Université d`Auvergne - sifud-pp

Traitement de la
cystalgie à urines claires
de la femme
Brigitte Fatton
Unité d’Urogynécologie
CHU Clermont-Ferrand
SIFUD-PP FMC 11 Janvier 2008
Université d’Auvergne
Rappel sémantique
● Le terme de cystalgie: douleur ressentie dans la région sus et
rétropubienne
● $ douloureux vésical (painful bladder syndrome): douleur
suspubienne majorée lors du remplissage vésical associée à
d’autres symptômes tels qu’une PKD ou PKN en l’absence
d’infection urinaire ou de pathologie tissulaire (définition ICS)
● $ douleureux vésical : à préférer à celui de “cystite
interstitielle” trop confus
● Le terme transitoire de $ douloureux vésical/cystite interstielle
(BPS/IC) a été suggéré
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Rappel sémantique
● Critères diagnostiques de la cystite interstitielle
 publiés en 1987 par le National institue of Health (NIH) et
le National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney
disease (NIDDK)
 Révisés en 1988
 critères cystoscopiques (1 des 2 obligatoires)
 glomerulations de la muqueuse
 ulcère de Hunner
 Critères cliniques (1 des 2 obligatoires)
 cystalgie
 urgences mictionnelles
 Autres
 défaut de compliance au cours de la cystomanométrie
 douleur lors du remplissage soulagée par la miction
 douleurs sus-pubiennes, pelviennes, urétrales, vaginales ou
périnéales
Gillenwater JY, Wein AJ: sumary of the NIADDKD
workshop on IC. J Urol, 1988; 140: 203-206
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Rappel sémantique
 critères d’exclusion
age < 18 ans
capacité vésicale > 400cc (350cc)
absence d’envie d’uriner après remplissage à 150 cc
présence de contractions vésicales involontaires lors du
remplissage
 symptômes depuis – de 9 mois
 nycturie < 2 levers
 PKD < 5 en 12 heures (PKD < 8)
 toutes les pathologies endovésicales




Wein A et al: Interstitial Cystitis. London,
Springer-Verlag 1990; P 3-15
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Hypothèses étiopathogéniques
● Etiologie et pathogenèse multifactorielles
 Troubles perméabilité urothéliale
 Anomalies auto-immunes
 Augmentation activité cellules mastocytaires
 Théories infectieuses
 Théories inflammatoires
 Théories allergiques
 Etiologie neurogène
Nickel JC: IC: characterization and management of
an enigmatic urologic syndrome.
Rev Urol, 2001; 4: 112-121
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La classification des $ douloureux vésicaux
● Repose principalement sur les données de la
cystoscopie
 avec biopsies vésicales
 associée à une hydrodistension courte
● Données complémentaires du calendrier mictionnel
● De l’UCM
● Questionnaire de symptômes et de retentissement
sur la QdV
 échelles de score
 O’Leary
 Pain Urgency Frequency Score
Nordling J: Pelvic pain and IC: therapeutic
strategies, results and limitations. EAU Update,
2004; 2: 179-186
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1 – la véritable “cystite interstitielle”
● Maladies de la paroi vésicale
 calendrier mictionnel
 constance des volumes urinés
 réduction capacité fonctionnelle
 besoins douloureux
 cystoscopie
 ulcère de Hunner: rare mais typique
 glomérulations vasculaires avec saignement en nappe au
remplissage mais surtout à la vidange de la vessie
(pétéchies ++)
 hydrodistension courte
 pression 80-90 cm H20 pdt 5 à 10 min
 regression des symptômes (même temporaire) évocatrice
Comité neuro-urologie, Forum AFU 2007: JJ Labat,
L Lenormand, X Gamé
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2 – les “hypersensibilités vésicales”
● Véritables “hyperalgies” ou “allodynies”
vésicales
 calendrier mictionnel
 volumes fluctuants
 contexte d’algies pelviennes multiples




vestibulite vulvaire
fibromyalgie
$ intestin irritable
douleurs myofasciales
Watier A et al: physiopathologie des douleurs pelvipérinéales: Doul et Analg, 2007: 20: 117-127
Peters K et al: PBS/IC and vulvodynia: a clinical
correlation. Int Urogynecol J 2007
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Prise en charge thérapeutique
 Variation sur la gamme de + au –
Manque de travaux bien conduits et d’essais
comparatifs contrôlés
 Le diagnostic précoce est la clé d’une
meilleure prise en charge

Rosenberg MT et al: IC/PBS: symptom recognition
is key to early identification, treatment.
Cleve Clin J Med, 2007; 74: S54-S62
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1 – Les régles hygiénodiététiques
● Adaptation des ingestats
 les patientes identifient des aliments ou des boissons
accentuant les symptômes dans 51 à 62% des cas






alcool
café- chocolat
aliments épicés
tomates
fruits acides
vinaigre ….
 exacerbation des symptômes 2 à 4 h après l’ingestion
● Diminution de l’acidité des aliments
 suppléments alimentaires
● Alcalinisation des urines
 eau de Vichy, bicarbonates
Tu LM: mise à jour diagnostic et TRT du $ de la vessie
douloureuse/CI. Doul et Analg, 2007: 20: 154-166
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2 – Les thérapies “physiques”
●
●
●
●
●
Rééducation périnéale
“Bladder training”
Biofeed back et ESF
Relaxation (yoga, massage relaxant)
Relachement myofascial- thérapie manuelle
 70% d’effets positifs à 3 mois dans les études les plus
optimistes
Chaiken DC, Blaivas JG, Blaivas ST. Behavioral
therapy for the treatment of refractory IC.
1993; 37: 207-212
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3 – Les traitements par voie orale
● Pentosan polysulfate de sodium (PPS, Elmiron)
 seul TRT oral officiellement reconnu par la FDA
 Posologie 100mg X 3
● Antihistaminique Hydroxyzine (Atarax®)
● Antidépresseur tricyclique (amitriptyline: Laroxyl®)
● Anticonvulsivants (Neurontin®, Lyrica®)
● Antalgiques
● Antispasmodiques
● Antagoniste récepteurs leukotriène, corticostéroïdes
● Associations médicamenteuses
Parson CL : successful treatment of interstitial cystitis with soduim
pentosanpolysulfate, J Urol, 1983; 130: 51-53
Sant GR: a pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral
hydroxyzine in patients with IC. J Urol, 2003: 170: 810-815
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3 – Les traitements par voie orale
● Efficacité ?
 limitations ++ des études
 hétérogénicité des patients
 variabilité des formes cliniques traitées
 variabilité dans les critères d’efficacité retenus
 revues récentes
 bénéfice admis du Pentosan Polysulfate
 probable efficacité du DMSO et de l’amitryptiline
 pas de preuve suffisante de l’efficacité de la BCG
thérapie, du traitement par Hydroxyzine et
resiniferatoxin
Dimitrakov J et al: Pharmacologic mangement of
PBS/IC: a systematic review. Arch Intern Med,
2007; 8: 1922-1929
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4 – Les instillations vésicales
● Plusieurs substances testées
 dimethyl sulfoxyde 50% (DMSO): approuvé FDA
 réponse dans 50 à 78% des cas mais taux de récidive pouvant
atteindre 40%
 moins efficace au 2 ou 3ème cycle de TRT
 EI: douleur, cystite chimique (10%), haleine et senteur d’ail
dégagée
 héparine
 BCG
 résultats contradictoires





acide hyaluronique
lidocaïne
capsaïcine
resiniferatoxin (RTX)
en association avec d’autres méthodes de TRT (po)
Dawson TE, Jamison J. Intravesical treatments for PBS/IC
Cochrane Database Syst Rev, 2007; 17: CD006113
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4 – Les instillations vésicales
● Pentosan Polysulfate: etude de Davis
 comparaison association Pentosan per os et
intravésical versus per os seulement
 double aveugle
 41 femmes réparties en 2 groupes
 PPS po et intravésical : 21 patientes (6 sem)
 PPS po et placébo intravésical: 20 patientes
 +12 sem PPS po dans les 2 groupes
 Score O’Leary-Sant: reduction 46% si PPS
intravésical versus 24% si placébo
Davis EL et al: safety and efficacy of the use of
intravesical and oral PPS for IC: a randomized
double-blind clinical trial. J Urol, 2007: epub ahead
of print
Université d’Auvergne
4 – Les instillations vésicales
● Istillation de Capsaïcine
 vanilloïde agissant en tant qu’antagoniste des
fibres C (efficace sur la douleur et l’hyperactivité
de vessie)
 résultats prometteurs dans les études pilotes mais
absence de confirmation
Fagerli J et al: Intravesical capsicin for the treatment
of IC: a pilot study. Can J Urol, 1999; 6: 737-744
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5 – L’hydrodistension
● Participe à l’étape diagnostique
 cystoscopie sous AG
 élimine une pathologie organique
 recherche éléments en faveur du diagnostic
• Ulcère de Huner
• glomérulations vasculaires
 permet une hydrodistension courte
• remplissage vésical à 80-90 cm H2O pendant 5 à 10 m
• Regression des symptômes en faveur du diagnostic
• Facteur pronostic du volume de distension
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5 – L’hydrodistension
● A visée thérapeutique
 hydrodistension prolongée sous APD
 protocole decrit pas P Glémain
 à pression artérielle moyenne
 pendant 3-4h
 60% de résultats + à 6 mois, 43,3% à 1 an
Glémain P et al: prolonged hydrodistension of the
bladder for symptomatic treatment of IC. Eur Urol
2002; 41: 79-84
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5 – L’association hydrodistension et
instillations
● Notamment hydrodistension + instillation
acide hyaluronique dans les CI rebelles: étude
de Ahmad
cystoscopie sous AG
+ hydrodistension
+ acide hyaluronique (40mg/50ml)
répétée selon résultats
74% de réponses avec amélioration immédiate des
symptômes
 augmentation de la CV sous AG de 492 ml à 776 ml





Ahmad et al: Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2007: epub ahead of print
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7 – La neuromodulation des racines
sacrées postérieures
● Test:
 Electrode test ou définitive
 taux d’efficacité supérieur si électrode définitive
 Uni ou bilatérale
 pas de supériorité uu test si bilatéral
 taux de réponse au test:
 67 à 77% (50% d’amélioration)
● Après implantation:
 taux d’éfficacité variable: 40 à 90%
 peu d’études avec un suivi > 1 an
Zabibi N et al: Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct, 2007 (epub ahead of print)
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8 – Stimulation du nerf tibial postérieur
● Peu de travaux (3 recensés)
 résultats controversés
 taux de succès de 54% chez les patientes
présentant un ulcère de Hunner et de 26%
seulement en cas d’absence de l’ulcère
 absence de bénéfices pour d’autres
• Études versus placébo
Fall M, Lindstrom S: transcutaneous emectrical nerve
stimulation in classic and nonulcer IC. Urol Clin North
Am; 1994: 21: 131-139
O’Reilly BA et al: transdermal posterior tibial nerve
laser therapy is not effective in women with IC. J
Urol, 2004; 172: 1880-1883
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9 – Injections intradétrusoriennes de
toxine botulique
● Toxine botulique A (Botox® le plus souvent,
Dysport®)
 doses de 100 à 200 UI
 pas d’augmentation de l’efficacité si dose élevée mais
augmentation du taux de dysurie
 durée d’efficacité variable
 1 à 8 mois selon les équipes
● Association différée à l’hydrodistension
Liu HT: Intravesical botulinum toxin A injections plus
hydrodistension can reduce nerve growth factor
production and control bladder pain in IC. Urology,
2007; 70: 463-468
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9 – Injections intradétrusoriennes de
toxine botulique
● Etude italienne
 Prospective, 12 femmes, 2 hommes
 Botox 200 UI
 Calendrier mictionnel, VAS, UCM
 Amélioration subjective: 85,7% à 1 et 3 mois
 diminution significative VAS score (5,8 versus 9,3)
 Diminution significative PKD (8,4 versus 14,2) et PKN (2,1
versus 4,5)
 augmentation significative de la capacité vésicale (359
+/- 48 versus 261 +/- 34)
Giannantoni et al: Botulinum A toxin intravesical
injections in the treatment of painful bladder
syndrome. Eur Urol, 2006; 49: 704-709
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10 – Les interventions chirurgicales
irréversibles
● Entérocystoplastie d’agrandissement
 +/- cystectomie sus-trigonale
 iléo ou colo-cystoplastie
● Dérivation urinaire
 continente ou non
 avec ou sans cystectomie
 cystectomie d’emblée ou différée
 risque de persistance des douleurs dans 25% des cas
Peeker R et al: the treatment of IC with
supratrigonal cystectomy and ileocystoplasty:
difference in outcome between classic and
nonulcer disease. J Urol, 1998; 159: 1479-1482
Université d’Auvergne
11 – Les thérapies alternatives
●
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●
●
●
●
●
Acupuncture
Sexothérapie
Ostéopathie
Chiropractie
Homéopathie
Thérapies nutritionnelles à base de plantes
Réduction du stress
 Méditation
 Auto-Hypnose
Withmore KE: complementary and alternative
therapies as treatment approaches for IC.
Rev Urol. 2002; 4: S28-S35
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Conclusion
Algorythme thérapeutique
● Basé sur le fait que le PBS/IC est multifactoriel
● Association des différents traitements est logique
 but: soulagement rapide, durable avec le moins d’EI
● Pas de consensus établi
● 1 – stratégies d’autotraitement associé aux techniques
conservatrices
● 2 – traitement par voie orale
 Pentosan Polysulfate de sodium
instillation intravésicales
 DMSO
Hydrodistension
● 3 – Neuromodulation – TENS
injections intradétrusoriennes de toxine botulique
instillation de capsaïcine
● 4 – Chirurgie irréversible
Evans RJ: Treatment approaches for IC:
multimodality therapy. Rev Urol, 2002: S16-S20
Université d’Auvergne
Conclusion
stratégies thérapeutiques
● 1 – Les véritables cystites insterstitielles
 indication privilégiées des thérapeutiques
urologiques spécifiques
● 2 – Les “hypersensibilités vésicales”
 relèvent davantage des traitement de la douleur
neuropathiques
 prise en charge spécifique centre de la douleur
Watier A, JJ Labat et al: physiopathologie des
douleurs pelvi-périnéales: Doul et Analg, 2007: 20:
117-127
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