des infections nosocomiales en réanimation. Editions Arnette S.A.,
Paris, 1994.
Larson E. APIC Guideline for handwashing and hand antisepsis in health-care settings. Am J Infect Control
1995 ; 23 : 251-69
Textes règlementaires
Décret 96-32 du 15 janvier 1996 relatif à la matériovigilance exercée sur les dispositifs médicaux et modifiant le
Code de Santé Publique.
Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux
conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de
l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets).
Décret n° 92-174 modifiant le décret du 25 février 1992 relatif à la prévention de la transmission de certaines
maladies infectieuses.
Décret n° 88-657 du 6 mai 1988 relatif à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections
nosocomiales dans les établissements d'hospitalisation publics et privés participant au service publique
hospitalier.
Arrêté du 19 octobre 1995 modifiant l'arrêt du 3 août 1992 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections
nosocomiales.
Ministère de la Santé Publique et de l'Assurance Maladie. Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités
d'utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles
D. 712-43 et D.712-47 du code la santé publique.
Arrêté du 3 août 1992 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales.
Ministère du travail et des Affaires Sociales. Circulaire DGS/DH n° 236 du 2 avril 1996. Recommandations
pour la désinfection des endoscopes. BEH N° 22, 27 mai 1996.
Circulaire n° 100 du 11 décembre 1995 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et
anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
Circulaire DGS/VS/VS2 - DH/EO1 n° 17 du 19 avril 1995 relative à la lutte contre les infections nosocomiales
dans les établissements publics ou privés participant à l'exécution du service public.
Circulaire DGS/SQ 3, DGS/PH 2 - DH/EM1 n° 51 du 29 décembre 1994 relative à l'utilisation des dispositifs
médicaux stériles à usage unique dans les établissements de santé publics et privés.
Circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des
infections nosocomiales.
Note d'information DGS/DH/DRT n° 666 du 28 octobre 1996 relative à la conduite à tenir, pour la prophylaxie
d'une contamination par le VIH, en cas d'accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique chez
les professionnels de santé.
Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. D Abiteboul, M Veron, C Fessard, B Haury.
Tuberculose et personnel de santé : prévention, surveillance. Groupe de travail sur la tuberculose (DGS) ;
Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France (séance du 30 juin 1994). BEH N° 39, 4 Octobre 1994.
Résolution (72) 31 concernant l'hygiène hospitalière adoptée par le Conseil des Ministres du 19 septembre 1972.
Articles reliés :
- Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves (CE 2004)
- Antibiothérapie probabiliste en réanimation
- Associations d'antibiotiques ou monothérapie en réanimation chirurgicale et en chirurgie
(CE 1999)
- Bris dentaires périanesthésiques (RFE 2012)
- Choc anaphylactique
- Contentieux Médical en Anesthésie Réanimation : bilan de l’année 2010
- Corticothérapie au cours du choc septique et du SDRA (CC 2000)
- Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared to monotherapy in
septic shock : A propensity-matched analysis
- Enquete sur les infections acquises en réanimation
- Gestion du patient splénectomisé
- Gestion périopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux (RFE 2009)
- Grippe H1N1 Pandémique
253
- Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation (CC 1994)
- Les parents de vos jeunes patients ont lu…
- Maladies neuromusculaires
- Pr Claude ECOFFEY, Comité Vie Professionnelle.
- Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population
- Prise en charge des nausées et vomissements postopératoires (CE 2007)
- Prise en charge des péritonites communautaires (CC 2000)
- Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque (RFE 2010)
- Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau-né exclu) (CC 2005)
- Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie
- Prévention des infections à bactéries multirésistantes en réanimation (en-dehors des modalités d'optimisation
de l'antibiothérapie) (CC 1996)
- Prévention des pneumonies acquises sous ventilation mécanique.
- Quelle acceptabilité des évènements indésirables graves dans la population et chez les médecins ?
- Suxamethonium - Respecter strictement la chaîne du froid
- Toxicité systémique aiguë des anesthésiques locaux
- Utilisation des catécholamines au cours du choc septique (adultes - enfants) (CC 1996)
- Étude sur l'implantation et l'utilisation de la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire »
254
Recommandations pour les structures et le matériel de l'anesthésie pédiatrique
Décembre 2000
Membres du groupe d'experts
C. Ecoffey (Rennes), coordonnateur
P. Aknin (Lyon), G. Bazin (Le Mans), J. Bing (Strasbourg), P. Courrèges (Lille), B. Dalens (Clermont-Ferrand),
A.M. Devos (Le Havre), E. Giaufré (Marseille), J.P. Guérin (Pau), Y. Meymat (Bordeaux), G. Orliaguet (Paris).
Les dispositions inhérentes aux recommandations de la SFAR, concernant la surveillance des
patients en cours d'anesthésie et pendant les soins post-anesthésiques, et au décret du 5
décembre 1994 sur la sécurité en anesthésie, s'appliquent aux champs de la pédiatrie.
Cependant, les particularités liées au jeune âge amènent à discuter ou préciser certains points
tant pour la chirurgie réglée que pour la chirurgie faite en urgence. Ces recommandations
n'ont pas pour but de créer un monopole pour l'anesthésie pédiatrique dans des grands centres
mais d'avoir un standard pour l'anesthésie pédiatrique.
I - Structures
Les problèmes ne semblent pas spécifiques à l'âge de l'enfant sauf pour le personnel de bloc
opératoire.
1. Salle d'intervention

L'idéal est de disposer, lorsque l'activité le justifie, d'un bloc opératoire
spécifiquement pédiatrique, disposant d'une salle de surveillance postinterventionnelle
spécifique.

L'ergonomie et l'hygiène suivent les mêmes recommandations que celles définies par
la SFAR

Le personnel est fonction de l'âge :
o
0 à 1 mois : au minimum un médecin anesthésiste-réanimateur assisté d'un(e)
infirmier(e) ou d'un autre médecin anesthésiste-réanimateur.
o
1 mois à 10 ans : lorsqu'il le juge nécessaire, en fonction du type de chirurgie
et du terrain, le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir se faire assister, à
l'induction et à l'extubation, voire pendant la durée de l'anesthésie, par du personnel
infirmier.
2. Transferts entre unités de prise en charge en postopératoire
Les conditions de transferts ne peuvent être que fonctions des situations géographiques
locales. Elles ne semblent pas spécifiques d'une tranche d'âge particulière, mais sont définies
en fonction de l'importance de l'intervention et des soins postpératoires.

Si les structures sont contiguës ou proches (même bâtiment) : pour les interventions
lourdes, l'enfant pourrait être transporté dans son lit, table de réanimation ou incubateur
sans rupture des soins et du monitorage en cours, sous la surveillance directe ou sous la
responsabilité du médecin l'ayant en charge. La réalisation de tels transferts nécessite un
255

équipement tel que défini au II.6. Pour les interventions mineures, si l'état de l'enfant ne
demande pas de soins " lourds ", les transmissions écrites peuvent être suffisantes ;
toutefois, lorsqu'un ou des points particuliers méritent d'être précisés, le médecin
anesthésiste-réanimateur peut les compléter par des transmissions orales.
Si les structures sont éloignées, il semble indispensable que le transfert soit assuré par
une équipe mobile médicalisée équipée de matériels adaptés tels que définis au II.6.
3. Salle de surveillance post-interventionnelle

Il faut disposer du même matériel que le bloc opératoire, fonction de l'âge des enfants
transitant par la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI).

Pour le personnel, certains points peuvent être discutés :
o
- Nombre d'emplacements : compte-tenu de la durée moyenne plus courte de
la chirurgie pédiatrique, il doit être > 1,5 emplacement par salle d'opération,
probablement 2 par salle d'opération, et en tout cas adapté au flux de patients (en
particulier dans les structures ORL et ambulatoire).
o
- Nombre de personnels requis par poste de réveil : il doit être conforme aux
recommandations de la SFAR. Toutefois, un enfant d'âge préscolaire ayant besoin, en
phase de réveil, d'un surcroît de surveillance, le nombre d'agents présents doit être
adapté à cette particularité.
o
- Qualification des personnels de SSPI : il doit être conforme au décret du 5
décembre 1994. Lorsqu'une SSPI est affectée de façon spécifique à la chirurgie
pédiatrique, si cela est possible, il semble utile d'adjoindre au moins un(e) infirmier(e)
puéricultrice qui amène toute la spécificité de sa formation et de sa sensibilisation aux
problèmes de l'enfant. Le personnel paramédical travaille sous la direction d'un médecin
anesthésiste-réanimateur, soit spécialement chargé de la SSPI, soit présent au bloc
opératoire ou dans l'établissement et en mesure d'intervenir sans délai.
Si l'on ne dispose pas de structures spécifiques lorsque l'architecture et l'activité le
permettent, il faudrait pouvoir individualiser un secteur du bloc opératoire polyvalent, une
SSPI ou un secteur isolé de SSPI, dédiés à l'activité pédiatrique afin de prendre en compte les
caractères spécifiques de la prise en charge de l'enfant.
4. Structures de prise en charge post-opératoire
Tout comme il est idéal de disposer d'un bloc opératoire (et d'une SSPI) spécifiquement
pédiatrique, il semble optimum de disposer d'un service d'hospitalisation (secteur traditionnel,
soins intensifs, réanimation) spécifiquement pédiatrique.
Les problèmes ne se posent véritablement que dans les structures mixtes et ont été depuis
longtemps abordés par la circulaire n°83-24 du 1er août 1983 concernant l'hospitalisation des
enfants et par la charte de l'enfant hospitalisé (présentée par les associations européennes
EACH (European Association for Children in Hospital) et approuvée par le parlement
européen, le Conseil de l'Europe et l'OMS.
Ces recommandations insistent sur :


les facilités à donner aux parents pour rester auprès de leur enfant
la non-hospitalisation dans des services d'adulte
256






la réduction des durées d'hospitalisation et notamment le développement de
l'hospitalisation de jour
le regroupement par tranches d'âge
la liberté des visites sans limite d'âge
la fourniture d'un environnement correspondant aux besoins de l'enfant (physiques,
affectifs, ..) sur le plan de l'équipement, du personnel, de la sécurité
la formation des soignants à répondre aux besoins psychologiques et émotionnels des
enfants
la sauvegarde de l'intimité des enfants
Il faut donc dans les services de chirurgie ou de spécialité chirurgicale à fort recrutement
pédiatrique (ORL, chirurgie ambulatoire …) constituer des secteurs d'enfants qui puissent
répondre à ces recommandations. Il paraît en effet logique de préconiser, en dehors des
grands centres, la constitution de secteurs spécifiques (publics ou privés) dotés de personnel
formé ; le regroupement d'enfants dans des centres de pédiatrie éloignés de leur domicile
aurait pour effet, en dehors des problèmes posés aux familles, de concentrer les compétences
dans les grands centres ou de pérenniser la dispersion d'enfants dans des structures d'adulte.
L'hospitalisation d'enfants de moins de 10 ans en réanimation adulte ne se justifie pas. En
réanimation, les pathologies sont suffisamment graves pour justifier le transfert d'un enfant
dans un service spécifique à distance, s'il n'en existe pas localement.
5. Laboratoires et structures d'examens complémentaires (biologiques, radiologiques,
consultants)
Le problème ne se pose pas si l'on exerce dans un hôpital d'enfants doté d'un plateau
technique spécifique de laboratoires et de consultations. Ailleurs, la solution doit passer par
une politique de réseau de correspondants formés à la pratique pédiatrique.
II - Matériel
Lorsqu'il ne s'agit pas d'un centre à vocation pédiatrique exclusive, il faut un chariot
spécifique pour regrouper tout le matériel adapté au poids et à l'âge de l'enfant.
1. Assistance respiratoire
Les masques faciaux, les canules oro-pharyngées, les sondes d'intubation, les lames de
laryngoscope et les ballons doivent être adaptés à la taille de l'enfant.
1.1. Masque facial
Le masque facial doit être si possible transparent et à petit espace mort. Chez le nouveau-né,
le masque rond à bourrelet permet une ventilation plus facile. Les tailles disponibles doivent
aller de 00 à 4.
1.2. Canule oro-pharyngée
Elle doit être disponible mais elle n'est pas obligatoire si la position de la langue n'obstrue pas
le flux gazeux. Les tailles disponibles doivent aller de 00 à 4.
1.3. Ballons
257
Ils doivent être adaptés au volume courant de l'enfant pour éviter toute hyperpression (tailles
devant être disponibles 500, 750, 1000, et 1500 ml, la pression en ventilation contrôlée étant
proportionnelle au carré du rayon du ballon.
La disponibilité de ballons auto-gonflables adaptés à l'âge est impérative.
1.4. Valves
Les valves doivent être munies d'un système de détrompage, pour éviter toute erreur de
montage (arrêté du 30 août 1996).
Pour l'induction de l'anesthésie, il est possible d'utiliser des valves avec réinhalation (valve de
David® ou circuit respirateur) ou sans réinhalation (valve de Ruben®, valve d'Ambu® enfant
et adulte). En théorie, le circuit machine n'est pas utilisable pour l'induction des enfants de
moins d'un an.
Pour l'entretien de l'anesthésie, il est possible d'utiliser les mêmes valves ainsi que la valve de
Digby-Leigh® sans réinhalation. Le plus souvent c'est le circuit du respirateur qui sera
utilisé.
1.5. Plateau d'intubation
Le plateau d'intubation doit comporter un manche de laryngoscope, un jeu de lames droites
(Miller 0, 1 et 2) et courbes (Macintosh 1, 2 et 3) correspondantes à l'âge de l'enfant, un jeu
de pinces de Magill (adulte, enfant), un jeu de mandrins atraumatiques (plastique à bout
mousse), une seringue pour gonflage éventuel du ballonnet, un manomètre pour vérifier la
pression de gonflage du ballonnet, un système de fixation.
1.6. Sondes d'intubation
La taille de la sonde d'intubation (tailles disponibles de 2,5 à 6,5) peut être définie par la
formule suivante :
Diamètre de la sonde = au dessus de 2 ans
Certains types de chirurgie peuvent nécessiter des sondes armées ou préformées.
1.7. Masque laryngé
La masque laryngé (tailles disponibles de 1 à 3) est une alternative au masque facial et à la
sonde d'intubation.
1.8. Respirateurs d'anesthésie
Le respirateur d'anesthésie pédiatrique doit permettre de délivrer un volume courant adapté à
l'âge et au poids de l'enfant.
Un respirateur d'anesthésie pédiatrique doit pouvoir permettre de ventiler des patients de tous
poids et de tous âges et donc délivrer des volumes courants faibles (< 50 ml), assurer des
fréquences élevées (80 c/min). Il doit permettre le maintien d'une pression positive de fin
d'expiration, posséder un réglage précis du découpage du cycle respiratoire (rapport I/E),
permettre l'adaptation de différents évaporateurs tout en rendant impossible leur
fonctionnement simultané. Le fonctionnement en mode "de pression contrôlée" peut être utile
mais non une nécessité impérative. La taille et la compliance des tuyaux du circuit doivent
être adaptées à l'âge et au poids pour réduire au maximum le volume compressible (petits
tuyaux pour des poids inférieurs à 10 kg). Il est préférable d'avoir une correction automatique
de la compliance afin de tenir compte du volume de compression du circuit.
La ventilation en circuit à bas débit de gaz frais peut être utilisée chez les enfants de plus de 5
kg, en sachant que les faibles débits de gaz frais (habituellement 1 litre /min) demandent des
débitmètres de précision, que l'espace-mort augmente avec la saturation de la chaux sodée et
258
que la capnographie perd sa fiabilité pour des fréquences élevées (supérieure à 30 c/min) sur
la plupart des capnographes.
Très exceptionnellement, en cas de conditions de ventilation difficile, un ventilateur de
réanimation peut s'avérer nécessaire, notamment en présence d'une compliance thoracopulmonaire très basse.
Il est recommandé d'interposer un filtre antimicrobien, entre le patient et le circuit respiratoire
(Recommandations hygiène SFAR 1997). La taille de ce filtre (espace-mort) doit être adapté
à l'âge et au poids de l'enfant (filtre spécifique pour les moins de 10 kg).
1.9. Intubation difficile
Toute équipe anesthésique doit disposer d'un algorithme pour intubation difficile. Parmi les
différentes techniques disponibles, il faut savoir maîtriser au moins une technique d'attente et
une de sauvetage. Ces techniques doivent être adaptées aux conditions locales.
Il faut se doter du matériel nécessaire à la mise en œuvre de l'algorithme choisi ; ce matériel
doit être adapté à l'âge et au poids de l'enfant.
1.10. Drain pleural
Les drains pleuraux doivent être disponible de la taille 8 à 14.
2. Abord vasculaire
Pour l'abord veineux périphérique, on utilise des cathéters courts transcutanés de taille
adaptée aux veines accessibles. Il est indispensable de disposer de toute la gamme de taille de
cathéters, depuis les plus petits (24 Gauge) jusqu'au plus grand (14 Gauge).
Pour l'abord veineux central, il faut disposer de cathéters, simple ou multi-voies, de taille et
de longueur adaptées à l'enfant, à l'indication et à l'abord choisi.
Le contrôle radiologique pendant et après la mise en place d'un cathéter central est
indispensable et il faudrait donc disposer d'un amplificateur de brillance dans le bloc
opératoire.
En cas d'échec, ou d'impossibilité d'usage des méthodes d'abord veineux conventionnelles,
dans certaines situations d'urgence vitale immédiate il faut disposer d'un matériel d'abord
intra-osseux.
3. Défibrillateur
Un défibrillateur avec palettes pédiatriques et réglage de l'intensité doit être disponible.
4. Monitorage
Les méthodes et les dispositifs requis pour la surveillance du patient et de l'appareil
d'anesthésie figurent dans les recommandations de la SFAR concernant la surveillance des
patients en cours d'anesthésie (1994) et dans celles concernant l'appareil d'anesthésie et sa
vérification avant utilisation (1994).
259
4.1 La fonction cardiovasculaire
La surveillance de l'ECG nécessite d'avoir des électrodes adaptées à la taille de l'enfant.
La surveillance non invasive de la pression artérielle par oscillométrie est possible chez
l'enfant, mais nécessite de disposer d'un jeu complet de brassards (taille 1 à 4 et adulte). En
pratique, on doit disposer d'un brassard couvrant les 2/3 du bras.
Pour la surveillance invasive de la pression artérielle chez l'enfant, on peut utiliser soit des
cathéters veineux courts transcutanés, soit des cathéters spécifiques pour abord artériel.
La surveillance de l'oxymètrie de pouls chez l'enfant nécessite de disposer de capteurs de
taille adaptée.
La surveillance de la pression veineuse centrale peut être mesurée après ponction jugulaire,
sous-clavière ou fémorale.
4.2. La fonction ventilatoire
La surveillance de la capnographie est possible et interprétable normalement chez l'enfant.
Lorsque la fréquence ventilatoire est supérieure à 30 c/min, la capnographie sous-estime en
général la valeur du CO2 expiré. En pratique, il faut choisir le monitorage le plus distal, le
débit aspiratif le plus élevé (> 150 ml/min) et l'analyse la plus rapide du prélèvement. En cas
d'utilisation d'un capnographe non aspiratif, il est nécessaire de disposer d'un capteur
pédiatrique pour l'enfant de moins 20 kg.
Chez le nouveau-né et le petit nourrisson, la surveillance des pressions transcutanées en O2 et
en CO2 peut être intéressante.
4.3. Divers
L'analyse de la concentration d'O2 délivrée par le circuit inspiratoire est obligatoire, de même
que l'analyse en continu des gaz halogénés.
La surveillance de la température nécessite une sonde thermique rectale ou mieux
oesophagienne.
La surveillance de la curarisation chez l'enfant nécessite le même matériel que pour l'adulte.
5. Prévention de l'hypothermie
Le réchauffement est d'autant plus impératif que l'enfant est petit. Il doit être monitoré.
Plusieurs types de mesures seraient à recommander :





bonnet et manchons de jersey sur les membres inférieurs et supérieurs
matelas chauffant avec alarmes ou utilisation de couvertures ventilées par un système
d'air pulsé (couverture de forme adaptée à l'enfant et au site d'intervention et à usage
unique).
réchauffement et humidification des gaz de ventilation (cf assistance respiratoire).
contrôle de la température de la salle d'opération (20 à 26 °C) et limitation des allées
et venues.
réchauffement des apports (perfusions ou transfusions) : appareils ou petits moyens
(tubulure de perfusion dans le matelas chauffant) ; réchauffement des solutions
antiseptiques avant application sur le champ opératoire ; réchauffement des champs
opératoires ; compresses péritonéales imbibées de sérum chaud et lavage péritonéal au
sérum chaud ; réchauffement des solutions utilisées pour les cystoscopies.
260

NB : pour les plus petits : lampe infrarouge ou table radiante (incubateur ouvert) à
l'induction ou tables d'opération néonatales permettant un chauffage infrarouge précis,
asservi à la mesure de la température de l'enfant par capteur cutané. Au réveil : couveuse
ou table radiante.
6. Matériel de transport entre unités de prise en charge
Les méthodes et les dispositifs requis pour la surveillance du patient au cours des transferts
intra et inter-hospitaliers figurent dans les recommandations de la SFAR concernant les
transferts interhospitaliers médicalisés (1992) et concernant les transferts médicalisés
intrahospitaliers (1994).
Les spécificités pédiatriques concernent essentiellement le monitorage et le réchauffement.
Des tables radiantes ou des couveuses fonctionnant sur batteries sont utiles pour permettre de
réchauffer ou de maintenir l'homéothermie pendant les périodes de transport.
Pour les patients intubés ventilés, il faut disposer d'un respirateur de transport adapté, c'est-àdire permettant de délivrer un volume courant adapté au poids de l'enfant.
Les nouveaux-nés et les nourrissons sont habituellement ventilés en mode "pression
contrôlée", alors que les patients plus grands sont habituellement ventilés en mode "volume
contrôlé".
7. Solutés
Les apports qualitatifs doivent être assurés par des solutés poly-ioniques glucosés (G 1 %, 2,5
%, 5 % et 10 %). Les compensations sont réalisées par du sérum salé à 0,9% ou du Ringer
lactate. Un souci de simplification des protocoles incite à utiliser un seul type de soluté pour
l'entretien et les compensations, assurant une ration hydrique équilibrée en glucose et ions
(sodium, potassium, calcium).
Les solutés de remplissage utilisés font habituellement appel : à l'albumine chez le nouveauné et le petit nourrisson, et aux cristalloïdes et aux colloïdes de synthèse chez les enfants plus
grands.
Un matériel de contrôle de débit de perfusion est indispensable pour des débits < 100 ml/h
(pompe, seringue électrique…) ; à défaut, les perfuseurs de précision ("métrisettes") peuvent
être utilisés. Les régulateurs de débit basés sur la réduction du calibre de la ligne de perfusion
(type Dial-a-Flow®…) doivent être maniés avec prudence car non fiables chez le petit enfant.
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mauvaise nouvelle qui en annonce probablement d’autres.
- Check-list du bloc opératoire
- Communiqué de Presse SFAR 18 Août 2011
- DIU Maintien des connaissances et des compétences en anesthésie pédiatrique (2011-12)
- Dossier de La revue du Praticien : L'anesthésie, de la Consultation à la Check List.
- Dr Philippe MAVOUNGOU, Président du Comité Solidarité Scientifique de la SFAR.
- Délai consultation d'anesthésie et acte opératoire
261
- Etats Généraux de l’Anesthésie-Réanimation (EGAR): Données principales.
- Guide pratique d'anesthésie locorégionale pédiatrique : clinique et échographie
- Information aux parents avant anesthésie de leur enfant (Fiche patient 1999)
- Les inadéquations hospitalières en France : fréquence, causes et impact économique
- Les parents de vos jeunes patients ont lu…
- Perioperative medicine: the future of anaesthesia? M. P. W. Grocott and R. M. Pearse, British Journal of
Anaesthesia 108 (5): 723–6 (2012)
- Pr Claude ECOFFEY, Comité Vie Professionnelle.
- Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (RFE 2009)
- Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque (RFE 2010)
- QFP: Réanimation du nouveau-né en salle de naissance
- Quelle acceptabilité des évènements indésirables graves dans la population et chez les médecins ?
- Recommandations concernant le rôle de l'Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État
- Ruptures de stock et risque de disparition : réflexions et propositions à partir du cas du thiopental
- Résumé du rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) de mars 2012.
- Toxicité systémique aiguë des anesthésiques locaux
- Transfert direct vers une unité d'hospitalisation après ALR périphérique sans sédation
- Étude sur l'implantation et l'utilisation de la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire »
262
Recommandations concernant le rôle de l'Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État Janvier
1995 Mis en ligne le 11 Décembre 2002 et modifié le 11 Avril 2013
Membres du groupe de travail ad hoc
Pr. B. Dixneuf (Nantes), Directeur du groupe
Mme E. Balagny (Paris), IADE
Mme F. Chaumette (Lyon), IADE
Dr. A. Debaert (Lille)
Dr. R. Dorne (Lyon)
M. T. Faucon (Suresnes), IADE
Dr. J. Feret (La Rochelle)
Dr. E. Giraud (Thionville)
Dr. D. Laverdisse (Provins)
Dr. J.M. Mascaro (Grenoble)
Dr. C. Moulinoux (Clermont-Ferrand)
Pr. P. Scherpereel (Lille)
Dr. M.L. Viallard (Paris)
Dr. M. Vignier (Mantes-la Jolie)
Les infirmiers anesthésistes diplômés d'État (IADE) sont les proches collaborateurs des
médecins anesthésistes-réanimateurs. Infirmiers spécialisés, ils sont habilités à effectuer les
actes relevant de leur seule compétence; leur activité doit être à la mesure de leur
qualification. Ils ne se substituent pas aux médecins anesthésistes-réanimateurs qu'ils
assistent, mais qu'ils ne remplacent pas.
Soucieuse de la qualité des soins et de la sécurité des patients, auxquelles les IADE apportent
une contribution importante, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a
souhaité préciser sous la forme de recommandations les modalités de leur formation, leurs
domaines de compétence, leurs attributions et leurs responsabilités.
Les interprétations qui sont parfois données aux textes réglementaires relatifs à leur
profession, et la multiplicité des conceptions de l'assistance du médecin anesthésisteréanimateur dans les différents États membres de l'Union Européenne rendent nécessaire
cette démarche.
1. FORMATION
1.1. La formation initiale des IADE
est assurée dans des écoles spécialisées agréées, suivant des modalités définies par l'arrêté du
30 août 1988. Elle a pour objectif l'acquisition des connaissances théoriques et cliniques
nécessaires à la pratique infirmière au cours des différentes anesthésies générales et
locorégionales, à la surveillance des malades au décours d'une intervention, à la réalisation
des soins de réanimation, à l'accueil des urgences et au transport des malades graves.
Le Directeur scientifique est un professeur d'anesthésie-réanimation. Il est le garant de la
qualité et de l'actualisation de l'enseignement, ainsi que de la qualification des intervenants.
Le Directeur de l'École est un IADE, cadre infirmier anesthésiste recruté sur concours. Il doit
consacrer à cette fonction l'intégralité de son activité. L'encadrement des étudiants est assuré
263
par des IADE, cadres infirmiers anesthésistes. Leur effectif, fonction du nombre d'étudiants,
ne devrait pas être inférieur à un cadre enseignant pour 15 à 18 étudiants.
L'enseignement théorique doit être adapté au niveau et à la nature des objectifs de formation.
Les stages pratiques sont effectués dans des services agréés en fonction de critères définis par
l'équipe pédagogique et validés par le conseil technique. Les étudiants sont encadrés dans ces
stages par les IADE titulaires et les médecins anesthésistes-réanimateurs. Leur activité,
distincte d'une simple fonction de soins, doit être orientée vers l'apprentissage des gestes, des
comportements et des techniques utilisées en anesthésie-réanimation. Les étudiants sont des
stagiaires et ne doivent pas être utilisés pour remédier à une pénurie de personnel. Ils doivent
être libérés en temps utile pour suivre les enseignements. Le médecin anesthésisteréanimateur et/ou l'IADE qui ont pris en charge un patient, sont seuls juges des gestes dont ils
autorisent la pratique à l'étudiant, sous leur propre contrôle et leur responsabilité personnelle.
1.2. Une formation continue,
spécifique aux IADE, est indispensable à l'entretien des connaissances et à l'acquisition des
techniques et des stratégies nouvelles en anesthésie-réanimation. Elle doit être accessible à
tout IADE, quel que soit l'établissement qui l'emploie. Elle doit tendre à devenir obligatoire
dans un cadre institutionnel qui en définira l'organisation, la prise en charge et l'évaluation.
Le choix des objectifs et des moyens doit être le résultat d'une concertation entre les
médecins anesthésistes-réanimateurs en charge de l'enseignement et les instances
représentatives des IADE. La formation continue doit permettre de répondre à l'évolution des
techniques, de maintenir et d'approfondir le savoir général, condition nécessaire d'une
indispensable polyvalence des compétences. Elle doit pour cela revêtir plusieurs formes.
1.2.1. Une formation pratique de terrain
doit être organisée en premier lieu dans l'établissement ou le service d'affectation. Il s'agit
essentiellement de formations très ciblées, obligatoires pour des raisons de sécurité, et
programmées avant la mise en place de tout nouvel équipement ou en vue de l'introduction de
nouveaux médicaments ou protocoles anesthésiques et de l'apprentissage de techniques
nouvelles. Ces formations concernent notamment la connaissance du fonctionnement, de
l'entretien, de la stérilisation et de la maintenance de nouveaux équipements. Aussi souvent
qu'il est nécessaire, des protocoles précis sont écrits, expliqués et validés.
La formation continue sur le terrain est organisée par le cadre infirmier d'anesthésie
conjointement avec le chef de service ou le médecin anesthésiste-réanimateur responsable. Il
est fait appel à des intervenants internes au service ou extérieurs, tels, par exemple, des
techniciens biomédicaux, des médecins hémobiologistes, des hygiénistes...
Pour répondre à des besoins nouveaux et précis comme l'introduction d'une nouvelle activité,
des stages extérieurs peuvent être très utiles. Il sont pris en charge par l'établissement de
soins, avec l'accord formel du service et de l'établissement receveurs. Au terme de son stage,
l'IADE doit transmettre au groupe son acquis et former, le cas échéant, ses collègues appelés
à utiliser ces techniques.
264
1.2.2. La formation générale
est nécessaire au maintien de la polyvalence des IADE. Elle peut prendre des formes
diverses: cours de perfectionnement, cycles de conférences thématiques ou plus générales,
ateliers de travaux pratiques... Il est souhaitable qu'elle permette l'acquisition de
connaissances dans des domaines autres que celui de l'anesthésie-réanimation: pédagogie,
méthodologie, gestion, éthique, par exemple. Les programmes doivent être établis par des
comités scientifiques composés d'IADE et de médecins anesthésistes-réanimateurs.
L'organisation de ces formations au niveau local, régional ou national doit être confiée à des
associations professionnelles de formation continue reconnues ou à des écoles d'lADE.
L'accréditation de ces formations devrait relever d'un organisme représentatif de la
profession, propre à la spécialité.
2. COMPÉTENCE ET DOMAINES D'ACTIVITÉ
La compétence de l'IADE est réglementairement définie par les décrets n° 93-221 du 16
février 1993 et n° 93-345 du 15 mars 1993, notamment par l'article 7 de ce dernier, qui
précise la nature de leur habilitation et de leur exclusivité.
La compétence de l'IADE procède de l'application des connaissances acquises au cours des
formations initiale et continue, et de l'expérience résultant de l'exercice professionnel.
L'IADE connaissant les limites de ses attributions sait faire appel à un médecin anesthésisteréanimateur dans l'intérêt du patient.
2.1. L'IADE sur site d'anesthésie
La composition de l'équipe d'anesthésie, son importance numérique, la répartition des rôles,
la plus ou moins grande autonomie de l'IADE dans le déroulement de l'acte, sont déterminées
par le niveau de complexité de l'intervention projetée, le degré de gravité de la pathologie et
l'état antérieur du patient. Toutes ces données sont évaluées par le médecin anesthésisteréanimateur au cours de la consultation d'anesthésie et mentionnées par lui dans le dossier
d'anesthésie.
2.1.1. Activités de soins
L'IADE travaille en équipe avec le médecin anesthésiste-réanimateur. La nature de ce travail
tient à la fois de l'exécution de prescriptions médicales et de la réalisation de tâches
clairement précisées, qui lui sont confiées en fonction de sa compétence propre.
L'intervention de l'un et de l'autre varie selon l'importance des actes d'anesthésie et de
chirurgie. L'IADE peut, en présence du médecin anesthésiste-réanimateur, procéder à
l'induction d'une anesthésie générale suivant la prescription du médecin ou le protocole établi.
Le médecin anesthésiste-réanimateur peut lui confier la surveillance du patient en cours
d'anesthésie à la condition expresse de rester à proximité immédiate et de pouvoir intervenir
sans délai. Le médecin anesthésiste-réanimateur doit être obligatoirement et immédiatement
informé de la survenue de toute anomalie.
265
L'IADE participe à la réalisation des anesthésies locorégionales. Il est habilité à pratiquer des
réinjections par la voie du dispositif mis en place par le médecin anesthésiste-réanimateur,
suivant les prescriptions écrites de ce dernier.
La participation de l'IADE à l'anesthésie du patient ambulatoire obéit aux mêmes règles.
Face à une urgence extrême et vitale, l'IADE est tenu de mettre en úuvre, sans attendre, les
gestes d'urgence et de survie relevant de sa compétence. Il est souhaitable que des protocoles
couvrant ces situations soient établis dans chaque service ou équipe d'anesthésie-réanimation.
L'IADE doit, dans de telles situations, rédiger un compte rendu destiné aux responsables
concernés du service d'anesthésie-réanimation.
2.1.2. Responsabilité de gestion
Parallèlement à ses activités de soins, L'IADE a, en raison de ses compétences, un rôle de
gestionnaire
du
matériel
d'anesthésie-réanimation,
en
particulier
:
- la gestion du petit matériel anesthésique, à usage unique ou non, le réapprovisionnement
journalier de la salle d'opération, la gestion du stock du bloc opératoire;
- la maintenance et la vérification quotidienne, au moyen de la liste correspondante,
recommandée par la SFAR, de l'état de fonctionnement et de la stérilisation du matériel
(circuits, respirateurs, monitorage), en cas de dépistage d'une anomalie de fonctionnement,
L'IADE en informe le médecin anesthésiste-réanimateur et en réfère, le cas échéant, au cadre
infirmier
responsable;
la
gestion
des
médicaments
utilisés
en
anesthésie-réanimation;
- la surveillance de l'approvisionnement en produits sanguins au niveau du plateau technique
concerné: vérification de la délivrance, de la conservation et de la compatibilité, participation
à la traçabilité des produits sanguins et aux techniques d'économie de sang.
2.1.3. L'IADE assure l'encadrement direct
des étudiants infirmiers préparant le diplôme d'État et des étudiants infirmiers anesthésistes
qui lui sont confiés par le service de soins infirmiers et la direction des écoles d'infirmiers.
2.1.4. L'IADE participe aux travaux de recherche
relevant du domaine des soins infirmiers, à l'élaboration de protocoles ainsi qu'à l'évaluation
des soins infirmiers en anesthésie. Il participe également aux actions de recherche mises en
úuvre par des médecins anesthésistes-réanimateurs.
2.2. L'IADE en salle de surveillance postinterventionnelle (nouvelle dénomination de la
salle de réveil)
La présence d'un IADE en salle de surveillance postinterventionnelle se justifie par son
aptitude à évaluer les signes de réveil, à reconnaître les accidents susceptibles de se produire
et à mettre en úuvre sans délai les gestes techniques indispensables, notamment aspiration,
intubation, ventilation. La présence d'au moins un IADE en salle de surveillance
postinterventionnelle est recommandée. L'IADE doit être effectivement présent en salle de
surveillance postinterventionnelle et ne pas être simultanément affecté dans une salle du bloc
opératoire.
266
Comme tout le personnel de la salle de surveillance postinterventionnelle, L'IADE est placé
sous l'autorité médicale du médecin anesthésiste-réanimateur qui est responsable de cette
salle. Ce dernier est soit spécialement chargé de la salle de surveillance postinterventionnelle,
soit susceptible d'intervenir à tout moment.
La décision de sortie du patient de la salle de surveillance postinterventionnelle relève de la
compétence exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur. Elle tient compte des impératifs
qu'imposent les suites chirurgicales .
2.3. L'IADE en unités de soins intensifs et en réanimation chirurgicale
La présence d'IADE en réanimation, conjointement à des infirmiers diplômés d'État, n'est pas
indispensable. L'IADE peut néanmoins apporter un complément de compétence notamment
en ce qui concerne la préparation et la maintenance des appareils de réanimation, les gestes
de première urgence en attendant l'arrivée du médecin, la participation à la mise en úuvre et à
la surveillance des techniques d'analgésie, telles l ' analgésie contrôlée par le patient (PCA)
ou l'analgésie péridurale continue, et les transferts intrahospitaliers de patients en état grave.
L'IADE est tout spécialement habilité à prendre en charge un poste d'encadrement dans ces
unités.
2.4. L'IADE et les services d'urgences (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation,
Service d'Accueil des Urgences)
Du fait de sa connaissance et de sa pratique des gestes d'urgence ou de survie (intubation,
cathétérisme veineux périphérique, maniement des appareils de ventilation et de
surveillance...), l'IADE est le collaborateur idéal du médecin dans la prise en charge des
patients en état grave et de leur transport intra ou extrahospitalier. En revanche, la présence
d'un IADE ne dispense en aucune manière de celle d'un médecin, en particulier d'un médecin
anesthésiste-réanimateur si une anesthésie est nécessaire.
3. ORGANISATION HIÉRARCHIQUE ET FONCTIONNELLE
Que l'établissement soit public ou privé, l'activité de soins de l'IADE est placée sous l'autorité
médicale directe du médecin anesthésiste-réanimateur. Les IADE et le ou les cadres
infirmiers ne reçoivent de directives médicales que de lui seul. En revanche, la hiérarchie
administrative dont dépend l'IADE diffère selon les établissements.
3.1. Établissements publics de santé
Dans les établissements publics, le service de soins infirmiers a sa propre hiérarchie. Au sein
de cette structure, L'IADE est placé sous l'autorité d'un cadre infirmier anesthésiste
(surveillant et/ou surveillant chef) hiérarchiquement rattaché au directeur du service de soins
infirmiers et au directeur de l'établissement. Ce cadre infirmier anesthésiste assiste le Chef de
service.
3.2. Établissements de santé privés
267
Dans les établissements privés, quel que soit son employeur, l'IADE exerce son activité de
soins sous l'autorité médicale et la responsabilité exclusive du médecin anesthésisteréanimateur.
Si le contrat de travail est établi directement entre le médecin anesthésiste-réanimateur et
l'IADE, il engage la responsabilité pleine et entière de ce médecin en sa double qualité de
médecin et d'employeur, quelle que soit la nature de l'acte.
4. RESPONSABILITÉ JURIDIQUE DE L'IADE
L'IADE est soumis aux mêmes règles juridiques générales que l'infirmier diplômé d'État. S'y
ajoutent celles qui résultent de l'extension et de l'exclusivité de compétence qui lui sont
réglementairement reconnues.
L'IADE engage sa responsabilité en cas de faute dans l'exécution d'un soin ou d'une
technique, de défaut de surveillance et de maintenance du matériel, de non-respect de
protocole ou de prescription médicale, et de réalisation de soins ou techniques ne relevant pas
de sa compétence.
4.1. Si une relation de cause à effet
est établie entre une faute et un incident ou un accident, la responsabilité civile de l'IADE
peut être engagée soit solidairement avec le médecin anesthésiste-réanimateur, soit
individuellement. Cette responsabilité est assumée de manière différente selon le statut et le
lieu d'exercice de l'IADE.
4.1.1. Dans le secteur privé,
la responsabilité de l'employeur (établissement ou médecin anesthésiste-réanimateur) est
engagée. L'assurance de ce dernier prend en charge les dommages et intérêts versés à la
victime.
4.1.2. Dans le secteur public,
la détermination de la responsabilité obéit aux principes du droit administratif. L'hôpital est
responsable des réparations. Le directeur de l'établissement peut cependant engager une
action disciplinaire et/ou récursoire à l'encontre de l'IADE. En cas de faute détachable de la
fonction, la responsabilité de l'établissement n'est pas engagée.
4.2. En cas de poursuite pénale,
la responsabilité de l'IADE est individuelle, même si celle du médecin anesthésisteréanimateur est également recherchée. La délégation d'une tâche par le médecin anesthésisteréanimateur à l'IADE n'exonère en rien ce médecin de sa responsabilité qui peut être partagée
mais non transférée.
4.3. L'IADE peut être solidairement responsable
des fautes commises par l'étudiant infirmier anesthésiste qu'il est chargé d'encadrer. Aucun
acte d'anesthésie ne lui est confié sans l'accord du médecin anesthésiste-réanimateur et sans
268
s'être au préalable assuré que l'étudiant en ait fait l'apprentissage. L'exécution doit être
contrôlée par l'IADE ou le médecin anesthésiste-réanimateur responsable.
4.4. La prudence doit inciter tout IADE,
quel que soit son lieu d'exercice, à souscrire un contrat d'assurance en responsabilité civile
professionnelle, indépendamment du médecin anesthésiste-réanimateur et de l'établissement.
4.5. L'IADE doit être conscient de ses limites
et n'entreprendre que les seuls actes pour lesquels il est habilité et compétent. Il doit savoir
refuser et justifier le motif de son refus (insuffisance de compétence, absence d'un médecin
anesthésiste-réanimateur ou d'un remplaçant habilité, clause de conscience). Il en informe dès
que possible le cadre infirmier anesthésiste, à défaut l'administrateur dont il relève, et le
médecin anesthésiste-réanimateur responsable.
5. DÉONTOLOGIE DE L'INFIRMIER ANESTHÉSISTE DIPLÔMÉ D'ÉTAT
Dans le cadre de ses fonctions, L'IADE est astreint aux obligations du secret professionnel. Il
doit au patient des soins attentifs, consciencieux et éclairés. A ce titre, l'actualisation de ses
connaissances est une obligation. Il a le strict devoir de limiter son activité aux tâches pour
lesquelles il est compétent et qualifié. Même sous la pression de médecins ou de l'autorité
administrative, il ne doit pas accepter de se substituer à un médecin anesthésiste-réanimateur,
sauf s'il s'agit d'une urgence extrême et vitale. En cas de conflit ou de désaccord, avec ses
collègues ou avec les médecins, une conciliation sera recherchée afin qu'en aucune manière,
le patient n'ait à pâtir de la situation. Un arbitrage sera demandé auprès du cadre infirmier
et/ou du chef de service responsables.
Bibliographie
Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Circulaire n° DGS/3A/431/4B du 27 juin 1985
relative à la sécurité des malades anesthésiés dans les établissements sanitaires hospitaliers publics et privés.
Ministère des Affaires Sociales et de l'Emploi. Circulaire n° DH/SD8/88-240 du 23 mars 1988 relative au statut
particulier de certains agents des services médicaux des établissements d'hospitalisation publics.
Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale. Décret n° 88-903 du 30 août 1988 créant un
certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation. Journal Officiel de la
République Française, ler septembre 1988, p. 11 137.
Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale. Arrêté du 30 août 1988 relatif à la formation
préparant au certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation. Journal Officiel
de la République Française, ler septembre 1988, pp. Il 138-11 446.
Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale. Décret n° 88-1077 du 30 novembre 1988
portant statuts particuliers des personnels infirmiers de la fonction publique hospitalière. Journal Officiel de la
République Française, ler décembre 1988, pp. 14 945-14 952.
Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale. Décret n° 89-756 du 18 octobre 1989 portant
statut particulier des directeurs des écoles paramédicales relevant des établissements d'hospitalisation publics.
Journal Officiel de la République Française, 19 octobre 1989, pp. 13 054- 13 056.
269
Ministère des Affaires Sociales et de l'intégration. Ministre délégué à la santé. Décret n° 91 - 1281 du 17
décembre 1991 modifiant le décret n° 88-903 du 30 août 1988 créant un certificat d'aptitude aux fonctions
d'infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation. Journal officiel de la République Française, 21 décembre 1991.
Ministère des Affaires Sociales et de l'intégration. Ministre délégué à la santé. Circulaire DH/FH 3 n° 05 du 27
janvier 1992 relative au développement de l'accès des infirmiers anesthésistes diplômés d'État aux grades
d'encadrement.
Ministère de la Santé et de l'action Humanitaire. Arrêté du 20 janvier 1993 modifiant l'arrêté du 30 août 1988
modifié relatif à la formation préparant au diplôme d'État d'infirmier anesthésiste. Journal Officiel de la
République Française, 4 février 1993, p. 1 899.
Ministère de la Santé et de L'action Humanitaire. Décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles
professionnelles des infirmiers et infirmières. Journal Officiel de la République Française, 18 février 1993, pp. 2
646-2 649.
Ministère de la Santé et de l'action Humanitaire. Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes
professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. Journal Officiel de la République Française, 16 mars
1993, pp. 4 098-4 100.
Ministère de la Santé et de l'action Humanitaire. Rapport du Haut Comité de la Santé Publique sur la sécurité
anesthésique, 17 novembre 1993.
Recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et autres spécialistes ou
professionnels de santé. Ordre national des médecins, mai 1994.
Recommandations concernant la surveillance et les soins postanesthésiques. Société Française d'Anesthésie et
de Réanimation, septembre 1990.
Recommandations concernant les transferts interhospitaliers médicalisés. Société Française d'Anesthésie et de
Réanimation, décembre 1992.
Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie. Société Française d'Anesthésie
et de Réanimation, 2e Ed. janvier 1994.
Recommandations concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation. Société Française
d'Anesthésie et de Réanimation, janvier 1994.
Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux
conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de
l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie: Décrets). Journal Officiel de la
République Française, 8 décembre 1 994, pp. 17 383-17 385.
270
Recommandations concernant les transports médicalisés intra-hospitaliers Février 1994
Membres du groupe de travail Ad Hoc
Pr P.Carli Directeur du groupe (Paris) ; Pr P.Adnet (Lille), Pr F.d'Athis (Montpellier), Dr L.
Jacob (Paris), Dr P.Lassie (Bordeaux), Pr T.Pottecher (Strasbourg), Dr B.Riou (Paris)
Préambule
Dans le but de contribuer à une sécurité optimale des patients transportés dans l'hôpital, la
Société Française d'Anesthésie et de Réanimation recommande une prise en charge et une
surveillance fondée sur les éléments détaillés dans ce document.
Ces recommandations concernent des patients atteints d'une détresse vitale patente ou latente,
ou dont le pronostic fonctionnel est gravement menacé. Ces patients sont destinés à être
hospitalisés dans une unité de soins intensifs, après la pratique éventuelle d'examens
complémentaires ou d'actes thérapeutiques.
Ces recommandations portent sur l'organisation des transferts, leur déroulement, la
surveillance, le matériel et les personnels. Leur principe général est la continuité de la chaîne
des soins et de la surveillance au cours du transport.
Ne seront pas envisagés dans ces recommandations, les transports de nouveau-nés ou ceux
impliquant une équipe spécialisée dans les transferts interhospitaliers médicalisés pour
lesquels ont été élaborées des recommandations spécifiques.
I - Modalités d'organisation des transports
La décision de transfert est prise conjointement par les médecins du service de départ et du
service receveur. Schématiquement, ce type de transfert intrahospitalier peut concerner des
transports entre deux unités d'anesthésie, de réanimation ou leur équivalent, ou des transferts
entre une unité d'anesthésie ou de réanimation et une unité ne relevant pas de ces spécialités.
Dans le premier cas, la prise en charge du patient est assurée conjointement par les deux
équipes qui peuvent se transférer la responsabilité du patient. Dans le deuxième cas, c'est
l'équipe d'anesthésie ou de réanimation qui en assure l'organisation et la réalisation.
II - Soins et surveillance au cours du transport
Avant le transport, le médecin responsable du patient et celui organisant le transport évaluent
l'état du patient, adaptent les soins en cours et les éléments de surveillance aux circonstances.
Au cours du transport, le patient est soumis à une surveillance constante et adaptée à son état.
Elle porte sur des éléments cliniques permettant de détecter une détresse respiratoire,
cardiovasculaire ou neurologique et sur les éléments spécifiques qui peuvent être nécessités
par l'affection, dont est atteint le patient ou par les thérapeutiques entreprises et poursuivies
au cours du transport. Il est hautement souhaitable que la surveillance clinique soit complétée
par une surveillance continue de la saturation artérielle en oxygène et de
l'électrocardiogramme. Il est recommandé de renforcer la surveillance des paramètres vitaux
et des éléments de soins et de monitorage au décours des différentes mobilisations des
patients.
271
A l'arrivée dans l'unité qui reçoit le patient, et avant de la quitter, l'équipe de transport s'assure
que la continuité des soins et de la surveillance est respectée, tout particulièrement lorsque le
motif du transport est la réalisation d'un examen complémentaire.
III - Matériel nécessaire
L'équipe de transfert doit disposer du matériel permettant la prise en charge d'une détresse
respiratoire, circulatoire ou neurologique. Ce matériel doit permettre en particulier de
poursuivre dans de bonnes conditions l'assistance ventilatoire, la perfusion de solutés et
l'administration de médicaments. Si des médicaments spécifiques sont nécessaires au
traitement de la pathologie en cours de transport, ils doivent être disponibles.
Le matériel recommandé
Pour le transport intrahospitalier de courte durée d'un patient stable doit être portable,
autonome en énergie et comprendre au minimum :






une quantité d'oxygène en bouteille adaptée à la durée du transport;
un insufflateur manuel (avec un masque);
si le patient est ventilé artificiellement, un respirateur de transport automatique muni
d'une alarme de débranchement;
un oxymètre de pouls;
un électrocardioscope de transport;
un tensiomètre manuel.
Lorsque le transport est de longue durée,
ou que l'état du patient le nécessite, l'équipe doit pouvoir disposer en outre des éléments
suivants:





un capnomètre ou un capnographe, un spiromètre branché sur le respirateur, un
système d'aspiration;
un dispositif automatique non invasif de mesure de la pression artérielle (ou un
dispositif de mesure de la pression artérielle par voie sanglante portable, si le patient est
déjà monitoré par cette technique);
un ou plusieurs dispositifs de perfusion à débit continu, tel qu'un pousse seringue
électrique portable;
un défibrillateur;
le cas échéant un système d'entraînement électrosystolique portable;
un dispositif de prévention de l'hypothermie, au minimum une couverture de survie.
un lit ou un brancard adapté au transport du malade,
ainsi que du matériel de surveillance et de traitement.
IV - Moyen de transport
A l'intérieur de l'hôpital, le choix du moyen de transport est dicté par la distance, la durée, les
circonstances du transport (hôpitaux pavillonaires, plusieurs bâtiments) et l'état du patient. Il
peut s'agir du lit du patient, d'un brancard spécial, ou d'une ambulance.
272
Le moyen de transport choisi doit permettre la disposition du matériel nécessaire à la
thérapeutique et à la surveillance du patient.
V - Composition de l'équipe de transport
L'équipe de transport comprend :


deux brancardiers;
un médecin dont les compétences sont adaptées à l'état du patient et aux circonstances
du transport.
Lorsque l'état du patient l'autorise, celui-ci peut être confié de préférence à un(e) infirmier(e)
anesthésiste diplômé(e) d'état ou à un(e) infirmier(e) diplômé(e) d'état. Dans ce cas, le
transport est effectué sous la responsabilité d'un médecin qui peut être appelé et intervenir à
tout moment.
Cette équipe peut être complétée par un médecin en formation ou une infirmière en
formation.
La Société Française d'Anesthésie Réanimation recommande aux médecins anesthésistesréanimateurs, responsables de l'organisation des transferts, de réaliser en accord avec les
services administratifs concernés un plan permettant leur mise en conformité avant le 1er mai
1995.
273
Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire 2ème édition 1990- 1994
Membres du groupe de travail ad hoc
Pr. A. Lienhart (Paris) Directeur du groupe
Dr. B. du Grès (Paris) Président de la SFAR
Pr. J.M. Desmonts (Paris) Ancien Président de la SFAR
Dr. J. Asseraf (Paris)
Dr. G. Fuzellier (Brive)
Pr. J . P. Haberer (Nancy)
Dr. R. Husson (Paris)
Dr. S. Johanet (Paris)
Dr. D. Lhuissier (Niort)
Dr. M. Meurice (Strasbourg)
Pr. Y. Nivoche (Paris)
Dr. J . P. Tarot (Paris)
Préambule
Sous le terme d'anesthésie du patient ambulatoire il est entendu: "une anesthésie permettant
au patient le retour à un domicile privé le jour même". Si ce type d'anesthésie est désormais
possible, il ne peut être réalisé en toute sécurité qu'à certaines conditions.
En cas d'anesthésie purement locale sans sédation, l'anesthésiste n'est souvent pas concerné.
Les "Recommandations" contenues dans ce fascicule s'appliquent à tous les autres cas :
anesthésie générale, locorégionale (endoveineuse incluse), sédation intraveineuse, qui sont du
ressort du médecin anesthésiste-réanimateur.
De telles "Recommandations" ont pour but de contribuer à une qualité de soins optimale.
Elles n'ont pas de caractère réglementaire
1 - LES ACTES
Chaque équipe, opérateurs et anesthésistes, établit sa propre liste des actes qu'elle entend
réaliser. D'une façon générale il s'agit d'interventions:




programmées,
de courte durée (jusqu'à environ 1 h - 1 h 30),
à risque faible, notamment hémorragique et respiratoire,
aux suites simples, peu douloureuses et n'impliquant pas de handicap important.
Ces critères peuvent être élargis en fonction de l'expérience acquise, et notamment après
évaluation des résultats :


à certaines urgences simples
à des interventions plus prolongées, sous réserve que la durée de la surveillance
postanesthésique reste compatible avec l'horaire de fonctionnement de la structure.
De telles extensions doivent faire l'objet d'un accord préalable entre opérateur et anesthésiste.
274
2 - LES PATIENTS
La sélection des patients obéit aux critères sociaux et médicaux suivants :
2.1. Critères sociaux






compréhension suffisante de ce qui est proposé
aptitude à observer les prescriptions médicales
conditions d'hygiène et de logement au moins équivalentes à celles qu'offre une
hospitalisation
disponibilité d'une personne, responsable et valide, pour raccompagner le patient et
rester la nuit suivante auprès de lui
éloignement de moins d'une heure d'une structure de soins adaptée à l'acte
accès rapide à un téléphone
2.2. Critères médicaux
2.2.2. Age
Les problèmes spécifiques des enfants de moins d'un an doivent être pris en compte dans la
décision de pratiquer une anesthésie en ambulatoire.
L'anesthésie générale est contre-indiquée en ambulatoire chez le nouveau-né.
Chez la femme en période d'activité génitale, il y a lieu de se renseigner sur l'éventualité
d'une grossesse, pour permettre une information sur les relations entre grossesse et
médicaments anesthésiques.
2.2.3. État du patient
L'anesthésie du patient ambulatoire s'adresse préférentiellement à des sujets ASA 1 ou 2 (cf.
annexe 1).
Des patients ASA 3 peuvent être acceptés, sous certaines réserves:



pathologie stabilisée sous traitement adapté
interférence de l'intervention, avec la pathologie ou son traitement, considérée comme
négligeable
accord préalable entre anesthésiste et opérateur
3 - L'ANESTHÉSIE
3.1. Consultation préanesthésique
En aucun cas l'interrogatoire, l'examen et l'information ne doivent avoir lieu dans l'instant qui
précède l'anesthésie.
Dans la mesure du possible la consultation préanesthésique a lieu plusieurs jours avant l'acte.
Si elle a lieu le matin même, le patient aura préalablement été informé de la possibilité d'un
ajournement de l'acte. Dans tous les cas l'établissement d'une fiche préalable à l'anesthésie est
indispensable.
275
Le patient doit être prévenu, plusieurs jours avant l'acte, des recommandations
préanesthésiques (jeûne, poursuite des traitements) et des conditions de retour au domicile
(interdiction de conduire un véhicule, personne accompagnante). Il est conseillé de compléter
l'information orale par un document écrit remis au patient. La signature de ce document par le
patient ne dégage pas la responsabilité de l'anesthésiste mais prouve l'acceptation des règles
de la procédure par le patient. L'annexe 2 fournit un exemple.
3.2. Conditions de l'anesthésie
Les conditions de la surveillance de l'anesthésie, qu'elle soit générale, locorégionale ou qu'il
s'agisse d'une sédation intraveineuse, sont celles indiquées dans les "Recommandations" de la
SFAR concernant la surveillance du patient anesthésié.
L'anesthésie doit être réalisée dans une salle d'opération ou un local offrant les conditions de
sécurité requises et comportant l'ensemble de l'équipement nécessaire à la pratique de
l'anesthésie-réanimation ainsi qu'au traitement des complications.
Ainsi lorsque l'anesthésiste intervient en dehors d'un bloc opératoire, il doit disposer des
moyens nécessaires à la réanimation d'une détresse cardiorespiratoire.
Les techniques utilisées doivent tenir compte de la durée de surveillance possible en salle de
réveil et du caractère ambulatoire du patient .
3.3. Réveil
Il a lieu dans une salle de réveil correspondant aux "Recommandations" de la SFAR
concernant le réveil.
Le patient y fait l'objet d'une surveillance tant que les effets résiduels de l'anesthésie et de
l'intervention entraînent un risque ou un inconfort important.
3.4. Sortie
Seul l'anesthésiste peut autoriser le départ, pour ce qui concerne les suites de l'anesthésie.
Cette décision est prise après vérification de l'aptitude du patient à rejoindre son domicile.
Un document, comprenant les instructions postopératoires et les prescriptions, est remis,
après explication, au patient ou à la personne qui l'accompagne.
Un médecin anesthésiste est joignable par téléphone en dehors des heures d'ouverture du
plateau
technique.
276
4 - STRUCTURES, ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT
Les données de la consultation préanesthésique, ainsi qu'un compte rendu de l'anesthésie et
de ses suites font l'objet d'un document écrit archivé.
L'organisation doit permettre, en permanence, l'application des règles propres à l'anesthésie.
Quelle que soit la structure, il est indispensable d'être en mesure d'hospitaliser les patients en
fin d'acte si leur état le nécessite. Cette hospitalisation éventuelle, soit au sein de
l'établissement, soit dans un autre habilité à les recevoir, ainsi que les conditions de transport
doivent être prévues et organisées préalablement à tout acte ambulatoire.
Annexe 1 : Classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA)
CLASSE DESCRIPTION
1
Patient en bonne santé
Exemple : hernie inguinale chez un patient par ailleurs en bonne santé.
2
Patient avec une maladie générale modérée
Exemple : bronchite chronique ; obésité modérée ; diabète contrôlé par le régime ;
infarctus du myocarde ancien ; hypertension artérielle modérée.
3
Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante
Exemple : insuffisance coronaire avec angor ; diabète insulino-dépendant ; obésité
pathologique ; insuffisance respiratoire modérée.
4
Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital
Exemple : insuffisance cardiaque sévère ; angor rebelle ; arythmie réfractaire au
traitement ; insuffisance respiratoire, rénale, hépatique ou endocrinienne avancée.
5
Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération
Exemple : rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale en grand état de choc.
Annexe 2 : Exemple de recommandations remises au patient avant l'anesthésie
Avant toute anesthésie pour un acte ambulatoire, il est important de lire attentivement ces
recommandations et de demander toute explication complémentaire que vous souhaiteriez
avoir. Nous vous demandons de rapporter ce document signé, lors de votre venue à l'hôpital.
1. AVANT L'ANESTHÉSIE
Prévenez de toute modification de votre état de santé, y compris s'il s'agit d'une possibilité de
grossesse, en appelant le numéro suivant...
2. LE JOUR DE L'ANESTHÉSIE
1
Vous devez rester à jeun (ne rien boire ni manger) durant les six heures qui précèdent
l'heure prévue de l'anesthésie.
277
2
3
4
5
6
Vous pouvez prendre vos médicaments habituels au moment prescrit, à la condition
de ne prendre qu'une seule gorgée d'eau.
Vous ne devez pas consommer d'alcool ni fumer pendant les douze heures précédant
l'anesthésie.
Prenez une douche ou un bain avant de vous rendre à l'hôpital. N'utilisez ni rouge à
lèvres, ni vernis à ongles, de façon à ne pas gêner la surveillance de votre coloration durant
l'anesthésie. Évitez les verres de contact.
Prévoyez une personne qui vous accompagne, valide et responsable.
N'apportez ni bijou, ni objet de valeur.
3. APRÈS L'ANESTHÉSIE






Une hospitalisation éventuelle ne peut être exclue.
Vous n'êtes pas autorisé(e) à repartir seul(e). Pour les enfants la personne
accompagnante ne peut être celle qui conduit la voiture. Prévoyez une personne qui restera
auprès de vous durant la nuit suivant votre anesthésie.
Pendant les 24 heures suivant l'anesthésie, ne conduisez pas de véhicule, n'utilisez pas
d'appareil potentiellement dangereux et ne prenez pas de décision importante, car votre
vigilance peut être abaissée sans que vous vous en rendiez compte.
Vous pourrez boire et manger légèrement. Ne prenez pas d'alcool.
Ne prenez que les médicaments prescrits sur l'ordonnance ci-jointe.
En cas de problème vous pouvez joindre l'anesthésiste en téléphonant au numéro
suivant ...
Après avoir pris connaissance de ces diverses recommandations, nous vous demandons de
signer cette feuille pour manifester votre accord avec la procédure proposée. Pour les mineurs
la signature des parents est indispensable.
NOM du patient :
Signature du patient : Date :
Articles reliés :
- Communiqué de la SFAR du 26 décembre 2011
- Journée monothématique 2012 : Prise en charge ambulatoire
- Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (RFE 2009)
- Transfert direct vers une unité d'hospitalisation après ALR périphérique sans sédation
278
Recommandations formalisées d’experts SFAR 2009 :
Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire
Comité d’organisation
Dr. Laurent JOUFFROY / anesthésiste-réanimateur (Strasbourg) :
Président du Comité d’organisation
Dr. Anne GUIDAT / anesthésiste-réanimateur (Lille) : Coordonnateur du Groupe de travail *
Dr. Bernard COUSTETS / anesthésiste-réanimateur (Toulouse) : secrétaire de séance
Dr Gilles BONTEMPS / directeur associé ANAP Préfiguration (Paris)
Pr. Jean-Marc MALINOWSKI / anesthésiste-réanimateur (Reims)
M Gérard PARMENTIER / ancien vice président de l’AFCA (Pontoise)
Pr. Jean-Patrick SALES / chirurgien, ancien Président de l’AFCA (Kremlin Bicêtre)
Groupe de travail
M. Jérôme BATAILLE / Architectes Ingénieurs Associés (Saint Herbelin)
Dr. Jocelyne BIENTZ / anesthésiste-réanimateur (Strasbourg)
Dr. Christian BLERY / anesthésiste-réanimateur (Cavaillon)
Dr Gilles BONTEMPS / directeur associé ANAP Préfiguration (Paris)
Dr. Jean François CERFON / anesthésiste-réanimateur (Colmar)
Dr. Marie Laure CITTANOVA/ anesthésiste-réanimateur (Anthony)
Dr. Bernard COUSTETS / anesthésiste-réanimateur (Toulouse)
Dr. Nicolas DUFEU / anesthésiste-réanimateur (Paris)
Dr. Laurent DELAUNAY / anesthésiste-réanimateur (Annecy)
Pr. Pierre DIEMUNSCH / anesthésiste-réanimateur (Strasbourg)
Dr. Claire GATECEL / anesthésiste-réanimateur, médecin gestionnaire des risques (Béziers)
Dr. Marc GENTILI / anesthésiste-réanimateur (St Grégoire)
Dr. Anne GUIDAT / anesthésiste-réanimateur (Lille)
Dr Hubert LE HETET / anesthésiste-réanimateur (Cesson Sévigné)
Dr. Michel MAILLET / anesthésiste-réanimateur (Paris)
Dr. Sophie NGUYEN ROUX / anesthésiste-réanimateur (Paris)
Dr. Laure PAIN / anesthésiste-réanimateur (Strasbourg)
Dr. Pierre PERUCHO / anesthésiste-réanimateur (Perpignan)
Pr. Benoît PLAUD / anesthésiste-réanimateur (Paris)
Pr. Marc RAUCOULES-AIME / anesthésiste réanimateur (Nice)
Pr. Marc SAMAMA / anesthésiste-réanimateur (Paris)
Dr François VENUTOLO / anesthésiste-réanimateur (Gonesse
Question 1 : Définitions
La prise en charge anesthésique du patient en hospitalisation ambulatoire est un
concept d’organisation, centré sur le patient. L’organisation de l’hospitalisation ambulatoire a
pour objectif d’optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la
structure.
L’hospitalisation ambulatoire est définie par la sortie du patient le jour même de son
admission, sans nuit d’hébergement. Cela inclut l’ensemble des actes chirurgicaux ou
médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques, réalisés dans les conditions techniques de
sécurité d’un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable et sans risque majoré pour le
patient.
L’organisation ambulatoire est le fruit d’une dynamique collective reposant sur une
optimisation de l’organisation des équipes et de la gestion des flux hospitaliers (flux patients,
professionnels de santé, logistiques…). Elle est source d’efficience (meilleure qualité des
soins, économies de temps et de ressources).
La prise en charge en hospitalisation ambulatoire implique la réalisation des actes
techniques par des praticiens (anesthésistes et opérateurs) maitrisant cette pratique.
L’organisation de la prise en charge du patient avec anesthésie en hospitalisation
ambulatoire doit respecter les bonnes pratiques de l’anesthésie.
279
Il est recommandé de privilégier le mode de prise en charge ambulatoire des patients dès
que les conditions de sa réalisation sont réunies.
2
Il est recommandé que seuls les acteurs d’une même structure définissent entre eux la
liste des actes ambulatoires adaptés à leur expertise et à l’organisation mise en place. Cette
liste est évolutive pour accompagner le développement de l’activité, de l’organisation et du
savoir faire. La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est une décision médicale prise
en colloque singulier avec le patient.
3
Il est souhaitable qu’il n’y ait pas de liste réglementaire d’actes à réaliser en
ambulatoire.
1
Question 2 : Quels sont les critères d'éligibilité à l'hospitalisation ambulatoire?
Une sélection appropriée des patients permet de limiter le risque d’hospitalisation non
programmée ou de réadmission en urgence. Elle prend en compte des critères médicaux,
chirurgicaux, psychosociaux et environnementaux ainsi que les caractéristiques des suites
opératoires prévisibles. Le concept fondamental est le triptyque acte patient structure qui
correspond à l’analyse du bénéfice risque pour le patient, à la prévisibilité de sa prise en
charge et de l’organisation mise en place.
4
Il est recommandé que l’éligibilité à l’ambulatoire repose sur l’analyse du bénéfice /
risque pour le patient, la prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation mise en place,
en particulier la permanence et la continuité des soins.
5
Il est recommandé que la sélection des actes réalisés en ambulatoire soit fondée sur la
maîtrise des risques, de la durée et des suites de ces actes.
6
Il est possible d’intégrer certains actes urgents dans un programme ambulatoire, aux
conditions de ne pas perturber le fonctionnement de l’unité ambulatoire et de garantir le
même niveau de qualité et de sécurité au patient.
7
Il est recommandé que les patients de statut ASA I, II et III stable soient éligibles à
l’ambulatoire. C’est l’analyse du rapport bénéfice risque, au cas par cas, qui fonde le principe
de cette sélection.
8
Il est recommandé d’assurer les conditions de la compréhension et de l’acceptation des
modalités de prise en charge par le patient :
Les patients non francophones sont accompagnés d’un traducteur lors de la consultation
préopératoire et bénéficient autant que faire se peut, sous une forme adaptée, de la
documentation et des recommandations écrites nécessaires dans leur langue.
Les mineurs sont accompagnés d’un de leurs parents ou représentant légal.
Les patients atteints d’un trouble du jugement sont accompagnés d’un tiers pouvant
garantir le bon respect des recommandations : jeûne, gestion et observance des traitements,
continuité des soins.
9
Il est recommandé de s’informer auprès du patient que le lieu de résidence post
opératoire soit compatible avec la prise en charge ambulatoire. La durée du transport et la
distance d’éloignement de la structure ne sont pas des facteurs d’exclusion.
10 Il est recommandé de formaliser une convention entre établissement afin de prévoir la
prise en charge d’une complication éventuelle par un établissement de soins, autre que celui
où a été pratiqué l’acte ambulatoire.
11 Il est recommandé de s’assurer que lors du trajet du retour à son lieu de résidence
postopératoire le patient ne conduise pas un véhicule et qu’il soit accompagné par un tiers.
12 Il est recommandé que la présence d’un accompagnant au lieu de résidence
postopératoire soit évaluée en fonction du couple acte – patient et soit être définie au
préalable par les acteurs de la structure en fonction de l’organisation mise en place.
280
Question 3 : Quelles sont les modalités de l'information du patient ?
Le patient hospitalisé en ambulatoire est acteur de sa préparation préopératoire et de
sa réhabilitation postopératoire au lieu de résidence. Une information détaillée sur toutes les
phases concourt à la qualité et à la sécurité de la prise en charge.
13 Il est recommandé de délivrer une information précoce et réitérée à chaque étape de la
prise en charge.
14 Il est recommandé que l’information donnée au patient soit élaborée et concertée entre
les différents acteurs amenés à en délivrer tout ou partie.
15 Il est recommandé que la consultation pré anesthésique soit réalisée par un anesthésiste
réanimateur connaissant les modalités de fonctionnement de la structure ambulatoire.
16 Il est recommandé, au cours de la consultation pré anesthésique, de dispenser une
information adaptée à la spécificité de la prise en charge en anesthésie ambulatoire
concernant :
le jeûne et la gestion des traitements pris par le patient ;
les exigences liées aux différentes techniques d’anesthésie ;
les conditions de sortie et la nécessité d’être accompagné par un tiers pour le retour au lieu
de résidence ;
les consignes liées aux suites éventuelles de la prise en charge anesthésique ;
les méthodes d’analgésie post opératoire ;
les modes de recours en cas d’évènements non prévus ;
les moyens d’accès à une information complémentaire avant et après son intervention.
17 Il est recommandé d’informer le patient des effets de l'anesthésie ou de la sédation sur
les fonctions cognitives et sur la vigilance pendant les 12 premières heures, l’incitant à la
prudence une fois de retour à son lieu de résidence postopératoire. Le patient doit être averti
de la variabilité interindividuelle de ces effets secondaires et de leur durée.
18 Il est recommandé d’informer le patient que la conduite de tout véhicule est proscrite
pendant les 12 premières heures du fait de l’anesthésie. La reprise de la conduite automobile
devra tenir compte du handicap lié à l’acte.
19 Il est recommandé d’informer le patient pratiquant la conduite automobile du groupe
lourd (poids lourds, ambulances, taxis, transports en communs, …) ou machine nécessitant un
haut niveau attentionnel (avion, machine agricole, industrielle à risques, …) que des troubles
de la vigilance peuvent persister pendant quelques jours, comme après tout type d’anesthésie.
20 Il est recommandé d’informer les patients des effets secondaires possibles du traitement
prescrit en péri-opératoire (anxiolytique, antalgiques majeurs) sur les fonctions cognitives et
sur la vigilance, comme après tout type d’anesthésie.
21 Il est recommandé de ne pas dispenser d’information au patient pendant la phase de
récupération de l'anesthésie, du fait d'une possible altération de la mémoire et de sa
consolidation, comme après tout type d’anesthésie.
22 Il est recommandé que l’information délivrée soit orale, complétée par un support écrit
court et lisible ou d’un support audiovisuel, incitant le patient à poser toute question utile et
d’en assurer sa traçabilité.
23 Il est possible de faire signer au patient le document expliquant les consignes qui
rappellent les exigences de prise en charge ambulatoire, ce qui à la vertu pédagogique
d'inciter à la lecture du document proposé. Cette signature n’engage pas la responsabilité
juridique du patient et ne défausse pas celle du médecin.
24 Il est recommandé de pouvoir établir un contact avec le patient dans les jours précédant
l’hospitalisation pour réitérer les consignes et les conditions de l’hospitalisation. Ce contact
revêt une importance particulière en cas de consultation d’anesthésie délocalisée ou
d’acteitératif.
281
Question 4 : Quels sont les éléments du choix de la technique d'anesthésie ?
Le choix de la technique d’anesthésie repose sur l’analyse du bénéfice / risque pour le
patient, de l’acte réalisé et de l’organisation mise en place.
Préparation
25 Il est souhaitable de formaliser les modalités de réalisation de la visite pré anesthésique
et d’en assurer la traçabilité.
26 Il est possible de prescrire une prémédication anxiolytique et/ou analgésique.
27 Il est recommandé d’établir des règles de jeune préopératoire adaptées à la
programmation opératoire pour améliorer le confort du patient.
Technique d’anesthésie
28 Il n’est pas recommandé de stratégie spécifique à la prise en charge anesthésique
ambulatoire. L’ensemble des agents d’anesthésie générale, hypnotiques, morphiniques et
curares, peut être utilisé. Il est raisonnable de privilégier en fonction du patient et de l’acte
réalisé les agents d'anesthésie à durée de vie courte et à effets secondaires réduits pour
faciliter l’organisation du mode de prise en charge ambulatoire.
29 Il est souhaitable d’adapter la technique de rachianesthésie à la nécessité d’une reprise
rapide de l’autonomie du patient en privilégiant les faibles doses, l’utilisation d’adjuvants
liposolubles et la technique de latéralisation.
30 Il est recommandé de réaliser des blocs périphériques en accord avec le patient pour les
interventions des membres qui s’y prêtent.
Question 5 : Quelles sont les modalités de la prise en charge des suites opératoires ?
Douleur postopératoire
La maitrise de la douleur postopératoire est une clé essentielle à la réussite de
l’ambulatoire. Elle allie anticipation, rigueur de la prescription et respect de l’observance.
31 Il est recommandé de mettre en place une stratégie multimodale de la prise en charge de
la douleur postopératoire y compris au lieu de résidence : information, prévention, traitement
et évaluation.
32 Il est souhaitable que les ordonnances d'antalgiques soient remises au patient dès la
consultation préopératoire de chirurgie ou d'anesthésie.
33 Il est recommandé que les ordonnances d'antalgiques précisent les horaires de prise
systématiques des antalgiques et les conditions de recours aux antalgiques de niveau plus
élevé si nécessaire.
34 Il est souhaitable que les modalités de gestion et de prise des analgésiques de « secours »
soient expliquées dès la consultation préopératoire de chirurgie et d’anesthésie.
35 Il est souhaitable d’utiliser les infiltrations et les blocs périphériques seuls ou en
complément d’une autre technique d’anesthésie pour la prise en charge de la douleur
postopératoire.
36 Il est recommandé de formaliser l’organisation du suivi de l’analgésie par cathéters péri
nerveux au lieu de résidence.
37 Il est recommandé de prescrire tout moyen non médicamenteux permettant de réduire la
douleur postopératoire (application de froid, posture antalgique,…).
Prévention thromboembolique
L’incidence de la maladie-thromboembolique veineuse semble globalement faible
après une chirurgie ambulatoire.
38 Il est recommandé de prendre en compte la combinaison du risque individuel du patient
et du risque de la chirurgie. La prévention pharmacologique de la maladie thromboembolique
veineuse n’est pas systématique.
282
Il est recommandé que la durée du traitement pharmacologique ne soit pas inférieure à 5
jours et soit adaptée au cas par cas. En présence d’un risque global faible à modéré, la
prophylaxie mécanique par bas de contention est efficace.
39
Nausées et vomissements postopératoires (NVPO)
Il n’existe pas de stratégie spécifique de prévention des NVPO dans le contexte
ambulatoire. La prophylaxie des NVPO se fonde en chirurgie ambulatoire comme en
chirurgie classique, sur l’application d’un algorithme qui tient compte des facteurs de risque,
du contexte spécifique de l’établissement et des actes qui y sont pratiqués.
Pour diminuer le risque de NVPO, une stratégie permettant de diminuer
systématiquement le risque de base pour tous les patients doit être mise en place : par la
prévention de la déshydratation liée au jeûne préopératoire ; par le recours à des techniques
d’anesthésie les moins émétisantes possibles, notamment d’anesthésie locorégionale et par la
prise en charge efficace de la douleur postopératoire selon une approche multimodale
permettant de diminuer l’utilisation des analgésiques morphiniques.
40 Il est recommandé d’adopter une stratégie antiémétique prophylactique multimodale
chez les patients ambulatoires identifiés à haut risque de nausées et vomissements
postopératoires.
41 Il est souhaitable que le traitement des nausées et vomissements postopératoires
survenant après la sortie repose sur la prescription d’antiémétiques validés en prophylaxie, en
changeant de classe et sous une forme galénique adaptée, en cas d'échec du premier choix
thérapeutique.
Question 6 : Quels sont les modalités de la procédure de sortie ?
La sortie du patient, quelques heures après son entrée et la réalisation de l’intervention
programmée, conclut une prise en charge ambulatoire réussie. Autoriser cette sortie, sans
aucune concession à la sécurité, constitue le moment-clé de cette prise en charge.
Les critères de sortie permettent d’évaluer « l’aptitude au retour au lieu de résidence ».
42 Il est recommandé que l’ensemble des modalités de sortie soit formalisé par les acteurs
et porté à la connaissance des patients. Elles font l’objet d’un chapitre particulier figurant
dans la charte de fonctionnement de l’unité ambulatoire validé par l’ensemble des
intervenants dans la structure.
43 Il est recommandé en l’absence imprévue d’accompagnant pour le retour au lieu de
résidence postopératoire de rechercher une alternative avant de proposer un transfert en
hospitalisation traditionnelle. En cas de refus du patient, il est recommandé d’avoir formalisé
une procédure de « sortie contraire à la pratique de l’ambulatoire ».
44 Il est souhaitable d’utiliser un score pour autoriser la sortie, facile à mettre en oeuvre. Il
n’y a pas d’intérêt à utiliser des tests psychomoteurs.
45 Il n’est pas recommandé d’imposer une réalimentation liquide et solide avant la sortie.
46 Il est possible après anesthésie générale ou bloc périphérique, de ne pas exiger une
miction pour autoriser la sortie, en l’absence de facteur de risque lié au patient ou au type de
chirurgie.
47 Il est possible après une rachianesthésie de ne pas attendre une miction pour autoriser la
sortie sous réserve :
1) d’une estimation, au minimum clinique, au mieux par appréciation échographique du
volume vésical résiduel ;
2) de l’absence de facteur de risque lié au patient, au type de chirurgie.
283
Il est possible lorsque des blocs périphériques sont utilisés, de permettre la sortie du
patient malgré l’absence de levée du bloc s’il est prévu, selon les circonstances :
1) de prendre des mesures de protection du membre endormi : comme le port d’attelle ou
l’utilisation de béquilles ;
2) d’assurer une information précise quant aux précautions à respecter après la sortie et aux
risques potentiels ;
3) de prévoir une assistance à domicile.
49 Il est recommandé après un bloc péri médullaire de s’assurer des capacités de
déambulation du patient avant la sortie. Le port d’attelle ou de béquille peut être utilisé.
48
Question 7 : La coordination entre les acteurs et la continuité des soins
Le mode de prise en charge ambulatoire rend nécessaire une organisation renforcée ou
spécifique de la permanence et de la continuité des soins par la coordination entre les acteurs.
50 Il est recommandé que l'organisation mise en place permette le partage de l'information
entre les acteurs de la structure et la coordination des soins avec la médecine de ville.
51 Il est recommandé que soient remis au patient, à sa sortie, les documents nécessaires à la
continuité des soins.
52 Il est recommandé que les acteurs de la structure s’assurent que le processus du retour au
lieu de résidence du patient est organisé.
53 Il est recommandé que les acteurs de la structure, en collaboration avec la médecine de
ville, organisent le suivi du patient après sa sortie en fonction de la prévisibilité des suites
opératoires, des antécédents médicaux, chirurgicaux, psychosociaux et environnementaux du
patient.
Question 8 : L'évaluation et de la gestion des risques en ambulatoire
La prise en charge ambulatoire doit se faire sans risque majoré pour le patient.
Comme pour toute prise en charge anesthésique, l’organisation de l’hospitalisation
ambulatoire doit être en mesure d’identifier, d’évaluer, de hiérarchiser et de maitriser les
risques dans une démarche globale d’amélioration de la qualité.
54 Il est recommandé de mettre en place une démarche qualité au sein de l’unité
ambulatoire : description du processus de prise en charge du patient, analyse des points
critiques de ce processus, mise en oeuvre de plan d’amélioration.
55 Il est recommandé que l’organisation de la structure prenne en compte le risque propre
du patient du fait de son statut d’acteur direct, en particulier dans les phases d’éligibilité, de
sortie et de suivi à domicile.
56 Il est recommandé de mettre en place une démarche d’analyse et de maitrise des risques
de l’activité ambulatoire ainsi que de son évolution dans le temps en s’interrogeant sur le
fonctionnement de l’organisation et de ses interfaces.
57 Il est souhaitable de définir des indicateurs d’analyse et de pilotage adaptés à la structure
et d’établir des tableaux de bord de suivi : qualité des soins, satisfaction des patients,
satisfaction des acteurs internes et externes à la structure, suivi des actes, données médico
économiques.
58 Il est recommandé d’assurer le suivi de la qualité des soins et de la satisfaction des
patients après leur sortie.
Question 9 : Quelles sont les spécificités liées à l'âge ?
La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est particulièrement adaptée aux
patients qu’un éloignement du cadre de vie habituel perturbe. Aux âges extrêmes de la vie, la
284
prise en charge ambulatoire doit prendre en compte aussi bien la vulnérabilité du patient que
la spécificité de son environnement.
Pédiatrie
59 Il est recommandé que seuls les acteurs d’une même structure définissent entre eux la
liste des actes ambulatoires adaptés à leur expertise et à l’organisation mise en place. Cette
liste est évolutive pour accompagner le développement de l’activité, de l’organisation et du
savoir faire. La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est une décision médicale prise
en colloque singulier avec les parents.
60 Il est recommandé que les enfants de score ASA I, II et ASA III équilibré soient
éligibles à l’ambulatoire.
Pour les enfants nés à terme : les patients de plus de 3 mois sont éligibles. En fonction de
l’expérience de l’équipe et la nature de l’intervention, certains patients de moins de 3 mois
peuvent être inclus après accord préalable anesthésiste / opérateur
Pour les enfants nés prématurés : un âge post conceptionnel inférieur à 60 semaines est un
facteur d’exclusion. En fonction de l’expérience de l’équipe et la nature de l’intervention,
certains patients d’âge post conceptionnel supérieur à 60 semaines et jusqu’à un an peuvent
être inclus après accord préalable anesthésiste / opérateur
61 Il est recommandé que l’information délivrée soit adaptée, personnalisée et
compréhensible pour les parents mais également pour l’enfant. L'information délivrée inclue
le risque possible de report de l'intervention en fonction de l'état clinique de l'enfant.
62 Il est recommandé d’informer les parents de la présence nécessaire d’un accompagnant
qui ne soit pas le conducteur. Au-delà de 10 ans, la présence du deuxième accompagnant
n’est plus nécessaire.
Gériatrie
Le grand âge n’est pas une contre indication en soi à l’ambulatoire. La prise en charge
ambulatoire semble diminuer l’incidence des troubles du comportement postopératoire par
rapport à une hospitalisation conventionnelle. Actuellement, aucune donnée de la littérature
ne permet de privilégier une technique d’anesthésie ou un agent anesthésique particulier.
63 Il est recommandé de faire bénéficier aux personnes âgées d’une prise en charge
ambulatoire en fonction de l’analyse du bénéfice / risque pour le patient, la prévisibilité de sa
prise en charge et de l’organisation mise en place, en particulier la permanence et la
continuité des soins.
64 Il est recommandé d’éviter les benzodiazépines en préopératoire. Elles augmentent
l’incidence des troubles du comportement postopératoire.
Question 10 : Quelles sont les spécificités organisationnelles et spatiales ?
Le parcours du patient est au centre de l’organisation de la structure ambulatoire.
L’aménagement des espaces de la structure ambulatoire est dicté par le parcours du patient.
C’est un équilibre vertueux à trouver entre temps et espace. L’unité de lieu aide à garantir
l’unité de temps. Un même lieu peut assumer plusieurs fonctions successives.
De même, une même fonction peut s’établir dans des lieux différents. Il n'y a pas de modèle,
au sens architectural du terme, de structure ambulatoire. Pour tout nouveau projet,
l’architecture doit traduire le choix organisationnel.
La programmation des actes doit permettre une utilisation optimale du temps de
vacation offert. En dehors des contraintes de niveau d'asepsie, la chronologie des actes doit
être organisée en fonction de la durée prévisible de surveillance postopératoire nécessaire
avant la sortie afin de garantir le retour à domicile au patient et la fluidité des séjours pour
l'unité ambulatoire. Il s'agit de la durée nécessaire à la surveillance des complications
285
postopératoires précoces chirurgicales / interventionnelles ou anesthésique ainsi que de la
durée de récupération des capacités d'aptitudes au retour au lieu de résidence.
65 Il est recommandé que le parcours du patient soit fluide et maîtrisé et relève d’une
pensée logistique. L’agencement de ce parcours se fait avec l’équipe qui prendra en charge le
fonctionnement de l’unité et utilise toutes les ressources de l’aménagement.
66 Il est recommandé de mettre en place une organisation qui permette une optimisation
des flux, garante de la prise en charge des patients dans les délais prévus.
67 Il est recommandé que l’unité ambulatoire maîtrise sa propre organisation en ordonnant,
contrôlant et dirigeant tous les flux : patients, informations, personnels, matériels.
Question 11 : Quelle est la responsabilité de l’anesthésiste réanimateur ?
La responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur en consultation d’anesthésie, lors de la
visite pré anesthésique, durant l’acte, la période de surveillance postopératoire et dans le
cadre de la continuité des soins, n’est pas différente de ce qu’elle est en hospitalisation
conventionnelle.
L’autorisation de sortie est une décision médicale authentifiée par la signature d’un
des médecins de la structure. Sous l’angle de la responsabilité professionnelle, chaque
praticien en charge du patient reste responsable de ses actes.
La relation s’établie entre le patient et le médecin. L’accompagnant est un tiers sans
statut particulier : il n’a aucune responsabilité spécifique en dehors des cas du mineur ou de
l’incapable majeur. Le tiers accompagnant peut avoir une responsabilité morale mais il n’a
aucune responsabilité juridique. La signature de l’accompagnant n’a pas lieu d’être.
68 Il est recommandé de remettre au patient un document écrit concernant les consignes de
l’ambulatoire et d’archiver ce document, dans le dossier du patient, attestant de la réalité de
l’information délivrée.
69 Il est recommandé de vérifier le respect des consignes et d’assurer la traçabilité dans le
dossier du patient.
70 Il est recommandé d’écrire clairement les modalités d’autorisation de sortie du patient au
sein de la charte de fonctionnement de la structure
71 Il est recommandé que l’organisation prévoie qu’un anesthésiste réanimateur puisse être
joint en cas de survenue d’un évènement imprévu en rapport avec l’anesthésie dans les suites
immédiates et après la sortie du patient.
286
Recommandations concernant la période pré anesthésique 2ème édition - Septembre 19901994
Membres du groupe de travail ad hoc:
Professeur J.P. HABERER (Nancy), Directeur du groupe
Docteur J.L. BLACHE (Marseille)
Docteur C. BLERY (Cavaillon)
Professeur B. DIXNEUF (Nantes)
Professeur B. EURIN (Paris)
Docteur J.C. GRANRY (Angers)
Docteur S. JOHANET (Paris)
Professeur J. MARTY (Paris)
Docteur M. ROUGE (Chambéry)
Docteur M. VIGNIER (Mantes-la-Jolie)
Préambule
Dans le but de contribuer à la sécurité optimale des patients anesthésiés, la Société Française
d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) élabore des recommandations portant notamment sur
les thèmes suivants: 1) période préanesthésique, 2) surveillance des patients en cours
d'anesthésie, 3) surveillance du réveil, 4) pratique de l'anesthésie chez le patient ambulatoire,
S) pratique de l'analgésie obstétricale, 6) formation des médecins anesthésistes-réanimateurs.
Encore appelées normes ou standards, ces recommandations visent à 1) améliorer et/ou
maintenir la sécurité des patients anesthésiés donc à diminuer la morbidité et la mortalité
anesthésiques 2) aider à l'obtention d'une dotation adéquate en personnel médical et
paramédical ainsi qu'à l'acquisition de l'équipement nécessaire.
Ces recommandations sont l'expression d'un consensus au sein du groupe de travail ad hoc et
du conseil d'administration de la SFAR, société scientifique représentative des anesthésistesréanimateurs français. Elles tiennent compte des données actuelles de la science et des
techniques ainsi que des normes déjà formulées par des sociétés d'autres pays, en particulier
européens. Elles ont été établies dans le respect de la législation et de la réglementation
françaises. Elles seront soumises à une révision périodique.
Recommandations concernant la période pré anesthésique
Afin d'offrir aux patients anesthésiés une sécurité et une qualité de soins optimales, la Société
Française d'Anesthésie et de Réanimation recommande une conduite pré anesthésique fondée
sur les éléments détaillés dans ce document.
Examen pré anesthésique
Seul le médecin anesthésiste-réanimateur est habilité à réaliser la consultation
préanesthésique avant tout acte thérapeutique ou diagnostique pratiqué sous anesthésie
générale, anesthésie ou analgésie locorégionale ou sédation. Cette consultation lui permet
d'effectuer un examen clinique, d'évaluer le risque, de décider de la prémédication éventuelle
et de la technique anesthésique, d'informer le patient et de le préparer à l'intervention. Cette
démarche est adaptée au degré d'urgence, à l'état du patient, à l'acte et à l'anesthésie projetés.
287
L'examen pré anesthésique comporte un examen du dossier, un interrogatoire et un examen
physique. L'interrogatoire recherche les antécédents médicaux, chirurgicaux et anesthésiques,
les traitements en cours et tout autre problème médical susceptible d'interférer avec
l'anesthésie. Pour les enfants, la présence des parents lors de l'examen et la consultation du
carnet de santé sont souhaitables. Un questionnaire médical, préalablement rempli par le
patient ou le médecin traitant, peut être utile. Il ne remplace pas l'examen clinique. Le compte
rendu écrit de l'examen pré anesthésique en précise la date ainsi que l'identité du médecin qui
l'a effectué; il est inséré dans le dossier médical.
En fonction des données de l'interrogatoire et de l'examen physique, de l'acte et de
l'anesthésie envisagés, ainsi que du degré d'urgence, d'éventuels examens complémentaires
sont effectués. Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique
systématique d'examens complémentaires. Seuls, ceux motivés par les données de
l'interrogatoire, de l'examen, de l'acte et de l'anesthésie envisagés sont indispensables. Le cas
échéant, une consultation spécialisée est demandée.
Organisation de la consultation pré anesthésique
La consultation d'anesthésie désigne à la fois l'acte et le lieu où est pratiqué l'examen pré
anesthésique. Comme pour toute consultation médicale, elle comporte un accueil-secrétariat,
une salle d'attente, une ou plusieurs salles d'examen. Il est souhaitable qu'elle permette la
réalisation immédiate éventuelle de prélèvements sanguins, en vue d'examens
complémentaires, et d'un ECG. La consultation est destinée aux patients non hospitalisés et à
ceux qui sont hospitalisés et capables de se déplacer. Elle offre un confort optimal aux
patients et garantit le respect du secret médical.
Dans la mesure du possible, la consultation préanesthésique a lieu à distance de l'acte. Elle
doit se dérouler à une date qui permette de prévoir les investigations nécessaires à
l'élaboration d'une tactique anesthésique. Elle ne dispense pas d'une visite la veille ou le
matin de l'intervention.
Lors d'interventions programmées, pratiquées ou non dans un contexte ambulatoire,
l'interrogatoire, l'examen et l'information ne doivent pas avoir lieu dans l'instant qui précède
l'anesthésie.
Dans le cas où le médecin qui procède à la consultation, prévoit de ne pas réaliser lui-même
l'anesthésie, il est recommandé d'en informer le patient. Le médecin anesthésiste effectuant
l'anesthésie prend connaissance du dossier médical et se présente au patient avant
l'intervention.
Stratégie préopératoire
L'indication de l'anesthésie et de ses modalités est du ressort du médecin anesthésiste. Il
décide de la technique anesthésique et de la préparation à l'intervention en fonction des
données de l'examen préanesthésique. Il prend en considération les souhaits formulés par le
patient, ou par les parents ou le tuteur s'il s'agit d'un mineur, et éventuellement ceux émis par
l'opérateur.
L'opérateur pose l'indication opératoire, décide du type d'intervention et prévoit le moment de
sa réalisation. L'opérateur qui sollicite une anesthésie, doit adresser le malade suffisamment
288
tôt pour consultation au médecin anesthésiste afin que ce dernier puisse prescrire les examens
et la préparation éventuellement nécessaires.
Quand les données de l'examen amènent le médecin anesthésiste soit à déplacer le moment
prévu pour une intervention afin d'effectuer une préparation préopératoire, soit à contreindiquer une anesthésie pour une intervention non immédiatement indispensable, il en avertit
aussitôt l'opérateur. Le choix définitif du moment de l'intervention ou de son report éventuel
résulte d'une concertation. Les divergences d'avis sont réglées collégialement. Dans
l'éventualité d'une divergence d'opinion majeure et persistante le patient en est informé
comme le précise le code de déontologie. Hormis les cas d'urgence vitale, le médecin
anesthésiste peut refuser de pratiquer une anesthésie.
Le médecin anesthésiste, étant coresponsable de la sécurité de l'opéré, ne doit pas accepter,
urgences mises à part, un programme opératoire compromettant cette sécurité. Par
conséquent, celui-ci est élaboré conjointement par l'opérateur et l'anesthésiste.
Information et consentement du patient
Quand la décision d'intervenir est prise et la technique anesthésique fixée, le patient et/ou ses
proches en sont informés. Cette information a pour but d'éclairer le patient sur l'acte
anesthésique projeté, d'obtenir son consentement et de répondre à ses éventuelles questions.
L'information insistera plus spécialement sur les points suivants: différentes techniques
d'anesthésie et d'analgésie postopératoire disponibles, leurs risques prévisibles, échecs
possibles de l'anesthésie locorégionale pouvant nécessiter une anesthésie générale,
changement de technique anesthésique justifié par la stratégie opératoire, possibilité de
transfusion sanguine en cas de chirurgie potentiellement hémorragique, techniques d'épargne
transfusionnelle notamment par la transfusion autologue programmée.
Une anesthésie ne peut être pratiquée chez un mineur, sans l'autorisation écrite des parents,
du tuteur légal ou de la personne physique ou morale qui a reçu mandat écrit des parents.
En cas d'urgence ou d'impossibilité de recueillir en temps utile cette autorisation écrite,
l'autorisation verbale s'y substitue au titre du « cas de force majeure ». Cette autorisation
verbale doit être consignée avec précision (identité exacte du mandant, date, heure)
dans le dossier médical.
Si aucun représentant légal n'est accessible, il est préférable de recevoir l'accord du juge des
enfants, qui pourra être donné a posteriori si l'urgence est telle que l'intervention doit être
immédiate.
Bibliographie
France
Circulaire n° 394 du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Ministère de
la Santé Publique et de la Sécurité Sociale.
Circulaire n° 340 DGS/POS 3A du 23 mars 1982 relative à la sécurité des malades
anesthésiés Ministère de la Santé.
289
Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des
sages-femmes et des auxiliaires médicaux. J.O. de la République Française, 29 décembre
1982, N.C. 11663.
Circulaire n° 431 DGS/3A du 27 juin 1985 relative à la sécurité des malades anesthésiés dans
les établissements sanitaires hospitaliers publics et privés. Ministère des Affaires Sociales et
de la Solidarité Nationale.
Allemagne
Entschliessung zur anästhesiologischen Voruntersuchung. Deutsche Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed, 23: 446, 1982.
Qualitätssicherung in der Anästhesiologie. Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed, 30: 307-314, 1989.
Belgique
Belgian standards for patient safety in anaesthesia. Acta Anaesthesiol Belgica, 40: 231 -238,
1989.
Etats-Unis
Basic Standards for Preanesthesia Care (approved by House of Delegates on October 14,
1987). American Society of Anesthesiologists.
Pays-Bas
Advisory report on anaesthesiology. Part I - Recent developments in anaesthesiology Submitted by a committee of the Health Council of the Netherlands. Government Publishing
Office, The Hague, 1980.
Articles reliés :
- Agents antiplaquettaires et période périopératoire (CE 2001)
- Délai consultation d'anesthésie et acte opératoire
- Etats Généraux de l’Anesthésie-Réanimation (EGAR): Données principales.
- Gestion périopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux (RFE 2009)
- Les examens préopératoires systématiques (RPC 1998)
- Maladies neuromusculaires
- Tabagisme périopératoire (CE 2005)
- Transfert direct vers une unité d'hospitalisation après ALR périphérique sans sédation
290
Recommandations formalisées d’experts SFAR: Examens pré interventionnels
systématiques Janvier 2012
Ces recommandations ont été validées par le Conseil d’administration de la SFAR en janvier
2012
Groupe de travail de la SFAR :
Serge Molliex: Département d’anesthésie-réanimation, CHU de Saint-Etienne, 42055 Saint-Etienne cedex 2
Sébastien Pierre: Unité d’anesthésie-réanimation, Institut Claudius Regaud, 20-24 rue du pont Saint Pierre
31052 Toulouse cedex
Christian Blery: Unité d’anesthésie-réanimation, Centre chirurgical Saint Roch. 83402 Cavaillon Cedex
Emmanuel Marret: Département d’anesthésie-réanimation, CHU Tenon, 75020 Paris
Hélène Beloeil: Service Anesthésie-réanimation, CHU Pontchaillou et Université Rennes 1, 35033 Rennes
Cedex 9
Auteur correspondant: Hélène Beloeil, Service d’anesthésie-réanimation, CHU
Pontchaillou et Université Rennes 1, 35033 Rennes Cedex 9.helene.beloeil@churennes .fr
Comité d’organisation:
Serge Molliex, Sébastien Pierre, Hélène Beloeil, Christian Blery, Emmanuel Marret
Avec la collaboration de :
--‐ L’Association Française de Chirurgie (AFC)
--‐ L’Association Française d’Urologie (AFU)
--‐ Le Collège National des Gynécologues -Obstétriciens Français (CNGOF)
--‐ L’Etablissement Français du Sang (EFS)
--‐ La Société de Chirurgie Gynécologique et Pelvienne (SCGP)
--‐ La Société Française de Cardiologie (SFC)
--‐ La Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD)
--‐ La Société Française d’Hématologie-Groupe d’Etude sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT)
--‐ La Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) pour le dépistage du risque infectieux
--‐ La Société Française d’Orthopédie Pédiatrique (SOFOP)
--‐ La Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie (SFORL)
--‐ La Société Française de Radiologie-Fédération de Radiologie Interventionnelle (SFR-FRI)
--‐ La Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (SFSCMF)
--‐ La Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) pour les examens respiratoires
Groupe de travail et Experts :
Examens cardiologiques
E Donal, cardiologie, Rennes
D Longrois, anesthésie-réanimation, Paris
V Piriou, anesthésie-réanimation, Lyon
B Rozec, anesthésie-réanimation, Nantes
Examens respiratoires
CH Marquette, pneumologie, Nice
S Molliex, anesthésie-réanimation, Saint-Etienne
M Raux, anesthésie-réanimation, Paris
Examens d’Hémostase
N Ajzenberg, hémato-Immunologie, Paris
F Bonhomme, anesthésie-réanimation, Genève
M Samama, anesthésie-réanimation, Paris
JF Schved, hématologie biologique, Montpellier
Hémogramme et examens immuno-hématologiques
L Augey, hémovigilance, Lyon
A François, EFS, Paris
A Frisoni, anesthésie-réanimation, Nancy
E Marret, anesthésie-réanimation, Paris
Examens biochimiques
H Beloeil, anesthésie-réanimation, Rennes
A Le Gouez, anesthésie-réanimation, Clamart
S Pierre, anesthésie-réanimation, Toulouse
Spécificités pédiatriques
P Courrèges, anesthésie-réanimation, Lille
C Dadure, anesthésie-réanimation, Montpellier
291
C Lejus, anesthésie-réanimation, Nantes
Femme enceinte en prépartum et Test de grossesse
G Aya, anesthésie-réanimation, Nîmes
MP Bonnet, anesthésie-réanimation, Paris
G Ducarme, gynécologie-obstétrique, Clichy
H Keita-Meter, anesthésie-réanimation, Colombes
N Nathan-Denizot, anesthésie-réanimation, Limoges
Dépistage du risque infectieux
M Carles, anesthésie-réanimation, Nice
A Lepape, anesthésie-réanimation, Lyon
P Montravers, anesthésie-réanimation, Paris
1. Résumé :
La prescription des examens complémentaires pré interventionnels ne répond à
aucune norme réglementaire. L’objectif de cette Recommandation Formalisée d’Experts
(RFE) est d’assurer une réactualisation des recommandations éditées par l’ANAES en 1998.
Une analyse systématique de la littérature sur une période de 10 ans (2001-2011) a été
réalisée par trente experts. La méthodologie GRADE a ensuite été appliquée permettant de
déterminer un niveau et une force de recommandation.
Neuf catégories de recommandations ont été établies et concernent les examens
cardiologiques, respiratoires, d’hémostase, l’hémogramme, les examens immuno
hématologiques, biochimiques, la femme enceinte, le test de grossesse et le dépistage
infectieux.
Les données récentes de la littérature ont permis d’élaborer une stratification des
recommandations intégrant le type de chirurgie, la gravité des patients (score ASA) et les
risques afférents. L’intégration de l’évaluation du risque et sa stratification en fonction du
type de chirurgie et de la classe ASA dans la stratégie de prescription des examens
complémentaires pré-interventionnels rejoint ainsi parfaitement les objectifs globaux de
l’évaluation préopératoire.
2. Préambule :
a. Présentation de la problématique de la recommandation :
La prescription des examens complémentaires pré interventionnels ne répond à
aucune norme réglementaire. Diverses recommandations tendant à rationaliser et limiter cette
prescription ont été publiées dans de nombreux pays. Les dernières recommandations
françaises concernant la prescription des examens préopératoires systématiques ont été
éditées en 1998 par l’agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé [1].
L’objectif de cette Recommandation Formalisée d’Experts (RFE) est d’assurer une
réactualisation de ces recommandations.
Les examens complémentaires pré interventionnels systématiques concernent les
examens réalisés en « routine » en dehors de signes d’appel anamnestiques ou cliniques,
avant une intervention chirurgicale ou une procédure non chirurgicale, diagnostique ou
thérapeutique, réalisée sous anesthésie. Cette définition utilisée dans les recommandations
publiées en 1998 par l’ANAES [1] exclut les examens pré interventionnels spécifiques de
l’acte thérapeutique et /ou de la pathologie du patient. Ainsi, par exemple, la réalisation d’une
épreuve fonctionnelle respiratoire avant une chirurgie de résection pulmonaire n’entre pas
dans le champ de cette RFE. Ont été exclus de cette analyse les examens prescrits: en
préopératoire d’une chirurgie cardiaque, de résection pulmonaire, ou intracrânienne compte
tenu que ces actes représentent chacun moins de 1% des actes de chirurgie en
France ; dans le cadre de la médecine préventive ; chez les nouveaux nés (0 à 28 jours de vie)
car leur anesthésie est réalisée exclusivement dans des centres spécialisés.
292
Les examens complémentaires sont un élément essentiel de l’évaluation préopératoire
dont la finalité est de réduire les risques associés à un acte diagnostique ou thérapeutique et à
l’anesthésie qu’il requiert. Réalisés en routine en dehors d’une orientation anamnestique ou
clinique, ils doivent répondre à 3 objectifs principaux: (1) servir de référence pour apprécier
l’évolution postopératoire, ou de pré-requis pour traiter une éventuelle complication ; (2)
participer à une évaluation du risque par leur valeur prédictive indépendante d’une
complication postopératoire ; (3) diagnostiquer une pathologie ou un état non suspecté à
l’interrogatoire et/ou à l’examen clinique pouvant nécessiter un traitement préopératoire ou
un changement de stratégie anesthésique ou interventionnelle. Dans ce dernier cas, la
justification de la prescription repose sur les performances diagnostiques de l’examen (le test
identifie-t-il correctement les anomalies recherchées ?), l’impact thérapeutique de l’examen
(le test modifie-t-il la stratégie interventionnelle ou anesthésique ?), l’utilité pronostique ou le
service rendu (le test améliore-t-il l’évaluation du pronostic du patient devant être opéré ?).
Enfin, la possibilité de stratification des recommandations selon le type de chirurgie et la
gravité des patients (score ASA) a été analysée. Trois types de chirurgie ont été distingués en
fonction du risque cardiaque associé et défini par l’ACC/AHA (cf. annexe) : faible (incidence
de complications < 1%), intermédiaire
(1% < incidence de complications < 5%), élevé (incidence de complications
>5%).
La durée de validité des examens complémentaires n’a, sauf exception, fait l’objet
d’aucune évaluation dans la littérature. En dehors des examens immuno hématologiques pour
lesquels il existe des règles précises de validité, aucune recommandation ne peut être
formulée concernant cette question. La décision de ne pas renouveler la prescription d’un
examen complémentaire avant une intervention doit être prise au cas par cas en confrontant
les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique, leurs modifications depuis la date de
prescription du (ou des) examen(s) et leur impact éventuel sur les résultats de celui-ci.
b. Méthodologie :
La méthode de travail utilisée pour l’élaboration des recommandations est la méthode
GRADE®. Cette méthode permet, après une analyse quantitative de la littérature de
déterminer séparément la qualité des preuves, c’est à dire une estimation de la confiance que
l’on peut avoir de l’analyse quantitative et un niveau de recommandation. La qualité des
preuves est répartie en quatre catégories :
1- Haute : les recherches futures ne changeront très probablement pas la confiance dans
l’estimation de l’effet.
2- Modérée : les recherches futures changeront probablement la confiance dans l’estimation
de l’effet et pourrait modifier l’estimation de l’effet lui même.
3- Basse : les recherches futures auront très probablement un impact sur la confiance dans
l’estimation de l’effet et probablement modifieront l’estimation de l’effet lui même.
4- Très basse : l’estimation de l’effet est très incertaine.
L’analyse de la qualité des preuves est réalisée pour chaque critère de jugement (mortalité,
durée de séjour…) choisi préalablement et classé par ordre d’importance, mais de manière
globale c’est à dire non pas étude par étude comme dans la phase de sélection des études dans
une méta-analyse, mais pour l’ensemble des études retenues quantifiant un effet pour ce
critère de jugement.
Un niveau global de preuve est ensuite défini à partir de l’analyse de la qualité des
preuves des critères de jugement cruciaux, à priori par la qualité des preuves la plus basse
associée à ces critères de jugement.
293
La formulation finale des recommandations sera toujours binaire soit positive soit
négative et soit forte soit faible [2]
Forte : Il faut faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-)
Faible : Il est possible de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-)
La force de la recommandation va être déterminée en fonction de quatre facteurs clés,
validée par les experts après un vote, en utilisant la méthode Delphi.
1- Le niveau global de preuve : plus il est élevé, plus probablement la recommandation sera
forte
2- La balance entre effets désirables et indésirables : plus celle ci est favorable, plus
probablement la recommandation sera forte
3- Les valeurs et les préférences : en cas d’incertitudes ou de grande variabilité, plus
probablement la recommandation sera faible ; ces valeurs et préférences doivent être
obtenues au mieux directement auprès des personnes concernées (patient, médecin,
décisionnaire)
4- Coûts : plus les coûts ou l’utilisation des ressources sont élevés, plus probablement la
recommandation sera faible.
3. Recommandations :
a. Recommandation 1 : examens cardiologiques :
I. Libellé de la question :
Quelles sont les recommandations pour la prescription d’un ECG de repos et d’une
échographie cardiaque transthoracique en pré interventionnel ?
II. Recommandations :
ECG de repos :
Quel que soit l’âge : Il est recommandé de ne pas prescrire un nouvel ECG lorsqu’un tracé
datant de moins de 12 mois est disponible, en l’absence de modifications cliniques.
(GRADE 1-)
Il est recommandé de ne pas prescrire un ECG pour une intervention mineure. (GRADE
1-)
Avant 65 ans : Il est recommandé de ne pas prescrire un ECG 12 dérivations de repos avant
une intervention à risque intermédiaire ou élevé (sauf interventions artérielles) en dehors de
signes d’appel cliniques et/ou de facteurs de risques et /ou de pathologies cardiovasculaires.
(GRADE 1-)
Après 65 ans : Il faut probablement prescrire un ECG 12 dérivations de repos avant toute
intervention à risque élevé ou intermédiaire même en l’absence de signes cliniques, de
facteurs de risque et /ou de pathologies cardiovasculaires. (GRADE 2+)
Echographie cardiaque transthoracique :
Il n’est pas recommandé de prescrire de façon systématique une échocardiographie de repos
pré-interventionnelle. (GRADE 1-)
Il est recommandé de limiter les indications d’échocardiographie pré-interventionnelle
aux sous-groupes de patients qui peuvent en bénéficier. Ce sont les patients symptomatiques,
tels que les patients présentant une dyspnée, une insuffisance cardiaque de cause inconnue ou
récemment aggravée, ou les patients présentant un souffle systolique non connu ou une
suspicion d’HTAP (GRADE 2+)
III. Argumentaire:
294
Le dépistage et la prise en charge de pathologies cardiaques sont nécessaires pour
aboutir à ce que la période péri-opératoire n’aggrave pas l’histoire naturelle de ces
cardiopathies. Lors de la consultation pré-anesthésique, le médecin anesthésiste réanimateur
peut être confronté à trois types de situations :
1. Patients ayant une cardiopathie documentée et traitée. Dans ce cas, le médecin
anesthésiste-réanimateur doit évaluer la gravité et la stabilité de la pathologie ainsi que
l’adéquation de sa prise en charge par rapport aux recommandations cardiologiques. Des
examens paracliniques pré-interventionnels peuvent être prescrits (souvent par le
cardiologue) si l’intervalle entre le dernier examen paraclinique et l’intervention chirurgicale
dépasse l’intervalle recommandé ou si le patient a présenté une décompensation depuis sa
dernière visite.
2. Patients asymptomatiques ayant des FDR cardiovasculaires, mais pas de cardiopathie
diagnostiquée. Dans ce cas, des examens cardiologiques préinterventionnels peuvent
s’inscrire dans une stratégie de dépistage, qui relève du cardiologue, mais qui sort du cadre de
cette RFE, la décision de réaliser de tels examens doit tenir compte en ce cas du risque lié à la
chirurgie.
3. Patients asymptomatiques, sans facteurs de risque (FDR) cardiovasculaires. La réalisation
d’un ECG préopératoire est alors conditionnée par le risque intermédiaire ou élevé lié à la
chirurgie et un âge supérieur à 65 ans qui est un facteur prédictif indépendant d’anomalies
significatives de l’ECG susceptibles de modifier la prise en charge périopératoire.
La problématique de l’évaluation du risque coronaire des patients devant être opérés
d’une chirurgie non cardiaque a été récemment traitée par les recommandations issues d’une
collaboration entre la SFAR et la SFC [3] et ont servi à l’élaboration de ces
recommandations. Si le médecin anesthésiste-réanimateur estime que des examens
complémentaires sont nécessaires, il doit pouvoir en justifier la réalisation par des arguments
anamnestiques et/ou d’examen clinique. Tout doit être mis en oeuvre pour faciliter les
échanges et la communication entre l’anesthésiste-réanimateur et le cardiologue pour que les
examens possiblement nécessaires soient pratiqués dans les meilleures conditions pour un
résultat le plus utile à chacun. L’utilisation d’une fiche de liaison telle que celle proposée
dans les recommandations de 2011 sur la prise en charge du coronarien [3] qui doit être opéré
en chirurgie non cardiaque est fortement conseillée.
b. Recommandation 2 : examens respiratoires :
I. Libellé de la question :
Quelles sont les recommandations pour la prescription d’une radiographie de thorax, des gaz
du sang artériels et des épreuves fonctionnelles respiratoires
(EFR) en pré interventionnel ?
II. Recommandations :
Il est recommandé de ne pas prescrire de manière systématique une radiographie de
thorax pré-interventionnelle en chirurgie non cardio-thoracique, quel que soit l’âge du
patient, sauf en cas de pathologie cardio-pulmonaire évolutive ou aiguë (GRADE 1 -).
Il est recommandé de ne pas prescrire de manière systématique des gaz du sang
artériels pré-interventionnels en chirurgie non cardio-thoracique, quel que soit l’âge du
patient, sauf en cas de pathologie pulmonaire évolutive ou aiguë (GRADE 1 -).
Il est recommandé de ne pas prescrire de manière systématique des EFR
préinterventionnels en chirurgie non cardio-thoracique, quel que soit l’âge du patient, sauf en
cas de pathologie pulmonaire évolutive ou aiguë. (GRADE 1 -).
295
III. Argumentaire :
La radiographie de thorax reste encore trop souvent un examen réalisé en routine en
France en l’absence d’argument clinique ou anamnestique faisant craindre une anomalie.
A l’inverse, la réalisation de gaz du sang ou d’EFR ne se conçoit pas en routine, en dehors de
la chirurgie thoracique. La prescription préopératoire de ces deux derniers examens repose
habituellement sur une anomalie clinique ou anamnestique.
Radiographie de thorax
Sur l’ensemble des études, le taux d’anomalies retrouvées à la radiographie de thorax était de
14 % [1-65]. Ces anomalies étaient inattendues dans 4 % [0-34%] des radiographies réalisées.
Elles conduisaient à modifier la prise en charge périopératoire des patients dans 0,3 % [0-7]
des cas. Une complication ventilatoire postopératoire survenait dans 3 % [0-44] des cas. La
sensibilité et la spécificité sont respectivement de
52 % [18 – 79] et 74 % [23 – 87]. La valeur prédictive positive (5 % [0-39]) de la
radiographie de thorax est médiocre. Cet examen ne permet pas de prédire la survenue de
complications ventilatoires postopératoires. Seule sa négativité est rassurante (valeur
prédictive négative : 99 % [63-100]). Quoiqu’il en soit, positive ou négative, les rapports de
vraisemblance (positif et négatif sont respectivement de 1,14 [0,88-2,96] et 0,94
[0,28-1,03]) indiquent qu’elle n’apporte aucun gain informatif.
Ces éléments suggèrent que la réalisation en routine d’une radiographie de thorax
préopératoire n’apporte que peu d’informations pouvant changer la prise en charge péri
opératoire et la morbidité respiratoire postopératoire. De manière intéressante, le taux
d’anomalies à la radiographie de thorax augmente avec l’âge. Il apparaît que ce taux est
particulièrement augmenté à partir de 50 ans, sans qu’il soit pour autant possible de préciser
si les anomalies observées à partir de ce seuil sont attendues ou non. De plus, en l’absence
d’information précise sur la définition des anomalies, l’interprétation de cette augmentation
doit être prudente. Ainsi, par exemple, l’index cardio thoracique, anomalie la plus
fréquemment recensée, augmente avec l’âge des patients en l’absence de pathologie cardio
pulmonaire. Une valeur supérieure à 0,5 n’est pas forcément pathologique chez un sujet âgé.
De fait, il n’existe pas d’argument permettant de recommander la réalisation d’une
radiographie de thorax d’un âge seuil.
L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve.
Gaz du sang
Sur l’ensemble des études, le taux d’anomalies était de 20 % [1-53] pour la PaO2 (valeur
seuil 80 mmHg) et de 6 % [3-10] pour la PaCO2 (valeur seuil 45 mmHg). Ces anomalies
n’ont jamais conduit à modifier la prise en charge péri opératoire des patients. Une
complication ventilatoire postopératoire survenait dans 13 % [0-33] des cas. La sensibilité et
la spécificité des gaz du sang pour les complications répertoriées, classées le plus souvent «
complications ventilatoires » sont respectivement de 33 % [24-42] et 73 % [73-82]. La valeur
prédictive positive (18 % [1-41]) des gaz du sang est médiocre.
Cet examen réalisé en routine en préopératoire ne permet pas de prédire la survenue
de complications ventilatoires postopératoires en chirurgie non cardio-thoracique. Sa
négativité (90 % [68-100]) est rassurante. Quoiqu’il en soit, positif ou négatif, les rapports de
vraisemblance (positif et négatif sont respectivement de 1,44 [1,33-1,54] et 0,86 [0,80-0 ,93])
indiquent qu’il n’apporte aucun gain informatif. Ces éléments suggèrent que la réalisation en
routine de gaz du sang en préopératoire de chirurgie non cardio-thoracique n’apporte que peu
d’informations pouvant changer la prise en charge péri opératoire, ni la morbidité respiratoire
postopératoire. L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve.
Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR)
Sur l’ensemble des études, le taux d’anomalies était de 22 % [1-81] pour le VEMS
(valeurs seuils variables d’une étude à l’autre, voir infra), et de 11 % [4-24] pour la capacité
vitale. Compte tenu du fait qu’une seule étude a évalué l’impact de ces résultats sur la prise
296
en charge péri opératoire, il n’est pas possible de conclure sur ce point. Une complication
ventilatoire postopératoire ou un décès survenait dans 12 % [0-36] des cas.
La sensibilité et la spécificité du VEMS pour les complications répertoriées, classées le plus
souvent « complications ventilatoires » sont respectivement de 67 % [20-90] et 55
% [43-90]. La valeur prédictive positive (19 % [1-44]) des EFR est médiocre. Cet examen
réalisé en routine en préopératoire ne permet pas de prédire la survenue de complications
ventilatoires postopératoires en chirurgie non cardio-thoracique. Sa négativité (94 % [78100]) est rassurante. Quoiqu’il en soit, positif ou négatif, les rapports de vraisemblance
(positif et négatif sont respectivement de 1,53 [1,15-1,78] et 0,60 [0,21-0 ,92]) indiquent que
cet examen n’apporte aucun gain informatif. Ces éléments suggèrent que la réalisation en
routine d’EFR en préopératoire de chirurgie non cardio-thoracique n’apporte que peu
d’informations et ne permet pas de prédire la morbidité respiratoire postopératoire.
L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve.
c. Recommandation 3 : Examens d’hémostase :
I. Libellé de la question :
Quelles sont les recommandations pour la prescription d’examens d’hémostase
biologique « standards » : temps de Quick le plus souvent exprimé en « taux de prothrombine
» (TP), temps de céphaline-activateur (TCA) et numération plaquettaire (Plaq) en pré
interventionnel ?
II. Recommandations :
Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique d’après l’anamnèse personnelle et
familiale de diathèse hémorragique et d’après l’examen physique. (GRADE 1+).
Il faut probablement utiliser un questionnaire standardisé à la recherche de manifestations
hémorragiques pour évaluer l’anamnèse personnelle et familiale. (GRADE 2+).
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d’hémostase chez les
patients dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de
l’hémostase, quel que soit le grade ASA, quel que soit le type d’intervention, et quel que soit
l’âge de ces patients à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la marche.
(GRADE 1-).
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d’hémostase
chez les patients dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de
l’hémostase, quel que soit le type d’anesthésie choisi (anesthésie générale, anesthésie
neuraxiale, blocs périphériques ou techniques combinées), y compris en obstétrique.
(GRADE 1-).
Un bilan d’hémostase devra être réalisé en cas d’hépatopathie, de
malabsorption/malnutrition, de maladie hématologique, ou de toute autre pathologie pouvant
entraîner des troubles de l’hémostase, ou de prise de médicaments anticoagulants, même en
l’absence de symptômes hémorragiques.
La mesure du TCA ou du TP avant une intervention pourra également être utile pour
servir de valeur de référence dans la période postinterventionnelle (ex : TP avant chirurgie
hépatique lourde) ou selon les traitements postinterventionnels prévisibles (TCA si un
traitement par héparine non fractionnée est indiqué après intervention, numération
plaquettaire avant introduction d’un traitement par héparine, etc…). Aucun examen de
laboratoire ne permet d’évaluer le risque de saignement chez les patients traités par
antiplaquettaires.
Il est recommandé de demander un avis spécialisé en cas d’anamnèse de diathèse
hémorragique évocatrice d’un trouble de l’hémostase. (GRADE 1+)
Le bilan biologique d’hémostase sera orienté en fonction de la pathologie suspectée.
297
Ce bilan devra être réalisé suffisamment à l’avance par rapport à la date prévue de la
chirurgie afin de permettre tout examen complémentaire qui serait nécessaire selon les
résultats.
En cas d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un trouble de l’hémostase
et si le bilan d’hémostase standard est normal, le patient devrait être adressé à une
consultation spécialisée. En effet, des résultats normaux des TCA, TP et numération
plaquettaire n’excluent pas une pathologie de l’hémostase exposant à un risque
hémorragique péri-interventionnel.
Chez l’enfant qui n’a pas acquis la marche, il faut probablement prescrire un TCA et
une numération des plaquettes afin d’éliminer certaines pathologies constitutionnelles de
l’hémostase (ex. hémophilie). (GRADE 2+)
En effet, l’anamnèse familiale peut être non informative ou prise en défaut dans les
cas d’hémophilie de novo. La numération plaquettaire cherche à dépister des thrombopénies
constitutionnelles.
Chez l’adulte non interrogeable, il faut probablement prescrire un TP, un TCA et une
numération des plaquettes afin d’éliminer certaines pathologies constitutionnelles ou acquises
de l’hémostase. (GRADE 2+).
III. Argumentaire :
Les trois tests sus-cités n’explorent pas spécifiquement l’hémostase primaire, ce qui
explique qu’un temps de saignement (TS) a longtemps été ajouté. La littérature en a démontré
les limites et le peu d’intérêt réel. Ces quatre tests ne permettent pas d’explorer l’intégralité
du système hémostatique. Certains déficits potentiellement à risque hémorragique ne
perturbent ni le TCA ni le TP ; c’est le cas par exemple du déficit en facteur XIII. De la
même manière, les thrombopathies ne perturbent pas les temps de coagulation standard et
peuvent même ne pas être détectées par le TS.
Les déficits congénitaux en facteurs de coagulation et les troubles congénitaux des
fonctions plaquettaires à risque hémorragique ont une prévalence globale faible dans la
population générale. Les plus fréquents sont la maladie de von Willebrand et l’hémophilie
A. Chez les patients asymptomatiques, la prévalence de ces troubles est de l’ordre de
1/40 000. Les troubles acquis de l’hémostase sont les plus fréquents, liés à une prise
médicamenteuse dans la très grande majorité des cas : 3 à 5% de la population française
prend un traitement antiplaquettaire et plus de 1% est traitée par antivitamine K.
Chez les patients non sélectionnés sur la base de l’interrogatoire et de l’examen
clinique, les examens standards d’hémostase retrouvent de 0.5% à 16% d’anomalies. Chez les
patients sélectionnés (examens d’hémostase cliniquement indiqués), le pourcentage
d’anomalies retrouvées peut aller jusqu’à 40%. Toutes ces anomalies ne sont pas associées à
une augmentation du risque hémorragique. Le pourcentage de modifications de prise en
charge du patient lors de la découverte d’une anomalie sur les examens standard d’hémostase
demandés à titre systématique varie selon les études de 0 à 15% si l’on prend en compte la
répétition des tests, les investigations supplémentaires, les délais de chirurgie, les traitements
particuliers entrepris (substitution en facteurs ou autre), etc…Par contre, une intervention
correctrice (substitution en facteurs ou traitement spécifique) n’est entreprise que dans moins
de 0.6% des cas.
En ce qui concerne l’évaluation du risque hémorragique péri interventionnel, la très
grande majorité des études conclut qu’il n’existe pas de corrélation entre les anomalies des
examens standards d’hémostase et les saignements péri interventionnels, lorsque ces examens
sont réalisés chez des patients non sélectionnés.
Le type d’intervention réalisée ne doit pas influencer la réalisation d’examens
systématiques pour évaluer le risque hémorragique péri interventionnel : quel que soit le type
de chirurgie réalisée (chirurgie générale, chirurgie majeure chirurgie spécifique telle que les
amygdalectomies ou adénoïdectomies chez l’enfant), les examens d’hémostase pré
298
interventionnels restent peu informatifs et ne permettent pas de prédire le risque
hémorragique péri interventionnel.
L’interrogatoire orienté vers la recherche d’antécédents personnels et familiaux de
symptômes hémorragiques (spontanés ou provoqués), la recherche de pathologies ou de
traitements pouvant interférer avec l’hémostase, reste un moyen simple et facile pour
identifier les patients à risque hémorragique et nécessitant une exploration de l’hémostase.
Un questionnaire simple peut probablement être proposé, sur la base des différents
questionnaires existants pour le dépistage des « mild bleeding disorders ». Les items suivants
devraient être recherchés, et la possibilité d’un trouble de l’hémostase pourrait être évoquée
devant plus de deux des symptômes suivants :
1/ Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, petite coupure) ayant
nécessité une consultation médicale ou un traitement
2/ Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2cm sans choc) ou très
importants pour un choc mineur
3/ Saignement prolongé après une extraction dentaire
4/ Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après circoncision ou
amygdalectomies)
5/ Pour les femmes :
-Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traitement (contraception
orale, antifibrinolytiques, fer, etc…)?
- Hémorragie du post-partum ?
6/ Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique
(Willebrand, hémophilie, autre…) ?
Concernant les enfants spécifiquement, la contribution du bilan biologique
d’hémostase pour prédire le risque hémorragique a été évaluée essentiellement après
amygdalectomie. La majorité des études concluent à une faible valeur prédictive du bilan
systématique. Plusieurs analyses multivariées n’identifient pas une coagulopathie pré
interventionnelle comme un facteur de risque hémorragique. Une seule étude explore l’intérêt
du bilan systématique avant la pratique d’un bloc central et ne retrouve pas d’influence sur la
prise en charge. Une autre conclut à l’inutilité du bilan avant une fibroscopie digestive.
L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve.
d. Recommandation 4 : Hémogramme :
I. Libellé de la question :
Quelles sont les recommandations pour la prescription d’un hémogramme en pré
interventionnel ?
II. Recommandations :
Lors d’une intervention à risque mineur, quel que soit l’âge, il est recommandé de ne pas
prescrire un hémogramme avant l’acte. (GRADE 1 –)
Lors d’une intervention à risque intermédiaire ou élevé, quel que soit l’âge, il est
recommandé de prescrire un hémogramme avant l’acte pour son caractère pronostique ou
d’aide à l’élaboration d’une stratégie transfusionnelle. (GRADE 1+)
III. Argumentaire :
299
Plusieurs études ont évalué l’intérêt de l’hématocrite ou de l’hémoglobine
préopératoire chez les patients opérés d’une chirurgie majeure ou à risque intermédiaire selon
la classification retenue par l’ACC/AHA (chirurgie vasculaire, orthopédique, thoracique,
digestive ou anticipation d’un saignement per ou postopératoire significatif) (cf. annexe).
Il existe une relation inverse entre la valeur de l’hémoglobine et le taux de complications
postopératoires ou la mortalité. D’autres études ont retrouvé qu’un taux d’hémoglobine
abaissé est un facteur de risque de complications majeures postopératoires (cardiaques,
pulmonaires) voire de la mortalité après chirurgie non cardiaque à risque élevé ou
intermédiaire. Une revue systématique, évaluant l’impact de l’anémie en chirurgie
orthopédique (arthroplastie de hanche et de genou) retrouve qu’une anémie préopératoire est
associée à un risque d’infection postopératoire plus élevé, une activité physique ou de
récupération plus faible, un allongement de la durée d’hospitalisation ainsi qu’une
augmentation de la mortalité. L’hémoglobine préopératoire peut permettre d’isoler une
population à risque de complications postopératoires avant une chirurgie à risque
intermédiaire ou majeur. La connaissance du taux d’hémoglobine préopératoire est un
élément qui pourrait être une aide dans la décision d’une transfusion même si la transfusion
repose sur un faisceau d’éléments. Les variations du taux d’hémoglobine ou d’hématocrite
pré et postopératoire peuvent être un reflet de l’importance du saignement péri opératoire.
Dans les situations à risque (de complications cardiaques, pulmonaires, saignement
important, risque de transfusion non négligeable), la mesure de l’hémoglobine en
préopératoire a son intérêt à la fois pour son caractère pronostique (identification des
populations à risque) et d’aide dans la stratégie transfusionnelle péri opératoire (optimisation
préopératoire, épargne sanguine, administration de produits sanguins).
L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve.
e. Recommandation 5 : Examens immuno-hématologiques (IH) :
I. Libellé de la question :
Quelles sont les recommandations pour la prescription des examens immuno hématologiques
(groupe sanguin et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI)) en pré interventionnel ?
II. Recommandations :
En cas d’intervention à risque de transfusion ou de saignement nul à faible, il est
recommandé de ne pas prescrire de groupage sanguin et de RAI. (GRADE 1 –)
En cas d’intervention à risque de transfusion intermédiaire ou élevé ou de saignement
important, il est recommandé de prescrire un groupage sanguin et une RAI. (GRADE 1+)
Il est recommandé que l’on dispose des examens IH et de leurs résultats avant l’intervention
en cas de risque de saignement important mentionné par la check-list « sécurité au bloc
opératoire ». (GRADE 1+)
Il est recommandé que l’on dispose des examens IH et de leurs résultats avant l’intervention
en cas de procédure ayant un risque de transfusion intermédiaire ou élevé.
(GRADE 1+).
Il faut probablement s’assurer que les examens IH soient disponibles avec leurs résultats lors
de la visite pré anesthésique. (GRADE 2+)
Il est recommandé de prescrire la prolongation de durée de validité de la RAI négative de
3j à 21j s’il a été vérifié l’absence de circonstances immunisantes (transfusion, grossesse ou
greffe) dans les 6 mois précédents). (GRADE 1 +)
III. Argumentaire :
La prescription des examens IH est soumise à une réglementation française
spécifique.
En dehors de la transfusion, dans la période péri interventionnelle, les résultats des
examens IH ne modifient pas la prise en charge du patient mais peuvent nécessiter la mise en
300
place d’une organisation particulière en cas de positivité de la recherche d’anticorps
irréguliers (RAI). Ainsi, peut-on proposer de rationaliser leur prescription en fonction du
risque « à être transfusé ». La réalisation des examens IH dépend principalement du risque de
saignement ou de transfusion selon les pratiques de l’institution. Dans le cas où l’intervention
est classée avec un risque de saignement important ou avec un risque de transfusion
intermédiaire ou élevée (selon les critères définies par les équipes en fonction du type de
chirurgie, de l’équipe, ainsi que des comorbidités du patient (anémie, traitement
anticoagulant, agents anti-plaquettaires, anomalies constitutionnelles ou acquises de
l’hémostase…), il est alors nécessaire de vérifier que l’on dispose en pré opératoire des
examens IH valides en vue d’une transfusion et, en cas de RAI positive, de Concentrés de
Globules Rouges (CGR) compatibilisés en réserve à la structure de délivrance habituelle.
Contrairement au groupage sanguin, le résultat des RAI n’est pas définitif mais peut
évoluer au cours de la vie : détection d’Anticorps Irréguliers dans les 3 jours à 6 mois
suivants une transfusion ou une grossesse. Sa réalisation est obligatoire avant la transfusion
de CGR, son délai légal de validité est de 3 jours mais, si elle est négative, peut être étendu à
21 jours sur demande du prescripteur, après qu’il ait vérifié l’absence d’antécédents
immunisants c’est-à-dire transfusion, grossesse ou greffes dans les 6 mois précédents. La
consultation d’anesthésie est l’un des moments privilégiés pour mettre en oeuvre cette
disposition.
Le temps de réalisation du premier examen dit « de dépistage » est d’environ 1 heure
à partir de la prise en charge des échantillons par le laboratoire. Il faut rajouter au minimum 1
à 2 heures pour l’identification de l’anticorps irrégulier si le dépistage s’avère positif ; dans
ce cas, la délivrance de CGR nécessite une épreuve de compatibilité entre le CGR et le sérum
ou le plasma du receveur soit 1 à 2 heures supplémentaires.
Chaque structure de soins doit mettre en place sa propre stratégie en matière de
réalisation d’examens immuno-hématologiques selon le risque de saignement et/ou de
transfusion. Une cartographie préalable de la fréquence et de l’urgence transfusionnelle pour
les indications chirurgicales les plus pertinentes est indispensable. Cette stratégie sera donc
déterminée en fonction des données factuelles de la cartographie et validée par l’ensemble
des équipes d’anesthésie-réanimation, de chirurgie, d’hémobiologie et des référents en
hémovigilance
f. Recommandation 6 : Examens biochimiques :
I. Libellé de la question :
Quelles sont les recommandations pour la prescription des examens biochimiques en
pré interventionnel ?
II. Recommandations :
Il est recommandé de ne pas prescrire d’examen biochimique sanguin préinterventionnel systématique, en dehors de signes d’appel anamnestiques ou cliniques, dans
le contexte d’une chirurgie mineure (GRADE 1 -)
Il faut probablement évaluer la fonction rénale préopératoire par l'estimation du débit
de filtration glomérulaire chez les patients à risque devant bénéficier d’une chirurgie
intermédiaire ou majeure (GRADE 2 +)
Il est recommandé de ne pas prescrire d’examen biochimique d’urine systématique,
quel que soit l’âge, en préopératoire d’une chirurgie quel que soit son type : mineure,
intermédiaire ou élevé (GRADE 1-).
III. Argumentaire :
Les examens biochimiques continuent à être prescrits systématiquement en dehors de
tout point d’appel clinique, de comorbidités récentes et non équilibrées ou de traitements
301
susceptibles de les altérer de manière cliniquement significative. En principe, les anomalies
électrolytiques sont extrêmement rares chez les patients asymptomatiques.
Celles pouvant justifier une détection systématique sont les dyskaliémies sévères,
l’altération biologique de la fonction rénale et l’hyperglycémie.
Les pourcentages de changements thérapeutiques liés à la découverte fortuite d’une
anomalie du bilan électrolytique atteignent un maximum de 0% pour la natrémie, l’urée et la
créatinine, 0,4% pour la kaliémie, 6,8% pour la glycémie. Le pourcentage de complications
reportées chez les patients asymptomatiques présentant une anomalie biologique est compris
entre 0 et 1,4%. Les valeurs prédictives positives d’une complication sont de 0 pour la
natrémie, sont comprises entre 0 et 0,06 pour l’urée, 0 et 0,07 pour le potassium et la
créatinine et 0 et 0,143 pour la glycémie. Il est impossible de déterminer une tendance
quelconque en fonction de classe d’âge ou de score ASA.
Par ailleurs, la détection en préopératoire d’une altération significative de la fonction
rénale peut être utile. L’insuffisance rénale est en effet, un facteur de risque identifié de
complications postopératoire. Le dosage de la créatininémie ne permet pas une évaluation
correcte de la fonction rénale car elle représente juste l’équilibre entre la production
musculaire et son élimination. L’évaluation du débit de filtration glomérulaire permet de
mieux quantifier l’altération fonctionnelle du rein. Le MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease), indépendant du poids et exprimé par 1,73m2 de surface corporelle est actuellement
l’outil de détection préconisé (http://www.nkdep.nih.gov), considérant comme normal un
débit supérieur à 60 ml/min/1,73m2.
L’évaluation du débit de filtration glomérulaire systématique n’est pas recommandée.
Néanmoins en préopératoire d’une chirurgie hémorragique et chez les patients à
risque d’insuffisance rénale (hypertendus, diabètiques, atteints de polykystose rénale, ayant
des antécédents familiaux d’insuffisance rénale ou consommant de manière prolongée des
AINS ou de l’aspirine) une évaluation préopératoire pourrait permettre de mieux quantifier le
risque de morbidité postopératoire et d’adapter la stratégie de prise en charge. Il n’existe pas
d’étude publiée évaluant ce concept en péri opératoire.
Pour les examens biochimiques urinaires, il ne peut pas être démontré qu’il y a un
bénéfice quelconque d’une prescription systématique d’examens des urines préopératoires en
chirurgie générale, quels que soient l’âge du patient et sa classe ASA.
L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve.
g. Recommandation 7 : Examens pré interventionnels chez la femme enceinte en pré
partum :
I. Libellé de la question :
Quelles sont les recommandations pour la prescription des examens pré
interventionnels chez la patiente au cours de la grossesse et en en pré partum ?
II. Recommandations :
Il est recommandé de ne pas prescrire un bilan systématique d’hémostase comprenant
Temps de Quick (TP), Temps de céphaline avec activateur (TCA), dosage du fibrinogène,
numération plaquettaire dans le cadre d’une grossesse normale et en l’absence d’élément à
l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de la présence d’une anomalie de
l’hémostase, y compris avant la réalisation d’une ALR périmédullaire (GRADE 1-).
Il est recommandé de réévaluer la normalité de la grossesse de façon répétée,
notamment à l’arrivée en salle de naissance par l’équipe obstétricale. Les données de cette
évaluation devront être transmises à l’anesthésiste réanimateur pour la prise en charge de la
patiente (GRADE 1+)
Il est recommandé de ne pas prescrire systématiquement une recherche d’anticorps
irréguliers à l’entrée en salle de travail si on dispose d’un contrôle de moins d’un mois et si la
302
grossesse est normale. En présence de situations à risque hémorragique dépistées avant la
naissance (antécédent d’hémorragie du postpartum, HELLP syndrome, hématome
rétroplacentaire, mort foetale in utero, anomalies d’insertion placentaire, grossesse
gémellaire, utérus cicatriciel, chorioamniotite ou de trouble d’hémostase connu), il est
recommandé de disposer d’une RAI datant de moins de 3 jours (GRADE 1+).
Dans le cadre d’une césarienne programmée il est recommandé de disposer d’une RAI datant
de moins de 3 jours (GRADE 1+).
III. Argumentaire :
Un bilan biologique (comprenant TP, TCA, NFS-plq, gr Rh RAI) continue à être
prescrit en France de manière systématique lors de la consultation d’anesthésie pré-partum en
dehors de tout point d’appel clinique, de comorbidités à risque de thrombopénie ou de
traitements modifiant l’hémostase malgré des recommandations nationales présentées
en 1998 [1]. Ces pratiques entraînent un surcoût important et peuvent aboutir à contreindiquer
en excès une anesthésie périmédullaire, en raison de nombreux faux positifs concernant les
anomalies d’hémostase.
Il existe d’ores et déjà des textes règlementaires et des recommandations relatifs à la
problématique des examens biologiques au cours de la grossesse.
- Décret N° 92-143 Du 14 Février 1992 Relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et
post natal, qui précise les examens à réaliser de manière réglementaire au cours de la
grossesse
° A la 1ère consultation avant 10 semaines d’aménorrhée (SA) : groupe sanguin (A, B, O)
phénotypes rhésus complet et Kell) si la patiente ne possède pas de carte de groupe complète
et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).
° Au 6ème mois : NFS-plaquettes
° Au 6ème mois puis au 8ème ou 9ème mois : RAI, si Rhésus D négatif, ou Rhésus D positif
et femmes avec un passé transfusionnel
Les recommandations présentées ne s’appliquent qu’aux femmes enceintes avec une
grossesse à terme de déroulement normal et ne présentant pas à l’interrogatoire et à l’examen
clinique le moindre facteur de risque ou symptôme d’anomalie de la coagulation ou de
pathologie obstétricale susceptible d’entraîner un risque hémorragique, (HELLP syndrome,
hématome rétroplacentaire, mort foetale in utero, anomalies d’insertion placentaire, ou
chorioamniotite).
Examens d’hémostase : Le but de la réalisation systématique d’examens est de
dépister une anomalie biologique chez des femmes asymptomatiques susceptible d’entraîner
une complication au cours de la réalisation d’une anesthésie périmédullaire, d’une anesthésie
générale, de l’accouchement ou d’une césarienne. Parmi les complications, l’hématome péri
médullaire constitue la complication la plus redoutée en obstétrique après une anesthésie
péridurale trop souvent encore considérée comme « de confort ». L’incidence des hématomes
péri médullaires après ponction périmédullaire en obstétrique varie selon les sources et les
méthodologies utilisées de 1/158 000 à 1/500 000. Cette incidence est plus faible dans le
contexte obstétrical par comparaison au contexte orthopédique où l’incidence est 20 à 30 fois
plus importante. Cette plus faible incidence suggère que le risque d’hématome péri
médullaire ne justifie pas à lui seul de changer les recommandations élaborées en 1998 [3].
Le second argument suggérant la pratique systématique des tests d’hémostase serait
l’identification prédictive des patientes à risque d’hémorragie du postpartum (HPP).
L’hémorragie obstétricale associée à une coagulopathie représenterait 5% des hémorragies,
0,15% des accouchements. Des facteurs de risque hémorragique ont été identifiés : âge <20
ou ≥ 40 ans, césarienne, pathologie hypertensive de la grossesse, hydramnios,
chorioamnionite, multiparité, rétention placentaire, et hémorragie en ante-partum. Ces
facteurs de risques constituent autant de situations hors grossesse normale qui justifient la
réalisation d’un bilan d’hémostase.
303
En dehors d’une pathologie spécifique de la grossesse, il n’existe aucune pathologie
asymptomatique entraînant des modifications des TP et TCA associées à un risque
hémorragique, on peut donc appliquer les mêmes recommandations que pour la population
non obstétricale : pas de bilan systématique d’hémostase en l’absence de point d’appel à
l’interrogatoire ou à l’examen clinique chez une patiente sans antécédent et dont la grossesse
est de déroulement normal.
En plus des troubles de la coagulation préexistant à la grossesse et présents dans la
population générale, les anomalies biologiques à risque de complications et susceptibles
d’être dépistées chez une femme enceinte asymptomatique et sans antécédent en particulier
hémorragique sont les suivantes : anémie gestationnelle, thrombopénie gestationnelle (5%8% des grossesses), purpura thrombopénique idiopathique (PTI) (1 à 5/100 000 grossesses,
déficit en facteur XI (1/100 000). L’incidence de l’anémie et de la thrombopénie
gestationnelles pourrait justifier leur dépistage systématique dès lors qu’il existe une
modification soit de morbi-mortalité soit de prise en charge médicale. Ces anomalies sont
dépistées par la numération formule sanguine et plaquettaire réalisée de manière
réglementaire au 6ème mois de grossesse.
Il n’existe pas d’indication à répéter la numération plaquettaire réalisée au 6ème mois
de grossesse de manière réglementaire. Dans le contexte d’une thrombopénie gestationnelle,
de nombreuses séries de la littérature montrent l’absence de complication materno-foetale, y
compris en cas d’anesthésie périmédullaire. La grossesse peut aussi favoriser l’apparition
d’un PTI qui survient essentiellement en début de grossesse et peut donc être dépisté lors de
la numération sanguine et plaquettaire du début de 3ème trimestre. Le risque hémorragique
maternel est faible et indépendant de la numération plaquettaire. L’incidence de survenue
d’un PTI avec la grossesse est de 1 pour 1000. Trois pourcents des PTI se révèlent au 3ème
trimestre de la grossesse. Par conséquent, le risque de ne pas avoir diagnostiqué un PTI en fin
de grossesse par la numération du début de 3ème trimestre est de 3 pour 100 000 grossesses,
sans préjuger de la profondeur de la thrombopénie. Dans une série récente, il faut noter que
27 sur 42 APD sont posées avec des numérations plaquettaires < 100 G/L sans que
surviennent des complications.
L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve.
Groupe Rh, RAI : Plusieurs arguments justifient la disponibilité des RAI pour
l’accouchement :
• Le risque de transfusion au cours d’un accouchement justifie de la disponibilité de résultats
valides de RAI à l’entrée en salle de travail. Ce risque atteint 0,44% pour un accouchement
par voie basse et 0,82% pour une césarienne.
• le risque d’immunisation en cours de grossesse du fait du passage trans placentaire
d’hématies foetales.
• l’absence de prédictibilité de la survenue d’une HPP et l’augmentation d’incidence de
l’HPP.
• l’augmentation du risque hémorragique et transfusionnel en cas de césarienne, qui peut être
présent à tout moment.
• le délai parfois nécessaire à obtenir des résultats biologiques en urgence dans certains
centres ne disposant de laboratoire de biologie sur site (argument organisationnel).
Les délais de validité recommandés pour les RAI dans le contexte obstétrical ont été
précisés dans le cadre des RPC pour les hémorragies du postpartum [5]. Dans la mesure où
aucune donnée nouvelle n’a été mise en évidence dans la littérature depuis les RPC, les
mêmes recommandations sur la disponibilité des RAI peuvent être formulées à l’heure
actuelle.
Des recommandations similaires à celles formulées pour la population générale
peuvent s’appliquer pour une chirurgie non obstétricale chez la femme enceinte concernant :
numération plaquettaire, Groupe, Rh, RAI.
304
h. Recommandation 8 : Test de grossesse :
I. Libellé de la question :
Quelles sont les recommandations pour la prescription d’un test de grossesse en pré
interventionnel ?
II. Recommandations :
Il est recommandé de poser la question à toute femme en âge de procréer sur sa
méthode éventuelle de contraception et s’il existe une possibilité qu’elle soit enceinte avant
tout acte nécessitant une anesthésie (GRADE 1 +).
Si, à l’interrogatoire, il existe une possibilité de grossesse, il est recommandé de
prescrire un dosage plasmatique des bHCG après avoir obtenu le consentement de la patiente
(GRADE 1 +).
Si le résultat des bHCG plasmatiques est positif, il est recommandé de reporter
l’intervention chaque fois que possible (GRADE 1 +).
III. Argumentaire :
Les interventions chirurgicales peuvent avoir un retentissement chez la femme
enceinte et le foetus. Le but de la réalisation du dépistage de grossesse est de diagnostiquer
une grossesse chez des femmes asymptomatiques qui ne se savaient pas enceintes afin
d’éviter d’entraîner une complication maternelle et/ou embryo-foetale au cours de la
réalisation du geste opératoire ou de l’anesthésie. Le diagnostic préopératoire d’une grossesse
inconnue auparavant chez une patiente peut donc permettre de prendre en compte cette
grossesse et de modifier en fonction la conduite à tenir en informant correctement la patiente.
Dans certains cas, l’intervention chirurgicale pourra alors être reportée, les procédures
utilisées en anesthésie et/ou en chirurgie pourront aussi être modifiées.
La détection préopératoire systématique de la grossesse n’est pas la règle en France et
il est difficile de connaître le taux de procédures anesthésiques et chirurgicales réalisées alors
que la patiente présentait une grossesse méconnue lors de la procédure. La littérature anglosaxonne retrouve des taux de détection de grossesses méconnues au moment de la chirurgie
entre 0 et 5 %. Il existe très peu de données dans la littérature sur les conséquences d’actes
chirurgicaux réalisés dans le contexte de grossesses méconnues, et les données sur les aspects
jurisprudentiels en la matière sont quasi inexistantes. Lorsqu’une grossesse est dépistée avant
la chirurgie, le diagnostic conduit à un changement de la prise en charge (annulation ou
report) pour 43-100 % des patientes en fonction des études.
Les moyens de détection d’une grossesse peuvent être l’utilisation d’un questionnaire
et/ou de tests biologiques, urinaires ou sanguins. Pour le choix de la méthode biologique de
dépistage, le test urinaire de grossesse est celui utilisé dans l’ensemble des études publiées, a
un coût qui varie entre 7 et 20€, une spécificité de 99,5 % et une sensibilité de 99,3 % si la
concentration urinaire de βhCG est supérieure à 50 mUI/mL. Mais, la problématique d’une
grossesse toute débutante au moment du test existe. Par contre, la fiabilité d’un test sanguin
de grossesse est bien supérieure à celle d’un test de grossesse urinaire, avec une fiabilité de
100 % et pour un coût d’environ 20 Euros.
i. Recommandation 9 : Dépistage infectieux (examen cyto bactériologique des urines) :
I. Libellé de la question :
Quelles sont recommandations pour la prescription d’un examen cytobactériologique
des urines (ECBU) en pré interventionnel ?
II. Recommandations :
En chirurgie urologique lorsque que la plaie opératoire peut être en contact avec
l’urine (ce qui inclut les explorations et interventions endoscopiques) il est recommandé de
réaliser systématiquement un ECBU pré opératoire. (GRADE 1+)
305
En dehors de la chirurgie urologique des voies urinaires, il est probablement
recommandé de réaliser un ECBU préopératoire systématique chez les patients présentant un
facteur de risque d’IU* et devant être l’objet d’une chirurgie à risque fort de complication
liée à l’infection urinaire, telle que la chirurgie gynécologique du prolapsus/incontinence et la
chirurgie orthopédique avec mise en place de matériel prothétique. (GRADE 2+)
La réalisation d’une BU complétée par un ECBU en cas de positivité de la recherche
de nitrites ou de la leucocyte-estérase est probablement recommandée, chez les patients ne
présentant pas de facteur de risque d’IU/CU* et devant faire l’objet d’une chirurgie à risque
fort de complication liée à l’infection urinaire, telle que la chirurgie gynécologique du
prolapsus/incontinence et la chirurgie orthopédique avec mise en place de matériel
prothétique. (GRADE 2 +)
* Signes cliniques d’IU, âge physiologique avancé, diabète, séjour en institution,
cathétérisme vésical prolongé
Il est probablement recommandé de ne pas pratiquer d’analyse d’urine à la recherche d’une
infection (BU ou ECBU) dans le cadre d’une chirurgie à risque faible de complication liée à
l’infection urinaire* chez les patients ne présentant aucun facteur de risque d’IU/CU**.
(GRADE 2-)
* Chirurgie orthopédique sans matériel, chirurgie gynécologique autre que
prolapsus/incontinence, autre chirurgie sans manipulation des voies urinaires
** Exclusion des facteurs de risque ci-après : Signes cliniques d’IU, âge physiologique
avancé, diabète, séjour en institution, cathétérisme vésical prolongé
Indication de l’analyse d’urine dans le cadre du bilan pré opératoire
Risque élevé IU/CU
Symptomatologie IU
Diabète
Age physio avancé
Séjour en Institution
Cathétérisme vésical prolongé
Risque bas IU/CU
Absence de facteur de risque ci-contre
Chirurgie à haut risque
Chirurgie des voies urinaires ECBU systématique ECBU systématique
Chirurgie à risque documenté
Chirurgie Orthopédique prothétique
Chirurgie Gynécologique prolapsus/ incontinence
ECBU systématique BU* puis ECBU si +
Chirurgie à risque non documenté
Chirurgie Orthopédique sans matériel
Chirurgie Gynécologique autre que prolapsus/ incontinence
Autre chirurgie
BU* puis ECBU si + Rien
BU positive définie par la présence de NIT + ou LE +
III. Argumentaire :
L’infection urinaire (IU) est la plus fréquente des infections, représentant 25% des
infections de la personne âgée et constituant la première cause d’infection nosocomiale.
Elle est définie par l’association d’une leucocyturie significative (≥ 104/ml ou
10/mm3) et d’une bactériurie (≥ 103 CFU/ml si E.coli, entérobactéries et S.saprophyticus et ≥
105 CFU/ml si Entérocoques ou autres). La réalisation d’une analyse microbiologique des
urines dans le cadre d’un bilan préopératoire reste fréquente dans la pratique quotidienne.
Cette attitude repose sur la suspicion d’un risque de contamination (par voie hématogène ou
par contiguïté) du site opératoire (ISO).
306
Les données (de faible niveau de preuve) de la littérature suggèrent que la
colonisation urinaire (CU) post opératoire peut augmenter le risque d’ISO (colonisation =
bactériurie sans manifestations cliniques et sans qu’il y ait de notion de seuil quantitatif des
bactéries identifié), particulièrement en chirurgie orthopédique prothétique. Le risque de
contamination du site opératoire par voie hématogène est reconnu et peut donc
potentiellement impliquer toute chirurgie avec mise en place d’un matériel. De plus en
chirurgie urologique, la recherche de la stérilité des urines est une étape clé de la préparation
du site opératoire. Enfin en chirurgie gynécologique pelvienne (chirurgie de l’incontinence et
du prolapsus), l’IU est une complication fréquente et un facteur de risque d’infection urinaire
post opératoire. Dans les autres chirurgies, il n’a été retrouvé d’argument établissant un lien
entre IU/CU et ISO.
D’une part les indications du dépistage dans la période pré opératoire s’adressent aux
chirurgies à risque vis-à-vis de l’IU/CU comme la chirurgie orthopédique prothétique ou la
chirurgie urologique et la chirurgie gynécologique des voies urinaires. D’autre part les
populations à risque tels que le diabétique, le grand vieillard ou les patients en institution ont
une prévalence élevée de bactériurie asymptomatique, pouvant justifier un dépistage. Les
moyens du dépistage sont la bandelette urinaire (BU) ou l’ECBU. La sensibilité de la BU est
insuffisante pour en faire un test de dépistage performant mais sa négativité est un argument
fort de diagnostic négatif. L’ECBU reste l’examen de référence pour le diagnostic positif.
Il faut noter que la réalisation d’un protocole anesthésique pouvant entraîner
secondairement un sondage vésical ne justifie pas la réalisation « préventive » d’une analyse
d’urine.
Avis complémentaires du groupe d’expert : Les implications potentielles (notamment
sur le plan des conséquences thérapeutiques) d’un bilan infectiologique pré opératoire
concernant en particulier le dépistage de bactéries multirésistantes, nécessitent des
développements spécifiques et obligatoires hors cadre de la présente RFE. . Concernant le
dépistage du VIH, l’ONUSIDA a clairement rejeté l’examen obligatoire qui, selon elle, est
une violation des droits humains et va à l’encontre de ce que devrait être une bonne politique
publique. En France, le dépistage obligatoire de l’infection par le VIH concerne uniquement
les dons de sang (depuis 1985) ou de tissus et d’organes (depuis 1987), la procréation
médicalement assistée ainsi que les militaires en missions hors de France.
L’objectif de santé publique évolue actuellement vers une extension du dépistage.
Néanmoins cette démarche ne peut être incluse dans un bilan préopératoire systématique car
la réalisation systématique de sérologies n’est pas éthiquement admise, l’inclusion des
sérologies virales dans le bilan pré anesthésique impliquerait une démarche d’information
spécialisée et une compétence dans le conseil sur la conduite à tenir en fonction du résultat
(comme cela est recommandé), ce qui n’entre pas dans le cadre des objectifs de la
consultation d’anesthésie ni du champ de la pratique des médecins anesthésistes
réanimateurs. L’objectif du dépistage ne peut pas être sous tendu par la problématique de la
prévention du risque d’accident d’exposition au sang [AES] Dans tous les cas, le respect de la
confidentialité est prioritaire, le portage d’un virus hématogène n’implique aucune
modification de prise en charge péri opératoire, y compris dans l’ordre de programmation.
Ceci ne justifie donc aucunement le dépistage dans le cadre du bilan préopératoire.
CONCLUSION :
La prescription d’examens complémentaires pré interventionnels est un élément important de
l’évaluation préopératoire. Les dernières recommandations françaises publiées par l’ANAES
en 1998 [1] soulignaient déjà la nécessité d’une prescription sélective, sans caractère
automatique, s’intégrant dans un raisonnement et une démarche médicale globale et ne se
substituant en aucun cas à l’interrogatoire et à l’examen clinique du patient. Les données
307
récentes de la littérature renforcent ces conclusions et permettent d’ébaucher aujourd’hui une
stratification des recommandations intégrant le type de chirurgie, la gravité des patients
(score ASA) et les risques afférents.
L’intégration de l’évaluation du risque et sa stratification en fonction du type de
chirurgie et de la classe ASA dans la stratégie de prescription des examens complémentaires
préinterventionnels rejoint ainsi parfaitement les objectifs globaux de l’évaluation
préopératoire.
La prescription des examens complémentaires pré-interventionnels est envisageable
de façon synthétique en fonction des données de la littérature selon 4 situations cliniques
résumées dans ce tableau :
Prescription des examens complémentaires pré interventionnels en fonction du risque lié au
patient et à l’intervention.
Intervention à risque faible Intervention à risque intermédiaire ou élevé
Patient ASA I OU II
Pas d’examens complémentaires systématiques
Prescription en fonction du risque opératoire
Patient ASA III ou
IV
Pas d’examens complémentaires systématiques
Prescription en fonction de la pathologie du patient et du risque opératoire
Un référentiel d’évaluation des Pratiques Professionnelles de la prescription des
Examens pré interventionnels systématiques, validé par le Collège Français des
Anesthésistes Réanimateurs est disponible sur le site internet du CFAR :
http://www.cfar.org/index.php/epp/programmes-epp.html
REFERENCES :
1 ANAES, Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé: évaluation de la
prescription et de la réalisation des examens paracliniques préopératoires. 1998
. www.sfar.org. mis en ligne le 22/10/2007, modifié le 12/01/2010.
2. Atkins, D., et al., Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2004. 328(7454): p.
1490.
3. [Perioperative assessment of cardiac risk patient in non-cardiac surgery]. Ann Fr
Anesth Reanim. 30(7-8): p. e5-29.
ANNEXE:
Stratification du risque cardiaque pour la chirurgie non cardiaque (Fleisher et al. :
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for
noncardiac surgery : A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on
practice guidelines. Circulation 2007; 116: e418-e500 et
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non cardiac
surgery, European Society of Cardiology and European
Society of Anaesthesiology, European Heart Journal 2010, 27: 92-137).
308
Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte, à l'exception de l'intubation
difficile (Conférence de Consensus décembre 2002)
Comité d’organisation
Patrick Ravussin, Président, (Hôpital Central - Sion, Suisse), Anne-Marie Cros (Hôpital
Pellegrin, Bordeaux), Marc Gentili (CMC Saint-Vincent, Saint-Grégoire), Olivier Langeron
(CHU Pitié-Salpétrière, Paris), Claude Martin (CHU Hôpital Nord, Marseille), Serge Molliex
(Hôpital Bellevue, Saint-Etienne), Philippe Monnier (CHUV - Lausanne, Suisse).
Jury
Serge Molliex, Président (Hôpital Bellevue, Saint-Etienne), Jean-Claude Berset (Clinique
Cecil SA, Lausanne, Suisse), Valérie Billard (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), Evelyne
Bunouf (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), Stéphane Delort-Laval (Clinique Saint-Augustin,
Bordeaux), Béatrice Frering (Centre Anticancéreux Léon-Bérard, Lyon), Marc Freysz (CHU
Dijon), Olivier Laccourreyre (Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris), Didier Lugrin
(Clinique Saint-Georges, Nice), Jean-Pierre Mustaki (CHUV Lausanne, Suisse), Catherine
Penon (Hôpital Kremlin-Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre), François Sztark (Hôpital Pellegrin,
Bordeaux), Olivier Tueux (Centre Hospitalier, Pau).
Experts
Frédéric Adnet (Samu 93, Hôpital Avicenne, Bobigny), Bruno Bally (Hôpital Michalon,
Grenoble), Dominique Boisson-Bertrand (Hôpital Central, Nancy), Jean-Louis Bourgain
(Institut Gustave Roussy, Villejuif), Nicolas Bruder (CHU La Timone, Marseille), Madeleine
Chollet-Rivier (CHUV Lausanne, Suisse), Bertrand Debaene (Hôpital Jean Bernard,
Poitiers), Pierre Diemunsch (Hôpital Civil, Strasbourg), Claude Ecoffey (Hôpital
Pontchaillon, Rennes), Jean Pierre Estebe (Hôpital Hôtel Dieu, Rennes), Daniel Francon
(Institut Paoli Calmette, Marseille), Jean Lacau Saint-Guily (Hôpital Tenon, Paris), Georges
Mion (HIA Bégin, Saint Mandé), Didier Pean (Hôpital Hôtel Dieu, Nantes).
Préambule
Est exclue du cadre de cette conférence, la prise en charge des voies aériennes réalisée
dans le cadre de la médecine extrahospitalière, de l’urgence médicale hospitalière ou encore
celle réalisée en anesthésie pédiatrique ou lors d’une ventilation à poumons séparés.
Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux règles méthodologiques
préconisées par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (Anaes), qui lui
a attribué son label de qualité. Les conclusions et recommandations présentées dans ce
document ont été rédigées par le jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur
n’engage en aucune manière la responsabilité de l’Anaes.
Les lettres entre parenthèses représentent les niveaux de recommandations résultant de
l’analyse de la littérature.
A : deux (ou plus…) études de niveau I
B : une étude de niveau I
C : étude(s) de niveau II
D : une étude (ou plus…) de niveau III
E : étude(s) de niveau IV ou V
309
Question 1 - Quels sont les critères anamnestiques, cliniques et paracliniques
d’intubation et / ou de ventilation au masque difficile?
Signes prédictifs d’une intubation difficile (ID)
La conférence d’experts de la Sfar 1996 définit qu’une intubation est difficile lorsqu’elle
nécessite plus de dix minutes et/ou plus de deux laryngoscopies, dans la position modifiée de
Jackson avec ou sans manœuvre laryngée.
L’appréciation d’une ID prévisible repose sur la recherche de critères anatomiques,
pathologiques et anamnestiques ; l’association de ces items améliore la prédictibilité par
rapport à chaque item pris isolément (Grade D).
La recherche de trois critères anatomiques préconisés par l’expertise collective de la Sfar et
permettant d’envisager une ID chez l’adulte : classe de Mallampati (supérieure à 2), distance
thyro-mentale (inférieure à 65 mm), ouverture de bouche (< 35 mm) peut être complétée au
cours de la consultation d’anesthésie par l’évaluation de la proéminence des incisives
supérieures, de la mobilité mandibulaire (subluxation nulle ou impossible) et cervicale
(mobilité de la tête et du cou comprise entre 80-100° ou < 80°) (Grade D).
Les critères paracliniques n’ont pas démontré leur intérêt dans le dépistage d’une ID.
Signes prédictifs d’une ventilation au masque difficile (VMD)
Il n’existe pas actuellement de définition consensuelle d’une VMD, il paraît dès lors licite de
conserver la définition de la conférence d’experts de la Sfar (1996) qui parle de ventilation
inefficace lorsque l’on n’obtient pas une SpO2 > 90% en ventilant en O2 pur un sujet aux
poumons non pathologiques.
Cinq critères prédictifs d’une VMD sont retenus : âge > 55ans, index de masse corporelle
IMC > 26 kg/m2, édentation, ronflements, barbe. Ils doivent être recherchés en consultation
d’anesthésie ainsi que l’existence d’anomalies morphologiques faciales. En l’absence de ces
critères une ventilation au masque facile est hautement probable (Grade D).
La détection de facteurs d’ID doit s’accompagner de la recherche de facteurs de VMD car
leur association est susceptible de dépister les situations les plus critiques en terme de
morbidité liée à l’anesthésie (Grade E).
Question 2 - De quel matériel doit-on disposer pour la prise en charge des voies
aériennes et quelles sont les alternatives à la sonde d’intubation (masque facial, masque
laryngé et tube laryngé) ? Quelle maintenance pour ce matériel ?
Matériel d’intubation standard
Un plateau standard d’intubation peut rassembler : sonde(s) d’intubation à usage unique,
laryngoscope, plusieurs tailles de lames courbes, lame droite, masque facial de taille adaptée
avec filtre anti-bactérien, canule(s) de Guedel, mandrin(s), pince de Magill, manomètre de
contrôle des pressions, stéthoscope, sparadrap, gels lubrifiants.
Il est recommandé de choisir la plus petite taille de sonde compatible avec une ventilation
efficace sans fuite et une pression dans le ballonnet dans les limites préconisées (cf. Question
5). Il est habituel de disposer de sondes 6,5-7-7,5 mm chez la femme et 7-7,5-8 mm chez
l’homme (Grade E).
Alternatives à la sonde d’intubation endotrachéale
Masque facial, masques laryngés ou tube laryngé sont des alternatives à l’intubation en
l’absence de risque de régurgitation (Grade E)
Maintenance et hygiène du matériel pour la prise en charge des voies aériennes
La stérilisation du matériel doit être conforme à divers textes réglementaires (circulaires
DGS/DH n°645 du 29 décembre 2000 et n°DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001) et
310
doit inclure une traçabilité de la procédure elle-même ainsi que le suivi des dispositifs ainsi
traités (décret du 5 décembre 2001).
Tout matériel réutilisable doit être vérifié avant chaque utilisation selon une procédure
standardisée.
Chaque utilisateur est responsable du respect de l’ensemble de ces bonnes pratiques.
Question 3 - Préoxygénation et manœuvres de contrôle de la perméabilité des voies
aériennes
Physiopathologie
L’oxygénation préalable à l’anesthésie générale, ou préoxygénation, a pour objectif de
réduire le risque d’hypoxémie pendant l’induction et la sécurisation des voies aériennes en
augmentant les réserves de l’organisme en oxygène. Le temps d’apnée est d’autant plus court
que la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) est faible, que la pression alvéolaire moyenne
en oxygène (PAO2) est basse et que la consommation d’oxygène de l’organisme est élevée.
En oxygène pur, le remplacement de l’azote alvéolaire par l’oxygène (dénitrogénation) et
l’augmentation des réserves tissulaires en oxygène permettent de doubler le temps d’apnée (6
minutes). Plusieurs situations physiologiques ou pathologiques (grossesse, obésité, sujet âgé,
BPCO) peuvent modifier la durée nécessaire à une dénitrogénation complète et/ou altérer les
réserves en oxygène obtenues par la préoxygénation.
Méthodes de préoxygénation
La ventilation spontanée pendant trois minutes à FIO2 = 1 est la méthode de référence (Grade
C). D’autres méthodes ont été proposées pour raccourcir la durée de préoxygénation (quatre
manœuvres consécutives de capacité vitale, huit respirations profondes pendant une minute),
mais sont difficiles à réaliser (Grade D). Quelle que soit la méthode utilisée, le matériel doit
être adapté et étanche, particulièrement au niveau du masque facial (Grade D). La
coopération du patient est un facteur déterminant de la réussite de la préoxygénation ; elle est
facilitée par une information préalable délivrée lors de la consultation d’anesthésie.
La préoxygénation est impérative lors de l’induction d’une anesthésie pour laquelle il existe
un risque potentiel de désaturation avant la sécurisation des voies aériennes (Grade E) :
séquence d’induction rapide, présence de critères de ventilation au masque ou d’intubation
difficiles, diminution de la CRF… En dehors de ces situations, il est recommandé de
pratiquer une oxygénation préalable à l’anesthésie pour se prémunir contre tout risque
d’hypoxie en cas de VMD ou d’ID non prévues (Grade E).
Monitorage de la préoxygénation
Les deux principales techniques de surveillance sont l’oxymétrie de pouls et l’analyse de la
fraction téléexpiratoire d’O2 (FETO2). La mesure de la saturation en oxygène (SpO2) ne
permet pas d’apprécier correctement l’efficacité de la préoxygénation. Le monitorage de la
FETO2 est recommandé au cours de la préoxygénation (Grade E). L’obtention d’une FETO2
> 90% est le témoin d’une dénitrogénation optimale, mais elle ne permet pas d’apprécier les
réserves tissulaires en oxygène. Il est important de poursuivre la préoxygénation au-delà de
l’obtention d’une FETO2 > 90% (Grade E).
Oxygénation pendant l’apnée
Il est recommandé d’identifier lors de la consultation d’anesthésie, les facteurs de risque de
désaturation artérielle en O2, de ventilation au masque ou d’intubation difficile et de
déterminer une stratégie d’oxygénation adaptée et des techniques alternatives en cas d’échec
(Grade E).
La perméabilité des voies aériennes supérieures peut être modifiée par les agents
anesthésiques ; des manœuvres simples (extension de la tête, subluxation antérieure de la
mandibule, canule de Guedel) permettent de l’améliorer (Grade E). La ventilation au masque
devrait s’effectuer à des pressions d’insufflation inférieures à 25 cmH2O en raison du risque
311
d’insufflation gastrique. Il est recommandé de contrôler les pressions d’insufflation pendant
la ventilation au masque (Grade C). La baisse de la SpO2 est un critère tardif de ventilation
inefficace.
Question 4 - Agents d’induction : agents intraveineux, agents halogénés, morphiniques
et curares ; monitorage.
Le choix des agents en vue de la prise en charge des voies aériennes conditionne le
taux de succès et les conditions d’intubation. La tolérance aux agents administrés et la
réaction générée par l’intubation doivent aussi être prises en compte.
Intubation avec curare
L’utilisation d’un curare améliore les conditions de l’intubation trachéale, sous
réserve de l’administrer à dose suffisante (≥ 2 DA95) et de respecter le délai nécessaire à
l’installation de l’effet maximal (Grade A). Ce délai est estimé au mieux par le monitorage de
la curarisation (Grade A).
En présence d’un curare, les conditions d’intubation sont toujours bonnes. La réaction
somatique et neurovégétative à l’intubation est marquée en l’absence de morphinique mais
peut être diminuée par leur utilisation à doses modérées (Grade C).
Lorsque les médicaments sont administrés en bolus, la séquence d’administration doit être
synchronisée de façon à être proche du pic d’action des 3 agents au moment de la stimulation
de l’intubation (Grade E). L’administration sous forme d’une perfusion continue précédée
d’un bolus ou d’une perfusion à objectif de concentration est une alternative à considérer.
L’association thiopental-succinylcholine reste le protocole de référence lors de l’induction en
séquence rapide (Grade C). L’utilisation ou non des morphiniques dans cette indication ne
repose sur aucune donnée validée. Si un morphinique est utilisé, le choix d’un agent de court
délai et courte durée d’action apparaît raisonnable (Grade E).
Anesthésie intraveineuse pour intubation sans curare
L’intubation sans curare peut être proposée lorsque la curarisation n’est pas nécessaire
pour la chirurgie (Grade C). Dans ce cas, les conditions d’intubation et sa tolérance sont
conditionnées par l’association hypnotique-morphinique.
L’utilisation d’un hypnotique seul n’est pas recommandée car elle nécessite des doses
d’hypnotique très élevées et offre des conditions d’intubation médiocres (Grade C).
L’association d’un morphinique permet de se rapprocher des conditions d’intubation
obtenues avec succinylcholine, et diminue, par exemple, de moitié les doses de propofol
nécessaires à contrôler la réaction motrice à l’intubation (Grade C). L’utilisation de doses
élevées de morphinique apporte peu de bénéfices sur les conditions d’intubation, mais induit
une baisse significative de pression artérielle et de fréquence cardiaque qui peut être délétère.
L’intubation au décours d’une induction au sévoflurane
Le sévoflurane utilisé seul, permet l’intubation et la concentration expirée qui prévient
les mouvements ou la toux au gonflage du ballonnet chez 95 % des patients (MACi 95), est
de l’ordre de 8%. Elle est diminuée de 40 à 60% en présence d’un morphinique.
A cause du délai d’équilibration entre les concentrations alvéolaire et cérébrale, la
concentration téléexpiratoire de sévoflurane n’est pas un estimateur fiable de la concentration
cérébrale à l’induction, et doit être maintenue pendant un délai suffisant avant de tenter
l’intubation (Grade E).
Ce délai est > 6 minutes sous sévoflurane seul, et peut être réduit de 40% par la coadministration de midazolam et/ou de fentanyl.
Alternatives à l’intubation
La plus utilisée est le masque laryngé. Il est actuellement admis que la curarisation
n’est pas nécessaire pour l’insertion du masque laryngé (Grade E).
312
Le propofol est l’hypnotique intraveineux de choix pour l’insertion du masque laryngé
car il déprime plus les réflexes pharyngolaryngés que le thiopental. L’adjonction d’une faible
dose de morphinique améliore significativement le taux de succès de l’insertion du masque,
et diminue d’1/3 la concentration cible nécessaire du propofol en AIVOC (Grade D).
Le sévoflurane est le seul agent halogéné pouvant être recommandé dans cette indication du
fait de sa faible solubilité (permettant une induction rapide) et de son absence d’effet irritant
sur les voies aériennes supérieures (Grade E). La concentration alvéolaire du sévoflurane
permettant l’insertion du masque laryngé dans 95% des cas (MAC95) est de l’ordre de 4 %.
L’association d’un morphinique améliore les conditions d’insertion par rapport au
sévoflurane seul (Grade D).
Traitements annexes et symptomatiques pour l’intubation
Plusieurs traitements symptomatiques de la réaction adrénergique à l’intubation ont
été proposés pour en limiter l’intensité : l’efficacité de la lidocaïne intraveineuse est
controversée (Grade E). L’esmolol à la dose de 100 mg limite significativement la
tachycardie, et moins nettement l’hypertension.
Question 5 - Positionnement, techniques d’intubation standard (oro- et nasotrachéale)
avec l’aide à l’intubation (pression cricoïdienne, long mandrin, lubrification, etc.) et
contrôle de la position du tube, sa fixation et la pression dans le ballonnet (manomètre) ;
techniques alternatives avec dispositif oropharyngé et leurs indications.
Positionnement du patient pour l’intubation
L’utilisation systématique et de première intention d’un coussin sous la nuque pour
rechercher une flexion du cou ne semble pas être justifiée à l’exception des patients obèses ou
atteints d’une limitation de l’amplitude des mouvements du rachis cervical (Grade B).
Technique d’intubation standard
L’intubation endotrachéale sous laryngoscopie directe par voie orale est la méthode
d’intubation de référence en anesthésie (Grade E).
Manœuvres annexes
La manœuvre de Sellick peut gêner l’exposition glottique au cours d’une
laryngoscopie directe (Grade D).
La manœuvre de « BURP » (blackwards, upwards and rightwards pressure) déplace le
cartilage thyroïdien du patient dans un mouvement d’abord postérieur puis céphalique. Elle
permet de diminuer l’incidence de laryngoscopies difficiles (Grade D).
Utilisations des mandrins
L’efficacité du mandrin long est supérieure au mandrin court comme aide à
l’intubation lors d’une difficulté d’exposition (Cormack grade II ou III). Ces mandrins
doivent être considérés comme des petits moyens d’aide à l intubation (Grade C).
Contrôle de la position du tube
La mesure d’une pression partielle en CO2 dans l’air expiré (PETCO2) est la méthode
de référence pour contrôler l’absence d’intubation œsophagienne. Les capnogrammes doivent
être visualisés et stables sur au moins 6 cycles ventilatoires (Grade E).
L’auscultation pulmonaire axillaire est le meilleur moyen de déceler l’intubation sélective
(Grade E). Cette auscultation doit être renouvelée après chaque changement de position du
patient.
Pression dans le ballonnet
Les lésions trachéales surviennent lorsque la pression exercée sur la muqueuse par le
ballonnet dépasse 30 cmH2O. Si le ballonnet de la sonde d’intubation est gonflé avec de l’air
et le patient ventilé avec un mélange O2/N2O, le monitorage de la pression du ballonnet
(avec dégonflages itératifs si besoin) ou l’utilisation d’un système d’évacuation automatique
du gaz en surpression sont recommandés (Grade C).
313
Une pression de gonflage de 20 mmHg (soit 27 cmH2O en moyenne) assure une bonne
protection des voies aériennes tout en étant légèrement en dessous de la pression de perfusion
de la muqueuse trachéale (Grade E) .
Dispositifs alternatifs
L’utilisation du LMA repose sur une analyse individuelle du rapport bénéfice/risque.
Son utilisation est contre-indiquée en cas d’estomac plein, de risque de pression ventilatoire
élevée, d’absence d’accès aux voies aériennes, d’antécédents de reflux gastro-œsophagien, et
en chirurgie thoracique ou abdominale haute (Grade E) .
Le faible nombre d’études sur le tube laryngé ne permet pas de proposer son
utilisation clinique.
Question 6 - Lésions liées à l’intubation oro- et nasotrachéale et aux techniques
alternatives : lèvres, cavités buccale et nasales, pharynx, larynx, trachée, œsophage ;
inhalation bronchique.
L’absence d’études prospectives, randomisées, multicentriques consacrées aux lésions
liées à la prise en charge des voies aériennes supérieures ne permet pas de préciser
exactement la prévalence, les facteurs de risques et l’apport des diverses attitudes préventives
proposées pour réduire l’incidence de ces lésions.
Lésions liées à l’intubation oro- et nasotrachéale
Ces lésions sont potentiellement graves et parfois responsables d’importantes
séquelles, ce qui justifie différentes recommandations pour en réduire le risque.
- Recherche systématique par l’interrogatoire au cours de la consultation anesthésique
préopératoire de fragilité et/ou d’un mauvais état dentaire et utilisation dans les cas à risques
(dents fragilisées, chirurgie potentiellement à risque dentaire), d’une protection dentaire
(Grade E).
- Choix d’une sonde d’intubation de la plus petite taille possible compte tenu des contraintes
de ventilation avec, lors d’une intubation nasotrachéale, rétraction muqueuse par un
vasoconstricteur (Grade D)
- Limitation de l’hyperextension du cou pour éviter les lésions trachéales (Grade E).
Le dépistage des complications est clinique : douleur spontanée cervicale latéralisée, douleur
thoracique à irradiation postérieure, dysphagie douloureuse, odynophagie, douleurs à la
palpation, crépitation cervicale, fièvre font suspecter une lésion pharyngée, trachéale ou
oesophagienne. Cette suspicion doit faire discuter l’interruption de l’alimentation orale, la
mise en route d’une antibiothérapie, et demander un avis spécialisé (Grade E).
L’intensité de la dysphonie, sa persistance au-delà de 48 heures ou son association à une
otalgie, une odynophagie doit conduire à une consultation spécialisée oto-rhinolaryngologique à la recherche de lésions laryngées (Grade E).
Lésions liées au masque laryngé
Il convient de distinguer symptômes sans substratum et lésions anatomiques. Si les
symptômes à type de maux de gorge sont fréquents, les lésions directes sont rares.
Lors de l’utilisation d’un masque laryngé, il convient afin de réduire le risque de traumatisme
et de maux de gorges post-intubation :
- de s’assurer d’une anesthésie profonde et ne pas multiplier les essais (Grade D) ;
- de choisir une taille de masque appropriée (Grade D) ;
- d’utiliser la méthode d’insertion "coussinet semi-gonflé" (Grade C), qui majore cependant le
risque de mauvais positionnement ;
- de limiter la pression dans le ballonnet (Grade D).
314
Prévention de l’inhalation bronchique
Le jeûne avec abstention de liquide clair et de solides, respectivement 2 et 6 heures
avant la chirurgie reste l’attitude classique pour prévenir l’inhalation bronchique quel que soit
le mode d’accès aux voies aériennes (Grade E).
Dans les situations prédisposant à l’inhalation, l’induction à séquence rapide associée
à une pression sur le cartilage cricoïde et l’utilisation de préparations neutralisant l’acidité
gastrique sont recommandées pour réduire ce risque (Grade D).
La protection des voies aériennes par le masque laryngé est supposée moins efficace
que celle procurée par la sonde endotrachéale, ce qui contre-indique son utilisation dans les
situations à risque (Grade E).
Documents reliés :
VAS court -CC2002
VAS long -CC2002
Articles reliés :
- Asthme aigu grave
- Intubation difficile (CE 2006)
- Quel abord trachéal pour la ventilation mécanique des malades de réanimation ?(à
l'exclusion du nouveau-né) (CC 1998)
- Trachéotomie percutanée en réanimation
315
Intubation difficile, conférence d’experts - SFAR - 2006
SFAR en collaboration avec :
Société de réanimation de langue française
Club d’anesthésie ORL
Club d’anesthésie en obstétrique
Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expression française
Samu de France
Société française de médecine d’urgence
• Président de la conférence d’experts
Anne-Marie Cros (Bordeaux)
• Experts
Bruno Bally (Grenoble), Jean-Louis Bourgain (Villejuif), Jean Chastre (Paris), Xavier
Combes (Créteil),
Pierre Diemunsch (Strasbourg), Marc Fischler (Suresnes), Daniel Francon (Marseille), Yann
Hervé
(Bordeaux), Samir Jaber (Montpellier), Ollivier Laccourreye (Paris), Olivier Langeron
(Paris),
Annick Legras (Tours), François Lenfant (Dijon), Bruno Marciniak (Lille), Gilles Orliaguet
(Paris),
Didier Pean (Nantes), Patrick Ravussin (Sion), Martine Richard (Grenoble), François Sztark
(Bordeaux).
PRÉAMBULE
Cette conférence d’experts est une réactualisation de la conférence d’experts organisée par la
Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) en 1996. Elle a été organisée et s’est
déroulée conformément à la méthodologie développée par la Sfar. Le président de cette
conférence a été désigné par le comité des référentiels et a constitué le groupe d’experts en
collaboration avec ce comité. Les experts ont travaillé en sous groupes pour chaque question
posée. Ils ont élaborés des recommandations après analyse et synthèse de la littérature
médicale. Les références ont été analysées avec la grille de classement établie par le comité
des référentiels. Les recommandations ont été discutées en séance plénière et validées par
tous les experts soit à l’unanimité soit à la majorité des deux tiers.
FORCE DES RECOMMANDATIONS
Les lettres entre parenthèses représentent les niveaux de recommandations résultant de
l’analyse de la littérature.
• Grade A : deux études (ou plus…) de niveau I
• Grade B : une étude de niveau I
• Grade C : étude(s) de niveau II
• Grade D : une étude (ou plus…) de niveau III
• Grade E : études de niveau IV ou V
Question 1 : Quels sont les facteurs prédictifs de l’intubation difficile et de la ventilation
au masque difficile ?
Définition
Une intubation est difficile si elle nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise
en oeuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou
sans manipulation laryngée externe.
Une ventilation au masque est difficile :
316
1) s’il est impossible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un volume courant
supérieur à l’espace mort (3 ml/kg), un tracé capnographique identifiable, de maintenir une
SpO2 > 92%;
2) s’il est nécessaire d’utiliser l’oxygène rapide à plusieurs reprises, d’appeler un autre
opérateur ;
3) si la pression d’insufflation est supérieure à 25 cmH2O
Le dépistage de l’intubation difficile (ID) et de la ventilation au masque difficile
(VMD) doit être systématique et documenté chaque fois qu’une intubation est prévue ou
probable (consultation d’anesthésie, admission en réanimation).
Dans les conditions d’urgence, le dépistage est plus difficile mais il doit être réalisé
chaque fois que cela est possible.
Critères prédictifs
Critères prédictifs de la VMD
L’âge supérieur à 55 ans, un index de masse corporelle (IMC) > 26 kg/m2, l’absence
de dents, la limitation de la protusion mandibulaire, la présence d’un ronflement et d’une
barbe ont été retrouvés comme facteurs prédictifs d’une VMD (grade C). La présence de
deux de ces facteurs est prédictive d’une VMD. Le risque d’ID difficile est multiplié par 4
chez les patients ayant eu une VMD (grade D).
Critères prédictifs d’une ventilation impossible
Une distance thyromentonnière < 6 cm et la présence d’un ronflement sont des
critères prédictifs d’une ventilation impossible (grade C).
Critères prédictifs d’une ID
Les critères suivants sont prédictifs d’une ID, il est recommandé de les rechercher :
antécédents d’ID, classe de Mallampati > 2, distance thyromentonnière (DTM) < 6 cm et
ouverture de bouche < 35 mm (grade C). Il est conseillé également de rechercher la mobilité
mandibulaire (test de morsure de lèvre), mobilité du rachis cervical (angle fait par la tête en
extension maximum sur le cou et en flexion maximum supérieur à 90°) (grade E).
Certaines situations cliniques augmentent le risque d’ID : un IMC > 35 kg/m2, un syndrome
d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) avec tour de cou > 45,6 cm, une pathologie
cervico-faciale (grade D) et un état prééclamptique (grade E).
Chez l’enfant la classification de Mallampati n’est pas validée (grade E). Les critères
prédictifs d’une ID sont une dysmorphie faciale, une DTM < 15 mm chez le nouveau-né, 25
mm chez le nourrisson et < 35 mm chez l’enfant de moins de 10 ans, une ouverture de
bouche inférieure à trois travers de doigt de l’enfant et un ronflement nocturne avec ou sans
SAOS (grade E).
Critères prédictifs d’une ID dans le contexte de l’urgence
Les critères recommandés doivent être recherchés dans la mesure du possible, mais ils
sont mal adaptés au contexte de l’urgence. Certaines situations doivent alerter l’opérateur : un
traumatisme cervico-facial (traumatisme du rachis, traumatisme facial), une pathologie ORL
(cervico-faciale ou oropharyngolaryngée) et la présence de brûlures faciales (grade E).
Question 2 : Désaturation artérielle en oxygène et maintien de l’oxygénation pendant
l’intubation.
Tous les patients doivent être préoxygénés, plus particulièrement quand une ID et/ou
une VMD sont prévues (grade C) et quand les patients sont à risque de désaturation pendant
l’intubation. Les facteurs de risque de désaturation pendant l’intubation sont : une intubation
en urgence avec induction en séquence rapide (ISR), une VMD prévisible, une ID prévisible,
l’obésité et la grossesse, le nourrisson et le nouveau-né, l’enfant classe ASA 3 ou 4, l’enfant
ronfleur et l’enfant avec infection des voies aériennes supérieures (VAS). Enfin le sujet âgé et
le bronchopathe chronique sont également à risque de désaturation (grade D).
317
L’obèse, la femme enceinte, le nourrisson, l’enfant atteint d’une infection des VAS et
l’insuffisant respiratoire peuvent désaturer malgré une préoxygénation bien conduite (grade
A).
Chez l’obèse, l’enfant et la femme enceinte, en raison de la diminution de la CRF, la
dénitrogénation est plus rapide mais le temps d’apnée est plus court (grade B).
Les manoeuvres de préoxygénation doivent être réalisées avec un masque étanche, un débit
de gaz suffisant et un ballon de taille adaptée (grade D). La surveillance de la FeO2 est
recommandée, en anesthésie, de même que le monitorage de la SpO2 (grade E).
Il est recommandé de réaliser la préoxygénation à FiO2 à 1 pendant trois minutes chez
l’adulte (grade B) et deux minutes chez l’enfant (grade C), ou en demandant au patient de
réaliser huit respirations profondes avec un débit de 10 l/min d’oxygène pendant une minute
(grade C).
Chez la femme enceinte, la technique de quatre capacités vitales pendant 30 secondes
est une alternative à la préoxygénation standard (grade D).
Chez l’obèse, la position demi-assise est recommandée pendant l’oxygénation (grade
D).
Chez l’insuffisant respiratoire il est recommandé de prolonger la préoxygénation sous
contrôle de la FeO2 (grade D).
Après induction, la pose d’une canule oro-pharyngée est recommandée, car elle
facilite la ventilation au masque (grade C).
L’utilisation du circuit principal est recommandée, car il permet la surveillance des gaz
expirés, de la spirométrie et des pressions d’insufflation (grade D).
La ventilation au masque en pression ou en volume contrôlés, en utilisant le circuit principal
du respirateur, est une pratique à encourager (grade D).
Il est recommandé de ventiler un patient dont la SpO2 chute en dessous de 95 %,
même s’il est à estomac plein (grade D).
Question 3 : Quelles techniques d’anesthésie locale, locorégionale et d’anesthésie
générale ? Place en fonction du contexte.
Sédation et anesthésie locale pour intubation avec fibroscope
Une sédation ou une analgésie associée à une ALR ou une AL améliorent le confort
du patient et les paramètres hémodynamiques (grade E).
Le maintien de la ventilation spontanée est un impératif, principalement si la ventilation au
masque est prévue difficile (grade E).
La sédation ou l’analgésie mal conduites peuvent rendre la prise en charge des VAS plus
difficile (grade E).
Le propofol et le rémifentanil administrés de façon continue sont les agents de choix
(grade C). Ils doivent être titrés et l’administration à objectif de concentration est
recommandée (grade C). La concentration initiale est basse puis augmentée progressivement
par palier jusqu’à obtention de l’effet recherché (grade C). Les concentrations cibles sont
fonction des modèles pharmacocinétiques utilisés. Pour le propofol une concentration cible
au site d’action de 2 μg/ml peut être recommandée avec le modèle de Schnider ; elle est de
1,5 ng/ml pour le rémifentanil avec le modèle de Minto- Schnider (grade D).
L’administration conjointe de ces deux agents est déconseillée en raison de la majoration du
risque d’apnée (grade C).
L’anesthésie par inhalation avec le sévoflurane est la méthode de référence chez
l’enfant. Elle représente également une alternative chez l’adulte (grade D) ; la Fesevo doit
être titrée en fonction de l’effet recherché (grade E). Le risque de cette technique est la perte
de la liberté des VAS qui compromet l’administration du sévoflurane (grade E).
318
L’anesthésie locale peut être réalisée soit avec des techniques étagées, soit avec un
aérosol de lidocaïne à 5% avec un débit d’oxygène de 5 l/min (grade D). La dose maximale
est de 4 à 6 mg/kg chez l’adulte et 3 mg/kg chez l’enfant. L’anesthésie topique du nez doit
être associée à un vasoconstricteur. Les seuls blocs recommandés sont le bloc bilatéral des
nerfs laryngés et le bloc trachéal par injection de lidocaïne au travers de la membrane
intercrico-thyroïdienne (grade E).
Anesthésie pour ID prévisible (hors fibroscopie)
L’anesthésie générale peut être envisagée selon le contexte (grade D). Le choix ou
non du maintien de la ventilation spontanée doit tenir compte de la possibilité de ventiler au
masque et d’utiliser les techniques d’oxygénation recommandées (grade E). La profondeur de
l’anesthésie et le relâchement musculaire doivent être suffisants pour optimiser les conditions
d’intubation (grade D). L’anesthésie doit être rapidement réversible (grade E).
Le propofol et le sévoflurane sont les agents de choix, en l’absence de risque d’obstruction
des VAS (grade C). L’adjonction d’un morphinique optimise les conditions d’intubation mais
expose à un risque de dépression respiratoire et d’apnée (grade C). L’administration des
agents à objectif de concentration est recommandée (grade C).
Si la curarisation s’avère nécessaire, seule la succinylcholine peut être recommandée en
l’absence de contre-indication (grade C).
Dans le cas d’une intubation difficile non prévue
Une profondeur d’anesthésie et un relâchement musculaire suffisants doivent être
maintenus le temps que les manoeuvres d’intubation sont poursuivies (grade E).
Chez l’enfant, L’anesthésie par inhalation avec le sévoflurane est la technique de référence
face à une ID prévisible (grade D). La mise en place d’une voie veineuse avant l’induction est
conseillée (grade E). La profondeur de l’anesthésie et le relâchement musculaire doivent être
suffisants pour prévenir le risque de laryngospasme (grade E).
En médecine d’urgence et en réanimation
En dehors de l’arrêt cardio-respiratoire, l’intubation doit être réalisée après anesthésie
générale (grade E).
La persistance d’une réactivité laryngée entraîne une dégradation des conditions
d’intubation et augmente le risque de complications graves (grade E).
L’anesthésie doit être réalisée selon une induction en séquence rapide (grade B). L’étomidate
et la kétamine sont recommandés (grade D). Le curare de choix est la succinylcholine en
l’absence de contre-indication (grade E). L’anesthésie doit être maintenue et approfondie si le
patient présente des signes de réveil. Une nouvelle injection de succinylcholine peut être
réalisée si le patient présente des signes de décurarisation qui compromettent l’intubation
(grade E).
Question 4 : Quel matériel d’intubation et de ventilation ?
Composition du chariot d’intubation difficile.
Le choix des dispositifs constituant un chariot d’ID doit tenir compte des algorithmes
de l’équipe d’anesthésie et doit permettre de faire face à toutes les situations. La formation de
tous les opérateurs susceptibles de les utiliser est impérative (grade E).
Une lame métallique doit être préférée à une lame plastique à usage unique en cas de
laryngoscopie prévue difficile ou d’intubation en urgence (grade C).
Pour réaliser une oxygénation transtrachéale, il est recommandé de n’utiliser que du matériel
conçu et validé pour cet usage (grade E).
L’emploi de matériel à usage unique doit être privilégié à niveau de performance technique et
de sécurité d’utilisation équivalents à celui des dispositifs réutilisables.
319
Le matériel de prise en charge d’une ID doit être regroupé dans un chariot ou dans une valise
facilement identifiable et utilisable à tout moment du jour et de la nuit (grade E). La
composition du chariot d’ID recommandée par le groupe d’experts figure en annexe.
En pédiatrie, le matériel doit être adapté à la taille de l’enfant, chez le nourrisson la
lame droite de Miller peut être utile. Le masque laryngé pour intubation (MLI type Fastrach)
ne peut être utilisé qu’à partir de 30 kg. L’oxygénation transtrachéale et la cricothyroïdotomie
ne sont pas conseillées chez le très jeune enfant (grade E).
Un set de cricothyroïdotomie est conseillé dans la mallette d’ID en médecine
d’urgence (grade E).
Question 5 : Stratégies et algorithmes
L’élaboration d’algorithmes s’inscrit dans une démarche de maîtrise du risque.
L’élaboration d’une stratégie de prise en charge permet d’anticiper une situation critique.
Cette stratégie de prise en charge est centrée sur le maintien de l’oxygénation du
patient. Face à une ID prévue, il faut anticiper les éventuelles difficultés d’oxygénation et
s’assurer de la disponibilité des moyens pour la maintenir pendant les manoeuvres
d’intubation : ventilation au masque et/ou techniques de secours. Des algorithmes
décisionnels d’intubation et d’oxygénation ont été élaborés. Ils permettent la prise en charge
de ces différentes situations cliniques : ID prévue ou non et VMD. Ils sont présentés en
annexe.
Plusieurs points importants doivent être soulignés. Le réveil du patient ou le report de
l’intervention doivent être envisagés à chaque étape (grade E). L’appel à l’aide dès les
premières étapes de l’algorithme est recommandé (grade E). Il est recommandé de ne pas
s’obstiner à intuber et de passer à l’étape suivante après deux échecs et de ne pas oublier le
maintien de l’oxygénation entre les tentatives (grade E)
Il n’est pas recommandé d’envisager la pratique d’une laryngoscopie pour évaluer la
difficulté réelle d’une ID prévue sans avoir planifié une stratégie de prise en charge (grade E).
De même il n’est pas recommandé d’envisager la réalisation d’une ALR sans avoir prévu une
alternative en cas d’échec, le contrôle des voies aériennes en cas de difficulté d’oxygénation
et le report de l’intervention si les conditions requises à la réalisation d’une sédation ne sont
pas réunies.
Il est recommandé d’informer le patient de la survenue d’une difficulté d’intubation
ou de ventilation au masque et de le mentionner dans le dossier médical
Dans le cadre de l’urgence, l’ISR avec manoeuvre de Sellick est la technique de
référence (grade C).
La cricothyroïdotomie est préférée à l’oxygénation transtrachéale (grade D).
L’intubation en obstétrique pose le double problème du risque d’inhalation et du
risque de souffrance foetale. L’oxygénation doit être privilégiée (grade D).
En réanimation, l’oxygénation doit être favorisée même au détriment du risque
d’inhalation (grade E).
Le fibroscope est recommandé en présence d’une difficulté prévisible d’intubation
(grade E). Dans ce contexte, la ventilation non invasive peut être intéressante (grade D).
Question 6 : Extubation : critères d’extubation. Gestion d’une situation à risque
Les complications respiratoires représentent la cause la plus fréquente des
réintubations en postopératoire (grade C). Les complications de l’extubation sont liées le plus
souvent à une obstruction mécanique des VAS ou à une dysfonction respiratoire (grade D).
320
Après une ID, l’extubation doit être réalisée en présence d’un médecin senior (grade
E). Les critères conventionnels d’extubation doivent être respectés particulièrement un réveil
complet et une décurarisation confirmée par un rapport T4/T1 supérieur à 90 % (grade D).
Le test de fuite n’est pas prédictif d’une extubation à risque en anesthésie (grade D).
La mise en place préventive d’un guide échangeur n’est pas justifiée sauf si l’accès
aux voies aériennes est rendu difficile par l’acte opératoire (grade E).
Question 7 : Quel enseignement et quelle formation ?
Tous les praticiens susceptibles de réaliser une intubation doivent se former aux
techniques recommandées dans les algorithmes de prise en charge (grade E).
La formation par simple compagnonnage ne doit pas débuter sur le patient. La
formation doit comporter un apprentissage sur mannequin et ensuite un apprentissage sur
patient (grade E).
L’entretien des connaissances peut faire appel à la formation sur mannequin.
L’enseignement de certaines techniques comme l’utilisation d’un ML ou l’intubation avec un
MLI peut se faire au bloc opératoire après apprentissage sur mannequin (grade E). D’autres
techniques comme l’oxygénation transtrachéale et la fibroscopie ont des indications cliniques
plus limitées. Il peut être fait appel à la collaboration avec d’autres spécialistes comme les
pneumologues ou les ORL (grade E).
EN CONCLUSION
La conférence d’experts répond à la majorité des problèmes et des situations qui
peuvent se présenter en pratique quotidienne. Il demeure néanmoins certaines situations où le
jugement clinique doit prévaloir et où le choix d’une stratégie de prise en charge se fait en
terme de bénéfices/risques.
L’évolution des techniques a permis de simplifier la gestion d’une ID. L’élaboration
d’algorithmes par une équipe est la pierre angulaire de la prise en charge à condition que les
techniques soient connues de tous et réalisables à tout moment. La prise en charge d’une ID
passe par l’élaboration d’une stratégie au préalable.
ANNEXES
Algorithmes de l’intubation difficile prévue
(1 général « chapeautant » l’algorithme de l’intubation et celui de l’oxygénation).
SCHEMA
321
322
Algorithme de l’intubation difficile imprévue
323
Chariots d’intubation
Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile en anesthésie ou réanimation
• Pince de Magill
• Sondes d’intubation de tailles différentes
• Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles
• Mandrins longs béquillés
• LMA-Fastrach de tailles différentes
• Dispositif d’abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie
• Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel)
• Guide échangeur creux d’extubation
• Fibroscope
• Masque adaptés (de type Fibroxy) et canules d’aide à la fibroscopie
• Concernant le fibroscope, celui-ci peut être disponible sur un chariot individualisé du
chariot d’intubation difficile où se trouvera la source de lumière, le fibroscope et tous les
accessoires nécessaires à la réalisation de l’endoscopie (la localisation de ce chariot doit être
connue de tous).
Particularités Pédiatriques : le matériel disponible doit être adapté à la taille et au poids des
enfants pris en charge.
• Lames droites de Miller
• LMA-Fastrach taille 3 pour les enfants de plus de 30 kg
• Masques laryngés de tailles différentes pour les enfants de moins de 30 kg
Composition d’un chariot ou mallette d’intubation difficile en Médecine d’urgence
• Pince de Magill
• Sondes de tailles différentes
• Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles
• Mandrins longs béquillés
• LMA-Fastrach
• Set de cricothyroïdotomie
324
Recommandations formalisées d’experts : Bris dentaires peri anesthésiques SFAR
juin 2012
K. Nouette-Gaulain a,*, F. Lenfant b, D. Jacquet-Francillon c, A. Belbachir d, A.
Bournigault-Nuquet e, O. Choquet f, A. Claisse g, F. Dujarric h, D. Francon i, M. Gentili j, C.
Majoufre-Lefebvre k, B. Marciniack l, D. Péanm, P.-G. Yavordios n, M. Leone o
a Pôle d’anesthésie réanimation, service d’anesthésie-réanimation III, université BordeauxSegalen, hôpital des enfants, centre hospitalier universitaire de Bordeaux,
place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France
b Département d’anesthésie réanimation, université Pierre-et-Marie-Curie, groupe hospitalier
Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France
c Service d’anesthésie réanimation, centre hospitalier de Béziers, 34500 Béziers, France
d Service d’anesthésie réanimation, hôpital Cochin, 75014 Paris, France
e 15B, boulevard Voltaire, 21000 Dijon, France
f Service d’anesthésie réanimation A, hôpital Lapeyronie, centre hospitalier universitaire de
Montpellier, 34295 Montpellier, France
g 440, avenue de Dunkerque, 59130 Lambersart, France
h 25, rue Péronne, 92150 Suresnes, France
i Département d’anesthésie réanimation, institut Paoli-Calmettes, 13009 Marseille, France
j Département d’anesthésie réanimation, CHP de Saint-Grégoire, 35760 Saint-Grégoire,
France
k Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologique, université Bordeaux-Segalen, centre
hospitalier universitaire de Bordeaux, 33076 Bordeaux, France
l Service d’anesthésie réanimation chirurgicale, hôpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille,
France
m Service d’anesthésie réanimation chirurgicale Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 44000 Nantes,
France
n Clinique Convert, 01000 Bourg-en-Bresse, France
o Service d’anesthésie et de réanimation, université de la Méditerranée, hôpital Nord,
Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 13915 Marseille cedex 20, France
1. Introduction
En France, les bris dentaires sont responsables de 40 % des plaintes dirigé es contre
les anesthé sistes-réanimateurs. Leur incidence au cours d’une anesthésie générale est estimée
entre 0,02 et 0,1 % [1–6]. Des incidences allant jusqu'à 0,2 % ont été rapportées lors des
intubations trachéales réalisees dans un contexte d’urgence. Pourtant, de nombreux sinistres
ne font pas l’objet de réclamation et tous les sinistres déclarés ne sont pas suivis
d’indemnisations. Dans le cadre d’un examen systématique réalisé après une anesthésie
générale, 10 à 12 % de lésions dentaires ont é té observé es. Dans deux enquêtes réalisées
sous l’égide de l’université de Poitiers en 1999 et 2007, les missions des experts en
odontostomatologie concernaient les traumatismes maxillodentaires provoqués par l’activité
des anesthésistes dans 10 % des cas en 1999 et 9 % en 2007 [7]. La sinistralité mesurée à
partir des rapports des assurances est de 9,5 par an et pour 100 anesthésistes impliqués [8] et
représente un coût variable selon les séries [9,10].
L’analyse des rapports d’assurance ayant conduit à une expertise révèle que les bris
dentaires surviennent surtout lors de la laryngoscopie. Ils sont plus rarement observés s au
cours de l’anesthésie et lors de la phase de ré veil. Deux facteurs de risque sont classiquement
décrits : l’état de la denture du patient et la présence d’une intubation difficile.
De ce fait, le risque de bris dentaire doit être évalué dès la consultation d’anesthésie.
Le patient doit recevoir une information sur ce risque et une trace é crite de cette information
325
doit figurer dans le dossier. L’évaluation initiale conditionne la stratégie de prise en charge
du patient, incluant la conduite à tenir en cas de bris dentaire. L’ensemble de ces diffé rents
points a fait l’objet de propositions formalisées d’experts, après analyse de la littérature et
avis experts, développées et argumentées dans cet article. Les auteurs ont utilisé la méthode
GRADE pour valider les propositions courtes.
2. Quels sont les facteurs prédictifs de bris dentaires ?
2.1. Quelles spécificités sont à rechercher à la consultation préanesthésique ? Comment
les consigner ?
L’analyse des dossiers d’expertise montre que l’existence d’une intubation difficile et
l’état de la denture du patient sont les deux principaux facteurs de risque de bris dentaire en
anesthésie. Ainsi, la consultation d’anesthésie est une étape essentielle pour l’évaluation et la
prévention de ce risque.
2.1.1. Notions de dentisterie
La dent est composée de la couronne recouverte d’émail et de la racine. La jonction entre la
couronne et la racine constitue le collet de la dent. A l’état physiologique, la racine est
enfouie dans l’os alvéolaire et la gencive ne laisse apparaître que la couronne.
Afin de mieux évaluer le risque de bris dentaire, il convient de faire quelques brefs rappels de
dentisterie avant de développer les points à aborder lors de la consultation d’anesthésie.
2.1.1.1. Restauration dentaire.
La restauration d’une dent naturelle antérieure est faite avec une résine composite ou une
facette partiellement ou totalement collée directement sur la dent, ce qui en fait un élément
très fragile. La restauration siège au niveau d’un angle coronaire, d’une face proximale du
bord libre ou du collet.
Dans ce dernier cas, il faut faire attention aux incisives (inférieures et supérieures) dont le
diamètre cervical à ce niveau est faible et fragilise la jonction coronoradiculaire. Par ailleurs,
les reconstitutions intéressant les bords libres et les angles proximaux suite à des
traumatismes ne font que reconstituer le volume manquant. Il existe souvent des fêlures
associées dont les axes sont variables. Ce sont des facteurs supplémentaires de fragilisation
de la dent.
Certains matériaux utilisés ont un mimétisme tel qu’il est difficile de les identifier
sans un examen attentif. Parfois, il est noté une différence de texture et de couleur qui
témoigne du vieillissement de l’obturation et donc de sa fragilisation.
2.1.1.2. Prothèses amovibles.
Elles sont de siège et de nature variables. Les prothèses amovibles partielles sont réalisées en
résine, avec ou sans un chassis métallique. Les dents sont en résine ou en céramique. Les
prothèses amovibles partielles ont divers systèmes de rétention aux dents restantes dont les
plus classiques sont les crochets. Les prothèses à châssis métallique peuvent avoir des
systèmes de rétention dont la contrepartie est intégrée dans la couronne prothétique fixée. Ces
systèmes dits par fraisage ou par attachement ont une grande diversité de formes toujours
fondées sur le principe partie mâle/partie femelle. Ces éléments ne doivent pas être déformés.
D’autres systèmes situés à l’intrados de la prothèse amovible permettent à la prothèse
amovible de venir se fixer par des systèmes de rétention unitaire. Ces systèmes solidarisés à
des implants ou à des racines naturelles résiduelles sont fragiles et ne doivent pas être
déformées.
En pratique, toute prothèse amovible doit être systématiquement déposée avant l’arrivée du
patient au bloc opératoire
326
2.1.1.3. Facettes cosmétiques.
Les facettes, généralement en céramique, sont collées sur la face vestibulaire des
incisives/canines.
Elles exposent au risque de décollement et/ou de fracture de l’élément cosmétique, associé
éventuellement à un bris dentaire.
2.1.1.4. Prothèses fixes.
Parmi les prothèses fixes, on différencie les éléments prothétiques unitaires (couronne
sur un pilier dentaire ou implantaire) des éléments pluraux (bridge reposant sur plusieurs
piliers dentaires ou implantaires). On distingue plusieurs types d’ancrage qui représentent la
partie non visible sur laquelle se positionne l’élément prothétique. Il peut s’agir d’une dent
naturelle vivante, uniquement au niveau coronaire ou d’une dent ayant subi un traitement
endodontique (radiculaire). L’ancrage peut également être coronoradiculaire impliquant une
fixation par vis ou tenon radiculaire avec un matériau de reconstitution coronaire (résine
composite), ou reconstitution coulée en métal (inlay-core, moignon, faux-moignon). Enfin,
l’ancrage peut être limité à la portion coronaire (résine composite). L’importance et la
complexité des moyens de reconstitution participent à la fragilisation des piliers dentaires
supports de prothèses fixées.
La différenciation des différents types d’ancrage renseigne sur la fragilité de celui-ci, un
ancrage coronoradiculaire ayant un risque augmenté de fragilité, car sensible à un effet levier.
2.1.1.5. Eléments unitaires.
Les couronnes résino métalliques assurent une rétention physique de l’élément
cosmétique (facette ou couronne entière). Ces prothèses sont généralement scellées, peu
fiables, et de technologie dépassée. Les couronnes céramo métalliques ont une rétention
physicochimique de l’élément cosmétique.
Elles sont scellées ou collées. Les couronnes céramocéramiques ne possèdent pas
d’armature métallique. Elles sont parfois difficiles à identifier. Enfin, les dents monoblocs
(dites « dent à pivot » ou de Richmond) sont d’un seul tenant (ancrage radiculaire et partie
coronaire). L’ajustage et la rétention sont défavorables avec des risques d’infiltration du
support et de fragilisation du pilier dentaire. Les ciments et adhésifs actuels sont très
performants et n’exposent pas au risque de descellement à proprement parler. En effet, en
dehors d’un problème initial lors du scellement non optimisé ou d’une configuration
particulière, leur descellement implique une force en traction verticale, ce qui n’est pas le cas
lors de l’anesthésie. La perte de l’élément prothétique met parfois en évidence un bris
dentaire (fracture) associé ou une dent fragilisée par une récidive de carie sous-jacente. En
conséquence, il ne peut y avoir de descellement si le pilier est fiable et le scellement réalisé
dans des conditions optimales. En revanche, la partie cosmétique reste très fragile, car les
épaisseurs de céramique ne sont pas conçues pour résister à ces types de pression/levier de
force. Une céramique fracturée n’est pas réparable au fauteuil, elle impose une dépose et un
retour au laboratoire de prothèse.
2.1.1.6. Prothèses plurales.
Elles concernent plusieurs piliers dentaires solidarisés. Les bridges, par définition,
comportent deux piliers dentaires et un é lément intermé diaire au minimum. Les bridges sont
de plus ou moins grande étendue. Dans certains cas particuliers, un é lément du bridge peut
être en extension, et potentialise un effet de levier. Un bridge peut combiner des éléments
cosmétiques ou métalliques visibles sur une même pièce prothétique. Il peut être scellé ou
collé sur des piliers dentaires reconstitués par des ancrages (cf. prothèse unitaire).
2.1.1.7. Attelles de contention.
Ce ne sont pas à proprement parler des prothèses fixes. Elles maintiennent entre elles
des dents fragiles sur le plan parodontal. Il s’agit de dispositifs ajustés à la face linguale ou
palatine des dents : fils métalliques pleins ou torsadés, grilles mé tallique ou synthé tique, le
327
tout est collé par des ré sines composites. Les attelles de contention sont des dispositifs
fragiles sur des dents au parodonte exposé.
2.1.1.8. Implants.
Ils sont aujourd’hui des dispositifs en titane, intraosseux, qui reconstituent une racine
artificielle dans un secteur édenté ou un complément de rétention pour une prothèseamovible.
Un pilier prothé tique, vissé sur l’implant, constitue l’ancrage qui reçoit la couronne prothé
tique. Sur un secteur édenté concernant plusieurs dents absentes, plusieurs implants peuvent
être posé s. Les recommandations actuelles préconisent une solidarisation des
é léments prothé tiques en cas d’implants multiples juxtaposé s. Un implant correctement
ostéo-intégré ne peut pas être mobilisé. En revanche, l’é lément prothé tique, cosmé tique,
supra-implantaire reste fragile, ainsi que la connectique.
2.1.2. L’interrogatoire
A l’interrogatoire, le praticien recherche la notion de bris dentaires si un incident est
rapporté par le patient lors d’une anesthé sie anté rieure, en pré cise les circonstances de
survenue, les dents concernées et les suites données à cet incident. L’interrogatoire identifie
certains antécédentsmédicaux ou traitements connus pour accroître la fragilité dentaire :
traumatisme dentaire, radiothérapie céphalique et chimiothé rapie, bruxisme important, diabè
te et maladies auto-immunes, âge, tabac, maladie carieuse précoce chez l’enfant. . . Le
praticien recherche également la notion de soins dentaires en cours ou prévus, identifie les
dents qui ont fait l’objet d’une restauration, le type de restauration et recherche l’existence de
prothèses. Il en précise le nombre et le type. Les items relatifs à l’é tat buccodentaire sont
aumieux intégré s dans un questionnaire rempli par le patient en vue de la consultation
d’anesthé sie (Fig. 1).
2.1.3. Examen clinique
L’examen clinique évalue les facteurs de risque de ventilation au masque et
d’intubation difficiles et apprécie l’état dentaire, facteurs principaux de risque de lésions
dentaires liées à l’anesthésie [1,11].
2.1.3.1. Évaluation du risque d’intubation et/ou de ventilation au masque difficiles.
Les critères prédictifs d’intubation difficile ont été précisés dans la conférence
d’experts réactualisée en 2006 [12].
Ces critères sont recherchés et consignés dans le dossier.
L’ouverture de bouche, le score de Mallampati et la distance thyromentonnière sont
systématiquement évalués. D’autres critères sont également importants à rechercher. Il est
conseillé d’apprécier la mobilité mandibulaire et la mobilité du rachis cervical (angle fait par
la tête en extension maximum sur le cou et en flexion maximum supérieure à 90°). Enfin,
certaines situations cliniques augmentent le risque d’intubation difficile : un index de masse
corporelle supérieur à 35 kg/m2, un syndrome d’apnées obstructives du sommeil avec tour de
cou supérieur à 45,6 cm, une pathologie cervicofaciale et un état prééclamptique.
Les facteurs de risque de ventilation au masque difficile sont également recherchés. En effet,
une ventilation au masque difficile multiplie par quatre le risque d’intubation difficile et peut
conduire à des situations à risque de bris dentaire. Les critères de ventilation au masque
difficile ont été précisés dans la conférence d’experts
[12]. Sont considérés comme facteurs de risque de ventilation au masque difficile, l’âge
supérieur à 55 ans, un index de masse corporelle supérieur à 26 kg/m2, une limitation de la
protrusion mandibulaire, le ronflement, la présence d’une barbe et une édentation (la présence
de ce dernier critère excluant bien sûr le risque de bris dentaire). La présence d’au moins
deux critères est prédictive d’une ventilation au masque difficile.
L’ensemble des signes prédictifs d’intubation et de ventilation au masque difficile est
consigné dans le compte rendu d’anesthésie. Le risque est clairement identifié et les
difficultés quantifiées.
328
2.1.3.2. Examen de l’état dentaire.
Il faut porter une attention particulière aux incisives supérieures et inférieures. Les
lésions sont le plus souvent décrites au niveau maxillaire [1,4–6,13,14]. Il apparaît que
l’évaluation du risque ne peut pas se limiter à un interrogatoire [1,15]. Elle y associe un
examen clinique minutieux visant à préciser la nature et la qualité des reconstitutions
restauratrices ou prothétiques, l’existence d’un traitement orthodontique,
une mobilité des prothèses, ou des antécédents de traumatisme, de maladie et de traitement
parodontaux, l’état et la qualité des tissus dentaires (degré de minéralisation, présence de
fêlures, etc.) et l’état du parodonte.
L’inspection rapide apprécie l’état d’hygiène dentaire par la présence de tartre ou
d’une gingivite et l’existence de lésions dentaires préexistantes (dents cassées, débris
radiculaires. . .). Le degré d’alvéolyse sévère (visualisation des racines) est également noté,
car à l’origine d’une fragilité et d’unemobilité accrue de la dent.
En cas de pathologie parodontale, l’exposition radiculaire est la conséquence d’une
perte d’attache parodontale de la racine. La racine peut être exagérément visible témoignant
d’un ancrage radiculaire de la dent diminué. Toutefois, la hauteur de racine visuellement
exposée n’est pas le seul critère pour parler demaladie parodontale, ni pour évaluer le risque
demobilisationmécanique. Il faudrait idé alement évaluer par la palpation lamobilité dentaire
des dents concernées. La palpation des éléments prothétiques fixes et des dents
parodontolysées permettrait d’évaluer en préopératoire leur degré de mobilité (échelle de 1
non mobile à 4 très mobile).
Chez l’enfant, les premières dents temporaires (ou déciduales) apparaissent à partir de
six mois. La dentition temporaire est complète vers trois ans. Les dents temporaires ont des
racines peu profondes qui les rendent plus susceptibles à d’éventuels traumatismes. La
période de remplacement des dents temporaires par les dents définitives est particulièrement à
risque de traumatisme dentaire. Elle s’étale de trois ans à 14 ans. Les traumatismes sur des
dents temporaires peuvent affecter le développement des dents dé finitives. L’utilisation d’un
laryngoscope dont la taille de lame est inadaptée à la morphologie de l’enfant augmente le
329
risque de bris dentaire.
La carie dentaire est une pathologie fréquente, notamment chez l’enfant. En fragilisant
les dents temporaires, elle augmente le risque de fracture. Le « syndrome du biberon » est
plus spécifique de l’enfant de 18 à 48 mois (enfant s’endormant avec un biberon rempli de
liquide sucré) entraînant la destruction des dents temporaires. La polycarie infantile en
rapport avec une surconsommation de sucre se rencontre chez les enfants plus âgés, de cinq à
dix ans. Chez les enfants plus âgé s (dix à 12 ans), l’existence d’un traitement orthodontique
est identifiée précisément. Les dispositifs fixes limitant l’ouverture buccale restent tout de
même assez peu répandus et sont à dé monter. Les dispositifs fixes comme les grilles
antilangue (ou antisuccion) n’entraînent pas de limitation d’ouverture, mais constituent un
véritable obstacle (type grille verticale) au niveau du 1/3 antérieur du palais : ces dispositifs
sont également à faire démonter impérativement avant une anesthésie géné rale.
Les signes relatifs à l’é tat dentaire sont consigné s de façon compréhensible sur le dossier
d’anesthésie, en utilisant par exemple un schéma dentaire simplifié (Fig. 2). Les études
révèlent que cette description n’est que peu fréquemment retrouvée dans les dossiers
[1,4,10,13,15]. Un encart spécifique est disponible dans le dossier d’anesthé sie. Le rapport
est centré sur les dents les plus exposées au risque de lésions, les incisives supérieures et
inférieures. Cela n’exclut pas l’identification des problèmes posés par les autres dents.
L’information est concise, précise et claire. Un item isolé « dents fragiles » sans
aucune description des problèmes présentés par le patient est insuffisant. L’utilisation d’un
schéma permet de décrire les dents des deux arcades reflétant au mieux l’état dentaire
complet. Il peut s’agir d’un schéma simple avec une légende associant éventuellement un
code couleur aidant à identifier rapidement la ou les dents à risque (Fig. 2).
Lors de la consultation d’anesthésie, une photographie de la denture du patient se
conçoit. Si un cliché photographique est un support envisageable, il ne faut pas négliger les
problèmes qui en découlent tels, la réalisation du cliché au cours de la consultation
d’anesthésie, la qualité du dit cliché , sa lecture au bloc opératoire par le médecin anesthésiste
en charge du patient, l’autorisation écrite du patient. Quoi qu’il en soit, si un cliché est
réalisé, il ne dispense en aucun cas de la réalisation d’un examen clinique.
2.2. Les signes cliniques peuvent-ils être classés en différentes classes et associés à des
prises en charge différentes ?
Les bris dentaires tels qu’ils sont rapportés dans les diffé rentes études et rapports d’assurance
ne relèvent pas tous du même mécanisme. Les anomalies constatées lors de la consultation
d’anesthésie n’exposent pas aux mêmes risques, ni aux mêmes lésions et donc aux mêmes
préjudices. Chez un patient aux dents saines, le risque de bris dentaire est lié aux possibles
difficultés d’intubation. Dans ce cas, les lésions observées sont le plus souvent des fractures
de la dent.
En cas de traumatisme dentaire préexistant, des fêlures sont difficilement identifiables
à l’examen clinique, mais peuvent se transformer en fracture lors de la laryngoscopie. Dans le
cas des prothèses ou des restaurations, les lésions dues à la laryngoscopie relèvent du
descellement de la prothèse (associé ou non à une fracture dentaire) ou d’une détérioration du
matériau pour la restauration (associé ou non à une fracture dentaire).
En cas d’alvéolyse, les lésions observées sont des subluxations ou des luxations de la
dent. Lorsque l’alvéolyse touche les dents maxillaires, le risque est lié aux difficultés
d’intubation trachéale.
Si elle concerne les dents mandibulaires, les lésions surviennent après morsure
appuyée d’une canule oropharyngée, de la sonde trachéale, du tube d’un dispositif
supraglottique ou d’un caledents.
330
En cas d’alvéolyse terminale, une mobilité exagérée peut être observée. Toutes ces situations
sont à risque de luxation ou de chute de la dent.
À la consultation d’anesthésie, la constatation d’un risque conduit le praticien à
informer le patient et à envisager une stratégie de prévention. Cette stratégie tient compte des
délais entre la consultation et l’acte chirurgical. En cas de risque identifié, le praticien
suggère une prise en charge odontostomatologiste avec panoramique dentaire (si besoin)
permettant de fixer l’é tat antérieur et de mettre en oeuvre des mesures thérapeutiques ou
préventives. Lors de cette consultation, l’opportunité de prodiguer des soins dentaires et
parodontaux, d’envisager la ré fection d’une prothèse, et de ré aliser l’avulsion des dents les
plus touchées ou la confection de gouttière de protection est éventuellement envisagée.
La réfection d’une prothèse ou des soins dentaires contribue à assainir la bouche, mais
ne diminuent pas le risque dentaire.
L’extraction des dents à un stade terminal relève plutôt de la mise en condition
buccale avant chirurgie, mais ne contribue pas à la diminution du risque de bris dentaire pour
les dents restantes.
L’utilisation d’une gouttiè re pourra être discutée. La réalisation d’une gouttière sur
mesure permet une protection des dents maxillaires de meilleure qualité que les gouttières
standards [16], sans aggraver les conditions d’intubation [17]. La proposition de réaliser une
gouttière implique un délai nécessaire à sa réalisation et un coût pour le patient que celui-ci
est libre d’accepter ou de refuser.
2.3. Comment tracer une information spécifique donnée au patient à la consultation sur
les risques de bris dentaire au cours de l’anesthésie ?
Le praticien informe oralement et remet un document au cours d’une consultation
d’anesthésie précisant que les traumatismes dentaires sont possibles au cours de toute
anesthésie. La preuve de cette information est consignée dans le dossier d’anesthésie. La note
d’information est remise au patient. Celle-ci lui recommande de signaler toute prothèse ou
toute fragilité dentaire particulière, notamment au niveau des incisives supérieures et
inférieures (Fig. 1). Si l’utilisation d’une gouttière est retenue, le praticien doit probablement
recommander l’utilisation d’une gouttière sur mesure plutôt que d’une gouttière standard,
expliquer la différence à son patient et tracer l’information dans le dossier « incité à fournir
un protège-dents sur mesure ».
3. Conduite à tenir au bloc opératoire
3.1. Existe-t-il des moyens de prévention de bris dentaires lors du choix du protocole
d’anesthésie ? Quelle traçabilité du choix ?
Le praticien peut choisir diverses stratégies dans l’objectif de diminuer le risque de
bris dentaire. Certaines de ces stratégies, telles que la prise en charge de l’intubation difficile
prévue, s’inscrivent dans le cadre de la prise en charge standard du risque anesthésique,
d’autres ne se justifient parfois que par le risque dentaire encouru. Elles doivent être
expliquées au patient. Le praticien informe le patient et anticipe la gestion du risque. Les
options proposées et les choix du patient sont consignés dans ledossier.
3.1.1. Anesthésie locorégionale
Si l’acte chirurgical le permet et en l’absence de contreindication, la réalisation de la
chirurgie sous anesthésie locorégionale seule est proposée au patient. En effet, en l’absence
de complication, d’un refus éventuel ou d’un échec, elle permet de s’affranchir du contrôle
des voies aériennes supérieures et donc n’expose pas le patient au risque de bris dentaire.
3.1.2. Anesthésie générale
Si une anesthésie générale est nécessaire, certaines options peuvent être envisagées.
331
Une gouttière de protection dentaire peut apporter une sécurité en diminuant les forces
exercées sur les incisives supérieures, mais elle ne protège pas complètement contre les bris.
L’intubation nasale sous fibroscope : classiquement proposée dans le cadre de l’intubation
difficile prévue, cette technique permet de contrôler les voies aériennes sans introduire de
matériel dans la bouche, avec un risque de bris dentaire limité . Dans certaines situations à
risque de bris dentaire élevé (associées à une intubation difficile), elle peut être envisagée.
Les techniques actuelles de sédation permettent d’assurer le geste en toute sécurité. Cette
technique nécessite la collaboration du patient. Elle est expliquée en consultation
d’anesthésie. Le choix de cette technique imposant une traçabilité de l’acte et du matériel est
clairement justifié dans le dossier d’anesthésie.
Un relâchement musculaire optimal est recherché au moment de l’intubation avec
laryngoscopie. Un agent myorelaxant peut être utilisé lors de l’induction de l’anesthésie [18].
Il améliore le relâchement musculaire, facilite l’intubation trachéale et donc diminue le risque
de bris dentaire [19,20]. Aussi, en dehors des contre-indications, le praticien peut réaliser
l’intubation trachéale avec un curare chez les patients identifiés à risque élevé de bris
dentaire. Ce choix é tant justifié, il est consigné dans la conclusion de la consultation
d’anesthésie. Le cas échéant, l’interaction synergique entre le propofol et les morphiniques
permet également un relâchement musculaire optimal pour une intubation de la trachée [21–
23].
3.2. Au cours d’une anesthésie générale, le contrôle des voies aériennes supérieures peut
nécessiter l’usage de dispositifs supraglottiques ou sonde d’intubation. Existe-t-il une
augmentation du risque de bris dentaire directement lié au matériel utilisé ?
En cas de risque de bris dentaires, le contrôle des voies aériennes supérieures est
assuré par un opérateur expérimenté. À l’arrivée d’un enfant au bloc opé ratoire, l’absence de
mobilité dentaire est vérifiée de nouveau avant l’induction, car chez l’enfant, l’évolution du
statut dentaire est rapide et implique la confrontation des données décrites à la consultation à
celles observées avant l’induction.
3.2.1. Dispositifs supraglottiques
Les dispositifs supraglottiques (DSG) sont de taille, de forme et de composition (matériaux)
très différents en fonction du fabricant. On distingue deux catégories :
_ les « masques laryngés » comportant un coussinet qui est un moulage anatomique de la
cavité pharyngée et un tube relié au respirateur ;
_ les « tubes laryngés » comportant deux ballonnets assurant l’étanchéité vers le haut et vers
le bas et un tube relié à l’appareil de ventilation.L’utilisation d’un DSG peut conduire à un
traumatisme dentaire à tout moment de l’anesthésie. Les consignes d’insertion comprennent
la nécessité d’un appui de l’extrémité distale du DSG sur le palais dur, puis le palais mou
grâce à un accompagnement avec l’index [24]. Pendant l’anesthésie, il est classiquement
recommandé d’utiliser une cale-dent pour limiter le risque de morsure du tube, qui peut être
favorablement remplacé par des compresses roulé es en cas de risque de bris dentaires. Le
retrait du DSG s’effectue semi-dégonflé ou dégonflé en cas d’incisive fragile.
Les traumatismes dentaires sont exceptionnellement rapportés dans la litté rature et sont
secondaires à l’insertion ou au retrait du DSG réutilisable [4,25,26]. De nombreuses études ne
retrouvent aucun traumatisme dentaire, y compris sur une grande population de patients [27–
30], ou seulement une dent ébréchée lors du retrait du DSG parmi les 115 patients inclus [31].
En conclusion, les études et les cas cliniques ne rapportent pratiquement aucun
traumatisme dentaire avec les DSG. Le traumatisme dentaire risque de survenir pendant
l’ablation du DSG si le patient serre les dents à ce moment. Le cale-dent doit être souple.
3.2.2. LMA-FastrachTM
Le masque laryngé d’intubation ou LMA-FastrachTM se différencie du masque
laryngé classique par son tube rigide courbé à 90°. La version à usage unique en PVC a
332
progressivement remplacé le modèle réutilisable en silicone. Le LMA-FastrachTM est utilisé
dans un contexte d’intubation difficile et/ou de ventilation au masque facial difficile.
L’insertion se fait grâce à un mouvement circulaire transmis par la poignée rigide. Le risque
de traumatisme dentaire existe de la même manière qu’avec tous les DSG : lors de l’insertion,
une fois en place et au moment du retrait. Aucun cas de traumatisme dentaire n’a été rapporté
dans la littérature. Comparé aux laryngoscopes (Macintosh, Glidescope, Mac Coy et Mac
Grath), le LMA-FastrachTM diminue le risque de traumatisme dentaire sur mannequin [32].
En revanche, le nombre d’études évaluant le risque entre le bris dentaire et les DSG
n’est pas suffisant pour donner une recommandation forte.
3.2.3. Canules orales
La canule oropharyngée doit être évitée chez les patients dont l’état dentaire est
précaire ou avec un bruxisme important [5,33].
Le risque de traumatisme dentaire existe lors de l’insertion, pendant l’anesthésie et au
moment de l’ablation. La morsure du dispositif et la fermeture de la bouche pendant la
ventilation au masque facial sont les circonstances de traumatisme. En effet, dans ces
conditions, la pression des maxillaires est concentrée uniquement entre les incisives
inférieures et supérieures. Cette canule représente la seconde cause de bris dentaire après la
laryngoscopie, ce qui représente une incidence de 20 % des bris dentaires dans certaines
séries [34]. Pour assurer la liberté des voies aériennes chez des patients obèses ou avec
macroglossie, une canule nasopharyngée peut être préférée à une canule oropharyngée.
Une fois l’intubation trachéale réalisée, il faut éviter l’utilisation d’une canule orale en cas
d’incisives fragiles et préférer des compresses roulées afin d’éviter la morsure de la sonde.
3.2.4. Laryngoscopie
Lors de la laryngoscopie, les dents les plus exposé es sont les incisives supérieures
(les dents 11 et 21 le plus fréquemment) [15,35]. Les lésions sont liées à la pression exercée
par le talon ou la collerette de la lame du laryngoscope sur les dents maxillaires, ces dernières
servant de point d’appui [36]. La distance entre les dents et la lame est liée au degré
d’ouverture de bouche du patient, au choix de la lame (chez l’adulte et chez l’enfant), à la
technique de l’opérateur et à la position de la tête.
3.2.5. Position de la tête
Les « obstacles théoriques » pour visualiser la glotte au cours d’une laryngoscopie
directe sont attribués à deux groupes d’éléments : ceux postérieurs et fixes parmi lesquels les
dents du maxillaire supérieur et ceux antérieurs et mobiles incluant langue, épiglotte,
mandibule [37,38]. Lamobilisation en haut et en avant de la mandibule, de la base de la
langue (simple extension du cou en routine et position du renifleur « sniffing position » chez
l’obèse ou le rachis bloqué) augmente la distance entre les obstacles anté rieurs et postérieurs,
accroît l’espace sous-mandibulaire et facilite la laryngoscopie [39]. Les forces de traction
requises pour la laryngoscopie avec une extension prononcée de la tête sont moins
importantes que lors de la « sniffing position » (position amendée de Jackson) probablement
par réduction du volume lingual à mobiliser lors de la laryngoscopie [40]. D’une façon
générale, la grande variabilité interindividuelle des forces suivant l’installationde la tête incite
l’opérateur expérimenté à modifier la position de la tête dès que le niveau de traction lui
paraît trop important ou qu’un contact dentaire avec la lame est constaté .
La laryngoscopie chez un patient à risque dentaire élevé nécessite un opérateur
expérimenté avec l’assistance éventuelle d’un aide pour réaliser manuellement une
subluxation mandibulaire, afin de faciliter l’ouverture buccale et l’exposition glottique.
3.2.6. Les forces
Les forces exercées lors de la laryngoscopie sont peu différentes entre opérateurs
novices et expérimentés. Elles sont reliées au risque potentiel de traumatisme dentaire du fait
de leur intensité, de la durée de laryngoscopie et d’une technique insuffisante [41–
333
43]. Les forces exercées dans l’axe du manche du laryngoscope sont les plus importantes.
Elles sont égales et de sens opposés à celles réalisées par les tissus qui réduisent l’axe de
vision. Elles doivent être réalisées avec une intensité progressive. Ces forces peuvent créer en
effet une rotation du laryngoscope. Elles sont inversées par la paume de l’opérateur pour
éviter le contact avec les dents et la création d’un point de pivot [44]. La présence d’incisives
supérieures et en particulier proéminentes avec une hauteur supérieure à 1,5 cm est reconnue
comme un des facteurs les plus importants pour augmenter les forces de traction et la durée
de la laryngoscopie. Cela est particulièrement vérifié si sont associés un surpoids, une
protrusion limitée de la langue, une ouverture buccale inférieure à 5 cm, une extension
limitée du rachis [45,46].
L’appui sur le maxillaire supérieur, et par conséquent sur les incisives supérieures,
améliore l’axe de vision en particulier dans le cas de laryngoscopie difficile, ce qui explique
l’incidence accrue de dommage dentaire lors de l’intubation difficile [47]. Chez le nouveauné, en dépit de l’absence de dent, ce type d’appui devrait être également évité. L’examen de
la dentition des enfants nés prématurés et ayant bénéficié d’une laryngoscopie révèle de façon
statistiquement significative des anomalies de développement des dents du maxillaire
supérieur droit, affectées le plus souvent par les traumatismes delaryngoscopie. La période
néonatale est une période d’amélogénèse. Les traumatismes dus à l’intubation s’ajoutent aux
perturbations du métabolisme (du calcium, entre autres) et entraînent des anomalies du
développement de la dentition (lactéale ou définitive). Les anomalies constatées (secondaires
aux effets de la pression sur la muqueuse, le déplacement « folliculaire », des traumatismes
localisés) sont l’hypoplasie de l’émail, la déviation de la couronne ou de la racine, la
dilacération des dents temporaires, le retard à l’apparition des dents temporaires, la déficience
de l’amélogénèse et l’anomalie de position des incisives [48–50].
3.2.7. Choix de la lame du laryngoscope
L’ouverture buccale pour l’introduction d’une lame du laryngoscope de tout type dans
la bouche se fait en prenant appui avec le pouce et l’index sur les prémolaires réputées plus
solides en évitant les canines et incisives ou mieux par subluxation mandibulaire réalisée par
un aide. La lamedeMacintosh est classiquement utilisée pour une intubation de la trachée, y
compris en cas de risque de bris dentaire. En revanche, l’utilisation d’autres types de lame
pourrait être discutée. Les lames sans collerette (Bizzarri-Guiffrida) ou réduites (lame de
Cranwall) ont été conçues pour minimiser le risque de lésions d’incisives supérieures, mais
sont peu diffusées. Une lame de Macintosh modifiée avec un talon plus réduit à l’extrémité
proximale augmente la distance dent-lame et diminue le nombre de contacts sans altérer la
vision dularynx [36,51,52]. La portion distale d’une grande lame courbe de Macintosh est
souvent plus efficace que toute la longueur d’une lame plus courte lors de la laryngoscopie
standard [53]. Les lames de Macintosh type E (English) comparées aux lames Macintosh
standards, apportent une meilleure vision en cas de laryngoscopie difficile [54]. Les lames
Macintosh comparées aux lames de Miller facilitent l’intubation en offrant un espace plus
important pour le passage de la sonde d’intubation chez des patients sans critère prédictif
d’intubation difficile, les lames droites assurent une meilleure ligne de vision glottique [55].
Chez l’enfant, il faut utiliser une lame de laryngoscope dont la taille est la mieux
adaptée à la morphologie de l’enfant, même en présence de dents fragilisées notamment en
cas de « syndrome du biberon » [56].
3.2.8. Vidéo laryngoscopie et risque dentaire
D’une façon générale, les vidéolaryngoscopes (VL) permettent une intubation
trachéale avec une durée de procédure réduite comparée à une laryngoscopie traditionnelle
dans le contexte de l’intubation difficile prévue, sans alignement des trois axes oraux,
pharyngés et laryngés et avec moins de force de traction en particulier sur les incisives
supérieures [57,58]. Leur introduction buccale est faite de façon médiane sans récliner la
langue.
334
Deux types de VL sont sur le marché, soit avec gouttière latérale, soit avec une lame
courbée à 60° nécessitant l’utilisation d’un mandrin. Seul le CMac1 à lame de Macintosh
nécessite une introduction conventionnelle dans la bouche. De tels VL à lame de Macintosh
standard réduisent en routine l’utilisation de mandrin d’intubation [59].
Le risque dentaire est présent lors de l’introduction de lame dans la bouche quel que
soit le système utilisé. La technique d’ouverture de la bouche est identique à celle de la
laryngoscopie standard. Un certain degré de difficulté d’insertion est retrouvé pour la plupart
de ces dispositifs compte tenu de leur dimension géné rale [60,61]. Pour certains dispositifs,
il est possible d’introduire séparément l’étui protecteur du VL, ce qui facilite la mise en place
et limite le risque dentaire. Ces dispositifs se distinguent également par des épaisseurs de
lame ou de consommable à usage unique très variables qui sont prises en compte chez des
patients à risque dentaire élevé et à ouverture de bouche réduite [62,63]. La traction se fait
verticalement avec un VL à lame angulée et le risque d’appui sur les incisives supé rieures est
moindre. La sonde montée sur le stylet béquillé peut être également une cause de
traumatisme dentaire. Le VL de Bonfils est un dispositif pouvant être utilisé avec une
introduction ré tromolaire en cas d’ouverture buccale limitée et de rachis à risque.
Les bris dentaires liés à ces dispositifs sont encore peu rapportés dans la littérature et
les VL sont potentiellement intéressants pour réduire le risque de brisdentaire lié à
l’intubation trachéale [61,64,65].
3.3. Est-il nécessaire de faire une surveillance et une vérification peropératoire et à la
sortie de la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) de l’état dentaire initial du
patient identifié à risque ?
Chez un patient à risque dentaire élevé, une stratégie d’extubation trachéale prenant
en compte le risque de dommage dentaire est envisagée et ré alisée par un opérateur
expérimenté .
L’incidence des bris dentaires lors de l’extubation trachéale est peu rapportée dans la
littérature et les circonstances du traumatisme dentaire peu décrites. En Angleterre, de 1995 à
2007, les dommages dentaires au moment de l’extubation traché ale représentent 2 % des
accidents dentaires signalés [9].
Plus récemment, une analyse rétrospective retrouve 8,5 % des accidents dentaires au
cours de l’extubation trachéale sur une période de 14 ans [4]. Le risque dentaire à
l’extubation trachéale existe, mais il paraît moins important que lors de l’intubation.
Au cours de l’anesthésie ou lors de la phase de réveil, des lésions secondaires à la morsure
appuyée d’un dispositif tel une canule oropharyngée ou un DSG sont décrites. Les bris
dentaires surviennent également lors de l’ouverture de la bouche, dans le cas d’une denture
en très mauvais état [13,14,66]. Des lésions des incisives inférieures et supérieures sont
observées [1,3,13]. Les autres dents ne sont que très rarement sujettes à une lésion sauf
fragilité accrue. Concernant les bris dentaires, la notion de « dents précieuses » doit être
considérée, un bris dentaire concernant ces dents pouvant avoir de lourdes conséquences,
notamment économiques.
L’extubation trachéale est une phase critique lors du réveil et un échec d’extubation
trachéale est systématiquement redouté. Elle est réalisée par un opérateur expérimenté chez
un patient réveillé notamment en cas d’intubation difficile, capable d’obéir aux ordres
simples et d’ouvrir la bouche à la demande. Les morsures vigoureuses de la sonde ou du tube
d’un masque laryngé par le patient lui-même peuvent provoquer un dégât dentaire avant
même le retrait du dispositif. La mise en place anticipée d’un rouleau de compresse dans la
région pré molaire avant l’extubation trachéale est proposée par certains auteurs, du côté
opposé à la sonde ou au masque laryngé pour équilibrer les forces de traction transversales
sur les surfaces d’occlusion dentaire [15]. Les aspirations buccales et trachéales sont faites
335
avec précaution avec un niveau d’anesthésie suffisant pour éviter les contacts directs contre
les dents et les morsures ou les toux liées aux stimulations [13].
Les incidents traumatiques liés aux difficultés de l’intubation initiale (plaies labiales,
luxation dentaire, avulsion) sont des facteurs aggravants qui sont pris en compte par
l’opérateur chargé de l’extubation trachéale. Le retrait de la sonde se fait ballonnet dégonflé
pour réduire le risque de subluxation dentaire de dents fragilisées. Le dégonflage lent du
ballonnet limite le réflexe de toux. Après extubation trachéale, le retrait de la gouttière
protectrice mise en place avant l’intubation peut favoriser l’avulsion d’une dent mobile [5].
4. Conduite à tenir devant un bris dentaire
4.1. Que faire en cas d’un bris dentaire ?
Chez l’adulte, si une luxation complète (stade ultime de la luxation partielle, la dent
est alors totalement sortie de son alvéole) d’une dent définitive est constatée, la prise en
charge a pour objectif de remettre immédiatement en place la dent luxée ou le plus
rapidement possible en la conservant dans du sérum physiologique (ou si disponible dans une
Hank’s Balanced Salt Solution) à température ambiante. Il faut demander une prise en charge
spécialisée en urgence. Les prothè ses descellées et les restaurations seront conservées pour
proposer une restauration ultérieure au patient. En revanche chez l’enfant, il ne faut jamais
réimplanter une dent temporaire en cas de luxation complète, au risque d’induire une
altération du bourgeon dentaire de la dent définitive. En revanche, la dent luxée temporaire
sera remise aux parents.
Dans le cas de bris dentaire observé, le praticien prend en charge une éventuelle
complication (inhalation ou ingestion) et la traite. Il peut demander une radiographie
thoracique pour en confirmer l’absence.
Aprè s la survenue d’un bris dentaire, au décours d’un traumatisme, le praticien doit :
_ proposer un avis spécialisé au patient avec la réalisation d’une radiographie panoramique
dentaire ;
_ établir un constat descriptif et factuel des lé sions dans le dossier du patient, c’est-à -dire
sans opinion ni jugement personnel ;
_ informer le patient rapidement, noter sa réaction et ses réponses ;
_ garder pour soi-même un aide mémoire détaillé et conserver les photocopies du dossier
complet y compris du panoramique dentaire réalisé au décours de l’incident. Des
photographies des lésions peuvent être réalisées et archivées, avec les limites précédemment
décrites.
En cas de dommage constaté ultérieurement par le patient sans avoir été tracé en péri
opé ratoire, il faut que :
_ le patient soit reçu par le professionnel ou un représentant de l’établissement de santé pour
être informé sur les causes et les circonstances du dommage dans les 15 jours suivants la
découverte du dommage ou la demande du patient ;
_ le praticien récupère un éventuel panoramique anté rieur à l’acte anesthésique ;
_ le patient bénéficie d’un avis spécialisé.
4.2. Quels éléments doivent impérativement apparaître dans une déclaration de bris
dentaire ? À qui l’adresser ?
Le praticien effectue selon son mode d’activité une déclaration de bris dentaire auprès
de son assurance civile professionnelle, ou du service qualité, gestion des évènements
indésirables de son établissement.
Il est recommandé que cette déclaration comporte :
_ le rappel des principaux antécédents du patient (état antérieur dentaire). Le praticien peut
mentionner si l’accident est favorisé ou non par un mauvais état dentaire antérieur ;
336
_ le résumé synthétique de l’historique (information donnée sur les risques, alternatives
proposées), des soins prodigués (prévention), le maté riel utilisé (laryngoscope, canule de
Guédel, DSG), les difficultés particulières dans la réalisation du geste, et en cas de difficulté
prévisible, le praticien précise si une technique alternative a été proposée ;
_ la description précise du dommage, la cause probable (difficulté d’intubation, urgences,
réaction du patient, trismus. . .), les comptes rendus des examens (radiographie panoramique)
et des avis spécialisés (stomatologues) ;
_ un avis personnel sur les faits. Cette déclaration n’est pas destinée à être produite en justice.
Elle est transmise à l’assureur pour une analyse des responsabilités, l’estimation des
préjudices prévisibles et le montant des dommages. C’est à partir de cette déclaration que
l’assureur propose un règlement à l’amiable ou élabore une stratégie de défense en justice.
En secteur privé, l’anesthésiste déclare l’accident auprès de la compagnie qui l’assure,
prévient la direction de son établissement dont la responsabilité peut être mise en cause.
Le praticien hospitalier prévient son chef de service. Ce dernier informe le directeur de
l’hôpital dont la responsabilité est engagée.
Pour les étudiants en médecine et internes, le rapport au contentieux est établi par le
chef de service.
Les infirmiers anesthésistes diplômés d’État (IADE) déclarent peu de bris dentaires, le
médecin anesthésiste étant l’interlocuteur habituel.
L’école d’IADE est assurée pour les dommages provoqués par les élèves en
formation.
4.3. Quels documents doivent être remis au malade en cas de bris dentaire ? Quelle
information lui délivrer ?
Le praticien apporte une information claire au patient et lui remet :
_ les coordonnées du service qualité/relation avec les usagers de son établissement ;
_ la radio panoramique effectuée en postopératoire ;
_ les coordonnées du dentiste ou stomatologue ayant constaté l’incident.
En cas de dommage, la victime est informée par le professionnel ou l’établissement de
santé sur les causes et les circonstances du dommage dans les 15 jours suivant la découverte
du dommage ou la demande du patient, lors d’un entretien au cours duquel ce dernier peut
être assisté de la personne de son choix.
5. Conclusion
En anesthésie, les bris dentaires sont la première cause de plaintes auprès des
compagnies d’assurance. Leur incidence est probablement sous-estimée. La traçabilité de
l’examen clinique, de l’information donnée au patient et des stratégies choisies sont des
points clés de ces propositions formalisées d’experts. Elles peuvent faire l’objet d’évaluation
pour les pratiques professionnelles dans les établissements de soins. Des recommandations
simples sont essentiellement à mettre en oeuvre à la consultation d’anesthésie dans un
objectif de prévention et d’aide à la décision.
Au bloc opératoire, des stratégies de prévention ne peuvent être raisonnablement
mises en place qu’en l’absence de pronostic vital menacé par une difficulté de ventilation
difficile. Après la survenue de bris dentaire, des démarches simples et protocolisées
permettent une harmonisation de nos pratiques et sont une aide à la prise en charge des
patients.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs dé clarent ne pas avoir de conflits d’inté rêts en relation avec cet article.
337
Oliver Choquet, Patrick-Georges Yavordios sont experts auprès de groupements d’assurances
privés, Dominique Jacquet-Francillon est expert pour l’ONIAM.
Annexe A.
Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur
doi:10.1016/j.annfar.2012.01.004.
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340
Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie 2ème
édition - Juin 1989-Janvier 1994
Membres du groupe de travail ad hoc
Pr. J.C. Otteni (Strasbourg), Directeur du groupe
Dr. A. Benichou (Angoulême)
Pr. H. Bricard (Caen)
Dr. J.P. Caramella (Vittel)
Pr. F. Clergue (Paris)
Pr. J.M. Desmonts (Paris)
Pr. R. Dorne (Lyon)
Pr. P. Feiss (Limoges)
Dr. R. Hascoët (Le Mans)
Dr. J.M. Mascaro (Gières)
Pr. P. Stieglitz (Grenoble)
Dans le but de contribuer à une sécurité optimale des patients anesthésiés, la Société
Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) recommande une surveillance fondée sur
les éléments détaillés dans ce document. Cette surveillance doit être mise en oeuvre lors de
toute anesthésie générale, locorégionale et sédation susceptible de modifier les fonctions
vitales, quel que soit le site où ces actes sont effectués.
Les recommandations concernent le personnel et la surveillance minimale du patient et de
l'appareil d'anesthésie. A cette surveillance clinique et instrumentale de base sont adjoints des
moyens complémentaires en fonction de l'état du patient, du type d'acte, des impératifs
anesthésiques. Certaines situations d'urgence peuvent ne pas permettre l'application de ces
recommandations en totalité. Une surveillance par une personne compétente est aussi assurée
lors du transport du patient vers l'unité de réveil, de soins intensifs ou de réanimation.
Ces recommandations tiennent compte des données actuelles de la science et des techniques.
Elles ont été établies dans le respect de la législation et de la réglementation françaises. Elles
sont soumises à une révision périodique. Ce document en constitue la deuxième édition,
remplaçant celui publié en Juin 1989.
1 - PERSONNEL
Toute anesthésie générale, locorégionale, ou sédation susceptible de modifier les fonctions
vitales doit être effectuée et surveillée par ou en présence d'un médecin anesthésisteréanimateur qualifié. Celui-ci est soit un médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, soit
un médecin en cours de spécialisation, remplissant les conditions pour effectuer des
remplacements*. Le médecin a une obligation de compétence adaptée à l'acte qu'il pratique.
Le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir être assisté, s'il le juge nécessaire, par un
autre médecin et/ou un(e) infirmier(e) anesthésiste, en particulier en début et en fin
d'anesthésie.
Si le médecin anesthésiste-réanimateur est amené à quitter la salle d'opération, il confie la
poursuite de l'anesthésie à un autre médecin anesthésiste-réanimateur qualifié. S'il la confie à
un médecin anesthésiste-réanimateur en formation ou à un(e) infirmier(e) anesthésiste, il reste
responsable de l'acte en cours et peut intervenir sans délai.
341
Les médecins en cours de spécialisation en anesthésie-réanimation ne remplissant pas encore
les conditions pour effectuer des remplacements, ainsi que les infirmier(e)s anesthésistes, ne
sont pas habilité(e)s à réaliser une anesthésie en l'absence d'un médecin anesthésisteréanimateur qualifié. Ils (elles) ont essentiellement une fonction d'assistance et de
surveillance.
* C'est à dire ayant validé quatre semestres spécifiques de la discipline.
2 - SURVEILLANCE DU PATIENT ET DE L'APPAREIL D'ANESTHÉSIE
Du début à la fin de l'acte, la surveillance du patient porte sur l'oxygénation, la ventilation, la
circulation, ainsi que la profondeur de l'anesthésie ou de la sédation (ou son extension dans le
cas de l'anesthésie locorégionale) et le cas échéant de la curarisation.
Quand le médecin anesthésiste-réanimateur ne peut approcher suffisamment du patient (type
d'intervention, radiations ionisantes, IRM) un monitorage instrumental adéquat supplée à
l'absence de surveillance clinique rapprochée.
2. 1. Oxygénation
La surveillance de l'oxygénation englobe: l'inspection du patient, la mesure continue de la
teneur en oxygène du mélange gazeux administré, la mesure continue de la saturation du sang
en oxygène ou une mesure équivalente. Cette dernière débute avant l'induction et se poursuit
jusqu'au réveil.
2.2. Ventilation
La surveillance de la ventilation repose sur l'observation clinique (fréquence, amplitude et
symétrie de l'expansion thoracique, mouvements du ballon, auscultation) et sur l'utilisation de
méthodes instrumentales (spirométrie expiratoire, manométrie et capnographie).
Après intubation trachéale et après toute mobilisation de la tête du patient, la position de la
sonde endotrachéale est vérifiée.
2.3. Circulation
La surveillance de la circulation porte sur les battements cardiaques, la fréquence cardiaque,
la pression artérielle, la circulation périphérique, le capnogramme et l'ECG.
C'est-à-dire ayant validé quatre semestres spécifiques de la discipline.
Les battements cardiaques sont surveillés de façon continue par une des méthodes suivantes:
palpation du pouls artériel, auscultation cardiaque, mesure continue de la pression artérielle,
oxymétrie de pouls ou une technique équivalente. La fréquence cardiaque et la pression
artérielle sont notées à des intervalles de temps ne dépassant pas 5 minutes. La surveillance
de l'ECG débute avant l'induction.
2.4. Profondeur de l'anesthésie ou de la sédation et de la curarisation
342
La profondeur de l'anesthésie ou de la sédation est évaluée cliniquement sur les réactions
motrices et circulatoires. Le monitorage de la transmission neuromusculaire à l'aide d'un
stimulateur de nerf est recommandé en cas d'administration prolongée de myorelaxants ou
quand une sensibilité accrue du patient ou une curarisation résiduelle est suspectée.
2.5. Autres éléments de surveillance
En cours d'anesthésie la position du patient est surveillée, en particulier les points d'appui et
les territoires comportant un risque de lésion nerveuse. Tout changement de position impose
un nouveau contrôle des variables mesurées.
La température centrale est mesurée dès lors qu'une déviation notable de la valeur normale
existe ou est prévue, notamment chez l'enfant
2.6. Fiche d'anesthésie
Tout acte anesthésique donne lieu à l'établissement d'une fiche d'anesthésie sur laquelle sont
consignés les principaux éléments de l'examen préopératoire, la prémédication, les données
de la surveillance peranesthésique, les temps opératoires, les médicaments et les produits
sanguins administrés, les gestes associés (accès vasculaires, intubation trachéale, réglages du
ventilateur). Pour l'anesthésie locorégionale sont notés la technique utilisée, le site de
ponction, le type de matériel et les caractéristiques du bloc. Les noms des personnes ayant
assuré l'examen préopératoire, l'anesthésie et la surveillance du réveil sont aussi notés. En cas
d'incident ou d'accident un rapport écrit est ajouté.
3 - ÉQUIPEMENT DE SURVEILLANCE
Le médecin anesthésiste-réanimateur doit disposer d'un équipement dont il connaît et vérifie
la composition et le fonctionnement avant chaque utilisation en se référant à une check-list.
3.1. Surveillance du patient
Chaque site anesthésique doit pouvoir disposer des appareils suivants:





un moniteur ECG;
un appareil de mesure automatique de la pression artérielle;
un oxymètre de pouls;
un capnographe;
un analyseur de vapeur anesthésique, pour les anesthésies avec un circuit filtre
alimenté par un faible débit de gaz frais.
3.2. Surveillance de l'appareil d'anesthésie
Les dispositifs requis pour cette surveillance figurent dans les Recommandations de la SFAR
concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation.
3.3. Equipement complémentaire
D'autres appareils de surveillance peuvent être nécessaires en fonction du type de patient, de
l'acte chirurgical et des impératifs anesthésiques.
343
Dans les établissements où un manque de personnel et/ou de matériel ne permet pas de
respecter ces recommandations, la SFAR conseille au médecin anesthésiste-réanimateur de
faire un état des lieux avec la liste des éléments manquants, d'en informer par écrit le
responsable administratif afin d'établir un plan permettant la mise en conformité avec ces
recommandations au plus tard le 1.1.1997.
Bibliographie
Ministère de la Santé publique et de la Sécurité Sociale. Circulaire n° 394 du 30 avril 1974, relative à la sécurité
des malades anesthésiés.
Ministère de la Santé. Circulaire n° 340 DGS/POS 3 A du 23 mars 1982, relative à la sécurité des malades
anesthésiés.
Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Circulaire n° 431 DGS/3A du 27 juin 1985,
relative à la sécurité des malades anesthésiés dans les établissements sanitaires hospitaliers publics et privés.
International Task Force on Anaesthesia Safety. International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia.
Adopted by the World Federation of Societies of Anaesthesiologists June 13, 1992. APSF Newsletter 1992, pp.
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Articles reliés :
- Indicateurs dynamiques dans le monitorage hémodynamique
- Monitorage de l’adéquation/ profondeur de l’anesthésie à partir de l’analyse de l’EEG cortical (RFE 2010)
- Monitorage du patient traumatisé grave en préhospitalier (CE 2006)
- Monitorage et dispositifs de sécurité pour la CEC en chirurgie cardiaque (RPC 2004)
- Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population
- Suxamethonium - Respecter strictement la chaîne du froid
- Victoires de la Médecine 2010 : Monitorage de l'analgésie per-opératoire - L'équipe du CHRU de Lille
lauréate
344
Recommandations concernant la surveillance post anesthésique 2ème édition - Septembre
1990 - 1994
Membres du groupe de travail ad hoc
Pr. J.C. Otteni (Strasbourg) Directeur du groupe
Dr. B. du Grès (Lyon), Président de la SFAR
Dr. A. Benichou (Angoulême)
Pr. H. Bricard (Caen)
Dr. J.P. Caramella (Vittel)
Pr. F. Clergue (Paris)
Pr. J.M. Desmonts (Paris)
Pr. R. Dorne (Lyon)
Pr. P. Feiss (Limoges)
Dr. R. Hascoet (Le Mans)
Dr. J.M. Mascaro (Gières)
Dr. C. Rouet (Olivet)
Pr. P. Stieglitz (Grenoble)
Pendant les premières heures suivant un acte thérapeutique et/ ou diagnostique effectué sous
anesthésie générale, locorégionale ou sédation, le patient est exposé au risque de
complications liées aux effets résiduels des médicaments administrés et aux conséquences de
l'acte pratiqué. La Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) recommande de
ce fait une surveillance et des soins fondés sur les dispositions de base détaillées ci-après. Le
cas échéant il convient d'y ajouter des éléments complémentaires en fonction de l'état du
patient et du type d'acte et d'anesthésie effectués.
Ces recommandations ont pour but de contribuer à une qualité de soins optimale. Elles ont été
établies dans le respect de la réglementation française et tiennent compte des normes
formulées par des sociétés d'anesthésie d'autres pays. Elles seront soumises à une révision
périodique.
1 - ADMISSION DES PATIENTS EN SALLE DE REVEIL
1.1. A l'issue d'une anesthésie générale, locorégionale et/ou d'une sédation,
susceptibles d'avoir des répercussions respiratoires, circulatoires, neuropsychiques, tout
patient est soumis à une surveillance spécifique par un personnel compétent dans une salle de
réveil adaptée à cet usage. Il y séjourne jusqu'à la récupération de fonctions vitales stables.
1.2. Pour des raisons d'ordre médical,
certains patients sont immédiatement ou secondairement transférés dans une unité de
réanimation. Ils doivent pouvoir y bénéficier d'une surveillance et de soins adaptés à l'état
d'un sujet en phase de réveil, tels qu'ils sont précisés dans ce document.
1.3. Pendant son transfert
345
de la salle d'intervention vers la salle de réveil ou l'unité de réanimation, le patient est
accompagné du médecin qui a pratiqué l'anesthésie ou d'un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en
anesthésie. En cours de transport, une surveillance constante et des soins appropriés sont
assurés. Un dispositif d'oxygénothérapie mobile, un oxymètre de pouls et un moniteur ECG
doivent être disponibles si l'état du patient, le type d'acte effectué et/ou la longueur du trajet
l'imposent. Quand un transport par ambulance s'avère nécessaire, celle-ci doit être
médicalisée.
2 - SURVEILLANCE DES PATIENTS EN SALLE DE REVEIL
2.1. A l'arrivée en salle de réveil,
une transmission verbale et écrite est effectuée entre la personne accompagnante,
l'infirmier(e) d'accueil et/ou le médecin anesthésiste responsable de la salle de réveil. Elle
porte sur l'anesthésie et l'acte effectués ainsi que sur la surveillance et les soins particuliers à
assurer. La personne accompagnante reste avec le patient jusqu'au moment où celui-ci est pris
en charge.
2.2. En salle de réveil,
le patient est soumis à une surveillance constante et adaptée à son état. Elle concerne en
particulier l'oxygénation et la ventilation, la circulation, l'état de conscience, la température,
les effets résiduels de l'anesthésie générale, de l'anesthésie locorégionale ou de la sédation. La
fréquence respiratoire, l'amplitude et la symétrie des mouvements thoraciques, la fréquence
cardiaque et la pression artérielle ainsi que l'état neurologique sont surveillés et notés
régulièrement. La surveillance est renforcée lors du sevrage du ventilateur et dans les suites
de l'extubation trachéale.
2.3. La surveillance porte aussi
sur les accès vasculaires, la zone opératoire (pansements, drains, installation particulière), les
pertes sanguines et la diurèse, le ventilateur et les autres appareils utilisés.
2.4. La surveillance clinique de base
est complétée par un monitorage instrumental, en particulier un moniteur ECG et un
oxymètre de pouls si l'état du patient le requiert.
2.5. La durée du séjour en salle de réveil
dépend de l'état du patient, de l'anesthésie, de l'intervention et de ses suites. La sortie est
décidée par un médecin anesthésiste quand le patient a récupéré ses réflexes de protection, un
niveau de coopération proche de celui qu'il avait avant l'acte et quand la survenue à brève
échéance de complications respiratoires et circulatoires est devenue improbable. La sortie de
salle et le retour à domicile des patients ambulatoires obéissent à des critères particuliers.
2.6. Les principales informations,
en particulier l'heure d'entrée et de sortie de la salle de réveil, l'état du patient et son
évolution, le nom de l'infirmier(e) ayant assuré la surveillance et celui du médecin qui a
346
décidé de la sortie ainsi que les prescriptions, sont inscrites sur une feuille de réveil ou sur la
feuille d'anesthésie. Ces documents doivent être conservés.
3 - LE PERSONNEL DE LA SALLE DE RÉVEIL
3.1. En salle de réveil le patient est surveillé
par un personnel infirmier qualifié, sous la direction d'un médecin anesthésiste-réanimateur.
Celui-ci est soit spécialement chargé de la salle de réveil, soit présent au bloc opératoire ou
dans l'établissement et en mesure d'intervenir rapidement.
3.2. Le personnel infirmier
est entraîné à reconnaître l'atteinte d'une fonction vitale et de pallier sa défaillance en
attendant l'arrivée du médecin. En salle de réveil la présence d'au moins un(e) infirmier(e)
spécialisé(e) en anesthésie-réanimation est recommandée. La présence d'au moins un(e)
infirmier(e) pour trois patients est requise pour assurer la surveillance adéquate de trois
patients simultanément. En tout état de cause le nombre de personnes effectivement présentes
en salle de réveil ne doit jamais être inférieur à deux.
3.3. Un médecin anesthésiste-réanimateur
dirige la surveillance, prescrit le traitement, en particulier l'analgésie postopératoire, assure la
liaison avec le(s) chirurgien(s) ou spécialiste(s), et décide du moment de sortie des patients.
Hormis les cas d'urgence, une prescription médicamenteuse, faite pendant le séjour du patient
en salle de réveil par un autre médecin, n'est exécutée qu'après accord du médecin
anesthésiste-réanimateur responsable.
4 - LA SALLE DE RÉVEIL
4.1. La salle de réveil est située,
dans la mesure du possible, à proximité du bloc opératoire pour limiter la durée de transport
du patient et permettre l'intervention rapide d'un médecin anesthésiste. Elle dispose d'un
moyen de communication rapide avec le bloc opératoire (interphone par exemple) et le(s)
médecin(s) anesthésiste(s). Elle est correctement ventilée et facile à désinfecter.
4.2. La salle de réveil est en mesure
d'accueillir l'ensemble des patients relevant d'une surveillance postanesthésique. Elle dispose
d au moins 1,5 lits ou emplacements de lit par site anesthésique. Un nombre plus grand est
requis dans les établissements où sont pratiqués de façon régulière beaucoup d'actes courts en
succession rapide. Les horaires de fonctionnement sont adaptés au type d'activité de
l'établissement. Dans ceux admettant jour et nuit des urgences, une structure et son personnel
sont en mesure d'accueillir de façon permanente des patients en phase de réveil. Une surface
de 10 à 12 m- par emplacement est recommandée. La possibilité d'isolement des cas
septiques doit exister.
4.3. La salle de réveil dispose de l'équipement
nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'au rétablissement et au maintien des fonctions
vitales. En cas d'utilisation de chariots au lieu de lits, ceux-ci doivent offrir les conditions de
347
sécurité et de confort indispensables. Tout patient doit pouvoir bénéficier d'une surveillance
par moniteur ECG et oxymètre de pouls si son état le requiert. Le matériel nécessaire au
traitement de l'arrêt circulatoire (défibrillateur), à la ventilation manuelle et instrumentale
(ventilateur), est disponible. Tout ventilateur doit comporter une alarme de surpression, de
débranchement et d'arrêt de fonctionnement. La salle de réveil dispose de moyens nécessaires
au diagnostic et au traitement de l'hypothermie. Ce matériel de base est complété en fonction
du type de patients et d'actes effectués. Le matériel d'usage occasionnel (moniteur de
curarisation par exemple) peut être commun à la salle de réveil et au bloc opératoire si celuici lui est contigu.
4.4. Chaque emplacement de lit
doit être équipé d'un nombre suffisant de prises électriques, de prises d'oxygène, d'air médical
et de vide
4.5. Dans les établissements qui ne disposent pas de salle de réveil
conforme à ces recommandations, la SFAR conseille au médecin responsable de l'unité
d'anesthésie-réanimation de réaliser, avec le service administratif concerné, un plan
permettant leur mise à disposition ou en conformité à terme, au plus tard le 01.01.1993.
Bibliographie
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Circulaire n° 394 du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Ministère de
la Santé publique et de la Sécurité Sociale
Circulaire n° 340 DGS/POS 3 A du 23 mars 1982 relative à la sécurité des malades
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Circulaire n" 43] /4B DGS/3A du 27 juin 1985 relative à la sécurité des malades anesthésiés
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Sociales et de la Solidarité Nationale. Direction Générale de la Santé
Recommandations de la SFAR concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie juin 1989 (disponibles au siège de la SFAR - 74, rue Raynouard 75016 - Paris)
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348
Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery. July 1988.
The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Ed., 9 Bedford Square, London
WClB 3RA
Etats-Unis d'Amérique
Standards for postanesthesia care. American Society of Anesthesiologists 21.10.1988. ASA
Newsletter December 1988, page 7.
349
Recommandations pour la Pratique Clinique
« Les blocs périphériques des membres chez l’adulte » SFAR Janvier 2010
Comité d’organisation
Président : Jean-Jacques Eledjam (anesthésie-réanimation, Montpellier)
Secrétaire, Chef de Projet : Eric Viel (anesthésie-douleur, Nîmes)
Francis Bonnet (anesthésie-réanimation, Paris), Henry Coudane (chirurgie orthopédique et
traumatologique, médecine légale, Nancy), Bernard Dalens (anesthésie-réanimation,
Clermont Ferrand), Jean-Pierre Daures (santé publique, information médicale, Nîmes), LouisJean Dupré (anesthésie-réanimation, Chambéry), Michel Enjalbert (rééducation fonctionnelle,
Cerbère), Dominique Prat (anatomie et explorations fonctionnelles du système nerveux,
Nîmes), Kamran Samii (anesthésie-réanimation, Toulouse)
Groupe de lecture
Président du Groupe de Lecture : Francis Bonnet (anesthésie-réanimation, Paris)
Gérard Amarenco (rééducation fonctionnelle, Paris), Guy Aya (anesthésie-réanimation,
Nîmes), Bruno Bassoul (anesthésie-réanimation, Montpellier), Marc Beaussier (anesthésieréanimation, Paris), Francis Bonnet (anesthésie-réanimation, Paris), Pierre Cesaro
(neurologie, Créteil), Marcel Chauvin (anesthésie-réanimation, Paris), Olivier Choquet
(anesthésie-réanimation, Marseille), Henry Coudane (chirurgie orthopédique et
traumatologique, médecine légale, Nancy), Bernard Dalens (anesthésie-réanimation,
Clermont Ferrand), Jean-Pierre Daures (santé publique, information médicale, Nîmes),
Laurent Delaunay (anesthésie-réanimation, Annecy), Alain Delbos (anesthésie-réanimation,
Cornebarrieu), Pierre Drolet (anesthésie-réanimation, Montréal), Louis-Jean Dupré
(anesthésie-réanimation, Chambéry), Michel Enjalbert (rééducation fonctionnelle, Cerbère),
Jean-Pierre Estèbe (anesthésie-réanimation, Rennes), Olivier Gall (anesthésie-réanimation,
Paris), Christian Jayr (anesthésie-réanimation, Villejuif), Jean-Jacques Lalain (chirurgie
orthopédique et traumatologique, Lyon), Marie-Claire Laxenaire (anesthésie-réanimation,
Nancy), André Lienhart (anesthésie-réanimation, Paris), Claude Martin (anesthésieréanimation, Marseille), Michel Pinaud (anesthésie-réanimation, Nantes), Dominique Prat
(anatomie et explorations fonctionnelles du système nerveux, Nîmes), Kamran Samii
(anesthésie-réanimation, Toulouse), Annick Steib (anesthésie-réanimation, Strasbourg).
Experts, groupe de travail
Alain Borgeat (anesthésie-réanimation, Zürich), Hervé Bouaziz (anesthésie-réanimation,
Nancy), Xavier Capdevila (anesthésie-réanimation, Montpellier), Philippe Cuvillon
(anesthésie-réanimation, Nîmes) Luc Eyrolle (anesthésie-réanimation, Paris), Elisabeth
Gaertner (anesthésie-réanimation, Strasbourg), Marc Gentili (anesthésie-réanimation,
Rennes), Denis Jochum (anesthésie-réanimation, Colmar), Philippe Macaire (anesthésieréanimation, Lyon), Jean-Marc Malinovsky (anesthésie-réanimation, Nantes), Jean-Xavier
Mazoit (anesthésie-réanimation, Bicêtre), Jacques Ripart (anesthésie-réanimation, Nîmes),
Charles-Marc Samama (anesthésie-réanimation, Bobigny), François Singelyn (anesthésieréanimation, Bruxelles), Paul Zetlaoui (anesthésie-réanimation, Bicêtre).
350
L’organisation de ces Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) par la
Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) a bénéficié de la collaboration de deux
sociétés : la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT),
représentée par le Professeur H. Coudane, et la Société française de médecine physique et de
réadaptation (SOFMER) représentée par le Docteur M. Enjalbert. Les réponses aux questions
définies par le Comité d’organisation ont été rédigées par les experts du Groupe de travail,
puis relues par les membres du Comité de lecture, selon les recommandations
méthodologiques de la Sfar et le manuel de recommandations de l’Anaes (Agence nationale
d’évaluation en santé).
Les RPC reposent sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur
rédaction ("best available evidence"). Lorsque les preuves scientifiques font défaut sur un
point précis, la recommandation est basée sur le consensus professionnel et l’avis du groupe
d’experts. Toutes les fois que possible, les recommandations ont été classées selon leur force
en grades (échelle de A à E) en se basant sur le niveau de preuve des études sur lesquelles
elles s’appuient. Grades et niveaux de preuve sont données en annexe. Lorsque les
recommandations relèvent de l’avis des experts, ceci est mentionné dans le texte.
Ces recommandations ont été présentées en session publique le 22 septembre 2001 lors du
43e Congrès national d’anesthésie et de réanimation et ont été modifiées en tenant compte
des réactions et des avis pratiques d’une large audience (plus de 350 personnes), constituée
de praticiens anesthésistes-réanimateurs d’exercice public et libéral.
Abréviations utilisées
A.G. Anesthésie générale
A.L. Anesthésique(s) locaux
A.L.R. Anesthésie loco-régionale
B.A.X. Bloc axillaire
B.C.H. Bloc au canal huméral
B.I.C. Bloc infra-claviculaire
B.I.S. Bloc interscalénique
B.S.C. Bloc supra-claviculaire
Force des recommandations en médecine factuelle
Grade A : 2 (ou plus...) études de niveau I.
Grade B : 1 étude de niveau I.
Grade C : Étude(s) de niveau II.
Grade D : 1 étude (ou plus...) de niveau III.
Grade E : Étude(s) de niveau IV ou V.
Niveaux de preuve en médecine factuelle
351
Niveau I : Etudes randomisées avec un faible risque de faux positifs (a) et de faux négatifs (ß)
(puissance élevée : 5-10%).
Niveau II : Risque a élevé, ou faible puissance.
Niveau III : Études non randomisées. Sujets "contrôles" contemporains.
Niveau IV : Études non randomisées. Sujets "contrôles" non contemporains.
Niveau V : Études de cas. Avis d’experts.
Les questions
14 questions ont été posées aux experts.
1. Quelle est l’information du patient devant avoir une anesthésie locorégionale ?
2. Quelle préparation du malade ? Quelle surveillance ? Quelle chronologie d’association
A.G.-bloc périphérique, A.G.-rachianesthésie… ?
3. Quelles recommandations pour l’anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) ?
4. Quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs plexiques et
tronculaires des membres ?
5. Quels matériels (aiguilles, cathéters…) pour les blocs plexiques et tronculaires des
membres ?
6. Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ?
7. Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres
supérieurs ?
8. Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres inférieurs ?
9. Quelles recommandations pour l’analgésie postopératoire par blocs périphériques des
membres ?
10. Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas de traitement
anticoagulant et/ou antithrombotique ?
11. Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres chez le malade
porteur d’une pathologie neurologique ?
12. Comment gérer l’échec des blocs périphériques des membres ?
13. Comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques locaux ?
14. Comment gérer les complications neurologiques des blocs périphériques des membres ?
Question 1
Quelle est l’information du patient devant avoir une anesthésie locorégionale ?
1.1 Faut-il informer le patient ? L’information est un droit du patient destiné à lui permettre
d’exercer son libre arbitre sur le traitement qui lui est proposé, en lui fournissant les éléments
qui lui permettent de l’accepter ou de le refuser. Elle est un pré-requis indispensable au
consentement éclairé que le médecin doit obtenir avant toute intervention sur le corps d’une
personne à une fin médicale.
Hors de l’urgence, le délai réglementaire de plusieurs jours entre la consultation d’anesthésie
et l’intervention donne au patient un temps de réflexion nécessaire à un consentement libre.
1.2 Quel est le devoir d’information du médecin anesthésiste-réanimateur ?
1.2.1 L’information a priori : Lorsque le choix existe entre une A.G. et une A.L.R., les
avantages, les inconvénients et les risques des deux types de techniques doivent être exposés.
352
Le médecin conclut en indiquant la solution qui lui semble la plus adaptée en fonction de son
expérience personnelle et des particularités du patient. Il fournit des explications
complémentaires à la demande du patient, dont il sollicite les questions. Il note sur le dossier
médical l’information fournie et le consentement ou le refus du patient.
Si la préférence du patient pour une technique d’anesthésie est compatible avec les
contraintes de l’intervention et n’augmente pas les risques médicaux ou chirurgicaux, le
médecin anesthésiste-réanimateur doit s’y conformer. Si tel n’est pas le cas, le devoir de
conseil impose au médecin, qui doit privilégier la santé du patient, de lui expliquer les raisons
qui l’incitent à proposer une autre méthode. S’il n’y parvient pas, il note dans le dossier les
arguments fournis et la réponse du patient. En cas de désaccord persistant, il peut se récuser,
sauf cas d’urgence.
Le médecin anesthésiste-réanimateur doit informer le patient des avantages et des risques
d’une A.L.R, incluant l’échec qui peut nécessiter le recours à une anesthésie générale. Il doit
également informer de l’éventualité d’un changement de la technique, justifiée par la
stratégie chirurgicale, et des risques de séquelles neurologiques ou d’accidents graves, même
s’il s’agit d’événements exceptionnels.
Lors de la consultation d’anesthésie, une note d’information écrite peut être remise au patient
afin de renforcer l’information orale et d’en assurer la cohérence.
Le médecin qui pratique l’anesthésie peut ne pas être celui qui a vu le patient en consultation.
Dans ce cas, il doit se conformer au choix de la technique d’anesthésie qui a été retenu lors de
la consultation. Ce choix peut cependant être remis en question si le médecin qui pratique
l’anesthésie constate une contre-indication non envisagée en consultation ou si le patient a
changé d’avis. Les raisons du changement de technique doivent être explicitement consignées
dans le dossier.
1.2.2 L’information a posteriori : Prévenir d’une complication potentielle, ne dispense pas
de l’information adaptée et spécifique quand elle survient. L’information a deux objectifs :
d’une part, expliquer au patient la complication survenue, son évolution prévisible, les
possibles séquelles, etc., et d’autre part obtenir son adhésion pour les investigations et les
soins que cette complication peut engendrer.
1.3 Quelle est la preuve de l’information ?
Une tenue appropriée du dossier médical doit faire clairement apparaître la démarche
d’information du patient.
Question 2
Quelle préparation du malade ? Quelle surveillance ?
Quelle chronologie d’association AG-bloc périphérique, AG-rachianesthésie ?
Comme pour toute anesthésie, les étapes successives encadrant la pratique d’une ALR sont
les suivantes :




la consultation d’anesthésie réalisée plusieurs jours avant un acte programmé ;
l’établissement du programme opératoire ;
la surveillance peropératoire clinique avec un matériel adapté ;
la surveillance postinterventionnelle dans une salle prévue à cet effet.
2.1 La consultation d’anesthésie
Elle permet d’obtenir l’adhésion du patient au protocole anesthésique proposé, de vérifier
l’absence de contre indication et de mettre en place le cas échéant des thérapeutiques de
substitutions. C’est le cas notamment chez les patients sous anticoagulants de manière
353
chronique (Question 10), pour lesquels le rapport entre les risques d’arrêt des anticoagulants
et les bénéfices du bloc périphérique doit être évalué. Un traitement substitutif de courte
durée autorisant la réalisation de l’A.L.R. dans une période favorable peut être parfois
proposé (E).
2.2 L’organisation du programme opératoire doit être établie en tenant compte des
anesthésies prévues (consensus professionnel).
2.3 La préparation pré-opératoire immédiate
2.3.1 La prémédication avant la réalisation d’une ALR périphérique est sans particularité
(D).
2.3.2 Le jeûne préopératoire est applicable selon les normes habituelles.
2.3.3 Une voie veineuse doit être mise en place préalablement à la réalisation de l’ALR.
2.3.4 Il est indispensable de prêter attention au confort (réchauffement) et au respect de
l’intimité corporelle du patient (consensus professionnel).
2.4 Le monitorage et le lieu de réalisation de l’anesthésie
2.4.1 Il serait souhaitable de disposer pour la réalisation de l’A.L.R. d’une salle spécifique à
proximité immédiate de la salle d’opération (E).
2.4.2 Selon les recommandations de la Sfar. et selon le décret Sécurité, toute anesthésie,
générale ou locorégionale doit être pratiquée dans un site qui met à disposition l’ensemble du
matériel nécessaire à la réalisation des anesthésies, à la surveillance du patient et au maintien
des fonctions vitales. La surveillance implique obligatoirement l’installation d’un monitorage
identique à celui d’une A.G., qui doit être effective avant la réalisation du bloc (consensus
professionnel).
2.4.3 Les experts recommandent l’utilisation d’un chariot de matériel d’anesthésie spécifique
à l’A.L.R.
2.5 La sédation pour la réalisation du bloc
2.5.1 Il peut exister un avantage à réaliser avec une sédation certains blocs considérés comme
douloureux ainsi que chez des patients particulièrement "anxieux ". Les experts s’accordent à
ne recommander qu’une sédation légère, avec réactivité conservée aux stimulations verbales
chez des patients coopérants.
2.5.2 Les benzodiazépines, et probablement le propofol, évitent de mémoriser la réalisation
du bloc (B) tandis que le rémifentanil évite la douleur liée au geste. Aucune des études
concernant l’usage de la sédation lors de la réalisation d’une A.L.R. périphérique ne rapporte
de complication neurologique ni même ne soulève ce problème.
2.6
La
sédation
au
cours
de
l’intervention
sous
A.L.R.
périphérique
Les experts s’accordent à ne réaliser qu’une sédation peropératoire légère, avec réactivité
conservée aux stimulations verbales, chez des patients coopérants (C).
2.7 La réalisation du bloc
354
2.7.1 Rasage au point de ponction
Devant l’absence d’études consacrées à cette question, les experts proposent les
recommandations suivantes :
• Ponction unique sans cathéter : pas de rasage, désinfection en deux temps,
• Mise en place d’un cathéter : rasage extemporané ou épilation à la crème, désinfection avec
des solutions non alcooliques de type "préparation chirurgicale" (consensus professionnel).
2.7.2 Gants, masque et calot chirurgical sont recommandés dans tous les cas. Les aides et
les personnes de l’entourage doivent porter masque et calot. Lors de la mise en place d’un
cathéter pour analgésie prolongée, l’habillage chirurgical est recommandé (D).
2.7.3 La désinfectioncutanée doit être systématique, de type chirurgical et d’autant plus
large que des champs ne sont pas utilisés pour réaliser l’A.L.R (A).
2.7.4 La crème Emla peut être utile, car elle semble plus efficace que l’infiltration par de la
lidocaïne.
2.7.5 Aucun test d’efficacité et de sécurité n’a de valeur absolue. La recherche de passage
intraveineux par dose-test adrénalinée n’a de valeur que positive. La disparition de la
stimulation après l’injection de 2 à 3 mL n’a de valeur que négative. La dose-test peut être
recommandée pour les blocs profonds (bloc du plexus lombaire par voie postérieure, par
exemple)
(E).
2.7.6 Les injections lentes et fractionnées sont recommandées (D).
2.8 La surveillance du bloc
Elle débute avec l’évaluation de l’installation de l’efficacité du bloc et se poursuit en
peropératoire et même en post-opératoire si un cathéter périneural a été mis en place.
2.8.1 L’installation du bloc est un moment critique et doit être surveillée très attentivement.
La toxicité systémique des AL peut se manifester de façon retardée au cours de l’installation
du bloc (E). Le bloc sensitif et moteur doit être testé avant la mise en place des champs
chirurgicaux. Une extension péridurale ou intrathécale doit toujours être recherchée lors de
l’évaluation d’un bloc plexique proche du rachis (ex : bloc lombaire par voie postérieure) (E).
2.8.2 Un bloc de complément peut être réalisé en cas d’échec partiel (cf. question 12). Face
à un échec complet, une AG. avec contrôle des voies aériennes est préférable à une sédation
mal contrôlable, chez un patient en position inconfortable, sans avoir éventuellement un accès
facile aux voies aériennes. La décision de conversion en A.G. doit être prise en fonction de
l’évaluation du bloc, avant le début de l’intervention chirurgicale (consensus professionnel).
2.8.3 Si un cathéter est mis en place, l’opacification n’est pas recommandée de manière
systématique. Le cathéter doit être contrôlé radiologiquement par une opacification quand le
bloc n’est pas efficace (recherche de trajet aberrant) et quand il existe un doute sur une
éventuelle
position
intra-vasculaire
(E).
2.8.4 L’efficacité d’un cathéter maintenu pour l’analgésie postopératoire doit être établie
avant la sortie de salle post-interventionnelle, soit cliniquement (efficacité de l’analgésie),
soit par un contrôle radiologique (consensus professionnel). Le cathéter doit être identifié de
façon
à
ne
pas
être
confondu
avec
une
voie
veineuse.
2.8.5 Comme la réalisation du bloc, la mise en place du cathéter et la première injection sont
du ressort exclusif du médecin anesthésiste. Les réinjections suivantes, la surveillance qui en
résulte et le retrait du cathéter peuvent être confiés à un infirmier (Décret 2002-194 relatif
aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier).
2.8.6 L’évaluation de la profondeur et de la qualité du bloc, de la douleur et des problèmes
355
techniques est pluri-quotidienne (consensus professionnel). Des précautions sont prises pour
éviter les risques de chute, de lésion d’un membre bloqué non immobilisé …
2.9 Chronologie de l’association AG - ALR
Il peut s’agir d’une association programmée pour des raisons de confort, notamment en raison
de la position et/ou de la durée d’intervention ou pour assurer l’analgésie postopératoire.
L’AG. peut être la solution de remplacement face à l’échec d’un bloc. L’équipe chirurgicale
doit, à l’évidence, être prévenue de l’existence d’un bloc sensitif ou moteur postopératoire
(E).
2.9.1 Il est recommandé de pratiquer l’A.L.R. avant le geste chirurgical afin de bénéficier de
l’analgésie régionale pendant l’intervention (A).
2.9.2 Il est recommandé de réaliser toute A.L.R. chez un patient éveillé, ou éventuellement
sous sédation légère (E). La neurostimulation chez un patient éveillé et non analgésié, calme
et coopérant est la situation idéale. L’anesthésiste qui réaliserait un bloc périphérique chez un
patient sous AG. ou dont la zone de ponction serait anesthésiée (par exemple du fait d’une
rachianesthésie) se priverait des éléments de sécurité permettant de détecter et de prévenir
une complication neurologique lors de la ponction (paresthésie, douleur lors de la ponction ou
de l’injection) ainsi que des signes subjectifs de toxicité systémique. Cependant, la lecture
des cas cliniques rapportant des complications survenues chez des patients sous A.G. lors de
la réalisation d’une A.L.R. périphérique ne permet pas de conclure si ces complications
auraient pu être évitées si les patients avaient été complètement éveillés.
Question 3
Quelles recommandations pour l’anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) ?
3.1 L’ALRIV représente encore 33% des blocs effectués pour les interventions portant sur
le membre supérieur. C’est la plus simple des techniques d’ALR avec une fiabilité de plus de
85 %.
3.2 L’ALRIV peut être indiquée pour une chirurgie brève du membre supérieur dans un
contexte d’urgence ou en pratique ambulatoire.
3.3 Pour réaliser une ALRIV, le monitorage est identique à celui mis en place pour toute
ALR. Un cathéter est mis dans une veine de la main et rincé avec du sérum salé. Un garrot
double est mis en place au bras. (A) La mise en place d’un garrot d’avant bras est possible et
permet de diminuer de moitié la dose de lidocaïne. La pression artérielle est mesurée et la
pression d’occlusion artérielle est calculée (POA= [(PAS-PAD) x circonférence du
membre/largeur du garrot x 3]+ PAD) (A). L’exsanguination est réalisée à l’aide d’une bande
en évitant la bande élastique dite bande d’Esmarch. Dans l’urgence, le membre est surélevé à
90° pendant trois à cinq minutes (A). Le garrot inférieur puis le supérieur sont alors gonflés à
50 mmHg au dessus de la POA (A). Le garrot inférieur est dégonflé (A). Après vérification
de l’absence de pouls périphérique et du gonflage effectif du garrot, 3 mg·kg-1 (0,5 à 0,6
ml·kg-1) de lidocaïne 0,5% sont injectés en plus de 90 secondes pour éviter l’hyperpression
veineuse. (A). En cours d’ALRIV, il est possible de regonfler le garrot inférieur et de
dégonfler le garrot supérieur pour soulager le patient (B).
356
3.4 La lidocaïne est le seul AL recommandé à l’heure actuelle (A). L’anesthésie s’installe en
10 minutes et la sensation de toucher disparaît en 15 minutes. La prilocaïne, la mépivacaïne
et surtout la bupivacaïne ne doivent pas être utilisées (A). La ropivacaïne semble procurer
une anesthésie de bonne qualité et une analgésie post opératoire raisonnable dans cette
indication. Cependant, elle n’est pas recommandée à l’heure actuelle (B).
3.5 Au lâcher de garrot, la sensibilité réapparaît en 5 minutes. La durée minimale d’une
ALRIV est de 20 minutes et la durée maximale tolérable par le patient de 90 minutes (A). Il
n’y a pas de corrélation précise entre la durée de garrot et la concentration systémique de
lidocaïne au lâcher du garrot. Le dégonflage progressif du garrot avec deux à trois
regonflages de 30 secondes toutes les 15 secondes est recommandé car il allonge le temps
maximal pour obtenir la concentration maximale (Cmax) de l’AL (A).
3.6 L’addition à la lidocaïne, d’opiacés, d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens, de curare
et/ou de kétamine afin de prolonger l’analgésie post opératoire n’est pas recommandée (A).
L’addition de 1µg·kg-1 de clonidine peut être proposée (B), car elle améliore sensiblement la
tolérance au garrot et potentialise l’analgésie postopératoire.
3.7 Le membre doit être immobilisé pendant au moins trente minutes après le lâcher du
garrot et le contrôle de la réapparition du pouls radial est obligatoire (A).
3.8 Les ALRIV du membre inférieur ou les ALR. intra-artérielles ne sont pas recommandées
(B).
3.9 La technique de l’ ALRIV continue n’est pas recommandée (B).
3.10 Une "nouvelle" ALRIV consistant en une nouvelle exsanguination 20 minutes après
l’injection de lidocaïne et un lâcher pendant 5 secondes du garrot, proposée en cas de gène
chirurgicale importante due au suintement local, n’est pas recommandée (B).
3.11 L’ALRIV est une technique facile et efficace pour la chirurgie mineure du membre
supérieur, particulièrement efficace en pratique ambulatoire. Mais la brièveté de son action,
l’absence d’analgésie postopératoire, l’inconfort des patients et l’incidence non négligeable
d’effets secondaires mineurs en minimisent l’intérêt.
Question 4
Quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs plexiques et
tronculaires des membres ?
4.1 Pour la maîtrise des techniques de blocs plexiques et tronculaires, les connaissances
anatomiques, topographiques et fonctionnelles, sont essentielles.
4.2 Les techniques de bloc peuvent être améliorées par la précision du repérage. La
neurostimulation est prônée depuis de nombreuses années dans les blocs profonds ou réputés
techniquement difficiles (consensus professionnel). L’objectivité de la réponse provoquée par
la neurostimulation apporte la précision du repérage dans les blocs tronculaires et dans les
357
blocs plexiques en injection unique (consensus professionnel). Les techniques basées sur la
recherche de paresthésies semblent majorer le risque de complications neurologiques
postopératoires. La neurostimulation semble diminuer le risque de neuropathie
postopératoire, au vu des études qui portent d’une manière prépondérante sur le bloc axillaire,
technique de bloc périphérique la plus utilisée. (D).
4.3 La comparaison de la monostimulation à la multistimulation (au moins trois stimulations)
dans les blocs axillaires et ischiatique est en faveur des injections multiples (délai
d’installation plus rapide, meilleure étendue d’anesthésie et moins de blocs
complémentaires), pour une fréquence identique d’effets secondaires (ponctions vasculaires
et paresthésies non intentionnelles) (A).
4.4 Les caractéristiques optimales des neurostimulateurs doivent être connues : impulsions
rectangulaires, monophasiques, négatives avec des temps de montée et de descente courts,
affichage numérique de l’intensité réellement délivrée avec une variation linéaire et un
réglage fin, durée de stimulation brève (50 à 100 µs) et choix prédéfini de plusieurs durées,
impédance de charge maximale élevée pour le maintien d’un courant constant, polarité bien
définie, connexions fiables, témoins de sécurité et détrompeurs sans faille (consensus
professionnel).
4.5 Le repérage doit suivre un déroulement stéréotypé après vérification du fonctionnement
du neurostimulateur et de l’intégrité du circuit (consensus professionnel) : mise en marche
après passage cutané de l’aiguille isolée, augmentation progressive de l’intensité, recherche
débutée à 2 mA pour 100 µs en l’absence de réponse motrice, mobilisation de l’aiguille dans
les trois axes de l’espace dès l’obtention d’une réponse, recherche de l’intensité minimale de
stimulation, test d’aspiration précédant l’injection d’1 mL d’anesthésique local, disparition
instantanée de la réponse motrice, injection indolore et sans résistance, réponse motrice
facilement retrouvée en augmentant l’intensité, injection lente et fractionnée du volume
d’anesthésique local, test d’aspiration effectué à chaque interruption.
4.6 L’intensité minimale de stimulation nécessaire à l’obtention d’un bloc efficace reste
inconnue. Le seuil de stimulation en dessous duquel une réponse musculaire adaptée n’est
plus obtenue après recherche dans les 3 axes de l’espace est un critère essentiel donnant une
estimation de la proximité de l’aiguille par rapport au nerf. Sa recherche systématique devrait
permettre de diminuer le risque de lésion nerveuse, car l’injection de la solution anesthésique
à un seuil fixé à 0,5 mA sans recherche préalable de l’intensité minimale de stimulation n’est
pas sans risque. Un ensemble de critères de réussite doit être défini pour chaque technique de
bloc : intensité minimale de stimulation, sensation de franchissement d’un fascia (lame
aponévrotique), type de réponse musculaire, disparition de la contraction musculaire après
l’injection d’1 mL, facilité de retrouver cette contraction en augmentant à nouveau l’intensité,
injection indolore et sans résistance… Les conditions de la réalisation technique doivent être
colligées, notamment le type de neurostimulateur et d’aiguille, les différents critères sus-cités
et les incidents éventuels.
4.7 Lors de la réalisation d’un bloc interscalénique, l’approche doit être latérale et
superficielle pour minimiser les risques de complications et permettre la localisation du tronc
primaire supérieur (consensus professionnel). Les réponses motrices obtenues lors de la
neurostimulation, hormis celles dépendantes des branches collatérales, ne peuvent être que
des contractions du deltoïde, du biceps brachial, du brachial, du brachio-radial ou des
extenseurs.
358
4.8 Au cours de l’abord supra-claviculaire, une voie latérale et une approche tangentielle
au plexus brachial permettent de minimiser les risques de ponction vasculaire et de
pneumothorax (consensus professionnel).
4.9 Lors de la réalisation d’un bloc infra-claviculaire, la réponse la plus facilement
obtenue est une contraction des muscles fléchisseurs de l’avant-bras et/ou de la main. La
contraction du muscle biceps brachial n’est pas le reflet de la localisation du plexus brachial
car le nerf musculo-cutané peut quitter le faisceau latéral avant la formation du nerf médian.
4.10 Dans la région axillaire et au niveau du canal brachial, le nerf médian est recherché
par la contraction des muscles long palmaire et fléchisseur radial du carpe. Le nerf ulnaire est
repéré par la contraction du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (adduction de la main ou
inclinaison ulnaire).
4.11 Au cours de l’abord postérieur du plexus lombaire, les contractions musculaires
concernent l’ilio-psoas, le quadriceps fémoral, les adducteurs de cuisse, le tenseur du fascia
lata, les petit et moyen glutéaux et les tibiaux antérieur et postérieur. La réponse recherchée
sur le quadriceps fémoral (consensus professionnel) ne peut garantir l’absence de risque de
diffusion péridurale ou intrathécale du fait de la proximité des trous de conjugaison.
4.12 Lorsque l’on approche par voie antérieure les branches du plexus lombaire,
l’injection se fait dans un même espace de diffusion situé sous le fascia iliaca, qu’il s’agisse
d’un bloc fémoral, d’un bloc "3 en 1" ou d’un bloc ilio-fascial. La ponction latérale permet de
mieux reconnaître les fascias et le repérage précis du nerf fémoral par neurostimulation
confirme que l’aiguille est bien dans cet espace. Une ponction latérale au bord médial du
muscle sartorius ne garantit pas d’être toujours à distance du nerf fémoral ; ce risque peut être
prévenu par l’utilisation de la neurostimulation. Les contractions musculaires obtenues
concernent les muscles sartorius, vastes médial et latéral et droit de la cuisse. Une ascension
de la rotule (contraction du muscle droit de la cuisse) est la meilleure réponse (consensus
professionnel).
4.13 L’abord du nerf sciatique dans la région glutéale se fait au bord inférieur du muscle
piriforme, là où le nerf repose sur l’ischium (consensus professionnel). La recherche d’une
double stimulation (tibiale et fibulaire) est plus efficace qu’une stimulation unique (A).
4.14 L’abord poplité postérieur du nerf sciatique doit se faire par une ponction haute, à 10
cm du pli cutané de flexion, pour s’assurer de la proximité des deux contingents (consensus
professionnel). Dans l’abord poplité latéral, une double réponse, plus efficace qu’une
stimulation unique, doit être recherchée (A).
Question 5
Quels matériels (aiguilles, cathéters…) pour les blocs plexiques et tronculaires des
membres ?
5.1 La neurostimulation est la technique de référence (consensus professionnel).
5.2 Aiguille-isolée ou non-isolée : Seules les aiguilles isolées sont recommandées.
5.3 Forme du biseau : L’utilisation d’un biseau court (20-30°) est recommandée (A), car il
359
provoque moins de lésions nerveuses qu’une aiguille à biseau long (12-15°) (C). Les aiguilles
à biseau « pointe-crayon » ont le triple désavantage d’une mauvaise pénétration tissulaire,
d’un point de stimulation différent du point d’injection et d’une médiocre tolérance par le
patient.
5.4 Type de cathéter :
Le polyamide et le polyéthylène sont des matériaux bien tolérés par les tissus à long terme.
5.4.1Extrémité fermée ou ouverte ? Le cathéter en polyamide ou en polyéthylène à
extrémité fermée avec guide métallique souple, muni de 3 orifices latéraux, est recommandé
pour la pratique del’analgésie périnerveuse continue (B). Le cathéter à extrémité fermée est
dessiné pour l’incorporation d’un guide métallique souple qui en facilite la mise en place.
L’expérience des cathéters périduraux montre qu’avec les cathéters dotés d’orifices latéraux,
l’incidence des blocs analgésiques unilatéraux ou insuffisants diminue (C).
5.4.2 Cathéters stimulants : La présence d’un fil métallique permet une stimulation continue
ou itérative. Il n’existe actuellement pas de preuve d’un quelconque avantage de ces cathéters
pour l’analgésie continue périnerveuse par comparaison aux cathéters conventionnels.
5.4.3 Identification : Le groupe d’experts recommande qu’une couleur unique soit imposée
pour la fabrication des cathéters d’A.L.R., afin d’améliorer la sécurité d’utilisation des
cathéters périnerveux (E, avis des experts).
5.5 Canules : Les canules en téflon modifié (ETFE : ethylène tetra fluoroéthylène), pour la
technique de "la canule autour de l’aiguille", offrent une meilleure résistance à la plicature, à
la déchirure de l’extrémité et au phénomène de "chaussette" que les canules en téflon (FEP :
tétra fluoroéthylène hexafluoropropylène) (E, avis des experts).
5.6 Filtres : Les filtres plats disponibles pour l’analgésie continue sont en acrylique modifié,
ont des raccords verrouillables (mâle-femelle), offrent une résistance à la pression proche de
10 bars et possèdent une membrane pour filtration bactériologique de 0,2 micron.
L’administration de solutions au travers d’un filtre plat, en acrylique modifié, prévient le
passage des particules telles que des débris de verre générés par l’ouverture de l’ampoule. En
l’absence de preuve formelle de la prévention des infections bactériennes, par principe de
précaution et à l’image des recommandations de la SFAR concernant les filtres sur cathéters
périduraux (C), les experts recommandent l’utilisation d’un filtre sur cathéter péri nerveux
maintenu en place pendant plusieurs jours (E, avis des experts).
Question 6
Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ?
6.1 Les A.L. de durée d’action courte à intermédiaire : lidocaïne et mépivacaïne
6.1.1 Le délai d’installation et la durée du bloc sont plus longs avec la mépivacaïne qu’avec
la lidocaïne (C).
6.1.2. Le délai d’installation et la durée du bloc ne sont pas différents lorsqu’on compare la
mépivacaïne adrénalinée ou non à la lidocaïne adrénalinée (B).
360
6.2 Les A.L. de durée d’action longue : ropivacaïne et bupivacaïne
6.2.1 A dose égale, la toxicité systémique, cardiaque et neurologique, de la ropivacaïne est
moins importante que celle de la bupivacaïne (B).
6.2.2 Le délai d’installation du bloc est plus court avec la ropivacaïne 0,75% qu’avec la
bupivacaïne 0,5% (C).
6.2.3 La durée du bloc est comparable après administration périnerveuse de ropivacaïne
0,75% et de bupivacaïne 0,5% (C).
6.3 Les mélanges d’AL
Les rares travaux qui comparent la bupivacaïne à l’association lidocaïne/bupivacaïne
administrés par voie périnerveuse montrent que :
6.3.1 La toxicité neurologique des deux agents est additive (B) ;
6.3.2 La toxicité cardiaque du mélange pourrait être moins importante que celle de la
bupivacaïne seule (D) ;
6.3.3 Le délai d’installation du bloc est plus rapide avec l’association (C) ;
6.3.4 La durée d’action de l’association est intermédiaire entre celle de la lidocaïne et celle de
la bupivacaïne (C).
6.4 Les adjuvants
6.4.1 L’adrénaline à 5 µg/mL permet de diminuer les concentrations plasmatiques de la
lidocaïne, de la mépivacaïne, de la bupivacaïne, de l’association lidocaïne/bupivacaïne, mais
pas de la ropivacaïne (B).
6.4.2 L’adrénaline à 5 µg/mL prolonge la durée du bloc à la lidocaïne et possiblement à la
mépivacaïne (C). Cet effet reste à démontrer avec les A.L. de longue durée d’action
(bupivacaïne, ropivacaïne).
6.4.3 La clonidine administrée par voie périnerveuse (0,5 à 1 µg/kg) prolonge la durée des
blocs sensitif et moteur ainsi que l’analgésie postopératoire lorsqu’elle est associée à la
mépivacaïne ou à la lidocaïne (B).
6.4.2 L’addition d’opiacés aux A.L. apporte un bénéfice analgésique minime (B), dont
l’origine peut être périphérique ou centrale. Elle provoque une augmentation de l’incidence
des effets secondaires à type de nausées et de vomissements (C).
6.4.3 L’alcalinisation ne peut être recommandée du fait de l’inhomogénéité des résultats
publiés, qui ne permettent pas d’affirmer la réalité d’un effet sur l’installation ou la levée
d’un bloc périphérique.
Question 7
Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres
supérieurs ?
7.1 Pour la chirurgie de l’épaule
La position semi-assise ("beach chair") est indiquée pour l’installation en chirurgie de
l’épaule, arthroscopie comprise (D). Elle évite une traction excessive sur l’épaule et diminue
le risque de lésions plexiques par étirement.
361
7.1.1 Une incidence élevée d’épisodes associant hypotension et/ou bradycardie brutales est
notée au cours des blocs interscaléniques réalisés chez les patients en position assise.
L’activation du réflexe de Bezold-Jarisch, à l’origine de ce phénomène, est plus fréquente
lorsque l’on utilise des solutions adrénalinées qui sont donc contre-indiquées (A). Le
traitement des épisodes vago-vagaux associe l’atropine, l’éphédrine et le remplissage
vasculaire (consensus professionnel).
7.1.2 L’abord interscalénique du plexus brachial est la technique de référence. Il permet
d’anesthésier les branches inférieures du plexus cervical (C3,C4) ainsi que les racines
supérieures du plexus brachial (C5,C6,C7). Le territoire du bloc est le moignon de l’épaule.
L’absence d’extension du bloc aux racines C8-T1 est fréquente (C).
7.1.3 Des blocs de complément peuvent être nécessaires selon les voies d’abord chirurgicales
(E) :
7.1.3.1 Pour la face antérieure de l’épaule (abords antérieurs ou antéro-supérieurs) :
Un bloc du plexus cervical superficiel est nécessaire dès que la chirurgie déborde en dedans
du sillon delto-pectoral ou nécessite une traction dans ce territoire (écarteurs). Il faut infiltrer
le nerf intercostobrachial (T2-T3) dans le sillon delto-pectoral pour les incisions descendant
bas dans ce sillon, vers le creux axillaire,.
7.1.3.2 Pour les voies d’abord étendues de l’épaule et les abords postérieurs :
On peut réaliser un bloc intercostal au niveau de T2, sur la ligne axillaire postérieure, ou un
bloc paravertébral de T1 à T4 (5 mL de solution anesthésique par niveau) pour obtenir une
anesthésie complète de l’épaule. Les volumes d’A.L. sont importants dans ces blocs multiples
qui comportent de plus un risque de pneumothorax. Il paraît donc préférable d’associer une
anesthésie générale au bloc interscalénique, a fortiori pour les voies d’abord postérieures pour
lesquelles le patient est en décubitus ventral (consensus professionnel).
7.1.3.3 Pour l’arthroscopie : Si le territoire cutané postérieur est insuffisant, un bloc du nerf
sus-scapulaire ou une infiltration traçante d’anesthésiques locaux sur le bord postérieur de
l’épaule est utile. Pour la face antérieure, si le bloc sensitif ne descend pas assez bas, une
infiltration traçante sous-cutanée le long du sillon delto-pectoral est recommandée.
7.1.4 Pour les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, la voie d’abord chirurgicale
peut être bas située : un bloc supra claviculaire est préférable à un bloc interscalénique car il
permet de façon plus constante d’anesthésier la face postérieure du bras ainsi que le foyer
fracturaire grâce à l’extension du bloc au nerf axillaire (D).
7.1.5 Le bloc interscalénique peut être utilisé en ambulatoire. Il permet une moindre
consommation postopératoire d’antalgiques, une sortie précoce et un meilleur indice de
satisfaction des patients (D).
7.2 Pour la chirurgie du bras à partir du tiers moyen
Les voies supra-claviculaires sont indiquées pour la chirurgie orthopédique et vasculaire du
bras. Avant le début de la chirurgie, les territoires des nerfs intercosto-brachial et cutané
médial du bras sont testés et un complément éventuellement réalisé.
7.3 Pour la chirurgie du coude
7.3.1 L’anesthésie du coude nécessite un blocage des quatre nerfs mixtes (radial,
musculocutané, médian et ulnaire) et des deux nerfs sensitifs (nerfs cutanés médiaux du bras
et de l’avant bras). L’anesthésie doit toujours déborder largement le site opératoire.
7.3.2 Le bloc supra-claviculaire est adapté à la chirurgie du coude. Le risque de
pneumothorax à distance de la ponction le contre-indique en cas de chirurgie ambulatoire
(D). La paralysie phrénique est moins fréquente que lors du bloc interscalénique. Le bloc doit
362
souvent être complété par un bloc des nerfs intercostobrachial et cutané médial du bras, grâce
à une infiltration sous-cutanée traçante à la base du creux axillaire.
7.3.3 Le bloc infra-claviculaire permet d’anesthésier le bras sans le mobiliser. Le taux
d’échec est faible quand on obtient une réponse distale en neurostimulation. La technique
sous-coracoïdienne, extra-thoracique, est préférable aux voies classiques (Raj, Winnie, Kilka)
en raison du moindre risque de pneumothorax (E).
7.3.4 Les blocs axillaire et au canal huméral sont suffisants pour la chirurgie réglée. Le bloc
axillaire est efficace dans près de 90% des cas. Une infiltration traçante au bord inférieur du
deltoïde permet d’anesthésier les branches inférieures cutanées du nerf axillaire et les
branches cutanées supérieures du nerf radial éventuellement concernées par la chirurgie (E).
Le bloc axillaire avec deux stimulations a un taux de réussite supérieur sur le radial et un bloc
moteur plus puissant par comparaison au bloc au canal huméral. Le bloc axillaire est
recommandé, à condition de bloquer sélectivement le nerf musculocutané qui a déjà quitté la
gaine à ce niveau. Le bloc axillaire élimine le risque de pneumothorax et de parésie
phrénique. La technique transartérielle n’est plus recommandée en raison de son faible taux
de succès et du risque plus important d’hématome par comparaison à la neurostimulation
(consensus professionnel).
7.3.5 Le bloc au canal huméral est couramment utilisé pour la chirurgie du membre supérieur
(consensus professionnel). Cette technique permet de faire une anesthésie différentielle sur
les quatre nerfs mixtes du membre supérieur (B).
7.3.6 Le bloc interscalénique est insuffisant, car l’extension sur le nerf ulnaire et les nerfs
cutanés médial du bras et de l’avant-bras est aléatoire (D).
7.3.7 Pour l’arthroscopie du coude, il est préférable de réaliser un bloc supra-claviculaire
plutôt qu’un bloc plus distal en raison de l’installation inconfortable de l’épaule. Le bloc
supra-claviculaire s’étend souvent au nerf axillaire (B) et permet de maintenir la position sans
douleur.
7.4 Pour la chirurgie orthopédique et vasculaire de l’avant-bras et de la main
7.4.1 La tolérance au garrot pneumatique impose de bloquer sept nerfs : médian, ulnaire,
radial, musculocutané, cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras et intercostobrachial pour.
7.4.2 Le bloc axillaire, de préférence par technique de multistimulation, est efficace (C).
7.4.3 Le bloc au canal huméral permet de réaliser un bloc différentiel dans les différents
territoires (B).
7.4.4 Les blocs au coude limitent le bloc moteur à la main. Ils doivent être réservés aux
interventions ne dépassant pas 15 à 30 minutes de garrot (B).
7.4.5 Un garrot de plus de 20 minutes impose un bloc axillaire ou un bloc au canal huméral.
7.4.6 Toutes les interventions de courte durée sur la main, sans garrot, peuvent être réalisées
sous blocs distaux, au coude ou au tiers inférieur de l’avant-bras (consensus professionnel).
7.4.7 Les blocs distaux sont intéressants en complément d’un bloc proximal incomplet.
7.4.8 Les techniques de bloc au coude ou au poignet sont adaptées à la chirurgie ambulatoire.
Elles permettent une sortie précoce et sont mieux acceptées par les patients qu’un bloc
plexique. Les blocs au poignet permettent de conserver une mobilité peropératoire des doigts.
7.4.10 L’anesthésie intrathécale des doigts, dans la gaine des fléchisseurs, permet une
anesthésie de courte durée ou une analgésie prolongée en chirurgie des 2e, 3e, 4e doigts. Un
garrot est posé à la racine du doigt si nécessaire.
Indications retenues pour la chirurgie du membre supérieur (consensus professionnel)
363
Indications chirurgicales
Prothèse d’épaule
Type de bloc
BIS
Cathéter
+
Rupture coiffe des rotateurs
BIS
+
Arthrolyse d’épaule
BIS
+
Acromioplastie à ciel ouvert
BIS
+
Acromioplastie arthroscopique
BIS
0
Bankart
BIS
+ (peu douloureux si
arthroscopie)
Butée d’épaule
BIS
+
Luxation acromioclaviculaire
BIS
0
Luxation d’épaule
BIS
0
Ostéosynthèse de clavicule
BIS + Plexus cervical
0
superficiel
Ostéosynthèse tête humérale
BSC
+
Ostéosynthèse diaphyse humérale
BSC ou BIC
+
Fracture de la palette humérale
BSC
ou
Complément
canal huméral
Arthrolyse du coude
BSC, BIC ou BAX
+
Arthroscopie du coude
BSC
0
Fracture de l’olécrâne
BSC ou BIC
0
Epicondylite, neurolyses au coude
BCH
0
Fractures avant-bras, poignet
BIC, BAX ou BCH
0
Traumatismes graves de la main
BIC,
Complément
canal huméral
BIC
éventuel +
BAX
éventuel +
Chirurgie réglée de la main, de l’avantBAX, BCH
bras et du poignet
± (en axillaire selon
l’acte)
Chirurgie
veineuse
0
de
la
fistule
artério-
BAX, BCH
Question 8
Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres
inférieurs ?
364
8.1 Pour la chirurgie de la hanche
8.1.1 Bloc du plexus lombaire et de ses branches
Le bloc du plexus lombaire par voie postérieure, qui permet une diffusion aux troncs nerveux
(fémoral, cutané latéral, obturateur) quasi constante, est adapté. Il expose au risque
d’extension périmédullaire, quel que soit le niveau de ponction (B). L’opacification des
cathéters placés pour l’anesthésie et/ou l’analgésie par voie lombaire postérieure est
recommandée pour vérifier cette absence d’extension (consensus professionnel).
Les blocs par voie antérieure (fémoral, inguinal paravasculaire ou bloc "3 en 1", ilio fascial)
exposent à moins de complications, mais à une diffusion très aléatoire aux trois troncs
nerveux (A). L’introduction des cathéters sur une distance de plus de 15-20 cm n’est pas
recommandée (E).
8.1.2 Bloc sciatique
Le bloc sciatique est nécessaire pour l’anesthésie de la chirurgie de hanche, mais certaines
branches du plexus sacré ne sont pas accessibles à ce bloc tronculaire (E).
8.1.3 Choix en fonction de l’acte opératoire
Les blocs tronculaires utilisés seuls ne peuvent pas être utilisés en première intention pour la
chirurgie de la hanche (consensus professionnel).
L’association bloc lombaire-bloc sciatique réalise une anesthésie compatible avec certains
actes : vissage du col, prothèse intermédiaire, ostéosynthèse des fractures pertrochantériennes
(C). Les blocs des nerfs de la crête pour les voies d’abord latérale ou postérieure, et un
blocage complémentaire des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et génito-fémoral pour les
voies antérieures peuvent être associé s au bi-bloc lombaire et sciatique (C).
8.2 Recommandations pour la chirurgie de la cuisse
L’association des blocs du plexus lombaire et du plexus sciatique est adaptée à la chirurgie de
la cuisse et du fémur (E).
8.3 Pour la chirurgie du genou
8.3.1 Bloc du plexus lombaire et de ces branches
Les voies postérieures assurent une extension aux troncs nerveux plus constante que les voies
antérieures (B). Les voies antérieures sont adaptées et recommandées pour la chirurgie de
genou (A). Aucun travail ne permet de recommander une voie antérieure particulière
(inguinal paravasculaire, ilio fascial) (B).
8.3.2 Bloc sciatique
Le bloc sciatique est recommandé en complément du bloc fémoral (A).
La voie parasacrée et la voie postérieure à la fesse assurent un bloc du nerf cutané postérieur
plus constant que les voies antérieures ou latérales. Aucun travail, ne permet de privilégier la
voie parasacrée par rapport à la voie postérieure classique (E).
8.3.3 Choix en fonction de l’acte opératoire
L’association d’un bloc du plexus lombaire ou de ses branches avec un bloc sciatique est
recommandée pour la chirurgie de genou (prothèse, ligamentoplastie, arthroscopie, lavage
articulaire) (A).
8.4 Pour la chirurgie de la jambe et de la cheville
8.4.1 L’anesthésie de la face interne de la jambe et de la cheville est obtenue par un bloc du
nerf fémoral ou par un bloc isolé du nerf saphène. Il n’y a pas d’avantage à réaliser un bloc
365
par voie lombaire postérieure, par rapport à une voie antérieure (paravasculaire ou
iliofasciale) ou distale (nerf saphène) (B).
8.4.2 L’anesthésie de la face externe et postérieure de la jambe et de la cheville est obtenue
par un bloc du nerf sciatique (A).
8.4.3 Choix en fonction de l’acte opératoire
Le bloc combiné des branches des plexus lombaire et sacré permet une anesthésie complète
de la jambe et de la cheville (C) et autorise toute chirurgie de jambe ou de cheville (cutanée,
veineuse, tendineuse, musculaire et osseuse) (A). Toute chirurgie en décubitus ventral
implique une évaluation soigneuse de l’anesthésie avant incision (consensus professionnel).
8.4.4 Le risque de survenue d’un syndrome des loges n’est pas une contre-indication à la
réalisation d’un bloc, sous réserve d’une surveillance adaptée, car la douleur n’est pas le seul
critère diagnostique d’un syndrome des loges (E).
8.5 Pour la chirurgie du pied
8.5.1 Le bloc sciatique est recommandé (consensus professionnel). Un bloc complémentaire
du nerf saphène permet d’anesthésier la face antérieure et médiale de la jambe. Aucun travail
ne permet de recommander une voie particulière pour les voies sciatiques au dessus du genou
ni au creux poplité (B).
8.5.2 Une double stimulation (nerf fibulaire et nerf tibial) est recommandée vous la voie
d’abord latérale au creux poplité (B).
8.5.3 Choix en fonction de l’acte opératoire
Le bloc de cheville est une technique simple et efficace pour la chirurgie mineure. (C).
Le bloc sciatique au creux poplité est adapté à toutes les chirurgies du pied avec garrot à la
cheville. Le bloc du nerf saphène peut le compléter pour limiter la douleur de garrot (C).
Le bloc sciatique au-dessus du genou est adapté à la chirurgie avec garrot à la cuisse (C)
8.6 Recommandations spécifiques à la chirurgie vasculaire du membre inférieur
La chirurgie vasculaire du membre inférieur peut être réalisée sous bloc tronculaire (C).
Le bloc fémoral associé à une infiltration du trigone fémoral (Scarpa) est adapté à la chirurgie
des varices. Un bloc sciatique est associé lorsque le territoire chirurgical déborde le territoire
du plexus lombaire (E).
Question 9
Quelles recommandations pour l’analgésie postopératoire par blocs périphériques des
membres ?
9.1 Après chirurgie du membre supérieur
9.1.1 Après chirurgie arthroscopique de l’épaule, le BIS en injection unique est la technique
analgésique de choix (A). Le bloc du nerf supra-scapulaire est une alternative en cas de
contre-indication (insuffisance respiratoire…) (A).
9.1.2 Après chirurgie ouverte de l’épaule, la mise en place d’un cathéter au dessus de la
clavicule est recommandée (A).
9.1.3 Après chirurgie majeure du coude (arthrolyse…), l’analgésie par cathéter axillaire est
une technique sûre et efficace (E). Les abords péri-claviculaires (supra et infra) représentent
une solution en traumatologie (E).
9.1.4 Après chirurgie majeure de la main (traumatisme grave, réimplantation de doigt…), la
mise en place d’un cathéter axillaire procure une analgésie de qualité et une sympathoplégie,
366
particulièrement intéressante en cas d’atteinte vasculaire ou de réimplantation digitale (B). La
mise en place d’un cathéter à proximité des nerfs médian, ulnaire et/ou radial, au niveau du
poignet est possible après certaines interventions spécifiques (ténolyse, téno-arthrolyse,…)
(E).
9.2 Après chirurgie du membre inférieur
9.2.1 Après arthroplastie totale de hanche, l’analgésie par cathéter fémoral est une technique
appropriée (B). L’analgésie par bloc du plexus lombaire par voie postérieure est possible,
mais en cours d’évaluation (E).
9.2.2 Après fracture du col du fémur, l’analgésie par bloc du nerf fémoral en injection unique
peut être une technique efficace (C). La mise en place d’un cathéter, dès l’arrivée en salle
d’urgence, pourrait être intéressante (E). Le choix entre voie antérieure et postérieure reste à
définir.
9.2.3 Après chirurgie ou traumatisme de la diaphyse fémorale, l’analgésie par bloc fémoral en
injection unique est recommandée, l’utilisation d’un cathéter est licite (consensus
professionnel).
9.2.4 Après chirurgie arthroscopique mineure (diagnostique, méniscectomie…) du genou,
l’analgésie intra-articulaire (A.L., morphine, clonidine) est efficace (A). En cas d’anesthésie
chirurgicale par bloc(s) nerveux périphérique(s), l’administration intra-articulaire d’A.L. ne
peut pas être recommandée en raison du risque de toxicité systémique (consensus
professionnel).
9.2.5 Après chirurgie arthroscopique lourde (ligamentoplastie), le bloc du nerf fémoral en
injection unique (patient ambulatoire) ou par cathéter (patient hospitalisé) est recommandée
(B).
9.2.6 Après chirurgie ouverte du genou, l’analgésie par cathéter fémoral est recommandée
(A).
9.2.7 Après chirurgie mineure du pied, le bloc sciatique en injection unique est la technique
antalgique la plus efficace (C).
9.2.8 Après chirurgie majeure du pied, la mise en place d’un cathéter sciatique poplité est
recommandée (C).
Question 10
Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas de
traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ?
10.1 La survenue d’un hématome chez un patient sous traitement interférant avec l’hémostase
après un bloc périphérique, quel qu’il soit, est exceptionnelle (D).
10.2 L’imputabilité n’est pas toujours certaine.
10.3 Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus souvent favorable.
10.4 L’hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la
transfusion et la compression nerveuse.
367
10.5 Le risque pourrait intuitivement être plus important en présence d’une anticoagulation
efficace ou d’une association anticoagulant/antiagrégant et pour les blocs profonds
comparativement aux blocs plus superficiels (consensus professionnel).
10.6 La surveillance neurologique postopératoire doit tenir compte de la potentielle survenue
d’une complication à type d’hématome (D).
10.7 La mise en place d’un cathéter doit pouvoir être argumentée (D)
Question 11
Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres
chez le malade porteur d’une pathologie neurologique ?
Les complications neurologiques périphériques sont plus fréquentes après A.G. qu’après
ALR (B). L’influence potentiellement délétère du bloc anesthésique sur une fibre nerveuse
altérée n’a pas été démontrée. Aucune étude ne dépasse le niveau de preuve IV ou V. La
plupart des avis sont extrapolés d’études portant sur l’analgésie péridurale obstétricale.
11.1 Concernant les indications
11.1.1 Il n’y a pas de contre-indication absolue à pratiquer un bloc périphérique chez un
malade atteint d’une pathologie neurologique stable et bien étiquetée (E).
11.1.2 Les experts émettent des réserves sur l’utilisation des blocs périphériques (E) en cas de
polyradiculonévrites dysimmunitaires (exemple : syndrome de Guillain-Barré), qui peuvent
être aggravées dans le territoire de l’anesthésie en raison de leur caractère évolutif
imprévisible (D ).
11.1.3 Les atteintes diabétiques et métaboliques ne sont pas une contre-indication aux blocs
périphériques sous réserve d’un diagnostic précis (E).
11.1.4 Lors de déficits neurologiques d’origine traumatique ou vasculaire, stabilisés depuis
plusieurs mois, un bloc de conduction ne présente pas de risque spécifique, mais requiert un
examen neurologique soigneusement colligé dans l’observation médicale et la discussion du
rapport bénéfice/risque de l’A.L.R.
11.1.5 En cas d’atteinte neurologique à prédominance centrale, un bloc périphérique est
possible. La sclérose en plaque n’est pas une contre-indication aux blocs périphériques (D).
11.1.6 La myotoxicité des anesthésiques locaux, décrite avec la bupivacaïne, doit rendre
prudent l’usage des blocs en cas de myopathie mitochondriale (D). Cependant, le faible
risque d’hyperthermie maligne et le faible niveau actuel de preuves doivent faire peser
individuellement le rapport bénéfice/risque de l’A.L.R. (E).
En conclusion, il est difficile d’établir un lien de causalité entre l’évolution des maladies
neurologiques et la réalisation d’un bloc périphérique. Les maladies suivantes sont
considérées à risque potentiel d’aggravation :
- les neuropathies diabétiques sévères et évolutives lorsque des facteurs aggravants se
surajoutent (insuffisance rénale…) (D) ;
- de même les neuropathies liées aux chimiothérapies (vincristine, cisplatine) (E) ;
- les neuropathies héréditaires : maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT), neuropathies
368
héréditaires avec hypersensibilité des nerfs à la pression (HNPP ou neuropathie tomaculaire)
(D) ;
- les atteintes chroniques de la corne antérieure : amyotrophie spinale et séquelles de
poliomyélite (E) ;
- les neuropathies motrices multifocales avec blocs persistants de conduction motrice.
11.2 Concernant la technique (E)
11.2.1 Dans le cadre de la consultation d’anesthésie, l’avis du neurologue est recommandé en
cas de maladie rare. Aucun examen complémentaire spécialisé n’a de valeur indiscutable
pour récuser un bloc périphérique. L’exploration électrophysiologique préopératoire n’a pas
de valeur pronostique mais peut servir de référence.
11.2.2 Les seuils de neurostimulation peuvent être parfois plus élevés, d’où une nécessaire
prudence dans le choix des seuils d’intensité.
11.2.3 L’usage prolongé (cathéter) des blocs périphériques pour l’analgésie doit être évité en
raison de la neuro toxicité locale potentielle des A.L., a fortiori les fortes concentrations
d’A.L. (E).
11.2.4 La réversibilité du bloc, complète ou partielle, doit être rapportée dans l’observation
anesthésique, à l’aide d’un schéma.
11.2.5 Un avis neurologique spécialisé doit être sollicité en cas de déficit neurologique après
un bloc périphérique, notamment pour mettre en route des explorations électro
physiologiques.
Question 12
Comment gérer l’échec des blocs périphériques des membres ?
La pratique des blocs périphériques des membres comprend un pourcentage imprévisible et
jamais nul d’échecs. Dans ce cas, une modification de la prise en charge anesthésique complément du bloc, sédation additionnelle, conversion en AG - doit être prévue pour
permettre le geste chirurgical. L’échec concerne les patients chez qui un bloc périphérique a
été indiqué et sa réalisation tentée, sans permettre d’aboutir à une anesthésie suffisante pour
permettre l’acte chirurgical. Il peut s’agir d’un échec de repérage ou d’une impossibilité
d’injection ou d’un doute (sur une lésion nerveuse, sur une injection intravasculaire…)
n’autorisant pas une injection en toute sécurité. Lorsque l’injection est réalisée, l’échec peut
être complet ou partiel.
12.1 Diagnostic de l’échec
12.1.1 L’échec total ou partiel doit être diagnostiqué avant le début de l’intervention
chirurgicale (consensus professionnel).
12.1.2 L’évaluation de la qualité de l’anesthésie doit donc se faire dans chacun des territoires
nerveux susceptibles d’être bloqués (consensus professionnel), car ce diagnostic permet
éventuellement une réinjection de complément.. Plusieurs modalités peuvent être évaluées :
motricité, sensibilité thermo-algique, sensibilité tactile épicritique, sympathique (température
cutanée), sensibilité proprioceptive (perte du sens de position du membre concerné).
12.1.3 L’évaluation doit être répétée dans un intervalle de temps correspondant au délai
habituel d’installation du bloc, avant d’aboutir au diagnostic de succès ou d’échec partiel ou
total.
369
12.2 Prévention de l’échec
12.2.1 Pour le bloc d’un plexus ou de plusieurs nerfs situés à proximité dans un même espace
de diffusion, la multistimulation est supérieure à la localisation d’un seul nerf ou du seul
tronc du plexus (A).
12.2.2 L’effet volume intervient dans la réussite du bloc quand plus d’un tronc doit être
bloqué par une seule injection. L’augmentation du volume améliore en effet la diffusion de la
solution d’anesthésique local et élargit le territoire bloqué (A). A volume égal,
l’augmentation de la concentration améliore l’intensité du bloc mais pas son étendue (B).
12.3 Conduite à tenir devant...
12.3.1 Un échec de repérage : La technique doit rapidement être remise en cause lorsque la
localisation du nerf ou du plexus est impossible. Le fonctionnement du neurostimulateur doit
être vérifié (E). Les repères anatomiques de surface et le bon positionnement du patient
doivent être vérifiés. L’échec persistant recommande de changer de technique ou de faire
appel à un autre anesthésiste (E).
12.3.2 Une impossibilité d’injection : Si un reflux sanguin survient lors du test d’aspiration,
si l’injection des premiers millilitres ne fait pas disparaître les contractions musculaires ou si
a fortiori des prodromes de toxicité apparaissent, il faut interrompre immédiatement
l’injection (consensus professionnel). L’aiguille doit être retirée et repositionnée.
12.3.3 Un échec complet du bloc : Il est inutile de continuer d’attendre que le bloc s’installe
au delà d’un délai de 30 minutes (consensus professionnel). Une sédation "de complément"
ne peut masquer l’insuffisance du bloc et ne peut être considérée comme un traitement
substitutif ou palliatif (E). Il est recommandé soit de réaliser un autre bloc par une autre voie
soit de changer de technique (conversion en AG, rachianesthésie) (E).
12.3.4 Un échec partiel du bloc : Une anesthésie incomplète peut être suffisante pour
réaliser la chirurgie si la zone chirurgicale et le garrot sont situés en territoire anesthésié. Un
bloc de complément peut être réalisé au même site d’injection (B). La réinjection d’une dose
supplémentaire d’A.L. par le même cathéter n’apporte un bénéfice net que si le bloc est
"presque complet" (tous les territoires considérés ont au moins un bloc partiel) (B). Un
complément par un ou des bloc(s) tronculaire(s) plus distal peut être réalisé avec efficacité.
La répétition des injections ne doit pas faire oublier la dose maximale à ne pas dépasser, sous
peine d’accident toxique.
Question 13
Comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques locaux ?
13.1 Pharmacocinétique
Le pic d’absorption décroît selon l’ordre suivant : blocs cervical, intercostal, du plexus
brachial, fémoral, ilio-inguinal, sciatique.
L’adrénaline permet de diminuer la concentration plasmatique des A.L. (A)
Une diminution de clairance est observée chez les sujets âgés.
Les A.L d’action courte sont absorbés beaucoup plus rapidement que les A.L d’action longue.
Pour tout acte dont la durée prévisible d’1h30, il faut utiliser les A.L. de durée d’action
longue.
13.2 Toxicité neurologique des anesthésiques locaux
Tous les agents sont susceptibles de provoquer des accidents convulsifs (1/800 à 1/1500
370
blocs).
Les antécédents d’épilepsie ne sont pas une contre-indication à l’A.L.R.
Le rapport de toxicité neurologique de la bupivacaïne, de la ropivacaïne et la lidocaïne est
respectivement d’environ 4:3:1 (A).
Le traitement d’un accident convulsif dû à un passage systémique est le suivant : maintien de
la liberté des voies aériennes et oxygénation. L’injection de faibles doses de benzodiazépines
ou de thiopental (moins de 200 mg ) est nécessaire si les convulsions ne cèdent pas très
rapidement. La succinylcholine peut être nécessaire pour l’intubation des patients présentant
un état de mal subintrant (consensus professionnel).
13.3 Toxicité cardiaque des anesthésiques locaux
La bupivacaïne, l’étidocaïne et, dans une moindre mesure, la ropivacaïne peuvent induire des
accidents cardiaques graves susceptibles de provoquer le décès. Ces accidents sont rares.
Les accidents cardiaques ne sont pas plus fréquents chez la femme enceinte (A).
Les troubles de conduction auriculo-ventriculaire et l’insuffisance cardiaque ne sont pas des
contre-indications à l’utilisation des anesthésiques locaux (A) .
La réanimation de l’arrêt cardio-circulatoire fait appel aux techniques universellement
recommandées. Une réanimation prolongée peut être nécessaire.
Les bolus d’adrénaline doivent être limités à 5-10 µg/kg pour éviter la tachycardie
ventriculaire ou la fibrillation. Aucun des médicaments préconisés dans les arrêts cardiaques
d’autres origines indéterminée ne doit être utilisé, tout au moins en première intention, car la
plupart d’entre eux ont des effets qui risquent de se surajouter à ceux de l’anesthésique local
en cause (consensus professionnel).
13.4 Toxicité métabolique des anesthésiques locaux
13.4.1 La lidocaïne est contre-indiquée en cas de porphyrie hépatique. Seuls les esters et la
bupivacaïne sont utilisables.
13.4.2 Une méthémoglobinémie peut être observée après administration de prilocaïne qui
n’est présente que dans la crème EMLA®. Son usage est en fait sans risque si l’on respecte la
dose préconisée. Le traitement de la méthémoglobinémie repose sur l’injection intraveineuse
de bleu de méthylène (1 à 5 mg/kg).
13.5 Allergie aux anesthésiques locaux, effet des adjuvants
L’allergie aux A.L. de type amide est très rare, mais les solutions adrénalinées contiennent
des conservateurs qui peuvent provoquer des réactions allergiques. L’allergie est plus
fréquente avec les esters, qui ne sont plus utilisés en clinique. La plupart des réactions
rapportées notamment au cours de soins dentaires correspondent à un passage intravasculaire
d’adrénaline, voire à une simple réaction vagale.
Les solutions adrénalinées ne doivent pas être utilisées dans les territoires à vascularisation
terminale (bloc de la gaine des fléchisseurs pour l’anesthésie des doigts de la main).
371
13.6 Doses maximales utilisables pour la première injection chez un adulte jeune de
classe ASA 1 (E)
Agent
lidocaïne adrénalinée
mépivacaïne *
bupivacaïne adrénalinée
ropivacaïne *
Bloc au membre supérieur
500 mg
400 mg
150 mg
225 mg
Bloc au membre inférieur
700 mg
400 mg
180 mg
300 mg
* il n’existe pas de solution adrénalinée.
13.7 Associations, recommandations de doses et prévention des accidents
13.7.1 L’intervalle de temps entre deux injections successives ne doit pas être inférieur au
tiers de la demi-vie de l’agent considéré, soit 30 minutes pour la lidocaïne, la prilocaïne et la
mépivacaïne, et 45 minutes pour la bupivacaïne, l’étidocaïne et la ropivacaïne (consensus
professionnel).
13.7.2 La dose utilisée pour la deuxième injection doit correspondre au plus, au tiers de la
dose initiale maximale autorisée après le temps précité, ou à la moitié de cette dose après 60
et 90 minutes respectivement (consensus professionnel).
13.7.3 A partir de la troisième injection, les règles habituelles de la pharmacocinétique
s’appliquent : injection de la moitié de la dose après une demi-vie (90 minutes pour la
lidocaïne et 150 minutes pour la bupivacaïne), ou injection du tiers de la dose après la moitié
d’une demi-vie (45 minutes pour la lidocaïne et 60 à 80 minutes pour la bupivacaïne)
(consensus professionnel).
13.7.4 La dose totale, même fractionnée est la dose qui doit être prise en compte. En cas
d’administration d’un mélange d’A.L., le risque toxique doit prendre en compte la somme des
doses injectées.
13.7.5 La prévention des accidents passe par la pratique d’une injection lente et fractionnée
(consensus professionnel) qui, cependant, ne met pas totalement à l’abri d’un accident, en
particulier neurologique.
Question 14
Comment gérer les complications neurologiques des blocs périphériques des membres ?
14.1 Agressions nerveuses lors des anesthésies loco-régionales
14.1.1 Le déclenchement d’une paresthésie implique un contact de l’aiguille avec le tronc
nerveux et donc un risque de blessure nerveuse par l’aiguille. Les aiguilles à biseau court et à
pointe peu acérée sont recommandées, car moins traumatisantes que les aiguilles à biseau
long et à pointe acérée (B). Ces dernières exposent au risque d’injection intraneurale qui
majore le risque de neurotoxicité locale des anesthésiques locaux (B), surtout si la solution
contient de l’adrénaline ou est bicarbonatée.
14.1.2 La dose minimale efficace d’A.L. doit être utilisée. Tous les A.L. sont
potentiellement neurotoxiques quand la dose ou la concentration mise en contact des nerfs est
élevée (A). La dose utilisée pour réaliser un bloc est le plus souvent très supérieure à celle
nécessaire pour induire les effets sensitifs et moteurs recherchés.
372
14.1.3 Il faut administrer des produits réputés sûrs, qui n’ont pas induit de lésions
neurotoxiques locales dans les modèles expérimentaux. Parmi les nombreux adjuvants
proposés par voie périnerveuse, la clonidine n’est pas neurotoxique (A).
14.2 Complications neurologiques après bloc des membres
14.2.1 Les complications neurologiques locales sont quatre fois moins fréquentes que les
complications systémiques des anesthésiques locaux ou que les complications neurologiques
des anesthésies périmédullaires (D). Le malade doit être informé du risque avant réalisation
de l’A.L.R. (cf question 1).
14.2.2 Une évaluation neurologique doit toujours être réalisée avant une A.L.R. Ce point est
capital lors d’anesthésies pour urgence traumatique.
14.2.3 Les extensions anormales de l’anesthésie et les complications nerveuses locales, à type
de paresthésies, de dysesthésies ou d’anesthésies et de parésies ou de paralysies peuvent être
transitoires ou permanentes.
14.2.4 Les complications neurologiques ne sont pas exclusivement imputables aux blocs,
mais sont plus souvent en rapport avec l’acte chirurgical (incidence des complications
neurologiques liées à la chirurgie : 0,1% au membre supérieur, 1% à la hanche) (D).
14.2.5 Le syndrome de Claude Bernard-Horner et la parésie laryngée, habituellement
transitoires, sont fréquents après bloc interscalénique. Les extensions centrales de l’anesthésie
sont surtout décrites avec les blocs interscaléniques, certains blocs sus-claviculaires, et les
blocs du plexus lombaire.
14.3 Lésions nerveuses après les blocs tronculaires
14.3.1 Des troubles sensitifs et/ou moteurs sont souvent rapportés lorsque des paresthésies
ont été ressenties lors de la réalisation du bloc. Leur topographie est souvent la même que
celle des paresthésies survenues pendant la réalisation du bloc (D). L’utilisation d’un
neurostimulateur est recommandée : elle ne prévient pas totalement la survenue de
paresthésies, mais en diminue l’incidence (D).
14.3.2 Les injections intraneurales génèrent des douleurs importantes, immédiates et
retardées. La réalisation d’un bloc sous anesthésie générale, qui fait disparaître ce signal
d’alarme, n’est pas recommandée.
14.3.3 Certains facteurs favorisent ces complications :
- L’âge est considéré comme facteur de risque de neuropathie (D).
- Les compressions nerveuses au niveau rachidien (canal lombaire ou cervical étroit) peuvent
aggraver les neuropathies périphériques.
- Le diabète, l’insuffisance rénale chronique, la dénutrition et l’alcoolisme chronique sont
responsables de neuropathies (A). L’aggravation de ces pathologies par l’A.L.R. n’est pas
démontrée.
- Des pathologies démyélinisantes, comme la neuropathie tomaculaire (HNPP ou " hereditary
neuropathy with liability to pressure palsy ") et certaines chimiothérapies anti-cancéreuses
peuvent favoriser des lésions nerveuses après ALR des membres (E).
14.4 Recommandations en cas de complication nerveuse
14.4.1 Un examen neurologique clinique précis doit être fait dès que la durée du bloc est très
supérieure à la durée prévisible. La symptomatologie neurologique guide le bilan ultérieur.
14.4.2 Un avis neurologique rapidement obtenu est recommandé.
373
14.4.3 Un examen neurologique le plus complet possible (types de lésions et topographie)
doit être consigné par écrit dans le dossier et, idéalement, comparé àl’examen clinique préopératoire du patient.
14.4.4 Des examens radiologiques peuvent être nécessaires, à la recherche d’une cause
mécanique.
14.4.5 Le bilan des lésions doit s’appuyer sur les données électrophysiologiques, élément
capital du bilan des lésions. L’examen neurophysiologique, bilatéral et comparatif, permet de
préciser leur topographie, leur pronostic et guide l’attitude thérapeutique.
L’électromyogramme (EMG) peut être complété par l’étude des potentiels évoqués sensitifs
et moteurs. Du fait du phénomène de dégénérescence wallérienne, les signes de dénervation
active d’un nerf n’apparaissent que 3 semaines en moyenne après la lésion, sous la forme
d’activités spontanées (fibrillations, potentiels lents de dénervation) :
- un premier examen doit donc être réalisé le plus tôt possible pour servir de référence (avant
le 3ème jour),
- le second examen doit être réalisé entre la 3ème et 4ème semaines après la lésion.
- il est généralement nécessaire de réaliser un troisième EMG environ 3 mois après la lésion,
afin de juger de la progression de la ré-innervation et fournir des éléments pronostiques. La
récupération nerveuse est compromise si, 18 mois après une lésion, aucune récupération n’est
notée sur les examens électrophysiologiques (E).
14.4.6 Quand les explorations neurophysiologiques précoces révèlent une pathologie
préexistante (neuropathie tomaculaire par exemple), des examens plus spécifiques doivent
être envisagés.
374
Indications de la curarisation en anesthésie : Conférence de consensus texte court juillet
1999 (CC 1999) modifiée en mai 2010
Hôpital d'Instruction des Armées Bégin 94163 Saint-Mandé
Ce document a été publié dans les pages bleues de Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19
Les acta du consensus sont regroupés dans un numéro spécial des AFAR de septembre 2000 :
Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19:337-472
Comité d'organisation
P. Duvaldestin, Président (hôpital Henri Mondor, Créteil), A. Giraud (Hôpital Jean-Verdier, Bondy), C. Lejus
(Hôtel-Dieu, Nantes), J.-L. Bourgain (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), P. Feiss (CHU Dupuytren, Limoges),
M. Fischler (CMC Foch, Suresnes), C. Martin (Hôpital Nord-Marseille), Y. Nivoche (Hôpital Robert-Debré,
Paris).
Experts
I. Constant (Hôpital Trousseau, Paris), A.-M. Cros (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), M.-C. Laxenaire (Hôpital
Central, Nancy), N. Nathan (CHU Dupuytren, Limoges), P. Adnet (Hôpital B, Lille), M. Baurain (Erasme,
Bruxelles), M. Beaussier (Hôpital Saint-Antoine, Paris), L. Beydon (Hôtel-Dieu, Angers), D. Chassard (HôtelDieu, Lyon), B. Debaene (Hôpital Jean-Bernard, Poitiers), G. Dhonneur (Hôpital Henri-Mondor, Créteil), M.
Govaerts (HUDE Reine Fabiola, Bruxelles), J.-Y. Lepage (Hôtel-Dieu, Nantes), C. Meistelman (CHU Brabois,
Nancy), M. Raucoules (Archet II, Nice), P. Schoeffler (Hôpital Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand), F. Sztark
(Hôpital Pellegrin, Bordeaux), E. Tassonyi (Hôpital Cantonal, Genève).
Rapporteurs
A. Billaud-Boichon (Hôpital Hautepierre, Strasbourg), C. Wilmet (Hôpital Hautepierre, Strasbourg), M. LanteriMinet (Hôpital Henri-Mondor, Créteil), C. Motamed (Hôpital Henri-Mondor, Créteil), P. Segura (Hôpital
Hautepierre, Strasbourg), B. Vivien (CHU Pitié-Salpétrière, Paris).
Jury
P. Feiss, Président (CHU Dupuytren, Limoges), S. Fompeyrine (CHU Dupuytren, Limoges), V. Banssillon (CH
Lyon-Sud, Lyon), P. Caramella (CH, Nevers), C. Ecoffey (Hôpital Pontchaillou, Rennes), O. Gateau (Centre
Saint-Roch, Cavaillon), P. Guy (Clinique G. Bizet, Paris), J.-P. Haberer (Hôtel-Dieu, Paris), F. Hemery (Hôpital
Henri-Mondor, Créteil), P. Oberlin (CHI Villeneuve-Saint-Georges), M. Schmitt (Hôpital d'Enfants de Brabois,
Nancy).
Cette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles
méthodologiques préconisées par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
(Anaes), qui lui a attribué son label de qualité. Les conclusions et recommandations
présentées dans ce document ont été rédigées par le Jury de la conférence, en toute
indépendance. Leur teneur n'engage en aucune manière la responsabilité de l'Anaes.
Les lettres A, B et C placées entre parenthèses représentent les niveaux de preuve
résultant de l'analyse de la littérature.
A : Études randomisées en double aveugle (niveau de preuve élevé).
B : Une seule étude randomisée ou plusieurs études prospectives avec mesure objective du
degré de relâchement musculaire.
C : Études non randomisées avec groupe témoin contemporain ou analyses de cas cliniques
ou conférences d'experts.
375
CHEZ L'ADULTE
Question I
La curarisation rend-elle l'intubation trachéale plus facile et influence-t-elle ainsi
l'incidence des complications liées à l'intubation trachéale ?
Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation endotrachéale à condition d'injecter
une dose de curare suffisante pour obtenir un relâchement musculaire complet et de n'intuber
qu'après le délai nécessaire à l'installation de l'effet maximal du curare (A). La dose
nécessaire pour intuber est au moins égale ou supérieure à deux fois la dose efficace 95 (DE
95) déterminée au niveau de l'adducteur du pouce (A).
Le délai nécessaire à l'installation de l'effet maximal des curares dépend du type et de
la dose du curare. Pour la succinylcholine à la dose de 1 mg·kg-1, ce délai est de l'ordre de 60
secondes (A). Pour les curares non dépolarisants, ce délai est plus long, de l'ordre de 1,5 à 4
minutes. Le monitorage de la curarisation au niveau de l'orbiculaire de l'œil permet de
déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale (A). En l'absence de monitorage de la
curarisation, un délai moyen de trois minutes permet dans la plupart des cas l'intubation
trachéale dans de bonnes conditions (B).
Les principaux incidents de l'intubation trachéale sont les traumatismes pharyngés et
laryngés bénins responsables de maux de gorge, et les lésions dentaires. Les complications
graves (perforation trachéale, intubation œsophagienne) sont rares.
Plusieurs études évoquent une diminution des traumatismes pharyngés, laryngés et
des lésions dentaires lorsqu'un curare est utilisé pour l'intubation trachéale. La curarisation
pour l'intubation trachéale ne diminue pas le risque d'intubation œsophagienne accidentelle.
Question II
Les effets secondaires des curares sont-ils différents selon l'agent de blocage
neuromusculaire ?
Certains effets secondaires sont communs aux curares dépolarisants et non
dépolarisants et d'autres sont spécifiques à chaque classe de curares.
Effets secondaires communs
Tous les curares possèdent la particularité de pouvoir entraîner des complications de
type anaphylactique avec réactions croisées entre eux. La succinylcholine est plus
fréquemment impliquée dans ces accidents (C).
Effets secondaires des curares dépolarisants
La succinylcholine a des effets secondaires potentiellement graves mais rares. La
stimulation des récepteurs cholinergiques peut entraîner des épisodes de bradycardie
réversibles et prévenus par l'injection d'atropine, des arythmies ventriculaires aggravées par
les halogénés (B).
La succinylcholine entraîne une augmentation constante de la kaliémie de 0,5
mmol·L-1, celle-ci peut être plus importante et entraîner des troubles du rythme cardiaque
graves dans les circonstances suivantes : brûlures, polytraumatismes, traumatismes
médullaires, syndromes de dénervation (B).
La succinylcholine n'est pas un facteur déclenchant mais un facteur aggravant de
l'hyperthermie maligne aux anesthésiques volatils halogénés (C).
Un déficit en pseudocholinestérases plasmatiques peut entraîner une curarisation
prolongée après succinylcholine.
Effets secondaires des curares non dépolarisants
Un déficit en pseudocholinestérases plasmatiques peut entraîner une curarisation
prolongée après mivacurium (B).
376
L'histaminolibération pharmacologique des benzylisoquinones est prévenue par une
injection lente (A).
Question III
La curarisation est-elle indiquée pour faciliter l'intubation trachéale dans les conditions
suivantes ?
1. En chirurgie programmée
a) Chez les patients sans difficulté prévisible d'intubation
Lorsque l'acte chirurgical ne nécessite pas de curarisation, l'intubation peut se faire
avec ou sans curare (A).
L'intubation sans curare est recommandée chez les patients allergiques aux
myorelaxants (C).
L'intubation sans curare est possible dans de bonnes conditions avec un hypnotique
intraveineux associé à un morphinique ou avec le sévoflurane (A). Parmi les agents
intraveineux, le propofol et l'alfentanil sont le plus souvent proposés. Le rémifentanil peut
remplacer l'alfentanil (B).
L'intubation sans curare requiert des doses d'hypnotiques et de morphiniques élevées
ou une concentration importante de sévoflurane. Son principal inconvénient est la survenue
d'une hypotension artérielle (B). Pour diminuer la dose d'hypnotiques et de morphiniques, il
est préconisé d'administrer 1 mg·kg-1 de lidocaïne par voie intraveineuse ou en application
locale sur la glotte.
Pour les actes brefs, l'intubation peut être facilitée par l'injection de succinylcholine
(C).
Si la curarisation peropératoire est nécessaire et la durée de l'acte supérieure à 30 minutes,
l'intubation sera réalisée après administration d'un curare de durée intermédiaire (C).
L'utilisation du pancuronium est réservée aux interventions dont la durée excède deux
heures ou quand la ventilation contrôlée est poursuivie après l'intervention (C).
b) Chez le patient dont l'intubation trachéale est potentiellement difficile
L'anesthésie générale peut être pratiquée, mais il est recommandé de maintenir la
ventilation spontanée du patient (C).
L'utilisation d'un curare est possible à condition de respecter deux règles : a)
vérification de la possibilité de ventiler au masque avant l'injection de curare (C) ; b) retour à
la ventilation spontanée et réveil du patient obtenus rapidement en cas d'intubation
impossible (C).
Le curare recommandé dans ce cas est la succinylcholine à la dose de 1 mg·kg-1 (C).
Lorsque l'intubation est jugée impossible lors de l'examen préopératoire, l'intubation
doit être faite sous fibroscopie après anesthésie locale (C).
2. Patient à l'estomac plein
Le protocole recommandé est la crash induction (induction en séquence rapide), qui
associe un hypnotique et la succinylcholine (C).
Aucune étude n'a démontré la supériorité d'un autre agent anesthésique par rapport au
thiopental.
Aucune étude ne permet de recommander l'intubation sans curare dans cette situation.
Question IV
Maintien de la curarisation
1. Quelles sont les situations où le maintien de la curarisation facilite l'acte opératoire ?
En chirurgie abdominale et thoracique " à ciel ouvert ", le relâchement musculaire
facilite l'accès au site opératoire et la fermeture pariétale (C).
377
En chirurgie cœlioscopique, il n'y a pas de consensus parmi les experts sur la nécessité
d'un relâchement pariétal important pour la mise en place des trocarts.
La curarisation peut être utile pour éviter des mouvements intempestifs pouvant
altérer la qualité de l'acte opératoire. L'alternative, qui consiste à approfondir l'anesthésie,
n'est pas toujours applicable, soit à cause de la mauvaise tolérance hémodynamique, soit à
cause du délai de réveil.
En orthopédie, la curarisation est utilisée pour les réductions difficiles.
La curarisation par la succinylcholine est nécessaire lors de la sismothérapie, pour
éviter les effets des convulsions (C).
Il existe un grand nombre d'interventions périphériques ou superficielles ne
nécessitant pas de curarisation.
2. Quelles sont les règles de sécurité lors de la curarisation peropératoire et de la
décurarisation ?
Entretien de la curarisation
L'entretien de la curarisation en période peropératoire nécessite la maîtrise des voies
aériennes supérieures par intubation trachéale ou masque laryngé. La mise en œuvre d'une
ventilation contrôlée est recommandée (C).
Le choix de l'agent curarisant doit tenir compte de la durée de l'intervention et du terrain.
Le pancuronium ne doit pas être administré en perfusion continue en raison du risque
d'accumulation.
Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Il
repose sur le " train de quatre " (TOF). Sa fiabilité nécessite un bon contact des électrodes
avec la peau, et l'absence d'hypothermie locale ou générale.
Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte
opératoire avec des doses moindres de myorelaxants et un effet résiduel plus faible (B).
Décurarisation
Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le
monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation (C). Il
repose sur le TOF à l'adducteur du pouce avec évaluation visuelle ou tactile de la réponse. La
présence de quatre réponses au TOF ne constitue pas un critère de décurarisation complète. Il
faut pouvoir affirmer en plus l'absence d'épuisement par le double burst stimulation (DBS) ou
l'enregistrement du TOF.
La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne
peut être affirmée. Elle n'est envisageable qu'à partir du moment où il existe au moins deux,
et au mieux quatre réponses au TOF. Elle consiste en l'injection de néostigmine à la dose de
40 à 50 µg·kg-1. La néostigmine est associée à l'atropine à la dose de 15 à 20 µg·kg-1. Les
contre-indications à la décurarisation pharmacologique sont exceptionnelles (C). La
décurarisation peut être retardée par une hypothermie, des perturbations hydroélectrolytiques
ou des interférences médicamenteuses.
3. Le maintien de la curarisation facilite-t-il l'entretien de l'anesthésie ?
La curarisation n'est pas indispensable à l'entretien de l'anesthésie. Elle peut être utile
pour obtenir un bon relâchement musculaire, sans approfondir l'anesthésie au cours de la
césarienne ou en cas d'instabilité hémodynamique.
Le danger de cette attitude est de masquer un réveil anesthésique, avec un risque de
mémorisation.
Les curares suppriment la rigidité thoracique induite par les morphiniques.
CHEZ L'ENFANT
Question V
Existe-t-il des particularités dans l'indication de la curarisation ?
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La curarisation rend-elle l'intubation trachéale plus facile et influence-t-elle ainsi
l'incidence des complications liées à l'intubation trachéale ?
La curarisation ne rend pas plus facile l'intubation trachéale chez l'enfant (B). Aucune
étude ne permet de dire que l'incidence des complications liées à l'intubation trachéale soit
différente avec ou sans curare.
Les effets secondaires sont-ils différents selon l'agent de blocage neuromusculaire ?
Les effets secondaires de la succinylcholine chez l'enfant sont les plus importants et
les plus fréquents : arrêt cardiaque peropératoire, spasme des masséters, hyperthermie
maligne (en association avec l'halothane) (C).
La curarisation est-elle indiquée pour faciliter l'intubation trachéale dans les situations
suivantes ?
1. En chirurgie programmée
a) Chez l'enfant sans difficulté prévisible d'intubation
Chez l'enfant sans difficulté prévisible d'intubation. Lorsque la curarisation n'est pas
nécessaire en peropératoire, l'intubation trachéale est le plus souvent réalisée sans curarisation
préalable, que l'induction soit faite par inhalation ou par voie intraveineuse (B).
Lorsque la curarisation est nécessaire en peropératoire, compte tenu de la rareté des
intubations difficiles non prévisibles, l'intubation peut être réalisée après administration d'un
curare de durée intermédiaire après l'âge de un an, d'atracurium avant l'âge de un an pour les
actes chirurgicaux de durée prévisible supérieure à 30 minutes ; pour des actes de durée
prévisible inférieure à 30 minutes, le mivacurium peut être utilisé (C).
b) Chez l'enfant où l'intubation trachéale est potentiellement difficile
Dans ce cas, l'intubation se fera en ventilation spontanée, soit avec du propofol, soit
avec du sévoflurane (C).
2. Enfant à l'estomac plein
La succinylcholine est recommandée comme curare de choix, éventuellement
précédée d'une injection d'atropine (C).
Maintien de la curarisation
Quelles sont les situations où le maintien de la curarisation facilite l'acte opératoire ?
L'amélioration des conditions chirurgicales par des curares n'a jamais été démontrée
de façon objective. La curarisation est habituellement pratiquée en chirurgie abdominale et
thoracique, en chirurgie endoscopique laryngée et en chirurgie du strabisme.
Quelles sont les règles de sécurité lors de la curarisation peropératoire et de la
décurarisation ?
Les règles de sécurité sont identiques à celles de l'adulte en termes de monitorage de
la curarisation, d'indication et des règles de la décurarisation.
Le maintien de la curarisation facilite-t-il l'entretien de l'anesthésie ?
La curarisation peropératoire ne doit pas se substituer aux composantes hypnotiques et
analgésiques de l'anesthésie générale.
379
Recommandations concernant la pratique de l'analgésie obstétricale Septembre 1992
Membres du groupe de travail ad hoc:
Docteur M. PALOT (Reims), Directeur du groupe
Professeur C. CONSEILLER (Paris)
Docteur P. DAILLAND (Paris)
Docteur Y. DELPORT (Arles)
Docteur D. FILLETTE (Toulouse)
Docteur F. FRAIOLI (Paris)
Docteur J. HAMZA (Paris)
Professeur R. KRIVOSIC-HORBER (Lille)
Docteur M. MASSON (Colmar)
Docteur J. SEEBACHER (Paris)
Docteur R. TORRIELLI (Bordeaux)
Préambule
Dans le but de contribuer à une sécurité et à une qualité de soins optimales chez une
parturiente bénéficiant d'une analgésie obstétricale, en particulier d'une analgésie péridurale,
réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur ou sous sa responsabilité, la Société
Française d'Anesthésie et de Réanimation fait des recommandations détaillées dans ce
document.
Elles ont été établies en fonction des données de la science et des techniques. Elles seront
soumises à une révision périodique.
De ces recommandations sont exclus les indications de l'analgésie obstétricale et les soins à
administrer au nouveau-né à la naissance.
Dans certains établissements, le manque de personnel et /ou de matériel ne permet pas à
l'heure actuelle le respect de l'ensemble de ces recommandations. En pareil cas, la Société
Française d'Anesthésie et de Réanimation recommande au médecin anesthésiste-réanimateur
de réaliser avec les responsables administratifs de l'établissement un plan permettant à terme
et au plus tard le 1.1.1995 la mise à disposition du personnel et /ou du matériel requis.
1. CONDITIONS GENERALES
1.1. Patientes
Pour toute indication d'analgésie obstétricale en salle de travail, il faut tenir compte de la
demande de la parturiente, de l'avis de l'équipe obstétricale et de celui du médecin
anesthésiste-réanimateur.
L'analgésie obstétricale n'est entreprise qu'après la réalisation des démarches suivantes:
1.1.1. Information de la patiente
Elle concerne les modalités et les effets de l'analgésie péridurale obstétricale ou d'autres
modes d'analgésie qui pourraient être proposés. Elle devrait être effectuée à distance de la
380
réalisation de l'acte, dans le cadre de réunions d'information collectives et/ou d'une
consultation préanesthésique.
Dans le cas où le médecin qui procède à la consultation prévoit de ne pas réaliser lui-même
l'analgésie, il est recommandé d'en informer la patiente. Le médecin anesthésiste-réanimateur
effectuant l'analgésie prend connaissance du dossier et se présente à la parturiente avant
d'effectuer l'acte.
1.1.2. Examen clinique de la patiente
Il est pratiqué lors d'une consultation d'anesthésie préalable ou en salle de travail. Les
données de l'interrogatoire et de l'examen clinique sont colligées dans un document adéquat.
Le médecin qui pratique l'analgésie obstétricale en prend connaissance et si nécessaire les
actualise.
1.1.3. Evaluation de l'état du foetus et de l'avancement du travail
Elle est effectuée par un membre de l'équipe obstétricale. Celui-ci surveille la bonne marche
du travail. Il peut être souhaitable que l'enregistrement du rythme cardiaque foetal soit
poursuivi pendant la mise en route de l'analgésie obstétricale.
1.1.4. Examens complémentaires
Ils peuvent être indiqués avant la mise en route de l'analgésie obstétricale. Ils sont prescrits en
fonction des données de l'interrogatoire et de l'examen clinique de la parturiente. La
réalisation de l'analgésie est alors soumise à l'obtention des résultats des examens et à leur
interprétation par le médecin anesthésiste-réanimateur.
1.2. Locaux et équipements
1.2.1. Les locaux du bloc obstétrical
Ils comportent des salles dites de travail où s'effectue la première partie du travail, des salles
dites de naissance pour la dernière partie du travail et l'accouchement, ainsi qu'une ou
plusieurs salles d'opération dites salles de césarienne.
L'agencement des salles, leur équipement en prises de fluides et prises électriques,
l'emplacement des tables d'accouchement doivent permettre un accès facile à la parturiente et
l'installation du matériel requis par la surveillance et le traitement.
Les locaux où sont effectuées les analgésies obstétricales comportent, au minimum, une
source murale d'oxygène et une prise de vide, ainsi que du matériel et des médicaments
nécessaires à la réanimation, et permettant de traiter sans retard une détresse cardiorespiratoire maternelle.
1.2.2. L'équipement minimum comprend:
Un dispositif d'aspiration, le matériel nécessaire pour assurer une ventilation (ballons,
masques, valves, canules oro-pharyngées), le matériel d'intubation complet, les médicaments
de l'urgence.
381
Le médecin anesthésiste-réanimateur doit toujours pouvoir disposer: d'un appareil de mesure
automatique de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, d'un électrocardioscope,
d'un oxymètre de pouls.
Ce matériel, dont la liste n'est pas limitative, ainsi que les moyens de surveillance décrits
appartiennent en propre aux salles de naissance. Cet équipement est soit fixe dans la salle où
se pratique l'analgésie, soit situé sur un chariot mobile; il est en effet requis par un acte et non
par un lieu.
Si une anesthésie générale doit être effectuée dans une salle de travail ou de naissance, le
médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir disposer de l'équipement minimum
recommandé par la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation.
2. ANALGÉSIE PÉRIDURALE
2.1. Généralités
Comme tous les actes d'anesthésie, l'analgésie péridurale obstétricale ne doit être réalisée que
par un médecin spécialiste en anesthésie-réanimation ou un médecin en cours de
spécialisation, remplissant les conditions réglementaires pour effectuer des remplacements.
Elle n'est faite par un médecin en cours de spécialisation que sous la responsabilité d'un
médecin anesthésiste-réanimateur qualifié et prêt à intervenir sans délai préjudiciable. Elle
comporte la mise en place du cathéter péridural, la première injection de l'agent anesthésique,
l'évaluation de son efficacité et la surveillance des paramètres vitaux pendant l'installation de
l'analgésie. Les données sont consignées par écrit dans le dossier d'anesthésie .
Lors des injections et des réinjections de l'agent anesthésique dans le cathéter péridural, la
personne qui les pratique doit rester effectivement présente pendant une durée suffisante pour
permettre la détection d'une éventuelle injection intravasculaire ou sous-arachnoïdienne, et
l'application du traitement adéquat.
Le médecin anesthésiste-réanimateur doit être aidé par un personnel compétent pendant la
réalisation de l'analgésie péridurale, ainsi que pour la prise en charge et le traitement d'une
éventuelle complication. Tout événement particulier est consigné dans le dossier d'anesthésie.
2.2. Surveillance
2.2.1. Le matériel
Pour toute parturiente, la surveillance instrumentale doit comporter au minimum, une mesure
automatique de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, et pour le foetus celle du
rythme cardiaque foetal.
En fonction des antécédents et de l'état clinique de la parturiente, des moyens de surveillance
plus importants que le minimum décrit peuvent être mis en oeuvre.
2.2.2. Le personnel
La surveillance ultérieure des paramètres vitaux, de la qualité de l'analgésie, ainsi que
l'entretien de l'analgésie péridurale sont assurés par le médecin anesthésiste-réanimateur, ou
avec son accord et sous sa responsabilité par un(e) infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) d'Etat,
382
ou une sage-femme, qui n'intervient qu'en fonction de sa disponibilité et si elle a reçu une
formation adaptée.
Le médecin anesthésiste-réanimateur, lorsqu'il n'assure pas lui-même les réinjections de
l'agent anesthésique dans le cathéter péridural, effectue une prescription écrite comportant:




le nom du prescripteur et l'heure de la prescription;
le nom de la patiente;
la nature, la concentration et le volume de l'anesthésique à injecter;
l'intervalle de sécurité à respecter entre les injections ou le débit du dispositif
d'injection automatique dans le cathéter péridural.
Si la réinjection prescrite, est inefficace, le médecin anesthésiste-réanimateur est prévenu. Il
en est de même si des réactions anormales apparaissent lors d'une réinjection ou de l'entretien
de l'analgésie par dispositif d'injection automatique.
Chaque réinjection ou modification du débit du dispositif d'injection automatique est notée
sur le dossier d'anesthésie.
L'ablation du cathéter péridural est effectué par le médecin anesthésiste-réanimateur ou sous
sa responsabilité.
Pendant tout le séjour de la parturiente en salle de naissance, le médecin anesthésisteréanimateur, ainsi que l'obstétricien sont immédiatement disponibles pour faire face à toute
complication, maternelle ou foetale.
Pour tout acte nécessitant le passage de l'analgésie obstétricale à l'anesthésie, la patiente doit
bénéficier de l'ensemble des mesures recommandées par la Société Française d'Anesthésie et
de Réanimation, tant en matériel qu'en locaux, à la fois pour la surveillance des patients en
cours d'anesthésie et pour la période de réveil.
Bibliographie
Décret n° 84-689 du 17 juillet 1984 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession
d'infirmier(e)s. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale
Décret n° 88-902 du 30 août 1988 modifiant le décret susvisé. Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la
Protection Sociale
Décret n° 91-779 du 8 août 1991 portant code de déontologie des sages-femmes. Ministère des Affaires Sociales
et de l'Intégration
Circulaire n° 127 du 5 mai 1988 relative à la sécurité et à l'environnement de la naissance dans les maternités
publiques. Ministère des Affaires Sociales et de l'Emploi. Ministère chargé de la Santé et de la Famille
Circulaire n° 38 du 29 juillet 1992 relative au code de déontologie des sages-femmes. Ministère de la Santé et de
l'Action Humanitaire
Anaesthetic Services for Obstetrics - A Plan for the Future. Association of Anaesthetists of Great Britain and
Ireland. London.1987
383
Guidelines for the Conduct of Epidural Analgesia in Obstetrics. Faculty of Anaesthetists, Royal Australian
College of Surgeons. February 1987
Guidelines for Regional Anesthesia in Obstetrics. Approved by ASA House of Delegates, on October 30,1991
Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie. Société Française d'Anesthésie
et de Réanimation. Juin 1989
Recommandations concernant la surveillance et les soins postanesthésiques. Société Française d'Anesthésie et
de Réanimation. Septembre 1990
Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire. Société Française d'Anesthésie et de
Réanimation. Septembre 1990
Recommandations concernant la période préanesthésique. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation.
Septembre 1991
Vereinbarung ûber die Zusammenarbeit in der operativen Gynakologie und in der Geburtshilfe, der deutschen
Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes deutscher Anasthesisten, mit der
deutschen Gesellschaft fur Gynakologie und Geburtshilfe und dem Berufsverband der Frauenarzte
Anasthesiologie und Intensivmedizin,29: 143- 146,1988
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(2000)
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Recommandations formalisées d’experts 2008. Prise en charge de la douleur
postopératoire chez l’adulte et l’enfant Comité douleur-anesthésie locorégionale et le
comité des référentiels de la Sfar Novembre 2008.
Groupe de travail
Coordonnateur : D. Fletcher ([email protected])
Coordonnateur adjoint : F. Aubrun ([email protected])
Experts : F. Adam, F. Aubrun, G. Aya, M. Beaussier, A. Belbachir, H. Beloeil, M. Chauvin, C. Dadure, L.
Delaunay, JP. Estebe, D. Fletcher, R. Fuzier, E. Gaertner, O. Gall, M. Gentili, H. Keita, F. Larue, P. Lehete, C.
Lejus, P. Macaire, E. Marret, P. Richebé, J. Ripart, F. Sztark, E Vassort (représentant de la Société française
d’étude et de traitement de la douleur-SFETD) ; V. Gaudé (infirmière référente douleur).
1. Introduction
Le Comité douleur ALR de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar)
a souhaité organiser, avec le soutien du Comité des référentiels, une réactualisation de la
conférence de consensus sur la prise en charge de la douleur postopératoire (DPO) pour deux
raisons principales. D’abord, parce que la conférence de consensus date de plus de dix ans et
que des évolutions importantes sont apparues concernant la prise en charge de la DPO. Elles
concernent, entre autres, l’utilisation des morphiniques, de l’analgésie locorégionale (ALR),
les données objectives sur l’intérêt des associations analgésiques, l’émergence du concept
d’hyperalgésie et sa possible prévention, les données nouvelles sur la douleur chronique
postchirurgicale (DCPC) et les enjeux de l’analgésie après chirurgie ambulatoire.
Deuxièmement, l’audit national sur la prise en charge de la DPO, organisé par le comité
douleur ALR de l